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Capítulo Equipamiento en Anestesia Pediátrica

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Capítulo

Equipamiento en Anestesia Pediátrica

Ramamani M, Mohanty S, Suman Gupta, Madurita Singh

Existen varias diferencias anatómicas y

fisiológicas de importancia para la anestesia de

neonatos e infantes cuando se la comparan con

las de los adultos.

Por lo tanto los requerimientos en cuanto

a equipamiento necesitan ser diferentes y han

de ser especialmente diseñados para los niños.

Los equipos de vías aéreas comúnmente

usados en niños incluye los siguientes:

Máscaras faciales

Vías aéreas

Tubos endotraqueales (TET)

Máscaras laringeas (ML)

Hojas de laringoscopios

Circuitos/sistemas de ventilación

Los equipos pediátricos deben:

Tener mínima resistencia al flujo de gases

Tener poco espacio muerto

Ser livianos

Fáciles de usar y confiables

Poder conservar el calor y la humedad

Máscaras faciales (Fig. 2.1)

Una máscara ideal debe poseer las siguientes

características:

Debe calzar bien a la cara sin obstruir

las alas nasales.

Debe poder acomodar a las vías aéreas

naso y orofaringeas durante la

ventilación.

2

El espacio muerto debe ser mínimo.

Debe ser transparente para detectar la

humedad, cianosis y vómitos.

Debe ser confortable para el paciente y

el anestesiólogo.

Máscaras faciales comúnmente utilizadas

Máscara facial anatómica con

almohadilla inflable

Máscara de plástico transparente

Máscaras de Rendell-Baker y Soucek

(Máscaras RBS)

Máscara endoscópica Patil Siracusa

(raramente usada)

Máscara facial anatómica con almohadilla

inflable (Fig. 2.1). Tiene un cuerpo hecho de

goma que puede ser ensanchada o estrechada

para que coincida con la cara con una

almohadilla inflable que asegure el acople

Fig. 2.1. Diferentes tipos de máscaras

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12 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

óptimo. Se las dispone de varios tamaños: 0

para infantes, 1 para niños menores y 2 para

niños mas grandes.

Máscaras faciales transparentes con

almohadillas inflables (Fig. 2.1). Posee un

cuerpo hecho de plástico claro. Permite

visualizar el color del paciente y la condensación

de la humedad de la exhalación durante la

respiración. Las siguientes medidas están

disponibles: 00 para pretérmino, 0 para

infantes, 01 para un niño pequeño y 02 para

niños mas grandes.

Máscaras de Rendell-Baker y Soucek (Fig.

2.2). fue diseñada específicamente para niños

menores de 10 años. Se la dispone en versiones

de goma negra y de silicona. Las ventajas de

esta Máscara son el poco espacio muerto y el

menor esfuerzo requerido para sostener la

Máscara sin fugas. Se dispone de las siguientes

medidas:

0 para pre termino - espacio muerto

3 cm 3

1 para infantes hasta el año-espacio

muerto 4 cm3 2 para niños menores ( 1-3 años)-espacio

muerto 8 cm3 3 para niños mayores (4-10 años)espacio

muerto 12 cm3 Máscaras endoscópicas Patil Siracusa ( Fig.

2.3): La Patil Siracusa permite la fibroscopía

oral o nasal por un puerto de entrada o

diafragma en el cuerpo de la Máscara. Permite

un buen sello permitiendo una ventilación a

presión positiva razonable con dispositivo para

permitir la fibroscopía.

Vías aéreas (Fig. 2.4)

El anestesiólogo siempre debe tener en

mente que una vía aérea incorrecta puede

empeorar las cosas agravando la obstrucción

de la vía aérea. Las vías aéreas pueden ser

orofaríngeas o nasofaríngeas.

Fig. 2.2. Máscaras de Rendall-Baker y Soucek en goma

negra y silicona

Fig. 2.3. Máscara endoscópica de Patil-syracusa

Fig. 2.4. Vías aéreas nasofaringeas y orofaringeas

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Vías aéreas nasofaríngeas. Proveen un

conducto de flujo de gas entre la lengua y la

pared posterior de la faringe. Son especialmente

útiles en niños con dientes flojos. Sin embargo,

pueden causar sangrados especialmente en niños

con hipertrofia de adenoides.

