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CODIGO: rRE051

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

GUIA DE PRÁCTICA

VALORACION E INTERPRETACION DE LA TOMA

DE SIGNOS VITALES

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VERSIÓN 1 – IPA 2013

PROGRAMA DE VERSION: ENFERMERIA

1

LABORATORIO DE SIMULACIÓN

Es un espacio de aprendizaje

que permite el entrenamiento

sistematizado de habilidades

en procedimientos clínicos,

básicos y especiales,

mediante el uso de equipos,

modelos, simuladores y

software, creándose

ambientes lo más cercanos a

la realidad.

“LA SIMULACION NO REEMPLAZA LA

PRACTICA CLINICA; PERO SI LA FACILITA”

GUÍA DE PRÁCTICA SIMULADA

Núcleo temático: VALORACION Y SEMIOLOGIA

Practica: Valoración e interpretación de la toma de signos vitales


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VALORACION E INTERPRETACION

DE LA TOMA DE SIGNOS VITALES


Fecha de Practica:

Lunes – Martes

Jueves - Viernes

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Facultad:

CIENCIAS DE LA SALUD

Docente:

Amanda Ortiz Doncel

Hora:

7-11

Revisado por:

Adriana Marcela Perdomo Martínez

Lady Carolina Díaz Jurado

Núcleo Temático:

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Numero de Grupos:

III SEMESTRE

Programa:

ENFERMERIA

VALORACION Y SEMIOLOGIA

PRACTICA Nº1

TITULO DE LA PRACTICA

E-mail:

amandaortiz_74@hotmail.com

E-mail:

Pretty12216otmail.com

carolinadiaz29@live.com

VALORACION E INTERPRETACION DE LA TOMA DE SIGNOS VITALES

1. OBJETIVO GENERAL:

Adquirir habilidades en el estudiante de enfermería con relación a la aplicación de la

técnica correcta para la toma de signos vitales como temperatura, respiración, presión

arterial y pulso, determinando los valores normales o anormales a través del desarrollo

de esta guía de práctica simulada en el laboratorio de enfermería, teniendo en cuenta

todas las características semiológicas aplicándolas en el examen físico de un individuo.

2. INTRODUCCION / JUSTIFICACION:

La tríada constituida por el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial, junto con

la temperatura, suelen considerarse el indicador basal del estado de salud del usuario,

razón por la cual se les conoce como signos vitales. Pueden ser observadas, medidas y

monitoreadas para evaluar el nivel de funcionamiento físico de un individuo. Los rangos

normales de medidas de los signos vitales cambian según la edad y la condición física.

Esta guía práctica pretende ser una herramienta de ayuda, que facilite la utilización de los

instrumentos y las técnicas de valoración cuando la enfermero(a) se enfrente a la tarea de

valorar a la persona, la sistematización en la recogida y registro de los datos


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permitiéndole la toma de decisiones pertinentes en base a los datos obtenidos

3. ELEMENTOS REQUERIDOS (Equipos, Materiales, reactivos, herramientas

con su respectiva cantidad)

Hoja de registro de información ( 1 por cada estudiante)

Bandeja (10)

Algodón (3 bomboneras, 1 por sala)

Solución antisépticas (3, 1 por sala)

TOMA DE TEMPERATURA.

Termómetros Axilar mercurio. (10)

Termómetros Rectal mercurio. (5)

Lubricante y guantes no estériles (para la toma de la temperatura rectal) (1)

TOMA DE RESPIRACION

Reloj con segundero ( 1 por cada estudiantes)

TOMA DE TENSION ARTERIAL

Estetoscopio (10)

Esfigmomanómetros en cualquiera de sus modalidades (10)

TOMA DE PULSO

Reloj con segundero ( 1 por cada estudiantes)

4. DIAGRAMA O MONTAJE DE LA PRACTICA

Para el montaje de este practica se requiere 3 salas y en cada una de ellas un

docente con mínimo 10 estudiantes; cada grupo de 10 estudiantes formaran

parejas para el desarrollo de la practica. Toda la práctica tendrá una duración de

3h, se utilizará la estrategia metodológica en REGILLA (cada hora se rotaran el

grupo de estudiantes por sala con el fin de que obtengan toda la información).

SALA 1

FORMARAN PAREJAS

DE ESTUDIANTES

-TOMA DE

TEMPERATURA Y

SALA 2

FORMARAN PAREJAS

DE ESTUDIANTES

-TOMA DE TENSION

ARTERIAL

SALA 3

FORMARAN PAREJAS

DE ESTUDIANTES

-TOMA DE PULSO

-FRECUENCIA

RESPIRACION


ORGANIZACIÓN:

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DOCENTE 1

Durante esta práctica se trabajará por parejas.

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Saludos y registro de asistencia.

Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.

Modelado de la técnica por las docentes de la toma de temperatura, presión

arterial, pulsos y respiraciones.

Identificar los errores mas frecuentes mediante discusión

Practica del alumno:Saludar al examinado y explicarle en que consistirá el

procedimiento

Los alumnos se medirán los signos vitales entre ellos bajo la supervisión del

docente y con el simulador.

Para cada signo debe mencionar la técnica y clasificación.

o Menciona que explica al examinado y solicita su colaboración.

o Realiza el registro de la información.

(Marco Teórico y conceptual)

DOCENTE 2

DOCENTE 3

TEMPERATURA: LA TEMPERATURA CORPORAL ES EL RESULTADO DE UN

EQUILIBRIO ENTRE LA GENERACIÓN Y LA PÉRDIDA DE CALOR.

El centro termorregulador regula este equilibrio y se halla situado en el hipotálamo. La

especie humana posee una serie de mecanismos de producción (termogénesis) y pérdida

de calor (termólisis), que trabajan en forma coordinada, para mantener una temperatura

corporal.

