CLAVO ENDOMEDULAR DE TIBIA EN EL TRATAMIENTO DE ...

CLAVO ENDOMEDULAR DE TIBIA EN EL TRATAMIENTO
DE FRACTURA DE FÉMUR
(Presentación de Caso Clínico)
RESUMEN
Reporte de un caso que se presenta el 2002 en el Hospital
Municipal Boliviano Holandés, paciente de sexo masculino
de 42 años de edad, chofer, cae de tres metros de altura,
impacto en cadera derecha, presentando fractura trans
subtrocantérica de fémur derecho, tipo AO 3.1-A3.3..
Para el tratamiento se elige placa angulada de 95º de 65
mm de lámina y 14 orificios, con abordaje externo en
muslo. En el postoperatorio inmediato presenta seroma
infectado que requiere re internación ocho días después
del alta y que es tratado con limpieza quirúrgica y
antibióticos satisfactoriamente.
Después de un año el paciente retorna con antecedente de
caída, clínica similar a la primera internación, con los
estudios radiográficos se constata fractura diafisiaria de
fémur derecho por debajo de la placa angulada.
Después de la planificación y de consideraciones técnicas
en base a la consolidación de la primera fractura se decide
la inserción de clavo retrógrado de tibia fresado, con
abordaje intercondíleo, con bloqueo anteroposterior
proximal, los resultados postoperatorios buenos en el
momento del último control.
Seguimiento hasta 15 semanas, cuando se retira de tornillo
de bloqueo distal por dolor.
Después de cuatro años se evalúa clínica y radiográficamente
encontrando resultado excelente, con restablecimiento
funcional de rodilla sin signos de artrosis femoro patelar.
Palabras Claves: Fémur, Intercondileo, Retrogrado.
INTRODUCCIÓN
Al incrementarse las lesiones traumáticas en las
extremidades pélvicas, especialmente las relacionadas
a accidentes de tránsito se presenta con mayor
frecuencia patrones de fractura que se convierten en
un desafío para el tratamiento.
En fémur es difundida y documentada la experiencia
en el enclavijado intramedular anterógrado en fractura
de diáfisis en especial, presentándose alternativas en
* Ortopedia y Traumatología, Hospital Municipal Boliviano Holandés
Dr. Dino Fabricio Fanola Ascarrunz*
SUMMARY
Report of a case that is presented the 2002 in the Hospital
Municipal Boliviano Holandes, patient of masculine sex 42
years old, driver, falls three meters high, impacting in right
hip, presenting fractures trans subtrocanteric of the right
femur, AO 3.1-A3.3. type.
For it's treatment it is used a 95 degree angulated plate of
65 mm of sheet and 14 holes, with external boarding in
thigh. In the immediate postoperative period, 8 days after
hospital leave, there's the presence of an infected seroma
which requires hospital stay and treatment with a surgical
cleaning and antibiotics treatment, who's results were
satisfactory.
A year later, patient returns with a history of a fall, similar
clinic to the first internment, with the radiology studies, a
fracture shaft of right femur is verified below the plate.
After the planning and of technical considerations in regards
of the consolidation of the first fracture, it is decided the
insertion of a retrograde nail of tibia, with intercondylar
boarding, with blockade anteroposterior proximal femur,
positive post operating results in patients last control.
A follow up to 15 weeks, period in which the screw distal
blockade is removed due to pain that patient presented.
A clinical and radiology evaluation is made after 4 years
in which excellent results are evident, with total functional
restoration of knee, without signs of an arthrosis femoro
patellar.
Key words: Femur, intercondilar, retrograde.
los implantes que van desde los clavos de Kuntscher
(hasta hace poco de utilidad) a los clavos universales
fresados y últimamente los clavos bloqueados macizos
no fresados, de los cuales en nuestro medio se ha
adquirido destreza en sus indicaciones y en su
inserción.
La necesidad mediada por los cada vez más complejos
tipos de fractura de fémur han hecho que se introduzca
como alternativa la inserción de los clavos
intramedulares por vía retrógrada, ya en 1984,
Swiontkowski et al reportan los resultados de 7
pacientes con fracturas ipsilaterales de cuello femoral
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y diáfisis de fémur tratados con Kuntscher vía
retrógrada y con fresado, a través de un portal
extraarticular, a nivel del la unión metafisiaria y
condilar del fémur distal, pero las deformidades en
varo con rigidez de rodilla de 2 pacientes llamaron
más la atención (1) .
