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Placas eritematosas en tronco - Archivos Argentinos de Dermatología

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Mire… Pi<strong>en</strong>se… y Haga Su Diagnóstico<br />

<strong>Placas</strong> <strong>eritematosas</strong> <strong>en</strong> <strong>tronco</strong><br />

Carolina Fleming 1 , Maria <strong>de</strong> los Angeles Michel<strong>en</strong>a 1 , Maria Victoria Garritano 1 , Maria Patricia Rafti 1 ,<br />

Felix Corrons 1<br />

CASO CLÍNICO<br />

Paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> sexo masculino <strong>de</strong> 66 años <strong>de</strong> edad, con anteced<strong>en</strong>te <strong>de</strong> úlcera gástrica e HTA <strong>en</strong><br />

tratami<strong>en</strong>to con <strong>en</strong>alapril, que consulta por com<strong>en</strong>zar hace 21 días con lesiones <strong>eritematosas</strong> <strong>en</strong><br />

región lateral <strong>de</strong> <strong>tronco</strong>, asintomáticas, que aum<strong>en</strong>taron <strong>en</strong> número, ext<strong>en</strong>diéndose hacia dorso y<br />

miembro superior <strong>en</strong> la última semana.<br />

Al exam<strong>en</strong> físico se observan placas <strong>eritematosas</strong>, anulares, <strong>de</strong> bor<strong>de</strong>s netos, policíclicos e infiltrados,<br />

con c<strong>en</strong>tro más claro, <strong>de</strong> 5 cm <strong>de</strong> diámetro, <strong>en</strong> región latero dorsal <strong>de</strong> ambos hemitórax, y otra<br />

lesión <strong>de</strong> iguales características <strong>de</strong> 10 cm <strong>de</strong> diámetro <strong>en</strong> región posterior <strong>de</strong> raíz <strong>de</strong> muslo <strong>de</strong>recho.<br />

Se realizó biopsia <strong>de</strong> piel <strong>de</strong> una <strong>de</strong> las lesiones.<br />

Histología (protocolo B4162006): infiltrado linfohistiocitario con escasos eosinófilos, perivascular<br />

e intersticial <strong>en</strong> <strong>de</strong>rmis papilar y reticular, <strong>de</strong> forma anular incompleta que ro<strong>de</strong>a zona acelular con<br />

haces <strong>de</strong> colág<strong>en</strong>o <strong>en</strong> <strong>de</strong>g<strong>en</strong>eración. La inmunohistoquímica para CD 68+. Con técnica <strong>de</strong> Alcian<br />

Blue se observaron focos <strong>de</strong> aspecto mucinoso.<br />

La rutina <strong>de</strong> laboratorio, VDRL, serología para HIV, VHC, VHB, laboratorio inmunológico, hematológico<br />

periférico, radiografía <strong>de</strong> tórax, TAC <strong>de</strong> tórax abdom<strong>en</strong> y pelvis no pres<strong>en</strong>taron particularida<strong>de</strong>s.<br />

Evolución: se instauró tratami<strong>en</strong>to tópico con clobetasol, fotoprotección y emoli<strong>en</strong>tes. Ante la escasa<br />

respuesta y progresión <strong>de</strong> las lesiones, se rotó a meprednisona 40 mg/día vía oral, evid<strong>en</strong>ciándose<br />

mejoría <strong>de</strong>l cuadro a las dos semanas <strong>de</strong> administración, persisti<strong>en</strong>do sólo máculas<br />

hiperpigm<strong>en</strong>tadas residuales.<br />

Su diagnóstico es:<br />

1 Servicio <strong>de</strong> <strong>Dermatología</strong> <strong>de</strong> HIGA San Martín <strong>de</strong> la Plata<br />

Recibido: 25-9-2010.<br />

Aceptado para publicación: 8-11-2010.<br />

Arch. Arg<strong>en</strong>t. Dermatol. 61:34-37, 2011


Figura 2<br />

Figura 3<br />

Figura 1<br />

Carolina Fleming y colaboradores<br />

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38 Mire… Pi<strong>en</strong>se… y Haga Su Diagnóstico <strong>Placas</strong> <strong>eritematosas</strong> <strong>en</strong> <strong>tronco</strong><br />

Diagnóstico:<br />

Granuloma anular g<strong>en</strong>eralizado<br />

COMENTARIO<br />

El granuloma anular es una <strong>de</strong>rmatosis b<strong>en</strong>igna, autolimitada, <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> <strong>de</strong>sconocido, relativam<strong>en</strong>te<br />

frecu<strong>en</strong>te 1, 2 , <strong>de</strong>scrita por primera vez por T. Colcott Fox <strong>en</strong> 1895. Posteriorm<strong>en</strong>te Radcliff y<br />

