Quid Novi? Estocolmo 2010 - Gador SA

Colección
Es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Año 2, Vol. 2, Nº 4 - Octubre 2010
Congreso Europeo
de Cardiología
Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Estocolmo
2010

Congreso Europeo de Cardiología,
Estocolmo 2010
Introducción
Novedades del Congreso
Unidad Temática I: Insuficiencia cardíaca
Unidad Temática II: Arritmias
Unidad Temática III: Síndromes coronarios agudos
Unidad Temática IV: Prevención
Unidad Temática V: Cardiología intervencionista o cirugía
Conclusiones
Congreso Europeo de Cardiología, Estocolmo 2010
Dr. Marcelo Trivi
Médico Cardiólogo.
Director Científico de Quid Novi?,
Serie Cardiología
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Introducción
El Congreso Europeo de Cardiología se llevó a cabo este
año en Estocolmo, la capital de Suecia. Esta bellísima
ciudad es conocida como la “Venecia del Norte” por estar
construida sobre una serie de islas comunicadas por
puentes (Figura 1).
Figura 1. Estocolmo, capital de Suecia.
El Congreso Europeo sigue creciendo. Este año se presentaron
casi 10 000 resúmenes, de los que se aceptaron
para su presentación algo más de 4 000 (rechazo superior
al 50%). Como se sabe que la aceptación no es fácil,
los que se presentan son todos buenos y por eso aun los
posters, habitualmente despoblados en nuestros congresos,
atraen el interés de los participantes (Figura 2).
Figura 2. Vista interior del Congreso.
El programa es realmente atractivo y está muy bien armado;
siempre hay sesiones interesantes. Este año se
4
agregaron sesiones de almuerzo, en las que gracias a una
“cajita feliz” es posible aprovechar aun mejor el tiempo y
evitar las largas colas para almorzar. A las sesiones más
importantes hay que ingresar con media hora de anticipación,
porque de lo contrario es imposible entrar al “estadio”
(es más grande que los salones); reúne más de
20 000 participantes y 5 000 de la exposición comercial.
A continuación resumiré las novedades más importantes,
a mi entender, en unidades temáticas.
Novedades del Congreso
Unidad Temática I: Insuficiencia cardíaca
SHIFT. Fue la vedette del Congreso. Sus resultados eran
ansiosamente esperados por la comunidad cardiológica.
Luego del estudio BEAUTIFUL, que exploró el uso de
ivabradina –un bloqueante del receptor If del nódulo
sinusal, con efecto reductor puro de la frecuencia cardíaca–
en pacientes coronarios con disfunción ventricular,
el SHIFT exploró lo mismo pero en pacientes que hubieran
estado internados por insuficiencia cardíaca con una
fracción de eyección menor del 35% y una frecuencia
cardíaca mayor de 70 latidos/minuto. Cerca de 6 500
pacientes óptimamente tratados (el 90% con betabloqueantes)
fueron seguidos durante 2 años. El punto final
primario de muerte o reinternación por insuficiencia
cardíaca fue alcanzado en un 29% del grupo que recibió
placebo y en un 24% del tratado con ivabradina, con una
reducción de riesgo absoluto de 5% y del riesgo relativo
de 18%. Se asoció a una reducción significativa de muerte
por insuficiencia cardíaca y a una tendencia a reducción de
la mortalidad cardíaca (Figura 3) y mortalidad total.
El beneficio fue superior en aquellos pacientes con una
frecuencia cardíaca más alta, mayor de 77 latidos/minuto.
Por qué los pacientes que recibían betabloqueantes
persistían con taquicardia, fue una pregunta que se planteó
en el estudio BEAUTIFUL y que parece responder el
SHIFT, en el que sólo una cuarta parte de los participantes
recibían la dosis de betabloqueantes recomendada, a
pesar de haberse insistido en aumentar la dosis durante
todo el desarrollo del estudio. Estos pacientes parecen
no tolerar una dosis efectiva de betabloqueantes. En cambio,
con el agregado de ivabradina, de excelente tolerabilidad,
sí se les puede disminuir la frecuencia cardíaca y
esto parece mejorar el pronóstico, como analizó un
subestudio presentado también en este Congreso. Casi
con seguridad este estudio impactará en las guías euro-

Frecuencia acumulada (%)
Frecuencia acumulada (%)
Frecuencia acumulada (%)
40
30
20
10
30
20
10
Criterio combinado principal de valoración
0
0 6 12 18 24 30
0
30
20
10
0
HR = 0.82
p < 0.0001
Meses
Meses
Figura 3. Efectos de la ivabradina en la evolución.
