Quid Novi? Orlando 2009 - Gador SA

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Quid Novi? Orlando 2009 - Gador SA

Colección

Es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Año I, Vol. 1, Nº 3 - Mayo 2009

Congreso del Colegio

Americano de Cardiología

Sociedad Iberoamericana

de Información Científica

Orlando

2009


Congreso del Colegio

Americano de Cardiología

Orlando, 2009

Congreso del Colegio Americano de Cardiología, Orlando 2009

Dr. Marcelo Trivi

Médico Cardiólogo.

Director Científico de Trabajos

Distinguidos, serie Cardiología

Introducción Pág. 4

Novedades del congreso Pág. 4

Unidad Temática 1: Cardiología intervencionista Pág. 4

Unidad Temática 2: Prevención cardiovascular e hipertensión Pág. 5

Unidad Temática 3: Arritmias e insuficiencia cardíaca Pág. 6

Unidad Temática 4: Síndromes coronarios agudos Pág. 8

Conclusiones Pág. 10

3

q q


colección quid novi?

Introducción

El congreso del Colegio Americano de Cardiología

(American College of Cardiology [ACC]) es uno de los más

importantes del mundo. Junto con el de la Asociación

Americana de Cardiología (American Heart Association

[AHA]) y el de la Sociedad Europea de Cardiología

(European Society of Cardiology [ESC]) forman la trilogía

de los congresos más destacados, donde se presentan los

mayores avances de la cardiología mundial. El congreso

de la ACC se efectúa en marzo; el europeo, en septiembre,

y el de la AHA, en noviembre. Todos quieren presentar

sus trabajos en estas reuniones, donde la selección de

temas libres es muy rigurosa ya que éstos son una de las

mayores atracciones, pues representan lo que se publicará

próximamente. Si bien la publicación es la fase final

de la investigación, en la presentación se muestran los

resultados a los colegas y se los expone a la crítica, muchas

veces despiadada.

El Congreso del ACC se efectuó este año en la ciudad de

Orlando, Florida.

Comentaremos los estudios más importantes. Los más destacados

se señalan con un asterisco (*).

Novedades del congreso

Unidad Temática 1: Cardiología intervencionista

*PROTECT AF. Presentado por David Holmes, presidente

del I2 (congreso simultáneo de cardiología

intervencionista). Se trata de un estudio aleatorizado de

cierre percutáneo de la orejuela izquierda vs. anticoagulación

oral para prevenir el accidente cerebrovascular

(ACV) en la fibrilación auricular (FA). Utilizó

un dispositivo tipo jaula llamado Watchman para bloquear

los coágulos de la orejuela izquierda mediante el

implante percutáneo y así evitar el uso de anticoagulantes

orales (ACO).

En comparación con los ACO reduce el riesgo de ACV

hemorrágico (sólo se usa warfarina durante 45 días luego

del implante) y no fue inferior a la warfarina en un estudio

de 800 pacientes. Los pocos eventos fueron relacionados

con el implante del dispositivo (Figura 1).

4

q q

El sistema se fija a la pared de la

orejuela de la aurícula izquierda.

Figura 1. Dispositivo para ocluir la orejuela izquierda en la FA.

SYNTAX. En esta oportunidad se presentó el análisis económico

y de calidad de vida en este estudio con 1 800

pacientes (ya presentado el año pasado) que comparó la

cirugía coronaria o angioplastia con stent farmacológico

en lesión de tronco de coronaria izquierda o de tres vasos.

Al año de seguimiento no hay diferencias sustanciales

en ambos aspectos.

Criterio de valoración principal para la calidad

de vida: prevalencia de angina (escala SAQ)

Plano del máximo diámetro distal

al ostium.

100

ACP (angioplastia coronaria percutánea)

95

90

85

80

75

CRM (cirugía de revascularización miocárdica)

70 Δ = +13 Δ = -1.7 Δ = -1.7

65

p = 0.17 p = 0.04 p = 0.03

60

Inicial 1 mes 6 meses 12 meses

Figura 2. Calidad de vida al comparar angioplastia y cirugía.

