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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Instituto Nacional del Cáncer

de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud

Índice

Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos

Incidencia y mortalidad

Sumarios relacionados

Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos

La clasificación REAL actualizada de la OMS

Modificación PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativas

LNH poco activo

LNH dinámico

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos

Sistema de subclasificación por estadios

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento en adultos en estadio I y contiguo en estadio II

Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos, dinámico en estadio I y contiguo en estadio II

Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos, de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV

Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos dinámico no contiguo en estadios II, III y IV

Ensayos clínicos en curso

Linfoma linfoblástico del adulto

Ensayos clínicos en curso

Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt

Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo y recidivante

Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultos

Ensayos clínicos en curso

Linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Introducción

Información sobre los estadios

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Obtenga más información del NCI

Modificaciones a este sumario (08/12/2011)

Información adicional

Información sobre este sumario del PDQ

Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos

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Actualizado: 12 de agosto de 2011

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Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por el LNH en los Estados Unidos en 2011:[1]

Casos nuevos: 66.360.

Defunciones: 19.320.

Los LNH constituyen un grupo heterogéneo de cánceres linfoproliferativos que tienen diferentes modelos de

comportamiento y diversas respuestas al tratamiento.[2]

Al igual que el linfoma de Hodgkin, el LNH se origina generalmente en los tejidos linfoides y puede diseminarse

a otros órganos. Sin embargo, el LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y tiene una mayor

predilección por diseminarse a sitios extraganglionares. El pronóstico depende del tipo histológico, el estadio y el

tratamiento.

Los LNH se pueden dividir en dos grupos de acuerdo con sus pronósticos: los linfomas que crecen lentamente y

los linfomas de rápido crecimiento. Los tipos de crecimiento lento de LNH tienen un pronóstico relativamente

bueno, con supervivencia media de hasta 10 años, pero generalmente no son curables en sus estadios clínicos

avanzados. Los primeros estadios (I y II) del LNH de crecimiento lento se pueden tratar eficazmente con

radioterapia sola. La mayoría de los tipos poco activos tienen morfología ganglionar (o folicular). Los tipos de

LNH de rápido crecimiento, tienen una historia clínica natural más corta, pero un número significativo de estos

pacientes puede curarse con regímenes intensivos de quimioterapia combinada. En general, con tratamientos

modernos para pacientes con LNH, la supervivencia general a cinco años es de aproximadamente 50 a 60%. Entre

30 y 60% de los pacientes con LNH de rápido crecimiento pueden curarse. La gran mayoría de recidivas se

presenta en los primeros dos años después de terminar el tratamiento. El riesgo de recidiva tardía es mayor en los

pacientes con una histología divergente tanto de enfermedad poco activa como dinámica.[3]

Mientras que el LNH de crecimiento lento es sensible a la radioterapia y a la quimioterapia, por lo general se

observa una tasa continua de recidiva en los estadios más avanzados. Sin embargo, los pacientes a menudo

pueden volver a tratarse con bastante éxito mientras que la histología de la enfermedad permanezca de grado bajo.

Los pacientes cuyo LNH se presenta en forma agresiva o se vuelve de rápido crecimiento, pueden tener

remisiones completas sostenidas con regímenes de quimioterapia en combinación o con consolidación agresiva

por medio de apoyo de células medulares o de células madre.[4,5]

Las técnicas de radiación difieren un poco de las usadas en el tratamiento para el linfoma de Hodgkin. La dosis de

radiación oscila generalmente entre 25 y 50 Gy según tipo histológico del linfoma, el estadio y condición general

del paciente, la meta del tratamiento (curativa o paliativa), la proximidad de órganos sensitivos adyacentes y si el

paciente se está tratando con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia. Dado el modelo de

presentación y recidiva de la enfermedad, puede necesitarse incluir en el tratamiento sitios poco comunes, como

el anillo de Waldeyer, los ganglios epitrocleares y los mesentéricos. La morbilidad relacionada con el tratamiento

tiene que tomarse en cuenta concienzudamente. La mayoría de los pacientes que reciben radiación se tratan

generalmente en un solo lado del diafragma. Las presentaciones localizadas de LNH extraganglionares pueden

tratarse con técnicas del campo implicado con un éxito significativo (>50%).

En pacientes asintomáticos con formas poco activas de LNH avanzado, el tratamiento se puede diferir hasta que el

paciente se torne sintomático a medida que la enfermedad progresa. Cuando el tratamiento es diferido, la

evolución clínica de los pacientes con LNH poco activos varía; se necesita una observación frecuente y cuidadosa

de manera que se pueda iniciar un tratamiento eficaz cuando la evolución clínica de la enfermedad se acelere.

Algunos pacientes tienen una evolución lenta prolongada, mientras que otros presentan una enfermedad que

evoluciona rápidamente hacia tipos más dinámicos de LNH que exigen tratamiento inmediato.

Se está observando cada vez más linfomas de rápido crecimiento en pacientes VIH positivos; el tratamiento de

estos pacientes requiere consideración especial. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre

Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1 .)

Sumarios relacionados

Entre otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada al linfoma no Hodgkin (LNH) tenemos los

siguientes:

1. Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1

2. Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil 2

3. Tratamiento del linfoma primario del SNC 3

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2011. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2011.

Also available online 4 . Last accessed July 27, 2011.

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2. Armitage JO: Treatment of non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1023-30, 1993. [PUBMED

Abstract]

3. Cabanillas F, Velasquez WS, Hagemeister FB, et al.: Clinical, biologic, and histologic features of late

relapses in diffuse large cell lymphoma. Blood 79 (4): 1024-8, 1992. [PUBMED Abstract]

4. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma

transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]

5. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade

follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación

científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a

juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para

mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5 .)

Se debe consultar con un patólogo antes de realizar una biopsia porque algunos estudios especiales exigen la

preparación especial del tejido (por ejemplo, congelar el tejido). El conocimiento de los marcadores celulares de

superficie y de las readaptaciones de genes receptores de inmunoglobulina y de células T puede ayudar a tomar

decisiones terapéuticas y diagnósticas. El exceso clonar de inmunoglobulina de cadena ligera puede distinguir las

células linfoides malignas de las células linfoides reactivas. Como el pronóstico y el enfoque del tratamiento se

ven influenciados por la histopatología, es extremadamente importante que un hematopatólogo con experiencia en

el diagnóstico de linfomas revise cuidadosamente los especímenes de la biopsia. Aunque se recomienda una

biopsia de los ganglios linfáticos cada vez que sea posible, a veces los datos inmunofenotípicos son suficientes

para permitir un diagnóstico de linfoma cuando se prefiere la citología por aspiración con aguja fina.[1,2]

Tradicionalmente, el tratamiento uniforme de pacientes de linfoma no Hodgkin se vio impedido por la falta de un

sistema uniforme de clasificación. En 1982, se publicó los resultados de un estudio de consenso llamado Working

Formulation.[3] En el Working Formulation se combinaron los resultados de seis sistemas importantes de

clasificación en una sola clasificación. Esto permitió la comparación de estudios de diferentes instituciones y

países. La Clasificación de Rappaport, que también aparece a continuación, ya no se usa.

Sistemas importantes de clasificación para el linfoma no Hodgkin

Grado bajo

Working Formulation[3] Clasificación de Rappaport

A. Linfocítico pequeño, compatible con leucemia linfocítica crónica Linfocítico bien diferenciado difuso

B. Folicular, predominantemente de células hendidas pequeñas Linfocítico indiferenciado nodular

C. Folicular mixto, de células hendidas pequeñas y células grandes Mixto, linfocítico e histiocítico, nodular

Grado intermedio

D. Folicular, predominantemente de células grandes Histiocítico nodular

E. De células hendidas pequeñas, difuso Linfocítico mal diferenciado difuso

F. Mixto difuso, de células pequeñas y grandes Mixto, linfocítico e histiocítico, difuso

G. De células hendidas grandes o células no hendidas, difuso Histiocítico difuso

Grado alto

H. Inmunoblástico, de células grandes Histiocítico difuso

I. Linfoblástico, de células contorneadas o no contorneadas Linfoblástico difuso

J. De células no hendidas pequeñas, de Burkitt o no de Burkitt Indiferenciado difuso, de Burkitt o no de Burkitt

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Según se ha ido entendiendo mejor el LNH y su diagnóstico histopatológico ha llegado a ser más sofisticado con

el uso de técnicas genéticas e inmunológicas, se ha descrito un cierto número de entidades patológicas nuevas.[4]

Además, ha cambiado la manera de entender y de tratar muchos de los subtipos patológicos descritos

anteriormente. Como resultado, la Working Formulation se ha vuelto obsoleta y menos útil para los clínicos y

patólogos. Es por eso que patólogos europeos y americanos han propuesto una nueva clasificación, la Revised

European American Lymphoma (REAL).[5-8] Desde 1995 los miembros de las sociedades europeas y

norteamericanas de hematopatología han estado colaborando en la elaboración de una nueva clasificación de la

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norteamericanas de hematopatología han estado colaborando en la elaboración de una nueva clasificación de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) que representa una versión actualizada del sistema REAL.[9-11]

La modificación que estableció la OMS para la clasificación REAL reconoce tres categorías principales de

neoplasias linfoides basándose en la morfología y el linaje celular: neoplasias de células B, neoplasias de células

T y los linfocitos citolíticos naturales (NK), y linfoma de Hodgkin. Tanto los linfomas como las leucemias

linfoides caen bajo esta clasificación porque tanto las fases sólidas como las circulantes se encuentran en muchas

neoplasias linfoides y la distinción entre ambas es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica de células

B y el linfoma linfocítico de células B pequeñas no son más que diferentes manifestaciones de la misma

neoplasia, como lo son los linfomas linfoblásticos y las leucemias linfocíticas agudas. Dentro de las categorías de

células B y células T, se reconocen dos subdivisiones: neoplasias precursoras que corresponden a los estadios más

tempranos de diferenciación y neoplasias maduras diferenciadas.[9-11]

La clasificación REAL actualizada de la OMS

Neoplasia de células B

I. Neoplasia de células B precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras/linfoma

linfoblástico (LLB).

II. Neoplasias periféricas de células B.

A. Leucemia linfocítica crónica de células B/linfoma linfocítico de células pequeñas.

B. Leucemia prolinfocítica de células B.

C. Linfoma linfoplasmacítico/inmunocitoma.

D. Linfoma de células del manto.

E. Linfoma folicular.

F. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal de tipo de tejido linfoide relacionado con la

mucosa (TLAM).

G. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal (± células B monocitoides).

H. Linfoma esplénico de la zona marginal (± linfocitos vellosos).

I. Leucemia de células pilosas.

J. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas.

K. Linfoma de células B grandes difuso.

L. Linfoma de Burkitt.

Neoplasias de células T y de supuestas células NK

I. Neoplasia de células T precursoras: leucemia linfoblástica aguda precursora de células T y LLB.

II. Neoplasias de células T periféricas y de células NK.

A. Leucemia linfocítica crónica de células T/leucemia prolinfocítica.

B. Leucemia linfocítica de células T granulares.

C. Micosis fungoide/síndrome de Sézary.

D. Linfoma de células T periféricas, sin otra indicación.

E. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta.

F. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T.

G. Linfoma angioinmunoblástico de células T.

H. Linfoma extranodal de células T/NK, tipo nasal.

I. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.

J. Linfoma de células T adultas/leucemia (virus humano de células T linfotrópico [VLHT] 1+).

K. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémico primario.

L. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.

M. Leucemia de células NK agresivas.

Linfoma de Hodgkin

I. Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos.

II. Linfoma de Hodgkin clásico.

A. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.

B. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.

C. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.

D. Linfoma de Hodgkin con agotamiento de linfocitos.

La clasificación REAL abarca todas las neoplasias linfoproliferativas. Para mayor información, consultar los

siguientes sumarios del PDQ:

Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos 7

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos 8

Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central 3

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Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1

Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9

Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10

Tratamiento de la leucemia de células pilosas 11

Tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple) 12

Las 20 o más entidades clínico patológicas aquí descritas se pueden dividir en linfomas de crecimiento lento o de

crecimiento rápido, una clasificación que resulta clínicamente más útil y aparece más abajo:

Modificación PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativas

I. Trastornos de células plasmáticas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre

Tratamiento del mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas 12 .)

A. Hueso.

B. Extramedular.

1. Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada.

2. Plasmacitoma.

3. Mieloma múltiple.

4. Amiloidosis.

II. Linfoma de Hodgkin. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del

linfoma de Hodgkin en adultos 8 .)

A. Linfoma de Hodgkin nodular de esclerosis.

B. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.

C. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.

D. Linfoma de Hodgkin con agotamiento de linfocitos.

III. Linfoma o leucemia de poco activas.

A. Linfoma folicular (célula hendida pequeña folicular [grado 1], mezcla de células hendidas pequeñas

y células grandes foliculares [grado 2], célula pequeña hendida difusa).

B. Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño. (Para mayor información, consultar el

sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9 .)

C. Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström).

D. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal (linfoma TLAM).

E. Linfoma nodal de células B de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides).

F. Linfoma esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos).

G. Leucemia de células pilosas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre

Tratamiento de la leucemia de células pilosas 11 .)

H. Micosis fungoide o síndrome de Sézary. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ

sobre Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10 .)

I. Leucemia linfocítica granular de linfocitos T. (Para mayor información, consultar el sumario del

PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9 .)

