Posicionamiento de los medicamentos en guÃÂas ... - Combino Pharm
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<strong>Posicionami<strong>en</strong>to</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
<strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
<strong>en</strong> guías<br />
terapéuticas<br />
y protoco<strong>los</strong><br />
clínicos<br />
Autores:<br />
Francesc Puigv<strong>en</strong>tós Latorre<br />
Servicio <strong>de</strong> Farmacia.<br />
Hospital Universitari Son Dureta.<br />
Palma <strong>de</strong> Mallorca<br />
Beatriz Cal<strong>de</strong>rón Hernanz<br />
Servicio <strong>de</strong> Farmacia.<br />
Hospital Son Llàtzer.<br />
Palma <strong>de</strong> Mallorca<br />
M. Queralt Gorgas Torner<br />
Servicio <strong>de</strong> Farmacia.<br />
Corporació Sanitària Parc Taulí.<br />
Saba<strong>de</strong>ll. Barcelona<br />
1
Edita:<br />
©2009 EDICIONES MAYO, S.A.<br />
Aribau, 185-187 / 08021 Barcelona<br />
Segre, 29 / 28002 Madrid<br />
Fotocomposición: M4 Autoedición Asociados, S.L.<br />
Impresión: Press Line<br />
Depósito legal: B-34.055-09<br />
Impreso <strong>en</strong> España-Printed in Spain<br />
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aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>claración explícita– que tales nombres están ex<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> las leyes y reglam<strong>en</strong>tos protectores<br />
pertin<strong>en</strong>tes y que por tanto pue<strong>de</strong>n emplearse librem<strong>en</strong>te.<br />
Responsabilidad <strong>de</strong> productos: el editor no pue<strong>de</strong> garantizar <strong>los</strong> datos sobre posología y aplicaciones <strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
<strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> indicados <strong>en</strong> este libro. En cada uno <strong>de</strong> <strong>los</strong> casos, el usuario ti<strong>en</strong>e que comprobar su precisión<br />
consultando otra literatura farmacéutica.<br />
www.edicionesmayo.es
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
ÍNDICE<br />
Introducción .................................................................................. 5<br />
Tipos <strong>de</strong> Guías Terapéuticas ........................................................... 5<br />
Criterios para el posicionami<strong>en</strong>to terapéutico ................................. 6<br />
Forma <strong>de</strong> priorizar <strong>los</strong> criterios primarios y secundarios ................. 16<br />
El posicionami<strong>en</strong>to terapéutico <strong>en</strong> situaciones especiales .............. 23<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos para el posicionami<strong>en</strong>to terapéutico .................... 25<br />
Bibliografía. ................................................................................ 27<br />
3
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El posicionami<strong>en</strong>to terapéutico es la toma<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones sobre qué lugar <strong>de</strong>be ocupar<br />
un medicam<strong>en</strong>to <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l esquema terapéutico<br />
<strong>de</strong> una indicación clínica o <strong>de</strong> un<br />
problema <strong>de</strong> salud específico.<br />
En esta monografía se expon<strong>en</strong> <strong>los</strong> criterios<br />
y procedimi<strong>en</strong>tos para <strong>de</strong>finir el posicionami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> <strong>en</strong> las guías<br />
terapéuticas y protoco<strong>los</strong> clínicos que se elaboran<br />
<strong>en</strong> <strong>los</strong> c<strong>en</strong>tros asist<strong>en</strong>ciales.<br />
El objetivo es que pueda servir <strong>de</strong> utilidad<br />
y refer<strong>en</strong>cia para <strong>los</strong> miembros <strong>de</strong> las comisiones<br />
clínicas que evalúan y seleccionan <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong>,<br />
para <strong>los</strong> redactores <strong>de</strong> guías y<br />
protoco<strong>los</strong> terapéuticos <strong>de</strong> <strong>los</strong> servicios clínicos<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> hospitales, <strong>de</strong> las áreas <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
primaria y <strong>de</strong> las estructuras c<strong>en</strong>trales<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> servicios <strong>de</strong> salud.<br />
TIPOS DE GUÍAS<br />
TERAPÉUTICAS<br />
Exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tos <strong>en</strong><br />
cuya elaboración ejerc<strong>en</strong> un papel muy importante<br />
la selección y el posicionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
<strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong>. Se trata <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tos<br />
<strong>en</strong> <strong>los</strong> que a partir <strong>de</strong> estudios primarios,<br />
principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>sayos clínicos, y <strong>de</strong> revisiones<br />
sistemáticas, se elaboran comp<strong>en</strong>dios o<br />
sinopsis <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia ci<strong>en</strong>tífica disponible<br />
y se realizan recom<strong>en</strong>daciones. Su objetivo<br />
es hacer asequible la información y facilitar<br />
la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones al médico <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la prescripción. En el<strong>los</strong> se inci<strong>de</strong><br />
sobre la selección <strong>de</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> para<br />
cada situación clínica, pero con una ori<strong>en</strong>tación<br />
distinta según el tipo <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>to 1,2 .<br />
Las guías <strong>de</strong> práctica clínica (GPC) basadas<br />
<strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia, seleccionan las opciones<br />
más a<strong>de</strong>cuadas para abordar un problema<br />
<strong>de</strong> salud y sus recom<strong>en</strong>daciones se <strong>de</strong>sarrollan<br />
<strong>de</strong> forma sistemática. Incluy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
interv<strong>en</strong>ciones diagnósticas hasta tratami<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> tipo no farmacológico. Utilizan procedimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> redacción bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>finidos y sus<br />
recom<strong>en</strong>daciones se expresan <strong>en</strong> forma <strong>de</strong><br />
niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y grados <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación.<br />
Para su redacción se dispone <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>tes<br />
estándar 3 , como el instrum<strong>en</strong>to<br />
AGREE 4 , el manual metodológico empleado<br />
por el National Institute for Clinical Excell<strong>en</strong>ce<br />
(NICE) 5 , el Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>line<br />
Network (SIGN) 6 y, <strong>en</strong> nuestro ámbito,<br />
<strong>los</strong> procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> Guía Salud 7 , que han<br />
sido actualizados reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te 8 .<br />
En g<strong>en</strong>eral, las GPC son elaboradas por<br />
ag<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> tecnologías, por c<strong>en</strong>tros<br />
<strong>de</strong> diseminación <strong>de</strong> medicina basada <strong>en</strong><br />
la evi<strong>de</strong>ncia (MBE) y por grupos <strong>de</strong> expertos<br />
<strong>de</strong> socieda<strong>de</strong>s ci<strong>en</strong>tíficas o <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tros académicos.<br />
Se trata <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> elaboración<br />
laboriosa y, cuando se realizan con rigor,<br />
requier<strong>en</strong> recursos consi<strong>de</strong>rables <strong>de</strong> tiempo<br />
y <strong>de</strong>dicación <strong>de</strong> profesionales expertos.<br />
Las guías terapéuticas (GT) se elaboran<br />
con el fin <strong>de</strong> facilitar la selección <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> un problema clínico. Posicionan<br />
<strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> opciones<br />
terapéuticas or<strong>de</strong>nadas, que consi<strong>de</strong>ran<br />
las características particulares <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
y <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. La incorporación <strong>de</strong><br />
criterios <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y efici<strong>en</strong>cia ha progresado<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la publicación <strong>de</strong>l «In<strong>de</strong>x Farmacòlogic»<br />
9 , cuya primera edición data <strong>de</strong><br />
1980; <strong>en</strong> la actualidad, un bu<strong>en</strong> ejemplo<br />
<strong>de</strong> ello es la «Guía Terapéutica <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción<br />
Primaria Basada <strong>en</strong> la Evi<strong>de</strong>ncia» <strong>de</strong> la<br />
Sociedad Española <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia<br />
y Comunitaria (semFYC) 10 . Actualm<strong>en</strong>te se<br />
elaboran también GT <strong>en</strong> <strong>los</strong> servicios <strong>de</strong> salud,<br />
<strong>en</strong> las áreas <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria y <strong>en</strong><br />
at<strong>en</strong>ción especializada 11-15 . En cuanto a su<br />
5
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
<strong>de</strong>sarrollo metodológico, es m<strong>en</strong>or que <strong>en</strong><br />
las GPC 16,17 , aunque reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se han<br />
