Examen del menisco lagrimal: una buena alternativa para evaluar el ...
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Revista<br />
Panamericana de<br />
Lentes de Contacto<br />
Artículo Original<br />
<strong>Examen</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong>: <strong>una</strong> <strong>buena</strong><br />
<strong>alternativa</strong> <strong>para</strong> <strong>evaluar</strong> <strong>el</strong> volumen <strong>lagrimal</strong><br />
lacrimal meniscus examination: a good alternative to evaluate the lacrimal volume.<br />
Myriam Teresa Mayorga C. 1<br />
1 Optómetra, Universidad de La Salle. Especialista en Lentes de Contacto, Universidad de La Salle, Magister en Ciencias de la Visión, Universidad de La Salle<br />
Faculty member The Vision Care Institute TM Bogotá.<br />
PalabRas Clave<br />
Lagrima, <strong>menisco</strong><br />
<strong>lagrimal</strong>, función<br />
<strong>lagrimal</strong>.<br />
Key WoRds<br />
Tears, lacrimal<br />
meniscus, lacrimal<br />
function.<br />
Resumen<br />
La evaluación de la lágrima es fundamental <strong>para</strong> la s<strong>el</strong>ección de los potenciales usuarios de<br />
lentes de contacto. Es conocido que aproximadamente <strong>el</strong> 80% de los pacientes abandonan <strong>el</strong><br />
uso de los lentes debidos al inconfort y de éstos un alto porcentaje tienen causas r<strong>el</strong>acionadas<br />
con la p<strong>el</strong>ícula <strong>lagrimal</strong>. La deserción en <strong>el</strong> uso de los lentes se debe entonces primariamente<br />
a dos causas: sequedad e inconfort (Barry, 2009); <strong>el</strong> 20% de usuarios de LB convencionales y<br />
13% de hidrog<strong>el</strong> de silicona manifiestan síntomas de resequedad (Chalmers, 2008). De aquí la<br />
importancia de <strong>evaluar</strong> adecuadamente la función <strong>lagrimal</strong>.<br />
abstRaCt<br />
The evaluation of the tear is fundamental to the right potential contact lenses wearers s<strong>el</strong>ection.<br />
Is known approximat<strong>el</strong>y the 80% of the wearers left lenses wear by a inconfort, and of these,<br />
a high percentage has r<strong>el</strong>ated causes with the tear film. The desertion of the lenses wear is by<br />
two mean primary causes: drying and inconfort (Barry, 2009); the 20% of the conventional<br />
soft lenses and 13% of silicone hydrog<strong>el</strong>, report drying synthoms (Chalmers, 2008). This is<br />
the impiortance to the adecuate evaluation of the lacrimal function.<br />
Para la valoración <strong>d<strong>el</strong></strong> volumen <strong>lagrimal</strong> residente existen pruebas<br />
invasivas tales como las <strong>d<strong>el</strong></strong> Schirmer en sus variedades, <strong>el</strong> Hilo de<br />
Algodón Rojo Fenol de Hamano, y pruebas no invasivas como<br />
la evaluación de los ríos <strong>lagrimal</strong>es. Estos ríos <strong>lagrimal</strong>es son los<br />
que se denominan comúnmente <strong>menisco</strong>s <strong>lagrimal</strong>es.<br />
Ríos Lagrimales: uno superior y otro inferior, ocupan <strong>el</strong> espacio<br />
formado entre la superficie bulbar anterior y las márgenes<br />
palpebrales superior e inferior. Las fuerzas fisicoquímicas que<br />
contribuyen a formar los mecanismos de los ríos <strong>lagrimal</strong>es son:<br />
a. El equilibrio entre las fuerzas de adhesión entre las moléculas<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> epit<strong>el</strong>io oculopalpebral y las moléculas de la<br />
Dirección <strong>para</strong> correspondencia: mtmayorga@hotmail.com<br />
lágrima, por <strong>una</strong> parte, y las fuerzas de cohesión entre las<br />
moléculas <strong>lagrimal</strong>es, por otra.<br />
b. La fuerza de la gravedad actúa positivamente <strong>para</strong> formar <strong>el</strong><br />
río <strong>lagrimal</strong> inferior y negativamente <strong>para</strong> <strong>el</strong> superior.<br />
La forma de cada río <strong>lagrimal</strong> es semejante a un prisma triangular<br />
cuyo eje sigue la misma curvatura de concavidad hacia<br />
atrás y hacia la pupila que <strong>el</strong> borde palpebral; la cara posterior<br />
se apoya sobre <strong>el</strong> bulbo ocular; la cara superior o inferior de los<br />
