HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

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HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

Dra. Virginia Ortega del Río


HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

CAMBIO GRASO HEPÁTICO


ESTEATOSIS HEPATICA (E.H)

Acumulación de lípidos (triglicéridos) histológicamente

visible en el citoplasma del hepatocito.

Resultado de un desequilibrio entre la síntesis de

triglicéridos a partir de ácidos grasos y la secreción

desde el hepatocito bajo forma de lipoproteínas


Metabolismo

anormal

Célula normal Hígado graso


Esteatosis

microvesicular

Esteatosis

macrovesicular


Esteatosis

microvesicular

Esteatosis

macrovesicular


HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

ETIOLOGIA

•MEDICAMENTOSA

• TOXICOS

• OBESIDAD

• DISLIPEMIA

• DIABETES

• CAQUESIA

• NUTRICION PARENTERAL

• OTRAS


HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

MOTIVO DE LA PRESENTACION

ESTADISTICO

DOCTRINARIO

ETICO

LEGAL


El estado actual de la

diabetes en América Am rica Latina


Prevalencia actual y proyectada de la Diabetes en

América Am rica Latina

Región

América

Latina**

Prevalencia de

Diabetes*

2000 2030

*En millones

** Estadística sobre Las Américas menos Canadá y los Estados Unidos

% de

incremento

13,3 M 30,0 M 125%

Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:

http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html


El numero de pacientes con diabetes crecerá crecer más s del

doble en los próximos pr ximos 25 años a os

171 millones de personas en 2000

366 millones proyectadas para 2030

33,9

19,7

2000

2030

72%

13,3

33,0

148%

28,3

37,4

32%

7,1

18,6

162%

20,0

52.8

164%

31,7

79,4

150%

22,3

20,7

58,1

161%

42,3

104%

1,7

0,9

98%

Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53

Hossain P. et al. N Engl J Med 2007;356(3):213-15.


Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de

Sobrepeso en países pa ses selectos

Estimaciones estandarizadas según la edad para

IMC ≥ 25 kg/m 2 por país para edades de 15+ años

50%

25%

Adaptado de la Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:

http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/Reporter.aspx?id=3.


Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de

Obesidad en países pa ses selectos

Estimaciones estandarizadas según la edad para IMC

IMC ≥ 30 kg/m 2 por país para edades de >15 años

25%

Adaptado de la Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:

http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/Reporter.aspx?id=3.


• CLINICO:

• PARACLINICO:

HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

DIAGNOSTICO

- Dolor en hipocondrio derecho

- Hepatomegalia lisa, firme, a veces dolorosa

- F- E hepático: TGO, TGP y γGT elevadas ORIENTAN

- ECOGRAFIA HEPATICA: aumento de ecogenicidad

- TOMOGRAFIA COMPUTADA

- RESONANCIA MAGNETICA

- LAPAROSCOPIA color amarillo típico

atenuación del haz sonoro

ACCESIBILIDAD

CERTEZA

- PUNCION BIOPSICA PATRON DE ORO


ESTEATOSIS HEPATICA NO ALCOHOLICA (E.H.N.A.)

CRITERIOS ECOGRAFICOS

• Aumento de la ecogenicidad respecto al riñón

• Áreas no comprometidas

• Visualización de la pared de vasos portales y diafragma

• Atenuación del haz sonoro

• Hepatomegalia


HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

• METFORMINA

TERAPEUTICA

• PIOGLITAZONA (PPAR)

• EXENATIDE (BYETTA) Mimético de Incretina


Metformina

Cómo funciona • Disminuye la producción de glucosa

hepática

• Reduce la glucemia en ayunas

Reducción de

HbA 1c esperada

~ 1,5%

Eventos adversos • Efectos secundarios sobre el índice

glucémico (GI)

• Acidosis láctica (bastante raro)

Efectos sobre el

peso

Efectos

cardiovasculares

Estabilidad en el peso o una pérdida de peso

modesta

Efecto beneficioso no confirmado

demostrado en el estudio UKPDS

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.


tiazolidindionas

CINÉTICA DE LA TIAZOLIDINDIONAS

PPAR

vesículas

GLUT 4

glucosa

célula efectora


Tiazolidinedionas

Cómo funcionan Aumentan la sensibilidad del músculo, grasa

e hígado a la insulina endógena y exógena

Reducción de

HbA 1c esperada

0,5–1,4%

Eventos adversos Aumento de peso y retención de líquidos,

riesgo de fractura

Efectos sobre el

peso

Efectos

cardiovasculares

• Aumento de adiposidad subcutánea

• Redistribución de depósitos viscerales

• Riesgo duplicado de ICC

• Pioglitazona: mejor perfil lipídico y

posible riesgo de IM

• Rosiglitazona: Posible riesgo de IM,

perfil lipídico aterogénico

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.