Crocker <strong>en</strong> 1902 s<strong>en</strong>taron las bases para consi<strong>de</strong>rarlo una <strong>en</strong>tidad clínica específica 2 . Pue<strong>de</strong> aparecer<br />

a cualquier edad, pero predomina <strong>en</strong> niños y adultos jóv<strong>en</strong>es m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 30 años, si<strong>en</strong>do<br />

mayor la incid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> mujeres 3 .<br />

Su etiopatog<strong>en</strong>ia es <strong>de</strong>sconocida, aunque diversos datos sugier<strong>en</strong> una base inmunológica 4 .<br />

Se lo ha relacionado con factores predispon<strong>en</strong>tes como infecciones (Epstein Barr, HIV, VHB y VHC,<br />

TBC), pruebas cutáneas <strong>de</strong> la tuberculina, picaduras <strong>de</strong> insectos, vacunaciones (BCG), exposición<br />

solar, PUVA, ingesta <strong>de</strong> drogas (alopurinol, oro), neoplasias sólidas o hematológicas.<br />

Se ha pres<strong>en</strong>tado asociación con diabetes mellitus tipo I, tiroiditis, hipotiroidismo, ad<strong>en</strong>oma tiroi<strong>de</strong>o<br />

y sarcoidosis 1. 4 .<br />

Se han <strong>de</strong>scrito varias formas clínicas: localizado, g<strong>en</strong>eralizado, subcutáneo, perforante y <strong>en</strong> parche 1 .<br />

El tipo localizado es la forma clínica más frecu<strong>en</strong>te (80-90%), suele afectar a niños y adultos jóv<strong>en</strong>es.<br />

Se caracteriza por pápulas o placas, color piel, <strong>eritematosas</strong> o violáceas, que se agrupan con<br />

un patrón anular o circinado, <strong>de</strong> hasta 5 cm <strong>de</strong> diámetro. Se localizan prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> dorso<br />

<strong>de</strong> manos y pies; también se pued<strong>en</strong> afectar codos y rodillas 2 . Un alto porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />

pres<strong>en</strong>tan resolución espontánea <strong>de</strong> las lesiones a los 12 meses.<br />

El tipo g<strong>en</strong>eralizado compr<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>en</strong>tre un 8 a un 15% <strong>de</strong> los casos 1 ; es consi<strong>de</strong>rado como una forma<br />

diseminada <strong>de</strong>l granuloma anular localizado 4 . Se pres<strong>en</strong>ta sobre todo <strong>en</strong> adultos, suele afectar<br />

<strong>tronco</strong>, cuello y extremida<strong>de</strong>s. Las lesiones suel<strong>en</strong> ser numerosas, simétricas y asintomáticas o<br />

con leve prurito. Se pres<strong>en</strong>tan como pápulas diseminadas, algunas <strong>de</strong> las cuales coalesc<strong>en</strong> y<br />

forman placas anulares pequeñas o parches más gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong> color piel, rosado, canela o amarillo,<br />

con bor<strong>de</strong>s elevados y serpiginosos. Pue<strong>de</strong> predominar una morfología anular o no anular 1 , si<strong>en</strong>do<br />

la primera más frecu<strong>en</strong>te. Las lesiones pued<strong>en</strong> persistir por cuatro años o más 5 .<br />

Varios autores docum<strong>en</strong>taron una mayor incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> diabetes mellitus <strong>en</strong> el granuloma anular<br />

g<strong>en</strong>eralizado y <strong>en</strong> las formas crónicas o recurr<strong>en</strong>tes 4, 6 .<br />

El diagnóstico <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>tidad se establece con la sospecha clínica y la confirmación<br />

histopatológica 2 .<br />

En la histología se evid<strong>en</strong>cia un infiltrado formado por histiocitos y algunos linfocitos perivasculares.<br />

Los histiocitos pued<strong>en</strong> adoptar un patrón intersticial o disponerse <strong>en</strong> empalizada alre<strong>de</strong>dor


Carolina Fleming y colaboradores<br />

<strong>de</strong> un núcleo c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> colág<strong>en</strong>o alterado con <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> mucina. En ocasiones se id<strong>en</strong>tifican<br />

histiocitos epiteloi<strong>de</strong>s, células gigantes y eosinófilos 6, 7 . Estas alteraciones por lo g<strong>en</strong>eral se observan<br />

<strong>en</strong> <strong>de</strong>rmis superior y media, pero pued<strong>en</strong> comprometer toda la <strong>de</strong>rmis y la hipo<strong>de</strong>rmis, con<br />

in<strong>de</strong>mnidad epidérmica.<br />

La inmunofluoresc<strong>en</strong>cia pue<strong>de</strong> mostrar <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> fibrina, IgM y C3 alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los vasos o <strong>en</strong><br />

la zona <strong>de</strong> la membrana basal 1 .<br />

Los diagnósticos difer<strong>en</strong>ciales que se plantean son: tinea corporis, parapsoriasis, eritema anular c<strong>en</strong>trífugo,<br />

sarcoidosis, lupus eritematoso subagudo, urticaria, sífilis secundaria y <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Hans<strong>en</strong> 5 .<br />