publicado unas directrices para la elaboración<br />
<strong>de</strong> GT <strong>en</strong> nuestro ámbito 1 .<br />
El protocolo terapéutico asist<strong>en</strong>cial<br />
(PTA) pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finirse como una secu<strong>en</strong>cia<br />
lógica <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s que <strong>de</strong>sarrollar fr<strong>en</strong>te a<br />
un problema <strong>de</strong> salud 2 . Es habitual que <strong>los</strong><br />
servicios médicos, las comisiones clínicas <strong>de</strong><br />
<strong>los</strong> hospitales y <strong>los</strong> grupos <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tros<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria elabor<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>tos<br />
y posicion<strong>en</strong> <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> para facilitar<br />
el uso apropiado <strong>de</strong> <strong>los</strong> mismos. Estos<br />
docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> «elaboración propia» ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
algunas v<strong>en</strong>tajas. Por ejemplo, su aplicabilidad<br />
a las condiciones y <strong>los</strong> medios concretos<br />
asist<strong>en</strong>ciales, la participación <strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
expertos <strong>de</strong>l sistema que luego ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que<br />
aplicar<strong>los</strong>, y la agilidad <strong>en</strong> la evaluación y el<br />
posicionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las noveda<strong>de</strong>s terapéuticas.<br />
Los protoco<strong>los</strong> asist<strong>en</strong>ciales son <strong>de</strong> tipo<br />
más normativo que las GPC y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>los</strong> recursos <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>tro <strong>en</strong> que se van<br />
a aplicar. Por ejemplo, es habitual que las<br />
GPC abor<strong>de</strong>n la terapéutica farmacológica<br />
<strong>de</strong> elección <strong>en</strong> cada situación clínica particular,<br />
pero <strong>en</strong> muchas ocasiones no se <strong>de</strong>cantan<br />
por un principio activo concreto <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> un grupo farmacológico. Por el contrario,<br />
<strong>en</strong> un protocolo asist<strong>en</strong>cial sí que se especifican<br />
<strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> disponibles <strong>en</strong> la<br />
institución y también ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta criterios<br />
<strong>de</strong> efici<strong>en</strong>cia. La mayoría <strong>de</strong> estos docum<strong>en</strong>tos<br />
se difun<strong>de</strong> <strong>de</strong> forma limitada a <strong>de</strong>terminados<br />
servicios clínicos, pero cada vez<br />
más se publican también <strong>en</strong> las páginas <strong>de</strong><br />
intranet e internet <strong>de</strong> <strong>los</strong> c<strong>en</strong>tros asist<strong>en</strong>ciales<br />
y son la base <strong>de</strong> aplicativos <strong>de</strong> ayuda a la<br />
prescripción electrónica.<br />
Por último, el posicionami<strong>en</strong>to terapéutico<br />
también es un elem<strong>en</strong>to básico <strong>en</strong> el proceso<br />
<strong>de</strong> selección <strong>de</strong> <strong>los</strong> nuevos <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
incorporados a <strong>los</strong> formularios y guías<br />
farmacoterapéuticas que se vi<strong>en</strong><strong>en</strong> elaborando<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace años, sobre todo <strong>en</strong> el<br />
ámbito hospitalario 18,19 a través <strong>de</strong> las Comisiones<br />
<strong>de</strong> Farmacia y Terapéutica 20,21 y también<br />
<strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción primaria 22,23 . Su cont<strong>en</strong>ido<br />
es variable: <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un simple formulario, hasta<br />
la incorporación <strong>de</strong> las indicaciones y condiciones<br />
<strong>de</strong> uso <strong>de</strong> <strong>los</strong> fármacos, así como<br />
protoco<strong>los</strong>, algoritmos y recom<strong>en</strong>daciones<br />
para el intercambio terapéutico.<br />
Todos <strong>los</strong> tipos <strong>de</strong> guías <strong>de</strong>scritos ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
su utilidad y campo <strong>de</strong> aplicación. Lo importante<br />
es la calidad y el rigor ci<strong>en</strong>tífico con el<br />
que se redact<strong>en</strong>. En todos <strong>los</strong> casos, una redacción<br />
poco rigurosa o sesgada pue<strong>de</strong> incluir<br />
recom<strong>en</strong>daciones poco compatibles con<br />
<strong>los</strong> criterios <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia ci<strong>en</strong>tífica y efici<strong>en</strong>cia.<br />
La producción <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> calidad<br />
requiere una metodología rigurosa y conocimi<strong>en</strong>tos<br />
a<strong>de</strong>cuados. En <strong>los</strong> sigui<strong>en</strong>tes apartados<br />
<strong>de</strong> esta monografía se pres<strong>en</strong>tan <strong>los</strong><br />
criterios y procedimi<strong>en</strong>tos para ayudar a <strong>de</strong>sempeñar<br />
esta tarea 24,25 .<br />
CRITERIOS PARA EL<br />
POSICIONAMIENTO<br />
TERAPÉUTICO<br />
El posicionami<strong>en</strong>to terapéutico <strong>de</strong>be estar<br />
sust<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> criterios <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia ci<strong>en</strong>tífica<br />
y <strong>de</strong> efici<strong>en</strong>cia. La aplicación <strong>de</strong> estos<br />
criterios es especialm<strong>en</strong>te importante cuando<br />
se redactan guías terapéuticas y protoco<strong>los</strong><br />
clínicos <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia. Se trata <strong>de</strong> ori<strong>en</strong>tar<br />
y facilitar la utilización <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
que más evi<strong>de</strong>ncia ci<strong>en</strong>tífica han <strong>de</strong>mostrado<br />
y que más v<strong>en</strong>tajas van a proporcionar a <strong>los</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes y a la sociedad <strong>de</strong> manera global.<br />
En primer lugar, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> i<strong>de</strong>ntificar <strong>los</strong><br />
fármacos disponibles para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
una situación clínica <strong>de</strong>terminada. Para ello,<br />
6
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
revisaremos cuál es el esquema terapéutico<br />
previo y qué evi<strong>de</strong>ncias dan soporte a dicho<br />
esquema terapéutico. En segundo lugar, veremos<br />
qué aporta el fármaco que queremos<br />
posicionar respecto al resto <strong>de</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
disponibles para la indicación estudiada.<br />
En tercer lugar, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong>finir <strong>los</strong> subgrupos<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes a <strong>los</strong> que un <strong>de</strong>terminado<br />
fármaco pue<strong>de</strong> aportar v<strong>en</strong>tajas 24,26 .<br />
La Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud<br />
(OMS), <strong>en</strong> su «Guía <strong>de</strong> la Bu<strong>en</strong>a Prescripción»<br />
va un paso más allá <strong>de</strong> las ag<strong>en</strong>cias reguladoras<br />
y establece que una a<strong>de</strong>cuada selección<br />
<strong>de</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> conlleva <strong>de</strong>terminar su utilidad<br />
terapéutica, <strong>de</strong> forma comparada respecto<br />
al resto <strong>de</strong> alternativas terapéuticas, a<br />
través <strong>de</strong> <strong>los</strong> criterios <strong>de</strong> eficacia/efectividad,<br />
seguridad, conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia y coste 27 .<br />
Los criterios primarios que hay que valorar<br />
para posicionar un medicam<strong>en</strong>to son<br />
la «eficacia y la seguridad», c<strong>en</strong>trados <strong>en</strong> la<br />
capacidad <strong>de</strong> <strong>los</strong> fármacos para conseguir<br />
una mejora <strong>de</strong> salud y <strong>de</strong>finir su relación<br />
b<strong>en</strong>eficio-riesgo. Si no se constatan difer<strong>en</strong>cias<br />
claras <strong>en</strong> el balance b<strong>en</strong>eficio-riesgo<br />
<strong>en</strong>tre las diversas opciones, empiezan a cobrar<br />
importancia <strong>los</strong> criterios secundarios<br />
<strong>de</strong> selección. El criterio <strong>de</strong> «conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia»<br />
<strong>en</strong>globa las características <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to<br />
relacionadas con la administración, la posología<br />
y la aceptabilidad por el paci<strong>en</strong>te. El<br />
«coste» es la base <strong>de</strong> la evaluación económica<br />
y permite incorporar <strong>los</strong> aspectos <strong>de</strong><br />
efici<strong>en</strong>cia 28,29 (ver figura 1).<br />
Evaluación <strong>de</strong> la eficacia<br />
Parti<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l/<strong>los</strong> <strong>en</strong>sayo/s clínico/s (o metaanálisis),<br />
y para cada fármaco que comparamos,<br />
t<strong>en</strong>emos que consi<strong>de</strong>rar la magnitud<br />
<strong>de</strong>l resultado <strong>de</strong> eficacia, la aplicabilidad a<br />
nuestros paci<strong>en</strong>tes y el nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia que<br />