La información sobre la temperatura ambiental es llevada al cerebro por los

termoreceptores localizados en la piel y probablemente en otros órganos como los

músculos. La información sobre la temperatura interior es llevada a cerebro por la sangre.

Los mecanismos corporales para la regulación de la Tº. se localizan en el Área preóptica

del hipotálamo. El Centro anterior estimula la pérdida de calor y centro posterior promueve

el calor ellos tienen efecto recíproco.

La temperatura corporal interna o central es una constante del medio interno, mantenida

en valores cercanos a los 37°C, variando de +- 0,6 a 1°C en el día, según los distintos

autores. No se pueden dar cifras absolutas, pues existe una amplia variación entre los

individuos. Se observa un rango normal de temperatura interna del organismo en reposo y

en una serie de condiciones fisiológicas.

La temperatura de los tejidos periféricos (piel, músculo y tejido subcutáneo) es

generalmente más baja que la interna y está sujeta a amplias fluctuaciones, como por

ejemplo, las debidas a variaciones de la temperatura ambiente. La temperatura de la piel

cubierta con ropa es de 29,5°C a 33,9°C, naturalmente la temperatura de la piel desnuda


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varía mucho según el ambiente. En una persona normal, en reposo, la temperatura interna

varía durante el día detectándose los valores más bajos en las primeras horas de la

mañana y los más altos por la tarde.

La producción de calor es el resultado de reacciones químicas que producen pérdida de

calor la cual depende de factores físicos y fisiológicos por lo que su regulación es física.

Algunos de los mecanismos que provocan una producción excesiva del calor son:

Temblor: durante los escalofríos la producción de calor puede aumentar 4- 5 veces por

estimulación de la porción dorso medial del hipotálamo posterior, Esta área se inhibe

normalmente por señales procedentes del centro del área preóptica del hipotálamo

anterior y se excita por señales de frío procedentes de la piel y de la médula espinal; 2 este

centro se activa cuando la temperatura corporal se reduce incluso una fracción de grado

por debajo de su punto de ajuste.

Secreción de hormonas tiroideas: el enfriamiento del área preóptica hipotalámica anterior

aumenta la producción de la hormona liberadora de TSH (hormona estimulante del

tiroides). Esta, a su vez, estimula la producción de hormonas tiroideas, lo que aumenta el

metabolismo celular de todo el cuerpo. Además de estos mecanismos químicos de

producción de calor, participan en la termogénesis mecanismos físicos como:

Vasoconstricción cutánea: causada por la estimulación de los centros simpáticos del

hipotálamo posterior. La vasoconstricción periférica favorece la conservación de la

temperatura de la sangre circulante al desplazarla a tejidos más profundos.

Piloerección: Se dá por la estimulación simpática, esto es importante porque permite

formar una capa gruesa de aire aislante reduciendo la transferencia de calor al entorno.

Termólisis: Los mecanismos físicos de disipación de calor corporal cuando la temperatura

del cuerpo se eleva demasiado pueden ser:

Sin control fisiológico: a través de la orina, las heces, aire expirado y alimentos fríos, que

son de escasa importancia.

Con control fisiológico:

Vasodilatación: , los vasos sanguíneos de la piel se dilatan intensamente debido a la

inhibición de los centros simpáticos del hipotálamo posterior, lo que produce

vasoconstricción.

Sudoración: cuando la temperatura central del cuerpo aumenta por encima del nivel

crítico, se produce un gran aumento de la pérdida de calor mediante evaporación.

Reducción de la producción de calor: se reducen los mecanismos que provocan una

producción excesiva del calor como el temblor y la termogénesis química.

PÉRDIDA DEL CALOR

El cuerpo pierde calor por medio de la respiración, la evaporación corporal, por

conducción, radiación y convección.

Respiración: Cierta cantidad de calor se escapa al expirar aire caliente.

Evaporación: La pérdida de calor por evaporación, que es aproximadamente 25%, está

principalmente regulada mediante la sudoración. La ausencia de movimiento de aire

reduce la evaporación efectiva; También se produce evaporación de forma insensible a

través de los pulmones.

Conducción: Es el flujo de calor desde un objeto a otro con el cual está en contacto.

Ejemplos: Sentarse en la silla, tocar el equipo frío y mojarse por la lluvia.


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Radiación: Es la perdida de calor al ambiente. El 50% de la pérdida de calor del cuerpo en

una habitación a temperatura ambiente normal, es por radiación en forma de rayos

infrarrojos. El cuerpo humano los emite en todas las direcciones, pero también las

paredes y otros objetos irradian hacia el cuerpo. Si la temperatura corporal es mayor que

la temperatura del medio que lo rodea, una mayor cantidad de calor es irradiada del

cuerpo hacia el ambiente y viceversa.

Convección: Es la pérdida de calor desde el cuerpo por corrientes de aire. Es la situación

en la que se encuentra una persona en una habitación con aire acondicionado.

Diversas condiciones pueden alterar este equilibrio y producir trastornos más o menos

severos: Temperaturas ambientales elevadas, humedad relativa alta, aumento en la

producción de calor endógeno y alteraciones en la disipación del calor, enfermedades,

que pueden asociarse y desencadenar consecuencias funestas. Ejemplo edema por calor,

calambres por calor, sincope, insolación, golpe de calor.

Cuando la temperatura aumenta, la frecuencia cardiaca también aumenta. Por cada grado

de temperatura se aumenta de 10 a 15 pulsaciones sobre lo normal.

La temperatura varía según el sitio en que se tome.

Axilar: 36.5 – 37.5 ºC

Bucal: 36 – 37 ºC

Rectal: 37 – 38 ºC

Según la intensidad de la temperatura, las hipertermias se clasifican en:

Febrícula: aumenta ligeramente hasta 38 ºC;

Moderada: Tº entre 38 y 39 ºC;

Alta: la Tº sube de 39ºC.

