Quid Novi? Barcelona 2009 - Gador SA

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Quid Novi? Barcelona 2009 - Gador SA

Colección

Es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Año I, Vol. 1, Nº 5 - Octubre 2009

Congreso de la Sociedad

Europea de Cardiología

Sociedad Iberoamericana

de Información Científica

Barcelona

2009


Congreso de la Sociedad

Europea de Cardiología,

Barcelona 2009

Introducción

El Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, celebrado

en Barcelona, España, entre el 29 de agosto y el 2 de

septiembre de 2009, reunió a más de 30 000 médicos de

todo el mundo. Por la calidad de los estudios presentados

y la notable concurrencia ha sido el de mayor jerarquía de

la cardiología mundial hasta la actualidad.

La importancia que ha adquirido esta reunión se manifiesta

en la cantidad de resúmenes que fueron enviados al

comité científico del congreso. De 9 848 estudios fueron

aceptados para su presentación 4 085. Algunas de estas

investigaciones –por su trascendencia e importancia científica–

fueron publicadas el mismo día de su presentación

o en las semanas posteriores en revistas de alto impacto

como New England Journal of Medicine o The Lancet.

Debido al caudal de novedades presentadas en esta reunión

científica es imposible resumir toda la información

disponible. Por ello se han seleccionado los estudios más

importantes, que fueron presentados en las secciones de

clinical trial update y hot line. Aquellas investigaciones

que podrían tener mayor trascendencia para la práctica

clínica actual o futura se destacan con un asterisco (*) y

se les ha agregado un comentario adicional.

Para facilitar la lectura, la información ha sido agrupada

en unidades temáticas, independientemente de la sección

en la que haya sido presentada durante el congreso.

Unidad Temática 1: Síndromes Coronarios Agudos

* PLATO. Este estudio aleatorizado y controlado comparó

ticagrelor –un nuevo inhibidor oral, reversible, del receptor

de difostato de adenosina P2Y12– con clopidogrel.

Se incluyeron 18 624 pacientes con síndromes coronarios

agudos (SCA) con o sin elevación del segmento ST. En

total, 9 333 pacientes recibieron 180 mg de ticagrelor

como dosis de carga y continuaron con 90 mg dos veces

diarias, en tanto que 9 291 sujetos recibieron clopidogrel

300-600 mg como dosis de carga y luego continuaron

con 75 mg diarios. A los 12 meses se observó una disminución

significativa en el grupo tratado con ticagrelor en

el criterio de valoración primario compuesto por muerte,

enfermedad vascular, infarto agudo de miocardio (IAM) y

accidente cerebrovascular isquémico (ACV) (9.8% vs. 11.7%,

0.84; IC 95%: 0.77-0.92; p < 0.001) (Figura 1). Cuando se

Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, Barcelona 2009

Dr. Ricardo Horacio Rey

Director Médico y Jefe del Departamento de

Epidemiología

y Prevención Cardiovascular del Instituto

Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).

Corresponsal invitado de SIIC.

Figura 1. Curva de Kaplan-Meier. Eficacia de puntos finales primarios.

Incidencia acumulada de puntos finales

primarios (%)

100

90

12

10

Clopidogrel

80

70

60

8

6

4

Ticagrelor

50

2

40

0

30

0 2 4 6 8 10 12

40

10

0

p < 0.001

0

Número en riesgo

2 4 6

Meses

8 10 12

Ticagrelor 9 333 8 628 8 460 8 219 6 743 5 161 4 147

Clopidogrel 9 291 8 521 8 362 8 124 6 650 5 096 4 047

analizaron los eventos aislados la diferencia también fue

significativa. Para IAM (5.8% vs. 6.9%, p = 0.005), muerte

cardiovascular (4.0% vs. 5.1%, p = 0.001) y mortalidad

total (4.5%, vs. 5.9%, p < 0.001). No hubo diferencias en

la frecuencia de hemorragia mayor entre ambos grupos,

aunque en el grupo ticagrelor se registró un incremento de

hemorragia no relacionada con la cirugía de

revascularización miocárdica (4.5% vs. 3.8%, p = 0.03).

Los autores concluyen que para los pacientes con SCA el

tratamiento con ticagrelor, en comparación con

clopidogrel, reduce en forma significativa la mortalidad

por causa cardiovascular, el IAM y el ACV. Estos resultados

no se asociaron a un aumento global de hemorragia

mayor, pero se observó un incremento en la frecuencia de

hemorragia no relacionada con el procedimiento.

El clopidogrel actúa inhibiendo el receptor de adenosina

P2Y12 y es en la actualidad un componente fundamental

en el tratamiento de los SCA. Lamentablemente presenta

algunos inconvenientes, como el hecho de ser una

prodroga y que necesita ser metabolizado en el hígado

por medio de diferentes isoenzimas de la citocromo P450,

esto hace que haya algunas interacciones farmacológicas

con estatinas e inhibidores de la bomba de protones como

el omeprazol; tiene un importante retraso en el inicio de

la acción farmacológica; se une en forma irreversible al

receptor plaquetario y presenta mucha variabilidad individual

en la respuesta antiagregante.

Por estos motivos se han investigado nuevas moléculas

antiagregantes. Dentro de este grupo se encuentra el

prasugrel, que presenta algunas similitudes con el

clopidogrel, pues es una prodroga y un inhibidor irreversible

del receptor de adenosina plaquetario. El otro fár-

3

q q


colección quid novi?

maco desarrollado es el ticagrelor, que tiene características

farmacológicas distintas. Este es una droga activa

que no necesita el paso hepático para biotransformase,

se une en forma reversible al receptor plaquetario y, además,

tiene una potente y más rápida acción antiagregante.