Costo total en un año

u$s 60 000

Seguimiento

durante un año

Internación

inicial

u$s 50 000

u$s 40 000

u$s 30 000

u$s 20 000

u$s 10 000

u$s 0

Δ = u$s 3 590 (p < 0.001)

u$s 35 991

ACP (angioplastia

coronaria percutánea)

Figura 3. Comparación de costos entre angioplastia y cirugía.

u$s 39 581

CRM (cirugía de

revascularización

miocárdica)


STENTS coronarios. Registro nacional de 267 000 estadounidenses

mayores de 65 años que comparó la evolución

de los pacientes con stents farmacológicos y convencionales.

Luego del ajuste estadístico, a 30 meses, se

registró un 25% menos de mortalidad e infarto agudo de

miocardio (IAM) con los stents farmacológicos en comparación

con los convencionales.

25

20

15

10

5

0

Figura 4. Evolución de acuerdo con el tipo de stent.

Unidad Temática 2: Prevención cardiovascular e

hipertensión

* TIPS. Presentado por Salim Yusuf, The Indian Polycap

Study (TIPS) partió de la base que los factores de riesgo

se comportan como un espectro continuo, sin valores

normales, y de la elevada prevalencia de enfermedad

cardiovascular en todo el mundo. Exploró la tolerancia a

la Polycap, una cápsula que contiene 100 mg de aspirina,

50 mg de atenolol, 5 mg de ramipril, 12.5 de hidroclorotiazida

(HCT) y 20 mg de simvastatina (todos los

fármacos eran genéricos). La comparación se efectuó con

Porcentaje

30

25

20

15

10

5

0

Episodios con necesidad de reinternación

El sistema se fija a la pared

de la orejuela de la aurícula

stent

izquierda.

convencional

stent

farmacológico

revasculari-

mortalidad IAM

zación

hemorragia ACV

0.0

Motivos para la suspensión permanente de Polycap

Aspirina, Ramipril-tiazidas,

simvastatina, tiazidas-atenolol,

tiazidas ramipril-atenolol

Tiazidasramiprilatenolol

Otras causas

Razones específicas

Motivos sociales o rechazo

Tiazidasramiprilatenololaspirina

Polycap

Figura 5. Tasa de suspensión de la medicación en los distintos grupos del estudio

TIPS.

Congreso del Colegio Americano de Cardiología, Orlando 2009

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

aspirina tiazidas

tiazidas

ramipril

tiazidas

atenolol

ramipril

atenolol

Figura 6. Efectos sobre la presión arterial sistólica.

-0.4

-0.8

aspirina tiazidas

tiazidas

ramipril

tiazidas

atenolol

ramipril

atenolol

tiazidas

ramipril

atenolol

tiazidas

ramipril

atenolol

tiazidas simvastati- Polycap

ramipril na

atenolol

aspirina

tiazidas

ramipril

atenolol

aspirina

simvastatina

Polycap

Figura 7. Efectos sobre el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad.

HCT sola y en asociación con las otras tres drogas formando

ocho combinaciones diferentes. El estudio se llevó

a cabo en 2 000 individuos sanos de 50 centros de la

India, con al menos 1 factor de riesgo, sin indicación

clara ni contraindicaciones para ninguno de los fármacos.

La tasa de suspensión del tratamiento fue baja, sin diferencias

significativas entre los grupos.

La disminución de la presión fue similar con todos los

tratamientos, de aproximadamente 7 mm Hg, en promedio.

Sin embargo, el descenso de los niveles de colesterol

fue significativamente menor con la Polycap comparado

con el grupo simvastatina, a pesar de usar la misma dosis.

La adición de aspirina no pareció modificar los resultados.

El estudio sugiere que la asociación fue efectiva y

bien tolerada pero no permite sacar mayores conclusiones.

Controversias en hipertensión arterial. En esta mesa

redonda se discutieron tres temas principales.

Betabloqueantes como tratamiento de inicio en la

hipertensión arterial (HTA). Se concluyó que a pesar de

que han perdido protagonismo, los betabloqueantes, en

5

q q


colección quid novi?

especial los que tienen mayor acción vasodilatadora como

el carvedilol o el nebivolol, continúan siendo una alternativa

para hombres de mediana edad con hipertono simpático.

