antibioticos y embarazo - UN Virtual - Universidad Nacional de ...

Claudia Pilar Botero de Arango
Infectología
Infectolog a
Universidad Nacional de Colombia
ANTIBIOTICOS
Y EMBARAZO

La infección es uno de los
problemas mas comunes
encontrados por el obstetra

Chlamydia, Gonorrhea: 1-5 %
Colonización Estreptococos grupo B: 15-40%
Vaginosis bacteriana: 15-40%
Corioamnionitis (a término) 5%
Infección intraparto (RPMO, pretérmino): ≅ 25%
Postcesárea: Endometritis : 10-20%
Infección herida Qx: 3-5%
TV o Abscesos Pélvicos: 1%
Duff
Patrick
: Antibiotic selection in Obstetric Patients
Inf Dis Clin of North Am. March 1997

“25 a 40% de las pacientes
reciben al menos un
antibiótico durante el
embarazo”
Sweet RL and Gibbs RS :
Infectious Diseases of the Female Genital Tract

MECANISMOS DE ACCION DE LOS
AGENTES ANTIMICROBIANOS
INHIBICION DE LA SINTESIS DE METABOLITOS ESENCIALES
Sulfonamidas, Trimetoprim, Isoniazida
INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED BACTERIANA
Betalactámicos, Carbapenemes, Vancomicina.
INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICA
Bactericidas: Aminoglucósidos
Bacteriostáticos: Macrólidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Tetraciclinas
ALTERACION DE LA MEMBRANA CELULAR
Polimixina B, Colistina, Anfotericina B, Nistatina
INTERFERENCIA CON LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS
Quinolonas, Ácido nalidixico, Rifampicina

CATEGORIAS DE RIESGO SEGÚN LA F.D.A.
PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO
A. Estudios en mujeres embarazadas: No riesgo (Vitaminas)
B. Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el
feto; O toxicidad en animales más no en estudios en humanos.
C. Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en
humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo.
D. Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse
riesgo/beneficio.
X. Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los
beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO.

Categoría Categor a A
Desértica Des rtica !

Penicilinas
Cefalosporinas
Aztreonam
Meropenem, Ertapenem
Clindamicina
Eritromicina* Eritromicina /
Azitromicina
Metronidazol
Nitrofurantoína
Nitrofuranto na
Praziquantel
Categoría Categor a B
Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el feto; O
toxicidad en animales más no en estudios en humanos
Anfotericina B
Terbinafina
Rifabutina
Aciclovir, Famciclovir,
Famciclovir,
Valaciclovir
Didanosina
Nelfinavir, Nelfinavir,
Ritonavir, Ritonavir,
Saquinavir
Tenofovir
* Estolato: Estolato:
NO USAR

Categoría Categor a C
Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo
Imipenem cilastatina
Cloranfenicol
Quinolonas
Linezolid
Claritromicina
Trimetoprim sulfa
Telitromicina
Vancomicina
Caspofungina
Fluconazol,
Fluconazol,
itraconazol,
itraconazol,
ketoconazol,
ketoconazol,
flucitosina (carcinog carcinogénesis nesis)
Albendazol/Mebendazol
Albendazol Mebendazol
Atovaquona
Cloroquina
Ivermectina
Mefloquina
Pentamidina
Sulfadoxina/Pirimetamina
Sulfadoxina Pirimetamina
Quinidina
Dapsona
Rifampicina / Isoniazida / Pirazinamida
Abacavir
Amantadina
Indinavir, Indinavir,
Amprenavir
Cidofovir
Inhibidores no nucleósidos
nucle sidos
Ganciclovir,
Ganciclovir,
Valganciclovir
Foscarnet
Interferones
Lamivudina / Estavudina
Lopinavir / Ritonavir
Oseltamivir
Zidovudina

Categoría Categor a D
Aminoglucósidos
Aminogluc sidos
Tetraciclinas
Voriconazole
Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio

Categoría Categor a X
Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO
QUININA
TALIDOMIDA
RIBAVIRINA