En este contexto, los resultados del presente estudio permiten

ser optimistas con respecto al futuro de este fármaco

que ha demostrado mayor efectividad que el

clopidogrel, con disminución de la hemorragia en los pacientes

sometidos a cirugía de revascularización

miocárdica (CRM).

* TRITON-TIMI 38. La Dra. Michelle O’Donoghue presentó

los resultados de un análisis retrospectivo del estudio

que incluyó 13 608 sujetos con SCA que fueron sometidos

a angioplastia transluminal coronaria (ATC). Los pacientes

habían sido aleatorizados a dos ramas de tratamiento

antiagregante con prasugrel o clopidogrel, sobre

el tratamiento estándar. Los puntos finales del estudio

fueron mortalidad cardiovascular, IAM o ACV.

La decisión de emplear inhibidores de la bomba de

protones (IBP) estuvo a cargo del médico tratante y fue

consignada en la ficha de seguimiento del estudio. Los

investigadores emplearon el modelo de Cox para evaluar

la asociación entre IBP y el riesgo de eventos. En el modelo

empleado establecieron 15 variables que pudieron

actuar como factores de confusión. Del total de los participantes,

el 33% empleó IBP. Para los que recibieron

clopidogrel los puntos finales al concluir el seguimiento

fueron de 11.8% para quienes emplearon IBP y 12.2%

para quienes no lo emplearon. En cuanto al grupo que

recibió prasugrel los resultados fueron 10.2% con IBP y

9.7% sin IBP (hazard ratio [HR] 1.05, IC 95%: 0.89-1.23,

p = 0.58) (Tabla 1). Luego de ajustar el modelo estadístico

para los factores de confusión conocidos no hubo

diferencias entre los pacientes que recibían IBP y los que

no fueron tratados con estos fármacos.

El empleo de IBP no se asoció con incremento en el riesgo

de IAM, trombosis del stent, CRM o disminución del

riesgo de hemorragia. La conclusión principal del estudio

fue que en una gran población de pacientes tratados con

clopidogrel o prasugrel el uso de IBP no se asoció con

incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares.

El prasugrel disminuye en forma significativa los eventos

cardiovasculares, comparado con clopidogrel, en pacientes

con SCA sometidos a ATC, pero se observó un incremento

en el riesgo de hemorragia. Es por todos conocido

que uno de los problemas clínicos que enfrentan quienes

tratan pacientes sometidos a ATC es la presencia de hemorragias.

En este contexto, los IBP son o deberían ser

utilizados frecuentemente. Debido a una serie de informes,

en especial de estudios in vitro, se planteó la posibilidad

de que los IBP disminuyan el efecto antiagregante

4

Tabla 1. Resultados principales del estudio.

Clopidogrel (n = 6 795) Prasugrel (n = 6 813)

Muerte

cardiovascular,

IAM o ACV

IAM

Trombosis de

stent (definida o

probable)

TIMI hemorragia

mayor

Resultados clínicos

(muerte, IAM, ACV,

o TIMI hemorragia

mayor no CRM)

Tratados No HR Tratados No HR

con IBP tratados ajustado con IBP tratados ajustado

(n = 2 257) con IBP (95% CI) (n = 2 272) con IBP (95% CI)

(n = 4 538)

(n = 4 541)

0.94

01.00

11.8% 12.2% (0.80-1.11) 10.2% 9.7% (0.84-1.20)

9.5%

2.4%

2.4%

13.9%

9.8%

2.3%

1.6%

13.8%

0.98

(0.82-1.17)

1.08

(0.751.55)

1.20

(0.801.79)

0.96

(0.831.12)

7.7%

1.1%

2.5%

12.6%

7.3%

1.1%

2.4%

12.1%

1.02

(0.84-1.25)

1.03

(0.60-1.76)

0.97

(0.67-1.39)

0.99

(0.85-1.17)

del clopidogrel por interacciones en la citocromo CYP2C19.

Como es sabido, tanto el clopidogrel como el prasugrel

son prodrogas inactivas que requieren el paso hepático

para transformarse en metabolitos activos. Los datos de

este estudio deben ser analizados conociendo algunas

limitaciones metodológicas que tienen importancia clínica.

Al tratarse de un estudio retrospectivo y contar con

el registro de IBP como clase no pudo evaluarse si había

diferencias entre los distintos fármacos de esta familia.

Este dato es de suma importancia ya que en estudios

previos el fármaco que tuvo mayor interacción fue el

omeprazol. Teniendo en cuenta estos inconvenientes,

igualmente, el estudio es de gran importancia porque

demuestra que en más de 13 000 pacientes, los IBP no

alteran los efectos clínicos alcanzados por los antiagregantes.

