Tratamiento del dolor en el parto - Revista de la Sociedad Española ...
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2 9 2 R E V I S I Ó N<br />
R e v. Soc. Esp. Dolor<br />
6: 292-301, 1999<br />
<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>dolor</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>parto</strong><br />
F. J. Molina*<br />
Molina FJ. Managem<strong>en</strong>t of pain during <strong>d<strong>el</strong></strong>ivery . Rev<br />
Soc Esp Dolor 1999; 6: 292-301.<br />
S U M M A RY<br />
The aim of this work was to conduct a historical re v i e w<br />
of the managem<strong>en</strong>t of pain at the time of <strong>d<strong>el</strong></strong>ivery since the<br />
discovery of the hypnotic and analgesic properties of chloro<br />
f o rm .<br />
After some brief consi<strong>de</strong>rations re g a rding the mechanism<br />
involved in the birth of a new human being, the re l evance<br />
and limitations of the psychological preparation of<br />
the parturi<strong>en</strong>t are stre s s e d .<br />
R e g a rding the pro c e d u res used by anesthesiologists in<br />
o r<strong>de</strong>r to provi<strong>de</strong> painfulness <strong>d<strong>el</strong></strong>iveries, the mechanism of<br />
action of the three groups of chemicals used for this <strong>en</strong>d<br />
a re <strong>de</strong>scribed: vo<strong>la</strong>tile analgesics, local analgesics and analgesics<br />
administered through the systemic route, as w<strong>el</strong>l as<br />
the techniques used for their administration. Experi<strong>en</strong>ces<br />
with <strong>el</strong>ectricity applied transcutaneously are also m<strong>en</strong>tion<br />
e d .<br />
Finally, the need to promote a lev<strong>el</strong> of exc<strong>el</strong>l<strong>en</strong>ce in the<br />
medical care is stressed, so that chemical advances may<br />
p rovi<strong>de</strong> an effective managem<strong>en</strong>t of pain during <strong>d<strong>el</strong></strong>ivery<br />
24 hours per day. © 1999 <strong>Sociedad</strong> Españo<strong>la</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> Dolor.<br />
Published by Arán Ediciones, S.A.<br />
Key wor d s : Obstetric analgesia. Local analgesic drugs<br />
and obstetrics. Vo<strong>la</strong>tile analgesics and obstetrics. Managem<strong>en</strong>t<br />
of pain during <strong>d<strong>el</strong></strong>ivery.<br />
* Fundación Arg<strong>en</strong>tina <strong>de</strong> Lucha Contra <strong>el</strong> Dolor<br />
Bu<strong>en</strong>os Aires. Arg<strong>en</strong>tina<br />
Recibido: 2 8 - I X - 9 8<br />
Aceptado: 1 7 - I I - 9 9 .<br />
R E S U M E N<br />
El objeto <strong>d<strong>el</strong></strong> trabajo ha sido realizar una revisión histórica<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s algias <strong>de</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes durante <strong>el</strong><br />
mom<strong>en</strong>to <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>parto</strong> a partir <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s propieda<strong>de</strong>s<br />
hipnóticas y analgésicas <strong>d<strong>el</strong></strong> cloro f o rm o .<br />
Luego <strong>de</strong> efectuar breves consi<strong>de</strong>raciones sobre <strong>el</strong> mecanismo<br />
que da orig<strong>en</strong> al nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un nuevo ser, se<br />
<strong>de</strong>staca <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación psicológica <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
parturi<strong>en</strong>ta y cuales son sus limitaciones.<br />
En cuanto a los procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> los que se val<strong>en</strong> los<br />
anestesiólogos para procurar <strong>parto</strong>s sin <strong>dolor</strong>, se <strong>de</strong>scribe<br />
<strong>el</strong> modo <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> los tres grupos <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes químicos<br />
que se utilizan para ese fin: los analgésicos volátiles, los<br />
analgésicos locales y los que se administran por vía sistémica.<br />
A <strong>la</strong> par que se m<strong>en</strong>cionan someram<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s técnicas<br />
mediante <strong>la</strong>s cuales son introducidos <strong>en</strong> <strong>el</strong> organismo. A<strong>de</strong>más,<br />
se re c u e rdan <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias que se han efectuado<br />
con <strong>la</strong> <strong>el</strong>ectricidad administrada por <strong>la</strong> ruta transcutánea.<br />
Finalm<strong>en</strong>te se pone énfasis sobre <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> pro m over<br />
un niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> exc<strong>el</strong><strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>la</strong> asist<strong>en</strong>cia médica, para que<br />
los a<strong>d<strong>el</strong></strong>antos obt<strong>en</strong>idos por <strong>la</strong> química puedan redundar <strong>en</strong><br />
favor <strong>de</strong> una eficaz at<strong>en</strong>ción <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>dolor</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s parturi<strong>en</strong>tas<br />
durante <strong>la</strong>s veinticuatro horas <strong>d<strong>el</strong></strong> día. © 1999 <strong>Sociedad</strong> Españo<strong>la</strong><br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Analgesia obstétrica. Drogas analgésicas<br />
locales y obstetricia. Analgésicos volátiles y obstetricia.<br />
<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>dolor</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>parto</strong>.<br />
Í N D I C E<br />
1. HISTO R I A<br />
2. MECANISMO DE TRABAJO DE PA RTO<br />
3. ELALIVIO DEL DOLOR EN EL PA RTO<br />
4. P R E PARACIÓN PSICOLÓGICA DE LA PA RT U-<br />
R I E N TA<br />
5. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE BLOQUEAN<br />
S E G M E N TA R I A Y T R A N S I TORIAMENTE LA<br />
CONDUCCIÓN NERV I O S A<br />
5.1. Analgesia peridural lumbar<br />
5.2. Analgesia peridural caudal<br />
5 2
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO 2 9 3<br />
1. HISTO R I A<br />
Los esfuerzos para aliviar <strong>el</strong> <strong>dolor</strong> que origina <strong>el</strong><br />
nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un ser humano probablem<strong>en</strong>te sean<br />
tan antiguos como <strong>la</strong> humanidad misma. Des<strong>de</strong> los<br />
ritos y <strong>en</strong>cantami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s comunida<strong>de</strong>s primitivas<br />
hasta <strong>la</strong>s mo<strong>de</strong>rnas t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias analgésicas ava<strong>la</strong>das<br />
por los hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina contemporánea,<br />
<strong>el</strong> objetivo ha sido invariable: liberar a <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta<br />
<strong>de</strong> esa cuota <strong>de</strong> sufrimi<strong>en</strong>to innecesario que <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad<br />
parece <strong>de</strong>stinado a <strong>de</strong>saparecer.<br />
En <strong>la</strong> época mo<strong>de</strong>rna (Octubre <strong>de</strong> 1847), Sir James<br />
Young Simpson tuvo una <strong>en</strong>trevista con David Wa ldie<br />
(cirujano y farmacéutico) <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se evaluaron<br />
<strong>la</strong>s propieda<strong>de</strong>s hipnóticas <strong>d<strong>el</strong></strong> cloroformo, <strong>de</strong>scubierto<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te por Soubeiran y Guthrie<br />
<strong>en</strong> 1831 (1). Por suger<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Waldie (2), Sir James<br />
lo utilizó <strong>en</strong> obstetricia y comunicó <strong>el</strong> resultado <strong>de</strong><br />
treinta <strong>parto</strong>s in<strong>dolor</strong>os a <strong>la</strong> <strong>Sociedad</strong> Médico Quir<br />
ú rgica <strong>de</strong> Edimburgo <strong>el</strong> 10 <strong>de</strong> noviembre. El 19 <strong>de</strong><br />
abril <strong>de</strong> 1853, <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> dicho ag<strong>en</strong>te fue confirmada<br />
<strong>en</strong> una carta que dirigiera a Simpson Sir James<br />
C<strong>la</strong>rk, obstetra <strong>de</strong> <strong>la</strong> Reina Victoria, informándole<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> in<strong>dolor</strong>o nacimi<strong>en</strong>to <strong>d<strong>el</strong></strong> Príncipe Leopoldo, octavo<br />
hijo <strong>de</strong> <strong>la</strong> soberana. John Snow, quizás <strong>el</strong> primer<br />
médico que consagrara su <strong>en</strong>tera actividad profesional<br />
a <strong>la</strong> anestesiología, fue qui<strong>en</strong> lo administró y, <strong>de</strong>sechando<br />
los primitivos inha<strong>la</strong>dores que se utilizaban<br />
antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> época <strong>de</strong> Clover, sólo se valió, durante los<br />
cincu<strong>en</strong>ta y tres minutos que duró <strong>el</strong> <strong>parto</strong>, <strong>de</strong> un<br />
li<strong>en</strong>zo empapado con <strong>el</strong> anestésico. Des<strong>de</strong> esa ocasión<br />
pervive <strong>el</strong> nombre <strong>de</strong> “anestesia a <strong>la</strong> reina” dado<br />
a dicho procedimi<strong>en</strong>to. Este fue <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> partida<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> período ci<strong>en</strong>tífico <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia y analgesia <strong>en</strong><br />
obstetricia, <strong>la</strong> que posteriorm<strong>en</strong>te contó con ag<strong>en</strong>tes<br />
y técnicas cada vez más innocuas tanto para <strong>la</strong> partu-<br />
5 3<br />
5.3. Analgesia raquí<strong>de</strong>a<br />
5.4. Analgesia peridural y raquí<strong>de</strong>a<br />
5.5. Bloqueos paracervicales y pud<strong>en</strong>dos<br />
6. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE OBNUBILAN<br />
