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Análisis de la influencia social sobre la mortalidad por cáncer en la

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como diría Krieger (1994), que se había olvidado invocar a <strong>la</strong> "araña", o, <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tartas <strong>de</strong> Rothman,<br />

el "cocinero" ha estado muchas veces notablem<strong>en</strong>te aus<strong>en</strong>te. A esta limitación hay que añadir el hecho <strong>de</strong> que<br />

este mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>la</strong> "te<strong>la</strong> <strong>de</strong> araña" ha c<strong>en</strong>trado su at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> aquellos factores <strong>de</strong> riesgo más cercanos que se<br />

están investigando y, a su vez, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s causas biológicas directas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong>l individuo y/o a los estilos<br />

<strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los mismos y, <strong>por</strong> tanto, <strong>en</strong> proponer interv<strong>en</strong>ciones médicas o educacionales. Si<strong>en</strong>do otra limitación<br />

im<strong>por</strong>tante el no difer<strong>en</strong>ciar los <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> los individuos y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s pob<strong>la</strong>ciones. Autores,<br />

como Syme (1989) o Rose (1985), <strong>en</strong>tre otros, recalcan que el estudio <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los<br />

individuos no son equival<strong>en</strong>tes a los problemas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pob<strong>la</strong>ciones; <strong>por</strong> mucho que estos dos<br />

p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>tos sean compatibles y re<strong>la</strong>cionados son, sin embargo, distintos y no resulta posible traducir<br />

fácilm<strong>en</strong>te los hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> uno al otro. Esta realidad llevó a <strong>de</strong>cir a Schwartz (1994) que <strong>la</strong>s variables<br />

construidas a nivel grupal <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser medidas <strong>de</strong> forma difer<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s <strong>de</strong> su homónimo a nivel individual, no<br />

<strong>en</strong>contrando el autor <strong>en</strong> los principales libros <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miología (Kelsey y cols, 1986; Lilli<strong>en</strong>feld y Lilli<strong>en</strong>feld,<br />

1980; Rothman, 1986; Friedman, 1974; Fletcher y cols, 1988; Abramson, 1988; Selvin, 1991) esta distinción<br />

llegando a mezc<strong>la</strong>rse los dos <strong>en</strong>foques <strong>en</strong> <strong>la</strong> discusión <strong>de</strong> <strong>la</strong> l<strong>la</strong>mada "fa<strong>la</strong>cia ecológica". Así se observa el<br />

hecho <strong>de</strong> que los investigadores empr<strong>en</strong><strong>de</strong>n estudios ecológicos sólo cuando los datos a nivel individual no<br />

están disponibles, ya que el nivel individual es lo que realm<strong>en</strong>te interesa (Morg<strong>en</strong>stern, 1982; Kleinbaum y cols,<br />

1982).<br />

Segm<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> DNA <strong>de</strong> g<strong>en</strong>es son actualm<strong>en</strong>te i<strong>de</strong>ntificados a razón <strong>de</strong> varios miles a <strong>la</strong> semana, <strong>la</strong> mayoría se<br />

tratan <strong>de</strong> g<strong>en</strong>es nuevos a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación <strong>de</strong>l g<strong>en</strong>oma humano (Yates, 1996). Yates ya parte <strong>de</strong> una<br />

distinción c<strong>la</strong>ra <strong>en</strong>tre <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s o <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes g<strong>en</strong>éticos simples y <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s multifactoriales <strong>en</strong> don<strong>de</strong><br />

está incluido el <strong>cáncer</strong> y seña<strong>la</strong> <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> <strong>cáncer</strong>es i<strong>de</strong>ntificados g<strong>en</strong>éticam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> escasas<br />

familias con una predisposición a uno o más tipos <strong>de</strong> <strong>cáncer</strong>es, como los <strong>de</strong> mama, ovario o colon, y revisa los<br />

últimos avances <strong>en</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> g<strong>en</strong>es mutados asociados a estos tipos <strong>de</strong> <strong>cáncer</strong>es, <strong>en</strong> concreto el<br />

BRCA1 y BRCA2, que predispon<strong>en</strong> <strong>en</strong> un 70% al <strong>cáncer</strong> <strong>de</strong> mama y <strong>en</strong> un 30% al <strong>de</strong> ovario. Pero cuando se<br />

pregunta <strong>por</strong> <strong>la</strong> contribución <strong>de</strong> esos g<strong>en</strong>es a <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> estas dos localizaciones tumorales cita<br />

los hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> Ford y cols. (1995) que estiman <strong>la</strong> contribución <strong>de</strong>l BRCA1 al aproximadam<strong>en</strong>te 2% <strong>de</strong> los<br />