Según la forma de la curva térmica, evolución o graficación se clasifica en:

Continúa: oscilación diaria inferior o igual a 1º sin llegar a la normalidad.

Intermitente: desciende a lo normal y luego asciende

Remitente: oscilación mayor de 1º sin llegar a lo normal.

Recurrente: episodios febriles alternos con Tº normal por días o semanas.

Ondulante: periodos de fiebre continua hasta descender a lo normal,

prolongado por días.

Los pirógenos son sustancias producidas por bacterias tóxicas o por tejidos en

degeneración que activan los centros hipotalámicos afectando la regulación térmica.

Los antipiréticos actúan selectivamente sobre el centro térmico provocando un descenso

en la temperatura.

SISTEMAS DE MEDICION DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Clases de termómetros:

El termómetro de cristal de mercurio: En un termómetro se distinguen dos partes: el

tallo, que comprende la zona de la escala graduada y el bulbo, que es donde se aloja el

mercurio. En el tallo existe una columna en su interior por medio del cual el mercurio se

expande al contacto con una temperatura más elevada, por lo cual es necesario sacudir el

termómetro para que el mercurio regrese al bulbo, éste termómetro permite toma la

temperatura corporal en la axila, boca, y recto


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Las marcas o calibraciones de los termómetros clínicos pueden ser en escala Centígrado

o en escala Fahrenheit. Para convertir grados Centígrados a Fahrenheit y viceversa se

aplican las siguientes fórmulas:

C = (F – 32) X 5/9

F = (CX9/5) + 32

Los termómetros electrónicos:

Pueden estar en algunos equipos integrados a una unidad que se acciona por una batería

y una sonda que se aplica a una zona del cuerpo, donde se va tomar la temperatura, el

sistema tiene una pequeña pantalla digital, donde aparece el valor de la medición de la

temperatura y lleva incorporado un sonido audible que indica la finalización de la medición

en aproximadamente 20 a 60 segundos.

Termómetros infrarrojos:

Estos captan el calor corporal en forma de energías infrarrojas desprendida de una fuente

de calor, se utiliza especialmente en el conducto auditivo recibiendo el calor que se

desprende por la membrana timpánica, que comparte el riego sanguíneo con el

hipotálamo. La información de la medición de la temperatura aparece en la pantalla de

cristal al cabo de 2 a3 segundos.

Termómetros químicos desechables y cintas sensibles a la temperatura:

Se aplican sobre la piel, generalmente en la frente o en el abdomen, la cinta reacciona

mediante un cambio de color. El tiempo de colocación es sugerido por los fabricantes y

varía entre 15 y 45 segundos. Son costosos en atención a que después de su uso único

se desechan y no son muy exactos en la medición.


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FRECUENCIA RESPIRATORIA: ES EL RECUENTO MEDIANTE LA

OBSERVACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS (INSPIRACIÓN y

EXPIRACION) TORÁCICOS Y/O ABDOMINALES DURANTE UN MINUTO.

La respiración es el medio por el cual un organismo cambia gases con la atmósfera. Ésta

es controlada por el bulbo raquídeo, el sistema nervioso autónomo y la composición de la

sangre (hemo y O2). La frecuencia respiratoria es la valoración del proceso respiratorio

externo para determinar las características de la ventilación.

En el organismo encontramos una respiración

Externa que corresponde al intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico entre los

alvéolos y la sangre

Interna que es el intercambio de estos gases entre la sangre y las células del cuerpo.

Hay dos tipos de movimientos respiratorios: torácico (costal) ocurre por la acción de los

músculos costales y el abdominal (diafragmático) se hace a costa de los músculos

abdominales, la respiración de la mujer es torácica y la del hombre abdominal.

CARACTERISTICAS A VALORAR:

NORMAL ANORMAL

FRECUENCIA: Es el número de

respiraciones por un minuto

12 a 16 X´ Adulto en reposo

30 a 60 X´ Bebes

20 a 30 X´ 2 años

18 a 24 X´ 6 años

Menor de 16 Ancianos

PROFUNDIDAD: Se aprecia por medio de

la observación de los movimientos del

tórax. Un adulto joven normal inhala y

exhala unos 500 ml de aire en cada

movimiento respiratorio. La profundidad de

las respiraciones puede clasificarse en

superficial, normal o profunda. El diafragma

Las variaciones en frecuencia y

profundidad pueden ser aumentadas,

disminuidas o ausentes.

* Aumento: Puede indicar acidosis

metabólica, lesión del sistema nervioso

central, intoxicación por aspirina, falta de

oxígeno, dolor, ansiedad.

* Disminución: Puede indicar alcalosis

metabólica, lesiones del sistema nerviosos

central, miastenias grave, sobredosis con

narcóticos, obesidad extrema.

La profundidad se puede alterar de

superficial a profunda.


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se mueve de 1a 2 c.m. y las costillas se

retraen de 2.5 a 5 c.m.

RITMO: Se refiere a la regularidad de los

movimientos inspiratorios y espiratorios.

SIMETRIA: La simetría se refiere a que los

movimientos son sincrónicos en ambos

lados del tórax.

TIPO: puede ser torácica en la mujer y

abdominal en el hombre.

Interviene solo los músculos intercostales

y el diafragma según profundidad.

CARACTERISTICAS GENERALES:

alerta, piel rosada, sin ruidos agregados

pulmonares.

FRECUENCIA CARDIACA (PULSO)

RITMO: Irregular

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USO DE MUSCULOS ACCESORIOS:

Tirajes intercostales, supraclavicular,

supraesternal o epigástrico.

CARACTERISTICAS GENERALES: piel y

mucosas cianótica, ruidos agregados, nivel

de conciencia (confuso), grado de esfuerzo

mayor.

Al contraerse el ventrículo izquierdo del corazón, la sangre se precipita hacia la aorta en el

momento de la sístole. La onda de presión que la sangre efectúa sobre las paredes de

las arterias es lo que se percibe como pulso.

