ESTADOS CLINICOS QUE SIMULAN INFECCION
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<strong>ESTADOS</strong> <strong>CLINICOS</strong><br />
<strong>QUE</strong> <strong>SIMULAN</strong><br />
<strong>INFECCION</strong><br />
GASTON E . CASTILLO CANO<br />
PEDIATRA INTENSIVISTA<br />
FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL<br />
FUNDACION CLINICA VALLE DEL LILI
CASOS <strong>CLINICOS</strong><br />
CASO NUMERO 1<br />
Femenino 10 años con cuadro de 5 días de síntomas<br />
constitucionales, fiebre, artralgias y artritis<br />
migratorias. Al ingreso T/A: 90/54 FC: 98 FR 22 T 37<br />
SaO2:98% Soplo G II/VI foco mitral. Ecocardiograma<br />
que reporta Ins. Aortica leve. Se hospitaliza durante 12<br />
días en Nivel II.<br />
Aparecen adenopatías cervicales, ASTOS --, hay<br />
aumento de VSG-PCR con leucocitosis + neutrófilia y<br />
anemia progresiva. Se remite a Nivel III, por su<br />
deterioro clínico, ya cursando con infiltrado denso<br />
pericárdico bilateral con signos de derrame Izq.
En UCIP se hace Dx Ins. mitral + HTP. Requiere<br />
IOT, soporte inotrópico y vasoactivo. Se inicia ATB<br />
(10 días) . Evolución hacia la mejoría y se<br />
contraremite a Nivel II.<br />
En las siguientes 24 H se descompensa<br />
presentando anasarca oliguria y persisti febril,<br />
con derrame pericárdico de 8 mm. Con moderada<br />
repercusión hemodinámica y se remite a Nivel III.<br />
1 mes de hospitalización en UCIP presentando<br />
falla multiorganica , status convulsivo y fallece.
PANCREATITIS<br />
HEMORRAGICA<br />
NECROTIZANTE<br />
E s u n p roceso i n f l a m atorio a g u d o d e l<br />
páncreas ,caracterizado por necrosis de la<br />
glándula por autodigestión ante la activacion de<br />
sus profermentos ,con compromiso variable de<br />
otros tejidos regionales o sistemas orgánicos<br />
remotos con falla organica multiple-necrosispseudoquiste-absceso.<br />
NEJM -2000
Dolor abdominal<br />
Agudo –súbito- constante<br />
Localizado : epigastrio –cuadrante superior<br />
derecho – área periumbilical-espalda o tórax<br />
inferior<br />
La comida empeora el dolor<br />
Náuseas<br />
Vómito- biliar<br />
Anorexia<br />
Vasculitis –diarrea –dolor articular rash –<br />
enfermedad pulmonar .
Fiebre<br />
Taquicardia<br />
Hipotensión<br />
Ictericia<br />
Abdomen distendido<br />
Disminución de ruidos intestinales<br />
Dolor difuso<br />
Puede aliviar el dolor con posicion genu-pectoral.<br />
Disnea : 10 %<br />
SDRA : lesión microvascular pulmonar
Hemorragia severa<br />
Enfermedad necrotizante<br />
Signo de GRAY TURNER<br />
Signo de CULLEN<br />
Hematemesis<br />
Melenas<br />
Retinopatía de Termed Purtscher<br />
(Daño isquémico a la retina –Activación del complemento y<br />
aglutinación de células sanguineas de los vasos retinianos)<br />
Ascitis- masa (pseudoquiste)<br />
Inestabilidad hemodinamica
SDRA<br />
CVP disminuye : 25%<br />
VEF disminuye : 25%<br />
Gasto cardiaco aumenta<br />
Disfunción del ventrículo izquierdo<br />
Aumento de la presión de la arteria pulmonar.<br />
Alteración de la perfusión tisular pulmonar.<br />
Hipovolemia<br />
Disfunción renal : 60 %<br />
Hiperglicemia-aumento del glucagón<br />
Aumento del cortisol -HC
CLINICA<br />
RX<br />
DIAGNOSTICO<br />
ECO ABDOMINAL – TAC<br />
RNM<br />
CPER
EXPLORACION TRANSDUODENAL CON<br />
PANCREATOGRAFIA INTRAOPERATORIA<br />
ESFINTEROPLASTIA QUIRURGICA :SI HAY<br />
ESTENOSIS MAYOR O MENOR DE LA PAPILA .<br />
CPRM<br />
COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA
Toma de liquido peritoneal – ecografico o TAC .<br />
Infección<br />
Amilasas elevadas<br />
Color : como jugo de ciruela pasa<br />
LAPAROTOMIA<br />
TRATAMIENTO .