Placebo
Ivabradina
Internaciones por insuficiencia cardíaca
HR = 0.74
Placebo
p < 0.0001 -26%
0 6 12 18 24 30
HR = 0.91
p < 0.128
Meses
Mortalidad cardiovascular
Placebo
Ivabradina
Ivabradina
0 6 12 18 24 30
-18%
peas y la ivabradina será una recomendación como parte
del armamento para el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca. Fue publicado online en Lancet, una de las dos
revistas, junto al New England Journal of Medicine, más
prestigiosas del mundo.
STAR-Heart. En este estudio muy interesante se exploró
nuevamente la hipótesis de la regeneración miocárdica
con células madre de médula ósea, esta vez en pacientes
con insuficiencia cardíaca crónica posinfarto. Incluyó 391
participantes, de los cuales 200 rehusaron someterse al
procedimiento, por lo que actuaron como grupo control.
Las células madres fueron extraídas de la médula ósea,
cultivadas y luego inyectadas por vía intracoronaria en la
Congreso Europeo de Cardiología, Estocolmo 2010
zona del infarto. A los 5 años el grupo tratado mejoró la
fracción de eyección (de 29% a 37%), los volúmenes, la
capacidad funcional y la contractilidad, mientras que el
grupo control empeoró (de 36% a 32%). Sin embargo en
la discusión, el prestigioso Francisco Fernández Avilés
sugirió que el número de células inyectadas era demasiado
bajo para explicar la mejoría por regeneración, y que
otros efectos, como el refuerzo mecánico o un efecto
paracrino parecían más probables.
Este estudio provocó una polémica singular, ya que salió
publicado en el European Heart Journal antes de su presentación
en las sesiones hot line, de novedades más
importantes, lo cual está expresamente prohibido por el
reglamento del Congreso. En su descargo, el autor comentó
que se publicó más rápido de lo imaginable (vía
fast-track, un nuevo sistema de publicación rápida de esa
revista). De todas maneras, fue penalizado y durante
2 años no lo dejarán presentar trabajos en el Congreso
europeo.
Unidad Temática II: Arritmias
AVERROES. Este estudio muestra en forma impactante
lo que se viene en reemplazo de los dicumarínicos para
tratar la fibrilación auricular y otras indicaciones de
anticoagulación oral. Fueron incluidos 522 pacientes
con fibrilación auricular y contraindicaciones para
recibir dicumarínicos. Se comparó el tratamiento con
apixaban, un antitrombínico directo (inhibe selectivamente
el factor Xa) por vía oral con aspirina. El
estudio, muy bien diseñado, fue presentado por Stuart
Connolly, del grupo canadiense de Salim Yusuf. A
diferencia del otro estudio del mismo grupo (ACTIVE),
en este caso los pacientes no podían recibir warfarina
por dos razones bien concretas: no podían lograr una
anticoagulación efectiva en forma sostenida, o habían
tenido una hemorragia mayor tomando warfarina. El
estudio fue suspendido por el Comité de Seguridad
debido a una clara ventaja del apixaban sobre la
aspirina:un 50% menos de tromboembolia y un aumento
no sigificativo de hemorragia. Los resultados fueron
calificados por el comentador como “impresionantes”,
resaltándolo como un hito. Sin embargo, también tuvo
algunas críticas en cuanto a que la “imposibilidad de
usar warfarina” era decisión del médico tratante, lo
que puede ser cuestionable. Además, todavía falta la
comparación mano a mano con los dicumarínicos: el
estudio ARISTOTLE se está llevando a cabo y sus resultados
estarán próximamente, a principios de 2011.