respectivos ríos homónimos se apoya sobre <strong>el</strong> borde libre de sus<br />
correspondientes párpados; la cara anterior limita con <strong>el</strong> aire<br />
(Murube <strong>d<strong>el</strong></strong> Castillo, 1981). Las figuras 1A y 1 B representan<br />
esquemáticamente la forma de los <strong>menisco</strong>s amplio y estrecho.<br />
www.rpalc.com - Vol. 4, n o 3 - julio/agosto/septiembre 2012<br />
9
10<br />
Mishima y col. (1966) calcularon <strong>el</strong> área de la sección anteroposterior<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> en 0.05 mm y 3/4 partes <strong>d<strong>el</strong></strong> volumen<br />
total están contenidos en los <strong>menisco</strong>s palpebrales. Terry (1984)<br />
determinó la altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> en 0.1 a 0.3 mm. Su<br />
volumen promedio es de 2 a 3 microlitros (Holly, 1981 ); <strong>el</strong> 25 %<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> volumen <strong>lagrimal</strong> expuesto está contenido en cada <strong>menisco</strong><br />
<strong>lagrimal</strong> (50 % los dos) (Tomlinson, 1992).<br />
Cuando se aumenta <strong>el</strong> volumen <strong>lagrimal</strong>, <strong>el</strong> río inferior se rebosa<br />
pero su borde inferior no sobrepasa las glándulas de Meibomio y<br />
se vu<strong>el</strong>ve convexo. Si sobrepasa la barrera meibomiana y la presión<br />
hidrostática de la lágrima vence la presión de superficie, la lágrima<br />
llega hasta las pestañas que por la grasa de las glándulas de Zeis<br />
y Moll forma <strong>una</strong> nueva barrera hidrofóbica a la lágrima. Si la<br />
lágrima sobrepasa esta barrera, se derrama por la cara anterior<br />
de párpado inferior (Holly, 1981 ), (Murube <strong>d<strong>el</strong></strong> Castillo, 1981).<br />
La zona de transición entre <strong>el</strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> y la p<strong>el</strong>ícula<br />
<strong>lagrimal</strong> presenta un a<strong>d<strong>el</strong></strong>gazamiento de líquido que aparece<br />
como <strong>una</strong> línea oscura cuando se tiñe con fluoresceína y<br />
se observa con luz azul cobalto. Esta línea se conoce como<br />
línea de McDonald y Brubacker o Línea Negra y se forma<br />
por gradientes de presión hidrostática; cuando gradientes de<br />
presión hidrostática finitas están presentes en <strong>el</strong> <strong>menisco</strong>, <strong>el</strong><br />
flujo hidráulico en <strong>el</strong> río <strong>lagrimal</strong> es muy rápido; cuando <strong>el</strong> ojo<br />
se abre, <strong>el</strong> flujo Marangoni (flujo conducido por los gradientes<br />
de presión de superficie) efectuado por <strong>el</strong> lípido esparcido,<br />
vaciará <strong>el</strong> <strong>menisco</strong> hasta que la presión negativa causada por<br />
la curvatura cóncava de la superficie fluida <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> sea<br />
descompensada; adyacente al <strong>menisco</strong> seco se a<strong>d<strong>el</strong></strong>gaza la<br />
p<strong>el</strong>ícula <strong>lagrimal</strong> que restringe <strong>el</strong> flujo desde <strong>el</strong> <strong>menisco</strong> a la<br />
p<strong>el</strong>ícula <strong>lagrimal</strong> y viceversa. Esta línea también se forma en<br />
la p<strong>el</strong>ícula <strong>lagrimal</strong> junto al <strong>menisco</strong> que se forma alrededor de<br />
cuerpos extraños (Murube <strong>d<strong>el</strong></strong> Castillo, 1981) (Lup<strong>el</strong>li, 1988).<br />
<strong>Examen</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> Menisco Lagrimal Palpebral<br />
Se denomina Meniscometría a la técnica por la cual, de<br />
manera cuantitativa, se determinan <strong>el</strong> radio, la altura y <strong>el</strong><br />
área transversal <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong>.<br />
Revista<br />
Panamericana de<br />
Lentes de Contacto<br />
Artículo Original<br />
a) b)<br />
CÓRNEA<br />
MENISCO NORMAL<br />
<br />
PÁRPADO<br />
CÓRNEA<br />
MENISCO NORMAL<br />
<br />
PÁRPADO<br />
Figura 1: A)Menisco <strong>lagrimal</strong> normal -Fuente: www.ke<strong>el</strong>er.co.uk/ke<strong>el</strong>er, B) Menisco <strong>lagrimal</strong> disminudo<br />