O ADORMECEN A L A PA C I E N T E<br />
7. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE PROVOCAN<br />
PREVIAMENTE UNA SENSACIÓN DOLOROSA<br />
7.1. Estimu<strong>la</strong>ción <strong>el</strong>éctrica transcutánea<br />
8. CONCLUSIONES<br />
ri<strong>en</strong>ta como para <strong>el</strong> feto. Aunque Snow murió cinco<br />
años más tar<strong>de</strong>, vivió lo sufici<strong>en</strong>te para aliviar <strong>de</strong><br />
nuevo los <strong>dolor</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong> Reina <strong>el</strong> 14 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 1857<br />
cuando nació <strong>la</strong> Princesa Beatriz (3) y seña<strong>la</strong>r <strong>en</strong> su<br />
libro “On chloroform and other anaesthetics” los inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes<br />
que podía originar este ag<strong>en</strong>te y su mayor<br />
toxicidad con respecto al éter (4).<br />
En 1880 Klikowitsch <strong>en</strong> Petrogrado y <strong>en</strong> 1909 J. C l ar<strong>en</strong>ce<br />
Webster (5) <strong>en</strong> Chicago iniciaron sus experi<strong>en</strong>cias<br />
con <strong>el</strong> protóxido <strong>de</strong> nitróg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> obstetricia. Por<br />
otra parte, von Steinbuch<strong>el</strong> <strong>en</strong> 1902 empleó <strong>en</strong> <strong>el</strong> trabajo<br />
<strong>de</strong> <strong>parto</strong> <strong>el</strong> d<strong>en</strong>ominado “dämmersch<strong>la</strong>f’ o “sueño<br />
crepuscu<strong>la</strong>r” provocado por <strong>la</strong> combinación <strong>de</strong><br />
morfina y escopo<strong>la</strong>mina (6). Este método fue <strong>de</strong>sechado<br />
luego <strong>de</strong> <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> Hochheis<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
1906 qui<strong>en</strong>, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una bi<strong>en</strong> contro<strong>la</strong>da evaluación<br />
(para <strong>la</strong> época), concluyó que <strong>la</strong> técnica prolongaba<br />
p<strong>el</strong>igrosam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> nacimi<strong>en</strong>to.<br />
En 1921 Hambl<strong>en</strong> y Hamlin <strong>de</strong> Estados Unidos<br />
fueron los primeros que pres<strong>en</strong>taron una comunicación<br />
sobre <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> barbitúricos <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>parto</strong>, ag<strong>en</strong>tes<br />
que se popu<strong>la</strong>rizaron para este m<strong>en</strong>ester durante <strong>la</strong>s<br />
dos décadas sigui<strong>en</strong>tes conjuntam<strong>en</strong>te con <strong>la</strong> escopo<strong>la</strong>mina,<br />
<strong>el</strong> sulfato <strong>de</strong> magnesio, <strong>el</strong> pantopón y <strong>el</strong> paral<strong>de</strong>hido<br />
mediante distintas combinaciones introducidas<br />
a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa y/o <strong>la</strong> vía rectal.<br />
Esto pue<strong>de</strong> afirmarse <strong>en</strong> lo refer<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> analgesia<br />
g e n e r a l .<br />
En cuanto a <strong>la</strong> analgesia regional, <strong>la</strong> vía espinal<br />
(que había sido <strong>de</strong>scubierta accid<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> perro<br />
por Corning <strong>en</strong> 1885) (7) usada <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica<br />
q u i r ú rgica por Bier <strong>en</strong> 1896 (8), fue utilizada <strong>en</strong> obstetricia<br />
<strong>en</strong> 1901 por Kreis (9). Por otra parte les correspondió<br />
a Cath<strong>el</strong>in y a Sicard <strong>en</strong> Francia, <strong>en</strong> forma<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te y casi simultánea (10,11), ser los que<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> un bloqueo que fuera más seguro<br />
que <strong>el</strong> subdural, llegaran al espacio peridural por <strong>la</strong><br />
vía caudal <strong>en</strong> animales <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio. Poco tiempo<br />
<strong>de</strong>spués, trabajando <strong>en</strong> cadáveres, <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ron <strong>la</strong><br />
técnica <strong>de</strong> <strong>la</strong> analgesia caudal <strong>de</strong>stinada a contro<strong>la</strong>r<br />
<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s operaciones urológicas y como solución<br />
terapéutica <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>uresis nocturna. El procedimi<strong>en</strong>to<br />
no fue utilizado <strong>en</strong> obstetricia hasta 1909,<br />
cuando Stoeck<strong>el</strong> <strong>en</strong> Marburg, Alemania, <strong>de</strong>scribió su<br />
uso para esta disciplina (12).<br />
En 1921, Fi<strong>d<strong>el</strong></strong> Pagés <strong>en</strong> España (13), abordó <strong>el</strong><br />
espacio peridural <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> zona lumbar atravesando<br />
<strong>el</strong> ligam<strong>en</strong>to amarillo. Gutiérrez <strong>en</strong> Bu<strong>en</strong>os A i r e s<br />
(14,15) realizando simi<strong>la</strong>res maniobras, <strong>de</strong>scribió <strong>la</strong><br />
técnica para obt<strong>en</strong>er <strong>el</strong> “signo <strong>de</strong> <strong>la</strong> gota” como evid<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> correcta ubicación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s agujas que p<strong>en</strong>etran<br />
<strong>en</strong> aqu<strong>el</strong> espacio. Esto fue corroborado <strong>en</strong><br />
años posteriores por Bromage (16,17). Por su parte
2 9 4 F. J. MOLINA R e v. Soc. Esp. <strong>d<strong>el</strong></strong> Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999<br />
G r a ffagnino y Seyler (18) <strong>en</strong> New Orleans, también<br />
realizaron una exitosa serie <strong>de</strong> casos con fines obstétricos<br />
por <strong>la</strong> misma vía.<br />
Luego <strong>de</strong> que Lemmon (19) <strong>en</strong> 1940 comunicara sus<br />
resultados con <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> analgesia raquí<strong>de</strong>a continua,<br />
<strong>el</strong> anestesiólogo cubano Manu<strong>el</strong> Martínez Curb<strong>el</strong>o<br />
(20) utilizando una aguja <strong>de</strong> Tuohy para llegar al espacio<br />
peridural lumbar, introdujo a su través un catéter<br />
urológico. Al<strong>la</strong>nó así <strong>el</strong> camino para <strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> una<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas más utilizadas para aliviar los <strong>dolor</strong>es<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>parto</strong>: <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> peridural continua. Procedimi<strong>en</strong>to<br />
que también se realizó <strong>en</strong> <strong>la</strong> zona caudal a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
investigaciones <strong>de</strong> Hingson, Edwards y Southworth<br />
qui<strong>en</strong>es <strong>en</strong> un principio colocaron <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong><strong>la</strong> una aguja<br />
conectada por intermedio <strong>de</strong> un tubo <strong>de</strong> goma con una<br />
jeringa, <strong>la</strong> que a su vez estaba <strong>en</strong> comunicación con un<br />
reservorio que cont<strong>en</strong>ía una solución analgésica.<br />
Posteriorm<strong>en</strong>te introdujeron un catéter <strong>en</strong> <strong>el</strong> hiato sacrocoxígeo<br />
y <strong>el</strong> bloqueo peridural caudal también pudo<br />
realizarse <strong>de</strong> manera continua (21).<br />
En <strong>la</strong> década <strong>de</strong> los años cuar<strong>en</strong>ta John J. Bonica,<br />
trabajando <strong>en</strong> <strong>la</strong> costa oeste norteamericana luego <strong>de</strong><br />
finalizada <strong>la</strong> segunda guerra mundial, proporcionaría<br />
<strong>la</strong>s bases <strong>d<strong>el</strong></strong> mo<strong>de</strong>rno tratami<strong>en</strong>to <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>dolor</strong> <strong>en</strong> obstetricia<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> que se consi<strong>de</strong>ra <strong>el</strong> carácter es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te<br />
dinámico <strong>d<strong>el</strong></strong> proceso <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. Utilizó no so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te<br />
técnicas regionales como <strong>la</strong> analgesia<br />
peridural (por vía lumbar o caudal) y <strong>la</strong> espinal, sino<br />
también <strong>la</strong> analgesia g<strong>en</strong>eral con protóxido <strong>de</strong> nitróg<strong>en</strong>o,<br />
<strong>de</strong> acuerdo con <strong>la</strong> etapa <strong>d<strong>el</strong></strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> <strong>en</strong><br />
que se hal<strong>la</strong>ra <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro<br />
con <strong>el</strong> anestesiólogo. Ello requería <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> un servicio <strong>de</strong> analgesia que estuviera <strong>en</strong><br />
actividad durante <strong>la</strong>s veinticuatro horas <strong>d<strong>el</strong></strong> día y un<br />
profundo cambio conceptual, que se reflejó <strong>en</strong> algunas<br />
publicaciones <strong>de</strong> sus discípulos (22).<br />
2. MECANISMO DEL TRABAJO DE PA RTO<br />
Al conjunto <strong>de</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os fisiológicos que originan<br />
<strong>la</strong> salida <strong>de</strong> un feto viable <strong>de</strong> los g<strong>en</strong>itales maternos<br />
se le d<strong>en</strong>omina trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. Este transcurre<br />
<strong>en</strong> tres instancias: <strong>la</strong> primera correspon<strong>de</strong> al borrami<strong>en</strong>to<br />