J. Linfoma primario anaplásico cutáneo de células grandes/papulosis linfomatoide (CD30+).

K. Linfoma de Hodgkin predominante nodular de linfocitos. (Para mayor información, consultar el

sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos 8 .)

IV. Linfoma o leucemia de rápido crecimiento.

A. Linfoma difuso de células grandes (incluye células mixtas difusas, células grandes difusas, linfoma

inmunoblástico, linfoma de células B grandes rico en células T).

Distinguir:

1. Linfoma mediastínico de células B grandes.

2. Linfoma folicular de células grandes (grado 3).

3. Linfoma anaplásico de células grandes (CD30+).

4. Linfoma extraglandular de células NK/T, tipo nasal/leucemia de células NK agresivas/linfoma

de células NK blásticas.

5. Granulomatosis linfomatoide (linfoma angiocéntrico de células B pulmonares).

6. Linfoma angioinmunoblástico de células T.

7. Linfoma de células T periférico no especificado.

a. Linfoma subcutáneo de células T, tipo paniculitis.

b. Linfoma de células T hepatoesplénico.

8. Linfoma de células T, tipo enteropático.

9. Linfoma de células B grandes intravascular.

B. Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt/linfoma tipo Burkitt.

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C. Leucemia/linfoma linfoblástica de células B o T precursoras. (Para mayor información, consultar el

sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos 7 .)

D. Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). (Para mayor información, consultar el sumario

del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central 3 .)

E. Leucemia o linfoma de células T en adultos (VLHT 1+).

F. Linfoma de célula de manto.

G. Trastorno linfoproliferativo postrasplante polimórfico (PTLD).

H. Linfoma relacionado con el SIDA. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre

Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1 .)

I. Linfoma histiocítico verdadero.

J. Linfoma de efusión primario.

K. Leucemia prolinfocítica de células B o T. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ

sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9 .)

LNH poco activo

Linfoma folicular

El linfoma folicular constituye el 20% de todos los LNH y hasta 70% de los linfomas poco activos observados en

los ensayos clínicos estadounidenses y europeos.[7,8,11] La mayoría de los pacientes de linfoma folicular tienen

50 años de edad o más y se presentan con enfermedad muy difundida en el momento del diagnóstico. La

complicación ganglionar es más común y con frecuencia está acompañada de enfermedad esplénica y de la

médula ósea. El reordenamiento del gen bcl-2 se encuentra presente en más de 90% de los pacientes con linfoma

folicular; expresión excesiva de la proteína bcl-2 está relacionada con la incapacidad de erradicar el linfoma

mediante inhibición de la apoptosis.[12]

A pesar del estadio avanzado, la mediana de supervivencia oscila entre 8 y 15 años, por lo que se utiliza la

designación de inactivo.[13-15] Los pacientes con linfoma folicular en estadio avanzado no se curan con las

opciones terapéuticas actuales.[16] La tasa de recidiva es bastante constante a través del tiempo, hasta en los

pacientes que han logrado respuestas completas al tratamiento.[17] Una opción para los pacientes en estadio

avanzado de linfoma folicular es la conducta expectante, por ejemplo, la que posterga el tratamiento hasta que

aparezcan los síntomas.[18] En un índice internacional para el linfoma folicular (es decir, el Follicular Lymphoma

International Prognostic Index [FLIPI])[19-21], se identificaron cinco factores pronósticos de riesgo para la

supervivencia general (SG):

1. Edad (≤60 años contra >60 años).

2. Suero de la dehidrogenasa láctica (DHL) (normal contra elevada).

3. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV).

4. Concentración de hemoglobina (≥120 g/l contra 4).

Los pacientes que presentan un factor de riesgo de 0 a 1 tienen una tasa de supervivencia a los 10 años de 85%,

mientras que tres o más factores de riesgo confieren una tasa de supervivencia a los 10 años de 40%.[19] Según

la revisión de FLIPI, una microglobulina-2-β, y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm son factores

pronósticos propuestos en lugar de la dehidrogenasa láctica y el número de áreas nodales.[22] Los perfiles de

expresión genética de los especímenes de biopsia tumoral, indican que el linfoma folicular rodeado de linfocitos T

infiltrantes, tiene una supervivencia media mucho mayor (13,6 años) que el linfoma folicular rodeado de células

dendríticas o monocíticas (3,9 años) (P < 0,001).[23]

El linfoma folicular de células pequeñas hendidas y el linfoma folicular mixto de células pequeñas hendidas y

células grandes no tienen una supervivencia sin enfermedad ni una SG cuyas diferencias sean reproducibles.[10]

Las opciones terapéuticas comprenden la conducta expectante; rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20,

solo o con análogos de nucleósidos de la purina, alquilantes orales y quimioterapia combinada.[24] Se están

también evaluando clínicamente los anticuerpos monoclonales radiomarcados, las vacunas y el trasplante

autógeno o alógeno de médula ósea o periférico de células madre.[24] Al presente, ningún ensayo aleatorizado

ofrece guía a los investigadores sobre la escogencia inicial de rituximab, análogos de los nucleósidos, alquilantes,

quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones. Sobre una

base comparativa, es difícil probar el beneficio cuando la enfermedad recidivante es seguida por una conducta

expectante o cuando la mediana de supervivencia es de más de 10 años.

Los pacientes con linfoma poco activos pueden presentar una recaída de histología más dinámica. Si el patrón

clínico de la recaída indica que la enfermedad se está comportando de una forma más agresiva, se debe llevar a

cabo una biopsia. Cuando se documenta una conversión a un tipo histológico más dinámico, se necesita un

cambio a un tratamiento apropiado para ese tipo histológico.[25] Un crecimiento rápido y discordante entre varios

sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de transformación histológica fue de

30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[26] En esta

serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes fueron: estadio avanzado,

FLIPI de riesgo alto y conducta expectante para el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia

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después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y

aproximadamente 10 a 20% de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[27] Las conversiones

histológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección sobre Linfoma no Hodgkin dinámico y

recidivante en adultos 13 en este sumario. La duración de la segunda remisión puede ser corta y se debe

contemplar la participación en un ensayo clínico.[27-29]

Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström)

El linfoma linfoplasmacítico está generalmente relacionado con una paraproteína sérica monoclonal de tipo

inmunoglobulina M (IgM) (macroglobulinemia de Waldenström).[30-32] La mayoría de los pacientes presentan

complicaciones de la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y algunos pacientes pueden presentar el

síndrome de hiperviscosidad. Otros linfomas también pueden estar relacionados con las paraproteínas séricas.

El manejo del linfoma linfoplasmacítico es similar al de otros linfomas de grado bajo, especialmente el linfoma

linfocítico pequeño difuso y la leucemia linfocítica crónica.[31-36] Si la viscosidad relativa al agua es mayor de

cuatro, el paciente puede presentar manifestaciones de hiperviscosidad. La plasmaféresis es útil en caso de

síntomas agudos temporales (como la retinopatía, enfermedad congestiva cardiaca y trastornos del SNC), pero se

debería combinar con quimioterapia para un control prolongado de la enfermedad. Para los pacientes sintomáticos

con viscosidad sérica de no más de cuatro generalmente, se inicia directamente con quimioterapia. Es posible que

sea necesario tratamiento para corregir la anemia hemolítica en pacientes de enfermedad crónica por aglutinina

fría; el clorambucilo con prednisona o sin esta, es la piedra angular. Ocasionalmente, se necesita una habitación

templada para aquellos pacientes cuyas aglutininas frías se activan aun por pequeñas disminuciones de la

temperatura.

Se puede vigilar a los pacientes asintomáticos para descubrir cualquier signo de evolución de la enfermedad sin

que haya necesidad de administrar quimioterapia inmediatamente.[18,36] Los factores pronósticos relacionados

con síntomas que exigen tratamiento incluyen el tener más de 70 años de edad, β-2-microglobulina de 3 mg/dl o

más, y un aumento del suero DHL.[36] Entre los regímenes de primera línea, se cuentan el rituximab, los

análogos de los nucleósidos y los alquilantes, ya sea solos o como parte de una quimioterapia

combinada.[37,38];[39] El rituximab muestra índices de respuesta de 60 a 80% en pacientes sin tratamiento

previo, pero se necesita una vigilar de cerca la IgM sérica debido a un aumento repentino observado en esta

paraproteína al comienzo de la terapia.[37];[40,41][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los análogos de los

nucleósidos 2-clorodeoxiadenosina y fludarabina han mostrado una actividad significativa en pacientes de linfoma

linfoplasmacítico sin tratamiento previo.[42-44][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los alquilantes solos,

bortezomib y la quimioterapia combinada con rituximab o sin este también muestran índices de respuesta

similares.[45-47][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Por el momento, no hay estudios aleatorizados para guiar al

médico sobre la elección inicial de rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada o

combinaciones de estas opciones.[31,32,37] Se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona y

rituximab debido a su tasa de respuesta alta, rapidez de acción y la evitación de un rebote de IgM.[48]

El interferón-α también ha mostrado tener actividad en esta enfermedad, en contraste con la respuesta precaria de

pacientes con mieloma múltiple.[49] El tratamiento mielodepresor con apoyo de las células madre

hematopoyéticas autólogas está bajo evaluación clínica.[50-52] Los pacientes aptos para este método deberían

evitar el uso por tiempo prolongado de alquilantes o análogos de los nucleósidos de la purina, los cuales pueden

disminuir las células madre hematopoyéticas o predisponer a los pacientes a una mielodisplasia o leucemia

aguda.[37,53] Después de una recidiva y pasado el tratamiento con un alquilante, 92 pacientes con linfoma

linfoplasmacítico se asignaron de forma aleatorizada para recibir fludarabina o ciclofosfamida, doxorubicina y

prednisona. Aunque aquellos bajo fludarabina tuvieron una supervivencia sin recaída (duración media 19 meses

contra 3 meses, P < 0,01) no se observó diferencia en cuanto a la SG.[54][Grado de comprobación: 1iiDii] Entre

los pacientes con infección simultánea por el virus de la hepatitis C (VHC), algunos obtendrán remisión completa

o parcial después de una pérdida del ARN detectable del VHC utilizando interferón-α, con ribavirina o sin

esta.[55][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Linfomas de zona marginal

Los linfomas de la zona marginal fueron previamente incluidos entre los linfomas linfocíticos pequeños difusos.

Cuando los linfomas de la zona marginal comprometen los ganglios, se llaman linfomas de células B

monocitoides o linfomas de células B de la zona marginal nodal, y cuando comprometen sitios extraganglionares

(por ejemplo, región gastrointestinal, tiroidea, pulmón, seno, órbita y piel), se llaman linfomas TLAM.[4,56-63]

Muchos pacientes tienen antecedentes de enfermedad autoinmunitaria tal como la tiroiditis de Hashimoto, el

síndrome de Sjögren o de gastritis por Helicobacter. La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad

extraganglionar en estadio I o estadio II, que localizada con más frecuencia en el estómago. El tratamiento de la

infección por Helicobacter pylori puede resolver muchos casos de complicación gástrica localizada.[64-67]

Después de un régimen antibiótico regular, el 50% de los pacientes muestran resolución del linfoma TLAM

gástrico en la endoscopia realizada después de tres meses. Otros pacientes pueden mostrar resolución después de

12 a 18 meses de observación. De los pacientes que alcanzaron una remisión total, 30% muestran una

monoclonalidad en un reordenamiento de la cadena pesada de inmunoglobulina en biopsias del estómago con una

mediana de seguimiento de cinco años. [68] Se desconoce la significación clínica de este hallazgo. Un

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mediana de seguimiento de cinco años. [68] Se desconoce la significación clínica de este hallazgo. Un

desplazamiento t(11;18) en pacientes de linfoma TLAM gástrico predice una respuesta precaria al tratamiento con

antibióticos para la prueba negativa de Helicobacter pylori y una respuesta precaria a la quimioterapia oral con

alquilantes.[69-71] A los pacientes asintomáticos estables con biopsia de resultados positivos persistentes se les ha

dado un seguimiento exitoso mediante un enfoque de conducta expectante hasta que la enfermedad

evolucione.[65,66] Los pacientes cuya enfermedad evoluciona se tratan con radioterapia,[72-75] rituximab,[76]

cirugía (gastrectomía total o parcial más radioterapia),[77] quimioterapia [61] o una terapia de modalidad

combinada.[78] El uso de la ecografía endoscópica puede ayudar a los médicos a dar seguimiento a las respuestas

en estos pacientes.[79] Tres series de caso pequeñas (dos retrospectivas y una prospectiva) informaron de

remisiones completas duraderas después de un tratamiento contra el Helicobacter pylori en pacientes con linfoma

de crecimiento rápido (tasa de remisión completa de 35–88% y una mediana de duración de 21–60

meses).[80-82]

El compromiso localizado de otros sitios se puede tratar con radiación o cirugía.[73-75,83] Los pacientes de

linfoma TLAM extragástrico tienen una mayor tasa de recaída que los pacientes de linfoma TLAM gástrico en

algunas series, en la que se presentan recidivas después de muchos años e incluso décadas.[84] Muchas de estas

recidivas comprometen sitios de TLAM diferentes al sitio original. Cuando se han diseminado a los ganglios

linfáticos, médula ósea o la sangre, esta entidad se comporta como cualquier otro linfoma de grado bajo.[62,85]