* CURRENT OASIS 7. El Dr. Shamir Mehta, de la McMaster

University, de Canadá, presentó este interesante estudio

que incluyó 24 769 pacientes con SCA a quienes se les

realizó una cinecoronariografía. De ese total, 17 232 (70%)

fueron sometidos a ATC. Esta población fue incluida en un

estudio aleatorizado y a doble ciego, factorial 2x2, a recibir

dos dosis de clopidogrel (doble: 600 mg de carga + 150

mg durante 7 días y posteriormente 75 mg diarios o

estándar: que consistía en el régimen de 300 mg de dosis

de carga y luego 75 mg diarios) y aspirina 75-100 mg o

300-325 mg. No se encontraron diferencias con respecto a

las dos dosis de aspirina en cuanto a beneficios por reducción

de trombosis del stent, eventos combinados (muerte/

ACV/IAM) ni mayor incidencia de hemorragia mayor. Con

respecto al clopidogrel, la doble dosis fue efectiva para

reducir la trombosis del stent (reducción del riesgo relativo

[RRR] del 42%) y en una reducción significativa (RRR

de 15%) de los eventos clínicos (muerte/IAM/ACV). Un

hallazgo interesante es el efecto sinérgico entre aspirina y

clopidogrel en la reducción de la trombosis del stent com-


probada por coronariografía. En los pacientes que no fueron

sometidos a ATC, duplicar la dosis de clopidogrel no

tuvo ningún efecto sobre la reducción de eventos. Los autores

concluyen que el clopidogrel en dosis doble reduce

los eventos cardiovasculares con un modesto exceso de

hemorragia mayor que no incluía criterios TIMI de hemorragia

mayor o relacionado con CRM o fatal. Es interesante

mencionar que por cada mil pacientes con SCA empleando

doble dosis se previenen 6 nuevos IAM y 7 trombosis del

stent con un incremento de 3 episodios de hemorragia sin

compromiso de vida o relación con CRM o criterios TIMI de

hemorragia mayor.

Este estudio de grandes proporciones que incluyó más de

24 000 pacientes muestra que las dosis de clopidogrel de

600 mg son seguras y más efectivas para evitar eventos

luego de la ATC en pacientes con SCA. El diseño permitió,

además, extraer otra conclusión fundamental, como es el

efecto de la doble antiagregación y demostró que la aspirina

en dosis superiores a 100 mg no aporta beneficios.

Podría concluirse que la enseñanza clínica más importante

es que el tratamiento más efectivo es la asociación de

clopidogrel en altas dosis en combinación con aspirina

en dosis usuales de 100 mg para pacientes sometidos a

ATC en el contexto de un SCA.

SEPIA-ACS1 TIMI 42. El Dr. Marc Sabatine presentó los

resultados de este estudio multicéntrico de fase II que

empleó otamixabán, un inhibidor del factor Xa, en pacientes

con SCA de alto riesgo sin elevación del segmento ST. En

total, 3 241 pacientes fueron incluidos y aleatorizados a

una de las siguientes ramas de tratamiento: otamixabán

(siempre luego de un bolo de 0.80 mg/kg) 0.035 mg/kg/h;

0.070 mg/kg/h; 0.105 mg/kg/h; 0.140 mg/kg/h;

0.175 mg/kg/h o heparina no fraccionada/eptifibatide.

Los autores concluyeron que el otamixabán en dosis de

0.100-0.140 mg/kg/h podría reducir los eventos

isquémicos con un perfil de seguridad similar a la heparina

no fraccionada más eptifibatide.

Unidad Temática 2: Insuficiencia Cardíaca

* MADIT-CRT. En un período de 4.5 años fueron incluidos

y seguidos 1 820 pacientes con miocardiopatía de

origen isquémico y no isquémico en clase funcional I o II

de la New York Heart Association, con una fracción de

eyección del 30% o menor y complejo QRS con una duración

de más de 130 ms.

Los sujetos fueron aleatorizados y asignados en una proporción

3:2 a recibir terapia de resincronización cardíaca

(TRC) más un cardiodesfibrilador (CDI), 1 089 pacientes,

o CDI solo, 731 pacientes. El punto final primario fue

definido como mortalidad por cualquier causa o insufi-

Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, Barcelona 2009

ciencia cardíaca (IC) no mortal. Los episodios de IC fueron

diagnosticados por el médico tratante. Durante el

seguimiento de 2.4 años se produjeron 187 eventos en

los 1 089 pacientes del grupo TRC–CDI (17.2%) y 185

entre los 731 incluidos en el grupo CDI-solo (25.3%)

(HR 0.66; IC 95%: 0.52-0.84; p = 0.001) (Figura 2). El

beneficio no fue diferente entre los pacientes con

miocardiopatía de origen isquémico o no isquémico.

La superioridad de la TRC (41% de reducción del riesgo

del evento de insuficiencia cardíaca) fue más evidente en

el subgrupo prestablecido de pacientes con QRS con duración

de 150 ms o mayor. La resincronización se asoció

con una reducción significativa en el volumen ventricular

izquierdo y mejoría en la fracción de eyección. Los investigadores

no observaron disminución en la mortalidad

anual (3%) entre los grupos. Concluyen que la TRC combinada

con CDI disminuye el riesgo de eventos de insuficiencia

cardíaca en pacientes asintomáticos con QRS ancho

y baja fracción de eyección.

Este estudio fue diseñado para determinar si la terapia de

resincronización cardíaca podría reducir el riesgo de muerte

o insuficiencia cardíaca en pacientes con síntomas leves,

QRS ancho y fracción de eyección disminuida. Estudios

previos con un número limitado de pacientes –como el

REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in

Systolic Left Ventricular Dysfunction) o el RAFT

(Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial)– apoyaban

la hipótesis de que el empleo de resincronización

podría retrasar la progresión de la enfermedad en pacientes

con síntomas leves (clase funcional I-II). En el REVERSE

se observó una reducción significativa (53%) en el riesgo

relativo de primera hospitalización en quienes recibieron

TRC, sin cambios en la mortalidad, en comparación con

quienes recibieron terapia médica óptima. El MADIT-CRT

Figura 2. Curva de Kaplan-Meier para probabilidad de sobrevida libre de insuficiencia

cardiaca.