y di<strong>la</strong>tacion <strong>d<strong>el</strong></strong> cu<strong>el</strong>lo uterino; <strong>la</strong> segunda, a<br />
<strong>la</strong> expulsión <strong>d<strong>el</strong></strong> feto y <strong>la</strong> tercera (d<strong>en</strong>ominada período<br />
p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>tario o <strong>de</strong> alumbrami<strong>en</strong>to), a <strong>la</strong> salida <strong>de</strong><br />
los anexos fetales (p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>ta y membranas).<br />
La actividad uterina ha sido <strong>de</strong>finida como <strong>el</strong> producto<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad por <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s contracciones<br />
y se expresa <strong>en</strong> milímetros <strong>de</strong> mercurio<br />
por diez minutos o Unida<strong>de</strong>s Montevi<strong>de</strong>o (23). El<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> iniciación <strong>d<strong>el</strong></strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> se <strong>de</strong>ter-<br />
mina conv<strong>en</strong>cionalm<strong>en</strong>te cuando <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
cu<strong>el</strong>lo <strong>d<strong>el</strong></strong> útero exce<strong>de</strong> los dos c<strong>en</strong>tímetros. En esta<br />
instancia <strong>la</strong>s contracciones ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una int<strong>en</strong>sidad que<br />
ronda los veintiocho milímetros <strong>de</strong> mercurio y una<br />
frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una cada cinco o diez minutos. Cuando<br />
estas son apoyadas por <strong>la</strong>s <strong>de</strong> los músculos tóracoabdominales,<br />
<strong>la</strong> matriz alcanza a contraerse <strong>en</strong> un promedio<br />
<strong>de</strong> cuar<strong>en</strong>ta y un milímetros y cuatro contracciones<br />
por diez minutos, se produce <strong>la</strong> expulsión <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
feto y <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>ta.<br />
Todo esto transcurre con s<strong>en</strong>saciones <strong>dolor</strong>osas<br />
perineales y lumbares que son <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral más int<strong>en</strong>sas<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s primíparas que <strong>en</strong> <strong>la</strong>s multíparas y pued<strong>en</strong><br />
o no modificarse <strong>en</strong> su int<strong>en</strong>sidad con <strong>la</strong> posición<br />
que <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta adopte (24,25).<br />
3. ELALIVIO DEL DOLOR EN EL PA RTO<br />
Es necesario reiterar <strong>el</strong> concepto <strong>de</strong> que <strong>el</strong> proceso<br />
<strong>de</strong> <strong>parto</strong> ti<strong>en</strong>e un carácter es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te dinámico y<br />
que sus características pued<strong>en</strong> variar, <strong>en</strong> ocasiones,<br />
<strong>de</strong> minuto <strong>en</strong> minuto. En consecu<strong>en</strong>cia, para mitigar<br />
<strong>el</strong> <strong>dolor</strong> que g<strong>en</strong>era <strong>de</strong>bemos a<strong>de</strong>cuar los diversos<br />
procedimi<strong>en</strong>tos analgésicos <strong>de</strong> los que disponemos a<br />
<strong>la</strong> circunstancia por <strong>la</strong> que transcurre <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta.<br />
Las que van a dar a luz, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te son personas<br />
jóv<strong>en</strong>es y <strong>en</strong> bu<strong>en</strong>as condiciones físicas y anímicas<br />
pero, <strong>en</strong> un <strong>de</strong>terminado número, pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar<br />
alteraciones psicológicas, un “estómago ll<strong>en</strong>o”,<br />
hemorragias, <strong>la</strong>s anemias consigui<strong>en</strong>tes, toxemia <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
embarazo, diabetes, trastornos cardiacos y/o ser portadoras<br />
<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>taciones fetales anormales. Si <strong>el</strong><br />
que va a aliviar sus <strong>dolor</strong>es llega con retraso a <strong>la</strong> sa<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>parto</strong>s, pue<strong>de</strong> administrar ina<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te sus<br />
técnicas antálgicas sin t<strong>en</strong>er tiempo <strong>de</strong> realizar una<br />
evaluación meditada <strong>d<strong>el</strong></strong> problema personal que cada<br />
paci<strong>en</strong>te manifiesta.<br />
Lo expresado <strong>en</strong> <strong>el</strong> párrafo anterior se refiere al<br />
hecho <strong>de</strong> que <strong>en</strong> muchas partes <strong>d<strong>el</strong></strong> mundo, aún no se<br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> obstetricia con una cobertura analgésica<br />
para veinticuatro horas como lo preconizara Bonica<br />
(26) y, como expresan unos autores (27): “<strong>el</strong> anestesiólogo<br />
pue<strong>de</strong> ver a su paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>masiado poco y<br />
<strong>de</strong>masiado tar<strong>de</strong>”.<br />
La parturi<strong>en</strong>ta necesita durante <strong>el</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong><br />
aliviar sus t<strong>en</strong>siones anímicas mediante una preparación<br />
psicológica previa. Luego será m<strong>en</strong>ester calmar<br />
sus <strong>dolor</strong>es ya sea por obra <strong>de</strong> un bloqueo segm<strong>en</strong>tario<br />
y transitorio <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducción nerviosa, ya sea<br />
por <strong>la</strong> obnubi<strong>la</strong>ción y <strong>el</strong> adormecimi<strong>en</strong>to o bi<strong>en</strong> por<br />
<strong>la</strong> provocación <strong>de</strong> s<strong>en</strong>saciones <strong>dolor</strong>osas débiles que<br />
anul<strong>en</strong> otras más int<strong>en</strong>sas.<br />
5 4
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO 2 9 5<br />
4 . P R E PARACIÓN PSICOLÓGICA DE LA<br />
PA RT U R I E N TA<br />
El número <strong>de</strong> embarazadas que se inscrib<strong>en</strong> <strong>en</strong> los<br />
cursos <strong>de</strong> psicoprofi<strong>la</strong>xis <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>parto</strong> es indicio <strong>de</strong> los<br />
temores que aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s, <strong>en</strong> m<strong>en</strong>or o mayor medida,<br />
si<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ante <strong>la</strong> inmin<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una situación traumática.<br />
Su ansiedad a m<strong>en</strong>udo se acompaña con fantasías<br />
inconsci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> muerte y muti<strong>la</strong>ción, si<strong>en</strong>do <strong>el</strong> objetivo<br />
fundam<strong>en</strong>tal <strong>d<strong>el</strong></strong> apoyo psicológico <strong>el</strong> <strong>de</strong> evaluar<br />
aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s para posteriorm<strong>en</strong>te hacer<strong>la</strong>s <strong>el</strong>aborar por <strong>la</strong><br />
paci<strong>en</strong>te (28).<br />
Para obt<strong>en</strong>er esa finalidad, ciertas estrategias tales<br />
como <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ajación, <strong>la</strong> imaginería p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>tera y <strong>la</strong>s<br />
técnicas respiratorias son consi<strong>de</strong>radas útiles para<br />
que <strong>la</strong> futura madre co<strong>la</strong>bore sin temor <strong>en</strong> su <strong>parto</strong>.<br />
Pero esto pue<strong>de</strong> suce<strong>de</strong>r cuando <strong>el</strong> <strong>dolor</strong> no es <strong>de</strong>masiado<br />
int<strong>en</strong>so. Cuando aum<strong>en</strong>ta, <strong>la</strong> propia paci<strong>en</strong>te<br />
crea sus estrategias basadas <strong>en</strong> sus características<br />
personales (29). Los recursos <strong>en</strong>umerados, ciertam<strong>en</strong>te<br />
pued<strong>en</strong> contribuir a tranquilizar<strong>la</strong>, pero nunca<br />
influir <strong>en</strong> <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>dolor</strong> obstétrico. Esto ha<br />
sido a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te puntualizado por M<strong>el</strong>zack (30).<br />
5. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE BLOQUEAN<br />
S E G M E N TA R I A Y T R A N S I TORIAMENTE LA<br />
CONDUCCIÓN NERV I O S A<br />
5.1. Analgesia peridural lumbar<br />
Posiblem<strong>en</strong>te este sea <strong>el</strong> procedimi<strong>en</strong>to más utilizado<br />
cuando se realiza <strong>la</strong> analgesia <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>parto</strong> al comi<strong>en</strong>zo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa. Es precisa su indicación<br />
terapéutica <strong>en</strong> ciertas complicaciones <strong>d<strong>el</strong></strong> embarazo<br />
como <strong>la</strong> hipert<strong>en</strong>sión inducida por este, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> nalgas y <strong>la</strong> acción uterina incoordinada (31).<br />
La punción para llegar al espacio peridural se<br />
efectúa <strong>en</strong>tre los espacios vertebrales lumbares tercero<br />
y cuarto o <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> cuarto y <strong>el</strong> quinto, obt<strong>en</strong>iéndose<br />
<strong>el</strong> bloqueo mediante variadas conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong><br />
drogas analgésicas locales y narcóticos. La posición<br />
prefer<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>bería ser <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito<br />
<strong>la</strong>teral izquierdo (no siempre es factible obt<strong>en</strong>er<strong>la</strong>) y<br />
<strong>la</strong>s agujas <strong>de</strong> punción <strong>de</strong>b<strong>en</strong> seguir <strong>la</strong> vía paramediana<br />