La vía aérea nasofaríngea debe ser

idealmente blanda, con una punta roma

y un reborde que evite deslizamientos

dentro de la nariz.

El tamaño de la vía aérea nasofaríngea

debe tener aproximadamente la distancia

entre la punta de la nariz y el trago en la

oreja.

El diámetro de la vía aérea nasofaríngea

debe ser de 1 mm menos que el tubo

endotraqueal ideal.

No utilizada comúnmente por trauma

a la adenoides o la epistaxis que causa.

Vía aérea orofaríngea ( Figs. 2.4, 2.5 ).

Posee un reborde, una porción para la mordida

Fig.2.5. Vía aérea de Guedel, con codificación a color

Equipamiento en Anestesia Pediátrica 13

Tabla 2.1. Vía aérea de Guedel

Edad Tamaño Extensión Color (porción/

mordida)

Pretérmino 000 3.5 blanco

Término 00 4.5 azul

Infante 0 5.5 negro

1-2 años 1 6.5 blanco

2-8 años 2 7.5 verde

y un canal aéreo curvo. La porción de la

mordida se encuentra entre los dientes y los

labios mientras que el reborde se posiciona fuera

de los labios. El extremo final faríngeo descansa

entre la pared posterior de la orofaringe y la

base de la lengua trayendo la lengua hacia

delante. Adicionalmente a la mantención de la

vía aérea abierta, también puede ser usada como

un “bloqueador de mordida” para evitar que

el niño muerda y ocluya el tubo endotraqueal.

La vía aérea comúnmente utilizada es la de

Guedel, disponible en goma negra y en versión

PVC. La vía aérea PVC tiene códigos de color

en la porción de la mordida. Está disponible

en varios tamaños (Tabla 2.1). El largo ideal

de la vía aérea va del ángulo de la boca al

ángulo de la mandíbula. Si es muy largo, ocluye

la entrada de la glotis y/o va dentro del esófago,

si es muy corta alcanza solo a la mitad de la

lengua causando obstrucción ( Fig.2.6).

Fig 2.6. Muy corto, muy largo o largo ideal de la vía aérea orofaringea ( Reproducida con permiso de Cote et al.

A practice of Anestesia for infants and children, 2001)

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14 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Fig.2.7. Intubación a través de la ML

Máscara laríngea ( ML) (Figs. 2.7-2.11)

Este es un dispositivo que favorece y

mantiene la vía aérea sin intubación. Es

comúnmente utilizada en lactantes y niños para

procedimientos quirúrgicos cortos. La ML

consiste en una máscara con una porción de

goma de silicona inflable que sella el perímetro

de la laringe y un tubo grueso que lo conecta

con el circuito de anestesia.

Ventajas

Útil en pacientes con anormalidades

anatómicas ( Sindrome de la hipoplasia

medial facial).

La intubación fibroóptica a través de la

ML es mas fácil porque el paciente puede

ser bien oxigenado mientras se manipula

la ML hasta encontrar la entrada de la

laringe ( Fig.2.7).

Puede ser utilizado para broncoscopía y

lavado o biopsia.

Desventajas

El manguito inflado por mucho tiempo

puede producir lesión isquémica en la

laringe y faringe.

Puede ocurrir laringoespasmo si se lo

introduce o retira bajo planos de anestesia

muy superficiales.

Tabla 2.2. Tamaño de ML disponibles en pediatría (Estos

ejemplos son solo guías. Tamaños mayores con menores

presiones de inflado pueden ser utilizadas cuando se

cosidera necesario)

Tamaño Largo Paciente Volumen

de ML (cm) Peso (kg) del manguito(ml)

1 8


Fig. 2.9. ML Proseal

Fig. 2.10. ML flexible

Tubos endotraqueales(TET) ( Fig. 2.12)

Al seleccionar los tubos endotraqueales

debemos considerar varias cuestiones.

Si son lo suficientemente aptos para

permitir tanto la ventilación espontánea

o controlada pero no tan grande como

para dañar la traquea

Ser manufacturadas con materiales no

inflamatorios

No doblables fácilmente

Fácilmente esterilizables

Debe sellar la traquea contra la

aspiración

Varios métodos ayudan para seleccionar el

tamaño del TET.