Gradualmente se aumenta el interés en esta vía de
inserción manteniendo un razonable temor al abordaje
intraarticular de conducto endomedular.
En 1975 Aglietti (1) estudia el contacto patelofemoral
normal, siendo el siguiente:
• En extensión completa el contacto de la patela y el
cóndilo es extraarticular.
• A 30 grados de flexión la parte inferior de la rótula
está en contacto con la parte superior de a los
cóndilos (2.95 cm).
• A 60 grados de extensión el contacto es en la parte
central y la superficie es un tanto mayor (4.72 cm).
• En 90 grados la superficie de contacto es
intercondilar a nivel superior de la muesca
intercondilea y más ancha (5.0 cm).
• A 120 grados el contacto se hace menor y a ambos
lados de la muesca intercondilar.
El potencial de riesgo para el implante está en el
rango de flexión de 90 grados en adelante, siendo
que la zona de mayor contacto femoro patelar es
donde se realiza el orificio del portal de entrada
intercondilar.
Figura 1: Contacto patelofemoral a diferentes grados de flexión
de rodilla (1) .
La actual localización intercondilar del portal de
entrada para el clavo retrógrado de fémur, se resume
de la manera siguiente:
• Aproximadamente a 1 cm anterior a la inserción
del Ligamento cruzado posterior, en línea con la
diáfisis femoral tanto en proyección lateral como
antero posterior (bajo control radiográfico).
• En una porción no articular del fémur distal, en la
unión del cartílago con la reflexión sinovial de la
muesca, cerca del centro del canal femoral, en los
planos mediolateral y anteroposterior.
• Por arriba de la muesca intercondilar a nivel de la
línea de Blumensaat en la vista lateral.
Figura 2: Ingreso del clavo intramedular retrogrado en el surco
intercondileo (14) .
Patterson et al, posteriormente en 17 casos de trauma
severo utilizan la inserción retrógrada intra y
extraarticular concluyendo que el ingreso intercondileo
presenta menores complicaciones y tiempo
quirúrgico (1) .
En 1995, Moed y Watson trataron 20 pacientes
politraumatizados, en los cuales se utilizó el ingreso
intercondileo presentando solo uno rigidez de rodilla,
pero por otro lado la cirugía era más rápida, menos
sangrante y no existió diferencia en la velocidad de
consolidación (1) .
A partir de allí se introdujeron los clavos supracondíleos
de inserción retrógrada para aquellas fracturas en
las que no hay compromiso articular distal de fémur,
llegando a presentar pocas complicaciones, pero
entre la más llamativa es la rigidez articular.
Herscovici D Jr, Whiteman KW, estudiaron 45 fracturas
en 41 pacientes tratados con clavo femoral retrógrado
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por la vía intercondilar. Las complicaciones 2 no
uniones, 5 complicaciones adicionales (íleo, trombosis
venosa profunda, distrofia simpática refleja,
disminución del rango de movilidad de la rodilla y
mal formación) (2) .
Watanabe (3) revisa 24 pacientes en los que había
tratado este tipo de fracturas con el clavo retrógrado
(IMSC) consiguiendo una tasa de consolidación del
100% y un rango de movilidad similar al de la rodilla
contra lateral en 21 pacientes.
Ingman (4) también en una revisión sobre 24 pacientes
alcanza una tasa de consolidación del 100% a los
tres meses, excepto en los que requirieron aporte de
injerto que se alargó hasta los seis meses, consiguiendo
una flexión media final de 101º para las fracturas
extra articulares y de 106º para las de trazo articular.
Como protocolo de manejo de pacientes
politraumatizados en especial con el diagnóstico de
rodilla flotante se introducen en muchos centros de
trauma la posibilidad del enclavijado endomedular
por un solo abordaje en rodilla, permitiendo acortar
el tiempo quirúrgico y riesgo hemodinámico (5) .
Las fracturas peri protésicas de rodilla en el componente
femoral, han motivado en muchos investigadores la
inquietud para experimentar y proponer en base a
la experiencia la utilidad del clavo intramedular
retrógrado para el manejo en pacientes con prótesis
total de rodilla (6)(7)(8) .