hasta llegar al espacio peridural. Este recorrido,<br />
facilitado previam<strong>en</strong>te por obra <strong>de</strong> una aguja <strong>de</strong> punta<br />
aguda que permite introducir <strong>la</strong> aguja <strong>de</strong> Crawford<br />
<strong>de</strong> punta roma, ofrece m<strong>en</strong>os posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> perforar<br />
<strong>la</strong> duramadre (32). No obstante, <strong>la</strong> pericia <strong>d<strong>el</strong></strong> que<br />
va a efectuar <strong>la</strong> maniobra es <strong>de</strong> primordial importancia<br />
y existe una consi<strong>de</strong>rable cantidad <strong>de</strong> profesionales<br />
que utilizan con <strong>de</strong>streza <strong>la</strong> aguja <strong>de</strong> Tu o h y, a pe-<br />
5 5<br />
sar <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s cortantes <strong>de</strong> su bis<strong>el</strong>, y que prefier<strong>en</strong><br />
que <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre s<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> introducir<strong>la</strong> a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía medial. La<br />
colocación <strong>de</strong> un catéter asegura <strong>la</strong> continuidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
analgesia hasta <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que se consi<strong>de</strong>re necesario<br />
susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r<strong>la</strong>, <strong>de</strong>biéndose t<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>te que<br />
exist<strong>en</strong> más posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> que este se aco<strong>de</strong>, si se<br />
utiliza <strong>la</strong> aguja <strong>de</strong> Tuohy y <strong>la</strong> vía mediana (33). Ciertam<strong>en</strong>te,<br />
colocarlo o no es una <strong>de</strong>cisión individual<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> anestesiólogo que actúa <strong>en</strong> un proceso tan cambiante<br />
como es <strong>el</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>parto</strong>.<br />
Con respecto a los ag<strong>en</strong>tes analgésicos que se administran<br />
a través <strong>d<strong>el</strong></strong> espacio peridural, <strong>la</strong> lidocaína<br />
(<strong>en</strong> conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> 1 y 2% y <strong>en</strong> cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 12<br />
a 15 mililitros) fue <strong>el</strong> más utilizado hasta <strong>la</strong> década<br />
<strong>de</strong> los años set<strong>en</strong>ta. Aunque podía originar reacciones<br />
sistémicas si se introducía <strong>en</strong> <strong>la</strong> vía v<strong>en</strong>osa, o un<br />
bloqueo espinal total si se punzaba <strong>la</strong> duramadre y<br />
p<strong>en</strong>etraba <strong>en</strong> <strong>el</strong> espacio subaracnoi<strong>de</strong>o. Posteriorm<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong> bupivacaína ha gozado <strong>de</strong> <strong>la</strong> prefer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
los anestesiólogos para aliviar los <strong>dolor</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te,<br />
<strong>de</strong>bido a un más corto período <strong>de</strong> <strong>la</strong>t<strong>en</strong>cia,<br />
más <strong>la</strong>rga duración <strong>de</strong> su efecto analgésico y un mayor<br />
<strong>la</strong>pso <strong>en</strong>tre analgesia y bloqueo motor (34). Sus<br />
conc<strong>en</strong>traciones habituales fueron <strong>en</strong> un principio <strong>de</strong><br />
0,25 y 0,50%. No obstante estas t<strong>en</strong>ían una influ<strong>en</strong>cia<br />
negativa <strong>en</strong> <strong>la</strong> función motora <strong>de</strong> los músculos<br />
p<strong>el</strong>vianos lo que se traducía <strong>en</strong> <strong>parto</strong>s más prolongados,<br />
mayor incid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> fórceps y hasta<br />
lumbalgias que sobrev<strong>en</strong>ían <strong>en</strong> <strong>el</strong> puerperio. La administración<br />
<strong>de</strong> soluciones <strong>de</strong> 0,125% con adr<strong>en</strong>alina<br />
(o <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or conc<strong>en</strong>tración aún) resultó ser más satisfactoria<br />
al disminuir <strong>la</strong> incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> aqu<strong>el</strong>los trastornos<br />
(35,36).<br />
Con <strong>el</strong> adv<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> ropivacaína (37), cuyo<br />
bloqueo s<strong>en</strong>sorial es simi<strong>la</strong>r al <strong>de</strong> una dosis equival<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> bupivacaína <strong>en</strong> <strong>el</strong> espacio extradural, se han<br />
podido superar los inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes que originaban <strong>la</strong>s<br />
conc<strong>en</strong>traciones más <strong>el</strong>evadas <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda. El bloqueo<br />
motor <strong>de</strong> <strong>la</strong> ropivacaína es más tardío <strong>en</strong> aparec<br />
e r, es m<strong>en</strong>os int<strong>en</strong>so y <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or duración (38). A<br />
<strong>el</strong>lo <strong>de</strong>bemos agregar que <strong>en</strong> simi<strong>la</strong>res conc<strong>en</strong>traciones<br />
p<strong>la</strong>smáticas <strong>la</strong> droga posee una m<strong>en</strong>or acción<br />
cardiotóxica tanto <strong>en</strong> animales como <strong>en</strong> humanos<br />
(39), <strong>la</strong> mayor separación <strong>en</strong>tre bloqueo s<strong>en</strong>sorial y<br />
bloqueo motor y su ac<strong>la</strong>rami<strong>en</strong>to más <strong>el</strong>evado <strong>la</strong> a<strong>de</strong>cuan<br />
para <strong>la</strong> infusión peridural continua (40,41).<br />
En ocasiones, para comp<strong>en</strong>sar <strong>la</strong> baja conc<strong>en</strong>tración<br />
<strong>de</strong> los analgésicos locales, es posible agregar<br />
opioi<strong>de</strong>s y opiáceos que actúan sobre receptores específicos<br />
ubicados <strong>en</strong> <strong>la</strong> sustancia g<strong>el</strong>atinosa <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
médu<strong>la</strong>. La analgesia a que dan lugar no afecta <strong>el</strong><br />
funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los nervios espinales y produc<strong>en</strong>
2 9 6 F. J. MOLINA R e v. Soc. Esp. <strong>d<strong>el</strong></strong> Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999<br />
un bloqueo rápido y prolongado. Comparando <strong>la</strong> acción<br />
<strong>de</strong> los opioi<strong>de</strong>s (suf<strong>en</strong>tanilo y f<strong>en</strong>tanilo), <strong>la</strong> afinidad<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> primero con los receptores mu es mayor<br />
que <strong>la</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> segundo y sus efectos pued<strong>en</strong> durar hasta<br />
seis horas. No obstante, con ambos resulta posible<br />
hacer <strong>de</strong>ambu<strong>la</strong>r a un set<strong>en</strong>ta por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes,<br />
reducir <strong>el</strong> empleo <strong>d<strong>el</strong></strong> fórceps y mejorar significativam<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong> calidad y <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> analgesia<br />
sin <strong>de</strong>primir al neonato (42-44). Asimismo se ha<br />
evaluado <strong>la</strong> acción coadyuvante <strong>de</strong> <strong>la</strong> morfina. Para<br />
<strong>el</strong>lo se administraron 0,2 miligramos <strong>de</strong> <strong>la</strong> droga por<br />
vía intratecal comparando su eficacia y efectos co<strong>la</strong>terales<br />
con los producidos por 0,125% <strong>de</strong> bupivacaína,<br />
inyectada esta por vía peridural <strong>en</strong> tres conting<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> parturi<strong>en</strong>tas agrupadas al azar (45): <strong>el</strong><br />
primero recibió morfina intratecal, <strong>el</strong> segundo bupivacaína<br />
peridural y <strong>el</strong> tercero <strong>la</strong> administración casi<br />
simultánea por ambas vías <strong>de</strong> ambos ag<strong>en</strong>tes mediante<br />
<strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> <strong>la</strong> doble punción. Se procedió <strong>de</strong>spués<br />
a evaluar <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s algias <strong>de</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes<br />
con una esca<strong>la</strong> visual análoga. Y <strong>de</strong> este<br />
análisis surgió que ni los miligramos <strong>de</strong> morfina ni<br />
los mililitros <strong>de</strong> <strong>la</strong> solución <strong>de</strong> bupivacaína resultaron<br />
muy efectivos para aliviar <strong>el</strong> <strong>dolor</strong>, con <strong>el</strong> agregado<br />
<strong>de</strong> que <strong>la</strong> morfina prolongó <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
primera etapa <strong>d<strong>el</strong></strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> dando orig<strong>en</strong> a<br />
náuseas, vómitos y prurito. Mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong> combinación<br />
<strong>de</strong> ambos ag<strong>en</strong>tes, y no su suministro ais<strong>la</strong>do,<br />
fue <strong>la</strong> que proporcionó <strong>la</strong>s mejores condiciones para<br />
un <strong>parto</strong> exitoso.<br />
Cuando <strong>el</strong> ag<strong>en</strong>te anestésico local ingresa al org anismo,<br />
es absorbido <strong>d<strong>el</strong></strong> sitio don<strong>de</strong> fue inyectado para<br />
<strong>en</strong>trar <strong>en</strong> <strong>el</strong> torr<strong>en</strong>te circu<strong>la</strong>torio a través <strong>de</strong> linfáticos<br />
y capi<strong>la</strong>res. Este es sólo un paso <strong>en</strong> <strong>el</strong> complicado proceso<br />
