Máculas y pápulas en tronco - Archivos Argentinos de Dermatología

Tomo Recibido: 58 nº 4-7-2008. 4, Julio-Agosto 2008
Aceptado para publicación: 11-7-2008.
Mire… Piense… y Haga su diagnóstico
Mire… Piense… y Haga su diagnóstico
Máculas y pápulas en tronco
Arch. Argent. Dermatol. 58:165-167, 2008
María Florencia Agriello 1 , María Eugenia Buonsante 2 , Laura Romero Costas 3 , Jorge Tiscornia 4 ,
Graciela Pellerano 5 , Sebastián Fernández Berro 6 , Boris Elsner 7 y Edgardo Chouela 8
Figura 1.
Figura 2.
1 Médica cursista. 3er año de la Carrera de Médico Especialista
en Dermatología.
2 Médica Dermatóloga.
3 Médica concurrente. 2do año de la Carrera de Médico Especialista
en Dermatología.
4 Médico de planta.
5 Jefa de Unidad.
6 Médico Dermatólogo.
7 Médico Patólogo.
8 Profesor Titular de Dermatología. Facultad de Medicina. UBA.
Consultor Honorario del Servicio de Dermatología Hospital Argerich.
Director del Centro de Investigaciones.
Dermatológicas Dres. Chouela.
1, 2, 3, 4 y 5 Unidad de Dermatología del Hospital General de Agudos
“Dr. Cosme Argerich”.
6, 7 y 8 Centro de Investigaciones Dermatológicas Dres. Chouela.
Figura 3.
Figura 4.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 23 años de
edad, sin antecedentes personales ni familiares de
importancia, que consulta por lesiones en tronco
de 8 meses de evolución. Al examen físico presenta
máculas y pápulas eritematosas, con un diámetro
aproximado de 0,5 a 1,5 cm, asintomáticas
y localizadas en cara anterior y posterior del tronco,
comprometiendo raíces de ambos miembros
superiores. Se observa predominio de las lesiones
dispersas, algunas de las cuales se agminan
formando pequeñas placas (Figs. 1 y 2).
Se solicita rutina de laboratorio, VDRL y se realiza
biopsia de piel (Figs. 3 y 4).
Su diagnóstico es
…………………………………………………………
165

Haga su diagnóstico:
Laboratorio:
Rutina de laboratorio con GOT 60 U/L;
resto sin particularidades.
VDRL no reactiva, serologías para
HBV, HCV y HIV negativas.
Hallazgos microscópicos:
En dermis se observa un infiltrado histiocitario
perivascular y perianexial, compuesto
por histiocitos con amplio citoplasma
vacuolado.
La técnica de Ziehl-Neelsen muestra
numerosos BAAR aislados y algunos globis
(Fig. 5).
Baciloscopía para BAAR:
Moco nasal: negativo.
Lóbulo de oreja y lesión cutánea: IB
2+ e IM 60%.
EVOLUCION CLINICA
Se inicia tratamiento con esquema OMS para
pacientes multibacilares.
Evoluciona presentando un episodio reaccional
tipo II: eritema nodoso leproso (ENL).
Se inicia tratamiento con talidomida 100 mg/
día. Debido a la progresión de las lesiones nodulares
y al deterioro del estado general se incrementa
la dosis a 200 mg/día logrando remisión del
ENL. Actualmente completó esquema OMS con excelente
evolución y sin recidiva del ENL.
COMENTARIO
La enfermedad de Hansen es una afección infecto-contagiosa
crónica causada por el bacilo
Mycobacterium leprae. La lepra lepromatosa (LL)
es la forma clínica de pacientes con menor inmunidad
mediada por células. Cuando es de larga
evolución se puede observar que la infiltración
dérmica provoca ensanchamiento de la raíz nasal
con formación de pliegues en piel del rostro conformando
una “fascie leonina”. Son estigmas característicos
la perforación del tabique nasal, la madarosis,
la alopecia de cola de cejas y la infiltración
de lóbulos de las orejas 1-3 . En las formas de
corto tiempo de evolución, como la de nuestro paciente,
es posible no hallarlos.
