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Edad. Los tumores óseos tienen, con frecuencia, un pico de incidencia con la edad: para el osteosarcoma, son las 2da. y 3ra. décadas, las metástasis predominan en el adulto y el mieloma ocurre por lo general, por encima de los 40 años, mientras que las metástasis óseas de un neuroblastoma se presentan en los niños menores de 2 años. El tumor de células gigantes se presenta casi exclusivamente cuando ha terminado el crecimiento, mientras que el sarcoma de Ewing predomina en las 2 primeras décadas de la vida. Sexo. Los tumores óseos tienen predominio en el sexo masculino. Origen étnico. Hay tumores como el sarcoma de Ewing que son raros en los pacientes procedentes del trópico y por el contrario son frecuentes en la raza caucásica. Historia familiar. Se ha visto la frecuente transformación maligna de una tumoración ósea en el curso de una enfermedad de Ollier o de una osteocondromatosis múltiple. Otro tumor primitivo. La presencia de un tumor primitivo en otra localización, sobre todo en la mama, pulmón o próstata orienta hacia la naturaleza metastásica de la lesión. Multiplicidad de las lesiones. Es importante desde el inicio, el establecer si se trata de una lesión solitaria o múltiple. Las lesiones múltiples son frecuentes en el mieloma, en las metástasis y en el granuloma eosinófilo. Localización. Los diferentes tipos de tumores óseos se distribuyen de manera desigual en el esqueleto. La mayoría se localizan en los huesos de las extremidades, sobre todo en la rodilla, fémur y tibia. Por otra parte, los tumores óseos malignos son infrecuentes en las manos y pies y con excepción del mieloma, cordoma y osteoblastoma benigno, son muy raros en la columna. Patrón oseo predonante. Una vez analizados los factores anteriores se debe tratar de identificar el patrón óseo predominante. Se han descrito diferentes patrones, los principales son, los de destrucción ósea y los de neoformación ósea, asociados o no a reacción del periostio. El análisis de estos patrones ayuda al diagnóstico diferencial: en el patrón de destrucción ósea, la presencia de una interfase de bordes bien definidos entre el tumor y el hueso vecino habla a favor de una lesión de evolución lenta, aunque no siempre un aspecto agresivo es señal de malignidad, pero en general los tumores malignos tienen un crecimiento más rápido. Se han descrito en la TAC, patrones que acompañan a las áreas geográficas de destrucción ósea, muchas veces rodeadas de un borde esclerótico (Tipo I A), la mayoría benignos. En el Tipo I B, la lesión aparece bien definida, pero sin bordes escleróticos (casi siempre benignas) y en el tipo I C el borde es mal definido, con destrucción frecuente de la cortical, lo que habla a favor de malignidad. Otras veces hay un patrón que recuerda a las imágenes producidas por la mordida de un ratón (Tipo II) o de permeación (Tipo III), señal de una lesión más agresiva, con muy poca o ninguna reacción del hueso vecino, como sucede en algunas metástasis y en el sarcoma de Ewing. En alguno de estos casos la ecografía puede ayudar a identificar los patrones diagnósticos. Otro patrón a analizar es la posible reacción perióstica, que puede ser continua, con o sin destrucción de la cortical, interrumpida o combinada, y que tiene poca especificidad, a veces visibles en la ecografía. Por último, debemos tratar de especificar la matriz tumoral, o sustancia intercelular, que puede calcificarse u osificarse y que hay que diferenciarla de algunas fracturas con callo, de las reacciones escleróticas vecinas al tumor y de las calcificaciones distróficas. La presencia de una matriz tumoral muy ecogénica es señal de un proceso de origen osteoide o condroide, aunque no permite un diagnóstico diferencial entre benignidad y malignidad. Nota: Estos patrones imagenológicos de los tumores óseos son mejor identificados con la TAC y con la IRM. PATOLOGÍA De acuerdo con la clasificación de la OMS pasaremos a analizar los principales tumores óseos primarios susceptibles de ser estudiados con la ecografía. TUMORES PRODUCTORES DE CARTÍLAGO BENIGNOS Osteocondroma Concepto Es una lesión ósea frecuente, caracterizada por una excrescencia ósea recubierta de cartílago que se desarrolla en la superficie externa de un hueso. Su mayor desarrollo ocurre en los niños, viéndose como su crecimiento se interrumpe con la maduración esquelética. Las lesiones solitarias son metafisarias y excéntricas, mientras que las lesiones múltiples pueden afectar toda la diáfisis. Se ha descrito, con relativa frecuencia, la transformación maligna en los casos de lesiones múltiples. OMS. Sinonimia Exostosis osteocartilaginosa, osteoma encondral y encondroma. Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 167