Para los pacientes de linfoma TLAM ocular anexo, el tratamiento con antibióticos en el que se utilizó doxiciclina

específicamente contra la Chlamydia psittaci dio como resultado una remisión duradera en la mitad de los

pacientes en una serie pequeña con 27 pacientes.[86][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los linfomas de células B

grandes de los sitios TLAM se clasifican y se tratan como linfomas de células grandes difusos.[87]

Los pacientes con linfoma nodal de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides) se tratan con el mismo

paradigma de conducta expectante o con los tratamientos que se describen para el linfoma folicular. Entre los

pacientes con infección simultánea por VHC, la mayoría obtienen una remisión completa o parcial luego de perder

el ARN detectable del VHC mediante el uso de interferón-α, con ribavirina o sin esta.[55][Grado de

comprobación: 3iiiDiv]

La enfermedad conocida por varios nombres como linfoma abdominal mediterráneo, enfermedad de cadena

pesada o enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID), que se presenta en adultos jóvenes en los

países del Mediterráneo oriental, probablemente es otra versión del linfoma TLAM que responde a antibióticos en

sus estadios iniciales.[88] Campilobacter jejuni ha sido identificada como una de las especies bacterianas

relacionada con la EIPID; un tratamiento con antibióticos puede resultar en una remisión de la enfermedad.[89]

Linfoma esplénico de la zona marginal

El linfoma esplénico de la zona marginal es un linfoma poco activo caracterizado por esplenomegalia masiva y

complicación periférica de sangre y médula ósea, generalmente sin adenopatía.[90-92] Este tipo de linfoma es

también conocido como linfoma esplénico con linfocitos vellosos. La esplenectomía puede dar por resultado una

remisión prolongada.[63,93] El manejo es similar al de otros linfomas de grado bajo y por lo general incluye

solamente rituximab o rituximab en combinación con análogos de la purina o quimioterapia con alquilantes.[94]

Los linfomas esplénicos de la zona marginal no responden tan bien a la quimioterapia que, por lo general, resulta

eficaz contra la leucemia linfocítica crónica.[91,92,94] Entre un número pequeño de pacientes de linfoma

esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos) e infección por el VHC, la mayoría

alcanzaron remisión completa o parcial después de perder el ARN detectable del VHC con tratamiento utilizando

interferón-α, con ribavirina o sin esta.[55,95];[96][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En contraste, no pudo

observarse respuestas al interferón en seis pacientes negativos al VHC.

Linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes

El linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes se presenta en la piel solamente sin que haya

enfermedad linfoproliferativa previa ni sitios extracutáneos de complicación.[97,98] Estos pacientes con este tipo

de linfoma abarcan un espectro que oscila desde la papulosis linfomatoide en el extremo clínicamente benigno,

caracterizada por nódulos localizados que pueden tener regresión espontánea, hasta la enfermedad progresiva y

sistémica que exige quimioterapia combinada intensiva con base en la doxorubicina. Este espectro ha sido

llamado trastorno cutáneo primario linfoproliferativo de células T y CD30 positivo. Pacientes que presentan una

enfermedad localizada normalmente reciben radioterapia. En caso que implique una mayor propagación se trata

ya sea mediante la observación o la quimioterapia combinada con base en la doxorubicina.[97,98]

(Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento de la Leucemia linfocítica crónica 9 ,

Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10 , Tratamiento de la leucemia de células pilosas 11 y

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos 8 .)

LNH dinámico

Linfoma difuso de células grandes

El linfoma difuso de células B grandes es el más común de los LNH y comprende 30% de los casos recién

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diagnosticados.[7] La mayoría de los pacientes presentan masas que crecen rápidamente, con frecuencia con

síntomas locales y sistémicos (designados síntomas B con fiebre, sudores nocturnos recidivantes o pérdida de

peso). (Para mayor información, consultar el sumario Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos] 14 y para

mayor información sobre pérdida de peso, consultar el sumario sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer 15 .)

La gran mayoría de los pacientes con enfermedad localizada son curables con tratamiento de modalidad

combinada o con quimioterapia combinada sola.[99] Entre los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, el

50% se curan con quimioterapia combinada con base en la doxorubicina y con rituximab.[100-102]

Un International Prognostic Index (IPI) para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes)

identifica cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la SG:[103]

1. Edad (≤60 años contra >60 años).

2. La DHL sérica (normal contra elevada).

3. Estado de actividad (0 o 1 contra 2–4).

4. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV).

5. Complicación de un sitio extraganglionar (0 o 1 contra 2–4).

Los pacientes con dos factores de riesgo o más tienen menos del 50% de probabilidad de supervivencia y SG sin

recaída a cinco años. Este ensayo también identifica los pacientes que tienen riesgo alto de recidiva de acuerdo

con los sitios específicos de complicación, incluso la médula ósea, SNC, el hígado, los pulmones y el bazo. Para

los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada, se utilizan modificaciones de este IPI ajustado a la edad y al

estadio de la enfermedad.[104] Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden considerarse candidatos para

ensayos clínicos.[105] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utilizan la técnica de micromatrices del

ADN pueden ayudar en el futuro a estratificar a los pacientes en los tratamientos dirigidos a blancos específicos y

a predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[106-110]

La profilaxis del SNC (generalmente con cuatro a seis inyecciones de metotrexato intratecal) se recomienda para

los pacientes con complicación testicular o de los senos paranasales. Algunos peritos clínicos están empleando

altas dosis de metotrexato intravenoso (casi siempre cuatro dosis) como alternativa al tratamiento intratecal porque

mejora la administración del fármaco y disminuye la morbosidad del paciente.[111] La profilaxis del SNC para la

complicación de la médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[112,113] Un

análisis retrospectivo de 605 pacientes con linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamiento

profiláctico intratecal identificó una concentración elevada de la DHL y más de un sitio extraganglionar como los

factores de riesgo independientes en la recidiva en el SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una

probabilidad de 17% de padecer una recidiva en el SNC un año después del diagnóstico (intervalo de confianza

[IC] 95%, 7–28%) contra 2,8% (IC 95%, 2,7–2,9%) para los demás pacientes.[114][Grado de comprobación:

3iiiDiii] Algunos casos de linfoma de células B grandes tienen un fondo prominente de células T reactivas y con

frecuencia de histiocitos; el llamado linfoma de células B grandes abundante en histiocitos y células T. Este

subtipo de linfoma de células grandes suele presentar complicaciones del hígado, el bazo y la médula ósea; sin

embargo, el resultado es equivalente al de los pacientes con linfoma difuso de células B grandes en estadios

similares de la enfermedad.[115-117] Algunos pacientes con linfoma difuso de células B grandes en el momento

del diagnóstico presentan a la vez un componente de células B pequeñas poco activo; mientras la SG parece ser

similar luego de un tratamiento con fármacos múltiples, hay un riesgo mayor de recidivas de escasa

malignidad.[118]

Linfoma mediastínico de célula B grandes (linfoma mediastínico primario de células B grandes)

El linfoma mediastínico primario de células B grandes (tímico) es un subconjunto del linfoma difuso de células

grandes caracterizado por una fibrosis significativa en histología.[119-125] Los pacientes suelen ser mujeres

jóvenes (mediana se edad de 30–40 años). Los pacientes se presentan con una masa mediastínica anterior

localmente invasora que puede ocasionar síntomas respiratorios o síndrome de la vena cava superior. El

tratamiento y el pronóstico son los mismos que para otros pacientes con linfoma de células grandes difuso en el

mismo estadio, excepto para los pacientes con efusión pleural que tienen un pronóstico extremadamente malo

(supervivencia sin evolución


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entre instituciones y a lo poco común de pacientes con linfoma folicular de células grandes. Una revisión

retrospectiva de 252 pacientes, todos ellos tratados con combinaciones quimioterapéuticas que contenían

antraciclina, mostró que los pacientes con más de 50% de componentes difusos en la biopsia, tuvieron una SG

mucho más precaria que otros pacientes con linfoma folicular de células grandes.[130] El tratamiento de estos

pacientes se parece más al tratamiento del LNH dinámico que al tratamiento del LNH poco activo. En respaldo a

este enfoque, el tratamiento con quimioterapia de dosis altas y el trasplante autógeno hematopoyético periférico

de células madre, muestran el mismo potencial curativo en pacientes de linfoma folicular de células grandes que

recaen, que en los pacientes de linfoma difuso de células grandes que recaen.[131][Grado de comprobación:

3iiiA]

Linfoma anaplásico de células grandes

Los linfomas anaplásicos de células grandes (LACG) se pueden confundir con carcinomas y se relacionan con el

antígeno Ki-1 (CD30). Estos linfomas son generalmente de origen de células T, a menudo presentan enfermedad

extraganglionar y se encuentran especialmente en la piel. El desplazamiento de los cromosomas 2 y 5 crean una

proteica única de fusión con una nucleofosmina-ALK.[132] Los pacientes cuyos linfomas expresan ALK

(inmunohistoquímica) son por lo general más jóvenes y pueden tener síntomas sistémicos, enfermedad extranodal

y enfermedad en estadio avanzado; sin embargo, estos tienen una tasa de supervivencia más favorable que los

pacientes negativos al ALK.[133] Los pacientes con estos tipos de linfomas son tratados, por lo general, de la

misma manera que pacientes con linfomas de células grandes difusos y tienen un pronóstico tan bueno como el de

pacientes en estadios similares, como se puso de manifiesto en el ensayo GER-GPOH-NHL-BFM-90 17 . El

LACG en los niños suele caracterizarse por enfermedad sistémica y cutánea, tasas de respuesta altas y buena SG

con quimioterapia combinada basada en doxorubicina.[134]

Linfoma extraganglionar de células NK/T

El linfoma extraganglionar de células NK/T (T (tipo nasal) es un linfoma de rápido crecimiento caracterizado por

una extensa necrosis y angioinvasión, que se presenta con mayor frecuencia en sitios extraganglionares,

especialmente en la región de los senos nasales y paranasales.[135-138] Entre los otros sitios extraganglionares

figuran el paladar, la tráquea, la piel y la región gastrointestinal. Puede ocurrir el síndrome hemofagocítico;

históricamente estos tumores se consideraban parte del granuloma mortal de la línea media.[139] En la mayoría

de los casos, los genomas del virus Epstein-Barr (VEB) se pueden detectar en las células tumorales y el análisis

inmunofenotípico resultó positivo a CD56. Los casos que tienen complicación de la sangre y la médula se

consideran leucemia de células NK. El aumento en el riesgo de complicación del SNC y de recidiva local ha

llevado a que, se recomiende radioterapia local, simultáneamente o antes de empezar la quimioterapia, y profilaxis

intratecal o radioterapia profiláctica craneal o ambas.[140-145] La evolución sumamente dinámica, una respuesta

precaria y una supervivencia breve con los tratamientos estándar, sobre todo en pacientes con enfermedad en

estadio avanzado o presentación extranasal, han llevado a algunos investigadores a recomendar la consolidación

de trasplante de médula ósea o de células madre periféricas.[136-138,146,147] El linfoma de células NK/T que se

presenta solo en la piel tiene un pronóstico más favorable, sobre todo en pacientes con coexpresión del CD30 con

CD56.[148]

Granulomatosis linfomatoide

La granulomatosis linfomatoide es un linfoma de células B grandes positivo para el VEB con antecedente

predominante de células T.[149,150] La histología muestra relacionada con angioinvasión y vasculitis, las cuales

se manifiestan generalmente como lesiones pulmonares o complicación del seno paranasal. Los pacientes se

manejan como otros con linfoma de células grandes difuso y necesitan quimioterapia combinada con base en

doxorubicina.

Linfoma angioinmunoblástico de células T

El linfoma angioinmunoblástico de células T se le llamaba antes linfadenopatía angioinmunoblástica con

disproteinemia. Caracterizada por el reordenamiento clonal del gen receptor de células T, esta entidad se maneja

como un linfoma de célula grande difuso.[151-153] Los pacientes presentan linfadenopatía profunda, fiebre,

sudación nocturna, pérdida de peso, erupción de la piel, una prueba de Coombs positiva e

hipergammaglobulinemia policlonal.[139] (Para mayor información sobre sudación nocturna, pérdida de peso e

irritación de la piel, consultar los sumarios del PDQ sobre Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos] 14 ,

Nutrición en el tratamiento de cáncer 15 y Prurito 18 , respectivamente.) Frecuentemente las infecciones

oportunistas se deben a una inmunodeficiencia subyacente. Se recomienda la quimioterapia combinada con base

en la doxorubicina al igual que para otros linfomas de rápido crecimiento.[151] La quimioterapia mielodepresora

y la radioterapia con soporte autógeno o alogénico de células madre periféricas se ha presentado en informes

anecdóticos.[146,154,155] Solamente se ha observado remisiones espontáneas ocasionales y respuestas

prolongadas a los esteroides. El genoma de células B VEB se detecta en la mayoría de los pacientes

afectados.[156]

Linfoma de células T periféricas

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Linfoma de células mixtas difuso que expresa el fenotipo de superficie de de una célula T postímica (o periférica)

que expresa CD4 o CD8, pero no las dos juntas.[157] El linfoma periférico de células T comprende un grupo de

linfomas glandulares de células T heterogéneos que requerirán delineación en el futuro.[139] Esto incluye el

llamado linfoma de Lennert, un linfoma de células T mixtas con preponderancia de células linfoepitelioides. La

mayoría de los investigadores dan cuenta de respuestas y tasas de supervivencia más precarias que para los

pacientes de linfomas de células B de crecimiento rápido en el mismo estadio.[158-160] El tratamiento se

compone de quimioterapia combinada con base en doxorubicina, que también se utiliza en los linfomas de células

B grandes difusos. La mayoría de los pacientes se presentan con factores pronósticos múltiples adversos (es decir,

edad avanzada, estado IV, múltiples sitios extraganglionares y DHL elevada) y estos pacientes tienen una baja SG

sin recaída a los cinco años (


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enfermedad abdominal voluminosa y una alta concentración de DHL. En algunas instituciones, el tratamiento

incluye el uso de un trasplante de médula ósea (TMO) de consolidación.[196,197] Los pacientes que padecen del

linfoma de Burkitt tienen entre un 20 y 30% de probabilidad de tener complicación del SNC en su vida. Se

necesita la profilaxis con quimioterapia intratecal como parte del tratamiento de inducción.[198] (Para mayor

información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central

3 y Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1 .)