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DANPACE. Comparó el marcapasos auricular de un solo
cable (AAI) con el marcapasos bicameral clásico (VVI) en
la enfermedad del nódulo sinusal. Unos 700 pacientes
fueron asignados a cada rama. El seguimiento a 5 años
mostró similar mortalidad pero más fibrilación auricular
y necesidad de reoperación (Figura 4) del marcapasos auricular
puro. Los autores concluyeron que era el fin del
marcapasos auricular en la enfermedad del nódulo sinusal.
Casi convenció a toda la audiencia. Sin embargo, como
pasa frecuentemente en este congreso de alto nivel, a
una exposición brillante le sigue un comentarista tan lúcido
como lapidario. La comentarista resaltó que el estudio
tenía una falencia importante porque habían incluido
pacientes con alteraciones de la conducción auriculoventricular
(intervalo PR prolongado) y que eso podía
falsear los resultados. Es más, mostró una diapositiva
con las guías, subrayando que no debe usarse el
marcapasos AAI en presencia de un intervalo PR prolongado.
En otras palabras, quitó toda credibilidad a los resultados.
La última palabra en este sentido aun no está
dicha.
Nuevas Guías de Fibrilación Auricular de la Sociedad
Europea de Cardiología. Se presentaron las guías de
fibrilación auricular. Entre las novedades principales surge
la incorporación de nuevas drogas como la dronedarona,
que es similar a la amiodarona pero sin yodo (Figura 5) y
el dabigatran (un antitrombótico oral para competir con
los dicumarínicos). Además, se cambia el tradicional
puntaje CHADS 2 por el nuevo y modificado CHA2DS 2 -VASc:
donde se asignan dos puntos a la edad mayor de 75 años;
6
100
75
50
25
Figura 4. Reoperación.
Marcapasos unicameral auricular
p < 0.001
Marcapasos bicameral
0
0 2 4 6 8 10
Pacientes en
riesgo
Años a partir de la distribución aleatoria
Unicameral 707 527 340 196 33 0
Bicameral 708 534 377 198 44 0
Cardiopatía mínima o ausente
¿Prevención del remodelado?
IECA / ARA-II / estatinas.
Betabloqueantes en los casos
apropiados
Dronedarona / Flecainida /
Propafenona / Sotalol
Amiodarona
Sin HVI
Cardiopatía subyacente significativa
Tratamiento de la enfermedad subyacentes y ¿prevención
/ reversión del remodelado? IECA / ARA-II / estatinas.
Betabloqueantes en los casos apropiados.
Hipertensión
Abreviaturas: IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II). ARA-II
(antagonistas del receptor de angiotensina II). HVI (hipertrofia ventricular izquierda).
ICC: insuficiencia cardiaca congestiva
Figura 5. Nuevas normativas de la SEC (2010).
HVI
Dronedarona
Enfermedad
coronaria
Dronedarona
Sotalol
Amiodarona Amiodarona
ICC
Clase
Clase funcional
funcional
estable (NYHA I-II)
NYHA III-IV
(o NYHA II
inestable)
Dronedarona
Fibrilación auricular (FA) Remodelado auricular
Angiotensina II
Disfunción ventricular izquierda (inducida
por la FA)
Figura 6. Remodelado cardíaco y fibrilación auricular: «un círculo vicioso».
un punto a los 64 a 75 años; se agrega un punto por sexo
femenino o por enfermedad vascular periférica y se incorpora
un puntaje de riesgo de hemorragia (HAS-BLED).
ANTIPAF. Es conocido que el sistema renina-angiotensina
está involucrado en la patogenia de la fibrilación auricular
(Figura 6). Este estudio alemán exploró la hipótesis
de si el bloque de la angiotensina con olmesartán podía
mejorar la evolución de los pacientes con fibrilación auricular
paroxística sin cardiopatía estructural evidente.