Al ser el granuloma anular una <strong>en</strong>fermedad asintomática, <strong>de</strong> bu<strong>en</strong> pronóstico y <strong>de</strong> involución<br />

espontánea, es válida la abst<strong>en</strong>ción terapéutica y la conducta expectante, sobre todo <strong>en</strong> el tipo<br />

localizado, aunque muchos paci<strong>en</strong>tes insist<strong>en</strong> <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to por motivos estéticos 2 .<br />

Es importante resaltar que <strong>en</strong> el granuloma anular g<strong>en</strong>eralizado la evolución es prolongada, con<br />

resolución espontánea infrecu<strong>en</strong>te, refractariedad al tratami<strong>en</strong>to y t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la recidiva.<br />

En base a observaciones <strong>de</strong> casos aislados o pequeñas series <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes se han propuesto<br />

múltiples tratami<strong>en</strong>tos como corticoi<strong>de</strong>s tópicos, sistémicos o intralesionales, tacrolimus o pimecrolimus,<br />

imiquimod 5%, antipalúdicos, retinoi<strong>de</strong>s, ciclosporina, Zileuton con vitamina E, ésteres<br />

<strong>de</strong> ácido fumárico, dapsona, ag<strong>en</strong>tes biológicos, PUVA y crioterapia. No exist<strong>en</strong> <strong>en</strong> la actualidad<br />

estudios prospectivos controlados y con clara evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> ellos 1, 2 .<br />

En el caso pres<strong>en</strong>tado indicamos meprednisona vía oral, por la escasa respuesta al tratami<strong>en</strong>to<br />

tópico instaurado inicialm<strong>en</strong>te.<br />

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS<br />

1. Pr<strong>en</strong>diville, J.S.: Granuloma annulare. En: Wolff, K.; Goldsmith, L.A.; Katz, S.I.; Gilchrest, B.A.; Paller, A.S.; Leffell, D.J.:<br />

Fitzpatrick’s Dermatology in G<strong>en</strong>eral medicine, 7º Ed.; New York; McGraw-Hill; 2008; págs.: 369-372.<br />

2. Repiso Montero, T.; Bo<strong>de</strong>t Castillo, D.; García-Patos Briones, V.: Granuloma anular. Piel 2007; 22: 332-338.<br />

3. Estrella, V.; Leroux, M.B.; Bergero, A.: ¿Cual es su diagnóstico? Granuloma anular. Rev Arg<strong>en</strong>t Dermatol 2004; 85: 239-244.<br />

4. Suárez, O.; Pérez-Pérez, L.; Pereiro, M.M.; Peteiro García, C.; Toribio, J.: Granuloma anular diseminado localizado <strong>en</strong> zonas<br />

fotoexpuestas. Actas Dermosifiliogr 2006; 97: 448-450.<br />

5. Cyr P.R.: Diagnosis and managem<strong>en</strong>t of granuloma annulare. Am Fam Physician 2006; 74: 1729-1734.<br />

6. Glusac, E.J.; Shapiro, P.E.: Noninfectious granuloma. En: El<strong>de</strong>r, D.E.; El<strong>en</strong>itsas, R.; Johnson, B.L.Jr.; Murphy, G.F.: Lever’s<br />

Histopathology of the Skin, 9º Ed.; Lippincott Williams & Wilkins; Phila<strong>de</strong>lphia; 2005; págs. 374- 376.<br />

7. Strutton, G.: Patrón <strong>de</strong> reacción granulomatosa. En: Weedon,D.: Piel Patología, 1º Ed.; Marbán; Madrid; 2002; pág.161-184.<br />

8. Minaudo, C.; Dahbar ,M.; Martínez <strong>de</strong>l Sel, J.; Sehtman A.; Juárez, M.; Allevato, M.A.; Cabrera, H.N.: Granuloma anular y<br />

cáncer mes<strong>en</strong>quimal. Pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> dos casos. Dermatol Arg<strong>en</strong>t 2008; 14: 113-117.<br />

9. Li, A.; Hogan, D.J.; Sanusi, I.D.; Smoller, B.R.: Granuloma annulare and malignant neoplasms. Am J Dermatopathol 2003;<br />

25: 113-116.<br />

10. Ruiz Soliz, C.; Ruiz Lascano, A.: Granuloma anular g<strong>en</strong>eralizado. Comunicación <strong>de</strong> dos casos y revisión <strong>de</strong> la literatura.<br />

Arch Arg<strong>en</strong>t Dermatol 2003; 53: 257-261.<br />

Dirección postal:<br />

C. Fleming<br />

Calle 51 1018 5º H<br />

1900. La Plata<br />

Pcia. <strong>de</strong> Bu<strong>en</strong>os Aires<br />

caroflemingl@hotmail.com<br />

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