ES EL RECUENTO QUE SE HACE POR MEDIO DE LA PALPACIÓN DE LAS

DILATACIONES DE LA PARED ARTERIAL, AL PASO DE LA ONDA SANGUÍNEA,

DURANTE UN MINUTO.

Proporciona datos sobre la integridad del sistema cardiovascular, al palpar en cualquier

parte donde una arteria superficial sea susceptible de ser comprimida contra un plano

firme que generalmente es un hueso, con los dedos índice, medio y anular por termino de

60 ―segundos, 1 minuto una de las arterias periféricas superficiales; la más usual es la

arteria RADIAL y otras como la temporal, carotidea, humeral, cubital, femoral, poplítea,

pedial.

CARACTERISTICAS A VALORAR:

RITMO: Se refiere a la regularidad de los latidos.

NORMAL ANORMAL

REGULAR

El tiempo entre cada latido es el

mismo en esencia. intervalo

entre una y otra palpación

IRREGULAR:

Indica amenaza de la capacidad del corazón para

funcionar adecuadamente. Encontramos:

Fibrilación auricular: arritmia completa de la

sístole.

Contracción prematura o extrasístoles: es una

pulsación anticipada seguida de una pausa larga,

que separa a dos pulsaciones normales. Debido a

una contracción prematura de los ventrículos.

Pulso Bigeminado: pulsaciones pares regulares

separadas por pausas.


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FRECUENCIA: Es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto).

NORMAL ANORMAL

La frecuencia del pulso en

circunstancias normales varía

con la edad, el sexo, la actividad

física y el estado emocional.

En niños oscila entre 90 y 120 X´

Adulto en reposo: entre 60 y 90


La frecuencia es un poco mayor

en las mujeres que en los

hombres.

Indica problema en la regulación de la circulación.

Taquicardia sinusal: 100 a 160 X´: se debe al

estímulo del automatismo sinusal, en fiebre,

hipertiroidismo, en falla y neurosis cardiaca.

Taquicardia paroxística: 160 a 250 X´: aumento

por estimulación de focos ectópicos, de inicio y

terminación súbita.

Bradicardia sinusal: 40 a 60 X´, aumenta con el

ejercicio, por depresión del automatismo sinusal, se

presenta en hipertensión endocraneana,

impregnación digitálica e ictericia obstructiva, es

normal en los atletas.

Bradicardia por bloqueo A- V: 35 o menos X´, no

se aumenta con el ejercicio ni con atropina, pulso

lento y regular permanente. Cuando las A-V, se

contraen arrítmicamente, ósea cada una por su lado.

AMPLITUD O VOLUMEN: Es la fuerza o magnitud del impulso, percibido en cada

pulsación, representa la dilatación de la pared de la arteria.

NORMAL ANORMAL

Pulso lleno, fácilmente palpable y difícil de

bloquear con los dedos.

Fuerte o intenso: la amplitud esta

aumentada.

Refleja alteración en el volumen de sangre

inyectado en cada contracción.

Saltón: se percibe un golpe brusco, en

insuficiencia aortica.

Débil o Parvus: se percibe débil, en

hipotensión o en falla cardiaca si esta

disminuida.

Filiforme: se percibe una amplitud muy

pequeña, típico del shock, premortem.

Paradójico: disminuye o desaparece la

amplitud en la inspiración.

Desigual: diferente amplitud en cada

pulsación.

ELASTICIDAD: Determina las características de las paredes de las arterias

palpándola suavemente.

NORMAL ANORMAL

Arterias resistentes, lisas, redondeadas y

elásticas

Indica presencia de enfermedades

arterioescleróticas o trauma.

Arterias endurecidas, con cordones o

tortuosas.

SIMETRIA: Comparación de los pulsos en ambos lados del sistema vascular

periférico.

NORMAL ANORMAL

Deben ser simétricos y con características

Indica alteración en el flujo sanguíneo por


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similares. presencia de trombo o coagulo

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PRESIÓN ARTERIAL. LA PRESIÓN EJERCIDA POR LA SANGRE CONTRA LA

PARED DE LAS ARTERIAS.

Cada célula tiene sus propias necesidades de alimento y energía, que han de ser

satisfechas por un sistema de abastecimiento común. Las células precisan de oxígeno y

alimento, proporcionados por la sangre, que tiene que llegar a cada parte del cuerpo a la

presión adecuada, ya que si es muy baja estos nutrientes no podrán llegar a su destino, y

si es muy alta se corre el riesgo incluso de dañar a las células que debe nutrir.

La presión arterial es un índice de diagnóstico importante, en especial de la función

circulatoria. El corazón puede impulsar hacia las grandes arterias un volumen de sangre

mayor que el que las pequeñas arteriolas y capilares pueden absorber. Es por esto que

cualquier trastorno que dilate o contraiga los vasos sanguíneos, afecte su elasticidad o

interfiera con la función de bombeo, afectando la presión sanguínea. Es por ello que se

define como:

La presión arterial normal se mantiene dentro de un margen determinado, que se calcula

por medio de dos valores:

La presión máxima en que el corazón se contrae para vaciar su sangre en la circulación

denominado sístole y la presión mínimo en que el corazón se relaja para llenarse con la

sangre que regresa de la circulación denominada diástole

Depende de los siguientes factores:

- Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )

- Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.

- Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

- Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada

por el sistema nervioso autonómico.

La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que

influyen son las emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el

café, tabaco o algunos medicamentos entre otros.

La presión se mide en milímetros de mercurio, con la ayuda de un instrumento

denominado esfigmomanómetro.

