Lineamientos para el manejo de infecciones respiratorias agudas

Secretaria de Salud de Honduras
Dirección General de vigilancia de la Salud
Lineamientos para el manejo, control y prevención de
influenza A (H1N1 y H3N2)
Vigilancia Nacional de influenza y otros virus respiratorios
Tegucigalpa MDC octubre 2011

Lineamientos para el manejo de infecciones respiratorias agudas
La finalidad de este documento es apoyar a los trabajadores de la salud en el
fortalecimiento de conocimientos sobre el manejo de pacientes con infección
respiratoria aguda o grave con sospecha de cualquier agente viral y brindar
lineamientos para la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno para
evitar la diseminación de los casos, a través de los establecimientos de salud del
primero y segundo nivel de atención.
Para ello es necesario conocer las definiciones de caso para ETI e IRAG
propuestas por la OMS:
1. Caso de Enfermedad Tipo Influenza, (ETI):
Aparición súbita de fiebre superior a 38º C
Tos o dolor de garganta y
Ausencia de otras causas
2. Caso de Infección Respiratoria Aguda Grave, (IRAG):
En mayores de 5 años:
Aparición súbita de fiebre superior a 38 o C
Tos o dolor de garganta
Disnea o dificultad para respirar y
Necesidad de manejo intrahospitalario
En el caso de los pacientes menores de 5 años: la definición de caso se ha
adaptado a la del Programa de Atención Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI):
Cualquier niño menor de 5 años en el que se sospeche
clínicamente la presencia de neumonía grave o muy grave y
requiera de internamiento en el hospital
Niño o niña menor de 2 meses:
Frecuencia respiratoria aumentada:
Menor de 2 meses: 60 o más respiraciones por minuto o
Cualquier signo general de peligro:
Menor de 2 meses: (tiraje subcostal grave, aleteo nasal, quejido,
letárgico o inconsciente)

Niño o niña de 2 meses a 4 años
Neumonía grave o enfermedad muy grave:
Frecuencia respiratoria aumentada:
2 – 11 meses: 50 respiraciones por minuto
12 meses a 4 años: 40 o más respiraciones por minuto o
Cualquier signo general de peligro:
No puede beber o tomar el pecho, vomita todo, convulsiones, letárgico o
inconsciente
Vigilancia de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI)
La vigilancia de las enfermedades tipo influenza (ETI), en Tegucigalpa
(CESAMO Alonso Suazo) y dos en San Pedro Sula (CESAMO Miguel Paz
Barahona) y la consulta externa del hospital Regional del norte del Instituto
Hondureño de Seguridad Social de San Pedro Sula (IHSS).
Se entenderá por ETI los siguientes diagnósticos proximales: faringitis
aguda, faringo amigdalitis, resfrío común, gripe, influenza, Rinofaringitis
aguda y se exceptúan la faringo amigdalitis estreptocócica, la otitis y la
sinusitis.
Vigilancia de la Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG)
La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) está en
los siguientes establecimientos centinelas, hospital Regional del norte del
Instituto Hondureño de Seguridad Social de San Pedro Sula y hospital
Mario Catarino Rivas en San Pedro Sula y el Instituto Nacional
Cardiopulmonar en Tegucigalpa. Además se monitorea la carga de
enfermedad en cinco hospitales regionales (Hospital regional de Atlántida,
hospital de Occidente, hospital de Juticalpa, hospital de Danlí y hospital del
Sur en Choluteca)
1. Se entenderán por IRAG los siguientes diagnósticos proximales:
neumonías, bronconeumonías, bronquiolitis, bronquitis
2. Las IRAG serán captadas de los ingresos procedentes de cualquier
servicio del hospital

