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Examen del menisco lagrimal: una buena alternativa para evaluar el ...

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Revista<br />

Panamericana de<br />

Lentes de Contacto<br />

Artículo Original<br />

<strong>Examen</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong>: <strong>una</strong> <strong>buena</strong><br />

<strong>alternativa</strong> <strong>para</strong> <strong>evaluar</strong> <strong>el</strong> volumen <strong>lagrimal</strong><br />

lacrimal meniscus examination: a good alternative to evaluate the lacrimal volume.<br />

Myriam Teresa Mayorga C. 1<br />

1 Optómetra, Universidad de La Salle. Especialista en Lentes de Contacto, Universidad de La Salle, Magister en Ciencias de la Visión, Universidad de La Salle<br />

Faculty member The Vision Care Institute TM Bogotá.<br />

PalabRas Clave<br />

Lagrima, <strong>menisco</strong><br />

<strong>lagrimal</strong>, función<br />

<strong>lagrimal</strong>.<br />

Key WoRds<br />

Tears, lacrimal<br />

meniscus, lacrimal<br />

function.<br />

Resumen<br />

La evaluación de la lágrima es fundamental <strong>para</strong> la s<strong>el</strong>ección de los potenciales usuarios de<br />

lentes de contacto. Es conocido que aproximadamente <strong>el</strong> 80% de los pacientes abandonan <strong>el</strong><br />

uso de los lentes debidos al inconfort y de éstos un alto porcentaje tienen causas r<strong>el</strong>acionadas<br />

con la p<strong>el</strong>ícula <strong>lagrimal</strong>. La deserción en <strong>el</strong> uso de los lentes se debe entonces primariamente<br />

a dos causas: sequedad e inconfort (Barry, 2009); <strong>el</strong> 20% de usuarios de LB convencionales y<br />

13% de hidrog<strong>el</strong> de silicona manifiestan síntomas de resequedad (Chalmers, 2008). De aquí la<br />

importancia de <strong>evaluar</strong> adecuadamente la función <strong>lagrimal</strong>.<br />

abstRaCt<br />

The evaluation of the tear is fundamental to the right potential contact lenses wearers s<strong>el</strong>ection.<br />

Is known approximat<strong>el</strong>y the 80% of the wearers left lenses wear by a inconfort, and of these,<br />

a high percentage has r<strong>el</strong>ated causes with the tear film. The desertion of the lenses wear is by<br />

two mean primary causes: drying and inconfort (Barry, 2009); the 20% of the conventional<br />

soft lenses and 13% of silicone hydrog<strong>el</strong>, report drying synthoms (Chalmers, 2008). This is<br />

the impiortance to the adecuate evaluation of the lacrimal function.<br />

Para la valoración <strong>d<strong>el</strong></strong> volumen <strong>lagrimal</strong> residente existen pruebas<br />

invasivas tales como las <strong>d<strong>el</strong></strong> Schirmer en sus variedades, <strong>el</strong> Hilo de<br />

Algodón Rojo Fenol de Hamano, y pruebas no invasivas como<br />

la evaluación de los ríos <strong>lagrimal</strong>es. Estos ríos <strong>lagrimal</strong>es son los<br />

que se denominan comúnmente <strong>menisco</strong>s <strong>lagrimal</strong>es.<br />

Ríos Lagrimales: uno superior y otro inferior, ocupan <strong>el</strong> espacio<br />

formado entre la superficie bulbar anterior y las márgenes<br />

palpebrales superior e inferior. Las fuerzas fisicoquímicas que<br />

contribuyen a formar los mecanismos de los ríos <strong>lagrimal</strong>es son:<br />

a. El equilibrio entre las fuerzas de adhesión entre las moléculas<br />

<strong>d<strong>el</strong></strong> epit<strong>el</strong>io oculopalpebral y las moléculas de la<br />

Dirección <strong>para</strong> correspondencia: mtmayorga@hotmail.com<br />

lágrima, por <strong>una</strong> parte, y las fuerzas de cohesión entre las<br />

moléculas <strong>lagrimal</strong>es, por otra.<br />

b. La fuerza de la gravedad actúa positivamente <strong>para</strong> formar <strong>el</strong><br />

río <strong>lagrimal</strong> inferior y negativamente <strong>para</strong> <strong>el</strong> superior.<br />