Probabilidad de supervivencia libre

de insuficiencia cardíaca

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

p < 0.001

CRT-CDI

CDI solo

0.0

0

1

2

3

4

Años desde la alestorización

Número en riesgo (probabilidad de supervivencia)

CDI solo 731 621 (0.78) 379 (0.78) 173 (0.71) 43 (0.63)

CRT-CDI 1 089 985 (0.92) 651 (0.86) 279 (0.80) 58 (0.73)

confirmó estos hallazgos, aunque los datos disponibles,

incluyendo los resultados del estudio presentado, no permiten

todavía ampliar la indicación de TRC.

5

q q


colección quid novi?

* MAGGIC. Durante su presentación, el Dr. Robert Doughty

comentó que la insuficiencia cardíaca con fracción de

eyección (FE) conservada (ICFEC) representa un importante

subgrupo de pacientes con IC, y que en la actualidad

existen evidencias conflictivas sobre los resultados

obtenidos en pacientes con ICFEC y aquellos con IC y FE

baja (ICFEB). La hipótesis propuesta fue que los pacientes

con ICFEC tienen menor mortalidad en comparación

con quienes presentan ICFEB. Los autores efectuaron un

metanálisis de estudios previos en IC. Los pacientes fueron

estratificados según su FE conservada > 50% o disminuida

< 50%.

El análisis se basó en los datos de 29 estudios que incluyeron

46 596 pacientes: 25 796 (59%) tenían ICFEB,

8 571 (20%) ICFEC, y en 9 006 (21%) casos la FE

ventricular izquierda (FEVI) no había sido informada. El

grupo total tenía una edad media de 68 ± 12 años, 36%

eran mujeres, la FEVI media era de 37.6 ± 15%, 52%

refería historia de cardiopatía isquémica y 40% tenía

antecedentes de hipertensión arterial. Los sujetos con

ICFEC, en comparación con el grupo de ICFEB, eran más

añosos (72 ± 12 vs. 66 ± 12), con predominio del sexo

femenino (51% vs. 28%), presentaban una proporción

mayor de hipertensos (47% vs. 38%) y menos antecedentes

de cardiopatía isquémica (41% vs. 57%). Durante el

seguimiento de 3 años fallecieron 2 154 (25%) del grupo

con ICFEC y 6 988 (27%) con ICFEB. Al ajustar por edad,

sexo y estratificar por estudio, los autores observaron

que el grupo con ICFEC tuvo mejor supervivencia en comparación

con los sujetos que tenían ICFEB (HR 0.68,

IC 95%: 0.65-0.72; Figura 3).

El estudio CHARM fue analizado en forma independiente y

los resultados obtenidos fueron similares (HR 0.53,

IC 95%: 0.46-0.60). Los autores concluyen que los pacientes

que tienen fracción de eyección ventricular izquierda

conservada tienen mejor supervivencia global y que se deberían

continuar las investigaciones para poder detectar,

dentro de este grupo, a los sujetos de alto riesgo.

Figura 3. Curva de Kaplan-Meier para probabilidad de supervivencia libre de insuficiencia

cardíaca.

6

Mortalidad (%)

40

30

20

10

ICFEB

ICFEC

0.0

0

1

2

3

Años desde la aletorización

Cantidad de pacientes en riesgo

ICFEB

24 306 16 650 12 386 9 282

ICFEC

8 198 5 324 4 374 3 535

Este trabajo es interesante porque presenta un tema sobre

el cual no hay conclusiones. El diagnóstico de IC es

clínico y, en general, se utilizan diferentes métodos complementarios

para categorizar mejor a los pacientes. Claramente,

los sujetos con ICFEB presentan características

diferentes con respecto a los pacientes con ICFEC. Aunque

en la actualidad esta clasificación de la IC se haya

ampliamente aceptada, existen controversias en cuanto

a la historia natural, la fisiopatología y la elección terapéutica.

Dentro de este contexto, el estudio MAGGIC aporta

datos de interés en cuanto a las características pronósticas

de estos dos grupos. El presente metanálisis demostró

que los sujetos con ICFEC tienen mejor pronóstico y, en

general, son una población diferente caracterizada por el

predominio del sexo femenino, ser más añosa y con mayor

historia de hipertensión arterial.

European Cardiac Resynchronization Therapy Survey.

El Dr. Nigussie Bogale presentó este registro efectuado

en 141 centros de 13 países europeos en el que 2 438

pacientes consecutivos exitosamente implantados (con

TRC con o sin CDI) fueron incluidos en el estudio. Los

participantes tenían una edad media de 70 años y el 78%

se encontraba en clase funcional III o IV de la NYHA. La

fracción de eyección fue de 27 ± 8% y la duración media

del complejo QRS de 157 ± 32 ms. El 9% tuvo un QRS

< 120 ms y el 23% presentaba fibrilación auricular (FA).

El 26% de los pacientes tenían un marcapaso o un

cardiodesfibrilador previamente implantados. El 76% de

los procedimientos fueron efectuados por electrofisiólogos;

en el 82% de los casos los implantes fueron programados,

con una hospitalización media de 3 días. La duración media

del QRS fue reducida a 133 ± 27 ms (p < 0.0001) al

alta. Las complicaciones perioperatorias fueron comparables

a las comunicadas en los estudios aleatorizados. Este

estudio brindó importante información referente a la práctica

actual en Europa.

Unidad Temática 3: Fibrilación Auricular

* RE-LY. El Dr. Stuart Connolly presentó los resultados

del estudio que comparó dabigatrán, un inhibidor competitivo

de la trombina, con el tratamiento estándar con

warfarina. El estudio incluyó 18 113 pacientes con FA (edad

media 71 años) y con al menos otro factor de riesgo para

ACV. El diseño del estudio se basó en la comparación de

tres grupos de tratamiento asignados en forma aleatoria:

dabigatrán en dosis de 110 mg o 150 mg dos veces por día

o profilaxis con warfarina ajustada a RIN de 2.0-3.0.