Se efectuó telemonitoreo para detectar la arritmia con
200 pacientes por grupo y un año de seguimiento. El
agregado de olmesartán no tuvo ningún efecto en el número
de espisodios de fibrilación auricular. El comentarista
fue el famoso electrofisiólogo inglés John Camm,
quien recalcó que es claro que el bloqueo de la angio-

tensina funciona en prevención primaria, para evitar la
aparición de fibrilación auricular. Sin embargo, parece
claro que no funciona cuando el paciente ya tiene episodios
de arritmia, probablemente porque la fibrosis auricular
es difícil que revierta, y si lo hace necesita más
tiempo que un año.
Unidad Temática III: Síndromes coronarios agudos
Encuestas parecidas con distintos resultados. En la
misma sesión se presentaron los resultados de la Encuesta
Europea de Cardiología (Euro Heart Survey) sobre
síndromes coronarios agudos (SCA) y el estudio ACCESS,
una encuesta similar efectuada en países en vías de desarrollo,
que incluyó Latinoamérica (Argentina participó),
Norte y Sur de Africa y Medio Oriente. Los resultados no
arrojaron mucha sorpresa, al menos para quien esto escribe.
En Europa, los parámetros de calidad en el tratamiento
del infarto mejoran permanentemente, con reducción
del tiempo entre el ingreso al hospital y el ingreso
a hemodinamia, mayor uso de angioplastia directa y menor
mortalidad. En el resto del mundo la situación es diametralmente
opuesta: más de la mitad de los candidatos no
reciben ningún tratamiento de reperfusión. Una vez más,
en Latinoamérica, la mortalidad por SCA es mayor que en
otros lugares, incluida Africa. El comentarista fue José
López Sendón, quien afirmó más de una vez que esta era
una excelente oportunidad para mejorar las cosas. Creo
que no se da cuenta de que el problema no es tan sencillo
de solucionar, cuando los medios económicos son limitados
y las urgencias no pasan por la mejoría en el
tratamiento del infarto. Pero igualmente hay que tomar
conciencia de la realidad para poder mejorarla.
Nuevos antitrombóticos. Dos nuevos antitrombóticos
se presentaron en sociedad, ambos con estudios en fase
II (búsqueda de la dosis apropiada). En el estudio
INNOVATE-PCI se estudió el elinogrel, otra tienopiridina
de la misma familia del clopidogrel y del prasugrel, con
la característica distintiva de su reversibilidad y rápido
comienzo de acción y menor duración del efecto, por vía
oral e intravenosa. Los resultados iniciales son prometedores.
También se evaluó el atopaxar, parecido al
vorapaxar, que son una nueva generación de antiagregantes
que actúan por una vía diferente de los
conocidos, bloqueando los receptores PAR.
Además, continúa la guerra de los antiagregantes: por
un lado se presentaron subestudios del PLATO y del
TRITON, que muestran que tanto el prasugrel como el
Congreso Europeo de Cardiología, Estocolmo 2010
ticagrelor no se verían afectados por las variantes genéticas
que afectan al clopidogrel. Por otro lado, subestudios
del CURE no mostraron que la variación genética impacte
en los resultados terapéuticos del clopidogrel. La batalla
continúa.
Unidad Temática IV: Prevención
Response. Este estudio multicéntrico muy interesante fue
realizado por un grupo de Enfermería especializado de 11
centros holandeses. Más de 750 pacientes que sufrieron un
cuadro coronario agudo fueron asignados al azar a manejo
convencional (control) o intervención, que consistía en 4
visitas para control de Enfermería de 90 minutos a lo largo
de 8 semanas, donde se resaltaba el valor del control de
los factores de riesgo, la adhesión a la farmacoterapia y el
apego a las guías de la Sociedad Europea de Cardiología.
Se efectuó el seguimiento a 6 meses y a un año.
Puntuación en la escala SCORE (%)
7
6
5
4
3
2
1
0
Sólo atención convencional
Programa de prevención
coordinado por enfermeros
p = 0.029
5.4%
Reducción del riesgo relativo: 16.9%
4.5%
Cumplimiento
completo: 93.3%
SCA Inicial 6 meses 12 meses
de seguimiento de seguimiento
Figura 7. Criterio de valoración principal. Mortalidad calculada a 10 años (SCORE).