La forma de cada río <strong>lagrimal</strong> es semejante a un prisma triangular<br />

cuyo eje sigue la misma curvatura de concavidad hacia<br />

atrás y hacia la pupila que <strong>el</strong> borde palpebral; la cara posterior<br />

se apoya sobre <strong>el</strong> bulbo ocular; la cara superior o inferior de los<br />

respectivos ríos homónimos se apoya sobre <strong>el</strong> borde libre de sus<br />

correspondientes párpados; la cara anterior limita con <strong>el</strong> aire<br />

(Murube <strong>d<strong>el</strong></strong> Castillo, 1981). Las figuras 1A y 1 B representan<br />

esquemáticamente la forma de los <strong>menisco</strong>s amplio y estrecho.<br />

www.rpalc.com - Vol. 4, n o 3 - julio/agosto/septiembre 2012<br />

9


10<br />

Mishima y col. (1966) calcularon <strong>el</strong> área de la sección anteroposterior<br />

<strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> en 0.05 mm y 3/4 partes <strong>d<strong>el</strong></strong> volumen<br />

total están contenidos en los <strong>menisco</strong>s palpebrales. Terry (1984)<br />

determinó la altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> en 0.1 a 0.3 mm. Su<br />

volumen promedio es de 2 a 3 microlitros (Holly, 1981 ); <strong>el</strong> 25 %<br />

<strong>d<strong>el</strong></strong> volumen <strong>lagrimal</strong> expuesto está contenido en cada <strong>menisco</strong><br />

<strong>lagrimal</strong> (50 % los dos) (Tomlinson, 1992).<br />

Cuando se aumenta <strong>el</strong> volumen <strong>lagrimal</strong>, <strong>el</strong> río inferior se rebosa<br />

pero su borde inferior no sobrepasa las glándulas de Meibomio y<br />

se vu<strong>el</strong>ve convexo. Si sobrepasa la barrera meibomiana y la presión<br />

hidrostática de la lágrima vence la presión de superficie, la lágrima<br />

llega hasta las pestañas que por la grasa de las glándulas de Zeis<br />

y Moll forma <strong>una</strong> nueva barrera hidrofóbica a la lágrima. Si la<br />

lágrima sobrepasa esta barrera, se derrama por la cara anterior<br />

de párpado inferior (Holly, 1981 ), (Murube <strong>d<strong>el</strong></strong> Castillo, 1981).<br />

La zona de transición entre <strong>el</strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> y la p<strong>el</strong>ícula<br />

<strong>lagrimal</strong> presenta un a<strong>d<strong>el</strong></strong>gazamiento de líquido que aparece<br />

como <strong>una</strong> línea oscura cuando se tiñe con fluoresceína y<br />

se observa con luz azul cobalto. Esta línea se conoce como<br />

línea de McDonald y Brubacker o Línea Negra y se forma<br />

por gradientes de presión hidrostática; cuando gradientes de<br />

presión hidrostática finitas están presentes en <strong>el</strong> <strong>menisco</strong>, <strong>el</strong><br />

flujo hidráulico en <strong>el</strong> río <strong>lagrimal</strong> es muy rápido; cuando <strong>el</strong> ojo<br />

se abre, <strong>el</strong> flujo Marangoni (flujo conducido por los gradientes<br />

de presión de superficie) efectuado por <strong>el</strong> lípido esparcido,<br />

vaciará <strong>el</strong> <strong>menisco</strong> hasta que la presión negativa causada por<br />

la curvatura cóncava de la superficie fluida <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> sea<br />

descompensada; adyacente al <strong>menisco</strong> seco se a<strong>d<strong>el</strong></strong>gaza la<br />

p<strong>el</strong>ícula <strong>lagrimal</strong> que restringe <strong>el</strong> flujo desde <strong>el</strong> <strong>menisco</strong> a la<br />

p<strong>el</strong>ícula <strong>lagrimal</strong> y viceversa. Esta línea también se forma en<br />

la p<strong>el</strong>ícula <strong>lagrimal</strong> junto al <strong>menisco</strong> que se forma alrededor de<br />

cuerpos extraños (Murube <strong>d<strong>el</strong></strong> Castillo, 1981) (Lup<strong>el</strong>li, 1988).<br />