En el seguimiento de 2 años los eventos primarios de ACV

o embolia sistémica fueron de 1.69% por año para el

grupo warfarina vs. 1.53% por año para el grupo


dabigatrán 110 mg (riesgo relativo [RR] 0.91; IC 95%:

0.74-1.11; p < 0.001 para no inferioridad) y 1.11% por

año para dabigatrán 150 mg (RR 0.66; IC 95%: 0.53-0.82;

p < 0.001 para superioridad) (Figura 4). La frecuencia de

hemorragia mayor fue de 3.36% por año para el grupo

warfarina, 2.71% por año para dabigatrán 110 mg

(p = 0.003) y 3.11% por año para dabigatrán 150 mg

(p = 0.31). La frecuencia de ACV hemorrágico por año fue

0.38%, 0.12% y 0.10% (p < 0.001) para warfarina y las

dos dosis de dabigatrán, respectivamente. En cuanto a la

mortalidad total por año, fue 4.13%, 3.75% y 3.64%

(p = 0.051). Los autores afirman que en pacientes con FA

el dabigatrán en dosis de 110 mg se asocia con una frecuencia

similar de ACV y embolia sistémica en comparación

con warfarina. En cambio, en dosis de 150 mg tuvo

una incidencia menor de FA y de embolia sistémica con

similar frecuencia de hemorragia mayor.

Figura 4. Riesgo relativo para puntos finales de ACV y embolia sistémica.

Incidencia acumulada de puntos finales

primarios (%)

10

0.8

0.6

0.4

0.3

p < 0.001

0.05

0.04

0.03

0.02

0.01

0.00

0

Dabigatrán 110 mg

0

0

6 12 18 24 30

Meses

Número en riesgo

Warfarina 6 022 5 862 5 718 4 593 2 890 1 322

Dabigatrán, 110 mg 6 015 5 862 5 710 4 593 2 945 1 385

Dabigatrán, 150 mg 6 076 5 939 5 779 4 682 3 044 1 429

La warfarina reduce el riesgo de ACV en pacientes con FA

pero aumenta la posibilidad de hemorragia, y su empleo

rutinario tiene dificultades prácticas por la necesidad de

controles frecuentes de coagulación para mantener el RIN

dentro del rango apropiado. Desde hace unos años se

están buscando nuevos compuestos que permitan un

manejo más práctico y seguro de la anticoagulación. Las

experiencias iniciales con ximelagratán fueron promisorias

pero la presencia de hepatotoxicidad impidió continuar

con las investigaciones. En el trabajo presentado los resultados

con dabigatrán han sido sorprendentes, dado que el

estudio había sido planificado para demostrar no inferioridad

y la dosis de 150 mg se asoció a una disminución

significativa, en comparación con warfarina, de la frecuencia

de ACV y embolia sistémica, demostrando ser superior al

tratamiento estándar disponible. Estos resultados abren la

puerta a nuevas investigaciones y posiblemente expandan

las indicaciones de los inhibidores de factor Xa. Aunque

quedan algunos interrogantes por responder, como el hallazgo

de un aumento significativo del riesgo de infarto de

miocardio (p = 0.048) en los pacientes que utilizaron

6

12

18

Warfarina

24

Dabigatrán

30

Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, Barcelona 2009

dabigatrán o las interacciones de esta droga con verapamilo,

amiodarona y quinidina, seguramente se publicarán nuevos

datos con esa molécula.

GISSI-HF. El Dr. Aldo Maggioni, del grupo de investigadores

del GISSI-HF, evaluó el efecto de la rosuvastatina

en la FA en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica

que no tenían FA al inicio del estudio.

El GISSI-HF fue un estudio a doble ciego controlado con

placebo que testeó la administración de n-3 PUFA y

rosuvastatina versus los placebos correspondientes en

pacientes con IC crónica. El diagnóstico de la arritmia

era realizado por medio del electrocardiograma que se

efectuaba en cada consulta de seguimiento. De los 3 690

pacientes (80.7%) sin FA en el ECG de la visita basal, el

15.0% presentó FA durante el seguimiento de 3.7 años.

Los autores observaron 258 nuevos casos en el grupo

rosuvastatina (13.9%) y 294 en el grupo placebo (16.0%).

La diferencia no fue significativa tanto en el análisis no

ajustado (p = 0.097) como en el multivariado ajustado

por variables clínicas (p = 0.067). En su presentación, el

Dr. Maggioni concluye que el estudio mostró algunos indicios

del efecto benéfico de la rosuvastatina en términos

de reducción de la incidencia de FA. Aunque es necesario

realizar estudios con grandes poblaciones para poder

brindar una respuesta concluyente sobre este tema.

Unidad Temática 4: Prevención Cardiovascular y Cardiopatía

Isquémica Crónica

* JUPITER. El Dr. Robert Glynn presentó este análisis de

los pacientes incluidos en el estudio JUPITER. Del total

de la población –17 802 sujetos aparentemente sanos–,

5 695 (32% del total) tenían 70 años o más al momento

de la inclusión. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir

rosuvastatina 40 mg o placebo y el seguimiento fue

interrumpido luego de 1.9 años debido al hallazgo de

que el grupo que recibía el tratamiento activo tenía una

diferencia significativamente menor de eventos combinados.