3. Para la toma de la muestra de preferencia se debe cumplir con los
criterios de inclusión de inicio de síntomas menor de 72 horas de
evolución, caso contrario esta se tomara al momento del ingreso
4. El médico que efectúa el ingreso, llenará en debida forma la ficha
epidemiológica para vigilancia de influenza y solicitará la toma y análisis
de la muestra
5. Se tomará la muestra de hisopado nasal y faríngeo con hisopo estéril de
poliéster o dacron con palillo de plástico durante las primeras 4 horas del
ingreso remitirá al Laboratorio nacional de virologia, acompañada de la
ficha respectiva
6. Se tomará muestra a todas las defunciones e ingresos en UCI por IRAG, así
como a pacientes internados por IRAG en sala
1. Revisión clínica del paciente
Manejo de casos sospechoso
2. Establecer el diagnostico de acuerdo a la definición de caso
3. Realizar estudio epidemiológico para identificar exposición a contactos intra
y extradomiciliarios o viajes a zonas donde hay circulación o amenazas de
brotes por cualquier agente viral
4. Informar al paciente sobre aislamiento intradomiciliario, medidas de higiene
(lavado de las manos o uso de alcohol gel al 70%, técnica del brazo al toser
o estornudar)
5. Para la protección de contactos usar mascarilla o pañuelos descartables
6. No acudir al trabajo ni escuela hasta que desaparezca los síntomas por lo
menos 7 días en casa
7. Vigilancia estrecha del caso
8. Identificar contactos intra y extradomiciliares
9. Tratamiento en las primeras 48 horas aquellos pacientes con datos de
alarma como disnea y aquellos pacientes que padezcan de una
enfermedad de base o condición pre-existente (Diabéticos, cardiópatas
inmunosuprimidos, embarazadas, obesidad ) con oseltamivir

10. Notificación inmediata a la Región Sanitaria correspondiente
11. Referir al paciente al hospital mas cercano en caso de cualquier signo
alarma
Recuerda: No usar antibióticos ni corticosteroides para el tratamiento
temprano
Tratamiento
Tratamiento Sintomático: Las siguientes son recomendaciones básicas para
atender a los pacientes en los que se sospecha o se ha confirmado un caso de
Influenza A (H1N1 o H3N2).
Antipiréticos y Analgésicos
Contraindicado el uso salicilatos (riesgo de Síndrome de Reye)
Paracetamol
Niños mayores de 12 años: 325–650 mg VO o rectal cada 4-6 horas
Niños menores de 12 años: 10-15 mg/Kg VO o rectal cada 4-6 horas
Neonatos: 10-15 mg/kg VO cada 6-8 horas
Ibuprofeno: 20mg / kg/ dosis VO cada 4-6 horas
Antivirales para casos confirmados
La epidemiología de influenza A (H1N1 y H3N2) está generando las pautas para
uso racional del Oseltamivir y Zanamivir, antivirales que han demostrado eficacia
terapéutica. Por el momento los criterios que se estarían considerando son:
Disponibilidad del medicamento
Severidad de la enfermedad
Confirmación de los casos
Contacto cercano con los casos confirmados como familiares y trabajadores de
salud
Por lo que recomendamos su uso en:

Casos confirmados
Profilaxis al personal de salud en contacto cercano con los casos confirmados.
Familiares que están al cuidado de pacientes confirmados
Oseltamivir
Durante 5 días (de preferencia iniciar en las primeras 48 horas o en pacientes que
han pasado este período y se encuentra en mal estado general o su condición
empeora)
Según las siguientes dosis:
Adultos: 75 mg dos veces al día durante 5 días.
Niños de 1 hasta 12 años (la dosis está en función del peso), se administra dos
veces al día
< 15 kg: 30 mg dos veces al día por 5 días (2 ml)
15 y-23 kg: 45 mg dos veces al día por 5 días (3 ml)
24 -40 kg: 60 mg dos veces al día por 5 días (4 ml)
40 kg: 75 mg dos veces al día, dar una capsula de 75 mg cada 12 horas por 5
días.
Niños menores de 1 año:
< 3 meses: 12 mg dos veces al día
3-5 meses: 20 mg una vez al día
6-11 meses: 25 mg una vez al día
Para personas y niños que no puedan ingerir capsula, disolver el contenido de
una capsula de oseltamivir en 5 ml de jugo o agua azucarada y administrarlo de
acuerdo a la siguiente tabla: menor o igual a 15 mg
Quimioprofilaxis
Estaría indicada en situaciones puntuales y a grupos específicos:
Personal de salud que atiende directamente a los casos confirmados.

