Estética de los tejidos blandos periimplantarios. - COEM
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Dra. Nieves Golbano Melén<strong>de</strong>z<br />
Licenciada en Odontología (Universidad Europea<br />
<strong>de</strong> Madrid)<br />
Título <strong>de</strong> Experto en Implantología Oral y Prótesis<br />
sobre Implantes (Instituto <strong>de</strong> Estudios Superiores<br />
<strong>de</strong> la Fundación Universitaria San Pablo CEU)<br />
Formación Postgraduada en Periodoncia e<br />
Implantología Oral (Resi<strong>de</strong>ncia en la Clínica<br />
Gingiva)<br />
Dr. Fernando García Gallud<br />
Licenciado en Odontología (Universidad Europea<br />
<strong>de</strong> Madrid)<br />
Título <strong>de</strong> Experto en Implantología Oral y Prótesis<br />
sobre Implantes (Instituto <strong>de</strong> Estudios Superiores<br />
<strong>de</strong> la Fundación Universitaria San Pablo CEU)<br />
Dr. Javier García Fernán<strong>de</strong>z<br />
Médico Estomatólogo. Cirujano Maxilofacial<br />
Director <strong>de</strong> la Clínica Gingiva<br />
ARTÍCULO ORIGINAL<br />
<strong>Estética</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong><br />
<strong>periimplantarios</strong>.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Nieves Golbano Melén<strong>de</strong>z<br />
Pastrana, 2. 19200 Azuqueca <strong>de</strong> Henares (Guadalajara)<br />
nievesgm2@hotmail.com<br />
Fecha <strong>de</strong> recepción: 4 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2005.<br />
Fecha <strong>de</strong> aceptación para su publicación: 21 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2005.<br />
Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Págs. 17-30.<br />
RESUMEN:<br />
Hoy en día, la terapia restauradora mediante<br />
implantes <strong>de</strong>ntales constituye un procedimiento<br />
más que aceptado por parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> clínicos.<br />
La preocupación <strong>de</strong> <strong>los</strong> mismos, por alcanzar<br />
la osteointegración y funcionalidad <strong>de</strong> las<br />
restauraciones implantosoportadas, ha dado<br />
paso a una nueva etapa, en la cual <strong>los</strong> pacientes<br />
<strong>de</strong>mandan rehabilitaciones que no sólo les<br />
<strong>de</strong>vuelvan la función, sino que también sean<br />
estéticamente a<strong>de</strong>cuadas.<br />
Para lograr estos objetivos cuando realizamos un<br />
tratamiento implantológico, <strong>de</strong>bemos tener en<br />
cuenta, no solo la forma que van a tener nuestras<br />
restauraciones sino también la importancia<br />
que tiene el manejo <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong><br />
<strong>periimplantarios</strong>.<br />
En este trabajo se <strong>de</strong>scriben <strong>los</strong> conceptos<br />
principales <strong>de</strong> la biología <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong>,<br />
tanto periodontales como <strong>periimplantarios</strong>, cuyo<br />
conocimiento es imprescindible para una buena<br />
manipulación <strong>de</strong> <strong>los</strong> mismos. Por otra parte, se<br />
enumeran <strong>los</strong> principios fundamentales para<br />
lograr un emplazamiento periimplantario estético<br />
(posición <strong>de</strong> <strong>los</strong> implantes, importancia <strong>de</strong> la forma<br />
<strong>de</strong> las restauraciones, aspectos periodontales<br />
a tener en cuenta,...). Por último se repasan las<br />
técnicas, tanto quirúrgicas como no quirúrgicas,<br />
aconsejadas para restaurar la anatomía gingival<br />
perdida.<br />
PALABRAS CLAVE:<br />
implantes <strong>de</strong>ntales; tejido blando periimplantario;<br />
estética.<br />
Periimplant soft tissues and<br />
aesthetics.<br />
><br />
ABSTRACT:<br />
Nowadays, implant therapy has become accepted<br />
in <strong>de</strong>ntal practice. The clinician’s concerns in<br />
terms of osseointegration and function in implant<br />
rehabilitation has turned into a new stage in<br />
which the patient who <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>s to un<strong>de</strong>rgo implant<br />
treatment wants not only a functional prosthesis<br />
but also an aesthetically one.<br />
To achieve this we have to take into account<br />
not only prosthesis of exacting shape and sha<strong>de</strong><br />
but also a <strong>de</strong>dicated periimplant soft tissue<br />
manipulation.<br />
This article <strong>de</strong>scribes the principal consi<strong>de</strong>rations in<br />
term of soft tissues biologic, whether periodontal<br />
or periiimplant soft tissues. On the other hand,<br />
the principles to achieve an aesthetic periimplant<br />
location are enumerated (implants placement,<br />
restorations shape, periodontal aspects to bear in<br />
mind…). Finally, advised surgical and not surgical<br />
techniques to restore the <strong>los</strong>t gingival architecture<br />
are revised.<br />
KEY WORDS:<br />
<strong>de</strong>ntal implants; periimplant soft tissue; aesthetics.<br />
17
INTRODUCCIÓN:<br />
El uso <strong>de</strong> implantes odontológicos para reponer dientes<br />
ausentes es ya una opción terapéutica pre<strong>de</strong>cible y <strong>de</strong> uso<br />
rutinario en pacientes edéntu<strong>los</strong> y parcialmente edéntu<strong>los</strong>. 1<br />
Des<strong>de</strong> el comienzo, Branemark y cols. realizaron investigaciones<br />
elementales y posteriores ensayos clínicos interesándose<br />
fundamentalmente por la osteointegración <strong>de</strong> <strong>los</strong> implantes<br />
<strong>de</strong> titanio, sus factores biomecánicos y su viabilidad a largo<br />
plazo. Sin embargo durante muchos años no tuvieron en<br />
cuenta las necesida<strong>de</strong>s estéticas. Palacci fue uno <strong>de</strong> <strong>los</strong> primeros<br />
clínicos en el campo <strong>de</strong> la odontología implantológica<br />
que se interesó por el problema estético relacionado con las<br />
papilas interproximales en la región anterior. 2<br />
Los requerimientos <strong>de</strong> <strong>los</strong> pacientes en términos <strong>de</strong> estética,<br />
función, y el requerimiento <strong>de</strong> osteointegración, son las tres<br />
consi<strong>de</strong>raciones más importantes para el éxito <strong>de</strong> una rehabilitación<br />
con implantes. 3 Los dos factores principales que<br />
gobiernan <strong>los</strong> resultados estéticos son el diente y su encía<br />
correspondiente. 4<br />
El tejido periimplantario <strong>de</strong>bería tener las mismas características<br />
morfológicas que las <strong>de</strong>l tejido circundante al diente<br />
natural. Esto incluye, en particular, el trayecto armonioso<br />
<strong>de</strong>l margen gingival y la presencia <strong>de</strong> papila inter<strong>de</strong>ntal, así<br />
como la típica convexidad <strong>de</strong> la tabla alveolar, contorno y<br />
color a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la encía, una suficiente banda <strong>de</strong> encía<br />
adherida, y un margen mucogingival que se corresponda al<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> dientes adyacentes. 3<br />
El objetivo final <strong>de</strong> la odontología restauradora mo<strong>de</strong>rna es<br />
alcanzar la estética "blanca" y "rosa" en zonas <strong>de</strong> importancia<br />
estética. La estética "blanca" es la <strong>de</strong>ntición natural<br />
o la restauración <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> duros <strong>de</strong>ntales con materiales<br />
a<strong>de</strong>cuados. La estética "rosa" se refiere a <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong><br />
duros y <strong>blandos</strong> circundantes, <strong>los</strong> cuales pue<strong>de</strong>n favorecer<br />
o disminuir el resultado estético. 5<br />
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS:<br />
Cuando la utilización <strong>de</strong> <strong>los</strong> implantes se ha consolidado<br />
como una opción terapéutica pre<strong>de</strong>cible, en cuanto a la<br />
osteointegración y funcionalidad <strong>de</strong> <strong>los</strong> mismos, las ten<strong>de</strong>ncias<br />
actuales y <strong>los</strong> requerimientos <strong>de</strong> <strong>los</strong> pacientes se<br />
encaminan hacia la obtención <strong>de</strong> una estética a<strong>de</strong>cuada<br />
con estos tratamientos.<br />
Los objetivos <strong>de</strong> esta revisión bibliográfica son:<br />
– Conocer <strong>los</strong> aspectos principales <strong>de</strong> la biología periimplantaria.<br />
– Establecer <strong>los</strong> principios fundamentales para lograr el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> un emplazamiento periimplantario a<strong>de</strong>cuado.<br />
– Estudiar <strong>los</strong> procedimientos, tanto quirúrgicos como no<br />
18<br />
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.<br />
quirúrgicos, para conseguir una estética a<strong>de</strong>cuada en nuestros<br />
tratamientos con implantes <strong>de</strong>ntales.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS:<br />