CASOS <strong>CLINICOS</strong><br />
CASO NUMERO 2<br />
Fem , 14 a. Dx. ARJ desde hace un año – presenta<br />
cuadro de 5 días de descompensación de la<br />
artritis (10 días hosp) se manejo con ceftriaxone<br />
y dan salida con HOME CARE - 5 días después<br />
hace cuadro de astenia – adinamia – vomito –<br />
dolor abdominal con mal estado general –<br />
hipotensión – taquicardia – letargia y somnolienta<br />
y polipneica. Dx Anemia – Hepatitis –Dermatitis<br />
atópica –ARJ, Sd. Febril y Sd. Convulsivo .
Ecocardiograma : Normal.<br />
Manejo inicial: bolos metilprednisolona –<br />
cloroquina –carbonato de calcio – ciclosporina –<br />
prednisolona –azatioprina- embrel y ACTEMRA<br />
(Tocilizumab)-aines –fenobarbital.<br />
AMO : negativos<br />
Estudios para CMV-TOXO-EVB-TBC-HERPES-<br />
SIFILIS-SAP-son negativos<br />
Ferritina : 22 000<br />
Coombs directo : 4 +
EF UCIP<br />
Mal estado general –letargica – somnolienta<br />
mal perfundida<br />
TTO : VENTILACION MECANICA – INOTROPIA<br />
ATB-SEDACION – RELAJACION – PROTECCION<br />
GASTRICA – TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL<br />
ESTADIA EN UCIP 30 DIAS<br />
MANEJO: ETOPOSIDO<br />
SALIDA – CON MEJORIA
SEPSIS/SIRS/MODS<br />
DX MOLECULAR : no<br />
Fiebre<br />
Visceromegalia<br />
Citopenia :<br />
anemia (< de 9 g/l )<br />
Trombocitopenia
Neutropenia (< 1000 mm 3)<br />
Hipertrigliceridemia /o hipofibroginemia<br />
Hiperferritinemia ( > 500 ug/l)<br />
Hemafagocitos en AMO – BAZO –NODULOS<br />
LINFOIDEOS<br />
DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE LOS<br />
NATURAL KILLER<br />
ELEVACION DEL RECEPTOR DE IL-2 ( CD-25)
MAS<br />
Diagnostico molecular :no<br />
Fiebre<br />
Visceromegalia + /-<br />
Citopenia :<br />
anemia (< de 9 g/l )<br />
Trombocitopenia<br />
PEDIATRICS CRITICAL CARE<br />
2011
Neutropenia (< 1000 mm 3)<br />
Hipertrigliceridemia /o hipofibroginemia<br />
Hiperferritinemia ( > 500 ug/l)<br />
Hemafagocitos en AMO – BAZO –NODULOS<br />
LINFOIDEOS<br />
DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE LOS<br />
NATURAL KILLER<br />
ELEVACION DEL RECEPTOR DE IL-2 ( CD-25) –<br />
mayor de 2400 u /ml
HLH<br />
LINFOHISTIOCITOSIS<br />
HEMAFAGOCITICA<br />
8 CRITERIOS – 5 HACEN DX .<br />
FIEBRE<br />
CITPENIA : 2-3 LINEAS<br />
HIPERTRIGLICERIDEMIA / O HIPOFIBROGINEMIA<br />
HIPERFERRITINEMIA<br />
HEMOFAGOCITOS<br />
ELEVACION DEL RECEPTOR DE IL -2 (CD25)
DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD DE LOS NK<br />
ESPLENOMEGALIA<br />
1. DX MOLECULAR<br />
DEFECTO : GEN DE PERFORINA –CR : 9q21<br />
DEFECTO : GEN MUNC13-4 – CR 17 q25<br />
MUTACION DEL GEN SINTAXIN 11-CR 6q 24<br />
HISTORIA FAMILIAR SUGESTIVA<br />
PEDIATRICS CRITICAL CARE 2011
TRATAMIENTO :<br />
1. 8 SEMANAS DE QUIMIOTERAPIA<br />
2. ETOPOSIDO<br />
3. CICLOSPORINA A<br />
4. ESTEROIDES<br />
5. TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA
CASOS <strong>CLINICOS</strong><br />
CASO NUMERO 3<br />
Femenino , de 15 años con antecedentes de<br />
trauma craneoencefalico severo ,que sucedió hace<br />
4 meses , dejo como secuela , sindrome<br />
convulsivo y se manajaba con FENITOINA y ACIDO<br />
VALPROICO.<br />
Ingresa , al servicio de urgencias , de nivel III ,<br />
por presentar cuadro de 3 semanas de evolucion<br />
de fiebre – rash generalizado y mal estado<br />
general .