Linfoma linfoblástico

El linfoma linfoblástico (de células T precursoras) es una forma muy dinámica de LNH. Se presenta con

frecuencia, pero no exclusivamente, en pacientes jóvenes.[199] Se relaciona comúnmente con masas mediastínicas

grandes y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al SNC. El tratamiento suele ser similar

al de la leucemia linfoblástica aguda. La quimioterapia combinada combinación intensiva con TMO o sin este, es

el tratamiento normal para este tipo histológico de LNH de rápido crecimiento.[200-202] La radioterapia se

administra a veces a las áreas de masas voluminosas de tumor. Como estas formas de LNH tienden a evolucionar

tan rápidamente, la quimioterapia combinada se administra enseguida que el diagnóstico ha sido confirmado. Una

revisión cuidadosa de los especímenes patológicos, del aspirado de médula ósea y del espécimen de biopsia, la

citología del líquido cefalorraquídeo y un marcador de linfocito constituyen los aspectos más importantes del

proceder diagnóstico y de clasificación antes del tratamiento. (Para mayor información, consultar el sumario del

PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos 7 .)

Leucemia/linfoma de células T en adultos

El linfoma y la leucemia de células T en adultos son causados por infección con el retrovirus VLHT-1 y, con

frecuencia, se relaciona con linfadenopatía, hipercalcemia, células leucémicas circulantes, complicación ósea y

cutánea, hepatoesplenomegalia, una evolución rápida y una respuesta precaria a la poliquimioterapia.[203,204]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Hipercalcemia 22 .) Cuando se usa quimioterapia

combinada, solo 10 a 20% de los pacientes sobrevivieron hasta tres años en un ensayo con 118 pacientes.[205] La

combinación de zidovudina e interferón-α tiene actividad contra el linfoma y la leucemia de células T en adultos,

incluso para los pacientes que no tuvieron éxito con tratamiento citotóxico previo. Se observan remisiones

duraderas en 66% de los pacientes que presentan la enfermedad y son tratados con esta combinación, pero la tasa

de supervivencia sin enfermedad a largo plazo todavía no se conoce.[206-208]

Linfoma de células del manto

El linfoma de células del manto se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea, la sangre y, a

veces, en el sistema gastrointestinal (poliposis linfomatosa).[4,209,210] El linfoma de células del manto se

caracteriza por células B del manto folicular CD5 positivas, desplazamiento de los cromosomas 11 y 14, y

sobreexpresión de la proteína ciclina D1.[211] Como los linfomas de grado bajo, el linfoma de células del manto

parece incurable con quimioterapia a base de antraciclina y se presenta en pacientes de edad más avanzada con

enfermedad generalmente asintomática en estadio avanzado.[212] Sin embargo, la supervivencia media es

significativamente más corta (3–5 años) que la de otros linfomas y esta histología se considera ahora como

linfoma de rápido crecimiento.[213,214] El patrón difuso y una variante blastoide tienen una evolución de rápido

crecimiento con supervivencia corta, mientras que el tipo de la zona del manto puede tener una evolución más

lenta.[56,215] Una tasa alta de proliferación (Ki-67 aumentado, índice mitótico, beta-2-microglobulina) puede

relacionarse con un pronóstico precario.[211,216] No se sabe bien cuál es la estrategia quimioterapéutica que

ofrece la mejor supervivencia a largo plazo en esta entidad clínico patológica; una de sus características comunes

es que es resistente a la quimioterapia.[213,217-222] Los pacientes de riesgo bajo según el IPI pueden responder

bien cuando se difiere la terapia inicial.[223][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Muchos investigadores están

explorando la terapia de quimiorradiación inmunitaria de dosis altas con apoyo de células madre o medular, o el

trasplante alogénico de células madre no mielodepresor.[219-221,224-233] Hasta ahora, los ensayos aleatorizados

no han visto beneficios en cuanto a la SG a partir de estos nuevos enfoques.[230] El bortezomib muestra tasas de

respuestas cercanas al 50% en los pacientes con recaídas, haciendo que los ensayos clínicos combinen este

inhibidor del complejo endopeptidásico multicatalítico con rituximab y sustancias citotóxicas para la terapia de

primera línea.[234,235][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

TLPT

Los pacientes que reciben trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón o páncreas suelen necesitar

inmunodepresión de por vida. Esto puede causar en 1 a 3% un TLPT que aparece en forma de linfoma de

crecimiento rápido.[236] Un patólogo puede distinguir entre una hiperplasia policlonal de células B y un linfoma

monoclonal de células B; ambos están relacionados casi siempre con el VEB.[237] Un estatus de rendimiento

precario, compromiso de órgano injertado, IPI alto, DHL elevada y múltiples sitios de la enfermedad son factores

pronóstico precarios de TLPT.[238,239] En algunos casos, la suspensión del tratamiento inmunodepresor resulta

en la erradicación del linfoma.[240,241] Cuando esto no es exitoso o no se puede lograr, se debe considerar un

ensayo con rituximab, porque ha mostrado remisiones duraderas en aproximadamente un 60% de los pacientes y

un perfil de toxicidad favorable.[241,242] Algunas veces se ha usado una combinación de aciclovir e interferónalfa.[236,243]

Si estas medidas fallan, se recomienda la quimioterapia combinada basada en doxorubicina, aunque

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la mayoría de los pacientes pueden evitar el tratamiento citotóxico.[244] Las presentaciones localizadas pueden

ser controladas con cirugía o con radioterapia sola. Estas lesiones de masas localizadas, que pueden crecer durante

un período de meses, con frecuencia son fenotípicamente policlonales y tienden a ocurrir unas cuantas semanas o

meses después del trasplante.[237] La enfermedad multifocal y rápidamente progresiva ocurre más tarde después

del trasplante (>1 año) y generalmente es fenotípicamente monoclonal y relacionada con el VEB.[245] Estos

pacientes pueden tener una remisión durable mediante un régimen de quimioterapia estándar para el linfoma de

rápido crecimiento.[245-247] Los casos de TLPT negativos para el VEB después del trasplante se presentan en

forma más tardía aún (mediana de 5 años postrasplante) y tienen un pronóstico particularmente precario.[248] Se

obtuvo una respuesta clínica sostenida cuando se usó inmunotoxina (antígeno de superficie de las células B anti

CD22 ligado con ricina, una toxina vegetal) después del fracaso de la quimioterapia.[249] También se encuentra

bajo evaluación clínica un anticuerpo monoclonal anti-interleucina-6.[250]

Linfoma histiocítico verdadero

Los linfomas histiocíticos verdaderos son unos tumores muy raros que muestran diferenciación histiocítica y

expresan marcadores histiocíticos en ausencia de marcadores inmunitarios de linaje específico de células B o

T.[251,252] Debe tenerse cuidado con las pruebas inmunofenotípicas para excluir LACG o síndromes

hemofagocíticos debidos a infecciones virales, especialmente el VEB. El tratamiento imita al del linfoma de

células grandes difuso en un estadio comparable, pero el método óptimo aún está por definirse.

Linfoma histiocítico verdadero

Los linfomas histiocíticos verdaderos son tumores muy poco frecuentes que exhiben diferenciación histiocítica y

expresan marcadores histiocíticos en ausencia de marcadores inmunológicos específicos de linaje de células B o

células T.[251,252] Cuando se realizan pruebas inmunofenotípicas se debe tener el cuidado de excluir el linfoma

anaplásico de células grandes o los síndromes hemofagocíticos causados por infecciones víricas, especialmente

por el VEB. La terapia sigue el modelo de los linfomas difusos de células grandes estadificados, pero queda por

definirse el abordaje óptimo.

Linfoma de efusión primaria

El linfoma de efusión primario se presenta exclusivamente o principalmente en las cavidades pleurales,

pericárdicas o abdominales en la ausencia de una masa de tumor identificable.[253] Los pacientes suelen ser VIH

seropositivos y el tumor contiene, por lo general, un herpes virus relacionados con el sarcoma de Kaposi/herpes

virus humano 8. El tratamiento suele seguir el patrón del tratamiento de linfomas de células grandes difuso en

estadio comparable, pero el pronóstico es extremadamente precario.

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Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos

El estadio es importante en la selección de un tratamiento para los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH). Las

tomografías computarizadas (TC) del tórax y del abdomen forman parte por lo general de la evaluación para la

clasificación de todos los pacientes con linfoma. El sistema de clasificación es similar al sistema de clasificación

usado para el linfoma de Hodgkin. La complicación de los ganglios linfáticos no contiguos, poco común en el

linfoma de Hodgkin, es más común entre pacientes con LNH. También es más común la complicación del anillo

de Waldeyer, la de los ganglios epitrocleares y la de la región gastrointestinal. Las presentaciones

extraganglionares son más comunes en el LNH. Un solo sitio extraganglionar es ocasionalmente el único sitio de

complicación en pacientes con linfoma difuso. La complicación hepática y de la médula ósea son especialmente

comunes en los pacientes con linfomas de grado bajo. El examen citológico del líquido cefalorraquídeo puede ser

positivo en pacientes con LNH de rápido crecimiento. La extensión a los ganglios linfáticos hiliares y

mediastínicos es menos común que en el linfoma de Hodgkin. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es una

característica prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico de células B primario que se

presentan principalmente en los adultos jóvenes.

La mayoría de los pacientes con LNH presentan enfermedad avanzada (estadio III o IV) que a menudo puede

identificarse con procedimientos limitados de clasificación como una TC y biopsias de la médula ósea y de otros

sitios de complicación accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son necesarias para la

clasificación, pero puede ser necesaria para establecer un diagnóstico o tipo histológico.[1] La tomografía por

emisión de positrones (TEP) junto con fluorina-18-fluorodeoxiglucosa se puede utilizar en la estadificación inicial

y para seguimiento después del tratamiento como suplemento de la TC.[2-6] Las exploraciones interinas TEP

luego de dos a cuatro ciclos de terapia todavía no han provisto información pronóstica confiable debido a los

problemas para reproducir los resultados entre los observadores internos, en un grupo de ensayo cooperativo

numeroso (ECOG-E3404 23 [NCT00274924]) y falta de diferencia en los resultados entre los pacientes negativos

a la biopsia TEP-negativa y TEP-positiva, en un ensayo de una sola institución.[7,8]

Sistema de subclasificación por estadios

Estadio anatómico y grupos pronósticos a

Estadio

I

Estadio

II

Estadio

III

Estadio

IV

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Ampliar 24

Compromiso de un único sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I); o compromiso localizado de un único órgano o sitio extralinfático en

ausencia de algún compromiso de ganglios linfáticos (IE) Poco frecuente en un linfoma de Hodgkin).

Compromiso de ≥2 regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II); o compromiso localizado de un único órgano o sitio extralinfático relacionados con

compromiso de un ganglio linfático regional, con participación de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin este (IIE). El número de regiones

comprometidas puede ser indicado por un subíndice arábigo; por ejemplo, como en II3.

Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que también puede ir acompañado de diseminación extralinfática relacionados con

compromiso un ganglio linfático adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S). El compromiso esplénico se designa con la letra S.

Compromiso difuso o difundido de uno o más órganos extralinfáticos, con compromiso relacionado con ganglios linfáticos o sin este; o compromiso de un órgano extralinfático

aislado en ausencia de compromiso de un ganglio linfático regional adyacente, pero conjuntamente con enfermedad en sitio(s) distante(s). El estadio IV incluye cualquier

compromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (que no sea por diseminación directa desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo.

a Reproducido con permiso del AJCC: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:

Springer, 2010, pp 607–11.

El sistema de clasificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes con LNH.[9,10] En este sistema, el

estadio I, estadio II, estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin en adultos se pueden subclasificar en

categorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos que no presentan

síntomas. La designación B se da a pacientes con cualquiera de los síntomas siguientes:

Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnóstico.

Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.

Sudación nocturna exagerada.

Ocasionalmente, se usa sistemas especializados de clasificación. El médico debe estar consciente del sistema

usado en un informe específico.

La designación E se usa cuando las neoplasias linfoides extraganglionares surgen en tejidos separados, pero

cercanos, de los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está

difusamente diseminada por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentada

de la complicación de uno o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio complicado, seguido de un

signo de más (+).