Para realizar esta revisión bibliográfica se han revisado <strong>los</strong><br />
artícu<strong>los</strong> que tratan sobre el tema que se ha sometido a<br />
estudio.<br />
Eligiendo las palabras clave, relacionadas con dicho tema,<br />
se ha procedido a realizar la selección <strong>de</strong> estos artícu<strong>los</strong> a<br />
través <strong>de</strong> Medline escogiendo <strong>los</strong> publicados en <strong>los</strong> últimos<br />
10 años.<br />
Una vez seleccionados <strong>los</strong> <strong>de</strong> especial interés se ha procedido<br />
a su búsqueda en la hemeroteca <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong><br />
Odontología <strong>de</strong> la Universidad Complutense <strong>de</strong> Madrid y<br />
<strong>de</strong> la Universidad Europea <strong>de</strong> Madrid. Al estudiar<strong>los</strong> se han<br />
seleccionado <strong>los</strong> que por su contenido se a<strong>de</strong>cuaban para<br />
la realización <strong>de</strong> esta revisión bibliográfica.<br />
Revisando, comparando las opiniones <strong>de</strong> <strong>los</strong> diversos autores<br />
y analizando sus resultados, realizamos nuestras propias<br />
conclusiones.<br />
DISCUSIÓN:<br />
5.1. -BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS BLANDOS: (FIGURA 1)<br />
5.1.1. – Biología <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> periodontales:<br />
La tarea fundamental <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> gingivales es proteger<br />
las estructuras anatómicas adyacentes <strong>de</strong> las influencias<br />
biológicas y mecánicas. 5<br />
La encía pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finirse como el tejido que se extien<strong>de</strong> externamente<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el margen gingival y la punta <strong>de</strong> la papila<br />
inter<strong>de</strong>ntal hasta la unión mucogingival, la cuál separa la<br />
mucosa alveolar <strong>de</strong> la encía adherida. También compren<strong>de</strong><br />
el tejido gingival interno y las fibras <strong>de</strong>ntoalveolares.<br />
Estructuralmente, la encía está constituida por un epitelio<br />
(<strong>de</strong> unión y bucal) y una lámina propia colágena que contiene<br />
sobre todo fibras, vasos y nervios. 5<br />
Normalmente, el nivel facial <strong>de</strong>l tejido gingival reproduce<br />
o sigue la arquitectura <strong>de</strong> la cresta ósea subyacente. La<br />
discrepancia interproximal <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la magnitud <strong>de</strong>l<br />
festón gingival en relación con el festón óseo interproximal.<br />
El festón óseo reproduce la unión cemento-esmalte en todo<br />
su perímetro. 6,7,8,9<br />
Este festón es máximo a la altura <strong>de</strong> <strong>los</strong> dientes anterosuperiores,<br />
con un promedio <strong>de</strong> 3´5 mm, y va menguando en<br />
dirección posterior. Cuanto mayor sea la diferencia entre el<br />
festón <strong>de</strong> tejido interproximal y el <strong>de</strong> la cresta ósea, mayor<br />
será el riesgo <strong>de</strong> que se produzca un agujero negro. 7<br />
Pág. 18. Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.<br />
Figura 1: Esquema <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong> periodontales y <strong>periimplantarios</strong>.<br />
5.1.2. - Biología <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>periimplantarios</strong>:<br />
La encía y la mucosa periimplantaria muestran gran<strong>de</strong>s similitu<strong>de</strong>s<br />
clínicas e histológicas. Sin embargo, <strong>de</strong>bido a la<br />
ausencia <strong>de</strong> estructuras tipo cemento sobre la superficie <strong>de</strong>l<br />
implante, las fibras colágenas conectivas <strong>de</strong> la mucosa que<br />
ro<strong>de</strong>an <strong>los</strong> implantes están orientadas <strong>de</strong> un modo diferente<br />
que las <strong>de</strong>l aparato fibrosogingival. Están paralelas a la superficie<br />
<strong>de</strong>l implante, originándose en el hueso crestal. A<strong>de</strong>más,<br />
el epitelio <strong>de</strong> unión también es más largo (casi el doble). 5<br />
Estas fibras junto al epitelio forman un sellado sulcular y<br />
respon<strong>de</strong>n por la salud gingival y su apariencia alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong><br />
<strong>los</strong> muñones <strong>de</strong> titanio que soportan <strong>los</strong> implantes. Como<br />
no hay fibras <strong>de</strong> Sharpey insertadas en el muñón pulido, la<br />
interfase <strong>de</strong> tejido blando e implante pue<strong>de</strong> ser vulnerable<br />
a la inflamación si se inva<strong>de</strong> la barrera epitelial. 10<br />
Otra diferencia que afecta al riego sanguíneo está ocasionada<br />
por la ausencia <strong>de</strong> ligamento periodontal y <strong>de</strong> las<br />
ramas que allí se originan. 5<br />
Según la Aca<strong>de</strong>mia Norteamericana <strong>de</strong> Periodontología:<br />
“parece necesaria una anchura mínima <strong>de</strong> mucosa periimplantaria<br />
para conseguir que se forme una inserción<br />
estable <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> conjuntivo y epitelial. Dicha anchura<br />
es similar a la anchura biológica (altura) alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
dientes naturales”. 6<br />
Las dimensiones <strong>de</strong>ntogingivales <strong>de</strong> 3 mm en la zona vestibular<br />
<strong>de</strong>l diente perdido y <strong>de</strong> 4´5 mm interproximalmente<br />
en el diente adyacente <strong>de</strong>ben ser restablecidas y mantenidas<br />
para una estética en implantes pre<strong>de</strong>cible. 4,10<br />
Como el tejido gingival posee memoria biológica, especialmente<br />
el periodonto grueso plano, preservar la arquitectura<br />
ósea es la llave para pre<strong>de</strong>cir la posición final <strong>de</strong>l tejido gingival.<br />
Para el periodonto fino es crítico que la arquitectura<br />
Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 19.<br />
gingival sea mantenida ya que es propenso a la recesión, y<br />
una vez perdido es extremadamente difícil <strong>de</strong> recuperar. 4,8<br />
5. 2. - CONSECUENCIAS DE LA EXTRACCIÓN DENTARIA:<br />
La pérdida <strong>de</strong>l diente comienza una cascada <strong>de</strong> eventos<br />
que resultan en el remo<strong>de</strong>lamiento sustancial <strong>de</strong> la papila;<br />
mientras la papila sufre una conversión hacia la zona edéntula<br />
experimenta un aplanamiento mesiodistal así como un<br />
redon<strong>de</strong>amiento bucolingual. 9<br />
Después <strong>de</strong> extraer el diente, pue<strong>de</strong> ocurrir una migración<br />
<strong>de</strong> cómo mínimo 2 mm apical <strong>de</strong>l margen gingival libre y,<br />
en el caso <strong>de</strong> <strong>los</strong> implantes inmediatos, existe una disminución<br />
en la zona facial <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 1 mm. 8<br />
La arquitectura gingival se colapsa <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la remoción<br />
<strong>de</strong>l diente, esto es común y ocurre rápidamente sobre todo<br />
en periodontos finos festoneados. Así, el mejor modo <strong>de</strong><br />
recrear una papila es mantenerla en el momento <strong>de</strong> la extracción<br />
<strong>de</strong>l diente. 4<br />
Se ha <strong>de</strong>scrito un 23% <strong>de</strong> reabsorción <strong>de</strong> la cresta alveolar<br />
entre <strong>los</strong> seis primeros meses <strong>de</strong> la extracción <strong>de</strong>ntal4 y <strong>los</strong><br />
estudios han <strong>de</strong>mostrado que pue<strong>de</strong>n ocurrir <strong>de</strong> 3-4 mm <strong>de</strong><br />
reabsorción durante <strong>los</strong> seis primeros meses postextracción<br />
7, 11<br />
sin la utilización <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> regeneración tisular.<br />
Los casos con una arquitectura gingival festoneada con<br />
más <strong>de</strong> 4 mm a la cresta ósea experimentan una mayor<br />
contracción; si a<strong>de</strong>más tienen unos dientes triangulares con<br />
unos puntos <strong>de</strong> contactos más incisales, son más propensos<br />
al fracaso <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong>. Es más pre<strong>de</strong>cible un resultado<br />
estético a<strong>de</strong>cuado en pacientes que presentan una<br />
arquitectura gingival más aplanada, con 4 mm o menos<br />
hasta la cresta ósea en la zona interproximal, y con unos<br />
dientes más cuadrangulares que tengan unas superficies<br />
><br />
19
proximales más amplias y planas y unos puntos <strong>de</strong> contacto<br />
en la posición más gingival posible. 7<br />
Los dientes posicionados vestibularmente presentan un<br />
hueso labial muy fino o inexistente, tendrán mas pérdida<br />
y colapso vertical <strong>de</strong> la arquitectura gingival. En este caso<br />
será preferible consi<strong>de</strong>rar procedimientos <strong>de</strong> injerto antes y<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la extracción.<br />