<strong>Examen</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> Menisco Lagrimal Palpebral<br />

Se denomina Meniscometría a la técnica por la cual, de<br />

manera cuantitativa, se determinan <strong>el</strong> radio, la altura y <strong>el</strong><br />

área transversal <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong>.<br />

Revista<br />

Panamericana de<br />

Lentes de Contacto<br />

Artículo Original<br />

a) b)<br />

CÓRNEA<br />

MENISCO NORMAL<br />

<br />

PÁRPADO<br />

CÓRNEA<br />

MENISCO NORMAL<br />

<br />

PÁRPADO<br />

Figura 1: A)Menisco <strong>lagrimal</strong> normal -Fuente: www.ke<strong>el</strong>er.co.uk/ke<strong>el</strong>er, B) Menisco <strong>lagrimal</strong> disminudo<br />

El examen <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> se usa <strong>para</strong> <strong>evaluar</strong> <strong>el</strong> volumen<br />

<strong>lagrimal</strong> residente. El procedimiento estandarizado <strong>para</strong> esta<br />

prueba no ha sido claramente establecido. Se instila fluoresceína<br />

<strong>para</strong> mayor visibilidad por contraste; se pide al paciente parpadear<br />

normalmente por dos veces; se observa con lám<strong>para</strong> de hendidura,<br />

luz cobalto y filtro amarillo #12, <strong>el</strong> río <strong>lagrimal</strong> inferior (es más<br />

fácil observar <strong>el</strong> inferior que <strong>el</strong> superior y por esto <strong>el</strong> inferior es <strong>el</strong><br />

que usualmente se analiza). Se evalúa la calidad <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong>, la<br />

continuidad y regularidad de sus bordes. Por medio de un ocular<br />

milimetrado colocado en la lám<strong>para</strong> de hendidura o usando <strong>una</strong><br />

foto tomada con la cámara de la lám<strong>para</strong>, 10X de magnificación,<br />

se mide la altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> palpebral.<br />

La cuidadosa instilación de la fluoresceína no afecta la altura normal<br />

<strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> inferior y la fuoresceína se evacúa a los<br />

5 minutos de la instilación. Se han encontrado valores mayores en<br />

las partes nasal y temporal que en la porción central <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong><br />

(García-Resúa, 2009).<br />

En ausencia <strong>d<strong>el</strong></strong> ocular milimetrado de la lám<strong>para</strong> de hendidura<br />

y de la cámara, se puede realizar <strong>una</strong> evaluación cualitativa de las<br />

características <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong>, se analizan sus bordes, su<br />

apariencia y su grosor. Figura 2<br />

Figura 2: Fotografía <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> tomada de la<br />

lám<strong>para</strong> de hendidura Fuente: clspectrum


<strong>Examen</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong>: <strong>una</strong> <strong>buena</strong> <strong>alternativa</strong> <strong>para</strong> <strong>evaluar</strong> <strong>el</strong> volumen <strong>lagrimal</strong><br />

Figura 3: Sección de un <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> usando OCT<br />

Fuente: http://optometriaclaravision.blogspot.com/p/oct-segmento-anterior.html<br />

Cornea<br />

B<br />

A C<br />

LOWER LID<br />

Figura 4: Altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> inferior: B-C.<br />

Fuente: (Bitton, 2007), www.optvissci.com<br />

El uso de la tecnología no es ajeno a la evaluación <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong><br />

<strong>lagrimal</strong>. Recientemente se utiliza la Tomografía Óptica de<br />

Coherencia (OCT) <strong>para</strong> <strong>una</strong> evaluación más precisa de las<br />

características <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong>. El hecho de no emplear<br />

fluoresceína analiza <strong>el</strong> <strong>menisco</strong> de <strong>una</strong> manera más natural.<br />

Bitton y col. <strong>evaluar</strong>on <strong>el</strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> encontrando<br />

valores similares a los reportados en la literatura (Bitton,<br />

2007). Las figuras 3 y 4 muestran la imagen <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong><br />

<strong>lagrimal</strong> tomada con <strong>el</strong> OCT.<br />

Una altura inferior a 0.1 mm (100 micras) representa un<br />

<strong>menisco</strong> insaturado debido a deficiencias <strong>lagrimal</strong>es, según<br />