<strong>cáncer</strong>es <strong>de</strong> mama y el 3% <strong>de</strong> los <strong>de</strong> ovario <strong>en</strong> <strong>cáncer</strong>es diagnosticados antes <strong>de</strong> los 70 años <strong>de</strong> edad y algo<br />

mayor <strong>en</strong> <strong>cáncer</strong>es <strong>de</strong> mujeres diagnosticadas antes <strong>de</strong> los 30 años. Casos <strong>de</strong> <strong>cáncer</strong>es familiares <strong>de</strong> colon no<br />

polipósicos han sido asociados a dos g<strong>en</strong>es mutados (MSH2 y MLH1) especialm<strong>en</strong>te <strong>cáncer</strong>es que aparec<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> eda<strong>de</strong>s tempranas. Aunque pueda parecer paradójico hemos querido volver a seña<strong>la</strong>r, a través <strong>de</strong> los<br />

últimos avances g<strong>en</strong>éticos, el, <strong>por</strong> un <strong>la</strong>do, escaso número <strong>de</strong> tumores <strong>en</strong> los que se ha podido <strong>de</strong>mostrar su<br />

<strong>influ<strong>en</strong>cia</strong> g<strong>en</strong>ética y, <strong>por</strong> otro <strong>la</strong>do, el volver a insistir <strong>en</strong> <strong>la</strong> im<strong>por</strong>tancia <strong>de</strong> abordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista<br />

epi<strong>de</strong>miológico, y <strong>por</strong> tanto pob<strong>la</strong>cional, el <strong>por</strong>qué, cómo y dón<strong>de</strong> se está dando una distribución <strong>de</strong>sigual <strong>de</strong><br />

los mismos. Sin olvidar <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción dialéctica que se establece <strong>en</strong>tre lo ambi<strong>en</strong>tal (y cuando <strong>de</strong>cimos ambi<strong>en</strong>tal<br />

<strong>de</strong>cimos grupal, <strong>social</strong> y colectivo) y lo g<strong>en</strong>ético, <strong>por</strong>que es muchas veces <strong>en</strong> lo ambi<strong>en</strong>tal don<strong>de</strong> <strong>de</strong>bemos<br />

buscar y estudiar el orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s causas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mutaciones g<strong>en</strong>éticas que tan <strong>en</strong> boga están hoy día. El mejor<br />

conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los patrones <strong>social</strong>es <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> salud requiere el consi<strong>de</strong>rar que lo <strong>social</strong> y los<br />

biológico forman un <strong>en</strong>tremezc<strong>la</strong>do inextricable así como consi<strong>de</strong>rar múltiples niveles cuando se quiere<br />

compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r patrones a un <strong>de</strong>terminado nivel <strong>de</strong> complejidad (Krieger, 1994). Pero somos consci<strong>en</strong>tes, <strong>por</strong> otro<br />

<strong>la</strong>do, que se necesita un mayor esfuerzo investigador cuando se abordan los estudios <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva<br />

epi<strong>de</strong>miólogica <strong>por</strong>que los elem<strong>en</strong>tos y su compleja interre<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> factores aum<strong>en</strong>tan y requier<strong>en</strong> una mayor<br />

capacidad <strong>de</strong> abstracción, lo que hace que sean muchas <strong>la</strong>s investigaciones que empiezan <strong>en</strong> lo <strong>social</strong> <strong>en</strong> lo<br />

grupal y terminan <strong>en</strong> el individuo para int<strong>en</strong>tar <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r los factores causales <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong> salud que se<br />

está estudiando.<br />

Debemos, <strong>por</strong> tanto, proponer metodologías e hipótesis que trat<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>en</strong>globar o abarcar dichos factores o<br />

hechos <strong>en</strong> su interre<strong>la</strong>ción, evitando separar artificialm<strong>en</strong>te lo que <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida biológica y <strong>social</strong> <strong>de</strong>l individuo se<br />

dan juntos. Es precisam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida <strong>social</strong>, <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad <strong>de</strong> un individuo, don<strong>de</strong> confluy<strong>en</strong> una serie <strong>de</strong><br />

<strong>en</strong>tramados factores <strong>de</strong> posibles riesgos para <strong>la</strong> salud y <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones que se produc<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre los individuos y<br />

los individuos y su ambi<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre sí. Es lo que algunos autores (Nájera, 1988; García-Gil, 1996) han v<strong>en</strong>ido<br />

l<strong>la</strong>mando <strong>en</strong>foque socioecológico <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud: <strong>social</strong> <strong>por</strong>que se estudia a los grupos <strong>social</strong>es, a <strong>la</strong> sociedad, y<br />

ecológico o re<strong>la</strong>tivo a <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones que se establec<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre los seres vivos <strong>en</strong>tre sí y con su <strong>en</strong>torno. A pesar

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