Las incretinas mejoran la función aguda y crónica del islote pancreático

EFECTOS AGUDOS

- secreción de glucagón

- secreción de insulina

INGESTA DE ALIMENTOS

GIP

GLP - 1

Célula

enteroendocrina

EFECTOS CRONICOS

- Rejuvenecimiento del páncreas

proliferación de células beta

muerte células beta


Agonista de péptido p ptido-1 1 similar al

glucagon (exenatida exenatida)

Cómo funciona Estimula la secreción de insulina

Reducción de

HbA 1c esperada

0,5–1%

Eventos adversos Efectos secundarios GI (náusea, vómitos,

diarrea)

Efectos sobre el

peso

Efectos

cardiovasculares

Pérdida de peso de ~ 2–3 kg en 6 meses

(puede ser el resultado de los efectos GI)

No se menciona ninguno en las

recomendaciones de la ADA/EASD

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.


O.H. Sexo: femenino 51 años C.I: 1.364.029-3

MOTIVO DE CONSULTA 18/05/07

Esteatosis hepática

Punción biópsica hepática 16/04/07

Macrovesicular severa 80% de hepatocitos afectados

VALORACION ENDOCRINOLOGICA

ANTECEDENTES PERSONALES

No alcoholismo

No obesidad

Dislipemia

Poliartritis reumatoidea 20 años de evolución – AINEs y corticoides

Punción biópsica hepática previa a tratamiento inmunosupresor

Psoriasis

EXAMEN FISICO

Peso: 64.4 kg – Talla: 1.53 m - IMC: 27.5 Kg/m²

Perimetro periumbilical: 92 cm


O.H. Sexo: femenino 51 años C.I: 1.364.029-3

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Enzimograma hepático

07/06 11/06 01/07 05/07

•TGO 26 61 41 48

•TGP 51 110 64 68

• γGT 35 82 37 31

•Colinesterasa 9.2 9.2 9.8

•F.A. 247 242 164 234

Metabolismo lipídico 23/05/07

•Triglicéridos (mg/dl) 250

•Colesterol total (mg/dl) 252

•HDL (mg/dl) 45

•LDL (mg/dl) 157

•CT/HDL 5.6


EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Glicemia (mg/dl) 104

Insulinemia basal (μUI/ml) 15.3

Perfil tiroideo

• TSH (μUI/ml) 1.750

• T4L (ng/ml) 1.42

ECOGRAFIA ABDOMINAL 01/02/07

Hígado levemente aumentado de tamaño

Ecogenicidad parenquimatosa en forma difusa

En suma: leve hepatomegalia regular con signos de esteatosis


HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

• Hábitos saludables

PREVENCION

• Peso corporal adecuado

PROMOVER:

• Control estricto de factores de riesgo

• Evitar complicaciones

• Gastos innecesarios

FINALIDAD:


El manejo de la diabetes: Visión Visi n Global

FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA

A1C

Glucosa pinchando el dedo,

Menos que 7,0% Cada 3-6 meses

GLUCOSA

antes de las comidas, de la

hora de acostarse y en medio

70-130 mg/dL

Según sea necesario para garantizar

el control y evitar hipoglucemia

PRESIÓN

ARTERIAL

del sueño

Glucosa pinchando el dedo 1-2

Menos que 180 mg/dL

horas después de las comidas

Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg

Colesterol LDL (bueno) Menos que 100 mg/dL para la mayoría

Según sea necesario para garantizar

el control

En cada visita

(en ayunas)

(menos que 70 con enfermedad vascular)

COLESTEROL

Colesterol no HDL (no

requiere ayunas)

Colesterol HDL

Menos que 130 mg/dL para la mayoría

(menos que 100 con enfermedad vascular)

Más que 40 mg/dL (más que 50 si es una

mujer)

Anual; con más frecuencia mientras

se ajusta el tratamiento

Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL

PESO

RIÑONES

IMC

Relación albúmina-acreatinina;

creatinina – GFR

estimado

Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita

Menos que 30 mcg/mg; Estable

(>60 ml/min/1,73m

Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª.

edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.

2)

PIES Examen completo

Anual

Puede sentir un filamento de diez gramos Anual

OJOS Examen de ojos dilatados Normal

Examen normal , sin síntomas, aspirina

Anual

ARTERIAS Historial y físico

en su mayoría, análisis de estrés con En cada visita

DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido?

síntomas

No generalmente En cada visita

TABACO Historial médico Ninguno En cada visita

SEXO Historial Sin problemas; anticoncepción En cada visita

EDUCACIÓN Historial

Comprende todos los aspectos del

cuidado y sus complicaciones

Con el diagnóstico; actualización

anual

SALUD EN

GENERAL

Historial

Vacunas, detección precoz del cáncer,

análisis del hígado (ALT), etc.

Examinar al menos anualmente

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