A pesar de que actualmente existen máquinas digitales que detectan fácilmente la presión

sanguínea, todavía se sigue utilizando mayoritariamente el esfigmomanómetro que es un

aparato que consta de un manguito de goma inflable conectado a un dispositivo que

detecta la presión con un marcador. Con el manguito se rodea el brazo y se insufla

apretando una pera de goma conectada a éste por un tubo. Los esfigmomanómetros de

mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la presión

mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden

descalibrar.

¿Cómo se mide la presión arterial?

La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado,


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cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o

haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al final

del examen físico, momento en que el paciente debiera estar más relajado. Si se

sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene

efectuarla en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias).

También frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la

persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente acostado y también de

pie (o por lo menos sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la

presión tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la

presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de

coartación de la aorta (en la que existe una zona estrecha) o en ateromatosis muy

avanzadas, la presión es menor en las piernas.

El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el

pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto último favorecería

lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que comprima o

dificulte su colocación. Conviene que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que

cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma

que justo la mitad de ella quede sobre la arteria braquial. Además, debe estar a la altura

del corazón. Si queda más abajo que éste, se registran presiones falsamente elevadas

(estos errores ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que

comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura del

corazón durante la medición).

A medida que el manguito se expande, se comprime la arteria de forma gradual. Para

saber hasta dónde subir la presión al inflar el manguito, conviene palpar el pulso radial

durante el procedimiento. Desde el momento que desaparece, se sigue subiendo la

presión unos 30 mm de Hg adicionales.

Esto evita comprimir el brazo más de lo necesario. Al desinflar el manguito, se capta el

momento en que nuevamente se palpa el pulso y ésta es la presión sistólica palpatoria.

Se esperan 15 a 30 segundos con el manguito desinflado. Luego se repite la medición,

pero esta vez teniendo la campana del estetoscopio apoyada en el pliegue cubital, sobre

la arteria braquial. Se infla el manguito unos 30 mm de Hg sobre la presión sistólica

palpatoria y se desinfla lentamente mientras se ausculta. La aparición de los primeros

ruidos correspondientes a latidos del pulso determina la presión sistólica auscultatoria.

Tanto el registro obtenido por la palpación como por la auscultación deben ser parecidos.

De no ser así, se registra como presión sistólica, el valor más elevado.

Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito

hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión diastólica. En

ocasiones, primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen. En general se considera

como la presión diastólica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los

ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado,

la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En

ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando

desaparecen.

La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo, una

presión de 120/80 mm de Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de

80 mm Hg. Además del registro numérico, se debe especificar en qué parte del cuerpo se

tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg

significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron

de escuchar, siendo este último valor la presión diastólica.

En las personas sanas la tensión varía desde 80/40 en lactantes, 120/80 a los 30 años y


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hasta 140/85 a los 40 años o más. Cuando la presión sistólica se eleva por sobre los 140

milímetros de mercurio y la diastólica sobre los 90, se habla de hipertensión arterial.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de

haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de

silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer

definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero

auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber

determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio, ya que podría ocurrir

que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del

manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a continuación

del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica.

Medición de presión arterial con un manguito normal en pacientes obesos.

En pacientes obesos en los cuales el manguito resulte muy estrecho de aplicar en el

brazo, perfectamente se puede poner en el antebrazo, 2 dedos proximales a la muñeca y

sobre la arteria radial. Se debe conservar la misma técnica tanto palpatoria como

auscultatoria. Cabe recordar que el antebrazo, debe estar a la altura del corazón.

Medición de la presión arterial en la pierna.

En el caso de llegar a medir la presión en la pierna, habitualmente se aplica el manguito

en el muslo y se registra el pulso en la fosa poplítea. Para esto es mejor que el paciente

esté en decúbito prono. En este caso, se necesita un manguito grande, como el que se

usa en personas obesas.

Valores normales de la presión arterial:

Presión sistólica: entre 110 y 129 mm de Hg

Presión diastólica: entre 70 y 8 9 mm de Hg

(Revisar última clasificación VII comité 2002 Asociación americana de corazón)

Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es

igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes,

tienen presiones bajas (90/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presión

baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se

presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades

frías, diuresis escasa).

Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación

de la presión arterial es un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el

manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medición para ver cuán consistentes

son los valores obtenidos. En una fibrilación auricular, los manómetros digitales

automáticos pueden registrar valores errados.

Hipertensión arterial.

Una presión arterial óptima sería de 120/80 mm Hg o un poco menor. La presión arterial

se considera normal hasta valores de 130/85 mm Hg; hasta 140/90 mm Hg sería normal

alta. Sobre los 140/90 mm Hg la presión está elevada y se comienza a hablar de

hipertensión arterial.

Para definir que alguien es hipertenso (especialmente si la elevación es leve), se

recomienda tener dos o más mediciones sobre 140/90 mm Hg, tomadas en distintas


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oportunidades. Otro elemento que ayuda al diagnóstico es encontrar compromiso de

parénquimas atribuible a hipertensión arterial (ej.: retinopatía hipertensiva, hipertrofia del

ventrículo izquierdo).

Si sólo la presión sistólica está elevada (sobre 140 mm Hg) y la diastólica es normal (bajo

90 mm Hg), se habla de hipertensión arterial de predominio sistólico.

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (EN ADULTOS): (*)

Categoría Presión sistólica

[mm Hg]

Presión diastólica

[mm Hg]

Normal < 130 < 85

Normal alto 130 — 139 85 — 89

Hipertensión:

Leve

Moderada

Severa

140 — 1591

60 — 179

> 180

90 — 99

100 — 109

> 110

(*) Cuando la presión sistólica y las diastólicas medidas corresponden

a distinta categoría, se clasifica según la categoría más alta.