CLORANFENICOL
Madre: Aplasia medular
Feto Síndrome Gris
TETRACICLINAS
CONTRAINDICADOS
Y SU EFECTO
Madre: Hepatotoxicidad, Pancreatitis hemorrágica, Falla renal
Feto: Decoloración dientes y displasia; Inhib. crecim. óseo
ESTOLATO ERITROMICINA
Madre: Hepatotoxicidad
Feto: Ninguno conocido
QUINOLONAS
Madre: R.A.M
Feto: Alteración cartílago – Artropatia irreversible

CON PRECAUCION:
AMINOGLUCOSIDOS
Madre: Ototoxicidad - Nefrotoxicidad
Feto: Toxicidad VIII par
CLINDAMICINA
Madre: Reacciones alérgicas; Colitis pseudomembranosa
Feto: Ninguno conocido
TRIMETOPRIM / SULFA
Madre: Vasculitis/Alergia / Feto: Antagonismo folatos/Kernicterus
ISONIAZIDA
Madre: Hepatotoxicidad / Feto: Posible neuropatía y convulsiones
METRONIDAZOL
Evitar principalmente en primer trimestre: Organogénesis

Antibióticos
Antibi ticos…
Consideraciones
farmacocinéticas
en pacientes
obstétricas

↑
↓
↑
CAMBIO
EMBARAZO
Vol. Sanguíneo (±50%)
[ ] plasmática de proteínas
Flujo sanguíneo renal y
T.F.G. (±50%)
↑ Niveles progesterona
↑
↓
ANTIBIOTICO
↑
↓
↑
Vol. Distribución
[ ] sérica
Aclaramiento de A/B
de excreción renal
metabolismo hepático,
motilidad GI, ↓
vaciamiento
gástrico: A/B V.O.: Absorción
impredecible.

UNION A PROTEINAS
Ceftriaxona 97%
Dicloxacilina 97%
Oxacilina 87%
Cefazolina 84%
Amikacina 84%
Clindamicina 84%
Cefalotina 70%
Eritromicina 60%
Penicilinas 50%
Cloranfenicol 50%
TMP/SMX 45-60%
Gentamicina 45%
Tetraciclina 40%
Ciprofloxacina < 30%
Imipenem 25%
Cefuroxima 20%
I.B.L. 20%
Ampicilina 18%
Cefradina 13%
Metronidazol < 10%
Vancomicina < 10%
Nitrofurantoína 0%

Un significativo porcentaje
del antibiótico se queda en el
compartimiento fetal, no
disponible para la madre

10-50%
Aumento de la
dosis requerida
Resultado neto:
Disminución de la
cantidad de droga
disponible…

Irónicamente, el
miedo a la toxicidad
materna o fetal, nos
lleva frecuentemente
a usar dosis bajas de
antibióticos.

DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOS
Ampicilina, Ampicilina, Penicilina, Piperacilina
POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES
SERICOS
Cefalosporinas, Cefalosporinas, Penicilinas + IBL,
Aminoglucósidos, Nitrofurantoína,
Eritromicina
NIVELES PROBABLEMENTE IGUALES
Clindamicina, Clindamicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol.

DISTRIBUCION DE LOS ANTIBIOTICOS
Factores
Transferencia activa vs. Pasiva (difusión)
Gradiente de concentración (Alto)
Peso molecular (Bajo)
Unión a proteínas (Baja)
Ionización de la droga (no ionizada – libre)
Bases débiles – Medios ácidos
Ácidos débiles – Medios alcalinos

RECOMENDACIONES
A/B con márgenes amplios de seguridad
(penicilinas, cefalosporinas): DOSIS MAYOR
PERMITIDA o ACORTAR INTERVALOS DE
DOSIFICACION.
A/B con márgenes estrechos de seguridad
(Aminoglucósidos): USAR DOSIS ESTANDAR
(mg/Kg.).
Determinación de niveles séricos ??

Antibióticos y placenta
Limitaciones para estudios y para determinar
niveles (circulación fetal / L.Amn).
Todos los A/B pasan a la circulación fetal
Bolo IV → Nivel pico en la madre, → 30-60´
después: Nivel pico sangre cordón
Unión a Proteínas: inversamente proporcional a
los niveles fetales del A/B.

PRINCIPALES CAUSAS DE
FALLA TERAPEUTICA
MICROORGANISMO RESISTENTE
ABSCESOS
TROMBOFLEBITIS PELVICA
SEPTICA

Manizales:
La La ciudad ciudad de de las las puertas abiertas.