Personas que han viajado a un país afectado y han tenido contacto con
pacientes A (H1N1 y H3N2) y que además tienen alto riesgo de complicaciones
de influenza por enfermedades concomitantes como diabetes, etc.
Personas que han tenido contacto cercano con un caso confirmado de infección
por virus de influenza A (H1N1 o H3N2)
Se recomienda el uso de Oseltamivir una vez al día durante 10 días según las
siguientes dosis:
Adultos: 75 mg
Niños de 1 hasta 12 años (la dosis está en función del peso),
< 15 kg,: 30 mg 15 -23 kg: 45 mg
24 - 40 kg: 60 mg
>40 kg: 75 mg
Niños menores de 1 año (recomendación del CDC, no en base a peso):
< 3 meses: no se recomienda excepto en situaciones críticas
3-5 meses: 20 mg una vez al día
6-11 meses: 25 mg una vez al día
Paciente hospitalizado
En caso de aquellos pacientes que presenten algún signo de alarma se debe
indicar su inmediata hospitalización en una unidad de aislamiento e inicio de
tratamiento antiviral con el mismo esquema de paciente ambulatorio. La distancia
entre las camas debe ser mayor a 1,5 metros y de preferencia con una barrera
física (biombo o división). Se debe limitar el ingreso de personas a lo estrictamente
necesario y el personal de salud que atienda estos pacientes debe utilizar el
equipo de protección personal ya descrito y durante su turno no debe alternar su
labor en otras áreas del hospital. Sólo se debe aislar a pacientes con cuadro
clínico de Influenza y tiempo de enfermedad inferior a siete días. Aquellos
pacientes con un tiempo de enfermedad mayor ya han superado su periodo de
infecciosidad y que todavía ameriten hospitalización, no requieren aislamiento y
pueden ser hospitalizados en áreas comunes del establecimiento.

Al ingreso del paciente se recomienda solicitar los siguientes exámenes:
Radiografía de tórax
• Hemograma
• Análisis de gases arteriales
• Perfil bioquímico básico (glucosa, urea, creatinina, DHL, CPK, electrolitos)
• Otros exámenes dependientes de la clínica y comorbilidad del paciente
• Pruebas de confirmación (hisopado nasal y faríngeo) para nueva Influenza A
(H1N1 o H3N2)
Si presenta cuadro clínico de neumonía, asimismo solicitar:
• Hemocultivos (dos)
cultivo de secreción respiratoria (expectoración, aspirado de secreción
traqueobronquial, lavado broncoalveolar) para gérmenes comunes
Pacientes críticos
Hasta el momento, la causa más común de ingreso a una Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) ha sido la insuficiencia respiratoria. La atención debe brindarse en
una Área de Aislamiento Respiratorio (debería contar con una antecámara y una
ventilación que asegure no menos de 12 cambios de aire por hora con un flujo de
aire hacia el exterior) separada del área para la atención del resto de pacientes de
la UCI y sólo debería atender casos de Influenza en periodo de infecciosidad.
El paciente debe ser transferido a una UCI si al momento de su ingreso o durante
su evolución el paciente presentara necesidad de ventilación mecánica, shock
séptico o al menos tres de los siguientes criterios:
• Frecuencia respiratoria > 30
• Persistencia de Pa/fiO2 < 250
• Confusión.
• Presión arterial < 90/60 mm/Hg
• Compromiso radiológico multilobar
• Requerimiento de monitoreo cardiovascular (arritmias) o soporte vital activo (uso
de drogas inotrópicas, vasopresores)