Midiendo el diámetro final del dedo

meñique del niño o diámetro de la fosa

nasal.

Cálculos del tamaño de los tubos de

acuerdo a la edad del niño ( 3.0 mm de

Equipamiento en Anestesia Pediátrica 15

(a)

(b)

Fig. 2.11. (a) MLI, y (b) ML y MLI

Fig. 2.12. TET regulares, tubos RAE nasales y orales

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DI para el recién nacido, 4 para 1 año

de edad, 5 para 2 años de edad, la

edad+16/4 para niños mayores-tubos sin

manguito.


16 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

La fórmula de Penlington para el cálculo

del tamaño del tubo es la mas comúnmente

utilizada:

< 6 años-edad en años/3 + 3.5

> 6 años-edad en años/4 + 4.5

Para la fórmula del cálculo del largo del

tubo desde los dientes hasta la mitad de la

traquea, observar la Tabla 2.3.

Los siguientes aspectos deben ser

considerados al seleccionar los TET:

1. En adultos, las cuerdas vocales son la

porción mas estrecha y no es circular,

pero en niños, el cricoides es la porción

mas estrecha y es circular. Por tanto un

tubo muy ancho va a producir isquemia

de la mucosa traqueal.

2. En adultos, 1 mm de edema puede

causar solamente un aumento de 3

veces la resistencia y 44% de reducción

del área trans seccional, pero en infantes,

causa una reducción del 75% del área

trans seccional y aumento de 16 veces

de la resistencia. En el grupo erario

pediátrico, el epitelio ciliado pseudo

estratificado esta unido pobremente a

las capas subyacentes, por lo que un

trauma a la vía aérea frecuentemente

resulta en edema.

3. Una pequeña diferencia en el radio

marcará una gran diferencia en el flujo

Tabla 2.3. Recomendaciones para tamaño, longitud,

desde los dientes a la mitad de la traquea y tipo de TET

Edad Tamaño Longitud Tipo

(DI en mm) (cm)

que mana por el TET por lo tanto hay

aumento de la resistencia de la vía aérea

y del trabajo respiratorio.

Flujo(Q)=( 3.14 x P x r4)/8 nl

(Ecuación de Hagan-Poisuille)

P - Diferencia de presión

R - radio

η - viscocidad

l – longitud

Las versiones disponibles son:

Polivil clorídico o PVC (Con o sin

manguito)

Goma roja (No usada hoy día).

Espiral embutido (o) flexo metálico (o)

tubo armado reforzado: para cirugías de

cabeza y cuello, cirugía con láser.

TET preformados para cirugías de labio

y paladar hendidos (Oxford, tubo de

Ring Adair Edwin (RAE).

Tubo de doble lumen (26 French es el

tamaño menor disponible), y los de

lumen único con bloqueadores

bronquiales, Ej. Bloqueador de Arndt

está disponible para aislamiento

pulmonar.

Otros equipos de intubación

Pinzas de Magill. Disponible en dos

tamaños pediátricos (Fig. 2.13).

Prematuro 2.5-3 6-8 Sin manguito

Termino 3-3.5 10 Sin manguito

3 m-1 año 4.0 11 Con y sin manguito

2 años 4.5 12 Con y sin manguito

4 años 5.0 14 Con o sin manguito

6 años 5.5 15 Con manguito

8 años 6.0 16 Con manguito

10 años 6.5 17 Con manguito

12 años 7.0 18 Con manguito Fig. 2.13. Pinzas de Magill

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Laringoscopio. Posee una hoja y un mango

(Fig.2.14a, b). Los variados tipos de hojas de

laringoscopio son Millar, Macintosh,

Robertshaw. Wis-Hippel, y hoja de Seward.

Cuando utiliza el Macintosh, la punta de la

pala es colocada en la vallecula epiglótica

aplicándose tracción a fin de levantar la

epiglotis para observar la entrada laríngea. Con

la pala Millar, se levanta la epiglotis a fin de

visualizar la entrada laríngea. La tracción de la

superficie inferior de la epiglotis puede producir

bradicardia y laringoespasmo porque la

superficie inferior de la epiglotis esta inervada

por el vago.