El informe actual evaluó el efecto de la

rosuvastatina en los sujetos añosos sobre la base de la

intención de tratar. En este subgrupo de pacientes la frecuencia

de punto final primario fue de 1.22 y 1.99 por

cada 100 personas-año de seguimiento en el grupo

rosuvastatina y en el placebo, respectivamente (HR 0.61;

IC 95%: 0.46-0.82; p < 0.001). La frecuencia de puntos

finales secundarios fue de 1.63 y 2.04 para mortalidad

por cualquier causa (HR 0.80; IC 95%: 0.62-1.04;

p = 0.090); para tromboembolismo, 0.24 y 0.41 (HR 0.58;

IC 95%: 0.31-1.11; p = 0.096), y 1.20 y 0.98 para diabetes

(HR 1.21; IC 95%: 0.86-1.71; p = 0.27). Los autores

afirman que los efectos observados en los pacientes año-

7

q q


colección quid novi?

sos son similares a los encontrados en el total de la población

de este estudio. Sin embargo, como el riesgo absoluto

es sustancialmente mayor en los mayores de 70

años, el número necesario a tratar (NNT) es aun mejor. Al

utilizar rosuvastatina durante 5 años el NNT para evitar

un punto final fue de 19 en el trabajo presentado, y en el

estudio donde se incluyó toda la población fue de 25.

Los estudios previos con diferentes estatinas mostraron

que en la prevención secundaria el empleo de estos

fármacos disminuye la morbimortalidad. Sin embargo, en

la prevención primaria existían algunas controversias, en

relación con qué pacientes debían recibir fármacos

hipolipemiantes y cuál era el nivel de colesterol asociado

a lipoproteínas de baja densidad a alcanzar. La publicación

del estudio JUPITER en 2008 despejó la mayoría de

las incógnitas en cuanto al beneficio de disminuir el nivel

de colesterol en pacientes asintomáticos, en especial,

con valores de proteína C-reactiva de alta sensibilidad

elevada a más de 2 mg/l. Sin embargo, no había

datos concluyentes sobre el beneficio de tratar a los pacientes

añosos. El estudio presentado en este congreso

Figura 5. Criterio de valoración principal.

Figura 6. IAM + ACV + mortalidad por todas las causas.

8

Incidencia acumulativa

Incidencia acumulativa

0.15

0.10

0.05

0.00

0 1

2

3

4

Seguimiento (años)

Cantidad de pacientes en riesgo

≥ 70 (rosuvastatina) 2 878 2 779 2 694 2 187 1 413 695 474 351 198

> 70 (placebo) 2 817

≥ 70 (rosuvastatina) 6 023

2 692

5 852

2 588

5 718

2 113

4 353

1 342

2 480

705 476

1 263 879

332

632

196

340

< 70 (placebo) 6 084 5 929 5 765 4 395 2 530 1 258 857 623 335

0.15

0.10

0.05

0.00

0 1

2

Seguimiento (años)

3

4

Cantidad de pacientes en riesgo

≥ 70 (rosuvastatina)

≥ 70 (placebo)

2 878

2 817

2 783 2 704 2 201

2 697 2 602 2 128

1 426

1 363

706

715

480

488

358

340

201

201

< 70 (rosuvastatina) 6 023 5 860 5 733 4 370 2 495 1273 890 640 344

< 70 (placebo) 6 084 5 936 5 779 4 414 2 555 1277 877 639 346

59

67

98

107

≥ 70 (placebo)

< 70 (placebo)

≥70 (rosuvastatina)

< 70 (rosuvastatina)

≥ 70 (placebo)

≥70 (rosuvastatina)

< 70 (placebo)

< 70 (rosuvastatina)

60

68

99

113

es un avance importante en la toma de decisiones en

ancianos en prevención primaria. Los datos muestran que

el empleo de rosuvastatina en dosis de 40 mg/día disminuye

los eventos cardiovasculares en forma significativa,

y que incluso el impacto de esta medicación es mayor

que el observado en la población total del estudio cuando

se analiza el NNT. Aunque el número de participantes

en este informe es mayor que el reclutado en estudios

previos con estatinas, como el 4S o el PROSPER, el optimismo

surgido a partir de los datos presentados debería

ser mesurado porque éstos fueron obtenidos a partir de

un análisis post hoc. Igualmente es lícito concluir que

estos hallazgos avalan el empleo de estatinas independientemente

del grupo etario y, además, refuerza el concepto

básico de la importancia de clasificar los pacientes

según su riesgo cardiovascular.

* AAA. La efectividad de la terapia antiplaquetaria está

establecida en la prevención secundaria. Sin embargo,

para la prevención primaria, no está totalmente definida.

El Dr. Gerry Fowkes, del grupo Aspirin for Asymptomatic

Atherosclerosis Trialists, presentó este ensayo que

comparó en forma aleatorizada 100 mg de aspirina con

cubierta entérica versus placebo en pacientes

asintomáticos que presentaban índice brazo-tobillo (IBT)

anormal, como expresión de aterosclerosis subclínica.

Entre abril de 1998 y diciembre de 2001 se preseleccionaron

28 980 hombres y mujeres entre 50 y 80 años

de edad. Del total, 3 350 participantes tuvieron IBT

bajo (< 0.95) y fueron aleatorizados a recibir aspirina o

placebo, con un seguimiento promedio de 8.2 años. Los

investigadores detectaron 357 (13.5 por 1 000 personas-año,

IC 95%: 12.2-15.0) eventos primarios (IAM

mortal y no mortal, ACV o CRM). Para sorpresa de los

presentes, no se registraron diferencias estadísticas entre

aspirina y placebo. Tampoco hubo diferencias en los

puntos finales combinados (angina + claudicación intermitente

+ ACV transitorio), ni en la mortalidad total. Sin embargo,

entre los individuos tratados con aspirina se registró

una tendencia a presentar hemorragia mayor (HR 1.71, IC

95%: 0.99-2.97).