1. PLANTEAMIENTO Y PROCEDIMIENTO.

SALA 1: DOCENTE 1

TOMA DE TEMPERATURA

El docente 1 realizara el modelado de cada procedimiento, se escogerá un

estudiante como modelo, con el fin de ir orientando paso a paso la valoración

pertinente a los otros estudiantes; posteriormente cada estudiante en pareja harán

la devolución del procedimiento de manera simultánea, facilitando el adiestramiento

en el mismo, aclarando dudas e inquietudes. Para el modelado y devolución de los

procedimientos se debe tener en cuenta la siguiente información:

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE TEMPERATURA

Lávese las manos.

Explique el procedimiento al examinado.

Extraiga el termómetro de su envase y compruebe que está en buenas

condiciones.

Desinfecte el termómetro del bulbo hacia el extremo por el cual usted lo sostiene.

Verifique que la columna de mercurio está por debajo de los 35 o C. Si no fuere

así, coja el termómetro por el extremo opuesto al bulbo y sacúdalo con

movimientos secos y hacia abajo de la muñeca. Tenga cuidado de no golpear el

vidrio con ningún objeto cercano.

Coloque el termómetro en la zona elegida:

TEMPERATURA RECTAL:

Antes de introducir el termómetro en el recto ponga un poco de lubricante en una


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gasa y páselo por el extremo del bulbo (cubriendo unos 3.5 cm en el adulto y unos

1.5-2.5 cm en los niños).

Compruebe que el examinado no acaba de recibir un enema. Si es así, espere 15

minutos.

Pídale al paciente que se coloque en decúbito lateral y que flexione la pierna situada

en el plano superior.

Exponga el ano elevando la nalga superior con su mano no dominante.

Pida al examinado que realice una inspiración profunda (se relaja el esfínter) e

introduzca el termómetro lentamente, sin forzar. La longitud a introducir dependerá

de la edad y la constitución del individuo: 1.5 cm en los bebés, 2.5 cm en los niños y

3.5 cm en los adultos.

Mantenga el termómetro en dicha posición durante 2-3 minutos. Sujete todo el

tiempo el termómetro y evite que el paciente se mueva, así se impedirá una posible

rotura del instrumento.

TEMPERATURA AXILAR:

Antes de colocar el termómetro en la axila compruebe que está seca y que no

acaba de ser friccionada. Si estuviese húmeda, séquela mediante toques. Si

acaba de ser friccionada, espere quince minutos.

Coloque el termómetro de tal modo que el bulbo quede en el centro de la axila.

Dígale al examinado que aproxime el brazo al tronco y que cruce el antebrazo

sobre el tórax. Así el termómetro no se caerá.

Retire el termómetro cuando hayan pasado unos 5-7 minutos.

TEMPERATURA BUCAL:

Antes de introducir el termómetro en la boca compruebe que el examinado no

acaba de ingerir líquidos fríos o calientes. Si es así, espere 15 minutos.

Pídale al que examinado abra la boca y coloque el bulbo del termómetro bajo su

lengua.

Indique al examinado que cierre la boca suavemente y que mantenga el tallo del

termómetro próximo a una de las comisuras. Adviértale claramente que debe

sujetar el termómetro con los labios y nunca con los dientes.


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Retire el termómetro cuando hayan pasado unos 3-5 minutos.

Retire el termómetro y realice la lectura. Para ello nunca sostenga el termómetro

por el bulbo (le transmitiría el calor de la mano), sino por su extremo opuesto.

Coloque el instrumento a la altura de sus ojos y en horizontal, de tal modo que

pueda observar la columna de mercurio al girarlo ligeramente.

Descienda la columna de mercurio.

Desinfecte el termómetro desde su mano que lo sostiene hacia el bulbo y guárdelo

completamente seco.

PREUCAUCIONES

Temperatura Bucal:

No tomarla después de ingerir alimentos fríos o calientes

No tomarla a pacientes en post – operatorio de boca o nariz, pacientes con

traumatismos o infección de la boca.

No tomarla a pacientes inconscientes, agitados o con accesos de tos, a recién

nacidos y lactantes.

Observar que el termómetro este en optimas condiciones

Permanecer al lado del paciente mientras se toma la temperatura.

Temperatura axilar:

Secar la axila y no friccionarla

Permanecer al lado del paciente mientras se toma la temperatura

Temperatura rectal:

Evitar tomarla a pacientes con afecciones o cirugías del recto.

Lubricar el termómetro

Sostener el termómetro durante el procedimiento

Cerciorarse que el recto este libre de bolo fecal.

FORMARAN PAREJAS DE ESTUDIANTES

Cada pareja de estudiante de manera simultánea hará la devolución del modelado

instruido por el docente 1, a su vez se permitirá la resolución de dudas e

inquietudes como también el adestramiento de manera repetitiva del procedimiento.

SALA 2: DOCENTE 2

PRESIÓN ARTERIAL

El docente 2 realizara el modelado de cada procedimiento, se escogerá un

estudiante como modelo, con el fin de ir orientando paso a paso la valoración

pertinente a los otros estudiantes; posteriormente cada estudiante en pareja harán

la devolución del procedimiento de manera simultánea, facilitando el adiestramiento

en el mismo, aclarando dudas e inquietudes. Para el modelado y devolución de los

procedimientos se debe tener en cuenta la siguiente información:


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PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL

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Equipo: esfigmomanómetro y estetoscopio

Explicar al examinado el procedimiento.

colocar al examinado en Posición cómoda (sentado o acostado) con el brazo

apoyado en una superficie firme con a la palma de la mano hacia arriba.

colocar el esfigmomanómetro en posición tal que el nivel de mercurio pueda

leerse.

Colocar el brazalete del esfigmomanómetro alrededor del brazo, tres cm arriba del

codo.

Localizar el pulso humeral con los dedos índice y medio.

Colocar la cápsula del estetoscopio sobre la arteria humeral donde se advirtió el

pulso.

Cerrar la válvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanómetro

hasta que el mercurio suba aproximadamente 20 mm más del punto donde se

anticipe que se obtendrá la presión sistólica.

Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, observando el

descenso del mercurio; leer el punto en que se escucha el primer ruido

correspondiente a la presión sistólica o máxima.

Continuar con la salida gradual del aire y leer en el esfigmomanómetro cuando se

deja de escuchar el último ruido cardiaco, que corresponde a la presión diastólica

o mínima; retener las cifras en la mente.

Permitir la salida del aire que quedó en el brazalete.

Retirar el estetoscopio y brazalete, enrollarlo y guardarlo en su estuche.

Registrar la información.

PRECAUCIONES

Manguito: Compruebe que el tamaño del manguito se el adecuado para el

paciente.

Verifique que la válvula de tornillo que hay en el balón funciona correctamente.

Insufle el manguito y busque posibles fugas de aire. Si la columna de mercurio o la

aguja aneroide no suben de manera uniforme, sospeche una fuga.

Mire el manómetro directamente.

Retire toda la ropa del brazo derecho del examinado

No efectúe la determinación en una extremidad en la que haya vías intravenosas,

derivaciones, edema, lesiones o parálisis.

No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una camisa remangada

oprima el brazo.

Averigüe si el examinado ha fumado, ingerido alimentos o realizado esfuerzos

físicos en los últimos 15 minutos, estos factores pueden alterar la lectura.

Reposo durante 5 minutos.


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Pida al que no examinado hable durante el procedimiento.

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Compruebe que no existe ningún agujero en el tubo del estetoscopio.

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Limpie los auriculares del estetoscopio con algodón humedecido en alcohol.

PRESIÓN DE PULSO O PRESIÓN DIFERENCIAL

PP = PAS –PADVALOR NORMAL = 40 +/-10 mmHg

Aumentada cuando es mayor al 50% de la presión sistólica. Por ejemplo, un paciente con

180 mmHg de sistólica y 60 mmHg. de diastólica tiene aumentada su presión diferencial

ya que sería de 120 mmHg. y esta cifra es superior al 50% de 180 mmHg. La causa es un

estado hemodinámico caracterizado por un fuerte golpe de volumen y una baja resistencia

periférica. EJ: fiebre, Anemia, Ejercicio, Insuficiencia aórtica, Embarazo, Tirotoxicosis

Disminuida cuando ésta es menor al 25% de la presión sistólica. Por ejemplo: Sistólica:

100 mmHg. y diastólica 90 mmHg. . En este caso la presión diferencial es de 10 mmHg.

es decir, menor del 25% de 100 mmHg. La principal causa es la dificultad de llenado

ventricular izquierdo o de evacuación del mismo; Ejemplo: Pericarditis constrictiva,

taponamiento cardíaco, estenosis aórtica, en taquicardia extrema por la disminución de

tiempo de llenado y en shock por incremento de la resistencia vascular periférica.

PRESIÓN ARTERIAL MEDIA (PAM)

VALOR NORMAL = 70 –105 mmHg

La presión arterial media es la presión sanguínea promedio en un individuo durante un

ciclo cardíaco

PAM = __(2D) + S_______

3

La importancia de la PAM reside en la aplicación que tiene este dato, en la interpretación

de un episodio de hipotensión arterial ya que es importante recordar que el órgano blanco

afectado de manera irreversible es el riñón y que éste depende de una presión arterial

media minima de 65 mmHg. De esta manera podemos calcular el riesgo potencial que

tiene el episodio hipotensivo sobre el riñón ya que es una de las causas mas frecuentes

de necrosis tubular aguda e Insuficiencia renal aguda de origen pre renal.

FORMARAN PAREJAS DE ESTUDIANTES

Cada pareja de estudiante de manera simultánea hará la devolución del modelado

instruido por el docente 2, a su vez se permitirá la resolución de dudas e

inquietudes como también el adestramiento de manera repetitiva del procedimiento.

SALA 3: DOCENTE 3

FRECUENCIA RESPIRATORIA

El docente 3 realizara el modelado de cada procedimiento, se escogerá un

estudiante como modelo, con el fin de ir orientando paso a paso la valoración

pertinente a los otros estudiantes; posteriormente cada estudiante en pareja harán

la devolución del procedimiento de manera simultánea, facilitando el adiestramiento

en el mismo, aclarando dudas e inquietudes. Para el modelado y devolución de los

procedimientos se debe tener en cuenta la siguiente información:


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PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

Lávese las manos.

Explique el procedimiento al examinado.

Mantener al examinado en reposo total.

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Sostenerle la muñeca como si se fuese a tomar el pulso.

Contar el número de inspiraciones a cada elevación del tórax

Anotar en la hoja la hora, número de respiraciones por minuto y el tipo de

respiración.

PRECAUCIONES

Controlar la respiración cuando el examinado se encuentra en reposo

Contar las respiraciones sin que el examinado se dé cuenta.

Se cuentan las inspiraciones o las espiraciones, pero no los dos movimientos.

La inspiración es el movimiento de aire que va desde el exterior hacia los

pulmones; la espiración es la expulsión de parte del aire contenido en ellos.

Realice el recuento de los latidos en 1 minuto y valore los caracteres de

frecuencia, ritmo y amplitud.

FORMARAN PAREJAS DE ESTUDIANTES

Cada pareja de estudiante de manera simultánea hará la devolución del modelado

instruido por el docente 3, a su vez se permitirá la resolución de dudas e

inquietudes como también el adestramiento de manera repetitiva del procedimiento.

FRECUENCIA CARDIACA (PULSO)

El docente 3 realizara el modelado de cada procedimiento, se escogerá un

estudiante como modelo, con el fin de ir orientando paso a paso la valoración

pertinente a los otros estudiantes; posteriormente cada estudiante en pareja harán

la devolución del procedimiento de manera simultánea, facilitando el adiestramiento

en el mismo, aclarando dudas e inquietudes. Para el modelado y devolución de los

procedimientos se debe tener en cuenta la siguiente información:

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE FRECUENCIA CARDIACA (PULSO)

Lávese las manos.