En cambio, en la HTA del anciano, y más precisamente

en la de la mujer anciana, tienen menor utilidad

por la conocida disociación de la presión arterial central

y periférica y la menor distensibilidad arterial y el menor

tono simpático.

Stent renal en HTA renovascular. El cardiólogo

intervencionista defendió la utilización del stent renal

frente a la postura más conservadora del nefrólogo.

La reducción de la masa como objetivo de tratamiento. Al

parecer, no sólo la masa, sino también el remodelado renal

(que incluye fibrosis más allá de la hipertrofia

miocelular) deberían ser objetivos terapéuticos. En este

sentido, las drogas más efectivas parecen ser los sartanes.

Desnervación renal. Para el tratamiento de la hipertensión

refractaria, se presentó un estudio australiano de

desnervación renal. El autor principal, Henry Krum, explicó

que la inervación renal corre por la adventicia de la

arteria renal. Por ende, es factible efectuar desnervación

renal mediante ablación por radiofrecuencia desde un catéter

desde la luz de las arterias renales. Incluyeron 45

pacientes con hipertensión refractaria a cuatro drogas, incluyendo

diuréticos. El procedimiento fue simple, rápido y

bien tolerado. El 90% de los pacientes tuvo una reducción

de 10 mm Hg de la presión sistólica y diastólica, que fue

aun mayor al año. Los resultados parecen alentadores.

Subestudios del JUPITER. Se presentaron dos subestudios

del estudio JUPITER, uno de los más importantes publicados

en cardiología en el último año. Este estudio comparó

el uso de rosuvastatina en individuos sanos sin

colesterol elevado pero con elevación de un marcador de

inflamación, la proteína C-reactiva cuantitativa. El estu-

n Tasa

Placebo 7 832 1.11

LDLc ≥ 70 mg/dl, PCRas ≥ 2 mg/l 1 384 1.11

LDLc < 70 mg/dl, PCRas ≥ 2 mg/l 2 921 0.62

LDLc ≥ 70 mg/dl, PCRas < 2 mg/l 726 0.54

LDLc < 70 mg/dl, PCRas < 2 mg/l 2 685 0.38

n Tasa

Placebo 7 832 1.11

LDLc ≥ 70 mg/dl, PCRas ≥ 1 mg/l 1 874 0.95

LDLc < 70 mg/dl, PCRas ≥ 1 mg/l 4 662 0.56

LDLc ≥ 70 mg/dl, PCRas < 1 mg/l 236 0.64

LDLc < 70 mg/dl, PCRas < 1 mg/l 944 0.24

Figura 8. JUPITER. ¿Reducción de LDL C , de la PCR de alta sensibilidad, o de ambos?

6

Mejoría

con rosuvastatina

p < 0.001

p < 0.001

0.25 0.5 1 2 4

Deterioro

con rosuvastatina

Incidencia acumulativa

0.005 0.010 0.015 0.020 0.025

0.000

0

HR 0.56, IC 95%: 0.37-0.86

p = 0.007

Número de pacientes en riesgo

1 2 3 4

Seguimiento (años)

Rosuvastatina

8 901 8 648 8 447 6 575 3 927 1 986 1 376 1 003 548 161

Placebo

8 901 8 652 8 417 6 574 3 943 2 012 1 381 993 556 182

Figura 9. JUPITER. Tromboembolismo venoso (datos totales).

Placebo 60 / 8 901

- 43 %

Rosuvastatina 34 / 8 901

dio fue suspendido por el Comité de Seguridad por la

notable diferencia a favor del grupo tratado con

rosuvastatina.

El primero de los subestudios analizó si alcanzar niveles

bajos de colesterol LDL (< 70 mg/dl) o de PCR (< 1 mg/dl)

tiene o no efectos independientes o aditivos. Como se

observa en la Figura, tanto lograr niveles bajos de LDLc

como de PCR es beneficioso.