Por el contrario, <strong>los</strong> dientes posicionados lingualmente tienen<br />
una cantidad más gruesa <strong>de</strong> hueso y tejido vestibular y<br />
son más favorables.<br />
Dientes con las raíces muy próximas poseen un hueso interproximal<br />
muy fino y tienen un mayor riesgo <strong>de</strong> reabsorción.<br />
La anchura <strong>de</strong> hueso interproximal <strong>de</strong>bería ser <strong>de</strong> 1´5 mm<br />
antes <strong>de</strong> la extracción. 8<br />
5.3. - PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA CONSEGUIR<br />
UNA ESTÉTICA ADECUADA EN EL TRATAMIENTO CON<br />
IMPLANTES:<br />
La cantidad <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> papila interimplantaria pue<strong>de</strong><br />
afectarse por varios factores como severidad <strong>de</strong> pérdida<br />
ósea previa a la colocación <strong>de</strong> <strong>los</strong> implantes, la calidad <strong>de</strong><br />
la mucosa alveolar, la posición <strong>de</strong> <strong>los</strong> implantes en relación<br />
con <strong>los</strong> dientes adyacentes, la proximidad entre dos implantes<br />
adyacentes, así como la angulación <strong>de</strong> <strong>los</strong> mismos. 12<br />
La pérdida <strong>de</strong> estas papilas pue<strong>de</strong> ocasionar problemas<br />
funcionales y, sobre todo en la región anterior <strong>de</strong>l maxilar<br />
superior, fonéticos y estéticos graves. 5<br />
Esto es particularmente importante en esos pacientes que<br />
pue<strong>de</strong>n enseñar <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong> <strong>periimplantarios</strong> cuando<br />
sonríen o hablan. 12 (Figura 2a, 2b y 2c).<br />
5.3.1. - Planificación <strong>de</strong>l tratamiento:<br />
La posición crestal <strong>de</strong> un implante en el momento <strong>de</strong> su<br />
inserción es un factor crucial para po<strong>de</strong>r conseguir un resultado<br />
estético, estable y saludable. Dicha posición <strong>de</strong>be reunir<br />
las condiciones protésicas para cumplir <strong>los</strong> objetivos estéticos<br />
y restauradores <strong>de</strong>seados, así como estimular la salud y estabilidad<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>de</strong> soporte circundantes. En las zonas<br />
estéticas conviene disponer <strong>de</strong> hueso suficiente y estable, y<br />
también es importante contar con unos <strong>tejidos</strong> gingivales <strong>de</strong><br />
la altura, la forma y <strong>los</strong> contornos apropiados. 6<br />
Por lo tanto, es esencial insertar correctamente el cuerpo<br />
<strong>de</strong>l implante para <strong>de</strong>sarrollar un buen perfil <strong>de</strong> emergencia.<br />
7 Para ello, se recurre a un procedimiento diagnóstico<br />
que <strong>de</strong>be incluir: mo<strong>de</strong><strong>los</strong> <strong>de</strong> estudio montados en el articulador,<br />
radiografías (empleando una férula radiológica),<br />
fotografías, un encerado diagnóstico y una exploración<br />
clínica a<strong>de</strong>cuada. 13<br />
20<br />
2a<br />
2b<br />
2c<br />
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.<br />
Figura 2a, 2b y 2c: Ausencia <strong>de</strong> papilas en el sector anterior. Visión radiográfica y<br />
quirúrgica.<br />
Para planificar el lugar <strong>de</strong> colocación <strong>de</strong>l implante guiados<br />
por la restauración evaluaremos:<br />
– La sonrisa en su totalidad para <strong>de</strong>terminar si la línea <strong>de</strong>l<br />
labio es alta, media o baja.<br />
– La composición <strong>de</strong> <strong>los</strong> componentes <strong>de</strong> la zona estética,<br />
el diente remanente y su encía correspondiente en armonía,<br />
simetría y la forma en todo su conjunto.<br />
Pág. 20. Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.<br />
– La anatomía topográfica <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong>l implante.<br />
– El tejido blando: la papila inter<strong>de</strong>ntal, la forma <strong>de</strong>l margen<br />
gingival, la zona <strong>de</strong> encía adherida y las dimensiones<br />
<strong>de</strong> la prominencia radicular parecidas a las <strong>de</strong>l diente adyacente<br />
natural.<br />
5.3.2. - Extracción atraumática:<br />
Se inicia con una incisión sulcular con un fibrotomo transeptal<br />
para minimizar el daño tisular. 4,14<br />
El diente se <strong>de</strong>be luxar solo mesial, distal y rotacionalmente<br />
y, en caso <strong>de</strong> contactos apretados, pue<strong>de</strong> mejorarse el acceso<br />
removiendo el área interproximal <strong>de</strong>l diente.<br />
Se recomienda situar un <strong>de</strong>do en la tabla vestibular para<br />
proporcionar control y sensación táctil durante la expansión<br />
<strong>de</strong>l alveolo.<br />
Por último, pue<strong>de</strong> usarse una sonda periodontal para comprobar<br />
la integridad <strong>de</strong> la tabla vestibular. 4<br />
Debe realizarse un cureteado cuidadoso <strong>de</strong>l alvéolo 3 para<br />
eliminar el tejido <strong>de</strong> granulación, el epitelio y las fibras <strong>de</strong><br />
Sharpey. 15 (Figura 3a, 3b y 3c).<br />
5.3.3. - Momento <strong>de</strong> la implantación:<br />
El tratamiento con implantes pue<strong>de</strong> clasificarse según el<br />
momento en el que se realiza en implantación inmediata,<br />
diferida o retrasada.<br />
– Implantación inmediata: fue abogada por primera vez<br />
por Barsilay y cols. y Lazzara. El diente se extrae y el implante<br />
se coloca simultáneamente. 16<br />
Si el hueso alveolar está intacto en todo su trayecto existe<br />
indicación para implantes inmediatos, el uso <strong>de</strong> un implante<br />
amplio con un diámetro similar al <strong>de</strong>l diente que<br />
está siendo reemplazado ofrece condiciones favorables<br />
para un resultado estético <strong>de</strong>l implante sobre todo si están<br />
presentes las características anatómicas y topográficas.<br />
Si la tabla remanente está intacta y tiene una anchura mayor<br />
<strong>de</strong> 1 mm se pue<strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r a la preparación con una fresa<br />
<strong>de</strong>l diámetro apropiado. El implante rellena el alveolo entero y<br />
tiene un contacto con el hueso alveolar en la región coronal.<br />
Si la pared <strong>de</strong> hueso bucal es menor <strong>de</strong> 1 mm <strong>de</strong> grosor,<br />
se recomienda la cicatrización subgingival <strong>de</strong>l implante. La<br />
fresa no <strong>de</strong>be tocar la pared bucal durante la preparación<br />
<strong>de</strong>l lecho. Quedará un pequeño espacio entre el implante<br />
y la pared bucal que se rellena con hueso particulado. 3 (Figura<br />
3e y 3f).<br />
Las ventajas <strong>de</strong> la implantación inmediata son la colocación<br />
<strong>de</strong>l implante en una posición i<strong>de</strong>al con un menor potencial<br />
para la reabsorción ósea y la disminución en <strong>los</strong> tiempos <strong>de</strong>l<br />
proceso. 16<br />
Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 21.<br />
Sin embargo, están contraindicados en infecciones activas o<br />
cuando hay insuficiente hueso más allá <strong>de</strong>l ápice <strong>de</strong>l alveolo<br />
para permitir la estabilidad inicial <strong>de</strong>l implante. 4<br />
– Implantación diferida: según Tarnow y Fletcher el diente se<br />
extrae y el alveolo se <strong>de</strong>ja cicatrizar <strong>de</strong> 8 a 10 semanas para<br />
3a<br />
3c<br />
3b<br />
Figura 3a, b y c: Premolar que va a ser reemplazado por un implante <strong>de</strong>bido a una<br />
fractura vertical. Extracción atraumática y posterior legrado <strong>de</strong>l alveolo.<br />
><br />
21
3e<br />
3f<br />
Figura 3e y f: Continuación <strong>de</strong>l caso anterior. Implantación inmediata.<br />
facilitar el cierre <strong>de</strong>l tejido blando. Las únicas <strong>de</strong>sventajas son<br />
la potencial reabsorción ósea y el incremento <strong>de</strong> tiempo. 16<br />
– Implantación retrasada: es el protocolo original <strong>de</strong> Branemark.<br />
El implante se coloca al menos tres meses <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la extracción <strong>de</strong>l diente.<br />
Hay un mayor potencial para cambios en la topografía ósea<br />
ya que el hueso se reabsorbe apical y lingualmente. 16<br />
La colocación <strong>de</strong> implantes inmediatos o diferidos <strong>de</strong>berían<br />
ser preferentes en las zonas estéticas. 3<br />
5.3.4. - Posición <strong>de</strong>l implante:<br />
La posición i<strong>de</strong>al <strong>de</strong> <strong>los</strong> implantes proporcionará el mejor<br />
soporte para la prótesis así como la mejor distribución <strong>de</strong><br />
la carga oclusal. Las zonas que minimizan la discrepancia<br />
<strong>de</strong> tamaño entre el implante y el tamaño <strong>de</strong>l diente natural<br />
22<br />
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.<br />
optimizan la estética. Los dientes con un ajuste mesiodistal<br />