El examen <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> se usa <strong>para</strong> <strong>evaluar</strong> <strong>el</strong> volumen<br />
<strong>lagrimal</strong> residente. El procedimiento estandarizado <strong>para</strong> esta<br />
prueba no ha sido claramente establecido. Se instila fluoresceína<br />
<strong>para</strong> mayor visibilidad por contraste; se pide al paciente parpadear<br />
normalmente por dos veces; se observa con lám<strong>para</strong> de hendidura,<br />
luz cobalto y filtro amarillo #12, <strong>el</strong> río <strong>lagrimal</strong> inferior (es más<br />
fácil observar <strong>el</strong> inferior que <strong>el</strong> superior y por esto <strong>el</strong> inferior es <strong>el</strong><br />
que usualmente se analiza). Se evalúa la calidad <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong>, la<br />
continuidad y regularidad de sus bordes. Por medio de un ocular<br />
milimetrado colocado en la lám<strong>para</strong> de hendidura o usando <strong>una</strong><br />
foto tomada con la cámara de la lám<strong>para</strong>, 10X de magnificación,<br />
se mide la altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> palpebral.<br />
La cuidadosa instilación de la fluoresceína no afecta la altura normal<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> inferior y la fuoresceína se evacúa a los<br />
5 minutos de la instilación. Se han encontrado valores mayores en<br />
las partes nasal y temporal que en la porción central <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong><br />
(García-Resúa, 2009).<br />
En ausencia <strong>d<strong>el</strong></strong> ocular milimetrado de la lám<strong>para</strong> de hendidura<br />
y de la cámara, se puede realizar <strong>una</strong> evaluación cualitativa de las<br />
características <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong>, se analizan sus bordes, su<br />
apariencia y su grosor. Figura 2<br />
Figura 2: Fotografía <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> tomada de la<br />
lám<strong>para</strong> de hendidura Fuente: clspectrum
<strong>Examen</strong> <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong>: <strong>una</strong> <strong>buena</strong> <strong>alternativa</strong> <strong>para</strong> <strong>evaluar</strong> <strong>el</strong> volumen <strong>lagrimal</strong><br />
Figura 3: Sección de un <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> usando OCT<br />
Fuente: http://optometriaclaravision.blogspot.com/p/oct-segmento-anterior.html<br />
Cornea<br />
B<br />
A C<br />
LOWER LID<br />
Figura 4: Altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> inferior: B-C.<br />
Fuente: (Bitton, 2007), www.optvissci.com<br />
El uso de la tecnología no es ajeno a la evaluación <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong><br />
<strong>lagrimal</strong>. Recientemente se utiliza la Tomografía Óptica de<br />
Coherencia (OCT) <strong>para</strong> <strong>una</strong> evaluación más precisa de las<br />
características <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong>. El hecho de no emplear<br />
fluoresceína analiza <strong>el</strong> <strong>menisco</strong> de <strong>una</strong> manera más natural.<br />
Bitton y col. <strong>evaluar</strong>on <strong>el</strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> encontrando<br />
valores similares a los reportados en la literatura (Bitton,<br />
2007). Las figuras 3 y 4 muestran la imagen <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong><br />
<strong>lagrimal</strong> tomada con <strong>el</strong> OCT.<br />
Una altura inferior a 0.1 mm (100 micras) representa un<br />
<strong>menisco</strong> insaturado debido a deficiencias <strong>lagrimal</strong>es, según<br />
Holly y Guillón (Stein, 1990). Lambert y col. (1979)<br />
encontraron que la altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>para</strong> ojos normales<br />
oscilaba entre 0.1 y 0.3 mm (100 a 300 micras). Terry<br />
(1984) consideró como diagnóstico positivo de ojo seco un<br />
<strong>menisco</strong> inferior a 0.3 mm de altura. Para efectos prácticos,<br />
<strong>una</strong> altura de <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> inferior a 0.2 mm asociado<br />
con alteraciones de su apariencia (bordes irregulares y/o<br />