Patología Las exostosis pueden ser sesiles o pedunculadas; las primeras aparecen aplanadas, mientras que las segundas tienen un aspecto alargado y grácil, que toma a veces forma de coliflor, con o sin tallo. La corteza de la exostosis y su manguito perióstico se continúan de manera insensible con las del hueso vecino. A menudo se observa una bolsa serosa que recubre a la exostosis. Por lo general, el cartílago hialino del casquete tumoral llega a tener un grosor de 2-3 mm que, en los adolescentes, alcanza hasta 1 cm o más. Las exostosis que han detenido definitivamente su crecimiento, suelen carecer del casquete cartilaginoso. El tamaño promedio de este tumor es de unos 4 cm. Con frecuencia, y sobre todo en los grandes osteocondromas que están en contacto con los músculos y tendones, se desarrollan bursas revestidas por un tejido semejante al sinovial, a veces con cuerpos libres condrales osificados o calcificados. Edad, sexo, localización y situación Edad. Predomina en los 2 primeros decenios de la vida. Sexo. Para la mayoría de los autores, no existe predominio. Sin embargo, para Dahlin, el 60 % corresponde al sexo masculino. Localización. Predomina en los huesos de osificación endocondral, tales como: 1. Huesos largos: sobre todo en las rodillas (80 %) y en el húmero. 2. Huesos planos: escápula, pelvis, columna y costilla (20 %). Situación. Es un tumor metafisario y excéntrico. En las lesiones múltiples, puede estar afectada toda la diáfisis del hueso. Ecografía La ecografía tiene gran valor para identificar y medir el grosor y aspecto del cartílago que la rodea y que es el asiento frecuente de la transformación maligna en un condrosarcoma Condroblastoma benigno Concepto Tumor benigno, relativamente raro que se caracteriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado, constituido por células redondeadas o poligonales, semejantes a los condroblastos de bordes netos, y por células gigantes multinucleadas de tipo osteoblástico, aisladas o en grupo. En general se encuentra poco material intercelular, pero es típica la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificaciones focales. OMS. Este tumor tiene su origen en focos de células cartilaginosas epifisarias anormales, tanto en cuanto a su situación como a su proliferación, que se desarrollan con posterioridad a la formación completa del núcleo epifisario, pero nunca después de la fusión de este, ya que, para entonces, no existe el condroblasto. Sinonimia Tumor de células gigantes calcificado, osteoblastoma condromatoso, condroblastoma periférico, condroblastoma epifisario, tumor condromatoso epifisario de células gigantes y tumor de Codman. Patología Es un tumor de pequeño tamaño que en ocasiones se haya rodeado por una ligera esclerosis ósea. A veces destruye la cortical y crece en las partes blandas vecinas. Aunque se localiza fundamentalmente en las epífisis puede situarse en las metáfisis, con poca invasión de la epífisis, lo que lo diferencia del fibroma condromixoide, que es metafisario o yuxtametafisario. Edad, sexo, localización y situación Edad. Se presenta casi siempre antes de los 20 años. Sexo. Existe predominio en el sexo masculino. Localización. Aparece con más frecuencia en los huesos largos, como son el fémur (tercio inferior y superior), la tibia (tercio superior), húmero (tercio superior) y en otros huesos tubulares, inclusive en las manos y los pies. También se ha descrito en la pelvis y escápula. Situación. Es un tumor epifisario que se puede extender hacia la metáfisis o erosionar al cartílago, y llegar al espacio articular. Se han descrito casos de este tipo de tumor, localizados en los núcleos secundarios de osificación, particularmente en los trocánteres. Ecografía De modo excepcional se pueden estudiar estos tumores con la ecografía, donde ofrecen un aspecto agresivo, con frecuentes alteraciones en las partes blandas, de ahí que habitualmente, se utilice el término de condroblastoma benigno. Condroma (encondroma) Nota: este tipo de tumor, por su localización frecuentemente central y rodeado de la cortical no puede ser estu- 168 Ecografía del Aparato Locomotor
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Edición: Lic. Maura Esther Díaz A
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