lo más próximo posible al tamaño <strong>de</strong>l implante constituyen<br />
las mejores zona para implantes. 17<br />
El objetivo es hacer un perfil <strong>de</strong> emergencia plano y evitar<br />
concavida<strong>de</strong>s ya que acumulan placa y son difíciles <strong>de</strong> limpiar.<br />
Al ser colocada, la restauración <strong>de</strong>be proporcionar soporte<br />
a la pared vestibular y el contorno <strong>de</strong> la corona <strong>de</strong>be<br />
crear la forma a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l tejido blando, simulando una<br />
13, 18<br />
raíz subyacente.<br />
Para ello, el implante <strong>de</strong>be colocarse a<strong>de</strong>cuadamente en<br />
todos <strong>los</strong> ejes <strong>de</strong>l espacio: 9<br />
* MESIODISTALMENTE:<br />
El implante se centra en la zona edéntula seleccionando la<br />
plataforma más ancha posible que pueda contenerse entre<br />
<strong>los</strong> contornos <strong>de</strong> la cresta y que proporcione una emergencia<br />
a<strong>de</strong>cuada. Seleccionar un diámetro excesivo <strong>de</strong>l<br />
implante pue<strong>de</strong> resultar en un compromiso en la altura interproximal<br />
<strong>de</strong> hueso, un ina<strong>de</strong>cuado espacio en la tronera<br />
para la papila y para la limpieza y un contorno <strong>de</strong>l diente<br />
no natural. 9,13,18 Un implante infradimensionado proporcionará<br />
un ina<strong>de</strong>cuado soporte para <strong>los</strong> contornos <strong>de</strong>l tejido y<br />
dificultad para el acceso <strong>de</strong> la cureta en el mantenimiento.<br />
Así, el diámetro <strong>de</strong>l implante <strong>de</strong>bería ser seleccionado para<br />
ser similar al diámetro <strong>de</strong> la raíz al mismo nivel. 9<br />
Es un prerrequisito para una restauración protésica estéticamente<br />
sana que existan al menos 2 mm <strong>de</strong> hueso entre el<br />
implante y el diente adyacente para permitir la formación<br />
<strong>de</strong> papila inter<strong>de</strong>ntal. 3 (Figura 4a).<br />
Si dos implantes adyacentes se colocan <strong>de</strong>masiado cerca<br />
uno <strong>de</strong>l otro, la remo<strong>de</strong>lación cónica que ocurre alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> el<strong>los</strong> pue<strong>de</strong> cruzarse ocasionando una pérdida final <strong>de</strong> la<br />
altura <strong>de</strong>l hueso vertical. Optimamente, una distancia <strong>de</strong> 3<br />
mm entre la plataforma <strong>de</strong> dientes adyacentes proporcio-<br />
naría suficiente distancia para evitar cambios en la altura<br />
9, 19<br />
vertical <strong>de</strong>l hueso.<br />
Es más difícil mantener o crear la papila entre dos implantes<br />
adyacentes <strong>de</strong> lo que lo es mantener o crear la papila entre<br />
un implante y un diente natural. 19<br />
* BUCOLINGUALMENTE:<br />
En la restauración posterior el implante está vertical mientras<br />
que en el maxilar anterior el eje <strong>de</strong>l implante se inclina<br />
hacia el bor<strong>de</strong> incisal <strong>de</strong> <strong>los</strong> dientes. 9 (Figura 4b).<br />
* APICOCORONALMENTE:<br />
El implante <strong>de</strong>be ser colocado a una profundidad <strong>de</strong> 3-4<br />
mm <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el margen gingival libre pre<strong>de</strong>terminado para facilitar<br />
una emergencia gingival a<strong>de</strong>cuada4,7 y proporcionar<br />
así una dimensión subgingival a<strong>de</strong>cuada a <strong>los</strong> materiales <strong>de</strong><br />
restauración. 9<br />
Pág. 22. Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.<br />
Goodacre y cols. sostienen que <strong>de</strong>ben colocarse 2 a 3<br />
mm apicales a la unión cemento-esmalte adyacente para<br />
facilitar la estética y proporcionar el perfil <strong>de</strong> emergencia<br />
a<strong>de</strong>cuado. 10, 20 (Figura 4c).<br />
Finalmente, <strong>de</strong>bemos recordar, que el uso <strong>de</strong> una guía<br />
quirúrgica ayudará en la cirugía a colocar <strong>los</strong> implantes con<br />
13, 21, 22, 23<br />
relación a estas dimensiones.<br />
5.3.5. – Influencia <strong>de</strong> la forma <strong>de</strong> las restauraciones:<br />
Tarnow y cols., en un estudio pionero, mostraron que la<br />
presencia <strong>de</strong> la papila <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la distancia entre la<br />
cresta ósea y el punto <strong>de</strong> contacto <strong>de</strong> dos dientes adyacentes.<br />
Vieron que cuando la medición <strong>de</strong>l punto <strong>de</strong> contacto<br />
a la cresta <strong>de</strong>l hueso era <strong>de</strong> 5 mm o inferior, la papila estaba<br />
presente casi en el 100% <strong>de</strong> <strong>los</strong> casos. A 6 mm estaba<br />
presente en el 66% y a 7 mm o superior tan solo en el<br />
5, 9, 19 27%.<br />
Por lo tanto, la forma que tenga la restauración va a jugar<br />
un papel muy importante; el diente podrá ser cuadrado,<br />
ovoi<strong>de</strong> o triangular. Coronalmente al margen gingival libre,<br />
la forma <strong>de</strong>l diente influirá en el volumen y la altura <strong>de</strong><br />
la tronera gingival. Por otro lado, apicalmente al margen<br />
gingival libre, la forma <strong>de</strong>l diente <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la proximidad<br />
<strong>de</strong> las raíces influirá en el soporte <strong>de</strong>l tejido gingival<br />
vestibular e interproximalmente. 8<br />
5.3.6. – Aspectos periodontales a tener en cuenta:<br />
El periodonto pue<strong>de</strong> ser alto, normal o plano. El festoneado<br />
normal se sitúa <strong>de</strong> 4 a 5 mm más incisal que el margen<br />
gingival libre. En estado <strong>de</strong> salud periodontal, la cresta ósea<br />
subyacente se encuentra 2 mm apical a la unión cementoesmalte<br />
y siguiendo su festón.<br />
En la arquitectura gingival normal o altamente festoneada,<br />
hay más tejido coronal al hueso interproximal que vestibularmente.<br />
Cuanto mayor es esta discrepancia mayor es el<br />
festón y mayor es el riesgo para per<strong>de</strong>r tejido gingival <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la extracción.<br />
El festón gingival aplanado tien<strong>de</strong> a imitar el festón óseo<br />
creando menos discrepancia y un mantenimiento más pre<strong>de</strong>cible<br />
<strong>de</strong> la papila interproximal. 8<br />
En cuanto al biotipo periodontal, Olson y Lindhe encontraron<br />
que la mayoría <strong>de</strong> la gente tiene el periodonto grueso y<br />
plano y sólo el 15% tienen la forma <strong>de</strong>lgada festoneada(4).<br />
El <strong>de</strong> tipo grueso suele ser más fibroso y más resistente,<br />
por lo tanto, a la recesión. Sin embargo, el biotipo fino<br />
aumenta el riesgo <strong>de</strong> recesión vestibular y pérdida <strong>de</strong> tejido<br />
interproximal <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l procedimiento quirúrgico. 4, 8 Para<br />
el tejido fino, la cirugía mínimamente invasiva o sin colgajo<br />
Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 23.<br />
4a<br />
4b<br />
4c<br />
Figura 4a, b y c: Posición <strong>de</strong>l implante en sentido mesiodistal, bucolingual y apicocoronal.<br />
minimiza el compromiso <strong>de</strong> aporte sanguíneo al hueso<br />
subyacente y disminuye el riesgo <strong>de</strong> recesión <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
protocolo con implantes. 8<br />
Por otra parte, conociendo que la distancia vertical <strong>de</strong>l<br />
complejo <strong>de</strong>ntogingival en la zona media es <strong>de</strong> 3 mm y que<br />
se anticipa una leve pérdida <strong>de</strong> tejido (1 mm aproximadamente)<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la extracción e implantación inmediata,<br />
><br />
23
la medición <strong>de</strong> la distancia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el margen gingival libre a<br />
la cresta ósea antes <strong>de</strong> la extracción nos proporcionará un<br />
4, 8<br />
valioso procedimiento diagnóstico.<br />
5.3.7. – Importancia <strong>de</strong>l mantenimiento:<br />
La enfermedad inflamatoria, que causa un cambio en el color,<br />
forma y textura <strong>de</strong> la mucosa periimplantaria, da lugar<br />
a una <strong>de</strong>sviación <strong>de</strong>l i<strong>de</strong>al estético.<br />
Estos procesos también pue<strong>de</strong>n dar lugar a una pérdida<br />
<strong>de</strong> hueso crestal y a una recesión acompañante <strong>de</strong>l tejido<br />
13, 18<br />
blando que afecte negativamente a la estética.<br />
Por lo tanto, se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>sarrollar un régimen <strong>de</strong> cuidados<br />
<strong>periimplantarios</strong> para cada paciente que consisten en procedimientos<br />
que el paciente realiza diariamente para eliminar<br />
la placa; a<strong>de</strong>más, el <strong>de</strong>tartraje por el clínico también es<br />
necesario en el intervalo apropiado. 13<br />