<strong>de</strong> <strong>el</strong>iminación por parte <strong>d<strong>el</strong></strong> organismo <strong>de</strong> sustancias<br />
extrañas y si es rápido, <strong>de</strong>svía al anestésico <strong>de</strong><br />
su meta dando orig<strong>en</strong> a una analgesia <strong>de</strong> pobre calidad<br />
y duración, a <strong>la</strong> par que es arrojada una cantidad <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
mismo al torr<strong>en</strong>te circu<strong>la</strong>torio capaz <strong>de</strong> originar una<br />
reacción tóxica. Para mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> acción analgésica<br />
localizada <strong>en</strong> un sitio <strong>de</strong>terminado, se necesita agregar<br />
una pequeña cantidad <strong>de</strong> sustancia vasoconstrictora a<br />
<strong>la</strong> droga analgésica local. La administración <strong>de</strong> epinefrina<br />
podría originar inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> que<br />
se le inyectara a una paci<strong>en</strong>te portadora <strong>de</strong> una hemorragia<br />
severa, pero <strong>en</strong> <strong>la</strong>s parturi<strong>en</strong>tas normales que <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral son jóv<strong>en</strong>es, sanas y sin complicaciones, sus<br />
v<strong>en</strong>tajas superan a <strong>la</strong>s <strong>de</strong>sv<strong>en</strong>tajas (46). Cabe seña<strong>la</strong>r<br />
a<strong>de</strong>más que durante <strong>el</strong> último mes <strong>de</strong> <strong>la</strong> preñez y durante<br />
<strong>el</strong> <strong>parto</strong>, <strong>la</strong> epinefrina inhibe <strong>el</strong> tono uterino y <strong>la</strong>s<br />
contracciones, aunque <strong>el</strong> hecho carece <strong>de</strong> valor clínico<br />
por su brevedad, contrariam<strong>en</strong>te a lo que ocurre con<br />
otros estimu<strong>la</strong>ntes s<strong>el</strong>ectivos <strong>de</strong> beta receptores como<br />
<strong>el</strong> albuterol o <strong>la</strong> terbutalina que han sido utilizados<br />
con éxito para <strong>de</strong>morar los <strong>parto</strong>s prematuros (47).<br />
En lo refer<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> manera <strong>de</strong> administrar los<br />
ag<strong>en</strong>tes analgésicos <strong>en</strong> <strong>el</strong> espacio peridural durante<br />
<strong>el</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>, aqu<strong>el</strong><strong>la</strong> pue<strong>de</strong> efectuarse ya sea<br />
por una inyección única o mediante catéter por inyecciones<br />
repetidas. Asimismo es posible recurrir a<br />
<strong>la</strong> infusión continua con ayuda <strong>de</strong> bombas programadas<br />
con anterioridad que pue<strong>de</strong> activar <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta<br />
o <strong>de</strong> bombas <strong>de</strong>sechables que se disti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> al colocárs<strong>el</strong>es<br />
60 mililitros <strong>de</strong> <strong>la</strong> solución analgésica (48).<br />
5.2. Analgesia peridural caudal<br />
El acceso al espacio peridural por <strong>la</strong> ruta caudal se<br />
realiza colocando a <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito v<strong>en</strong>tral<br />
con una compresa arrol<strong>la</strong>da <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> su p<strong>el</strong>vis. En<br />
los casos <strong>en</strong> que por condiciones particu<strong>la</strong>res no sea<br />
posible realizar esta maniobra, <strong>la</strong> posición <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito<br />
<strong>la</strong>teral izquierdo es <strong>la</strong> indicada. La colocación <strong>de</strong><br />
un catéter a través <strong>d<strong>el</strong></strong> hiato sacrocoxígeo resulta necesaria<br />
<strong>en</strong> este bloqueo para mant<strong>en</strong>er expedita <strong>la</strong> vía<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>trada <strong>de</strong> los medicam<strong>en</strong>tos.<br />
Asimismo es factible recurrir con <strong>el</strong><strong>la</strong> a <strong>la</strong> “técnica<br />
<strong>de</strong> los dos catéteres” mediante <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> uno<br />
ubicado a <strong>la</strong> altura <strong>d<strong>el</strong></strong> tercero o cuarto espacio lumbar<br />
y <strong>el</strong> otro introducido a través <strong>d<strong>el</strong></strong> hiato sacrocoxígeo.<br />
Este método permite efectuar <strong>el</strong> bloqueo epidural<br />
para <strong>la</strong> primera, segunda y tercera etapa <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> (49) y <strong>el</strong> “seguimi<strong>en</strong>to analgésico”,<br />
por así <strong>de</strong>cirlo, <strong>d<strong>el</strong></strong> proceso <strong>de</strong> nacimi<strong>en</strong>to mediante<br />
cantida<strong>de</strong>s módicas <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos. En manos <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adas,<br />
<strong>la</strong> técnica asegura tanto aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> efectos<br />
co<strong>la</strong>terales farmacológicos nocivos como <strong>de</strong> interfer<strong>en</strong>cia<br />
con <strong>la</strong>s contracciones uterinas, con mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> uso voluntario <strong>de</strong> los músculos abdominales<br />
por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta y disminución <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
cantidad <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes analgésicos que recibe <strong>el</strong> feto.<br />
La analgesia caudal <strong>en</strong> obstetricia se emplea <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
actualidad <strong>en</strong> indicaciones muy precisas (como es <strong>el</strong><br />
caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> “técnica <strong>de</strong> los dos catéteres”), aunque <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> pasado ha sido útil para impulsar importantes hal<strong>la</strong>zgos<br />
tanto asist<strong>en</strong>ciales como farmacológicos por<br />
<strong>la</strong> facilidad <strong>de</strong> realizar<strong>la</strong>. En <strong>la</strong>s estadísticas realizadas<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> Tacoma G<strong>en</strong>eral Hospital, <strong>de</strong> Tacoma, Wa shington,<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> John Bonica realizara una parte<br />
importante <strong>de</strong> sus investigaciones sobre analgesia <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> <strong>parto</strong>, <strong>la</strong> efectividad obt<strong>en</strong>ida para llegar al espacio<br />
peridural con <strong>la</strong> analgesia caudal alcanzó <strong>la</strong> inusual<br />
cifra <strong>de</strong> nov<strong>en</strong>ta y seis por ci<strong>en</strong>to (50), si<strong>en</strong>do<br />
todavía <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad un procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>el</strong>ección<br />
<strong>en</strong> ese gran c<strong>en</strong>tro asist<strong>en</strong>cial.<br />
5 6
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO 2 9 7<br />
5 . 3 . Analgesia raquí<strong>de</strong>a<br />
Este bloqueo es exc<strong>el</strong><strong>en</strong>te cuando se requiere una<br />
analgesia <strong>de</strong> límites bi<strong>en</strong> acotados, lo que se pue<strong>de</strong><br />
alcanzar mediante <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> soluciones hiperbaras <strong>de</strong><br />
drogas analgésicas locales. Cuando <strong>la</strong> consigna indudable<br />
es calmar <strong>el</strong> <strong>dolor</strong> lo más rápidam<strong>en</strong>te posible,<br />
<strong>la</strong> simpleza <strong>de</strong> su técnica hace que se obt<strong>en</strong>ga <strong>en</strong> instantes<br />
<strong>la</strong> analgesia, que pue<strong>de</strong> hacerse llegar o bi<strong>en</strong><br />
hasta <strong>la</strong> décima <strong>de</strong>rmatoma dorsal para dar alivio al<br />
<strong>dolor</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s contracciones y <strong>de</strong> <strong>la</strong> expulsión <strong>d<strong>el</strong></strong> feto<br />
o bi<strong>en</strong> circunscribirse a una “verda<strong>de</strong>ra” sil<strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
montar si <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta necesita acce<strong>de</strong>r sólo a una<br />
expulsión in<strong>dolor</strong>a (51). Por esto carece <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tido <strong>el</strong><br />
empleo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ruta peridural, ya que <strong>el</strong> bloqueo a su<br />
través exige un tiempo <strong>de</strong> <strong>la</strong>t<strong>en</strong>cia más prolongado<br />
<strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes introducidos por dicha vía.<br />
Últimam<strong>en</strong>te (52), con <strong>el</strong> agregado <strong>de</strong> morfina y<br />
epinefrina a <strong>la</strong>s drogas analgésicas locales, se han<br />
obt<strong>en</strong>ido resultados interesantes <strong>en</strong> cuanto a conseguir<br />
un más rápido y prolongado <strong>la</strong>pso <strong>de</strong> analgesia<br />
<strong>de</strong>spués <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>parto</strong>. Por otra parte, <strong>la</strong> analgesia raquí<strong>de</strong>a<br />
ti<strong>en</strong>e <strong>la</strong> v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> no provocar <strong>de</strong>presión <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
neonato al no traspasar <strong>la</strong>s drogas inyectadas por <strong>la</strong><br />
vía subdural <strong>la</strong> barrera p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>taria.<br />
El uso <strong>de</strong> agujas <strong>de</strong> punción cada vez más <strong>d<strong>el</strong></strong>gadas,<br />
ya <strong>de</strong>scritas hace casi medio siglo por Cann y<br />