Por la creciente utilización de este abordaje el diseño
y las propuestas por los fabricantes de implantes se
han incrementado gradualmente, con ciertas
características que las diferencian en forma notoria
de los anterógrados, en especial por la longitud en
el caso de los clavos supracondileos o DFN (Distal
Fémur Nail), pero una característica distintiva es la
angulación entre el clavo y la rosca de inserción (9)(10)(11) .
Rodgers et al, en 1996 reportan el uso de clavo
endomedular retrógrado de tibia para tratar a un
paciente anciano de 74 años de edad con fractura
supracondílea y diafisiaria multifragmentaria de fémur
con resultados satisfactorios (12) .
Actualmente en base a la disponibilidad de los
implantes y los diseños disponibles se determinan
como indicaciones:
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA
EL CLAVADO RETRÓGRADO DE LAS FRACTURAS
DE LA DIÁFISIS FEMORAL INDICACIONES
ABSOLUTAS
• Lesiones multisistémicas.
• Trauma envolviendo fracturas múltiples de las
extremidades, que pueden incluir:
1. Fracturas ipsilaterales de cadera y diáfisis femoral.
2. Fracturas ipsilaterales de pelvis y diáfisis femoral.
3. Fracturas ipsilaterales supracondíleas y diáfisis
femoral.
4. Fracturas ipsilaterales de diáfisis femoral y tibial.
5. Fracturas diafisiarias bilaterales de fémur.
• Lesión vascular ipsilateral.
• Fractura aislada por encima de un reemplazo total
de rodilla preexistente.
• Fractura aislada en paciente con obesidad mórbida.
INDICACIONES RELATIVAS
• Embarazo (especialmente durante el primer
trimestre).
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Inmadurez esquelética.
• Historia de artritis séptica de rodilla.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Limitación preexistente de flexión de rodilla menor
de 45 grados.
• Fracturas localizadas a 5 cm del trocánter menor.
• Fracturas abiertas Gustilo III-B.
• Lesión severa de partes blandas a nivel de la rodilla.
En el 2003 no existía en nuestro mercado el clavo
femoral retrógrado como precisaba el presente caso,
razón por la cual no se consideraron los clavos
específicamente diseñados.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Con el paciente en decúbito supino y con la rodilla
en flexión de 45 grados se realiza el abordaje de
rodilla parapatelar medial, desplazando la patela a
lateral, se encuentra la muesca intercondilea y se
inserta el clavo guía anterior a la inserción del
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ligamento cruzado posterior, recomendable en este
paso la inserción de un clavo de no más de 2.5 mm
de diámetro y realizar el control radiográfico en
posiciones AP y Lateral para lograr la orientación en
ambos ejes.
Se coloca a continuación la guía de fresado y se
consigue el diámetro deseado, siguiendo el proceso
de bloqueo proximal y distal con la técnica
convencional.
Es importante verificar el fresado en relación con el
diámetro de la parte proximal del clavo por la
posibilidad de fractura intercondilea en el momento
de inserción (13)(14) .
CASO CLÍNICO QUIRÚRGICO
Paciente de 42 años de edad, sexo masculino, de
ocupación chofer de camión, con el antecedente de
primera internación en fecha 2002, con el antecedente
de caída de aproximadamente tres metros de altura,
con impacto directo en región trocantérica derecha,
sobre superficie dura.
Es internado en el Hospital Municipal Boliviano
Holandés con acortamiento, deformidad importante
y rotación externa en miembro inferior derecho, al
realizarse los estudios radiográficos se encuentra
fractura trans subtrocantérica, trazo intertrocantérico
invertido descendente por la diáfisis y desprendimiento
del trocánter menor (AO 3.1-A.3.3.).
Figura 3 y 4: Rx A P y lateral de fémur derecho.
La decisión quirúrgica se inclinó en esa oportunidad
por la colocación de una placa de soporte cóndilo
angulada a 95º, con lámina de 65 mm y 14 orificios,
el, resultado postoperatorio satisfactorio, la
recuperación es favorable, siendo dado de alta seis
días después, quedando para la reflexión en el
postoperatorio la inserción proximal de la lámina y
la poca longitud de la misma.
Figura 5: Rx post operatoria.
Ocho días después del alta, en control, por consultorio
externo se detecta seroma infectado con Estafilococos
áureos, razón por la cual es internado nuevamente
sometiéndose a drenado y limpieza quirúrgica del
mismo y tratado de acuerdo a antibiograma de la
muestra obtenida en quirófano, con resultado
satisfactorio siendo dado de alta siete días después.