La intervención redujo el riesgo estimado a 10 años de
5.4% a 4.5% (una reducción de 20% en el riesgo relativo,
p < 0.03, Figura 7). El programa tuvo beneficios al
lograr una mayor reducción de los niveles de colesterol,
de la presión arterial y al reforzar un estilo de vida saludable,
pero no tuvo impacto en el peso corporal ni en el
tabaquismo, dos de los problemas más serios a vencer.
Estudio Alfa-Omega. En este estudio diferente (también
holandés) se ensayó el agregado de ácidos grasos
poliinsaturados N-3 en la dieta de pacientes que habían
sufrido un infarto en los 10 años previos, (una media de
4 años). Más precisamente, se usaron ácidos alfa linolénico
(ALA), eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico
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colección quid novi?
Figura 9. Resultados en pacientes diabéticos.
8
Uso de margarinas sobre 20 g diarios de pan (cerca de 3 a 4 rodajas)
Dosis diarias de ácidos grasos n-3 en los 4 grupos:
I: 400 mg de AEP + ADH
II: 2 g de ALA
III: 400 mg de AEP + ADH; 2 g de ALA
IV: 0 mg de AEP + ADH; 0 mg de ALA
Abreviaturas:
Acido eicosapentanoico (AEP)
Acido docosahexanoico (ADH)
Alfa-lipoico (ALA)
Figura 8. Ensayo con margarinas.
(DHA). Fue diseñado y dirigido por los servicios de Nutrición
hospitalarios. Lo novedoso es que emplearon margarinas
adicionadas con esos ácidos grasos en forma ciega:
los pacientes debían desayunar 3 rodajas de pan integral
untado con la margarina del estudio todas las mañanas
(Figura 8).
El estudio no reveló diferencias en el punto final primario
pero sí algunas ventajas en ciertos subgrupos, como
mujeres o diabéticos (Figura 9). Es un nuevo intento por
adicionar comidas saludables a la dieta de los pacientes
coronarios.
REACH. A priori, se podría pensar qué novedad podría
revelar este registro de aterotrombosis (en realidad es
Principales ECV
Incidencia de ECV
ECV mortales
Enfermedad coronaria mortal
Eventos relacionados
con arritmias ventriculares
AEP + ADH ALA
Hazard ratio (IC 95%) Valor de p Hazard ratio (IC 95%) Valor de p
0.11
0.035
0.082
0.041
0.088
de prevención secundaria cardiovascular). Sin embargo, a
mi entender, hay varios aspectos para destacar (Figura 10).
En primer lugar, que es peor ser un paciente panvascular
que con sólo un territorio involucrado. Y que el riesgo
clásico atribuido dentro del año de un sindrome coronario
agudo o de un evento isquémico sigue vigente en los
años que siguen, más allá de las intervenciones realizadas.
Incluso ambos factores de riesgo parecen más potentes
aun que la diabetes, el paradigma moderno de mala
evolución en la enfermedad cardiovascular. Además es
peor tener enfermedad demostrada que sólo factores de
riesgo.
Unidad Temática V: Cardiología intervencionista
o cirugía
COPPS. El primer estudio a gran escala y a doble ciego
sobre el uso de colchicina en la prevención del síndrome
pospericardiotomía (Dressler) en el posoperatorio de cirugía
cardíaca mostró que el tratamiento con dosis bajas
de colchicina (2 mg el primer día, luego 1 mg diario en 2
tomas, hasta el mes) reduce a la mitad la aparición de
este molesto cuadro posoperatorio: 21% en el grupo
placebo y 8.9% en el grupo tratado (p = 0.002). Prácticamente
no hubo complicaciones, y la incidencia de efec-
0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50
Superioridad de AEP + ADH Superioridad del placebo Superioridad de ALA Superioridad de placebo
Abreviaturas:
ECV: eventos cardiovasculares
Acido eicosapentanoico (AEP)
Acido docosahexanoico (ADH)
Alfa-lipoico (ALA)
IC95%: intervalo de confianza del 95%
0.53
0.94
0.63
0.48
0.023

Variables
tos adversos gastro-intestinales (los más esperables)
fueron similares al placebo. Al decir del comentador, los
resultados fueron tan espectaculares que probablemente
las guías incorporen rápidamente esta recomendación
para los pacientes que deban someterse a una cirugía
cardíaca.