apoya dichos resultados. La elección <strong>de</strong> un<br />
Figura 1. Criterios primarios (eficacia y seguridad) y<br />
criterios secundarios (conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia y coste) para el<br />
posicionami<strong>en</strong>to terapéutico <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
fármaco para una indicación se basará <strong>en</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificar el que <strong>de</strong>muestre, comparativam<strong>en</strong>te,<br />
un balance b<strong>en</strong>eficio-riesgo superior<br />
al <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> alternativas terapéuticas. Para<br />
evaluar la eficacia <strong>de</strong>bemos t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta<br />
dos factores: el tipo <strong>de</strong> variable (es importante<br />
que mida aspectos <strong>de</strong> relevancia clínica<br />
que hagan refer<strong>en</strong>cia a la morbimortalidad)<br />
y la magnitud <strong>de</strong>l resultado.<br />
Interpretación <strong>de</strong> <strong>los</strong> resultados<br />
Debemos extraer <strong>de</strong> <strong>los</strong> resultados <strong>de</strong>l <strong>en</strong>sayo<br />
clínico la máxima información útil para<br />
<strong>de</strong>terminar las v<strong>en</strong>tajas <strong>de</strong>l nuevo fármaco.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l resultado principal, <strong>de</strong>beremos<br />
i<strong>de</strong>ntificar qué resultados secundarios y<br />
qué resultados <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> subgrupos<br />
nos pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> utilidad. Los resultados<br />
secundarios aportan información adicional<br />
cuando la variable utilizada para evaluar el<br />
objetivo principal es <strong>de</strong> dudosa relevancia<br />
clínica y, <strong>en</strong> cambio, <strong>los</strong> resultados secundarios<br />
aportan información <strong>de</strong> mayor impacto<br />
clínico. Asimismo, <strong>en</strong> <strong>los</strong> <strong>en</strong>sayos <strong>en</strong><br />
que el resultado principal se expresa <strong>en</strong> forma<br />
<strong>de</strong> variable compuesta, el análisis <strong>de</strong><br />
estas últimas <strong>de</strong> forma individual o <strong>de</strong>s-<br />
7
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
Tabla 1. Forma <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar <strong>los</strong> resultados <strong>de</strong> un <strong>en</strong>sayo clínico.<br />
Resultados <strong>en</strong> variables binarias<br />
Variable evaluada<br />
<strong>en</strong> el estudio<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
estudiado<br />
(número <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes)<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
control<br />
(número <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes)<br />
Difer<strong>en</strong>cia<br />
absoluta<br />
<strong>de</strong> riesgo<br />
(IC <strong>de</strong>l 95%)<br />
p<br />
NNT<br />
(IC <strong>de</strong>l<br />
95%)<br />
Resultado principal<br />
• Breve <strong>de</strong>scripción<br />
<strong>de</strong> la variable<br />
Resultado secundario<br />
• Variable <strong>de</strong> interés<br />
clínico, <strong>de</strong>scripción<br />
Riesgo (%) Riesgo (%) % (IC95%: x-x) p X (x-x)<br />
Riesgo (%) Riesgo (%) % (IC95%: x-x) p X (x-x)<br />
IC: intervalo <strong>de</strong> confianza; NNT: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que es necesario tratar.<br />
Para variables no binarias y para cálculo <strong>de</strong> IC 95%, consultar el programa Madre <strong>de</strong> Génesis (http://g<strong>en</strong>esis.sefh.es).<br />
agregada nos pue<strong>de</strong> dar información adicional<br />
si se relaciona mejor con la efectividad<br />
clínica.<br />
Magnitud <strong>de</strong> resultados <strong>de</strong> eficacia<br />
Para valorar la magnitud y la relevancia clínica<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> resultados <strong>de</strong> eficacia, pue<strong>de</strong> ser<br />
útil extraer<strong>los</strong> y expresar<strong>los</strong> <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>cia<br />
absoluta <strong>de</strong> riesgos (RAR) y número<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que es necesario tratar (NNT),<br />
siempre que sea factible y según el esquema<br />
<strong>de</strong>l programa Madre <strong>de</strong>l Grupo <strong>de</strong> Evaluación<br />
<strong>de</strong> Noveda<strong>de</strong>s, Estandarización e Investigación<br />
<strong>en</strong> Selección <strong>de</strong> Medicam<strong>en</strong>tos (GE-<br />
NESIS) 30,31 (http://g<strong>en</strong>esis.sefh.es). En g<strong>en</strong>eral,<br />
conocer la RAR y el NNT facilita la interpretación<br />
<strong>de</strong> la relevancia clínica <strong>de</strong> <strong>los</strong> resultados<br />
<strong>de</strong> eficacia (tabla 1).<br />
Tipos <strong>de</strong> estudios<br />
Los <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> <strong>los</strong> que se busca <strong>de</strong>mostrar<br />
que el fármaco experim<strong>en</strong>tal es mejor<br />
que el <strong>de</strong>l grupo control, ya sea placebo<br />
o un grupo activo, se <strong>de</strong>nominan «<strong>en</strong>sayos<br />
<strong>de</strong> superioridad». Pero cada vez es más frecu<strong>en</strong>te<br />
que el objetivo <strong>de</strong>l <strong>en</strong>sayo sea <strong>de</strong>mostrar<br />
que el fármaco <strong>de</strong> estudio es igual <strong>de</strong><br />
eficaz que el <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia o, al m<strong>en</strong>os, no<br />
inferior, para lo que se requiere otro tipo <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>sayos clínicos, <strong>de</strong>nominados «<strong>en</strong>sayos <strong>de</strong><br />
equival<strong>en</strong>cia» o «<strong>en</strong>sayos <strong>de</strong> no inferioridad»,<br />
respectivam<strong>en</strong>te 32,33 . También es habitual<br />
el análisis secu<strong>en</strong>cial, <strong>de</strong> manera que<br />
primero se establece un valor <strong>de</strong>lta <strong>de</strong> no<br />
inferioridad y, si el resultado no supera este<br />
umbral, a continuación se realiza un análisis<br />
clásico <strong>de</strong> superioridad.<br />
Valoración <strong>de</strong> la relevancia clínica<br />
Como norma, sólo consi<strong>de</strong>ramos <strong>los</strong> resultados<br />
<strong>de</strong> eficacia que sean estadísticam<strong>en</strong>te<br />
significativos, pero a<strong>de</strong>más t<strong>en</strong>dremos <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta dos requisitos adicionales, que la variable<br />
t<strong>en</strong>ga <strong>en</strong>tidad clínica (reducción <strong>de</strong> la<br />
mortalidad y la morbilidad) o que sean variables<br />
subrogadas validadas y que la magnitud<br />
<strong>de</strong>l resultado sea <strong>de</strong> relevancia clínica.<br />
El <strong>de</strong>finir un valor como clínicam<strong>en</strong>te relevante<br />
pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong><br />
vista clínico y estadístico. En todo caso, es importante<br />
la opinión <strong>de</strong>l clínico y nuestro propio<br />
criterio y valorar lo que es relevante <strong>en</strong> el<br />
contexto <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> variable, lo que ésta mi<strong>de</strong><br />
y <strong>de</strong>l proceso patológico <strong>de</strong>terminado. Algu-<br />
8
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
nas ag<strong>en</strong>cias y estudios han <strong>de</strong>finido lo que<br />
consi<strong>de</strong>ran relevante; por ejemplo, <strong>en</strong> el área<br />
<strong>de</strong> oncología, se establece <strong>en</strong> función la prolongación<br />
<strong>de</strong> la mediana <strong>de</strong> superviv<strong>en</strong>cia 34 ,<br />
o la reci<strong>en</strong>te norma <strong>de</strong>l NICE, que consi<strong>de</strong>ra<br />
como relevante, <strong>en</strong> <strong>los</strong> tratami<strong>en</strong>tos indicados<br />
<strong>en</strong> fases terminales <strong>de</strong> la vida, un mínimo <strong>de</strong> 3<br />
meses <strong>de</strong> prolongacón <strong>de</strong> la superviv<strong>en</strong>cia 35 .<br />
En <strong>los</strong> estudios <strong>de</strong> equival<strong>en</strong>cia y <strong>en</strong> <strong>los</strong> <strong>de</strong><br />
no inferioridad se <strong>de</strong>fine un marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> irrelevancia<br />
clínica, <strong>de</strong>nominado valor «<strong>de</strong>lta», que<br />
se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar como la máxima difer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong>tre <strong>los</strong> tratami<strong>en</strong>tos que vamos a consi<strong>de</strong>rar<br />
clínicam<strong>en</strong>te irrelevante. Estos valores<br />
<strong>de</strong>lta vi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong>finidos por la ag<strong>en</strong>cias reguladoras<br />
o están justificados <strong>en</strong> la <strong>de</strong>scriptiva <strong>de</strong>l<br />
<strong>en</strong>sayo. Los editoriales y las revisiones críticas<br />
nos pue<strong>de</strong>n ayudar mucho a valorar la importancia<br />
clínica <strong>de</strong> <strong>los</strong> resultados y <strong>de</strong> <strong>los</strong> valores<br />
<strong>de</strong>lta empleados <strong>en</strong> <strong>los</strong> <strong>en</strong>sayos.<br />
Se dispone <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes propuestas para<br />
clasificar el grado <strong>de</strong> innovación terapéutica<br />
aportado por un nuevo medicam<strong>en</strong>to 36,37 ,<br />
pero una vez obt<strong>en</strong>ido el conocimi<strong>en</strong>to y evaluados<br />