Los autores sostienen que los hallazgos del estudio no permiten

sustentar la indicación de aspirina en forma rutinaria

a pacientes en prevención primaria con IBT alterado.

El IBT es un marcador de aterosclerosis subclínica y selecciona

pacientes que, aunque asintomáticos, tienen

mayor riesgo cardiovascular. En general se esperaría que

el empleo de aspirina disminuya los eventos en estos

pacientes. Sin embargo, los hallazgos de este estudio no

confirmaron esta hipótesis y vuelven a poner de manifiesto

una pregunta con consecuencias clínicas. ¿A qué

grupo de pacientes en prevención primaria se les debe

indicar aspirina? Posiblemente, el presente estudio no


haya incluido una cantidad suficiente de pacientes como

para demostrar los beneficios de la aspirina. Tendremos

que seguir esperando investigaciones futuras o estudios

metanalíticos que reúnan una muestra con el suficiente

poder estadístico como para definir la situación.

Estudio del Corazón Kyoto. El Kyoto Heart Study es un

estudio abierto, prospectivo, aleatorizado y multicéntrico

efectuado en la región japonesa de Kinki y dirigido desde

Kyoto, cuyo objetivo fue evaluar el efecto de agregar

valsartán al tratamiento antihipertensivo habitual. Participaron

3 031 pacientes (43% mujeres, edad media de la

población 66 años) que tenían hipertensión no controlada,

fueron aleatorizados a recibir tratamiento antihipertensivo

convencional fármacos distintos de los

inhibidores del receptor de angiotensina (ARAII) o el

mismo tratamiento más valsartán. El seguimiento fue de

3.27 años. En ambos grupos la presión arterial basal fue

de 157/88 mm Hg, y al finalizar, de 133/76 mm Hg. El

grupo que recibió valsartán presentó menos puntos finales

primarios compuesto por: ACV, accidente isquémico

transitorio, necesidad de diálisis o incremento de los niveles

de creatinina al doble, hospitalización por IC, internación

por angina de pecho, nuevo IAM, disección

aórtica, necesidad de CRM o ATC (83 vs. 155; HR 0.55;

IC 95%: 0.42-0.72; p = 0.00001) (Figura 7).

Figura 7. Curvas de Kaplan-Meier.

Probabilidad de eventos (%)

15

15

10

5

0

Criterio de valoración principal

Valsartán: 83 pacientes (5.4%)

Sin ARA-II: 155 pacientes (10.2%)

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Meses

Cantidad de pacientes en riesgo

Valsartán 1 517 1 355 1 289 1 217 1 084 901 768 647 380

Sin ARA-II 1 514 1 377 1 262 1 167 1 048 868 749 631 351

sin ARA-II


Valsartán

hazard ratio = 0.55 (IC del 95%: 0.42 a 0.72);

p = 0.00001

reducción del riesgo relativo = 45%

NNT = 21

La conclusión de los autores fue que el valsartán adicionado

al tratamiento habitual mejora el control de la presión

arterial y previene eventos cardiovasculares. Los beneficios

no pueden ser explicados totalmente por la disminución

de la presión arterial.

Estudios previos como el LIFE habían demostrado que

con igual descenso de la presión arterial los pacientes

que recibían ARAII presentaban menos eventos

cardiovasculares. Este estudio realizado en una población

con características étnicas particulares también demostró

que el bloqueo del sistema renina-angiotensina

220

179

Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, Barcelona 2009

podría aportar beneficios adicionales más allá del control

de las cifras de tensión arterial. Sin embargo, los resultados

de la presente investigación deberían ser analizados

teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas del

estudio. En particular, por tratarse de un estudio abierto

no controlado con placebo. Posiblemente los resultados

hayan sido influidos por esta característica en el diseño.

Las conclusiones de los autores afirman los conceptos

conocidos en cuanto a los efectos protectores de los

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y

ARA II más allá del control de la presión arterial.

SYNTAX. El estudio Syntax fue diseñado para comparar el

tratamiento de revascularización con ATC vs. CRM en pacientes

con enfermedad de tres vasos o lesión de tronco

de coronaria izquierda o ambos. Se trata de un estudio

prospectivo, aleatorizado multinacional, con registro anidado

paralelo. Los pacientes fueron asignados a una de

dos ramas de tratamiento considerando la necesidad de

equilibrar las muestras en cuanto a lesión de tronco y

diabetes. Si se consideraba que el paciente podría recibir

solamente uno de los dos tratamientos salía de este estudio

y era incorporado al registro de seguimiento de ATC

o CRM. En total, 1 800 pacientes fueron aleatorizados en

85 sitios. Se incluyeron 198 sujetos en el registro de ATC

y 1 077 en el de CRM. El punto final combinado (eventos

cardíacos mayores, eventos cerebrovasculares mayores,

ACV, IAM, muerte por cualquier causa y necesidad de CRM)

fue mayor en el grupo ATC (17.8% vs. 12.4%) a expensas

de la necesidad de CRM (13.5% vs. 5.9%). Los resultados

a los 2 años mostraron un incremento significativo de los

eventos combinados en el grupo ATC (23.4% vs. 16.3%,

p = 0.0002). Sin embargo, en el punto final combinado

de seguridad, que incluía ACV, IAM o muerte no hubo

diferencias entre ambos grupos (CRM 9.6% vs. ATC 10.8%;