• Requerimiento de diálisis
Si hay evidencia de falla respiratoria inminente es decir insuficiencia respiratoria
aguda que no mejora o empeora a pesar de la administración de oxígeno
suplementario (saturación de O2 permanece por debajo de 90% o la PaO2 es
menor de 60 mmHg), debe indicarse:
• Intubación endotraqueal inmediata
• Ventilación mecánica
• No debe utilizarse ventilación no invasiva por el riesgo de generación de
aerosoles y aumentar el riesgo de transmisión al personal de salud
Consideraciones especiales
Atención de gestantes y lactantes:
La prevención de la infección con la nueva Influenza A (H1N1 o H3N2) en
gestantes y lactantes es de alta prioridad, ya que se han registrado casos de
enfermedad grave en este grupo poblacional.
Toda gestante debe recibir orientación/consejería para prevenir la exposición al
virus de Influenza A (H1N1 o H3N2). Las gestantes que cumplan criterios de caso
de infección por el virus de la nueva influenza A (H1N1 o H3N2) deben recibir
tratamiento antiviral a la brevedad. El tratamiento con medicamentos antivirales no
se debe considerar una contraindicación para la lactancia materna.
• Separar a las gestantes con Influenza A (H1N1 o H3N2) de las personas sana.
• Colocar una máscara quirúrgica sobre nariz y boca de la gestantes con nueva
Influenza A (H1N1 o H3N2) durante el trabajo de parto y el parto (si es tolerable),
con el fin de reducir la exposición a las secreciones respiratorias potencialmente
infecciosas para los recién nacidos, personal sanitario, y otros pacientes.
• Evaluar presencia de signos de alarma.
• Evaluar dinámica uterina y latidos cardíacos fetales con doppler si corresponde.
• Iniciar el tratamiento antiviral lo antes posible.
• Procurar un ambiente especial para manejo de trabajo de parto en un área
aislada destinada para pacientes con Influenza.

• El manejo debe ser el habitual para la condición obstétrica y estará a cargo del
médico-obstetras quienes usarán el equipo de protección personal (respirador,
gorro, mandilón, botas descartables, lentes).
• Si la gestante presenta dificultad respiratoria moderada a severa, se procederá a
evaluación y posibilidad de terminar la gestación por cesárea.
• Si se determina parto vaginal, el periodo dilatante, el expulsivo y el puerperio
inmediato se llevará a cabo en el área de aislados del centro obstétrico, luego
pasará a la sala de aislados.
• El puerperio inmediato (2 horas) será manejado en la cama utilizada en la sala
de dilatación. Colocar a la madre enferma en aislamiento después del parto.
• Los ambientes de sala de partos y sala de dilatación deberán ser desinfectados
en forma habitual después de lo cual se pueden emplear nuevamente
• Para las cesáreas mantener las mismas recomendaciones y monitorizar a la
parturienta en sala de dilatación hasta que pase a sala de operaciones, luego
pasar a un ambiente de recuperación aislado
• La madre enferma en el momento del parto debe considerar la posibilidad de
evitar el contacto estrecho con su bebé hasta que las siguientes condiciones se
hayan cumplido:
Ha recibido medicamentos antivirales por 48 horas
La fiebre ha resuelto por completo
Puede controlar la tos y secreciones
El cumplimiento de estas condiciones puede reducir pero no eliminar, el riesgo
de transmisión de la infección al recién nacido. Hasta que se cumplan estas
condiciones, los recién nacidos deben ser cuidados en una habitación
separada y la madre estimular la secreción de su leche.
Tan pronto como se cumplan todas las condiciones, la madre debe usar una
máscara facial, ropa limpia, higiene de las manos y cuidados al toser al entrar en
contacto con su bebé, y comenzar la lactancia materna (o si no puede amamantar,
la alimentación con biberón).

Los bebés que no están siendo amamantados son en particular más vulnerables a
sufrir infecciones y hospitalizaciones por enfermedades respiratorias graves. Se
debe recomendar que las mujeres que den a luz empiecen a amamantar al bebé
enseguida y que lo hagan frecuentemente.
Atención del paciente obeso
Se ha observado un mayor número de complicaciones en pacientes hospitalizados
con infección por la nueva Influenza A (H3N2) que presentan obesidad (IMC>30) y
más aun en pacientes con obesidad mórbida (IMC>40) quienes tienen mayor
riesgo de desarrollar tromboembolia pulmonar. Por lo mismo, en todo paciente
hospitalizado debe evaluarse el IMC y la necesidad de profilaxis para trombo
embolismo pulmonar durante su estancia con heparina (7500 unidades, SC cada
12 horas).
Atención del paciente con sospecha de tuberculosis
Dada la alta incidencia de tuberculosis en nuestro país, todo paciente con
síndrome gripal que haya presentado previamente sintomatología respiratoria de
modo subagudo u otras manifestaciones sugestivas de TB (disminución de peso,
sudoración nocturna, etc.) o que presenten imágenes radiológicas sugerentes de
TB debe ser tratado para Influenza A (H1N1 o H3N2) y además ser sometido a los
exámenes respectivos para descartar enfermedad tuberculosa. De requerir
hospitalización, debe realizarse en un ambiente de aislamiento individual.
Medidas preventivas generales en todas las etapas de vida
1. Lávese las manos con agua y jabón, o gel con alcohol después de toser o
estornudar
2. Cubra nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar. Si no
tiene pañuelo utilice el ángulo del codo (Técnica de brazo) .
3. Evite saludar de mano o de beso
4. Evite acercarse a otra persona que tenga síntomas de gripe. (Mantenga la
distancia de 1 metro 60 centímetros).