Wy c o ff (53) y <strong>la</strong> hidratación profusa, ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a proteger<br />
profilácticam<strong>en</strong>te (aunque no <strong>en</strong> forma absoluta)<br />
a <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta <strong>d<strong>el</strong></strong> trastorno más frecu<strong>en</strong>te que<br />
origina esta técnica: <strong>la</strong>s cefaleas. Clínicam<strong>en</strong>te estas<br />
pued<strong>en</strong> ser suaves y <strong>de</strong>saparecer <strong>en</strong> <strong>el</strong> transcurso <strong>de</strong><br />
dos o tres días sin terapéutica alguna o persistir por<br />
semanas y aún meses. Minuciosas observaciones han<br />
<strong>de</strong>terminado que <strong>en</strong> un set<strong>en</strong>ta por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes<br />
que <strong>la</strong>s pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong>, <strong>el</strong> problema se resu<strong>el</strong>ve espontáneam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>la</strong>pso <strong>de</strong> una semana, <strong>en</strong> un<br />
veinticinco por ci<strong>en</strong>to <strong>en</strong> seis semanas y <strong>en</strong> un cinco<br />
por ci<strong>en</strong>to <strong>en</strong> seis meses, aunque ha habido casos ais<strong>la</strong>dos<br />
<strong>en</strong> los que <strong>el</strong> trastorno duró hasta diecinueve<br />
meses (54). Cuando este ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a prolongarse, a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> hidratación y <strong>el</strong> reposo absoluto <strong>de</strong>be recurrirse<br />
al “parche hemático” que, com<strong>en</strong>zada su administración<br />
a principios <strong>de</strong> los años set<strong>en</strong>ta, al<br />
comprobarse que hasta <strong>el</strong> pres<strong>en</strong>te no se han registrado<br />
secu<strong>el</strong>as neurológicas por su uso, constituye <strong>la</strong> terapéutica<br />
<strong>de</strong> <strong>el</strong>ección (55).<br />
5.4. Analgesia peridural y raquí<strong>de</strong>a<br />
Las últimas t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> materia <strong>de</strong> analgesia regional<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>parto</strong> preconizan <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> una punción<br />
5 7<br />
doble y casi simultánea <strong>de</strong> los espacios peridural y<br />
subaracnoi<strong>de</strong>o y <strong>la</strong> introducción <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes analgésicos<br />
requeridos por <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s inmediatas <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta. En esta técnica, i<strong>de</strong>ada por <strong>el</strong> anestesiólogo<br />
arg<strong>en</strong>tino Alberto Torrieri (56-58) se aúnan<br />
<strong>la</strong> rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> <strong>la</strong> analgesia raquí<strong>de</strong>a con <strong>la</strong><br />
flexibilidad <strong>d<strong>el</strong></strong> bloqueo epidural. Es posible prolong<br />
a r, si así lo requier<strong>en</strong> <strong>la</strong>s circunstancias, un periodo<br />
in<strong>dolor</strong>o <strong>en</strong> <strong>la</strong> etapa posterior al <strong>parto</strong> lo mismo que<br />
proporcionar inmediata analgesia a una operación<br />
cesárea no prevista. Para <strong>el</strong>lo es necesario contar con<br />
un instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> doble conducto: uno <strong>de</strong> diez c<strong>en</strong>tímetros<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>rgo que permite a través <strong>de</strong> su luz <strong>el</strong> paso<br />
<strong>de</strong> una aguja espinal N° 27, soldado a otro <strong>de</strong> once<br />
c<strong>en</strong>tímetros, semejante a una aguja <strong>de</strong> Touhy N° 18<br />
con punta <strong>de</strong> Huber. El segundo se a<strong>de</strong>cua a <strong>la</strong> introducción<br />
<strong>de</strong> un catéter N° 22 d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía epidural.<br />
A través <strong>de</strong> estas agujas se inyectan soluciones <strong>de</strong><br />
ag<strong>en</strong>tes analgésicos locales <strong>en</strong> <strong>el</strong> espacio peridural<br />
y/u opioi<strong>de</strong>s sintéticos como <strong>el</strong> f<strong>en</strong>tanilo y <strong>el</strong> suf<strong>en</strong>tanilo<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> espacio subaracnoi<strong>de</strong>o. Los efectos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
débil conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> <strong>la</strong>s drogas analgésicas locales<br />
se refuerzan con los <strong>de</strong> los narcóticos espinales y <strong>de</strong><br />
los vasoconstrictores (<strong>la</strong> epinefrina), tanto <strong>en</strong> pot<strong>en</strong>cia<br />
como <strong>en</strong> duración.<br />
5.5. Bloqueos paracervicales y pud<strong>en</strong>dos<br />
El empleo <strong>de</strong> los bloqueos paracervicales y pud<strong>en</strong>dos<br />
<strong>en</strong> obstetricia se origina por <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los<br />
hospitales maternales <strong>de</strong> comunida<strong>de</strong>s pequeñas, <strong>de</strong><br />
personal especializado <strong>en</strong> anestesia y analgesia. En<br />
<strong>la</strong> medida <strong>en</strong> que <strong>la</strong>s condiciones asist<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong><br />
aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s mejoran, <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> su empleo se restringe<br />
a <strong>la</strong>s indicaciones precisas.<br />
Con respecto a <strong>la</strong> primera <strong>de</strong> <strong>la</strong>s maniobras m<strong>en</strong>cionadas,<br />
esta se efectúa cuando <strong>el</strong> cu<strong>el</strong>lo uterino exhibe<br />
una di<strong>la</strong>tación <strong>de</strong> cuatro c<strong>en</strong>tímetros. Si esta llegara<br />
a siete u ocho y <strong>la</strong> cabeza fetal <strong>en</strong>cajara, <strong>el</strong><br />
procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>bería susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse ante <strong>la</strong> posibilidad<br />
<strong>de</strong> que al resultar más difícil efectuarlo, <strong>el</strong> bloqueo<br />
pueda resultar m<strong>en</strong>os efectivo y aum<strong>en</strong>te <strong>el</strong><br />
riesgo fetal. Se utiliza una guía que protege externam<strong>en</strong>te<br />
una aguja <strong>de</strong> calibre 22 <strong>de</strong> <strong>la</strong> que sólo sobresal<strong>en</strong><br />
cinco o siete milímetros para prev<strong>en</strong>ir que se introduzca<br />
más profundam<strong>en</strong>te. El índice <strong>d<strong>el</strong></strong> operador<br />
cumple con una función protectora y <strong>la</strong>s inyecciones<br />
se efectúan a <strong>la</strong>s horas cuatro y ocho t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do como<br />
punto <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia <strong>el</strong> extremo <strong>d<strong>el</strong></strong> cu<strong>el</strong>lo. Por lo g<strong>en</strong>eral<br />
se administran 8 ml <strong>de</strong> una solución <strong>de</strong> bupivacaína<br />
al 0,25%. Si <strong>el</strong> bloqueo resulta exitoso, <strong>el</strong> <strong>dolor</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta se alivia durante <strong>la</strong> primera y segun-
2 9 8 F. J. MOLINA R e v. Soc. Esp. <strong>d<strong>el</strong></strong> Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999<br />
da etapa <strong>d<strong>el</strong></strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. Su limitada duración<br />
requiere punciones repetidas cuando se trata <strong>de</strong> aliviar<br />
un <strong>la</strong>rgo trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. Como inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> esta técnica pued<strong>en</strong> m<strong>en</strong>cionarse <strong>la</strong> bradicardia fetal,<br />
que pue<strong>de</strong> aparecer <strong>en</strong>tre un cinco a un veinte por<br />
ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los casos, <strong>la</strong> acidosis, <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión <strong>d<strong>el</strong></strong> neonato<br />
y <strong>el</strong> más p<strong>el</strong>igroso <strong>de</strong> <strong>el</strong>los: <strong>la</strong> sobredosis por<br />
inadvertida inyección intravascu<strong>la</strong>r (59).<br />
En cuanto al bloqueo <strong>d<strong>el</strong></strong> nervio pud<strong>en</strong>do, este se<br />
realiza por vía transvaginal o por vía transperineal<br />
(60). En <strong>el</strong> primer caso se introduc<strong>en</strong> dos <strong>de</strong>dos <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
operador que sirv<strong>en</strong> <strong>de</strong> guía a <strong>la</strong> aguja para llegar y<br />
traspasar <strong>el</strong> ligam<strong>en</strong>to supraespinoso. La pérdida <strong>de</strong><br />
resist<strong>en</strong>cia que sobrevi<strong>en</strong>e indica <strong>la</strong> proximidad <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
nervio y <strong>la</strong> oportunidad <strong>de</strong> infiltrar <strong>la</strong> zona. Esta maniobra<br />
<strong>de</strong>be ser repetida <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>la</strong>do opuesto. Para <strong>el</strong><br />
bloqueo por vía transperineal, se requiere un habón<br />
dérmico <strong>de</strong> droga analgésica local próximo a <strong>la</strong> tuberosidad<br />
isquiática, don<strong>de</strong> se efectuará <strong>la</strong> punción. La<br />
aguja también es guiada por <strong>el</strong> <strong>de</strong>do índice <strong>d<strong>el</strong></strong> operador<br />
obt<strong>en</strong>iéndose, si <strong>el</strong> bloqueo resulta exitoso, una<br />
analgesia que pue<strong>de</strong> durar <strong>en</strong>tre 60 y 90 minutos. El<br />