Tiene : exantema papuloeritematoso –purpura no<br />
palpable<br />
Signos vitales : hipotension – taquicardia –fiebre –<br />
adenomegalias cervicales –hepatoesplenomegalia<br />
Paraclinicos :leucocitosis mas eosinofilia (25%)<br />
Biopsia de AMO : aumento de precursores de<br />
eosinofilos<br />
Biopsia de piel : dermatitis –incontinencia de<br />
pigmento –presencia de cuepros apoptoicos y<br />
aislado de eposinofilos.<br />
La paciente hace falla multiorganica y fallece
SINDROME DE DRESS<br />
ERUPCION CUTANEA MEDICAMENTOSA<br />
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS : EOSINOFILIA<br />
> 1500 /MM3 Y O PRESENCIA DE LINFOCITOS<br />
ATIPICOS<br />
COMPROMISO SISTEMICO : ADENOPATIAS > DE 2<br />
CM DE DIAMETRO –Y /O HEPATITIS –Y/O<br />
NEFRITIS INTERSTICIAL –Y/O NEUMONITIS<br />
INTERSTICIAL ,Y O CARDITIS<br />
FIEBRE<br />
PEDIATRICS CRITICAL CARE 2012
MEDICAMENTOS : SX DE DRESS<br />
Abacavir- AINES-alopurinol –atenolol- azatioprina –<br />
captopril –carbamazepina-clomipramina-dapsona<br />
Fenobarbital –FENITOINA-isoniazida –lamotrigina –<br />
minociclina- nevirepina-<br />
Oxicam –sales de oro –sulfasalazinas<br />
Trimetropin sulfa
TRATAMIENTO :<br />
MANEJO DE SOPORTE HEMODINAMICO<br />
UCIP<br />
SOPORTE TEMPRANO VENTILATORIO<br />
ESTEROIDES : IL-5<br />
CICLOSPORINA<br />
INMUNOGLOBULINAS<br />
INTERFERON<br />
N- ACETILCISTEINA
CASO NUMERO 4<br />
CASO CLINICO<br />
RECIEN NACIDO CON PESO ADECUADO PARA LA<br />
EDAD GESTACIONAL<br />
SIN ANTECEDENTES PERINATALES<br />
NACIO “SANO” POR PARTO VAGINAL Y DAN<br />
SALIDA A LAS 24 HORAS DE NACIDO .<br />
48 h DESPUES , RECONSULTA CON DIFICULTAD<br />
RESPIRATORIA – CIANOSIS – PALIDEZ –<br />
TAQUICARDICO.
LLEGA EN MAL ESTADO GENERAL<br />
FC 190 –HIPOTERMICO<br />
TA : 50/20 – LLENADO CAPILAR DE 3 SEGUNDOS<br />
OLIGURICO – MAL PERFUNDIDO<br />
SE REALIZA SOPORTE HEMODINAMICO<br />
SE REALIZA ECOCARDIGRAMA<br />
DX : SINDROME DE VENTRICULO IZQUIERDO<br />
HIPOPLASICO
CIRCULATION 2012
TRATAMIENTO<br />
COMPENSACION HEMODINAMICA<br />
VENTILACION MECANICA TEMPRANA<br />
PROSTAGLANDINA EV<br />
GASTO CARDIACO OPTIMO<br />
GARANTIZAR UNA BUENA FUNCION DEL VD<br />
QP : QS ES IGUAL 1<br />
SATURACION DE OXIGENO : 75-85%
TRATAMIENTO<br />
TRATAMIENTO QUIRURGICO<br />
CIRUGIA PALIATIVA :<br />
1. NORWOOD –<br />
2. GLENN-<br />
3. FONTAN<br />
TRASPLANTE CARDIACO
CONCLUSIONES<br />
SEPSIS SEVERA /SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA<br />
SISTEMICA /SINDROME DE FALLA MULTIORGANICA<br />
LINFOHISTIOSITOSIS HEMAFAGOCITICA<br />
MAS<br />
SINDROME DE DRESS<br />
ENFERMEDADES AUTOINMUNES<br />
ANAFILAXIA –<br />
SINDROME DE STEVEN –JOHNSON<br />
NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA<br />
CARDIOPATIAS CONGENITAS
GRACIAS