Estudio ART. En este estudio multicéntrico aleatorizado
con 3 000 pacientes, el uso de doble puente de la arteria
Figura 11. ART.
Arteria
mamaria interna
Arteria radial
Puente con
vena safena
Congreso Europeo de Cardiología, Estocolmo 2010
Hazard ratio (IC 95%)
Enfermedad polivascular vs. factores de riesgo sin enfermedad vascular 1.99 (1.78-2.24)
Insuficiencia cardiaca congestiva (sí / no) 1.71 (1.60-1.83)
Eventos isquémicos hace menos de 1 año vs ausencia de eventos isquémicos 1.71 (1.57-1.85)
Antecedentes de diabetes (sí / no) 1.44 (1.36-1.53)
Eventos isquémicos hace más de 1 año vs ausencia de eventos isquémicos 1.41 (1.32-1.51)
Enfermedad vascular vs. factores de riesgo sin enfermedad vascular 1.39 (1.25-1.54)
Indice de masa corporal < 20 kg/m2 (sí / no) 1.30 (1.14-1.49)
Tabaquismo (actual vs. ex fumador vs no fumador) 1.30 (1.20-1.41)
Europa Oriental y Central vs otras regiones 1.28 (1.19-1.39)
Fibrilación o aleteo auricular (sí / no) 1.28 (1.18-1.38)
Sexo (masculino vs. femenino) 1.14 (1.07-1.21)
Edad (por cada año) 1.04 (1.03-1.04)
Aspirina (sí / no) 0.93 (0.87-0.98)
Estatinas (sí / no) 0.73 (0.69-0.77)
Japón vs. otras regiones 0.70 (0.63-0.77)
0.5 1 1.5 2 2.5
Figura 10. Factores predictivos multivariados de eventos cardiovasculares.
mamaria interna, método poco empleado en la actualidad
(Figura 11), mostró resultados iniciales al año comparables
con el de la arteria mamaria izquierda sola, con un
costo, como era de esperar, del triple de necesidad de reparar
la herida quirúrgica (0.6% contra 1.9%) debido a la
pérdida de la nutrición esternal, la principal función de las
arterias mamarias nativas. El seguimiento mostrará si esta
desventaja inicial se transforma en ventaja a largo plazo,
en los 10 años de seguimiento previstos.
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colección quid novi?
Conclusiones
En este Congreso Europeo de Cardiología 2010 de gran
concurrencia e interés, se presentó una enorme cantidad
de estudios y se seleccionaron los más salientes para
este resumen. Entre las presentaciones estelares se destacó
el estudio SHIFT, de ivabradina para la insuficiencia
cardíaca, y el AVERROES, de apixaban en la fibrilación
10
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Información Científica (SIIC)
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auricular. También el estudio COPPS merece destacarse
por su importancia práctica.
Como ocurre en todos los congresos de cardiología, cada
vez más la industria, en especial la farmacéutica, tiene
un protagonismo creciente. Las guías de fibrilación
auricular también trajeron importantes novedades para
utilizar en nuestra práctica clínica. Hasta la próxima.
La presente serie de Quid Novi? (QN), exclusivamente dedicada al Congreso
Europeo de Cardiología, Estocolmo 2010, fue propuesta y patrocinada por
Laboratorios Gador S. A.
El Departamento Editorial de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica
(SIIC) reprodujo con fidelidad las opiniones personales y los conceptos científicos
escritos por el Dr. Marcelo Trivi, Corresponsal Científico destacado en el evento.
SIIC realizó la producción científica, literaria en castellano, la interpretación de
lenguas extranjeras y la gráfica general de esta versión impresa.
Colección Quid Novi? Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite.
Hecho el depósito que establece la Ley Nº 11.723.