<strong>los</strong> resultados, la valoración <strong>de</strong> la relevancia<br />
clínica <strong>de</strong> un resultado <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> finalm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> un juicio <strong>de</strong> valor. El sistema Grading<br />
of Recomm<strong>en</strong>dations, Assessm<strong>en</strong>t, Developm<strong>en</strong>t<br />
and Evaluation (GRADE), por ejemplo,<br />
basa sus recom<strong>en</strong>daciones para la toma <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisiones <strong>en</strong> una clasificación jerárquica <strong>de</strong> la<br />
importancia clínica <strong>de</strong> las variables y <strong>de</strong>fine<br />
tres categorías: importancia clave, importantes<br />
pero no claves, y no importantes. Esta clasificación<br />
<strong>de</strong>be cons<strong>en</strong>suarse <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l proceso<br />
<strong>de</strong> elaboración <strong>de</strong> la GPC 7,38 .<br />
Calidad y vali<strong>de</strong>z<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos<br />
Respecto a la calidad y la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>en</strong>sayos<br />
clínicos, exist<strong>en</strong> multitud <strong>de</strong> escalas y<br />
recom<strong>en</strong>daciones empleadas <strong>en</strong> la elaboración<br />
<strong>de</strong> las GPC 3 . Mediante éstas se gradúan<br />
y establec<strong>en</strong> <strong>los</strong> niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia. El sistema<br />
GRADE ti<strong>en</strong>e algunos aspectos difer<strong>en</strong>ciales<br />
que se pue<strong>de</strong>n resumir <strong>en</strong> tres. Inicialm<strong>en</strong>te,<br />
categoriza las variables <strong>de</strong> resultado<br />
y su importancia relativa. Posteriorm<strong>en</strong>te,<br />
evalúa la calidad <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> cuatro<br />
categorías para cada una <strong>de</strong> las variables <strong>de</strong><br />
resultado, y <strong>de</strong>spués la calidad global <strong>de</strong> la<br />
evi<strong>de</strong>ncia. Finalm<strong>en</strong>te, gradúa la fuerza <strong>de</strong><br />
las recom<strong>en</strong>daciones <strong>en</strong> dos únicas categorías<br />
(recom<strong>en</strong>daciones fuertes o débiles) 7,38 .<br />
El sistema GRADE es un refer<strong>en</strong>te para la<br />
elaboración <strong>de</strong> GPC y <strong>en</strong> su <strong>de</strong>sarrollo se dispone<br />
<strong>de</strong> programas <strong>de</strong> ayuda para su aplicación<br />
(http://www.gra<strong>de</strong>workinggroup.org/).<br />
Para la elaboración <strong>de</strong> guías terapéuticas<br />
y protoco<strong>los</strong> clínicos, hemos valorado también<br />
otros sistemas. Entre <strong>los</strong> más simples y<br />
prácticos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra el esquema <strong>de</strong>l cons<strong>en</strong>so<br />
Str<strong>en</strong>gth of Recomm<strong>en</strong>dation Taxonomy<br />
(SORT) <strong>de</strong> 2004 3,28,39 que otorga una<br />
calificación 1 o 2 <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia, <strong>los</strong> más altos,<br />
exclusivam<strong>en</strong>te a estudios que se c<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
variables clínicas finales, u «ori<strong>en</strong>tadas al<br />
paci<strong>en</strong>te» (p. ej., morbilidad o mortalidad).<br />
Si, por el contrario, el estudio se c<strong>en</strong>tra exclusivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> variables intermedias, subrogadas<br />
u «ori<strong>en</strong>tadas a la <strong>en</strong>fermedad», se<br />
le otorga una calificación inferior, aunque<br />
sea un gran <strong>en</strong>sayo clínico o un metaanálisis<br />
(el algoritmo pue<strong>de</strong> consultarse <strong>en</strong> una publicación<br />
original on line 39 ).<br />
En cuanto a la vali<strong>de</strong>z interna y la aplicabilidad,<br />
pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> ayuda <strong>los</strong> cuestionarios<br />
integrados <strong>en</strong> el Programa Madre <strong>de</strong><br />
GENESIS, adaptados a evaluar <strong>de</strong> una forma<br />
esquemática y simple <strong>los</strong> <strong>en</strong>sayos <strong>de</strong> superioridad<br />
y <strong>de</strong> no inferioridad. Pue<strong>de</strong>n <strong>en</strong>contrarse<br />
<strong>en</strong> las páginas 36 a 38 <strong>de</strong> la refer<strong>en</strong>cia 30.<br />
Si no queda claram<strong>en</strong>te <strong>de</strong>finido que uno<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> fármacos evaluados sea más eficaz o<br />
9
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
Tabla 2. Clasificación <strong>de</strong> niveles y grados <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> equival<strong>en</strong>cia terapéutica<br />
Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Grados <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Niveles<br />
<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Tipos <strong>de</strong> estudio<br />
Calidad<br />
elevada<br />
Calidad<br />
mo<strong>de</strong>rada<br />
Evi<strong>de</strong>ncia 1 Ensayos clínicos directos <strong>de</strong> equival<strong>en</strong>cia<br />
y <strong>de</strong> no inferioridad<br />
Muy elevada<br />
Elevada<br />
Elevada Mo<strong>de</strong>rada<br />
Estimación 2 Ensayos clínicos directos <strong>de</strong> superioridad<br />
relevancia clínica a<br />
con significación estadística y sin<br />
3 Ensayos clínicos directos <strong>de</strong> superioridad<br />
sin significación estadística b Elevada Mo<strong>de</strong>rada<br />
4 Ensayos clínicos indirectos. Comparación<br />
indirecta fr<strong>en</strong>te a un comparador común c Mo<strong>de</strong>rada Baja<br />
5 Ensayos clínicos indirectos fr<strong>en</strong>te<br />
a comparadores difer<strong>en</strong>tes d<br />
Estudios observacionales e Baja Muy baja<br />
a Aportan un nivel elevado <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> equival<strong>en</strong>cia cuando <strong>los</strong> resultados muestran superioridad, pero <strong>de</strong> una<br />
relevancia clínica m<strong>en</strong>or (t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta su magnitud y la variable empleada). A<strong>de</strong>más, está refr<strong>en</strong>dado por un<br />
valor <strong>de</strong> p
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
a confirmar las evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> equival<strong>en</strong>cia y<br />
aportan información complem<strong>en</strong>taria (metaanálisis,<br />
revisiones sistemáticas, artícu<strong>los</strong> <strong>en</strong><br />
boletines, editoriales <strong>de</strong> revistas, etc.). Para<br />
ampliar información pue<strong>de</strong>n consultarse las<br />
refer<strong>en</strong>cias bibliográficas 26, 32, 40 y 41, así<br />
como la página 16 y sigui<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la refer<strong>en</strong>cia<br />
bibliográfica 42.<br />
Es bastante habitual no disponer <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos<br />
comparativos directos <strong>en</strong>tre <strong>los</strong> dos<br />
fármacos que comparamos, pero sí disponer<br />
<strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> el<strong>los</strong> con<br />
un tercer comparador común. Son las llamadas<br />
comparaciones indirectas (nivel 4 <strong>de</strong><br />
evi<strong>de</strong>ncia). En este caso, hay que valorar la<br />
RAR, el riesgo relativo (RR), el NNT y sus<br />
interva<strong>los</strong> <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l 95%, tabular<br />
para facilitar la comparación, comprobando<br />
previam<strong>en</strong>te si son similares las características<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> ambos estudios y<br />
el resultado <strong>de</strong> su grupo control. El tema <strong>de</strong><br />
las comparaciones indirectas <strong>de</strong> eficacia es<br />
complejo 43-45 , y queda fuera <strong>de</strong>l propósito <strong>de</strong><br />
esta monografía hacer una <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>tallada.<br />
Sin embargo, la extracción <strong>de</strong> resultados<br />
<strong>de</strong> cada <strong>en</strong>sayo con un formato similar<br />
al <strong>de</strong> la tabla 1 nos pue<strong>de</strong> ayudar a<br />
valorar si son compatibles con la equival<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> eficacia.<br />
Disponer <strong>de</strong> estudios que constat<strong>en</strong> la<br />
equival<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> eficacia y <strong>de</strong> publicaciones<br />
<strong>de</strong> soporte que apoy<strong>en</strong> sus conclusiones nos<br />
permite pasar al análisis <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> criterios,<br />
que serán <strong>los</strong> que nos permitirán posicionar<br />
el fármaco.<br />
T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta todos <strong>los</strong> aspectos<br />
<strong>de</strong>scritos, finalm<strong>en</strong>te po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>terminar si<br />
el fármaco que queremos posicionar se pue<strong>de</strong><br />
clasificar <strong>en</strong> alguna <strong>de</strong> las tres categorías<br />
sigui<strong>en</strong>tes: «mejora importante <strong>de</strong> la eficacia»,<br />
«mejora mo<strong>de</strong>sta <strong>de</strong> la eficacia» y «eficacia<br />
similar». A partir <strong>de</strong> éstas se <strong>de</strong>sarrollan<br />
<strong>los</strong> algoritmos <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión que se explican<br />
con <strong>de</strong>talle más a<strong>de</strong>lante.<br />
Evaluación <strong>de</strong> la seguridad<br />
La seguridad es el segundo criterio importante.<br />