p = 0.44). El incremento en el punto final, al igual que el

informe del primer año de seguimiento, fue debido a la

necesidad de mayor revascularización en el grupo ATC

(17.4% vs. 8.6%; ATC p < 0.0001). La incidencia de IAM

fue mayor en el grupo ATC (5.9% vs. 3.3%; p = 0.01),

mientras que la de ACV fue mayor entre los sujetos sometidos

a CRM (2.8% vs. 1.4%; p = 0.03). En el análisis del

subgrupo de pacientes con lesión de tronco de coronaria

izquierda no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas (CRM 19.3% vs. ATC 22.9%; p = 0.27). En

contraste, entre los sujetos que tenían lesión de tres vasos

las diferencias a favor de la CRM fueron significativas

(14.4% vs. 23.8%; p = 0.0001). Cuando los autores compararon

el punto final combinado dividiendo los pacientes

según el puntaje Syntax observaron que no había diferencias

en los resultados para los sujetos con puntaje

bajo (CRM 17.4% vs. ATC 19.4%, p = 0.63). En pacientes

con puntajes intermedios comenzaba a marcarse una ten-

9

q q


colección quid novi?

dencia a favor de la CRM (16.4% vs. 22.8%, p = 0.06) y

en aquellos con puntaje Syntax de 33 o más, la diferencia

era significativa a favor de CRM (15.4% vs. 28.2%;

p = 0.0001). Los autores concluyen que en el seguimiento

a 2 años los pacientes con lesiones de tres vasos complejas

y/o lesión de tronco (puntaje Syntax alto) la CRM

tuvo menos eventos combinados que la ATC. Sin embargo,

la ATC es una alternativa aceptable para pacientes

con lesiones menos complejas con puntaje Syntax bajo o

intermedio, y destacan que el estudio se completará con

un seguimiento a 5 años.

Conclusiones

Durante el congreso se presentó un número importante

de estudios, algunos de los cuales marcan nuevas ten-

Como señalamos al principio, hay tres estudios que la

Cardiología mundial ha observado con mayor atención de

los presentados en el reciente Congreso Europeo.

En el estudio PLATO, el ticagrelor entusiasma como alternativa

al clopidogrel, hoy por hoy un fármaco insustituible

para el manejo de los síndromes coronarios agudos, pero

que tiene sus bemoles, en especial, el riesgo de hemorragia

cuando el paciente requiere cirugía. El ticagrelor podría

competir también con el prasugrel, que parecía iba a

reemplazar al clopidogrel y que paradójicamente podría

sufrir la llegada de un nuevo competidor poderoso.

También parece auspicioso el dabigatrán en la FA, como

alternativa a los dicumarínicos, que la industria parece

decidida a eliminar pero que resisten. Esperemos que corra

10

Sociedad Iberoamericana de

Información Científica (SIIC)

SIIC, Consejo de Dirección:

Edificio Calmer, Avda. Belgrano

430 (C1092AAR),

Buenos Aires, Argentina

Tel.: +54 11 4342 4901

comunicaciones@siicsalud.com

www.siic.info

Comentarios del Director

dencias en terapéutica cardiovascular. Varios de los trabajos

comentados en este número han sido desarrollados sobre

la base del concepto de optimizar los tratamientos

antiagregantes o probar nuevos fármacos para pacientes

que son sometidos a ATC en el curso de SCA. También es

notable el avance en la investigación de nuevos

anticoagulantes que permitan un control más fácil de los

pacientes que requieran permanecer anticoagulados en

forma crónica. Es interesante mencionar que en otras áreas

de la Cardiología hubo estudios importantes, pero no vinculados

con el desarrollo de nuevas moléculas sino en relación

con estrategias de tratamiento como el SYNTAX, el

MADIT-CRT o el JUPITER. Sin embargo, y como ha sido

mencionado, las novedades fueron las moléculas

antiagregantes y anticoagulantes. Da la impresión de que

el futuro de la farmacología cardiovascular, por lo menos

en los próximos años, está vinculado a estas líneas de

investigación.

mejor suerte que su antecesor, al ximelagatrán, que también

tuvo un arribo auspicioso, pero fue rápidamente retirado

del mercado por sus efectos colaterales, en especial

por su hepatotoxicidad.

Un párrafo final para el MADIT-CRT. Creo que el mensaje

de este estudio no es que deba implantarse

resincronizadores a cualquier paciente con IC y disfunción

ventricular. Pero sí estoy convencido de que no podemos

esperar a que el paciente tenga un cuadro de IC refractaria

a todo para empezar a pensar en resincronizarlo, como

es práctica común en nuestro medio, porque en ese estado

es poco probable que el resincronizador sea de utilidad.

Me parece que éste es un mensaje útil para nuestra

práctica clínica.

Dr. Marcelo Trivi

Médico Cardiólogo.

Director Científico de Quid Novi?,

Serie Cardiología

La presente serie de Quid Novi? (QN), exclusivamente dedicada al Congreso de la Sociedad Europea

de Cardiología, Barcelona 2009, fue propuesta y patrocinada por Laboratorios Gador S. A.

El Departamento Editorial de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) reprodujo con

fidelidad las opiniones personales y los conceptos científicos escritos por el Dr. Ricardo Horacio Rey,

Corresponsal Científico destacado en el evento.

SIIC realizó la producción científica, literaria en castellano, la interpretación de lenguas extranjeras y la

gráfica general de esta versión impresa.

Colección Quid Novi? Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que

establece la Ley Nº 11.723.


603690 SIN809-10

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