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Los sitios se identifican con la siguiente notación (las siglas a continuación corresponden a las palabras en

inglés):

Ampliar 25

N = ganglios H = hígado L = pulmón M = médula ósea

S = bazo P = pleura O = hueso D = piel

La práctica actual asigna un estadio clínico (EC) basada en los resultados de la evaluación clínica y un estadio

patológico (EP) basada en los resultados de procedimientos invasores más allá de la biopsia inicial.

Por ejemplo, en una biopsia percutánea, puede encontrarse que un paciente con adenopatía inguinal y un

linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene complicación del hígado y de la médula ósea. El estadio

preciso de dicho paciente sería EC IIA, EP IVA(H+)(M+).

Varios otros factores no incluidos en el sistema anterior de clasificación son importantes para la estadificación y el

pronóstico de los pacientes de LNH. Estos factores incluyen los siguientes aspectos:

Edad.

Nivel funcional.

Tamaño del tumor.

Valores de dehidrogenasa láctica (DHL).

Número de sitios extraganglionares.

Para identificar subgrupos de pacientes con más probabilidad de recidiva, se compiló un índice de pronóstico

internacional para 2.031 pacientes con LNH de rápido crecimiento.[11] Después de recibir la validación de parte

de varios centros del cáncer, los grupos cooperativos más importantes han usado este índice en el diseño de

nuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una aplicación simple, reproducible y predice los resultados aun después

de que los pacientes han logrado una remisión completa. El modelo identifica cinco factores significativos de

riesgo en el pronóstico de supervivencia general (SG): edad (60), dehidrogenasa láctica sérica

(normal contra elevada), grado de funcionamiento (0 o 1 contra 2–4), estadio (I o II contra III o IV) y

complicación de sitio extraganglionar (0 o 1 contra 2–4). Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen

menos de 50% de probabilidad de SG y sin recaída a cinco años. Este estudio también identifica pacientes con

riesgo alto de recidiva fundamentado en sitios específicos de complicación, inclusive la médula ósea, el sistema

nervioso central, el hígado, los pulmones y el bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden beneficiarse

del tratamiento de consolidación y otros métodos bajo evaluación clínica.[11] Las pruebas moleculares de la

expresión genética mediante el uso de una micromatriz de ADN pueden ayudar a estratificar los pacientes para

tratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de la

quimioterapia estándar.[12,13]

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento para el linfoma no Hodgkin (LNH) depende del tipo histológico y del estadio. Muchas de las

mejoras en la supervivencia se han logrado gracias al uso de ensayos clínicos (tratamiento experimental) mediante

las cuales se intenta perfeccionar el mejor tratamiento disponible aceptado (tratamiento convencional o estándar).

Aunque el tratamiento estándar para pacientes con linfomas puede curar una fracción significativa, se está

llevando a cabo numerosos ensayos clínicos que exploran mejoras en el tratamiento. Los pacientes deben ser

incluidos en estos estudios en la medida que sea posible. Se han indicado lineamientos estandarizados en la

evaluación de la respuesta para ser usados en los ensayos clínicos.[1]

Se han observado efectos tardíos del tratamiento para el LNH. Se le ha relacionado la irradiación pélvica y dosis

acumulativas grandes de ciclofosfamida con un riesgo alto de infertilidad permanente.[2] Hasta por tres décadas

después del diagnóstico, los pacientes tienen un riesgo elevado significativo de presentar un segundo cáncer

primario, especialmente del pulmón, cerebro, riñón, la vejiga, melanoma, linfoma de Hodgkin o leucemia no

linfocítica aguda.[3-5] La disfunción ventricular izquierda fue uno de los efectos tardíos más significativos en los

pacientes de LNH que sobrevivieron por largo tiempo y en quienes recibieron más de 200 mg/m² de

doxorubicina.[6,7] El síndrome mielodisplásico y la leucemia mielógena aguda son complicaciones tardías del

tratamiento mielodepresor con apoyo de médula ósea autógena o de células madre de la sangre periférica, al igual

que con la quimioterapia convencional que contiene alquilantes.[4,8-14] La mayoría de estos pacientes presentan

hematopoyesis clonal aun antes del trasplante, indicando que las lesiones hematológicas generalmente se

presentan durante la quimioterapia de inducción o reinducción.[11,15,16] En una serie con 605 pacientes con un

seguimiento promedio de 10 años, después de un trasplante autógeno de médula ósea (TMO) con

acondicionamiento con ciclofosfamida y radioterapia total del cuerpo, la incidencia de un segundo cáncer fue de

21 y 10% de ellos fueron tumores sólidos.[17] Se han notificado embarazos exitosos en los que los niños nacieron

sin anomalías congénitas, en mujeres jóvenes después de un TMO.[18]

Los linfomas de rápido crecimiento se están observando cada vez con más frecuencia en pacientes con VIH cuyo

tratamiento exige consideraciones especiales. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre

Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1 .)

Hay varias presentaciones poco comunes de linfoma que suelen exigir enfoques algo modificados de clasificación

y tratamiento. El lector debe consultar los exámenes de revisión para obtener una descripción más detallada de las

presentaciones extraganglionares en el sistema gastrointestinal,[19-27] la tiroides,[28,29] el bazo,[30] los

testículos,[31] los senos paranasales,[32-35] los huesos,[36,37] orbita,[38-42] y la piel.[43-52]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema

nervioso central 3 .)

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Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento en adultos en estadio I y contiguo en

estadio II

Aunque es poco común observar presentaciones localizadas en el linfoma no Hodgkin (LNH), la meta del

tratamiento debe ser la curación de la enfermedad en pacientes que demuestran padecer de un caso

verdaderamente localizado después de haberse sometido a procedimientos apropiados de clasificación. Se puede

lograr un control de la enfermedad a largo plazo dentro de los campos de radiación en un número significativo de

pacientes con LNH en estadio I y estadio II usando dosis de irradiación que generalmente oscilan entre 25 y 40

Gy al sitio afectado o al campo extendido que incluye sitios ganglionares adyacentes.[1-4] El valor de la

quimioterapia adyuvante (clorambucilo como fármaco único o quimioterapia combinada en base a doxorubicina),

además de radiación para disminuir la recidiva no ha sido probada de manera conclusa.[5,6]

Cuando se contraindica la radioterapia, la quimioterapia puede ser empleada para pacientes sintomáticos (como se

expone brevemente más abajo para los pacientes en estadios más avanzados) o se puede considerar la conducta

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

expectante para los pacientes asintomáticos.[7]

Los pacientes con complicación no abarcable por la radioterapia son tratados como se describe para pacientes con

linfomas de grado bajo en estadios III y IV. Los LNH foliculares de células grandes y de células del manto se

suelen tratar como linfomas de crecimiento rápido (presentaciones ganglionares y extraganglionares).

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia del campo afectado.[1-4]

2. Conducta expectante.[7]

3. Quimioterapia con radioterapia.[6]

4. Radioterapia extendida (regional) para cubrir ganglios profilácticos adyacentes.[1-4,8]

5. Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, ya sea solo o en combinación con quimioterapia y

extrapolado de ensayos con pacientes con enfermedad en estadio avanzado.

6. Otros tratamientos diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están

aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, stage I adult non-Hodgkin

lymphoma 26 y indolent, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma 27 . La lista de ensayos se puede

reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y

otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28 .

Bibliografía

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Abstract]

Linfoma no Hodgkin en adultos, dinámico en estadio I y contiguo en estadio II

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación

científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a

juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para

mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5 .)

Los pacientes con linfoma difuso de células B grandes en estadio I o estadio II contiguo, son aptos para el

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

tratamiento combinado con radioterapia o sin esta. En cuatro estudios aleatorizados se comparó el CHOP

(ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina + prednisona) o un CHOP más intensivo con base en quimioterapia

sola con el tratamiento de modalidad combinada de CHOP y radioterapia con implicación de campo (IF-

XRT).[1-5]

Con una mediana de seguimiento a siete años, 576 pacientes mayores de 60 años con enfermedad en estadio

temprano, recibieron 4 ciclos de CHOP con IF-XRT o sin este; no hubo diferencia en la supervivencia sin

complicaciones (SSC) a 5 años (61 contra 64%, P = 0,5) o supervivencia general (SG) (72 contra 68%, P =

0,6).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Se informó inicialmente que un ensayo aleatorizado con 401 pacientes en

el que se compararon ocho ciclos de CHOP con tres ciclos de CHOP con IF-XRT, tuvo una ventaja de cinco años

para la SG en el grupo de modalidad combinada,[2] pero una reevaluación de la SG a los nueve años no mostró

diferencia alguna en ninguno de los grupos del estudio.[3][Grado de comprobación:1iiA] Un estudio aleatorizado

(EST-1484 29 ) de 210 pacientes que obtuvieron una remisión radiológica completa luego de ocho ciclos de CHOP

comparado con IF-XRT sin tratamiento adicional; no mostró diferencia en la SG a los 10 años (68 vs 65%, P =

0,24).[4][Grado de comprobación: 1iiA]

Un ensayo aleatorizado con 631 pacientes menores de 60 años, comparó un tratamiento quimioterapéutico más

intensivo con base en CHOP contra 3 ciclos de CHOP con IF-XRT; con una mediana de seguimiento de cuatro

años, la quimioterapia intensiva fue superior en una SSC de cinco años (82 vs 74%, P > 0,001) y cinco años de

SG (90 contra 81%, P = 0,001).[5][Grado de comprobación: 1iiA]

La confirmación de la eficacia de rituximab en la enfermedad en estadio avanzado SWOG-S0014 30 ha indicado

que el uso de R-CHOP (rituximab + CHOP) con radioterapia o sin esta, pero solo sobre la base de la

comparación tradicional con estudios anteriores.[6][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Un estudio preliminar que

usó CHOP con etopósido o sin este para pacientes mayores de 60 años indicó una mejoría en la SSC y la SG en

los tratamientos administrados cada dos semanas en comparación con el régimen estándar de tres semanas.[7]

En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A 31 ) de 1.222 pacientes mayores de 60 años, se comparó el R-

CHOP administrado cada dos semanas durante seis u ocho ciclos con el CHOP administrado cada dos semanas

durante seis u ocho ciclos.[8] Con una mediana de seguimiento de hasta 35 meses, la SSC favoreció el uso de R-

CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos. (SSC, riesgo relativo [RR] = 0,5 [0,40–0,65], P <

0,001). La SG favoreció al R-CHOP durante solo seis ciclos debido al aumento de la toxicidad en el grupo de

ocho ciclos (RR de muerte = 0,63 [0,46–0,85], P = 0,003).[8][Grado de comprobación: 1iiA] No se realizó una

comparación entre el R-CHOP estándar o el CHOP administrado cada tres semanas.

Opciones de tratamiento estándar:

Quimioterapia con IF-XRT o sin este.

R-CHOP (4 a 8 ciclos).

R-CHOP (3 a 8 ciclos) más IF-XRT.

No hay estudios comparativos que establezcan un número óptimo de ciclos quimioterapéuticos para pacientes con

enfermedad en estadio temprano.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

R-ACVBP (rituximab + doxorubicina + ciclofosfamida + vindesina + bleomicina + prednisona).[5]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están

aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, stage I adult non-Hodgkin

lymphoma 32 y aggressive, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma 33 . La lista de ensayos se puede

reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y

otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28 .

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

3. Miller TP, Leblanc M, Spier C, et al.: CHOP alone compared to CHOP plus radiotherapy for early stage

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Linfoma no Hodgkin en adultos, de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y

IV

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación

científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a

juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para

mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5 .)