Explique el procedimiento al examinado


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Haga descansar sobre un plano firme el brazo o región donde desea controlar el

pulso. Por lo fácilmente accesible, la arteria que generalmente se escoge para

examinar el pulso es la radial de cualquiera de los antebrazos.

Ubicar los 3 dedos longitudinalmente en la arteria, comprimiéndola sobre el

hueso.

Realice el recuento de los latidos en 1 minuto y valore los caracteres de

frecuencia, ritmo y amplitud.

SITIOS DONDE SE PUEDE TOMAR EL PULSO

Supraorbitario: localizado por arriba de la cola de la ceja.

Temporal superficial: localizado entre el trago del oído y la articulación temporomandibular.

Carotideo: localizado en el borde interno del musculo esternocleidomastoideo;

inmediatamente medial y por debajo del ángulo de la mandíbula.

Subclavio: localizado, montando 2 o 3 dedos sobre el tercio proximal de la

clavícula y presionando hacia la cúpula.

Axilar: localizado en el hueco axilar, colocando el brazo en abducción.

Humeral: localizado en el pliegue del codo, con el brazo en semiextensión;

inmediatamente medial al tendón del bíceps.

Radial: localizado sobre el canal radial, entre la apófisis estiloides del radial y el

tendón del músculo; en el lado medial y ventral de la muñeca.

Cubital: localizado en la parte medial de la muñeca sobre la superficie ventral.

Aorta abdominal: localizado solo en individuos asténicos o con abdomen flácido,


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encontrándose al lado izquierdo de la columna.

Femoral: se localiza exactamente sobre el pliegue inguinal a nivel del tercio medio

del mismo; inferior y medialmente con respecto al ligamento inguinal.

Poplíteo: localizado den el hueco poplíteo con la pierna en semiflexión. Se palpa

estando el examinado en decúbito dorsal y con la rodilla ligeramente flexionada.

El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos en la fosa poplítea.

Pedio: localizado en la parte anterior y media dorsal del pie con este ligeramente

en dorsiflexión. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del artejo

mayor.

Tibial posterior: Se localiza por detrás y algo inferior con respecto al maléolo

medial de cada tobillo; colocando los dedos por detrás del maléolo tibial.

FORMARAN PAREJAS DE ESTUDIANTES

Cada pareja de estudiante de manera simultánea hará la devolución del modelado

instruido por el docente 3, a su vez se permitirá la resolución de dudas e

inquietudes como también el adestramiento de manera repetitiva del procedimiento.

6.METODOLOGIA O EVALUACIÓN

Practica simulada. Se formaran 3 grupos, cada grupo de 10 estudiantes y estos a su vez

conformaran parejas para el desarrollo de la práctica. Toda la práctica tendrá una

duración de 3h, se utilizará la estrategia metodológica en REGILLA (cada hora se rotaran

los 3 grupos de 10 estudiantes por sala, con el fin de que obtengan toda la información).

Cada docente realizara el modelado de cada procedimiento, se escogerá un estudiante

como modelo, con el fin de ir orientando paso a paso la valoración pertinente a los otros

estudiantes; posteriormente cada estudiante en pareja harán la devolución del

procedimiento de manera simultánea, facilitando el adiestramiento en el mismo, aclarando

dudas e inquietudes. Para el modelado y devolución de los procedimientos se debe tener

en cuenta la información orientada por el docente. De igual forma se realizara modelado

de los procedimientos con los simuladores.


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EVALUACIÓN: Los laboratorios son de enseñanza aprendizaje, no evaluativo.

7. RECOMENDACIONES (Normas de seguridad y manipulación de equipos,

elementos y/o reactivos).

NORMAS DE BIOSEGURIDAD

Conocer el Manual de Bioseguridad del Laboratorio de Simulación, para el

manejo de material biológico, desechos corto punzantes, sustancias químicas,

corrosivos, y demás relacionados. Deben conocer los Principios de

Bioseguridad: universalidad, uso de barreras, medios de eliminación de

material contaminado y la clasificación y segregación de los residuos, por

código de colores estándares.

Utilización de bata en laboratorio.

Lavado de manos antes y después de cada procedimiento (técnica de

exploración física y/o Maniobra)

Utilización de guantes manejo para la manipulación de los simuladores.

Desinfección de olivas de fonendoscopios.

Eliminación de residuos (uso de canecas de colores).

CONDICIONES AMBIENTALES:

Es necesaria una iluminación adecuada

La sala debe estar libre de ruidos.

EXPOSICIÓN: Debemos dejar descubierta solo el área o la región que vamos a

explorar.

SALAS:

Tener en cuenta los Eventos Adversos

Dejar en orden y organizadas las salas del laboratorio.

Cuidado y buen uso de los simuladores.

8.OBSERVACIONES.

Entrega de guia de practica previamente para su revision y estudio.

Previamente realizar y entragar el listado de los estudinates con la distribucion

de las salas por ambiente (temas) y el tiempo en que rotaran por cada una de

ellas.

Organizar el ambiente simulado previamente con elementos y/o equipos

organizados y completos.

Evaluar previamente pre saberes del estudiante.

No exceder el tiempo programado para el modelado y devolucion de los

procedimientos en cada sala, el cua es de 1h ya que ocasionaria retraso para

el intercambio de grupos en la regilla.


9. BIBLIOGRAFIA

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Conferencia constantes vitales elaborada por los docentes del núcleo de

valoración y semiología.

Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clínico y Tratamiento Editorial Manual

Moderno. México. 41 edición 2006.

Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson.

Barcelona. 2006.

WEBGRAFIA:

PAGINA DE VALORACION Y SEMIOLOGIA / UDEC /

http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/180PulsoArterial.htm

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