discontinuos, se considera como sospechoso de volumen<br />
<strong>lagrimal</strong> deficiente (Bennett, 1989), (Stein, 1990), (Terry,<br />
1992). Doughty y col. encontraron que <strong>el</strong> promedio de la<br />
altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> en pacientes adultos mayores<br />
era de 0.2 mm y dieron como interpretación <strong>alternativa</strong> de<br />
estos resultados a la anormalidad de la lágrima debida a la<br />
edad (Doughty, 2002).<br />
La corr<strong>el</strong>ación de la prueba <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> con otras<br />
técnicas de valoración de las funciones <strong>lagrimal</strong>es ha sido<br />
objeto de investigaciones con resultados, en ocasiones,<br />
controversiales. Wang y su equipo de trabajo encontraron<br />
corr<strong>el</strong>ación directa entre la altura <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> y <strong>el</strong> tiempo<br />
de rompimiento <strong>lagrimal</strong> no invasivo (NIBUT) durante <strong>el</strong><br />
parpadeo normal pero no con <strong>el</strong> Schirmer con anestesia<br />
(Wang, 2008). Sin embargo, Llorente (2010) sí obtuvo <strong>una</strong><br />
corr<strong>el</strong>ación positiva y estadísticamente significativa entre los<br />
valores de volumen de <strong>menisco</strong> medidos a partir de OCT<br />
y la longitud de tira Schirmer humectada (Llorente, 2010).<br />
Al com<strong>para</strong>r los resultados <strong>d<strong>el</strong></strong> BUT, Schirmer y altura <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
<strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> con fluoresceína como pruebas clínicas<br />
<strong>para</strong> la detección <strong>d<strong>el</strong></strong> ojo seco, Kallarackal y col. determinaron<br />
<strong>una</strong> corr<strong>el</strong>ación alta y estadísticamente significativa entre <strong>el</strong><br />
<strong>menisco</strong> y <strong>el</strong> Schirmer pero muy pobre entre <strong>el</strong> BUT y <strong>el</strong><br />
<strong>menisco</strong> en los pacientes con tendencia a desarrollar ojo seco<br />
y encontraron mayor sensibilidad en la prueba <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong><br />
<strong>lagrimal</strong> (Kallarackal G. A., 2002).<br />
En general, es de esperarse <strong>una</strong> corr<strong>el</strong>ación alta y directa<br />
entre la prueba <strong>d<strong>el</strong></strong> Schirmer y la medición de la altura <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
<strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> como quiera que las dos pruebas evalúan<br />
<strong>el</strong> volumen <strong>lagrimal</strong>; no obstante, de las dos técnicas, la <strong>d<strong>el</strong></strong><br />
Schirmer es más invasiva.<br />
La capacidad de la prueba <strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> <strong>para</strong> detectar<br />
la enfermedad de ojo seco (sensibilidad) es de 93% <strong>para</strong> un<br />
valor de corte ≤ 0.35 mm, y <strong>para</strong> detectar pacientes sin ojo<br />
seco (especificidad) de 67%. Estas características son superiores<br />
a las de la prueba de Schirmer I (83% sensibilidad y<br />
68% especificidad <strong>para</strong> un valor de corte ≤ 10 mm/5 min.)<br />
y a las <strong>d<strong>el</strong></strong> BUT (sensibilidad 72%, especificidad 62% <strong>para</strong><br />
un valor de corte ≤ 10 seg.) (DEWS, 2007).<br />
11<br />
www.rpalc.com - Vol. 4, n o 3 - julio/agosto/septiembre 2012
12<br />
De lo expuesto anteriormente se puede concluir que la valoración<br />
<strong>d<strong>el</strong></strong> <strong>menisco</strong> <strong>lagrimal</strong> por cualquiera de las técnicas<br />
disponibles, lám<strong>para</strong> de hendidura, video, fotografía y más<br />
recientemente con <strong>el</strong> OCT, es <strong>una</strong> prueba confiable, sencilla,<br />
de muy <strong>buena</strong> sensibilidad y especificidad que podemos<br />
incorporar en la rutina de la evaluación lágrima.<br />
RefeRenCias<br />
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non-invasive tear break-up time and Schirmer’s test. Am J Ophthalmol.,<br />
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