éxito <strong>de</strong> los bloqueos <strong>de</strong>scritos es limitado, por lo<br />
que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> int<strong>en</strong>tarlo sólo los que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un acabado<br />
conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> anatomía <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona y <strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacodinamia<br />
<strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes que utilizan.<br />
6. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE<br />
OBNUBILAN O ADORMECEN A L A<br />
PA C I E N T E<br />
La indicación <strong>de</strong> estos procedimi<strong>en</strong>tos se pres<strong>en</strong>ta<br />
con mayor frecu<strong>en</strong>cia durante <strong>el</strong> período expulsivo.<br />
Consi<strong>de</strong>rando que <strong>el</strong> <strong>parto</strong> <strong>en</strong> cualquiera <strong>de</strong> sus estadios<br />
<strong>de</strong>be ser in<strong>dolor</strong>o, <strong>la</strong> analgesia inha<strong>la</strong>toria con<br />
protóxido <strong>de</strong> nitróg<strong>en</strong>o al 40-50 por ci<strong>en</strong>to <strong>en</strong> oxíg<strong>en</strong>o<br />
es <strong>la</strong> a<strong>de</strong>cuada cuando <strong>la</strong> madre irrumpe <strong>en</strong> <strong>la</strong> sa<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>parto</strong>s casi al bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> expulsión <strong>d<strong>el</strong></strong> feto. El<br />
procedimi<strong>en</strong>to se realiza t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que <strong>de</strong>be<br />
mant<strong>en</strong>erse una segura proporción <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o tanto<br />
para <strong>la</strong> madre como para <strong>el</strong> feto. Por otra parte resulta<br />
imprescindible que <strong>la</strong> mezc<strong>la</strong> analgésica t<strong>en</strong>ga un<br />
niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> eficacia sin <strong>el</strong> cual sería inoficioso administrar<strong>la</strong>.<br />
En ocasiones, dada <strong>la</strong> inmin<strong>en</strong>cia <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>parto</strong>, <strong>el</strong><br />
problema se resu<strong>el</strong>ve ord<strong>en</strong>ando a <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta que<br />
realice tres o cuatro inha<strong>la</strong>ciones vigorosas <strong>de</strong> aire y<br />
acto continuo se le coloca <strong>la</strong> mascaril<strong>la</strong> a través <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cual inha<strong>la</strong> <strong>el</strong> analgésico <strong>en</strong> estado puro, esto es <strong>en</strong><br />
una conc<strong>en</strong>tración <strong>d<strong>el</strong></strong> ci<strong>en</strong> por ci<strong>en</strong>to. Sus reservas<br />
<strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o más <strong>la</strong> cantidad increm<strong>en</strong>tada por <strong>la</strong>s inha<strong>la</strong>ciones<br />
<strong>de</strong> aire permite que se pueda mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong><br />
normal proporción <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o y analgésico <strong>de</strong>bida-<br />
m<strong>en</strong>te contro<strong>la</strong>da por oximetría. La parturi<strong>en</strong>ta está<br />
<strong>en</strong> condiciones <strong>de</strong> pujar cuando <strong>el</strong> obstetra se lo ord<strong>en</strong>a<br />
y sin embargo permanece sin <strong>dolor</strong> (61). Los<br />
primitivos anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> esta técnica se remontan a<br />
<strong>la</strong>s observaciones <strong>de</strong> Crawford Williamson Long durante<br />
reuniones sociales <strong>en</strong> Jefferson, Georgia, Estados<br />
Unidos don<strong>de</strong> “era frecu<strong>en</strong>te <strong>la</strong> inha<strong>la</strong>ción <strong>de</strong><br />
éter y protóxido <strong>de</strong> nitróg<strong>en</strong>o por parte <strong>de</strong> hombres<br />
jóv<strong>en</strong>es” (62).<br />
Asimismo exist<strong>en</strong> indicaciones que prop<strong>en</strong>d<strong>en</strong> al<br />
uso <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes volátiles por vía inha<strong>la</strong>toria <strong>en</strong><br />
dosis analgésicas, aunque <strong>en</strong> situaciones no tan urg<strong>en</strong>tes<br />
como <strong>la</strong> m<strong>en</strong>cionada con anterioridad, muchas<br />
mujeres rechazan <strong>la</strong> analgesia <strong>de</strong> conducción<br />
por su temor a <strong>la</strong>s agujas, a <strong>la</strong>s cefaleas o porque <strong>de</strong>sean<br />
participar más activam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> expulsión <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
feto. El empleo <strong>d<strong>el</strong></strong> halotano, <strong>el</strong> <strong>en</strong>flurano, <strong>el</strong> isoflurano<br />
y últimam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> sevoflurano, suple <strong>en</strong> dosis<br />
subanestésicas esta necesidad. Estos pued<strong>en</strong> ser administrados<br />
<strong>en</strong> forma intermit<strong>en</strong>te o <strong>en</strong> forma continua.<br />
El anestesiólogo <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>er un constante<br />
contacto verbal con <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta para así regu<strong>la</strong>r <strong>el</strong><br />
niv<strong>el</strong> analgésico <strong>en</strong> forma a<strong>de</strong>cuada. El mayor riesgo<br />
<strong>de</strong> este procedimi<strong>en</strong>to es <strong>la</strong> sobredosis accid<strong>en</strong>tal<br />
con pérdida <strong>de</strong> reflejos protectores. El vómito y <strong>la</strong><br />
r e g u rgitación sil<strong>en</strong>ciosa son <strong>la</strong> consecu<strong>en</strong>cia, con <strong>el</strong><br />
p<strong>el</strong>igro consigui<strong>en</strong>te <strong>de</strong> obstrucción respiratoria<br />
( 6 3 ) .<br />
Cuando se insta<strong>la</strong> <strong>el</strong> sufrimi<strong>en</strong>to fetal agudo durante<br />
<strong>la</strong> segunda etapa <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>parto</strong> es imprescindible<br />
obt<strong>en</strong>er <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ajación uterina para realizar una versión<br />
podálica, o para extraer <strong>el</strong> feto durante <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> nalgas o también para extraer manualm<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong> p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>ta. Si por distintas razones no fuera<br />
posible recurrir a <strong>la</strong> analgesia regional, los ag<strong>en</strong>tes<br />
inha<strong>la</strong>torios <strong>de</strong>sempeñan un pap<strong>el</strong> prepon<strong>de</strong>rante.<br />
Las conc<strong>en</strong>traciones anestésicas que se utilizan, aún<br />
cuando su administración sea prolongada, no son<br />
proclives a originar <strong>de</strong>presión <strong>en</strong> <strong>el</strong> feto. En estos casos,<br />
resulta necesaria <strong>la</strong> intubación <strong>en</strong>dotraqueal.<br />
Debe recordarse que cada vez que sea necesario<br />
recurrir a <strong>la</strong> analgesia o anestesia g<strong>en</strong>eral se <strong>de</strong>be esp<br />
e r a r, in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong>s horas <strong>de</strong> ayuno que<br />
t<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una cantidad<br />
anormal <strong>de</strong> jugo gástrico o un <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong>smesurado<br />
<strong>de</strong> su pH, por lo que resulta <strong>de</strong> rigor <strong>la</strong> administración<br />
previa <strong>de</strong> antiácidos. Luego <strong>de</strong> <strong>la</strong> inyección <strong>de</strong><br />
una droga inductora, se utiliza succinilcolina para<br />
asegurar una intubación rápida y a continuación se<br />
hace inha<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te ag<strong>en</strong>tes volátiles como halotano,<br />
<strong>en</strong>flurano o isoflurano, combinados o no con<br />
protóxido <strong>de</strong> nitróg<strong>en</strong>o. Una vez producido <strong>el</strong> nacimi<strong>en</strong>to,<br />
se susp<strong>en</strong>d<strong>en</strong> los ag<strong>en</strong>tes inha<strong>la</strong>torios y se<br />
5 8
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO 2 9 9<br />
agregan opioi<strong>de</strong>s por vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa y a continuación<br />
se realizará una episiotomía (64).<br />
Cabe finalm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>cionar <strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicación<br />
sistémica que se <strong>de</strong>stina fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te a<br />
cont<strong>en</strong>er <strong>la</strong> ansiedad <strong>de</strong> <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta y como coadyuvante<br />
<strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes antálgicos. Las f<strong>en</strong>otiacinas<br />
no so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te cumpl<strong>en</strong> con este último requisito sino<br />
que a <strong>la</strong> vez son antieméticas. Sus <strong>de</strong>rivados son <strong>el</strong><br />
diazepan, <strong>el</strong> lorazepan y <strong>el</strong> midazo<strong>la</strong>n. Por su parte<br />
los narcóticos son los ag<strong>en</strong>tes sistémicos que actúan<br />
con mayor especificidad sobre <strong>el</strong> <strong>dolor</strong> si<strong>en</strong>do <strong>la</strong><br />
morfina, <strong>la</strong> meperidina, <strong>el</strong> f<strong>en</strong>tanilo y <strong>la</strong> nubaína los<br />
más utilizados <strong>en</strong> obstetricia. Deb<strong>en</strong> administrarse<br />
con parsimonia dados sus efectos co<strong>la</strong>terales más<br />
conspicuos que son <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión respiratoria y <strong>la</strong> hipot<strong>en</strong>sión<br />