En el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> elegir un fármaco, o<br />
<strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dar su uso <strong>en</strong> un grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes,<br />
la eficacia/efectividad y la seguridad<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser sopesadas, <strong>de</strong> tal forma que se<br />
aprecie un b<strong>en</strong>eficio neto favorable <strong>de</strong>l fármaco<br />
fr<strong>en</strong>te a otras opciones. Se trata <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminar qué fármaco pres<strong>en</strong>ta una mejor<br />
relación b<strong>en</strong>eficio-riesgo para una indicación<br />
o problema <strong>de</strong> salud específico.<br />
Evaluar la seguridad<br />
Para evaluar la seguridad y compararla, hay<br />
que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta varios aspectos:<br />
• Frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> reacciones adversas al<br />
medicam<strong>en</strong>to (RAM). Para ello, nos basaremos<br />
<strong>en</strong> la ficha técnica <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to.<br />
La clasificación establecida es:<br />
muy frecu<strong>en</strong>te (>10%), frecu<strong>en</strong>te (>1% y<br />
0,1% y 0,01% y
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
• Relevancia o gravedad <strong>de</strong> la RAM. Algunas<br />
<strong>de</strong> las categorías establecidas <strong>de</strong><br />
mayor a m<strong>en</strong>or gravedad son: aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la mortalidad, am<strong>en</strong>aza vital, aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> ingresos hospitalarios, prolongación<br />
<strong>de</strong> éstos, <strong>en</strong>fermedad incapacitante, RAM<br />
mo<strong>de</strong>rada y RAM leve.<br />
• Tiempo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la comercialización (experi<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> uso). Los <strong>en</strong>sayos clínicos<br />
realizados <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la autorización<br />
<strong>de</strong> la comercialización <strong>de</strong> un nuevo medicam<strong>en</strong>to<br />
suel<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trarse <strong>en</strong> <strong>de</strong>terminar la<br />
eficacia <strong>de</strong>l fármaco, mi<strong>en</strong>tras que el conocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> datos <strong>de</strong> seguridad se consi<strong>de</strong>ra<br />
un objetivo secundario. Por tanto, el<br />
perfil <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong> un nuevo fármaco no<br />
se conoce <strong>en</strong> su totalidad <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la autorización, y la información acerca<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> posibles efectos adversos suele ser<br />
escasa. A<strong>de</strong>más, <strong>los</strong> <strong>en</strong>sayos se realizan sobre<br />
poblaciones <strong>de</strong> pequeño tamaño, circunstancia<br />
que hace prácticam<strong>en</strong>te imposible<br />
<strong>de</strong>tectar efectos adversos que ocurr<strong>en</strong><br />
con una frecu<strong>en</strong>cia muy baja y que, <strong>en</strong> ocasiones,<br />
pue<strong>de</strong>n ser tan graves que hagan<br />
que el balance b<strong>en</strong>eficio-riesgo <strong>de</strong>l fármaco<br />
no sea favorable. También suel<strong>en</strong> ser <strong>de</strong> corta<br />
duración, lo que impi<strong>de</strong> conocer <strong>los</strong> efectos<br />
adversos que pue<strong>de</strong>n aparecer a largo<br />
plazo o durante el tratami<strong>en</strong>to continuado<br />
con el fármaco. La experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> uso es un<br />
elem<strong>en</strong>to importante y muchas veces difícil<br />
<strong>de</strong> interpretar, sobre todo para conocer las<br />
reacciones poco frecu<strong>en</strong>tes. Si se dispone<br />
<strong>de</strong> estudios observacionales (estudios <strong>de</strong><br />
casos y controles o estudios <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to)<br />
o <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> fase 4, pue<strong>de</strong>n ser<br />
<strong>de</strong> gran ayuda para valorar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te<br />
la seguridad.La información sobre la seguridad<br />
<strong>de</strong>be estudiarse <strong>en</strong> el contexto <strong>de</strong>l<br />
grado <strong>de</strong> es<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to y<br />
<strong>de</strong>l pronóstico <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Con toda la información anterior, <strong>de</strong>bemos<br />
<strong>de</strong>finir si alguno <strong>de</strong> <strong>los</strong> dos fármacos<br />
estudiados pres<strong>en</strong>ta una mejor relación b<strong>en</strong>eficio-riesgo<br />
y si ello es clínicam<strong>en</strong>te relevante<br />
y con evi<strong>de</strong>ncias a<strong>de</strong>cuadas. En segundo<br />
lugar, hay que <strong>de</strong>finir si hay información<br />
sufici<strong>en</strong>te para que <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> puedan<br />
consi<strong>de</strong>rarse equival<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> relación<br />
con el b<strong>en</strong>eficio-riesgo comparado.<br />
Evaluación <strong>de</strong> la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia<br />
El término «conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia» 27,47 hace refer<strong>en</strong>cia<br />
a las características <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to relacionadas<br />
con la administración, la posología,<br />
la disponibilidad, la aceptabilidad por<br />
parte <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te o incluso por parte <strong>de</strong>l<br />
médico y el servicio <strong>de</strong> farmacia.<br />
Se trata <strong>de</strong> un criterio multidim<strong>en</strong>sional<br />
que abarca varios aspectos relativos a la utilización<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> por parte <strong>de</strong><br />
<strong>los</strong> ag<strong>en</strong>tes implicados <strong>en</strong> ello:<br />
• Aceptabilidad <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to por parte<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Compr<strong>en</strong><strong>de</strong> ciertas características,<br />
como la vía <strong>de</strong> administración, la<br />
posología, la duración <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to, <strong>los</strong><br />
dispositivos <strong>de</strong> administración, etc. En último<br />
término, se valora si las características<br />
<strong>de</strong> conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to<br />
favorec<strong>en</strong> el cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
y, por tanto, la adher<strong>en</strong>cia.<br />
• Aceptabilidad <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to por parte<br />
<strong>de</strong>l médico/<strong>en</strong>fermera. Compr<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas<br />
características, como la facilidad<br />
para la dosificación, la falta <strong>de</strong> necesidad<br />
<strong>de</strong> realizar monitorización farmacocinética,<br />
la compatibilidad <strong>en</strong> las mezclas<br />
<strong>de</strong> fármacos para su administración par<strong>en</strong>teral,<br />
etc. En resum<strong>en</strong>, la facilidad para<br />
la prescripción o la administración <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to.<br />
• Aceptabilidad <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to por parte<br />
<strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> farmacia hospitalaria. Com-<br />
12
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
pr<strong>en</strong><strong>de</strong> ciertas características, como la pres<strong>en</strong>tación<br />
<strong>en</strong> dosis unitarias, la exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>vases clínicos, la necesidad o no <strong>de</strong><br />
reconstitución (inyectables), la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong> bioseguridad, las condiciones<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>trega <strong>de</strong>l laboratorio, etc.<br />
En resum<strong>en</strong>, la facilidad para la gestión y<br />
la disp<strong>en</strong>sación <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to.<br />
Contribución <strong>de</strong> la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia<br />
a la utilidad terapéutica<br />
Aunque algunas v<strong>en</strong>tajas respecto a la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia<br />
puedan influir sobre la efectividad<br />
<strong>de</strong>l fármaco (p. ej., facilitar la adher<strong>en</strong>cia),<br />
éstas no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> sobrestimarse y <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar<br />
otras cuestiones relevantes <strong>en</strong> cuanto<br />
a <strong>los</strong> criterios primarios <strong>de</strong> eficacia o seguridad.<br />
Las v<strong>en</strong>tajas respecto a la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia<br />
contribuy<strong>en</strong> a increm<strong>en</strong>tar la utilidad terapéutica<br />
<strong>de</strong> un medicam<strong>en</strong>to siempre que<br />
conllev<strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficios sobre la efectividad (adher<strong>en</strong>cia)<br />
o la seguridad, o <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> que<br />
aport<strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficios extra a un subgrupo <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes. Ante la igualdad <strong>en</strong> el balance b<strong>en</strong>eficio-riesgo<br />
<strong>de</strong> las diversas opciones, un<br />