El otro subestudio se refiere a la protección contra la

trombosis venosa profunda (TVP) que confiere la

rosuvastatina. La experiencia de estudios menores sugería

que las estatinas podrían prevenir la TVP gracias a

efectos antiinflamatorios. Por eso, la reducción de la TVP

fue un punto final secundario preespecificado en el diseño

del estudio, lo que le da más valor al hallazgo, dado

que es poco probable que se deba al azar. El uso de 20 mg

de rosuvastatina se asoció con una reducción del 40% de

TVP. Si bien la prevalencia fue baja, el efecto beneficioso

fue claro. En pacientes con riesgo de TVP y valores limítrofes

de colesterol, la adición de la estatina podría estar

más indicada.

Unidad Temática 3: Arritmias e insuficiencia cardíaca

* ACTIVE A. Este fue un estudio muy esperado. Evaluó el

empleo de clopidogrel y aspirina en pacientes con FA que

no pueden recibir ACO. Incluyó pacientes con FA que no


Tasas de riesgo acumulativo

Cantidad de

pacientes

en riesgo

Clopidogrel

+ aspirina

Sólo aspirina.

0.020

0.015

0.010

0.005

0.000

0

Figura 10. Estudio Active A.

Tasas de riesgo acumulativo

Cantidad de

pacientes

en riesgo

Clopidogrel

+ aspirina

Sólo aspirina.

0.0 0.05 0.10 0.15

HR = 0.89 (0.81 - 0.98); p = 0.014

377

378

Figura 11. Estudio Active A.

1 2 3 4

345

342

317

310

aspirina

clopidogrel + aspirina

251

245

HR = 0.72 (0.62 - 0.84); p = 0.00002:

eran candidatos al uso de anticoagulantes: el 25% por

antecedentes de hemorragia, y el 75% por negativa del

paciente o decisión de su médico. La adición de 75 mg de

clopidogrel a 75-100 mg de aspirina se asoció a una reducción

significativa de ataques cerebrales isquémicos,

sin incremento de hemorragia cerebral. Sin embargo, sí

hubo incremento del riesgo de sangrado en otros territorios.

A pesar de que fue un estudio positivo, la crítica de

los panelistas fue que los pacientes deberían haber recibido

anticoagulantes antes que clopidogrel. El estudio

sugiere que el clopidogrel es un tratamiento mejor que la

aspirina sola en pacientes con FA que no reciben ACO.

* STICH. Estudio de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia

cardíaca. Este estudio, patrocinado por los Institutos

Nacionales de Salud de EE.UU. y dirigido desde la

Universidad de Duke, generó gran expectativa entre los

cirujanos cardiovasculares y los especialistas en insufi-

117

115

0 1 2 3 4

3 772

3 782

3 488

3 459

aspirina

3 225

3 155

clopidogrel + aspirina

2 557

2 516

1 197

1 184

Años

Años

Congreso del Colegio Americano de Cardiología, Orlando 2009

ciencia cardíaca. Se evalúa el valor de la cirugía coronaria

frente al tratamiento médico (hipótesis 1, aún en curso)

y el agregado de cirugía de reconstrucción ventricular a

la revascularización quirúrgica convencional (hipótesis

2, la presentada aquí). La reconstrucción ventricular trata

de reducir el tamaño del ventrículo izquierdo dilatado

en pacientes con miocardiopatía isquémica haciendo una

incisión en el medio de la cicatriz del infarto y suturando y

aproximando los bordes, con un parche o sin él (Figura 12).

El estudio, publicado en New England Journal of Medicine

(una de las revistas estratégicas de cardiología) no

mostró ventajas de la reconstrucción en una serie de

1 000 pacientes con fracción de eyección menor de 35%

y necrosis anterior, aleatorizados a esa técnica o a bypass

convencional. Tanto en el punto final primario como en

los secundarios (síntomas, tolerancia al ejercicio) los resultados

fueron similares en ambos grupos tras un seguimiento

de 5 años. Los resultados de este estudio le

ponen paños fríos al entusiasmo de los cirujanos por la

reconstrucción ventricular.