postural. El último ag<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>cionado,<br />
por su carácter <strong>de</strong> agonista-antagonista, podría ofrecer<br />
mayor seguridad por su m<strong>en</strong>or repercusión respiratoria.<br />
En cuanto a <strong>la</strong> naloxona, podría constituir un<br />
ag<strong>en</strong>te a<strong>de</strong>cuado d<strong>en</strong>tro <strong>d<strong>el</strong></strong> ars<strong>en</strong>al <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes<br />
sistémicos, al ser antagonista <strong>de</strong> los narcóticos (65).<br />
7. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE PROVO C A N<br />
PREVIAMENTE UNA S E N S A C I Ó N<br />
D O L O R O S A<br />
7.1. Estimu<strong>la</strong>ción <strong>el</strong>éctrica transcutánea<br />
El hecho <strong>de</strong> que <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción <strong>el</strong>éctrica transcutánea<br />
no haya mostrado efectos co<strong>la</strong>terales in<strong>de</strong>seables<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su empleo <strong>en</strong> otros síndromes <strong>dolor</strong>osos,<br />
ha impulsado su uso <strong>en</strong> obstetricia.<br />
Se consi<strong>de</strong>ró <strong>en</strong> un principio que no podía evitarse<br />
que <strong>la</strong> corri<strong>en</strong>te <strong>el</strong>éctrica tuviera que pasar a través<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> feto y que existirían posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> que se produjeran<br />
<strong>en</strong> él reacciones vascu<strong>la</strong>res, como también<br />
alteraciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> función <strong>d<strong>el</strong></strong> músculo interureteral<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> vejiga. No obstante, luego <strong>de</strong> mediciones experim<strong>en</strong>tales,<br />
se pudieron establecer normas prev<strong>en</strong>tivas<br />
<strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> corri<strong>en</strong>te.<br />
Augustinsson y co<strong>la</strong>boradores por su parte (66),<br />
adaptaron <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> estimu<strong>la</strong>ción a los <strong>dolor</strong>es <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
<strong>parto</strong> adosando dos pares <strong>de</strong> <strong>el</strong>ectrodos <strong>en</strong> <strong>la</strong> espalda<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te a niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> T 1 0-L1 y S2-S4. La int<strong>en</strong>sidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> corri<strong>en</strong>te era baja y administrada <strong>en</strong> forma<br />
continua, pudi<strong>en</strong>do <strong>la</strong> misma parturi<strong>en</strong>ta regu<strong>la</strong>r<strong>la</strong> si<br />
así lo <strong>de</strong>seaba.<br />
Los resultados <strong>en</strong> obstetricia con <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias<br />
efectuadas no han sido uniformem<strong>en</strong>te satisfactorios.<br />
Algunos autores conced<strong>en</strong> al procedimi<strong>en</strong>to un cuar<strong>en</strong>ta<br />
y cuatro por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>os resultados, un<br />
cuar<strong>en</strong>ta y cuatro por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> resultados mo<strong>de</strong>rados<br />
5 9<br />
y un dos por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong> fracasos. Esto se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
corroborado por los estudios <strong>de</strong> Van <strong>de</strong>r Ploeg y cols.<br />
(67) qui<strong>en</strong>es llegaron a <strong>la</strong> conclusión <strong>de</strong> que <strong>el</strong> porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong> efici<strong>en</strong>cia <strong>d<strong>el</strong></strong> método no sobrepasa al obt<strong>en</strong>ido<br />
por un “estimu<strong>la</strong>dor p<strong>la</strong>cebo”.<br />
Sin embargo se pres<strong>en</strong>ta como v<strong>en</strong>taja <strong>el</strong> hecho <strong>de</strong><br />
que es posible susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r su acción cuantas veces sea<br />
necesario y que no interfiere <strong>en</strong> <strong>la</strong> conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
p a r t u r i e n t a .<br />
8. CONCLUSIONES<br />
El somero recorrido efectuado, nos muestra <strong>el</strong><br />
avance <strong>en</strong> <strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas y <strong>en</strong> <strong>el</strong> modo<br />
<strong>de</strong> actuar <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes farmacológicos <strong>de</strong>stinados<br />
a dotar a <strong>la</strong> futura madre <strong>de</strong> más seguridad y <strong>de</strong><br />
m<strong>en</strong>os <strong>dolor</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> trance <strong>d<strong>el</strong></strong> nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un nuevo<br />
s e r. No obstante, esos hal<strong>la</strong>zgos no siempre guardan<br />
r<strong>el</strong>ación con <strong>la</strong> realidad asist<strong>en</strong>cial mundial y, <strong>en</strong> muchas<br />
regiones <strong>de</strong> <strong>la</strong> tierra, aún no se alcanza a proporcionar<br />
a <strong>la</strong> parturi<strong>en</strong>ta ni los ag<strong>en</strong>tes medicam<strong>en</strong>tosos<br />
a<strong>de</strong>cuados ni una inmediata y efici<strong>en</strong>te at<strong>en</strong>ción médica<br />
durante <strong>la</strong>s veinticuatro horas <strong>d<strong>el</strong></strong> día.<br />
C o rre s p o n d e n c i a .<br />
Fausto J. Molina<br />
Fundación A rg<strong>en</strong>tina <strong>de</strong> Lucha Contra <strong>el</strong> Dolor<br />
Salguero 2124<br />
Bu<strong>en</strong>os Aires. A rg e n t i n a<br />
e-mail: molinafausto@hotmail.com<br />
T<strong>el</strong>f.: 824-0171<br />
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DELGATO<br />
6 1<br />
Anesth Analg 1999;88:625-32<br />
Las propieda<strong>de</strong>s sedantes y analgésicas <strong>d<strong>el</strong></strong> agonista a2<br />
adr<strong>en</strong>érgico <strong>de</strong>xme<strong>de</strong>tomidina han sido bi<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>tados.<br />
En <strong>el</strong> pres<strong>en</strong>te estudio id<strong>en</strong>tificamos los efectos <strong>d<strong>el</strong></strong> halotano,<br />
con y sin <strong>de</strong>xme<strong>de</strong>tomidina, sobre <strong>la</strong>s variables hemodinámicas<br />
y <strong>el</strong>ectro<strong>en</strong>cefalográficas (EEG) y se cuantifica <strong>la</strong><br />
conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> halotano que resultan <strong>en</strong> varios índices <strong>de</strong><br />
profundidad anestésica <strong>en</strong> <strong>el</strong> sistema nervioso c<strong>en</strong>tral (CNS)<br />
<strong>en</strong> gatos instrum<strong>en</strong>tados crónicam<strong>en</strong>te. El halotano se administró<br />
solo o tras <strong>de</strong>xme<strong>de</strong>tomidina (15 mg/kg PO). En ambos<br />
grupos se <strong>de</strong>terminaron cuatro índices <strong>de</strong> profundidad<br />
anestésica - mínima conc<strong>en</strong>tración alveo<strong>la</strong>r <strong>d<strong>el</strong></strong> anestésico<br />
(MAC; sin movimi<strong>en</strong>to ante estímulos nociceptivos), MAC-<br />
BAR (no respuesta autonómica a estímulos nociceptivos),<br />
MACB5 (supresión <strong>de</strong> estallido <strong>en</strong> EEG) y MACISOELEC-<br />
TRICA (EEG iso<strong>el</strong>éctrico). El halotano disminuyó <strong>la</strong> t<strong>en</strong>-<br />
R E F E R ATA S<br />
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sión arterial, frecu<strong>en</strong>cia cardíaca, y los compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> alta<br />
frecu<strong>en</strong>cia <strong>d<strong>el</strong></strong> EEG, antes <strong>d<strong>el</strong></strong> comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> <strong>la</strong> supresión <strong>de</strong><br />
estallido y <strong>de</strong> llegar al EEG iso<strong>el</strong>éctrico. La premedicación<br />
con <strong>de</strong>xme<strong>de</strong>tomidina int<strong>en</strong>sificó <strong>la</strong>s acciones <strong>d<strong>el</strong></strong> halotano<br />
sobre <strong>la</strong> presión arterial, frecu<strong>en</strong>cia cardiaca y <strong>el</strong> EEG. La<br />
<strong>de</strong>xme<strong>de</strong>tomidina redujo <strong>la</strong> MAC <strong>de</strong> halotano (<strong>de</strong> 1.22% +<br />
0.06% a 0.89% + 0.08%) y <strong>la</strong> MACBAR (<strong>de</strong> 1.81% + 0.05%<br />
a 1.1% + 0.10%), pero no <strong>la</strong> MACB5 (3.01% + 0.17% vs<br />
3.14% + 0.10%) o <strong>la</strong> MACISOELECTRICA (4.39% +<br />
0.26% vs 4.65% + 0.12%). Estos resultados sugier<strong>en</strong> que<br />
<strong>de</strong>xme<strong>de</strong>tomidina no altera varios índices <strong>de</strong> acción anestésica<br />
<strong>en</strong> grado simi<strong>la</strong>r y que <strong>la</strong> acción anestésica no es igual<br />
<strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes niv<strong>el</strong>es <strong>d<strong>el</strong></strong> neuroeje. Conclusiones: La <strong>de</strong>xme<strong>de</strong>tomidina,<br />
altera <strong>de</strong> forma difer<strong>en</strong>ciada los índices <strong>de</strong><br />
acción anestésica. Los <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> profundidad<br />
anestésica que <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> o <strong>de</strong> <strong>la</strong> parte baja <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
sistema nervioso (respuesta motora y hemodinámica) se v<strong>en</strong><br />
más at<strong>en</strong>uados que aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s que <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s funciones<br />
cerebrales superiores, como <strong>el</strong> <strong>el</strong>ectro<strong>en</strong>cefalograma.<br />
M. Mato