5.4. - TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS PARA<br />
PROPORCIONAR LA ESTÉTICA PERIIMPLANTARIA:<br />
A menudo resulta imposible colocar <strong>los</strong> implantes en una<br />
posición i<strong>de</strong>al para una restauración anterior <strong>de</strong>bido a que<br />
se carece <strong>de</strong> hueso suficiente. 1<br />
En estos casos, la regeneración quirúrgica <strong>de</strong> hueso en conjunción<br />
con las técnicas quirúrgicas mucogingivales tiene el<br />
potencial <strong>de</strong> proporcionar una apariencia más natural <strong>de</strong> las<br />
prótesis en prótesis implanto y <strong>de</strong>ntosoportadas.<br />
El odontólogo <strong>de</strong>be tener la capacidad <strong>de</strong> pre<strong>de</strong>cir cuando<br />
la cirugía regenerativa pue<strong>de</strong> limitarse a las técnicas mucogingivales<br />
y cuando <strong>los</strong> procedimientos <strong>de</strong> regeneración<br />
ósea están indicados también. 21<br />
Con la integración <strong>de</strong> distintas especialida<strong>de</strong>s, es posible<br />
conseguir la estética <strong>de</strong>seada para las prótesis anteriores y<br />
<strong>de</strong>sarrollar una transición armoniosa <strong>de</strong>l periodonto circundante.<br />
24<br />
Para estudiarlas las dividiremos en técnicas no quirúrgicas y<br />
técnicas quirúrgicas.<br />
5.4.1. - Técnicas no quirúrgicas:<br />
5.4.1.1. - TÉCNICA DE PROVISIONALES:<br />
Los <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong> siempre reaccionan con hinchazón e<br />
inflamación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las intervenciones quirúrgicas. 25<br />
Así, las coronas provisionales colocadas en la cirugía <strong>de</strong><br />
conexión <strong>de</strong>l pilar pue<strong>de</strong>n guiar la cicatrización <strong>de</strong>l tejido<br />
blando y restaurar el contorno gingival en <strong>los</strong> primeros<br />
estadíos <strong>de</strong> la cicatrización. 5, 7, 25, 26 A<strong>de</strong>más, <strong>los</strong> datos actuales<br />
indican que la corona provisional pue<strong>de</strong> restaurar el<br />
contorno <strong>de</strong>l tejido blando con más rapi<strong>de</strong>z que sólo con<br />
<strong>los</strong> pilares <strong>de</strong> cicatrización. 25 Las restauraciones provisiona-<br />
24<br />
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.<br />
les también nos proporcionan una vista anticipada <strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
resultados finales. 24<br />
Para conseguir una morfología gingival idónea es fundamental<br />
contornear correctamente las restauraciones provisionales<br />
durante la fase <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lado tisular, 24, 27 para ello<br />
<strong>de</strong>ben rebasarse semanalmente causando la menor isquemia<br />
en el margen gingival lo que le permite <strong>de</strong>sarrollarse<br />
hasta su correcta forma parabólica. 24<br />
Para evitar que <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong> se colapsen al tomar la<br />
impresión <strong>de</strong>finitiva po<strong>de</strong>mos usar la corona provisional en<br />
lugar <strong>de</strong> una cofia <strong>de</strong> impresión convencional. Posteriormente,<br />
el análogo <strong>de</strong> laboratorio se acopla en la restauración<br />
provisional y el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> tejido blando captura la<br />
forma exacta <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong> <strong>de</strong>sarrollados por la<br />
7, 14, 22, 28<br />
restauración provisional.<br />
El tejido blando cicatrizado alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la restauración<br />
provisional tardará unas 6-8 semanas en cicatrizar normalmente<br />
para po<strong>de</strong>r colocar la restauración <strong>de</strong>finitiva. 22<br />
También <strong>de</strong>ben tenerse en cuenta <strong>los</strong> pilares <strong>de</strong> cicatrización<br />
que prepararan el tejido para albergar posteriormente<br />
la restauración. 17<br />
En la cirugía <strong>de</strong> dos tiempos se <strong>de</strong>be usar un pequeño pilar<br />
<strong>de</strong> cicatrización para mantener la mayor cantidad posible<br />
<strong>de</strong> tejido blando en el que cicatrizar. 7<br />
5.4.1.2. - TÉCNICA CON ORTODONCIA:<br />
Si falta una papila <strong>de</strong>bido a un diastema el cierre ortodóntico<br />
pue<strong>de</strong> ser el tratamiento <strong>de</strong> elección. 5<br />
La extrusión estética ortodóntica, la cuál fue <strong>de</strong>scrita por<br />
primera vez por Heithersay, se pue<strong>de</strong> usar para restaurar las<br />
distancias biológicas comprometidas. Este primer estudio<br />
explicaba el uso <strong>de</strong> aparatos fijos o removibles para mover<br />
raíces <strong>de</strong>splazadas o sumergidas coronalmente. Mientras<br />
las raíces migraban, las distancias biológicas eran restauradas,<br />
y otras estructuras periodontales migraron simultáneamente.<br />
24<br />
En aquel<strong>los</strong> casos en que <strong>los</strong> dientes están presentes, la<br />
creación <strong>de</strong> raíces paralelas con ortodoncia es beneficioso,<br />
pero esto podría ser un problema cuando sea necesaria la<br />
extracción <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> estos dientes ya que tendría un hueso<br />
interproximal más <strong>de</strong>lgado a la altura <strong>de</strong> la cresta. 8<br />
5.4.1.3. - TÉCNICAS RESTAURADORAS Y PROTÉSICAS:<br />
Conociendo la importancia que tiene la posición <strong>de</strong>l punto<br />
5, 9, 19<br />
<strong>de</strong> contacto con respecto a la altura <strong>de</strong> la cresta ósea,<br />
po<strong>de</strong>mos lograr la formación <strong>de</strong> papilas inter<strong>de</strong>ntales, con<br />
técnicas restauradoras a<strong>de</strong>cuadas, alterando <strong>los</strong> contornos<br />
mesiales <strong>de</strong> <strong>los</strong> dientes adyacentes. 5<br />
Los espacios inter<strong>de</strong>ntales también pue<strong>de</strong>n rellenarse utilizando<br />
resina o porcelana <strong>de</strong> color rosa y, para ello, son im-<br />
Pág. 24. Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.<br />
prescindibles materiales cerámicos rosas <strong>de</strong> distintas tonalida<strong>de</strong>s.<br />
Sin embargo, muy a menudo la estética y la higiene<br />
oral se ven comprometidas por estas soluciones protésicas.<br />
Por otra parte, el empleo <strong>de</strong> una mascarilla gingival pue<strong>de</strong><br />
ser la última oportunidad para ocultar <strong>de</strong>fectos tisulares<br />
severos. 5<br />
También <strong>de</strong>bemos conocer la influencia que tendrá la<br />
forma que <strong>de</strong>mos a nuestras restauraciones protésicas y<br />
que variará según su localización respecto al margen gingival<br />
libre: 8<br />
– CORONAL AL MARGEN GINGIVAL LIBRE:<br />
El diente cuadrado es más favorable, porque el contacto<br />
es más largo. El diente triangular crea mayor riesgo <strong>de</strong><br />
agujeros negros porque el punto <strong>de</strong> contacto se sitúa más<br />
incisalmente.<br />
Estas situaciones pue<strong>de</strong>n requerir modificaciones en la<br />
forma <strong>de</strong> <strong>los</strong> dientes adyacentes por medio <strong>de</strong> composites<br />
o carillas <strong>de</strong> porcelana. 8<br />
– APICAL AL MARGEN GINGIVAL LIBRE:<br />
Los dientes triangulares en raíces alejadas proporcionan un<br />
hueso interproximal más grueso. Los dientes ovoi<strong>de</strong>s y cuadrados<br />
con contacto proximal pue<strong>de</strong>n, por lo tanto, ser un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> hueso vertical porque la cresta<br />
ósea es más <strong>de</strong>lgada.<br />
Sin embargo, esta forma produce más soporte proximal<br />
para el tejido inter<strong>de</strong>ntal gingival. 8<br />
En cuanto a <strong>los</strong> pónticos, el póntico ovoi<strong>de</strong> es a menudo<br />
algo más natural como resultado <strong>de</strong>l soporte interproximal<br />
mejorado ofrecido por el póntico al ser introducido bajo el<br />
puente. 9<br />
Por otro lado, las soluciones protésicas <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rarse<br />
como la última posibilidad para reconstruir las papilas inter<strong>de</strong>ntales<br />
perdidas5 ya que son siempre un compromiso<br />
aunque a veces, pue<strong>de</strong>n ser la mejor opción <strong>de</strong> tratamiento<br />
para muchos pacientes. 21<br />
5.4.1.4. - OTRAS TÉCNICAS:<br />
Shapiro observó que la repetición periódica <strong>de</strong>l raspado<br />
durante 3 meses inducía a la proliferación <strong>de</strong>l tejido gingival<br />
causada por una hiperplasia inflamatoria y, 9 meses<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento inicial, observó la regeneración <strong>de</strong><br />
la papila inter<strong>de</strong>ntal. 5<br />
Jemt explica esta recuperación espontánea como una maduración<br />
y reorganización <strong>de</strong>l tejido hiperplásico que se<br />