ejemplo claro <strong>de</strong> v<strong>en</strong>taja respecto a la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia<br />
es la posología <strong>en</strong> dosis única diaria<br />
que, mediante una mejora <strong>de</strong>l cumplimi<strong>en</strong>to<br />
terapéutico (supuesta o <strong>de</strong>mostrada), podría<br />
aum<strong>en</strong>tar la efectividad <strong>de</strong>l fármaco. Sin embargo,<br />
parece pru<strong>de</strong>nte sopesar si dicha comodidad<br />
que aporta al paci<strong>en</strong>te se efectúa a<br />
un coste razonable para el sistema sanitario.<br />
Si no es así, el fármaco pue<strong>de</strong> reservarse a<br />
paci<strong>en</strong>tes con dificulta<strong>de</strong>s objetivas para realizar<br />
un bu<strong>en</strong> cumplimi<strong>en</strong>to terapéutico 28 .<br />
Evaluación <strong>de</strong>l coste<br />
El análisis económico es el cuarto criterio<br />
27,48,49 . En función <strong>de</strong> <strong>los</strong> criterios principales<br />
<strong>de</strong> eficacia y seguridad, se ori<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> dos<br />
propuestas:<br />
1. Evaluación económica <strong>de</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
equival<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> eficacia y seguridad.<br />
Son numerosos <strong>los</strong> fármacos que no<br />
pres<strong>en</strong>tan v<strong>en</strong>tajas <strong>de</strong>mostradas <strong>en</strong> la relación<br />
b<strong>en</strong>eficio-riesgo y son más costosos que<br />
sus alternativas, g<strong>en</strong>erando costes innecesarios<br />
y superfluos. Éste es el caso <strong>de</strong> numerosos<br />
estereoisómeros, puestos <strong>en</strong> el mercado<br />
como estrategia para prolongar la pat<strong>en</strong>te.<br />
Una prescripción efici<strong>en</strong>te no es compatible<br />
con tales opciones.<br />
Si <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> son equival<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
eficacia y seguridad, se pue<strong>de</strong> realizar un estudio<br />
<strong>de</strong> minimización <strong>de</strong> costes. En este<br />
caso, se calculan <strong>los</strong> costes directos comparados:<br />
coste tratami<strong>en</strong>to/día y coste/tratami<strong>en</strong>to<br />
completo. El coste increm<strong>en</strong>tal por<br />
paci<strong>en</strong>te es la difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre el coste <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to por paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> una alternativa<br />
y el coste <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to por paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia. También se pue<strong>de</strong>n<br />
t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>los</strong> costes asociados,<br />
que po<strong>de</strong>mos consi<strong>de</strong>rar a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l coste<br />
<strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to estudiado cuando sean<br />
relevantes (p. ej., otros <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> adicionales<br />
requeridos o costes asociados no<br />
farmacológicos). Para obt<strong>en</strong>er más <strong>de</strong>talles<br />
<strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to y tablas <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong><br />
resultados se recomi<strong>en</strong>da consultar el procedimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l Programa Madre <strong>de</strong> GENESIS 30 .<br />
En el caso <strong>de</strong> <strong>los</strong> hospitales, <strong>los</strong> fármacos<br />
con eficacia y seguridad equival<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>fin<strong>en</strong><br />
como <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> homólogos, sujetos<br />
a la negociación <strong>de</strong> precios y a la selección<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or coste 50 . Según el número<br />
<strong>de</strong> candidatos pot<strong>en</strong>ciales para recibir el tratami<strong>en</strong>to,<br />
se pue<strong>de</strong> realizar una estimación<br />
<strong>de</strong>l impacto económico que repres<strong>en</strong>ta la<br />
consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> equival<strong>en</strong>cia terapéutica.<br />
Respecto a <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> <strong>de</strong> prescripción<br />
prefer<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te ambulatorio,<br />
hay que elegir el m<strong>en</strong>os costoso para el sis-<br />
13
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
tema público <strong>de</strong> salud. En este caso, se hará<br />
también un cálculo o estimación <strong>de</strong>l impacto<br />
económico <strong>en</strong> el área, <strong>en</strong> función <strong>de</strong> <strong>los</strong> datos<br />
conocidos <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to.<br />
De esta forma, se podría estimar el impacto<br />
económico global que pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er la elección<br />
<strong>de</strong> uno u otro fármaco 30 .<br />
2. Evaluación económica <strong>en</strong> caso <strong>de</strong><br />
relación b<strong>en</strong>eficio-riesgo favorable. En el<br />
caso <strong>de</strong> que haya fármacos que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> una<br />
relación b<strong>en</strong>eficio-riesgo favorable fr<strong>en</strong>te a su<br />
comparador, el estudio económico irá ori<strong>en</strong>tado<br />
a estimar cuál es el coste-eficacia increm<strong>en</strong>tal<br />
(CEI), es <strong>de</strong>cir, cuántos recursos adicionales<br />
<strong>de</strong>beremos aportar por cada unidad<br />
adicional <strong>de</strong> eficacia. Ello ayuda a estimar el<br />
esfuerzo económico real que <strong>de</strong>be realizar<br />
el sistema <strong>de</strong> salud y aporta un dato mucho<br />
más relevante para la <strong>de</strong>cisión que la simple<br />
comparación <strong>de</strong> costes <strong>de</strong> <strong>los</strong> tratami<strong>en</strong>tos 51 .<br />
Para ello, nos po<strong>de</strong>mos basar <strong>en</strong> <strong>los</strong> estudios<br />
farmacoeconómicos publicados, que se<br />
revisarán para <strong>de</strong>terminar el grado <strong>de</strong> aplicabilidad<br />
<strong>de</strong> sus resultados a nuestro ámbito y<br />
ori<strong>en</strong>tar la realización <strong>de</strong> nuestros propios<br />
estudios. Sin embargo, la vali<strong>de</strong>z y, sobre<br />
todo, la aplicabilidad a nuestro medio suel<strong>en</strong><br />
ser limitadas, <strong>de</strong>bido a las difer<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong>tre países o <strong>en</strong>tre distintas áreas <strong>de</strong> un<br />
mismo país <strong>en</strong> cuanto a estrategias terapéuticas,<br />
organizaciones sanitarias, utilización <strong>de</strong><br />
recursos y costes unitarios. La ori<strong>en</strong>tación<br />
promocional y otros sesgos también pue<strong>de</strong>n<br />
ser importantes. Si existe una evaluación<br />
económica <strong>de</strong> calidad publicada, lo más útil<br />
es adaptarla, ajustando <strong>los</strong> datos <strong>de</strong> costes y<br />
<strong>de</strong> resultados <strong>de</strong> salud a nuestro medio. Los<br />
análisis <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> estos<br />
estudios ayudan también a valorar la soli<strong>de</strong>z<br />
<strong>de</strong> sus conclusiones y <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> un marg<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
variabilidad sobre el que po<strong>de</strong>mos estimar si<br />
sus resultados son aplicables a nuestro caso.<br />
En g<strong>en</strong>eral, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> priorizar <strong>los</strong> estudios <strong>de</strong><br />
CEI o coste-utilidad publicados por organismos<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes, como el NICE.<br />
Pero, <strong>en</strong> muchas ocasiones, será mucho<br />
más útil y aplicable realizar nuestra propia<br />
evaluación <strong>de</strong>l CEI. Lo idóneo es t<strong>en</strong>er <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> el apartado <strong>de</strong> costes el correspondi<strong>en</strong>te<br />
a todos <strong>los</strong> recursos sanitarios directam<strong>en</strong>te<br />
implicados: coste <strong>de</strong> adquisición <strong>de</strong>l<br />
medicam<strong>en</strong>to, coste <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to completo,<br />
coste <strong>de</strong> monitorización clínica, coste <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> efectos secundarios, costes<br />
<strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>los</strong> fracasos, duración <strong>de</strong><br />
la estancia, tiempo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería, etc. Aun<br />
con sus limitaciones, po<strong>de</strong>mos consi<strong>de</strong>rar<br />
estimar el CEI t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el coste <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> función <strong>de</strong>l coste <strong>de</strong> adquisición<br />
<strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to, por un lado, y <strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
datos <strong>de</strong> eficacia aportados por el <strong>en</strong>sayo<br />
clínico, por otro (CEI= NNT x difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
costes <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong>) 52 .<br />
En muchos casos po<strong>de</strong>mos dar un paso<br />
más y realizar una estimación <strong>de</strong>l coste-utilidad<br />
increm<strong>en</strong>tal por años <strong>de</strong> vida ganados<br />