Los controles en consultorio externo son favorables,
indicándosele la carga parcial a las seis semanas del
postoperatorio.
Un año después, el paciente acude nuevamente a
emergencias del Hospital Municipal Boliviano Holandés
con el antecedente de caída de su propia altura con
la misma signo sintomatología de su primera
internación, se realizan las placas radiográficas y se
evidencia trazo fracturario espiroideo justo por debajo
del orificio de inserción del tornillo más distal de la
placa. Bajo esas circunstancias, se plantea el conflicto
para la resolución del caso tomando los siguientes
puntos:
• La fractura en extremo proximal de fémur está en
proceso de consolidación y retirar el implante
inicial pone en riesgo el resultado obtenido.
• Colocar un placa accesoria por vía anterior
ocasionará limitación funcional importante para
la recuperación de la flexión, además de necesita
realizar un abordaje amplio, sangrante y que
logrará en la recuperación una fibrosis
cuadricipital.
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• Colocar un implante angulado más largo de 18
a 20 orificios significará de igual manera interferir
en la consolidación proximal, realizar un amplio
abordaje y tener un tiempo muy prolongado de
recuperación.
• Colocar un clavo endomedular anterógrado, que
cuente con una lámina espiral y bloqueo distal
implica de igual manera retirar la placa actual,
generar una gran herida y prolongar la
recuperación.
• El clavo retrógrado supracondíleo es una opción
descrita en la literatura pero no disponible en
nuestro medio.
Teniendo en cuenta las características del caso, se
propone la utilización de un clavo universal de tibia
bloqueado de inserción retrógrada, sin retirar el
primer implante, se elije esta alternativa por la
característica similar de la angulación entre el cuerpo
del clavo y el extremo de inserción, que tienen
características similares a los clavos supracondíleos
y por el menor diámetro y longitud del mismo, además
de posibilitar el bloqueo anteroposterior necesario
por la presencia de la placa angulada.
El procedimiento quirúrgico se llevo a cabo con las
consideraciones técnicas previamente descritas, con
la salvedad de que el abordaje intercondileo se logró
prolongando la incisión lateral previa, el tiempo
quirúrgico fue de una hora, insertándose un clavo de
9 mm de diámetro y 300 mm de longitud.
Por la localización tan distal de los tornillos de la
placa, decidimos por pequeños abordajes retirar
parcialmente los tornillos hasta localizarlos en la
cortical externa y teniendo relación con el avance del
clavo.
Verificada la reducción, se realiza el bloqueo proximal
anterior del clavo de tibia por una pequeña inserción
anterior en muslo.
Después del bloqueo distal estático se decide intentar
la inserción nuevamente de los tornillos llegando a
reinsertar cuatro de los siete previamente colocados,
que correspondieron a los cuatro distales a la placa.
La recuperación en el postoperatorio fue adecuada
siendo dado de alta cinco días después.
Figura 6: Rx lateral de fémur 2003.
Los controles por consulta externa mostraron dolor
en rodilla como principal queja.
A las seis semanas se autoriza carga parcial en
miembro inferior derecho con flexión de 90º en rodilla.
A las 11 semanas el paciente ambula con carga total
en la extremidad inferior derecha, con la limitación
en la flexión de la rodilla.
Después de 15 semanas del postoperatorio por la
longitud excesiva del clavo de bloque distal se decide
su retiro bajo anestesia local.
RESULTADOS
Durante el postoperatorio el paciente presentó rigidez
en flexión de rodilla que con la fisioterapia fue
revertida. No presentó alteración en la extensión.
Luego de la primera cirugía el paciente presentó
hipotrofia muscular y limitación a la flexión de la
rodilla a consecuencia del abordaje amplio realizado
para la colocación de la placa.
Figura 7: Post operatorio clavo retrógrado.
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La fisioterapia se enfocó en el fortalecimiento muscular
y en la reversión de la limitación a la flexión desde
50º a los 90º, logrados en el momento de autorizar
la carga parcial progresiva después de seis semanas.
El temor inicial del paciente fue la carga sobre la
extremidad lesionada, por lo que se realiza un
esquema de carga con 10 Kg de peso inicial y en
forma progresiva durante cinco semanas hasta la
carga total.