(a)

(b)

Fig. 2.14. (a) Mangos adulto y pediatrico con palas, y

(b) Varias palas de laringoscopios

Equipamiento en Anestesia Pediátrica 17

Palas Macintosh-tamaños disponibles:

0-neonato-(83 mm)

1-infante-(97 mm)

2 – Niño - (104 mm)

2 - Niños grandes - (154 mm)

Palas Miller- Tamaños disponibles:

00 – pretérmino - (62 mm)

0 – neonato - (76 mm)

1 – infante - (102 mm)

2 – niño - (152 mm)

Un estilete (Fig.2.15) es una guía larga, fina

y maleable que puede insertarse dentro del tubo

endotraqueal para facilitar la intubación. Se lo

introduce en el tubo antes de la laringoscopía

asegurando de que llegue a la punta pero no

protruya más allá de ella. El tubo (con el estilete

adentro) es luego doblado pareciéndose a un

palo de jockey. Después de la inserción del tubo

en la traquea, el estilete es removido.

Fig. 2.15. Estilete

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18 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

La bujía ( Fig. 2.16) es un dispositivo tipoestilete

semirrigido, recto con una punta

doblada que puede ser utilizada cuando se

presume una intubación difícil. Durante la

laringoscopía, la bujía es avanzada

cuidadosamente dentro de la laringe por entre

las cuerdas hasta que la punta descanse bien

dentro de la traquea. Mientras mantenga el

laringoscopio y la bujía en su posición, un

asistente monta un TET sobre la bujía dentro

de la laringe. Una vez que el TET esta en su

lugar, se retira la bujía.

Laringoscopio Truview. Esto permite

utilizar prismas y opticas que aseguran la

visualización de la glotis con un mínimo de

tracción en ella.

Fig. 2.16. Bujía

Fig. 2.17. Broncoscopio rígido

Los cambios hemodinámicos asociados con

la laringoscopía también son mínimos (Fig.

2.19a, b).

Equipos especiales para intubación incluyen

laringoscopios fibroopticos flexibles y rígidos

(Figs. 2.17, 2.18), broncoscopios rígidos y

estiletes luminosos.

Fig. 2.18. Fibrobroncoscopio

(a)

(b)

Fig. 2.19. (a, b) Truview(Scope) con palas para infantes

y pediátrica.

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Sistemas ventilatorios/circuitos

Los circuitos, comúnmente usados son:

Jackson-Rees modificado del Tubo en T

de Ayres.

Circuito cerrado o circular.

Circuito de Bain.

Jacson-Rees modificado del tubo en T de

Ayre,s (similar al Mapleson F) (Fig.2.20)

Este es un sistema de ventilación sin

válvulas para niños hasta los 20 kg.

Componentes:

1. El Tubo en T de Ayre’s

2. Tubo reservorio corrugado ( el volumen

debe ser de un-tercio del volumen

corriente del niño)

3. Bolsa reservoria de dos puntas.

Analisis funcional del sistema Mapleson-F.

Los términos usados incluyen FGF = flujo de

gas fresco, FR = frecuencia respiratoria, VC =

volumen corriente, VPPI = ventilación a presión

positiva intermitente.

En ventilación espontánea:

1. El sistema de ventilación debe ser

llenado con gas fresco antes de conectar

al paciente. Cuando el paciente inspira,

GF de la máquina, bolsa de reserva y

tubo corrugado fluyen al paciente.

Fig. 2.20. Modificación de Jackson Rees del tubo en T

de Ayre.

Equipamiento en Anestesia Pediátrica 19

2. Durante la espiración, hay un flujo

continuo de GF dentro del sistema hacia

el extremo del niño. Los gases

exhalados se mezclan con el GF cuando

fluye hacia el tubo corrugado y la bolsa

reservoria. Una vez que el sistema esta

lleno de exceso de gas, este fluye a la

atmosfera a través de la apertura al final

de la bolsa reservoria.

3. Durante la pausa espiratoria, el GF

continúa fluyendo y llena la parte

proximal del tubo corrugado mientras

que el gas mezclado es expelido a través

de la válvula.

4. Durante la siguiente inspiración, el niño

respira tanto gas fresco como gas

mezclado del tubo corrugado y la bolsa

reservoria.