Holly y Guillón (Stein, 1990). Lambert y col. (1979)<br />

encontraron que la altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>para</strong> ojos normales<br />

oscilaba entre 0.1 y 0.3 mm (100 a 300 micras). Terry<br />

(1984) consideró como diagnóstico positivo de ojo seco un<br />

<strong>menisco</strong> inferior a 0.3 mm de altura. Para efectos prácticos,<br />

<strong>una</strong> altura de <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> inferior a 0.2 mm asociado<br />

con alteraciones de su apariencia (bordes irregulares y/o<br />

discontinuos, se considera como sospechoso de volumen<br />

<strong>lagrimal</strong> deficiente (Bennett, 1989), (Stein, 1990), (Terry,<br />

1992). Doughty y col. encontraron que <strong>el</strong> promedio de la<br />

altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> en pacientes adultos mayores<br />

era de 0.2 mm y dieron como interpretación <strong>alternativa</strong> de<br />

estos resultados a la anormalidad de la lágrima debida a la<br />

edad (Doughty, 2002).<br />

La corr<strong>el</strong>ación de la prueba <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> con otras<br />

técnicas de valoración de las funciones <strong>lagrimal</strong>es ha sido<br />

objeto de investigaciones con resultados, en ocasiones,<br />

controversiales. Wang y su equipo de trabajo encontraron<br />

corr<strong>el</strong>ación directa entre la altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> y <strong>el</strong> tiempo<br />

de rompimiento <strong>lagrimal</strong> no invasivo (NIBUT) durante <strong>el</strong><br />

parpadeo normal pero no con <strong>el</strong> Schirmer con anestesia<br />

(Wang, 2008). Sin embargo, Llorente (2010) sí obtuvo <strong>una</strong><br />

corr<strong>el</strong>ación positiva y estadísticamente significativa entre los<br />

valores de volumen de <strong>menisco</strong> medidos a partir de OCT<br />

y la longitud de tira Schirmer humectada (Llorente, 2010).<br />

Al com<strong>para</strong>r los resultados <strong>d<strong>el</strong></strong> BUT, Schirmer y altura <strong>d<strong>el</strong></strong><br />

<strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> con fluoresceína como pruebas clínicas<br />

<strong>para</strong> la detección <strong>d<strong>el</strong></strong> ojo seco, Kallarackal y col. determinaron<br />

<strong>una</strong> corr<strong>el</strong>ación alta y estadísticamente significativa entre <strong>el</strong><br />

<strong>menisco</strong> y <strong>el</strong> Schirmer pero muy pobre entre <strong>el</strong> BUT y <strong>el</strong><br />

<strong>menisco</strong> en los pacientes con tendencia a desarrollar ojo seco<br />

y encontraron mayor sensibilidad en la prueba <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong><br />

<strong>lagrimal</strong> (Kallarackal G. A., 2002).<br />

En general, es de esperarse <strong>una</strong> corr<strong>el</strong>ación alta y directa<br />

entre la prueba <strong>d<strong>el</strong></strong> Schirmer y la medición de la altura <strong>d<strong>el</strong></strong><br />

<strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> como quiera que las dos pruebas evalúan<br />

<strong>el</strong> volumen <strong>lagrimal</strong>; no obstante, de las dos técnicas, la <strong>d<strong>el</strong></strong><br />

Schirmer es más invasiva.<br />

La capacidad de la prueba <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> <strong>para</strong> detectar<br />

la enfermedad de ojo seco (sensibilidad) es de 93% <strong>para</strong> un<br />

valor de corte ≤ 0.35 mm, y <strong>para</strong> detectar pacientes sin ojo<br />

seco (especificidad) de 67%. Estas características son superiores<br />

a las de la prueba de Schirmer I (83% sensibilidad y<br />

68% especificidad <strong>para</strong> un valor de corte ≤ 10 mm/5 min.)<br />

y a las <strong>d<strong>el</strong></strong> BUT (sensibilidad 72%, especificidad 62% <strong>para</strong><br />