El tratamiento óptimo para estadios avanzados del linfoma de grado bajo es polémico debido a las tasas bajas de

curación con las opciones terapéuticas disponibles en el presente. Numerosos ensayos clínicos están llevándose a

cabo para definir asuntos de tratamiento y se debe animar a los pacientes a participar. La tasa de recaída es

bastante constante con el transciclo del tiempo, aun en pacientes que han logrado responder por completo al

tratamiento. De hecho, puede presentarse una recidiva muchos años después del tratamiento. En esta categoría, se

debería tener en cuenta un tratamiento diferido (como el de conducta expectante y esperar hasta que el paciente

presente síntomas antes de iniciar el tratamiento).[1-3] En tres ensayos aleatorizados se comparó la conducta

expectante con la quimioterapia inmediata. En ninguno de los tres ensayos se observó diferencia en la

supervivencia por causa específica o la supervivencia en general (SG). Para los pacientes asignados de manera

aleatorizada al grupo de conducta expectante, la mediana de tiempo para necesitar la terapia fue de 2 a 3 años y

un tercio de los pacientes nunca necesitaron tratamiento mientras estaban bajo conducta expectante (la mitad

murieron de otras causas y la otra mitad permaneció sin evolución después de 10 años).[2,4,5][Grado de

comprobación: 1iiA] En el ensayo PRIMA 34 , se comparó la conducta expectante con la administración inmediata

de rituximab, el anticuerpo monoclonal anti-CD20, con dosis de mantenimiento o sin estas. En numerosos ensayos

clínicos prospectivos de interferón-α, incluso el SWOG-8809 35 , no se observó un beneficio uniforme; la función

que desempeña el interferón en pacientes con linfoma de crecimiento lento es todavía un asunto polémico.[6-17]

El tratamiento estándar incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 ya sea solo o en combinación con

análogos de los nucleósidos de las purinas tales como fludarabina o 2-clorodeoxiadenosina, alquilantes orales (con

esteroides o sin ellos) o quimioterapia combinada. Como ninguno de estos tratamientos es curativo en el estadio

avanzado de la enfermedad, se están investigando otros tratamientos innovadores. Estos enfoques incluyen la

quimioterapia intensiva y la irradiación total del cuerpo (ITC) seguida de trasplante de médula ósea (TMO)

autógeno o alogénico, o de células madre periféricas, y el uso de vacunas idiopáticas y anticuerpos monoclonales

marcados radiactivamente. En la actualidad, ningún ensayo aleatorizado ofrece guía a los investigadores sobre la

elección inicial de conducta expectante, rituximab, análogos de los nucleósidos, alquilantes, quimioterapia

combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.[3,18][Grado de

comprobación: 1iiDiii]

Sin embargo, cuatro estudios con pacientes sin tratamiento previo (con más de 1.300 pacientes) y un metaanálisis

de Cochrane que incluyó tanto a pacientes no tratados como a pacientes con tratamiento previo (con casi 1.000

pacientes) han comparado el rituximab más quimioterapia combinada con quimioterapia sola. El rituximab más

quimioterapia fue superior en términos de supervivencia sin complicaciones o supervivencia sin evolución (que

osciló de 2 a 3 años) en todos los estudios y en términos de SG en todos los estudios, excepto en uno (beneficio

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absoluto que oscila entre 6 y 13% a los cuatro años, P < 0,04 y coeficiente de riesgo instantáneo = 0,63 [0,51–

0,79] en el metaanálisis).[19-23][Grado de comprobación: 1iiA] Todos estos ensayos fueron llevados a cabo en

pacientes sintomáticos que requirieron tratamiento. Estos resultados no niegan la conducta expectante cuando es

apropiada. En un ensayo aleatorizado con 465 pacientes con recaída de linfoma folicular, aquellos que

respondieron ante R-CHOP o CHOP fueron aleatorizados aún más asignándoseles a mantenimiento con rituximab

(una dosis cada tres meses por dos años) o ningún mantenimiento. Con una mediana de seguimiento de 6 años, el

mantenimiento con rituximab fue mejor en cuanto a la mediana de supervivencia sin evolución (44 contra 16

meses, P < 0,0001) y SG en cinco años (74 contra 64%, P = 0,011).[24][Grado de comprobación: 1iiDiii] Este

beneficio a causa del mantenimiento resultó obvio aún en pacientes que recibieron rituximab durante la terapia de

inducción. La mayoría de los pacientes en ambos grupos recibieron rituximab extensivamente luego de un

protocolo de último recurso.

Para los pacientes con linfoma de crecimiento lento no contiguo en estadios II y III, se ha propuesto la

radioterapia linfática central, pero ésta no suele recomendarse como forma de tratamiento.[25,26]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Para pacientes asintomáticos, tratamiento diferido con conducta expectante.[2,27]

2. El rituximab se puede considerar como tratamiento de primera línea.

Rituximab solo, como se muestra por ejemplo en el ensayo ECOG-E4402 36 .[28-32]

R-F: rituximab más fludarabina.[33]

R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[21,34]

R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.[20,35,36]

R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.[37]

R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.[38]

3. Análogos de los nucleósidos de purina:

Fludarabina.[18,39,40]

2-clorodioxiadenosina.[41,42]

4. Alquilantes orales (con esteroides o sin ellos):

Ciclofosfamida.[43]

Clorambucilo.

Bendamustina.[44]

5. Quimioterapia combinada sola:

CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[18,45]

CVP seguido de mantenimiento con rituximab.[46]

C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbacina más prednisona.[47,48]

CHOP: ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.[43,49]

FND: fludarabina más mitoxantrona más o menos dexametasona, como se puso de manifiesto en el

ensayo SWOG-9501 37 .[50,51]

6. El tiuxetano de ibritumomab marcado como itrio-90 y el tositumomab marcado como yodo 131 están

disponibles para pacientes de linfoma sin tratamiento previo y pacientes que recaen con compromiso

medular mínimo (


Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

non-Hodgkin lymphoma , indolent, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, stage IV adult non-

Hodgkin lymphoma 41 . La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los

medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán

disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28 .

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

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Abstract]

Linfoma no Hodgkin en adultos dinámico no contiguo en estadios II, III y IV

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación

científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a

juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para

mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5 .)

Combinación de fármacos en esta sección:

ACVBP: doxorubicina más ciclofosfamida más vindesina más bleomicina más prednisona.

CHOP: ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.

CNOP: ciclofosfamida más mitoxantrona más vincristina más prednisona.

m-BACOD: metotrexato más bleomicina más doxorubicina más ciclofosfamida más vincristina más

dexametasona más leucovorina.

MACOP-B: metotrexato más doxorubicina más ciclofosfamida más vincristina más dosis fija de prednisona

más bleomicina más leucovorina.

ProMACE CytaBOM: prednisona más doxorubicina más ciclofosfamida más etopósido más citarabina más

bleomicina más vincristina más metotrexato más leucovorina.

R-CHOP: Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 más ciclofosfamida más doxorubicina más

vincristina más prednisona.

El tratamiento preferido para los estadios avanzados del linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido es la

quimioterapia combinada, sola o acompañada por radioterapia dirigida al campo local.[1]

La quimioterapia combinada con base en doxorubicina produce períodos de supervivencia a largo plazo sin

enfermedad en 35 a 45% de los pacientes.[2-4] Se ha observado tasas de curación más altas en estudios llevados

a cabo en una sola institución que en los estudios de grupos cooperativos.

En un estudio aleatorizado prospectivo de cuatro regímenes (CHOP, ProMACE CytaBOM, m-BACOD y

MACOP-B) de pacientes de linfoma difuso de células B grandes no se observó hay diferencia entre ellos en la

supervivencia general (SG) y el tiempo hasta el fracaso del tratamiento (TFT) a los tres años.[4][Grado de

comprobación: 1iiA] Otros ensayos clínicos aleatorizado han confirmado que no hay ventaja cuando se compara

la combinación estándar a base de doxorubicina con el régimen CHOP.[5,6][Grado de comprobación: 1iiA] Un

ensayo clínico aleatorizado no pudo mostrar que la radioterapia adyuvante tiene un efecto beneficioso en pacientes

con LNH de rápido crecimiento en estadios avanzados.[7]

La combinación de rituximab y CHOP (R-CHOP) mostró mejoría de la supervivencia sin complicaciones (SSC) y

la SG en comparación con el CHOP solo administrado a 399 pacientes mayores de 60 años con linfoma difuso de

células B grandes en estadio avanzado (SSC = 57 contra 38%, P = 0,002 y SG = 70 vs, 57%, P = 0,007, a los dos

años).[8][Grado de comprobación: 1iiA] La mediana de seguimiento a los cinco años de la SG en pacientes que

recibieron R-CHOP comparados con los pacientes que recibieron CHOP solo fue de 58 contra 45%, P <

0,007.[9] De la misma manera, en los 326 pacientes evaluables menores de 61 años de edad, el régimen R-CHOP

mostró una mejora de la SSC y la SG, en comparación con el CHOP solo (SSC = 79 contra 59%, P = 0,001 y SG

= 93 contra 84%, P = 0,001 a los tres años).[10][Grado de comprobación: 1iiA] Estos dos estudios establecieron

al R-CHOP como el régimen estándar para los pacientes recién diagnosticados con linfoma difuso de células B

grandes.[11]

En un estudio preliminar en el que se usó CHOP con etopósido o sin este para pacientes mayores de 60 años, se

indicó una mejoría en la SSC y la SG en los tratamientos administrados cada dos semanas en comparación con el

régimen estándar de tres semanas.[12] En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A 31 ) de 1.222 pacientes

mayores de 60 años, se comparó el R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos con el CHOP

administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos.[13] Con una mediana de seguimiento de 35 meses, la SSC

favoreció al R-CHOP administrado cada dos semanas por seis u ocho ciclos (SSC, riesgo relativo (RR) = 0,5

[0,40–0.65], P < 0,001). La SG favoreció al R-CHOP administrado durante solo seis ciclos debido al aumento de

la toxicidad en el grupo de ocho ciclos (RR de muerte = 0,63 [0,46–0,85], P = 0,003).[13][Grado de

comprobación: 1iiA] No hubo comparación entre el R-CHOP estándar o el CHOP administrado cada tres

semanas.

En un ensayo con 635 pacientes de 61 a 69 años de edad con enfermedad en estadio III y el estadio IV,

dehidrogenasa láctica (DHL) elevada o grado de actividad de 2 a 4, se los asignó al azar para recibir CHOP o

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

ACVBP. Después de una mediana de seguimiento de 60 meses, los pacientes que recibieron ACVBP tuvieron una

SSC y una SG superiores (SSC = 39 contra 29% a los cinco años, P = 0,005 y SG = 46 contra 38% a los cinco

años, P = 0,036).[14][Grado de comprobación: 1iiA] Dos ensayos aleatorizados que compararon el CHOP al

CNOP para pacientes de 60 años de edad y mayores con linfoma de células grandes difuso, muestra que el CHOP

tiene una ventaja significativa en términos de supervivencia sin enfermedad y SG.[15,16][Grado de

comprobación: 1iiA] Otros dos ensayos aleatorizados en pacientes con 70 años o mayores confirman la

superioridad del CHOP sobre otros regímenes menos tóxicos en cuanto a la supervivencia sin evolución de la

enfermedad y la SG.[17,18][Grado de comprobación: 1iiA] A pesar que se han propuesto regímenes de infusión,

en un ensayo aleatorizado en el que se comparó el CHOP por infusión con la terapia CHOP estándar, no se

observó mejoría en la supervivencia sin recaída ni en la SG.[19][Grado de comprobación: 1iiA] Tal como se

hiciera en el SWOG-9349 42 , en los ensayos clínicos se continúan investigando modificaciones de CHOP y

rituximab con CHOP mediante el aumento de dosis, reducción de los intervalos entre ciclos y combinación de

nuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción.[14,20-22]

En un Índice de Pronóstico Internacional (IPI) para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células

grandes), se identifican cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la SG:[23]

1. Edad (≤60 años contra >60 años).

2. DHL sérica (normal contra elevada).

3. Estado de rendimiento (0 o1 contra 2–4).

4. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV).

5. Sitios de complicación extraganglionar (0 o 1 contra 2–4).

Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidad de supervivencia sin recaída

y SG a los cinco años. Este estudio también identifica a los pacientes con riesgo alto de recidiva basándose en

sitios específicos de complicación: la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y el

bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden tenerse en cuenta para participar en ensayos clínicos.[24]

Los perfiles moleculares de la expresión génica que utiliza micromatrices del ADN, pudieran ayudar en un futuro

a estratificar los pacientes en las terapias dirigidas a un punto específico y a predecir mejor la supervivencia

después de la quimioterapia estándar.[25,26]

Varios ensayos aleatorizados, evaluaron la función de la consolidación del trasplante de médula ósea (TMO)

autógeno o de células madre en contraposición a la quimioterapia sola en aquellos pacientes en primera remisión

con linfomas difusos de células grandes.[27-35][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque algunos de estos ensayos

han mostrado aumentos significativos en la SSC (10 a 20%) en los pacientes que recibieron tratamiento de dosis

altas, no se pudo mostrar diferencia significativa alguna en los en la SG, en ninguna de las series. En análisis

retrospectivos donde participaron pacientes con riesgo intermedio alto (dos factores de riesgo) y pacientes con

riesgo alto (más de tres factores de riesgo), según la definición del IPI, indicó una mejoría en la supervivencia con

el TMO en dos de los ensayos.[28,34] Estos estudios no establecen, que la consolidación de dosis elevada pueda

tener un valor para los pacientes con linfoma de rápido crecimiento que verdaderamente tienen un riesgo alto de

recidiva y demuestran, además, que la SSC puede ser un mal sustituto de la SG en estos pacientes.[36] Si el TMO

autógeno, el trasplante de células madre periféricas o el TMO alogénico cumplen una función definitiva en el

tratamiento de pacientes con riesgo alto en su primera remisión, es algo que está por verse en los resultados de

ensayos aleatorizados que se están llevando a cabo como el SWOG-S0016 43 por ejemplo, en los que se empleó

R-CHOP u otra quimioterapia con base en regímenes de rituximab.

Se recomienda la profilaxis del SNC (generalmente entre cuatro y seis inyecciones de metotrexato intratecal) en

pacientes con complicación testicular o de los senos paranasales. Algunos investigadores clínicos están empleando

dosis altas de metotrexato intravenoso (generalmente cuatro dosis) como alternativa a la terapia intratecal debido a

que mejora la administración del fármaco y reduce la morbilidad.[37] La profilaxis del SNC cuando hay extensión

a la médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[4,38] Un análisis retrospectivo

de 605 pacientes de linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamiento profiláctico intratecal

identificó DHL sérica elevada y más de un sitio extraganglionar como factor de riesgo independiente para la

recidiva en SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de recidiva en el SNC de

17% a un año después del diagnóstico (intervalo de confianza [IC] 95%, 7–28%) contra 2,8% (IC 95%, 2,7–

2,9%) para el resto de los pacientes.[39][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Los pacientes con linfoma de

Burkitt/de células no hendidas pequeñas difuso o linfoma linfoblástico tienen de 20 a 30% de riesgo de por vida

de compromiso del SNC. La profilaxis del SNC se recomienda en estos tipos histológicos de linfomas.