Muchos factores influyen en la

composición de las mezclas inspiradas. Ellos son

el FGF, FR, pausa espiratoria, VC, producción

de C02 en el cuerpo y la longitud de los límites

espiratorios.

El FGF debe ser de 1.5-2 x volumen

corriente para evitar la reinhalación.

En ventilación controlada:

1. La válvula espiratoria esta

parcialmente cerrada y se abre solo

cuando la presión dentro del sistema

se eleva suficientemente.

2. Durante la inspiración-el GF de la

maquina, del tubo corrugado y la bolsa

reservoria entrará al paciente.

3. Durante la espiración, los gases

exhalados se mezclan con el GF que

está fluyendo dentro del sistema hacia

el paciente.

4. Durante la pausa espiratoria, el GF

sigue entrando al sistema y empuja a

los gases mezclados hacia la bolsa

espiratoria.

5. Durante la siguiente inspiración, el niño

es ventilado con los gases del tubo

corrugado, por Ej. Mezcla de gases

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20 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

frescos, alveolares y de espacio muerto.

Mientras aumenta la presión dentro del

sistema se abre la válvula espiratoria y

el contenido de la bolsa reservoria es

expulsada hacia la atmosfera.

Los factores que influencian la composición

de los gases en el tubo corrugado son los mismos

que aquellos para la respiración espontánea.

Ventajas:

El sistema es simple, barato, fácil de

desarmarlo facilitando su desinfección.

El sistema provee un efecto tampón y

asi la variación del volumen minuto

afecta menos al C02 de final de

espiración comparando con el circuito

cerrado o circular.

La resistencia es baja.

Son de bajo peso no causando excesivo

arrastre de la Máscara o del tubo

traqueal.

Desventajas:

Requieren de FGF alto-llevando a un

costo mayor, aumentando la polución

atmosférica y dificultando la evaluación

de la respiración espontánea.

Cualquier efecto que disminuya el FGF

puede ser deletéreo, porque puede ocurrir

una peligrosa reinhalación.

El aumento del espacio muerto ocurre si

cualquier componente es colocado entre

la entrada del GF y el puerto de

conexión al paciente.

Sistema circular (Fig. 2.21 a, b)

Primer dispositivo creado por Brian y

Sword en 1926. En los años 1950, se pensaba

que el sistema circular no era deseable para la

anestesia pediátrica. Esto fue atribuido al

excesivo espacio muerto y la resistencia. Con el

tiempo se han hecho alteraciones en el canasto,

válvulas unidireccionales y conexiones a fin de

reducir el espacio muerto y la resistencia.

Debido al alto costo de los nuevos agentes

inhalatorios como el sevoflurano y el

desflurano, el sistema circular el cual utiliza

menos FGF y por ende menos vapor está

ganando nuevamente campo en la pediatría.

Componentes del sistema circular incluyen

(Fig. 2.21 a):

Brazo inspiratorio con válvula

unidireccional

Brazo espiratorio con válvula

unidireccional

Conectot nen Y

Puerto de flujo de gas fresco

Canastilla de absorción de dioxido de

carbono

Bolsa reservoria

Ballon

réservoir

Análisis funcional del sistema circular.

1. Durante la inspiración: El gas fresco sin

C0 2 en la bolsa reservoria fluye por el

DGF

Chaux

sodée

Conduit insp

Valve de

surpression Conduit exp

(a)

(b)

Fig. 2.21. (a, b) Sistema circular

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Valve

unidirectionnelle


azo inspiratorio y válvula

unidireccional hacia el paciente. No hay

flujo en el limbo espiratorio.

2. Durante la espiración: La válvula

inspiratoria unidireccional se cierra y

el gas espirado fluye a través de la valva

espiratoria unidireccional en el brazo

espiratorio al canister de cal sodad y a

la bolsa reservorio. El C0 2 es absorbido

en la canastilla. El GF va a fluir

continuamente y llenará la bolsa

reservoria. Cuando se llena la bolsa

reservoria, la válvula de presión de

llenado se abre enviando el gas a la

atmósfera.

Para facilitar la ventilación controlada, la

válvula de presión de llenado debe estar

parcialmente cerrada y el exceso de gas es

expelido durante la inspiración.