A las once semanas en el momento de la carga total
en miembro inferior derecho, se calcula según la
escala de NEER un valor de 78.
Se realizaron controles radiográficos durante su
recuperación sin evidencia de mayor acortamiento o
angulación.
ESCALA DE NEER
PARÁMETROS FUNCIONALES (70 PUNTOS) VALOR 2003 2007
DOLOR (20)
Sin dolor 20
Intermitente/mal clima 16 16 16
Con fatiga 12
Con función restringida 8
Constante o en la noche 4-0
FUNCIÓN (20)
Igual que antes de la lesión 20 20
Moderada restricción 16 16
Restringido para subir escaleras 12
Severa restricción 8
Uso de muletas 4-0
MOVILIDAD FLEXIÓN DE LA RODILLA (20)
Normal o 135 grados 20 20
100 grados 16
80 grados 12 12
60 grados 8
40 grados 4
< 40 grados 0
TRABAJO (10)
Igual que antes de la lesión 10 10 10
Regular (discapacitado) 8
Cambio de trabajo 6
Trabajo liviano 4
No trabaja 2-0
PARÁMETROS ANATÓMICOS (30 PUNTOS)
ANATOMÍA (15)
Grosor del callo 15
5 grados de angulación o 0.5 cm de acortamiento 12 12 12
10 grados de angulación o rotación o 2 cm de acortamiento 9
15 grados de angulación o rotación o 3 cm de acortamiento 6
Unión, pero con deformidad grosera 3
No unión o infección crónica 0
RADIOGRAFÍA (15)
Cercano a lo Normal 15 15
5 grados de angulación o 0,5 cm de desplazamiento 12 12
10 grados de angulación o 1 cm de desplazamiento 9
15 grados de angulación o 2 cm de desplazamiento 6
Unión con callo óseo deformado 3
No unión o infección crónica 0
EXCELENTE > A 85, BUENO > 75, REGULAR > 65 y MALO < 65
TOTAL 78 93
Figura 8: Axiales de rótula derecha (2007).
Figura 9: Rx AP y lateral de fémur derecho (2007).
Después del retiro de tornillo se pierde contacto con
el paciente, hasta que en junio del 2007 acude
nuevamente al control encontrando en la escala de
NEER a los cuatro años postoperatorio un valor de
93.
La mejoría después de cuatro años de la última cirugía
se debe a la recuperación de la flexión de la rodilla
y la imagen radiográfica de junio del 2007, en la
que además se realizó control axial de rotula para
evidenciar signos precoces de artrosis femoro patelar,
que no fueron corroborados por las imágenes.
El acortamiento que se detectó en el postoperatorio
mediato no ha cambiado (1 cm), clínicamente el
paciente se queja de dolor en la parte media del
muslo, justo por debajo de la cicatriz quirúrgica que
según el paciente, le causa limitación en la caminata
prolongada, que puede ser atribuida a fibrosis.
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CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN
Después de cuatro años del postoperatorio se evalúa
que la función de la rodilla luego del enclavado
retrógrado no fue comprometida, teniendo en cuenta
que se realizó el fresado mayor al diámetro del clavo,
por las características de fabricación del clavo universal
de tibia en el segmento de inserción.
Teniendo en cuenta las zonas de contacto fémoropatelar
de Aglietti la que causa mayor temor en el
cirujano ortopedista es la relacionada al daño potencial
al cartílago articular como consecuencia del portal
de entrada intercondíleo, pero con las proyecciones
axiales de rótula descartamos la posibilidad de lesión
articular mediada por el clavo.
La otra incógnita descrita en la literatura es el riesgo
de metaplasia sinovial por la metalosis, clínicamente
confrontamos ambas rodilla del paciente y
evidenciamos que no hay diferencias anatómicas
intraarticulares perceptibles en el examen de ambas.
Considero que la elección del implante y la técnica
utilizada fue arriesgado por la utilización de un clavo
no diseñado con ese propósito.
Con la disponibilidad en el mercado de los clavos
macizos de fémur en otros casos ya hemos tomado
la decisión de realizar enclavijados endomedulares
retrógrados con resultados satisfactorios, pero teniendo
como principal complicación la demora en el
restablecimiento de la amplitud articular en la rodilla.
Es alentador poder compartir esta experiencia que
será un punto a considerar en el tratamiento de las
lesiones complejas de fémur.
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