Opciones de tratamiento estándar:

1. CHOP más rituximab.[8]

2. Quimioterapia combinada sola:

CHOP.[4-6]

3. Están en evaluación clínica el TMO autógeno y de células madre periféricas, y el TMO alogénico para

pacientes con riesgo alto de recidiva.

Ensayos clínicos en curso

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están

aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, noncontiguous stage II

adult non-Hodgkin lymphoma 44 , aggressive, stage III adult non-Hodgkin lymphoma 45 y aggressive, stage IV

adult non-Hodgkin lymphoma 46 . La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan,

los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo

estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28 .

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[PUBMED Abstract]

Linfoma linfoblástico del adulto

El linfoma linfoblástico es una forma muy dinámica de linfoma no Hodgkin (LNH), la cual suele ocurrir en

pacientes jóvenes, pero no exclusivamente. El linfoma linfoblástico se relaciona comúnmente con masas

mediastínicas grandes y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al sistema nervioso central

(SNC), muy similar a la leucemia linfocítica aguda (LLA). El tratamiento por lo general se estructura sobre la

base del tratamiento de la LLA. La quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC es el tratamiento

estándar para este tipo histológico de crecimiento rápido de LNH. A veces se administra radioterapia a las áreas

de masas tumorales voluminosas. Debido a que estas formas de LNH tienden a evolucionar con rapidez, la

quimioterapia combinada se instituye rápidamente una vez que se ha confirmado el diagnóstico. El examen

cuidadoso de los especímenes patológicos, el aspirado de médula ósea y del espécimen de biopsia, la citología del

líquido cefalorraquídeo y el marcador de linfocitos constituyen los aspectos más importantes del proceder

diagnóstico y de clasificación antes del tratamiento. Nuevas formas de tratamiento están siendo desarrolladas por

los grupos cooperativos nacionales. Otros métodos incluyen el trasplante de médula ósea para la consolidación.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en

adultos 7 .)

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están

aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult lymphoblastic lymphoma 47 . La

lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el

tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28 .

Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt

El tratamiento de estos linfomas generalmente se realiza a través de regímenes intensivos de múltiples fármacos

similares a los usados para los linfomas en estadio avanzado (difusos de células grandes).[1-3] Se ha descrito un

ensayo clínico intensivo conocido como (CLB-9251 21 ) donde se usó quimioterapia combinada intensiva,

estructurada, modelada acorde con la que se usó para el linfoma de Burkitt infantil y ha tenido mucho éxito en

pacientes adultos.[4-8] Los factores de pronóstico adverso incluyen la enfermedad abdominal voluminosa y

dehidrogenasa láctica sérica elevada. En algunas instituciones, el tratamiento incluye el uso del trasplante de

médula ósea de consolidación.[9,10]

Los pacientes que tienen linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt tienen entre 20 y

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

30% de riesgo de por vida de tener complicaciones del SNC. Se recomienda la profilaxis del SNC (por lo general

entre cuatro y seis inyecciones intratecales de metotrexato) para todos los pacientes.[11] En una serie de 41

pacientes tratados con quimioterapia sistémica e intratecal, 44% de los que se presentaron con enfermedad en el

SNC y 13% de los que tuvieron recidivas con compromiso del SNC se convirtieron en sobrevivientes a largo

plazo sin enfermedad.[12] Los patrones de recaída del SNC fueron similares independientemente de que el

paciente recibiera radioterapia o no, pero se notó un aumento de déficits neurológicos en aquellos que recibieron

radioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están

aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult Burkitt lymphoma 48 . La lista de

ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de

intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28 .

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo y recidivante

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación

científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a

juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para

mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5 .)

En general, el tratamiento con fármacos estándar rara vez produce la curación en pacientes cuya enfermedad ha

recidivado. A menudo puede obtenerse remisión sostenida en pacientes con linfomas de crecimiento lento, pero

generalmente sobrevendrá una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída ha sido relacionada

con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y duración de la respuesta mayor

de un año. Sin embargo, aun el subgrupo más favorable tiene una mortalidad 10 veces mayor en comparación con

las tasas ajustadas según la edad de la población estadounidense.[1] Para los pacientes que experimentan una

recidiva de un linfoma poco activo, a menudo se puede controlar la enfermedad con radioterapia paliativa,

quimioterapia o rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.[2,3] Sin embargo, el no tener una segunda

recidiva a largo plazo es poco común y generalmente se presentarán múltiples recidivas. Se ha demostrado una

actividad significativa de fludarabina y 2-clorodioxiadenosina en recidivas de linfomas de grado bajo, como

fármacos solos y en combinación con otros fármacos.[4-9] El rituximab, resulta en una tasa de respuesta del 40 a

50% en aquellos pacientes con recidiva de linfomas de células B poco activos.[10-13] El rituximab puede

combinarse también con quimioterapia combinada.[14] Se ha informado de respuestas de 20 a 30% para la

lenalidomida, especialmente para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño.[15][Grado de

comprobación: 3iiiDiv] También se ha informado de respuestas durables a los anticuerpos monoclonales

radiomarcados como el ibritumomab 90 (disponible comercialmente) y el tositumomab como yodo 131; en el

momento de la recidiva se pueden administrar regímenes subsiguientes de quimioterapia después de la

radioinmunoterapia.[16-21] En dos estudios aleatorizados de pacientes previamente tratados por un linfoma

recidivante poco activo, estos se asignaron al azar para recibir mantenimiento con rituximab luego de haber

recibido quimioterapia combinada (durante la inducción con rituximab o sin este); ambos ensayos mostraron una

prolongación de la duración de la respuesta,[22,23] y un ensayo mostró mejoría en la mediana de supervivencia

sin evolución (52 contra 15 meses, P < 0,001) y supervivencia general (SG) (85 contra 77%, P = 0,01) a tres años

con una mediana de seguimiento de 39 meses que favorecía al régimen de mantenimiento con

rituximab.[23][Grado de comprobación: 1iiA]

En muchas instituciones se está usando el trasplante autógeno o alogénico de células madre para pacientes cuya

enfermedad ha reaparecido. Este enfoque aún se encuentra bajo evaluación pero debe tomarse e[24]n cuenta como

parte del contexto de un ensayo clínico.[25-28] El German Low-Grade Lymphoma Study Group trató a 307

pacientes con linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP y después los

asignó de manera aleatorizada al trasplante autógeno de células madre o al mantenimiento con interferón.[29] Con

un período de seguimiento mediano de 4,2 años, la supervivencia sin evolución a los cinco años fue de 65% para

el trasplante contra 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia alguna en la SG.[29][Grado de

comprobación: 1iiDiii]

Los pacientes de un linfoma poco activo pueden experimentar una recidiva con una histología más dinámica. Si el

modelo clínico de recidiva indica que la enfermedad está comportándose de una manera más indica, se deberá

efectuar una biopsia. La documentación de la conversión a una histología más dinámica exige el cambio

apropiado a un tratamiento compatible con ese tipo histológico.[30] Un crecimiento rápido o un crecimiento

discordante entre diversos sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de

transformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados

entre 1972 y 1999.[31] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes

fueron: estadio avanzado, de acuerdo con el Follicular Lymphoma International Prognostic Index de riesgo alto y

una conducta expectante en el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la

transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10 a 20%

de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[32] Las conversiones histológicas deben tratarse con los

regímenes descritos en la sección titulada Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos 13 de este

sumario. La duración de la segunda remisión puede resultar corta; debería tomarse en cuenta la participación en

un ensayo clínico.[32-34]

Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes

con una recaída de la enfermedad poco activa o dinámica.[35]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están

aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkin

lymphoma 49 . La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos

que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en

inglés.

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28 .

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tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory lowgrade,

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[PUBMED Abstract]

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

17. Witzig TE, Flinn IW, Gordon LI, et al.: Treatment with ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy in

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[PUBMED Abstract]

18. Ansell SM, Ristow KM, Habermann TM, et al.: Subsequent chemotherapy regimens are well tolerated after

radioimmunotherapy with yttrium-90 ibritumomab tiuxetan for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20

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22. Forstpointner R, Unterhalt M, Dreyling M, et al.: Maintenance therapy with rituximab leads to a significant

prolongation of response duration after salvage therapy with a combination of rituximab, fludarabine,

cyclophosphamide, and mitoxantrone (R-FCM) in patients with recurring and refractory follicular and

mantle cell lymphomas: Results of a prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma

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[PUBMED Abstract]

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

34. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support for

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European Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001. [PUBMED Abstract]

35. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent

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[PUBMED Abstract]

Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultos

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación

científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a

juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para

mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grado de comprobación científica 5 .)

El trasplante de médula ósea (TMO) es el tratamiento de elección para los pacientes cuyo linfoma ha

recidivado.[1] Estudios preliminares indican que aproximadamente entre 20 y 40% de los pacientes tendrán un

estado sin enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección de los pacientes y del

tratamiento específico usado. Los regímenes de fármacos de preparación han variado; algunos investigadores

también usan irradiación de todo el cuerpo. Un éxito similar se ha logrado usando médula autóloga, con purga de

la médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]

En un ensayo aleatorizado conocido como ensayo EORTC-PARMA 50 , se les administró a 215 pacientes en la

primera o segunda recidiva de linfoma de rápido crecimiento, menores de 60 años y sin ninguna complicación de

la médula o del sistema nervioso central, dos ciclos de quimioterapia en combinación intensiva. Los 109 pacientes

que respondieron fueron divididos al azar para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia de los

campos implicados (IF-XRT) o para recibir trasplante autógeno de TMO seguido de IF-XRT. Con una mediana

de seguimiento de cinco años, la supervivencia sin complicación mejoró considerablemente con el trasplante (46

contra12%). La supervivencia general (SG) también mejoró considerablemente con el trasplante (53 contra

32%).[7][Grado de comprobación: 1iiA] No tuvo éxito el trasplante de TMO de recuperación en los pacientes con

recaída de la enfermedad en el grupo que no recibió trasplante.

En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que han respondido al tratamiento convencional

para la recidiva antes del trasplante de TMO han tenido los mejores resultados.[8] En un ensayo, los pacientes que

presentaron una recidiva tardía, (>12 meses después del diagnóstico) tuvieron una mejor SG que los pacientes que

tuvieron una recidiva más temprana (la supervivencia a ocho años fue de 29 contra 13%, P = 0,001).[9][Grado de

comprobación: 3iiiA] El trasplante de células madre periféricas ha proporcionado resultados equivalentes a los del

trasplante autógeno estándar.[10,11] Inclusive aquellos pacientes que nunca tuvieron una remisión total con la

quimioterapia convencional pueden prolongar la supervivencia sin enfermedad (31% a los cinco años) después del

tratamiento con dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas si retienen

quimiosensibilidad al tratamiento de reinducción.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos pacientes que

recidivan después de un trasplante autógeno anterior pueden tener remisiones duraderas posteriores al trasplante

alógeno de células madre, mielodepresor o no mielodepresor.[13-15][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Puesto que

la toxicidad puede ser severa y los pacientes necesitan un manejo especializado en equipo, los TMO se deberán

hacer en instituciones que tengan la pericia apropiada y los recursos disponibles.

En general, volver a tratar con fármacos estándar rara vez produce curación en pacientes cuyo linfoma es

recidivante.[16] Varios regímenes quimioterapéuticos de último recurso están disponibles.[17-19] Rituximab, un

anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede inducir a una respuesta en 33% de los pacientes con linfoma de rápido

crecimiento recidivante de fenotipo apropiado (CD20 positivo).[20,21][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los

anticuerpos monoclonales radiomarcados con anti-CD20 como el tositumomab con yodo-131 y el ibritumomab

con itrio 90, inducen una tasa de respuesta de 60 a 80% en los linfomas de células B que recidivan o son

resistentes.[22-24][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La denileucina diftitox, una proteína de fusión que combina

la toxina de la difteria y la interleucina-2, dio como resultado una tasa de respuesta objetiva de 25% en 45

pacientes que habían sido tratados intensivamente como se indicó en E-1497 51 , por ejemplo, con linfoma no

Hodgkin de células B de rápido crecimiento, (la expresión CD25, es decir, la expresión del receptor de

interleucina 2, no estuvo correlacionada con la respuesta).[25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los linfomas poco activos pueden recidivar y presentar una histología dinámica (es decir, conversión histológica).

El tiempo de duración de la segunda remisión puede resultar corta; deberían considerarse los ensayos clínicos de

trasplantes autógenos o alogénicos de células madre periféricas.[26-29] Se ha informado de respuestas duraderas

de anticuerpos monoclonales radiomarcados en linfomas de células B de grado bajo transformados.[22,23] Con

cierta frecuencia, un linfoma de rápido crecimiento puede reaparecer como linfoma de células pequeñas (poco

activo). Esta situación se presenta con linfomas de la médula ósea de crecimiento lento y linfomas de sitio

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

ganglionar de crecimiento rápido. Los pacientes se pueden presentar con esta condición y la quimioterapia puede

erradicar exitosamente la enfermedad periférica aunque fracase en la eliminación del componente de células

pequeñas de la médula ósea. La historia natural y la importancia clínica de este tipo de enfermedad no están bien

definidas. En general, los pacientes con linfomas de rápido crecimiento que reaparecen con histología poco activa

se pueden beneficiar del tratamiento paliativo.[30]

Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) IF-XRT para pacientes con una recaída de la

enfermedad poco activa y dinámica.[31]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están

aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés aggressive, recurrent adult non-Hodgkin

lymphoma 52 . La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos

que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en

inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28 .