(AVG) o por años <strong>de</strong> vida ganados <strong>de</strong><br />
calidad (AVAC). Éste se pue<strong>de</strong> calcular <strong>de</strong><br />
forma aproximada cuando disponemos <strong>de</strong> datos<br />
<strong>de</strong> eficacia <strong>de</strong>l <strong>en</strong>sayo clínico expresados<br />
<strong>en</strong> variables finales <strong>de</strong> morbimortalidad (p. ej.,<br />
<strong>en</strong> tiempo mediano <strong>de</strong> superviv<strong>en</strong>cia). No se<br />
trata <strong>de</strong> realizar un cálculo preciso, para lo que<br />
se requiere aplicar la metodología <strong>de</strong> un estudio<br />
farmacoeconómico, sino obt<strong>en</strong>er datos<br />
sufici<strong>en</strong>tes para i<strong>de</strong>ntificar <strong>los</strong> tratami<strong>en</strong>tos<br />
que superan ampliam<strong>en</strong>te <strong>los</strong> umbrales <strong>de</strong><br />
coste-efectividad establecidos y que po<strong>de</strong>mos<br />
clasificar como «no coste-efectivos». En <strong>los</strong><br />
informes GENESIS se pue<strong>de</strong>n consultar ejemp<strong>los</strong><br />
prácticos <strong>de</strong> estas estimaciones, tanto <strong>los</strong><br />
aplicados <strong>en</strong> el área <strong>de</strong> oncología como <strong>de</strong>l<br />
resto <strong>de</strong> fármacos (http://g<strong>en</strong>esis.sefh.es/Enlaces/InformesHospitales.htm).<br />
14
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
Impacto económico<br />
y resultados <strong>en</strong> salud<br />
El segundo aspecto es evaluar el impacto económico<br />
y <strong>los</strong> resultados <strong>en</strong> salud. Se trata <strong>de</strong><br />
estimar el número (n) <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes candidatos<br />
a recibir el tratami<strong>en</strong>to más eficaz y más caro<br />
<strong>en</strong> un ámbito <strong>de</strong>terminado (hospital o área <strong>de</strong><br />
salud) durante un tiempo <strong>de</strong>finido (p. ej., 1<br />
año). En función <strong>de</strong> ello po<strong>de</strong>mos calcular el<br />
coste económico <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> tratar n paci<strong>en</strong>tes,<br />
y estimar qué b<strong>en</strong>eficios clínicos obt<strong>en</strong>drán,<br />
si se consi<strong>de</strong>ran <strong>los</strong> resultados <strong>de</strong> eficacia<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>en</strong>sayos. Estimar el impacto económico,<br />
por un lado, y <strong>los</strong> resultados sobre la salud, por<br />
otro, nos ayuda a calcular <strong>los</strong> costes y b<strong>en</strong>eficios<br />
<strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> su aplicación <strong>en</strong> un ámbito<br />
y un tiempo concretos. Hay unas fórmulas <strong>de</strong><br />
cálculo bastante simples, que pue<strong>de</strong>n consultarse<br />
<strong>en</strong> el Programa Madre <strong>de</strong> GENESIS (páginas<br />
63-64 <strong>de</strong> la refer<strong>en</strong>cia bibliográfica 30).<br />
Umbral <strong>de</strong> coste<br />
efectividad increm<strong>en</strong>tal<br />
En nuestro medio no está establecido un umbral<br />
<strong>de</strong> CEI a partir <strong>de</strong> cual aceptar o rechazar<br />
una propuesta. Para po<strong>de</strong>r comparar el coste-efectividad<br />
increm<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la<br />
aplicación <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes terapéuticas cuyos<br />
datos <strong>de</strong> eficacia se mi<strong>de</strong>n <strong>en</strong> variables también<br />
difer<strong>en</strong>tes, se usa el concepto <strong>de</strong> «utilidad».<br />
Los índices más empleados son <strong>los</strong><br />
AVG y <strong>los</strong> AVAC. El criterio para recom<strong>en</strong>dar<br />
la adopción o el rechazo <strong>de</strong> una interv<strong>en</strong>ción<br />
sanitaria <strong>en</strong> función <strong>de</strong>l coste-efectividad increm<strong>en</strong>tal<br />
no está <strong>de</strong>finido.<br />
El NICE establece un umbral <strong>de</strong> 20.000<br />
libras por AVAC 5 , aunque <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>en</strong>ero <strong>de</strong><br />
2009, limitado a procesos oncológicos y tratami<strong>en</strong>tos<br />
<strong>en</strong> fase terminal según condiciones<br />
<strong>de</strong>finidas, el umbral es <strong>de</strong> 30.000 libras<br />
por AVAC 35 . De hecho, <strong>en</strong> la práctica se suel<strong>en</strong><br />
aceptar (inflexión A) <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
con CEI <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> 5.000-15.000 libras/<br />
AVAC, y se i<strong>de</strong>ntifica una inflexión B >25.000-<br />
35.000 libras/AVAC, <strong>en</strong> que sólo son aceptables<br />
<strong>en</strong> situaciones especiales 53-55 .<br />
En España no hay una refer<strong>en</strong>cia, y se suele<br />
seguir la <strong>de</strong>l NICE, con el problema añadido<br />
<strong>de</strong>l cambio <strong>de</strong> divisa <strong>de</strong> libras a euros. En una<br />
revisión <strong>de</strong> <strong>los</strong> estudios publicados <strong>en</strong> España<br />
<strong>en</strong>tre 1991 y 2001, realizada por Sacristán et<br />
al. 56 , se recomi<strong>en</strong>da la adopción <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción<br />
cuando la cifra está por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 30.000<br />
euros/AVG. De Cock et al. 57 revisaron <strong>los</strong> estudios<br />
publicados <strong>en</strong> nuestro país <strong>en</strong>tre 2001 y<br />
2005 e i<strong>de</strong>ntificaron 7 estudios que cont<strong>en</strong>ían<br />
un total <strong>de</strong> 31 resultados, <strong>en</strong> <strong>los</strong> que evalúan<br />
el coste/AVAC. Se recomi<strong>en</strong>da la tecnología <strong>en</strong><br />
<strong>los</strong> 26 resultados por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 30.000 euros<br />
y <strong>los</strong> 5 resultados por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> este umbral<br />
fueron consi<strong>de</strong>rados no coste-efectivos. Los<br />
autores sugier<strong>en</strong> que un umbral razonable estaría<br />
<strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> 30.000-45.000 euros/<br />
AVAC 57 . En artícu<strong>los</strong> más reci<strong>en</strong>tes se sugiere<br />
una cifra <strong>de</strong> 30.000 euros/AVAC o un valor<br />
análogo como umbral <strong>de</strong> coste-efectividad 48 .<br />
Aunque no sepamos cuál es el umbral<br />
más apropiado para España (ello <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
nuestra prefer<strong>en</strong>cia como sociedad por la<br />
salud y <strong>de</strong> <strong>los</strong> recursos disponibles), sí parece<br />
claro que si financiamos innovaciones con<br />
ratios increm<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> 80.000-100.000-<br />
200.000 euros/AVAC, nuestro sistema sanitario<br />
no será sost<strong>en</strong>ible. Por tanto, es <strong>de</strong> gran<br />
interés realizar aproximaciones a su cálculo e<br />
i<strong>de</strong>ntificar <strong>los</strong> tratami<strong>en</strong>tos que lo superan<br />
ampliam<strong>en</strong>te, para t<strong>en</strong>erlo <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración<br />
cuando aplicamos <strong>los</strong> algoritmos <strong>de</strong> posicionami<strong>en</strong>to<br />
terapéutico.<br />
Coste-conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia increm<strong>en</strong>tal<br />
El coste-conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia es el coste por «unidad»<br />
<strong>de</strong> conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia. Esta relación la hemos<br />
introducido <strong>en</strong> <strong>los</strong> algoritmos <strong>de</strong> ayuda a la<br />
15
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
<strong>de</strong>cisión para ayudarnos a consi<strong>de</strong>rar dicho<br />
criterio <strong>en</strong> el posicionami<strong>en</strong>to terapéutico.<br />
Asimismo, <strong>de</strong> forma similar al concepto <strong>de</strong><br />
coste-efectividad increm<strong>en</strong>tal, po<strong>de</strong>mos utilizar<br />
el <strong>de</strong>l coste-conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia increm<strong>en</strong>tal<br />
(CCI), es <strong>de</strong>cir, coste para conseguir una «unidad<br />
adicional» <strong>de</strong> conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia. Por ejemplo,<br />
cuando disponemos <strong>de</strong> estudios <strong>en</strong> <strong>los</strong> que<br />
se <strong>de</strong>muestra una mejora <strong>de</strong>l cumplimi<strong>en</strong>to<br />
terapéutico, po<strong>de</strong>mos calcular cuántos recursos<br />
son necesarios para conseguir un valor<br />
adicional <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cia al tratami<strong>en</strong>to.<br />
Determinados aspectos <strong>de</strong> la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia,<br />
sobre todo <strong>los</strong> relacionados con la administración<br />
<strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to (dispositivos) o<br />
la comodidad <strong>en</strong> las tomas (formas orales<br />
retard <strong>de</strong> dosis única diaria), pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong><br />
gran interés para el paci<strong>en</strong>te, pero <strong>de</strong>bemos<br />
valorar esta relación coste-conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia para<br />
t<strong>en</strong>er<strong>los</strong> <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> el posicionami<strong>en</strong>to.<br />
Gran parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> nuevos <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> no<br />