había inflamado previamente a causa <strong>de</strong> una acumulación<br />
7, 29<br />
<strong>de</strong> placa bacteriana.<br />
Langer <strong>de</strong>scribió el aumento gingival espontáneo in situ,<br />
una técnica en la cuál el diente que se va a extraer se reduce<br />
hasta el nivel <strong>de</strong> la encía antes <strong>de</strong> la implantación,<br />
Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 25.<br />
para permitir que la raíz remanente sea cubierta con un tejido<br />
<strong>de</strong> granulación. Este procedimiento mantiene la integridad<br />
<strong>de</strong>l epitelio por lo que, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la extracción unas<br />
semanas más tar<strong>de</strong>, no quedan <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> tejido blando<br />
<strong>de</strong> la formación <strong>de</strong>l colgajo mientras que todas las ventajas<br />
<strong>de</strong> la implantación inmediata se mantienen. 3<br />
Otra alternativa es el aumento local <strong>de</strong>l tejido blando por<br />
inyección o implantación <strong>de</strong> materiales utilizados en la cirugía<br />
plástica mo<strong>de</strong>rna. 5<br />
5.4.2. - Técnicas quirúrgicas:<br />
Las técnicas quirúrgicas encaminadas a mejorar la estética<br />
alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> las restauraciones con implantes pue<strong>de</strong>n realizarse<br />
en cada una <strong>de</strong> las diferentes etapas <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
Estas técnicas pue<strong>de</strong>n aplicarse sobre <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> duros o<br />
sobre <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong> <strong>periimplantarios</strong>.<br />
Para estudiarlas, las dividiremos <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l momento<br />
en que se lleven a cabo en técnicas realizadas antes, durante<br />
o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la colocación <strong>de</strong>l implante.<br />
5.4.2.1. - ANTES DE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE:<br />
El aspecto <strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto postextracción requiere atención<br />
antes <strong>de</strong> la colocación <strong>de</strong>l implante y, a menos que la estructura<br />
apical <strong>de</strong>l alveolo sea suficiente para proporcionar<br />
una estabilidad inicial al implante, tendremos que hacer<br />
regeneración ósea guiada. 16 (Figura 5a, 5b, 5c y 5d).<br />
A<strong>de</strong>más, sabiendo que la reabsorción ósea se produce apical<br />
y lingualmente, en <strong>los</strong> casos <strong>de</strong>sfavorables, en <strong>los</strong> que<br />
por este motivo no po<strong>de</strong>mos colocar <strong>los</strong> implantes con su<br />
correcta angulación hacia vestibular, <strong>de</strong>bemos consi<strong>de</strong>rar la<br />
reconstrucción <strong>de</strong>l hueso <strong>de</strong> la pared bucal antes <strong>de</strong> colocar<br />
3, 9<br />
<strong>los</strong> implantes.<br />
Por otro lado <strong>los</strong> casos con tejido queratinizado ina<strong>de</strong>cuado,<br />
que resultan en una ausencia <strong>de</strong> continuidad con<br />
el tejido que circunda el diente proximal, pue<strong>de</strong>n requerir<br />
intervenciones antes <strong>de</strong> la primera fase quirúrgica. La realización<br />
<strong>de</strong> injertos <strong>de</strong> tejido blando en este momento <strong>de</strong><br />
la secuencia <strong>de</strong> tratamiento facilita la cicatrización <strong>de</strong> la<br />
herida, la cual podría comprometerse con la presencia <strong>de</strong><br />
<strong>los</strong> componentes protésicos. 13<br />
Por último, <strong>de</strong>bemos conocer que <strong>los</strong> procedimientos en<br />
<strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong> generalmente implican reconstrucciones<br />
más fáciles y requieren menor tiempo <strong>de</strong> cicatrización que<br />
<strong>los</strong> procedimientos <strong>de</strong> reconstrucción ósea, <strong>los</strong> cuales implican<br />
múltiples accesos quirúrgicos y un tiempo <strong>de</strong> cicatrización<br />
prolongado. 30<br />
5.4.2.2. - DURANTE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE:<br />
Sabemos que la preservación <strong>de</strong> la papila es crítica para el<br />
><br />
25
5a 5b<br />
5c 5d<br />
Figura 5a, b, c y d: Implantación retrasada <strong>de</strong> un incisivo lateral tras la regeneración <strong>de</strong>l tejido duro y tejido blando.<br />
resultado estético y, por tanto, <strong>de</strong>be tenerse en cuenta en<br />
el diseño <strong>de</strong>l colgajo en la primera fase quirúrgica. Según<br />
Tarnow y cols. si el diente proximal está a menos <strong>de</strong> 6 mm<br />
<strong>de</strong> distancia se hará una incisión <strong>de</strong>s<strong>de</strong> mesiolingual a distolingual<br />
y las papilas se elevan como parte <strong>de</strong>l colgajo.<br />
Por el contrario, si la distancia exce<strong>de</strong> <strong>los</strong> 6 mm se hacen<br />
incisiones verticales y las papilas se <strong>de</strong>jan en su lugar. 13<br />
(Figura 6).<br />
Así, en <strong>los</strong> casos en <strong>los</strong> que hay un alveolo ancho y suficiente<br />
hueso y tejido blando presentes, se <strong>de</strong>be preparar un<br />
pequeño colgajo pediculado paramarginal que no incluye<br />
las papilas <strong>de</strong> <strong>los</strong> dientes adyacentes.<br />
Sin embargo, si se anticipan <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> hueso y tejido<br />
blando, se <strong>de</strong>be realizar una incisión marginal que proporcione<br />
una <strong>de</strong>scarga vestibular distal al diente adyacente,<br />
hasta el vestíbulo y alejada <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong>l implante.<br />
Esto tiene dos ventajas:<br />
a) Si se colocan membranas estarán situada lejos <strong>de</strong>l sitio<br />
<strong>de</strong> la sutura.<br />
26<br />
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.<br />
b) Se producirá un resultado inestético a causa <strong>de</strong> las cicatrices<br />
<strong>de</strong> la incisión distal pero en una zona menos visible<br />
(no se ven en relación con el implante). 3<br />
Gomez-Román 31 estudió la influencia que tiene el diseño<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> colgajos en la pérdida <strong>de</strong> hueso interproximal alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> implantes unitarios. Comprobó que, cuando se<br />
levantan colgajos que incluyen las papilas inter<strong>de</strong>ntales y<br />
en <strong>los</strong> que el hueso crestal interproximal se <strong>de</strong>nuda <strong>de</strong>l<br />
periostio, la media <strong>de</strong> la pérdida ósea interproximal era estadísticamente<br />
mayor que en aquel<strong>los</strong> casos en <strong>los</strong> que las<br />
papilas se preservaban (manteniéndolas con una anchura<br />
<strong>de</strong> al menos 1- 2 mm) y no se incluían en el colgajo.<br />
Los porcentajes mayores <strong>de</strong> pérdida ósea en <strong>los</strong> colgajos<br />
que incluyen las papilas se relacionan con el hecho <strong>de</strong><br />
que, en el momento en que la papila se separa <strong>de</strong>l hueso,<br />
el hueso inter<strong>de</strong>ntal en proximidad al diente adyacente se<br />
<strong>de</strong>nuda <strong>de</strong>l periostio y ésto pue<strong>de</strong> afectar a la nutrición <strong>de</strong>l<br />
hueso y la papila.<br />
También, se <strong>de</strong>be valorar la colocación <strong>de</strong> injertos <strong>de</strong> tejido<br />
Pág. 26. Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.<br />
conectivo subepitelial para compensar <strong>de</strong>fectos verticales<br />
<strong>de</strong> la cresta. 3<br />
5.4.2.3. - DESPUÉS DE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE:<br />
Se han <strong>de</strong>scrito dos métodos diferentes <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> exposición<br />
fundamentalmente: 3, 32 <strong>de</strong>structivas o excisionales<br />
y no <strong>de</strong>structivas o incisionales.<br />
– TÉCNICAS DESTRUCTIVAS O EXCISIONALES:<br />
En ellas, el tejido blando supraimplantario se remueve<br />
completamente. Esto se realiza con un escalpelo, cuchilla,<br />
punch o electrotomo. La <strong>de</strong>sventaja <strong>de</strong> esta técnica, especialmente<br />
para <strong>los</strong> resultados estéticos, es que la encía adherida<br />
se elimina y se pue<strong>de</strong> per<strong>de</strong>r completamente cuando<br />
las condiciones iniciales son menores <strong>de</strong> 4 mm.<br />
– TÉCNICAS NO DESTRUCTIVAS O INCISIONALES:<br />
También se conocen como técnicas reconstructivas y se basa<br />
en la creación <strong>de</strong> colgajos pediculados. El tejido blando se<br />
moviliza, <strong>de</strong>splaza y sutura en su lugar. Estas técnicas requieren<br />
periodos <strong>de</strong> cicatrización <strong>de</strong> 4 a 10 semanas y a<br />
veces gingivoplastias adicionales para alcanzar un resultado<br />