Ventajas:

Es fisiológico, económico y las ventajas

ecológicas se ven por el uso de bajos FGF.

El PaC0 2 depende solo de la ventilación

y no del FGF.

La longitud de los tubos puede variar

por lo que la maquina puede colocarse

lejos del paciente permitiendo aún una

óptima exposición quirúrgica para

cirugías de cabeza y cuello.

Desventajas:

Este sistema esta compuesto de muchas

partes que pueden ser colocadas en

forma errónea o pueden funcionar mal.

También posee una cantidad grande de

conexiones, cualquiera de las cuales se

puede desconectar y pueden ocurrir

fugas.

Algunos componentes son difíciles de

limpiar.

La resistencia es alta en este sistema, por

lo que el trabajo respiratorio será alto

durante la respiración espontánea.

Equipamiento en Anestesia Pediátrica 21

Existen diversos dispositivos en el sistema

circular que disminuyen el espacio muerto y la

resistencia por lo que se lo puede utilizar con

seguridad en niños:

1. El adaptador de vía aérea dividido ( el

espacio muerto es de solo 0.5 ml). En

el sistema circular convencional el

espacio muerto es de alrededor de 40

ml.

2. Circuladores

Sistema de Bain

Circuito coaxial de Bain ( Fig. 2.22 a, b).

El circuito de Bain es una modificación del

sistema de Mapleson D.

Fue descrito originalmente por Bain y

Spoerel en 1972. Puede ser usado para tanto la

respiración espontánea como la controlada.

Componentes del sistema de Bain:

Tubo externo corrugado (1.8 metros de

longitud)

(a)

(b)

Fig. 2.22 (a, b). Circuito coaxial de Bain

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22 Entendiendo la Anestesia Pediátrica

Tubo interno para el flujo de gas fresco

(diámetro externo de 7 mm)

Válvula ajustable limitante de presión

(APL)

Bolsa reservoria

Análisis funcional del sistema coaxial de

Bain:

1. Durante la primera inspiración: El gas

fresco llena el circuito y es inhalado por

el niño.

2. Durante la espiración: Los gases

exhalados mezclados con el gas fresco

pasan por el tubo corrugado hacia la

bolsa y cuando esta se llena, el

remanente de los gases exhalados y del

gas fresco son evacuados por la válvula

abierta.

3. Durante la pausa espiratoria: El flujo

de gas fresco fluye hacia abajo por el

tubo corrugado desplazando la mezcla

de gases exhalados y frescos los cuales

son evacuados a través de la válvula de

APL.

4. Durante la siguiente inspiración: El

flujo de gas fresco del tubo interno y el

flujo de gas fresco del tubo externo mas

una mezcla de ambos van a ser

inhalados.

La proporción de flujo en la respiración

espontánea:

Tres veces el volumen minuto es necesario

en niños pequeños. 100 ml/kg es necesario para

evitar la reinhalación en niños mas grandes.

Para la ventilación controlada. Existen

varias recomendaciones para el FGF durante

la ventilación controlada.( Tabla 2.4). 70 ml/

kg se necesita para mantener la normocapnia.

100 ml/kg para mantener la hipocarbia.

Ventajas:

Bajo peso y se puede usar en todos los

grupos etarios tanto para ventilación

espontánea como controlada.

Tabla 2.4. Algunas recomendaciones para el flujo de

gas fresco

Recomendaciones de Rose y Froese

Peso FGF VM

10-30 1000 ml/min+100 ml/kg/min 2 x FGF

>30 2000 ml/min+50 ml/kg/min 2 x FGF

Recomendaciones de Bain y Spoerel

Peso FGF VC FR

50 70 ml/kg/min 10 ml/kg 12-14

Peso en kg, FGF = flujo de gas fresco, VC = volumen

corriente, VM = volumen minuto, FR = frecuencia

respiratoria

Por cuanto la válvula APL esta al final

de maquina, la recontaminación es

posible.

Una humidificación adecuada es

proveída en la reinhalación parcial.

Desventajas:

La desconexión del tubo interno o

torsión del mismo aumentará el espacio

muerto.

Bibliografía

chp-2.pmd 22

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