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lymphoma: MINE consolidated with ESHAP. J Clin Oncol 13 (7): 1734-41, 1995. [PUBMED Abstract]

18. Rizzieri DA, Sand GJ, McGaughey D, et al.: Low-dose weekly paclitaxel for recurrent or refractory

aggressive non-Hodgkin lymphoma. Cancer 100 (11): 2408-14, 2004. [PUBMED Abstract]

19. Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al.: Rituximab and ICE as second-line therapy before

autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma.

Blood 103 (10): 3684-8, 2004. [PUBMED Abstract]

20. Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, et al.: Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of

patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood 92 (6):

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21. Tobinai K, Igarashi T, Itoh K, et al.: Japanese multicenter phase II and pharmacokinetic study of rituximab

in relapsed or refractory patients with aggressive B-cell lymphoma. Ann Oncol 15 (5): 821-30, 2004.

[PUBMED Abstract]

22. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable

complete remissions in a subset of heavily pretreated patients with low-grade and transformed non-

Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005. [PUBMED Abstract]

23. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab

tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory lowgrade,

follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002.

[PUBMED Abstract]

24. Wiseman GA, Gordon LI, Multani PS, et al.: Ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy for patients with

relapsed or refractory non-Hodgkin lymphoma and mild thrombocytopenia: a phase II multicenter trial.

Blood 99 (12): 4336-42, 2002. [PUBMED Abstract]

25. Dang NH, Hagemeister FB, Pro B, et al.: Phase II study of denileukin diftitox for relapsed/refractory B-

Cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 22 (20): 4095-102, 2004. [PUBMED Abstract]

26. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade

follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]

27. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma

transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]

28. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support for

chemosensitive transformed low-grade follicular non-Hodgkin's lymphoma: a case-matched study from the

European Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001. [PUBMED Abstract]

29. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with

Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell

transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006. [PUBMED Abstract]

30. Lee AY, Connors JM, Klimo P, et al.: Late relapse in patients with diffuse large-cell lymphoma treated

with MACOP-B. J Clin Oncol 15 (5): 1745-53, 1997. [PUBMED Abstract]

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

31. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent

and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.

[PUBMED Abstract]

Linfoma no Hodgkin durante el embarazo

Introducción

Debido a que los linfomas no Hodgkin (LNH) se presentan en una población de pacientes con una edad más

avanzada que los pacientes de linfomas de Hodgkin, esto puede explicar que haya menos informes de pacientes

de LNH embarazadas.[1]

Información sobre los estadios

Para evitar la exposición a la radiación ionizante, se prefiere una exploración por resonancia magnética como

instrumento para la evaluar la estadificación.[2] (Para mayor información, consultar la sección Información sobre

los estadios 53 .)

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

De acuerdo con series anecdóticas de casos, la mayoría de los LNH son de rápida multiplicación y el retraso del

tratamiento hasta después del parto parece tener resultados deficientes.[1,3-5] En consecuencia, algunos

investigadores prefieren el tratamiento inmediato, incluso durante el embarazo.[5]

Con seguimiento que va desde varios meses hasta 11 años, los niños que estuvieron expuestos en el útero a la

quimioterapia combinada de dosis alta de doxorubicina (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) han

resultado ser normales.[5-8] No hay datos con respecto a los efectos a largo plazo de la mayoría de los fármacos

quimioterapéuticos usados para el tratamiento del LNH sobre los niños expuestos a ellos en el útero.

La interrupción del embarazo en el primer trimestre puede ser una opción que permite el tratamiento de las

mujeres con un LNH dinámico. Para algunas mujeres, el parto temprano, cuando es factible, puede reducir al

mínimo o evitar exposición a la quimioterapia o la radioterapia. El tratamiento puede postergarse para aquellas

mujeres con un LNH poco activo.

Bibliografía

1. Ward FT, Weiss RB: Lymphoma and pregnancy. Semin Oncol 16 (5): 397-409, 1989. [PUBMED Abstract]

2. Nicklas AH, Baker ME: Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol 27 (6): 623-32,

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3. Steiner-Salz D, Yahalom J, Samuelov A, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma associated with pregnancy. A

report of six cases, with a review of the literature. Cancer 56 (8): 2087-91, 1985. [PUBMED Abstract]

4. Spitzer M, Citron M, Ilardi CF, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma during pregnancy. Gynecol Oncol 43 (3):

309-12, 1991. [PUBMED Abstract]

5. Gelb AB, van de Rijn M, Warnke RA, et al.: Pregnancy-associated lymphomas. A clinicopathologic study.

Cancer 78 (2): 304-10, 1996. [PUBMED Abstract]

6. Avilés A, Díaz-Maqueo JC, Torras V, et al.: Non-Hodgkin's lymphomas and pregnancy: presentation of 16

cases. Gynecol Oncol 37 (3): 335-7, 1990. [PUBMED Abstract]

7. Moore DT, Taslimi MM: Multi-agent chemotherapy in a case of non-Hodgkin's lymphoma in second

trimester of pregnancy. J Tenn Med Assoc 84 (9): 435-6, 1991. [PUBMED Abstract]

8. Nantel S, Parboosingh J, Poon MC: Treatment of an aggressive non-Hodgkin's lymphoma during

pregnancy with MACOP-B chemotherapy. Med Pediatr Oncol 18 (2): 143-5, 1990. [PUBMED Abstract]

Obtenga más información del NCI

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Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de

Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes

de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para

responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office

Suite 3036A

6116 Executive Boulevard, MSC8322

Bethesda, MD 20892-8322

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI 54 provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros

portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y

sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página

Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,”

páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el

cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen

información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y

sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas

publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e

información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de

detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de

investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en

línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer 55 (National Cancer Institute

Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada

gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's

Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Modificaciones a este sumario (08/12/2011)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida

en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este

sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos 56

Se actualizaron las estadísticas 57 con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer en 2011

(se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos 58

Se añadió texto 59 para indicar que, según la revisión del Follicular Lymphoma International Prognostic Index una

microglobulina-2-β, y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm son factores pronósticos que han sido

propuestos en lugar de la dehidrogenasa láctica y el número de áreas nodales (se citó a Federico et al. como

referencia 22).

Se añadió texto 60 para incluir el bortexomib con alquilantes de una sola sustancia combinada con quimioterapia

con rituximab o sin este, todos los cuales muestran tasas de respuestas similares (se citó a Ghobrial et al. como

referencia 47) también se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona y rituximab debido a su tasa de

respuesta alta, rapidez de acción y la esquivación de un rebote de IgM (se citó a Treon et al. como referencia 48).

Se añadió a Zullo et al. como referencia 67 61 .

Se añadió a Lenz et al. como referencia 110 62 .

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Se añadió texto 63 para incluir que se recomiende radioterapia simultánea antes de empezar la quimioterapia y para

la profilaxis intratecal o radioterapia profiláctica craneal o ambas (se citó a Yamaguchi como referencia 143; Kim

et al. como referencia 144; y a Li et al. como referencia 145). También se añadió la presentación extranasal junto

con la enfermedad en estadio avanzado en pacientes que soportaron una evolución sumamente dinámica, una

respuesta precaria han llevado a algunos investigadores a recomendar la consolidación de trasplante de médula

ósea o de células madre periféricas (se citó a Au et al. como referencia 147 63 ).

Se añadió a Kyriakou et al. como referencia 155 64 .

Se añadió a Sieniawski et al. como referencia 179 65 y al grado de comprobación científica 3iiiDiii.

Se añadió a Damon et al. como referencia 233 66 .

Se añadió a Evens et al. como referencia 241 67 .

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos 53

Se añadió texto 68 para indicar que las exploraciones interinas de tomografía por emisión de positrones (TEP)

luego de dos a cuatro ciclos de terapia todavía no han proporcionado información pronóstica confiable debido a

los problemas para reproducir los resultados entre los observadores internos en un grupo de ensayo cooperativo

numeroso y falta de diferencia en los resultados entre los pacientes negativos a la biopsia TEP-negativa y TEPpositiva,

en un ensayo de una sola institución (se citó a Horning et al. como referencia 7 y a Moskowitz et al.

como referencia 8).

Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo no contiguo en estadios II, III y IV 69

Se revisó texto 70 para indicar que con una mediana de seguimiento de 6 años, el mantenimiento con rituximab

fue mejor en cuanto a la mediana de supervivencia sin evolución y limítrofe para la supervivencia general a 5

años (se citó a Oers et al. como referencia 24 y al grado de comprobación científica 1iiDiii). También se añadió

que la mayoría de los pacientes en ambos grupos recibieron rituximab de forma extensivamente luego de un

protocolo de último recurso.

Se añadió texto 71 para incluir la ciclofosfamida más vincristina más prednisona seguida con rituximab como

mantenimiento a la opción quimioterapéutica combinada sola, a la lista de tratamiento estándar (se citó a Hochster

et al. como referencia 46).

Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo, recidivante 72

Se añadió texto 73 para indicar que se ha informado de respuestas de 20 a 30% para la lenalidomida,

especialmente para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño (se citó a Witzig et al. como referencia 15

y al grado de comprobación científica 3iiiDiv).

Se añadió texto 74 para indicar que en muchas instituciones se está usando el trasplante autógeno o alogénico de

células madre para pacientes cuya enfermedad ha reaparecido (se citó a Thomson et al. como referencia 28).

Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultos 13

Se añadió a Larouche et al. como referencia 16 75 .

Información adicional

Qué es el PDQ

PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer 76

Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos 77

Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico 78

Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo 79

Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos

psicosociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) 80 (Nota: Estos

sumarios solo están disponibles en inglés.)

Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención 81 (Nota: Estos sumarios solo están

disponibles en inglés.)

Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética 82 (Nota: Estos sumarios solo están

disponibles en inglés.)

Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y

sociales concernientes.

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa 83 (Nota: Estos

sumarios solo están disponibles en inglés.)

Importante:

Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si

usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse

directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral,

revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.

Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer.

No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ 84 revisa y actualiza regularmente este sumario a

medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados

para determinar si un artículo debería:

discutirse en una reunión,

citarse incluyendo el texto, o

sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del

Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se

debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Linfoma no Hodgkin en adultos son:

Mark J. Levis, MD, PhD (Johns Hopkins University)

Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet

Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación 85 (Contact Form). Se solicita no

comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los

miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas

designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que

sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos

del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual 5 para establecer las designaciones del

grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como

texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que

se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una

oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del

cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Linfoma no Hodgkin en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute.

Última actualización: . Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkinadultos/HealthProfessional.

Fecha de acceso: .

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola

inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ

se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información

sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer,

consultar Visual Online 86 , una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar”

o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para

mayor información en inglés sobre cobertura de seguros, consultar la página Coping with Cancer: Financial,

Insurance and Legal Information 87 (Como lidiar con el cáncer: información financiera, legal y sobre pólizas de

seguro) disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué

podemos ayudarle? 88 . Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de

comunicación 85 .

Glossary Terms

Glosario

Grado de comprobación científica 1iiDii

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con supervivencia sin enfermedad como criterio de

valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios

sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiiA

Series de casos no consecutivos, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor

información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del

cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiiDiii

Series de casos no consecutivos, con supervivencia sin evolución como criterio de valoración. Para

mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiiDiv

Serie de casos no consecutivos, con tasa de respuesta tumoral como criterio de valoración. Para

mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento

del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grados de comprobación científica 1iiA

Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con mortalidad total como criterio de valoración. Para

mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento

del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Lista de Enlaces

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2 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-infantil/HealthProfess

ional

3 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/linfoma-sistema-nervioso-central/

HealthProfessional

4 http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/doc

ument/acspc-029771.pdf

5 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/grados-de-comprobacion/HealthProf

essional

6 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Table1

7 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/He

althProfessional

8 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/hodgkinadultos/HealthProfessional

9 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemialinfocitica/HealthProfess

ional

10 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/micosisfungoide/HealthProfessional

11 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-de-celulas-pilosas/Healt

hProfessional

12 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/mieloma/Healthprofessional

13 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Page12#Section_181

14 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fiebre/healthprofessio

nal/allpages

15 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nutricion/healthprofes

sional/allpages

16 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/cardiopulmonares/Healt

hProfessional

17 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=77645

18 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/prurito/healthprofessi

onal/allpages

19 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/complicacionesgastroin

testinales/HealthProfessional/Page5#Section_191

20 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nutricion/HealthProfes

sional/Page4#Section_202

21 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=77643

22 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/hipercalcemia/healthpr

ofessional/allpages

23 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=455012

24 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Table2

25 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi

onal/Table3

26 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42712&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

27 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42716&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

28 http://www.cancer.gov/espanol/cancer/estudios-clinicos

29 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=71510

30 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=650246

31 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=269015

32 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42714&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

33 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42721&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

34 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=446847

35 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=75288

36 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=346359

37 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=64195

38 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=66917

39 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42730&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

40 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42742&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

41 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42749&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

42 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=63757

43 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&

;cdrid=68321

44 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42736&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

45 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42748&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

46 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42752&tt=1&a

mp;format=2&cn=1

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