La afectación del filete nervioso dérmico es
María Florencia Agriello y colaboradores
Lepra lepromatosa
menor y de aparición más tardía que en las formas
cercanas al polo tuberculoide. Ello puede explicar
que en pacientes LL la hipoestesia pueda
ser más difícil de objetivar en las lesiones cutáneas,
tanto para el paciente como para el médico.
De acuerdo a las manifestaciones clínicas de nuestro
paciente, el principal diagnóstico presuntivo fue
el secundarismo sifilítico, el cual fue descartado
por análisis de laboratorio. También se tuvieron en
cuenta entidades como la pitiriasis rosada de Gibert
atípica, una erupción morbiliforme por drogas
y exantemas virales que fueron descartados por
la evolución del cuadro. El diagnóstico fue realizado
por el estudio histopatológico, lo que refuerza
la idea de que esta entidad es otra gran simuladora
y recuerda la importancia de “pensar en lepra”.
LL puede presentar episodios reaccionales (eventos
agudos como expresión de fenómenos inmunológicos
que interfieren con el curso crónico de
la enfermedad) siendo más frecuentes los de tipo
II. Estos representan un verdadero síndrome de
expresión del depósito de inmunocomplejos e inmunidad
celular con hiperactividad de macrófagos
y linfocitos T que producen grandes cantidades de
TNFa. El compromiso cutáneo puede manifestarse
como ENL, eritema polimorfo, eritema nodoso
leproso necrotizante, eritema papuloso o paniculitis
crónica 1-3 .
El ENL se caracteriza por nódulos subcutáneos
y dérmicos eritematosos y dolorosos que surgen
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en piel normal y se localizan en cualquier parte del
tegumento: rostro, miembros superiores e inferiores
y tronco. Este puede presentarse antes, durante
o después del tratamiento de LL, por lo cual
puede ser la causa de la primer consulta y asimismo
presentarse como formas recurrentes en pacientes
que ya están de alta medicamentosa 4-6 .
Nuestro paciente presentó un ENL severo durante
el tratamiento de LL y respondió favorablemente
al tratamiento con talidomida 7 8 .
Si bien la enfermedad de Hansen es altamente
endémica en algunos países en vías de desarrollo
(Brasil, R.D. Congo, Madagascar, Mozambique,
Nepal y Tanzania), se están detectando nuevos
casos de lepra en países desarrollados, probablemente
a causa de los actuales movimientos migratorios.
Argentina tiene baja endemia con una
tasa de prevalencia en todo el país menor a 1/
10.000 habitantes desde 1996, sin embargo hay
provincias hiperendémicas como Formosa y Chaco
que superan este índice. Nuestro paciente es
oriundo de Misiones, área considerada endémica
dentro de las restantes provincias argentinas 1 .
Tomo 58 nº 4, Julio-Agosto 2008
Interés del caso
Comunicar el caso de un paciente LL en quien
no fue posible realizar diagnóstico clínico debido
a la ausencia de estigmas crónicos y de trastornos
de la sensibilidad característicos.
Recordar y confirmar el carácter proteiforme de
esta entidad alertando a médicos clínicos y dermatólogos
para que tengan presente esta patolo-
Mire… Piense… y Haga su diagnóstico
gía entre los diagnósticos diferenciales a realizar
en su práctica diaria.
Referencias
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4. Pocaterra, L.; Jain, S.; Reddy, R.; Muzaffarullah, S.; Torres,
O.; Suneetha, S.; Lockwood, D.N.J.: Clinical course of
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J.; Kien, M.C.; Chouela, E.: Lepra urbana: un llamado de
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8. Villahermosa, L.G.; Fajardo, T.T.; Abalos, R.M.; Balagon,
M.; Tan, E.V.; Cellona, R.V.; Palmer, J.P.; Wittes, J.; Thomas,
S.D.; Kook, K.A.; Walsh, G.P.; Walsh, D.S.: A randomized,
double-blind, double-dummy, controlled dose
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nodosum leprosum. Am J Trop Med Hyg 2005; 72: 518-
526.
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