estético óptimo.<br />
Es preferible, por lo tanto, realizar la segunda<br />
fase quirúrgica empleando técnicas<br />
con colgajos que pue<strong>de</strong>n combinarse<br />
en ocasiones con injertos.<br />
– TÉCNICAS MEDIANTE COLGAJOS:<br />
Tinti y Parma-Benfenati i<strong>de</strong>aron una sutura,<br />
la sutura <strong>de</strong> colchonero en rampa,<br />
que en combinación con una intervención<br />
quirúrgica, tenía como objetivo crear<br />
papilas entre implantes. Tras levantar un<br />
colgajo <strong>de</strong> espesor total, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el lado<br />
palatino al vestibular, éste se inmoviliza<br />
en esa posición con una sutura que consigue<br />
traccionar coronalmente el colgajo<br />
vestibular y comprimir el palatino.<br />
Tras un periodo a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> cicatrización<br />
<strong>de</strong> unas 4-5-semanas, se practica una<br />
gingivectomía vestibular en el pilar para crear un rebor<strong>de</strong><br />
gingival festoneado con papilas interproximales únicamente<br />
2, 5<br />
en la zona vestibular.<br />
En casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>strucción periodontal grave con pérdida <strong>de</strong><br />
gran cantidad <strong>de</strong> tejido y márgenes gingivales al mismo<br />
nivel inter<strong>de</strong>ntal que vestibular, el colgajo <strong>de</strong> reposición<br />
coronal pue<strong>de</strong> ser una posibilidad para crear un contorno<br />
gingival <strong>de</strong> estética aceptable. 5<br />
– TÉCNICAS CON INJERTOS:<br />
Los injertos gingivales, incluyendo el injerto onlay <strong>de</strong> encía<br />
libre, se han usado para mejorar la calidad y cantidad <strong>de</strong><br />
Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 27.<br />
Figura 6: Incisión respetando las papilas.<br />
tejido blando, mientras que <strong>los</strong> injertos <strong>de</strong> tejido conectivo<br />
subepitelial obtenidos <strong>de</strong>l paladar se han usado para mejorar<br />
la topografía <strong>de</strong>l tejido blando. 30<br />
El uso <strong>de</strong>l tejido conectivo como injerto ha <strong>de</strong>mostrado proporcionar<br />
resultados pre<strong>de</strong>cibles. El injerto, que pue<strong>de</strong> ser<br />
contorneado y acoplado bajo <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> y recibirá un rico<br />
aporte sanguíneo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el sitio receptor. La tuberosidad <strong>de</strong>l<br />
maxilar y la zona palatina <strong>de</strong> la cresta ofrecen zonas realmente<br />
accesibles y seguras para obtener tejido fibroso que<br />
pue<strong>de</strong> emplearse para rellenar concavida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la cresta<br />
alveolar. 30, 33 (Figura 7a, 7b y 7c).<br />
Price y Price levantan un colgajo <strong>de</strong> espesor total sin incluir<br />
las papilas y colocan un injerto <strong>de</strong> tejido conectivo libre, en<br />
el cuál incluyen un collarete <strong>de</strong> epitelio <strong>de</strong> 3 mm para <strong>de</strong>sarrollar<br />
epitelio queratinizado. Este injerto se fija con suturas<br />
<strong>de</strong> colchonero interrumpidas. En ese momento se conectaban<br />
<strong>los</strong> pilares <strong>de</strong> cicatrización y, en un segundo estadío<br />
quirúrgico, se lleva acabo la reposición coronal <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong><br />
bucales con un colgajo combinado <strong>de</strong> espesor parcial<br />
y total para obtener la altura correcta <strong>de</strong>l margen gingival,<br />
en el primer mes tras la colocación <strong>de</strong>l injerto. Esto permite<br />
el rápido <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un perfil emergente <strong>de</strong> tejido blando<br />
por encima <strong>de</strong> la cabeza <strong>de</strong>l implante. 28<br />
Han y Takei proponían otra técnica en la que la papila inter<strong>de</strong>ntal<br />
se <strong>de</strong>splazaba por coronal y en su interior se introducía<br />
un injerto <strong>de</strong> tejido conectivo subepitelial. Esta técnica<br />
se basa en un diseño <strong>de</strong> colgajo que ya había presentado<br />
Takei, el colgajo <strong>de</strong> reposición coronal semilunar. 5<br />
Azzi y cols. 1 propusieron una intervención quirúrgica que<br />
consiste en la creación <strong>de</strong> un túnel bajo las papilas inter-<br />
><br />
27
7a<br />
7b<br />
7c<br />
Figura 7a, b y c: Injerto <strong>de</strong> tejido conectivo.<br />
<strong>de</strong>ntales a corregir y <strong>de</strong> un espacio parecido a una bolsa<br />
bajo el colgajo bucal y una parte <strong>de</strong> tejido palatino.<br />
En esa bolsa se introduce un injerto subepitelial <strong>de</strong> tejido<br />
conjuntivo para elevar las papilas <strong>de</strong>splazando incisalmente<br />
toda la unidad gingivopapilar.<br />
Khoury 3 <strong>de</strong>scribe una técnica para exponer <strong>los</strong> implantes, el<br />
colgajo pediculado enrollado modificado, el cuál se pue<strong>de</strong><br />
28<br />
GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.<br />
realizar <strong>de</strong> forma aislada o junto con un injerto <strong>de</strong> tejido<br />
conectivo subepitelial libre.<br />
Este autor modifica la técnica la Abrams para permitir<br />
un cierre primario en la zona donante palatina. Para ello,<br />
prepara un colgajo mucoso trapezoidal <strong>de</strong> 0´5-1 mm <strong>de</strong><br />
grosor, para <strong>de</strong>sepitelizar el tejido conectivo <strong>de</strong>l paladar<br />
en esa región separando el tejido conectivo palatino para<br />
rotarlo bucalmente. La incisión no incluye las papilas <strong>de</strong><br />
<strong>los</strong> dientes adyacentes. Bucalmente el periostio se corta<br />
a nivel <strong>de</strong>l margen mucogingival produciendo un bolsillo<br />
supraperióstico <strong>de</strong> tejido blando <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l cual se inserta<br />
el tejido conectivo <strong>de</strong>sepitelizado. Po<strong>de</strong>mos realizar cortes<br />
en el periostio para proporciona una adaptación <strong>de</strong>l colgajo<br />
libre <strong>de</strong> tensiones alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l <strong>los</strong> tapones <strong>de</strong> cicatrización<br />
y permitir un leve <strong>de</strong>splazamiento coronal.<br />
La colocación <strong>de</strong>l tejido conectivo palatino, sin la formación<br />
<strong>de</strong> un bolsillo entre el periostio y el hueso, también pue<strong>de</strong><br />
realizarse pero este procedimiento pue<strong>de</strong> conducir a un<br />
mayor porcentaje <strong>de</strong> reabsorción <strong>de</strong>l injerto <strong>de</strong> tejido conectivo<br />
y a una <strong>de</strong>nudación <strong>de</strong> la superficie <strong>de</strong> hueso.<br />
La segunda opción en la que incluye un injerto <strong>de</strong> conectivo<br />
se empleará en aquel<strong>los</strong> casos en <strong>los</strong> que la mucosa<br />
palatina es <strong>de</strong>masiado fina y es imposible alcanzar una suficiente<br />
expansión <strong>de</strong>l perfil bucal con la técnica <strong>de</strong> colgajo<br />
enrollado solamente. 3<br />
– TÉCNICAS PARA LAS REGIONES POSTERIORES: 3<br />
Debemos diferenciar entre arcada maxilar o mandibular ya<br />
que sus diferencias anatómicas nos obligan a emplear diferentes<br />
técnicas.<br />
* MAXILAR:<br />
La exposición <strong>de</strong>l implante en esta región <strong>de</strong>bería seguir<br />
las normas <strong>de</strong> la cirugía plástica periodontal. Esto incluye la<br />
formación <strong>de</strong> un margen gingival satisfactorio y el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> una zona suficiente <strong>de</strong> encía adherida alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l<br />
implante.<br />
La mucosa, lo suficientemente gruesa para <strong>los</strong> propósitos<br />
estéticos, podría ser <strong>de</strong>splazada bucalmente y conformada<br />
lo más <strong>de</strong>lgadamente posible en la zona palatina por razones<br />
<strong>de</strong> higiene.<br />
Cuando están implicados varios implantes, la exposición revelará<br />
un déficit <strong>de</strong> tejido <strong>de</strong>sarrollado entre <strong>los</strong> implantes.<br />
Si se <strong>de</strong>ja hacia una libre formación <strong>de</strong> tejido <strong>de</strong> granulación,<br />
la papila se <strong>de</strong>sarrollará <strong>de</strong> forma no estética (agujeros<br />
negros). A<strong>de</strong>más, siempre es <strong>de</strong>seable el cierre primario <strong>de</strong><br />
la herida encima <strong>de</strong>l hueso periimplantario para evitar procesos<br />
<strong>de</strong> reabsorción influenciados por la flora oral.<br />
Para vencer esta dificultad se pue<strong>de</strong> usar la regeneración<br />
<strong>de</strong> la papila <strong>de</strong>scrita por Palacci y cols.; éste procedimiento<br />
Pág. 28. Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005.