A

Tejido lesionado

C

D

parche

ventrículo

derecho

aurícula izquierda

ventrículo

izquierdo

tejido lesionado

Figura 12. Técnica de la cirugía de reconstrucción ventricular.

B

sutura envolvente que se

coloca a lo largo del borde de

la pared ventricular normal

parche

E

ventrículo

izquierdo

ventrículo

izquierdo

pared ventricular suturada

sobre el parche para mejorar

la hemostasia y ofrecer un

refuerzo mecánico

7

q q


colección quid novi?

Unidad Temática 4: Síndromes coronarios agudos

* CRUSADE. Con el uso creciente de antitrombóticos

en los cuadros coronarios agudos ha nacido una nueva

enfermedad: la hemorragia asociada al tratamiento.

En estos pacientes la hemorragia no sólo es una complicación,

sino también un factor de riesgo de muerte

y también de infarto. La necesidad de estratificar el

riesgo hemorrágico, además del isquémico, antes de

utilizar “combos” de antitrombóticos potentes, dio

origen a este análisis del registro CRUSADE de la Universidad

de Duke, Carolina del Norte, EE.UU. Para evaluar

el riesgo hemorrágico en él se propone otorgar

un puntaje que incluye variables como edad, función

renal, sexo, frecuencia cardíaca, presión arterial,

hematocrito, insuficiencia cardíaca, diabetes y enfermedad

vascular periférica. Se dividió la población de

Mortalidad intrahospitalaria (%)

casi 90 000 pacientes en dos cohortes: elaboración

del puntaje (80%) y validación (20%). Así, se establecieron

quintilos de riesgo creciente. Pero como las

variables de riesgo hemorrágico son también las de

riesgo isquémico, la mortalidad fue mayor en el

quintilo superior, tanto en los pacientes que sangraron

como en aquellos que no presentaron esta complicación

(Figura 13). Esto plantea problemas prácticos

importantes: los pacientes con mayor riesgo de

hemorragia son los que más necesitan un tratamiento

antitrombótico potente. Además, el nomograma para

calcular el puntaje es algo complicado (Tabla 1). De

todas maneras, ayuda para la toma de decisiones en

estos pacientes, que necesariamente debe ser

individualizada.

8

14%

12%

10%

8%

6%

4%

2%

0%

0.2%

Sin hemorragia

Hemorragia

2.2%

0.8%

4.4%

1.6%

6.9%

3.2%

9.2%

6.0%

11.0%

muy bajo bajo moderado elevado muy elevado

Riesgo de hemorragia

Figura 13. Mortalidad según quintilos de riesgo hemorrágico del estudio CRUSADE.

Tabla 1. Nomograma de puntaje de riesgo hemorrágico del Registro CRUSADE

Predictor

Hematocrito basal (%)

Depuración de creatinina

(ml/min)

Frecuencia cardíaca

Sexo

Signos de insuficiencia

cardíaca

Enfermedad vascular

periférica

Diabetes mellitus

TA sistólica (mm Hg)

Rango

< 31

31-33.9

34-36.9

37-39.9

≥ 40

≤ 15

> 15-30

> 30-60

> 60-90

> 90-120

> 120

≤ 70

71-80

81-90

91-100

101-110

111-120

≥ 121

M

F

No


No


No


≤ 90

91-100

101-120

121-180

181-200

≥ 201

Puntaje

9

7

3

2

0

39

35

28

17

7

0

0

1

3

6

8

10

11

0

8

0

7

0

6

0

6

10

8

5

1

3

5

* ABOARD. Este estudio comparó la estrategia de

cateterismo inmediato (o primario, el día del ingreso),

dentro de las 2 horas (mediana 1.1) en pacientes con

síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST,

con niveles elevados de troponina y puntaje TIMI > 2

comparado con cateterismo al día siguiente, en casi 350

pacientes. Se usó principalmente el acceso radial y un

Densidad

0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14

Mediana, Intervalo entre cuartilos

Grupo de intervención temprana

Grupo de intervención diferida

2.1 (0.3-7.1)

1.7 (0.3-7.2)

p = 0.70

0 20 40 60

80 100

Troponina I (ng/ml)