5. Después de tocar objetos en la vía pública lavarse las manos con jabón.
6. Mantener los ambientes ventilados (renovación del aire limpio).
7. Evitar tocarse la nariz o boca con las manos sucias.
8. Evite asistir a lugares concurridos y cerrados.
9. Desinfectar con alcohol objetos que hayan sido posiblemente contaminados y
que sean de uso común.
10. No escupa en el suelo y en otras superficies expuestas al medio ambiente,
utilice un papel higiénico o pañuelo desechable y deposítelos en una bolsa de
plástico y ciérrela.
11. No comparta vasos, platos y o cubiertos ni alimentos y bebidas.
12. Las personas sospechosas de influenza A (H1N1 o H3N2) deben de lavar sus
utensilios
(Plato, vaso, cubiertos) separados del resto de la familia.
13. En general no se recomienda el uso de mascarillas para las personas que no
han desarrollado síntomas compatibles con influenza.
14. Desinfectar los auriculares de teléfonos antes de utilizarlos.
15. Siga estas recomendaciones y no se auto-medique.
16. En caso de presentar síntomas de gripe acudir a su servicio de salud más
cercano
17. Utilizar un área de triage para aquellos pacientes con infección respiratoria
para no contagiar a los otros pacientes que acuden a consulta medica por otras
causas
18. designar una sala para pediatría y adultos para internamiento que sean
ventilados o con presión positiva la separación entre camas mayores de 1,5
metros
Nota: Estas recomendaciones para influenza A (H3N2) son también
aplicables para pacientes sospechosos o confirmados por influenza A
(H1N1)

Flujograma de Proyecto Vigilancia Nacional Intensificada de IRAG en Honduras
Paciente sospechoso IRAG
Captación según
criterios de inclusión
Toma de muestra
Conservación, embalaje de
muestra
Envío de muestra
Procesamiento IFI y RT-
PCR
Envío de resultados
- Fiebre superior a 38ºC
- Tos o dolor de garganta
- Disnea(Dificultad para respirar)
- Requiere manejo
intrahospitalario
- Re De preferencia las primeras
72 horas de inicio de
síntomas
o Hospitales envían al
Laboratorio Nacional
de virología en
Tegucigalpa
Al Coordinador Nacional de
influenza y otros virus
respiratorios de la Dirección
General de Vigilancia de la
Salud
Enviar resultado a los
epidemiólogos de Región
Departamental de Salud y
Paciente IRAG
con resultado
- Captación: Profesional a cargo de
epidemiologia identifica posibles
IRAG hospitalizados en las ultimas
24 hrs en libros de ingreso, revisa
HC comprobando criterios de
inclusión de caso IRAG, llena
ficha, avisa a laboratorio para
toma de muestra (ideal 1 persona
a cargo capacitada)
- Toma de muestra
- Por personal de laboratorio o de
epidemiologia (ideal 1 persona a
cargo capacitada)
- Conservación, embalaje de
muestra
- Por personal de laboratorio local
- Envío de muestra
- (Por Expreco)
o Hospital envía a laboratorio
nacional Tegucigalpa:
- Procesamiento IFI y PCR al 100%
de muestras idealmente
- Envío de resultados a nivel
nacional, regional y local
- Análisis, evaluación y
elaboración de informe: la
Dirección de Vigilancia en Salud,
realizara el análisis de datos y
elaboración del informe semanal