un valor de corte ≤ 10 seg.) (DEWS, 2007).<br />

11<br />

www.rpalc.com - Vol. 4, n o 3 - julio/agosto/septiembre 2012


12<br />

De lo expuesto anteriormente se puede concluir que la valoración<br />

<strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> por cualquiera de las técnicas<br />

disponibles, lám<strong>para</strong> de hendidura, video, fotografía y más<br />

recientemente con <strong>el</strong> OCT, es <strong>una</strong> prueba confiable, sencilla,<br />

de muy <strong>buena</strong> sensibilidad y especificidad que podemos<br />

incorporar en la rutina de la evaluación lágrima.<br />

RefeRenCias<br />

1. Barry, S. D. (2009). Comparing Hydrog<strong>el</strong> and Silicone Hydrog<strong>el</strong> Torics.<br />

Contact Lens Spectrum.<br />

2. Bennett, E. G. (1989). The boderline dry-eye patient and C.L. wear.<br />

Contact Lens Forum, 52-73.<br />

3. Bitton, E. K. (2007). Variability of the Analysis of the Tear Meniscus<br />

Height by Optical Coherence Tomography. Optom Vis Sci,<br />

84:E903–E908).<br />

4. Chalmers, R. L. (2008). Improving Contact-Lens R<strong>el</strong>ated Dryness<br />

Symptoms with Silicone Hydrog<strong>el</strong> Lenses. Optom Vis Sc, 85:778–784.<br />

5. DEWS. (2007). Metodologías <strong>para</strong> Diagnosticar y Supervisar la Enfermedad<br />

de Ojo Seco: Informe <strong>d<strong>el</strong></strong> Subcomité <strong>para</strong> metodologías de<br />

diagnóstico <strong>d<strong>el</strong></strong> Talller Internacional sobre Ojo Seco. THE OCULAR<br />

SURFACE , VOL. 5, Nº 2, pág 6.<br />

6. Doughty, M. L. (2002). The tear (lacrimal) meniscus height in human<br />

eyes: a useful clinical measure or an unusable variable sign? Contact<br />

Lens & Anterior Eye, Volume 25, Issue 2 , Pages 57-65.<br />

Revista<br />

Panamericana de<br />

Lentes de Contacto<br />

Artículo Original<br />

7. García-Resúa, C. S.-P. (2009). Clinical assessment of the lower tear<br />

meniscus height. Ophthalmic and Physiological Optics , Volume 29,<br />

Issue 5, pages 526–534.<br />

8. Holly, F. (1981 ). Tear film physiology and contact lens wear. American<br />

Journal of Optometry & Phisiological Optics, Vol.58 #4324-341.<br />

9. Kallarackal, G. A. (2002). A com<strong>para</strong>tive study to assess the clinical use<br />

of Fluorescein Meniscus Time (FMT) with Tear Break up Time (TBUT)<br />

and Schirmer’s tests (ST) in the diagnosis of dry eyes. Eye, 16, 594–600.<br />

10. Llorente, A. (2010). Valoración <strong>d<strong>el</strong></strong> volumen de <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> con<br />

Tomografía de Coherencia Óptica. Validación y com<strong>para</strong>ción con <strong>el</strong><br />

Test de Schirmer . Gaceta Óptica , 451.<br />

11. Lup<strong>el</strong>li, L. (1988). A review of lacrimal function test in r<strong>el</strong>ation to<br />

contact lens practice. Contact lens Journal, 4-19.<br />

12. Murube <strong>d<strong>el</strong></strong> Castillo, J. .. (1981). Dacriología básica. España: Universidad<br />

la Lag<strong>una</strong>.<br />

13. Stein, H. (1990). Fitting guide for rigid and soft contact lenses. St.Louis,<br />

Missouri: Th C.V.Mosby company.<br />

14. Terry, R. (1992). An introduction to the ocular tear film and its assessment.<br />

Sidney, Australia: C.C.L.R.U.<br />

15. Tomlinson, A. (1992). Tear film changes with contact lens wear . En<br />

A. Tomlinson, Complications of contacts lens wear (págs. 159-189).<br />

St.Louis: Mosby Year Book.<br />

16. Wang, J. P. (2008). Corr<strong>el</strong>ations among upper and lower tear menisci,<br />

non-invasive tear break-up time and Schirmer’s test. Am J Ophthalmol.,<br />

145(5): 795–800.

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