Figura 14. Curvas de troponina I en los grupos de intervención inmediata o demorada

del estudio ABOARD.


alto porcentaje recibió abciximab. El punto final primario

fue el pico de troponina I, que fue similar en los dos

grupos (Figura 14). Lógicamente, el grupo de intervención

temprana tuvo una reducción de los tiempos de internación

(55 contra 77 horas), sin otras diferencias. El

estudio sugiere que puede hacerse una angioplastia inmediata

en estos pacientes, sin perjuicio y con alguna ganancia

en cuanto a tiempo de internación. Sin embargo,

el uso de IIb-IIIa limita su aplicabilidad en nuestro medio

por su costo elevado.

IRIS. Implante temprano de desfibrilador en el infarto.

Basados en el concepto de que la mayoría de los casos de

muerte súbita se presentan precozmente en el infarto

con disfunción ventricular y a que la guías actuales recomiendan

esperar 40 días, se investigó si un implante más

temprano mejoraba los resultados. Se incluyeron casi

1 000 pacientes con IAM, fracción de eyección menor de

40% y taquicardia ventricular rápida en el Holter y se los

Riesgo acumulativo de muerte súbita cardíaca

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

0

Asignados al azar al grupo control

Asignados al azar al implante de cardiodesfibrilador

p = 0.049

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

Meses transcurridos desde la distribución aleatoria

Figura 15. Riesgo de muerte súbita comparando las ramas desfibrilador y control del

estudio IRIS.

Congreso del Colegio Americano de Cardiología, Orlando 2009

Riesgo acumulativo de mortalidad por causa cardíaca no atribuida a muerte súbita

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

0

6

Asignados al azar al grupo control

Asignados al azar al implante de cardiodesfibrilador

p = 0.001

12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

Meses transcurridos desde la distribución aleatoria

Figura 16. Riesgo de muerte no súbita comparando las ramas desfibrilador y control

del estudio IRIS.

aleatorizó a implante o control (estudio abierto), con

seguimiento de 2 años. No hubo diferencias en la mortalidad:

el grupo con desfibrilador tuvo menos casos de

muerte súbita y el grupo control menos de muerte no

súbita, por insuficiencia cardíaca (Figuras 15 y 16). Reducir

la muerte súbita para que el paciente se muera de

insuficiencia cardíaca no es un resultado muy alentador.

9

q q


colección quid novi?

Conclusiones

En este congreso del Colegio Americano de Cardiología,

Orlando 2009, de menor concurrencia de lo habitual

debido a la crisis económica global, más marcada en

EE.UU., no hubo novedades descollantes pero se presentaron

varios estudios importantes para el cardiólogo

clínico. La buena experiencia inicial con la

Polycap, los datos favorables a la rosuvastatina en los

subestudios JUPITER, la ventaja del clopidogrel sobre

10

Sociedad Iberoamericana de

Información Científica (SIIC)

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Buenos Aires, Argentina

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comunicaciones@siicsalud.com

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la aspirina sola en el ACTIVE A y la prometedora experiencia

inicial de la exclusión percutánea de la orejuela

del PROTECT-AF, contrastan con la falta de beneficios

de estudios más intervencionistas como el STICH, de

reconstrucción ventricular, y el IRIS, sobre implante

precoz de un desfibrilador en el IAM o la intervención

temprana en los síndromes coronarios agudos sin elevación

del segmento ST, como es el caso del ABOARD.

Seguiremos comunicando novedades en los próximos

congresos internacionales.

La presente serie de Quid Novi? (QN), exclusivamente dedicada al Congreso del Colegio Americano de

Cardiología, Orlando, 2009, fue propuesta y patrocinada por Laboratorios Gador S. A.

El Departamento Editorial de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) reprodujo con

fidelidad las opiniones personales y los conceptos científicos escritos por el Dr. Marcelo Trivi,

Corresponsal Científico destacado en el evento.

SIIC realizó la producción científica, literaria en castellano, la interpretación de lenguas extranjeras y la

gráfica general de esta versión impresa.

Colección Quid Novi? Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que

establece la Ley Nº 11.723.


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