ESTÉTICA DE LOS TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS.<br />
implica la colocación <strong>de</strong> pequeños colgajos <strong>de</strong> tejido bucal<br />
en el espacio interimplantario.<br />
Para ello se practica en el colgajo una incisión semilunar<br />
biselada a la altura <strong>de</strong> cada implante para crear un pedículo<br />
que se rota 90° hacia la cara mesial <strong>de</strong>l pilar. A continuación,<br />
se estabiliza el pedículo en la zona interproximal mediante<br />
suturas <strong>de</strong> colchonero interrumpidas adaptando este<br />
tejido blando móvil al hueso subyacente. 2<br />
La <strong>de</strong>sventaja <strong>de</strong> esta técnica es el estrechamiento que<br />
se produce en la encía queratinizada. Por esta razón, es<br />
<strong>de</strong>seable preparar <strong>los</strong> colgajos palatinamente en lugar <strong>de</strong><br />
bucalmente con la intención <strong>de</strong> mantener la anchura <strong>de</strong> la<br />
encía adherida bucal. 3<br />
* MANDÍBULA:<br />
La regla cardinal es obtener encía adherida suficiente en<br />
bucal y en lingual.<br />
La atrofia <strong>de</strong> la cresta alveolar conlleva una disminución<br />
<strong>de</strong> la encía adherida y a diferencia <strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong>l<br />
maxilar, ésta no pue<strong>de</strong> obtenerse <strong>de</strong> la zona lingual <strong>de</strong> la<br />
mandíbula.<br />
Por la tanto, la encía adherida <strong>de</strong>be ser distribuida entre la<br />
zona bucal y lingual <strong>de</strong>l proceso alveolar a través <strong>de</strong> una<br />
incisión crestal y <strong>de</strong>l <strong>de</strong>splazamiento <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong>.<br />
Un déficit <strong>de</strong> encía adherida durante la exposición <strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
implantes pue<strong>de</strong> tratarse solamente con una vestibuloplastia<br />
y un injerto <strong>de</strong> mucosa libre. 1 (Figura 8a y 8b).<br />
En ambas localizaciones, maxilar y mandíbula, si existen<br />
amplios <strong>de</strong>fectos interimplantarios, éstos pue<strong>de</strong>n corregirse<br />
también mediante la colocación <strong>de</strong> injertos <strong>de</strong> mucosa libre. 3<br />
Debemos tener en cuenta algunos conceptos que nos<br />
ayudaran en la elección <strong>de</strong> la técnica a<strong>de</strong>cuada para cada<br />
caso:<br />
– Las técnicas que utilizan colgajos pediculados muestran<br />
8a 8b<br />
Figura 8a y b: Injerto gingival libre.<br />
Cient. <strong>de</strong>nt., Vol. 2, Núm. 1, Abril 2005. Pág. 29.<br />
unos resultados claramente mejores que las técnicas que<br />
utilizan <strong>los</strong> injertos gingivales libres, 5 porque nunca son<br />
3, 33<br />
separados totalmente <strong>de</strong>l sistema circulatorio.<br />
– Por otro lado, hay factores específicos que son importantes<br />
para el pronóstico <strong>de</strong> <strong>los</strong> injertos <strong>de</strong> mucosa y <strong>de</strong> tejido<br />
conectivo: 3<br />
a) El injerto <strong>de</strong>be fijarse con seguridad en su localización.<br />
b) Debe ser posible la nutrición a través <strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong>l injerto.<br />
A<strong>de</strong>más, el pronóstico para un injerto <strong>de</strong> tejido conectivo<br />
subepitelial situado entre mucosa y periostio es mejor que<br />
el <strong>de</strong> uno situado entre periostio y hueso o uno situado<br />
para cerrar un alveolo.<br />
– La corrección <strong>de</strong> un <strong>de</strong>fecto horizontal es más fácil que la<br />
<strong>de</strong> uno vertical.<br />
También <strong>de</strong>bemos tener en cuenta que el sobrecontorneado<br />
<strong>de</strong>l tejido blando <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la colocación <strong>de</strong> las<br />
prótesis pue<strong>de</strong> corregirse con fresas <strong>de</strong> diamante o electrocirugía<br />
sin ningún problema. Por el contrario, la corrección<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos mediante ganancia <strong>de</strong> volumen <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
colocación <strong>de</strong> la prótesis es extraordinariamente problemática.<br />
3<br />
Por último, aunque hay varias técnicas que contribuyen<br />
a mejorar el tejido blando periimplantario es un requisito<br />
fundamental que exista suficiente hueso disponible para<br />
soportar el aumento <strong>de</strong> tejido. 3<br />
6. - CONCLUSIONES:<br />
El tejido blando periimplantario se asemeja a su homónimo<br />
alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> <strong>los</strong> dientes naturales. Sin embargo al carecer<br />
<strong>de</strong> fibras insertada sobre <strong>los</strong> muñones pulidos, esta interfase<br />
<strong>de</strong> tejido blando e implante es más vulnerable a las<br />
agresiones biológicas y mecánicas. Por lo tanto, tendremos<br />
><br />
29
que ser más cuidadosos a la hora <strong>de</strong> su manipulación.<br />
La anchura biológica alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> <strong>los</strong> implantes (3 mm<br />
vestibular y 4´5 mm en interproximal) <strong>de</strong>be ser conservada<br />
para lograr dar una estética pre<strong>de</strong>cible. Para ello, es necesario<br />
mantener el hueso que ro<strong>de</strong>a al diente <strong>de</strong>sahuciado e<br />
incluso regenerarlo si se ha perdido.<br />
Es imprescindible conocer unos principios fundamentales<br />
para lograr el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un emplazamiento periimplantario<br />
a<strong>de</strong>cuado. Colocaremos el implante correctamente, en<br />
<strong>los</strong> tres ejes <strong>de</strong>l espacio, para mantener las distancias necesarias<br />
y evitar la posible pérdida <strong>de</strong> tejido duro y blando.<br />
También <strong>de</strong>bemos consi<strong>de</strong>rar la forma que le damos a<br />
nuestras restauraciones así como el biotipo periodontal que<br />
presentan nuestros pacientes. Y por último, cabe <strong>de</strong>stacar<br />
30<br />
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GOLBANO MELÉNDEZ, N.; GARCÍA GALLUD, F.; GARCÍA FERNÁNDEZ, J.<br />
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estética conseguida a largo plazo.<br />
Una vez colocados <strong>los</strong> implantes, la mejor forma <strong>de</strong> guiar<br />
a <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> hacia una correcta cicatrización es mediante la<br />
utilización <strong>de</strong> provisionales y el conocimiento <strong>de</strong> las técnicas<br />
protésicas también nos pue<strong>de</strong> ayudar a corregir <strong>de</strong>fectos.<br />
Por último, se han <strong>de</strong>scrito varias técnicas quirúrgicas encaminadas<br />
a proporcionar a <strong>los</strong> <strong>tejidos</strong> <strong>blandos</strong> <strong>periimplantarios</strong>,<br />
las mismas características morfológicas que presenta<br />
el diente natural. Para ello, se han combinado diferentes<br />
colgajos e injertos para rehabilitar la topografía gingival.<br />
La elección <strong>de</strong> una u otra técnica <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s<br />
individuales <strong>de</strong> cada paciente y <strong>de</strong> la habilidad <strong>de</strong>l<br />
clínico.<br />
implant restorations. Compend Contin Educ Dent<br />
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