pres<strong>en</strong>tan aportaciones terapéuticas <strong>en</strong> eficacia<br />
o seguridad, y la valoración <strong>de</strong> su incorporación<br />
a una GT o a un PTA se sust<strong>en</strong>ta<br />
únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia. Por ello, valorar<br />
a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te este aspecto es <strong>de</strong> gran<br />
interés <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión.<br />
FORMA DE PRIORIZAR<br />
LOS CRITERIOS PRIMARIOS<br />
Y SECUNDARIOS<br />
Se pres<strong>en</strong>tan cuatro esquemas o algoritmos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión, con <strong>los</strong> que se cubr<strong>en</strong> la mayor<br />
parte <strong>de</strong> las situaciones planteadas cuando<br />
<strong>de</strong>bemos posicionar un fármaco <strong>en</strong> terapéutica.<br />
Sin embargo, se trata sólo <strong>de</strong> una guía<br />
y su aplicación <strong>de</strong>be ser flexible y adaptarse<br />
a cada caso particular.<br />
Los tres primeros algoritmos (1, 2 y 3)<br />
plantean cuál <strong>de</strong>be ser el lugar <strong>en</strong> terapéutica<br />
<strong>de</strong>l nuevo fármaco <strong>en</strong> relación con <strong>los</strong><br />
consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> elección o indicados como<br />
primera línea hasta el mom<strong>en</strong>to.<br />
Una vez aplicado alguno <strong>de</strong> <strong>los</strong> tres primeros<br />
algoritmos, se pue<strong>de</strong> pasar al algoritmo<br />
4, que se ha diseñado para ayudar a<br />
<strong>de</strong>cidir si el nuevo fármaco ti<strong>en</strong>e algún papel<br />
como terapia <strong>de</strong> segunda línea o <strong>en</strong> subgrupos<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con características especiales.<br />
Es importante distinguir <strong>en</strong>tre ambas<br />
situaciones. La introducción <strong>de</strong> un nuevo<br />
medicam<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> estar justificada para<br />
el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un problema <strong>de</strong> salud<br />
como primera elección, sustituy<strong>en</strong>do al tratami<strong>en</strong>to<br />
estándar, o bi<strong>en</strong> pue<strong>de</strong> estar justificado<br />
su posicionami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> un segundo<br />
o tercer nivel <strong>de</strong> indicación, sin per<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
vista que <strong>en</strong> ocasiones <strong>los</strong> nuevos <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
no aportan ningún valor terapéutico<br />
añadido <strong>en</strong> ninguna <strong>de</strong> las anteriores<br />
situaciones.<br />
El posicionami<strong>en</strong>to terapéutico <strong>de</strong> un medicam<strong>en</strong>to<br />
convi<strong>en</strong>e realizarlo cuando se introduce<br />
<strong>en</strong> el mercado. Cuando se disponga<br />
<strong>de</strong> nuevas indicaciones o <strong>de</strong> nuevas evi<strong>de</strong>ncias,<br />
se <strong>de</strong>be volver a plantear su lugar <strong>en</strong> la<br />
terapéutica mediante la aplicación <strong>de</strong> <strong>los</strong> algoritmos.<br />
Todos <strong>los</strong> ejemp<strong>los</strong> incluidos se han obt<strong>en</strong>ido<br />
<strong>de</strong> informes técnicos <strong>de</strong> evaluación<br />
pres<strong>en</strong>tados a la Comisión <strong>de</strong> Farmacia y<br />
Terapéutica <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes hospitales españoles,<br />
accesibles a través <strong>de</strong>l grupo GENESIS<br />
(http://g<strong>en</strong>esis.sefh.es/Enlaces/InformesHospitales.htm).<br />
El diseño <strong>de</strong> <strong>los</strong> algoritmos se ha realizado<br />
sigui<strong>en</strong>do <strong>los</strong> conceptos <strong>de</strong>sarrollados <strong>en</strong><br />
anteriores publicaciones, pon<strong>en</strong>cias y cursos<br />
24-26,58,59 , <strong>en</strong> <strong>los</strong> manuales <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l grupo GENESIS 30 y <strong>de</strong>l Comité<br />
Mixto <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong> Nuevos Medicam<strong>en</strong>tos<br />
60 .<br />
16
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
Algoritmo 1. <strong>Posicionami<strong>en</strong>to</strong> terapéutico. Jerarquización <strong>de</strong> criterios primarios y secundarios. Mejora importante<br />
<strong>de</strong> la eficacia<br />
Algoritmo 1. El medicam<strong>en</strong>to<br />
pres<strong>en</strong>ta una mejora importante<br />
<strong>de</strong> la eficacia<br />
En función <strong>de</strong> las evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> eficacia y<br />
seguridad, hay que preguntarse: ¿hay más<br />
<strong>de</strong> un posible fármaco <strong>de</strong> elección?<br />
Si la respuesta es que sólo hay uno, <strong>de</strong>bido<br />
a una difer<strong>en</strong>cia sustancial <strong>de</strong> eficacia,<br />
se recom<strong>en</strong>dará dicho fármaco, siempre y<br />
cuando la difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> b<strong>en</strong>eficio-riesgo<br />
sea relevante y esté bi<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>tada. En<br />
caso <strong>de</strong> que el coste-eficacia increm<strong>en</strong>tal y<br />
el impacto económico sean muy altos, aunque<br />
el medicam<strong>en</strong>to t<strong>en</strong>ga mejor balance<br />
b<strong>en</strong>eficio-riesgo, resulta a<strong>de</strong>cuado asegurar<br />
su máxima efici<strong>en</strong>cia, utilizándolo <strong>en</strong> el subgrupo<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que sabemos se va a b<strong>en</strong>eficiar<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> efectos positivos <strong>de</strong>l fármaco<br />
y que no obt<strong>en</strong>drían el mismo efecto con<br />
otras alternativas terapéuticas (algoritmo 1).<br />
Ejemplo. Lepirudina <strong>en</strong> trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
tipo II asociada a heparina. Produce disminución<br />
significativa <strong>de</strong> la tasa combinada<br />
<strong>de</strong> complicaciones tromboembólicas, muerte<br />
y amputaciones. El sangrado es similar<br />
al comparador, y el impacto económico <strong>en</strong><br />
el hospital no será importante ya que la<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la TAH es baja (Informe para<br />
la Comisión <strong>de</strong> Farmacia y Terapéutica <strong>de</strong>l<br />
Hospital «Severo Ochoa», <strong>de</strong> 5 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong><br />
2006).<br />
En la práctica, son muy pocas las ocasiones<br />
que un nuevo fármaco aporta una mejora<br />
importante <strong>de</strong> la eficacia. Cuando se<br />
pres<strong>en</strong>ta, el coste-eficacia increm<strong>en</strong>tal es<br />
muy probable que sea favorable y, por tanto,<br />
<strong>los</strong> casos <strong>en</strong> que se <strong>de</strong>ba plantear ser selectivos<br />
<strong>en</strong> su uso serán excepcionales. El caso<br />
particular <strong>de</strong> <strong>los</strong> llamados «<strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
huérfanos» para <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s raras se explica<br />
<strong>en</strong> el sigui<strong>en</strong>te apartado.<br />
La seguridad <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> no es<br />
absoluta, y <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> las otras alternativas<br />
disponibles. Hay que comparar (p. ej., cerivastatina,<br />
que se retiró <strong>de</strong>l mercado por producir<br />
rabdomiólisis fr<strong>en</strong>te a otras estatinas<br />
disponibles para la misma indicación). Dep<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la «situación». Por ejemplo, nadie<br />
asumiría <strong>los</strong> efectos secundarios que produce<br />
un citostático, <strong>en</strong> un analgésico para el<br />
dolor <strong>de</strong> cabeza; sin embargo, todos aceptamos<br />
estos efectos secundarios para tratar el<br />
cáncer. Por este motivo, no se <strong>de</strong>be hablar<br />
17
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
Algoritmo 2. <strong>Posicionami<strong>en</strong>to</strong> terapéutico. Jerarquización <strong>de</strong> criterios primarios y secundarios. Eficacia similar<br />
<strong>de</strong> seguridad por sí sola, sino <strong>de</strong> b<strong>en</strong>eficioriesgo.<br />
Éste es el motivo por el que todos <strong>los</strong><br />
algoritmos part<strong>en</strong> inicialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l criterio <strong>de</strong><br />
eficacia y a continuación, el <strong>de</strong> seguridad.<br />
Algoritmo 2. El medicam<strong>en</strong>to<br />
pres<strong>en</strong>ta una eficacia similar<br />
Si hay más <strong>de</strong> un posible fármaco <strong>de</strong> elección,<br />
es <strong>de</strong>cir, con criterios primarios <strong>de</strong> relación<br />
b<strong>en</strong>eficio-riesgo a priori similares, se<br />
aplicarán <strong>los</strong> pasos recogidos <strong>en</strong> el algoritmo<br />
2. Con <strong>los</strong> criterios actuales <strong>de</strong> aprobación<br />
<strong>de</strong> nuevos fármacos por parte <strong>de</strong> las ag<strong>en</strong>cias<br />
reguladoras, <strong>en</strong> la práctica se pres<strong>en</strong>tarán<br />
bastantes casos <strong>en</strong> que <strong>de</strong>bamos aplicar<br />
este algoritmo (algoritmo 2).<br />
Ejemplo 1. Fármacos evaluados por el<br />
Comité Mixto <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong> Nuevos<br />
Medicam<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> <strong>los</strong> años 2003-2006 61 ,<br />
clasificados como «No supone un<br />
avance terapéutico» y consi<strong>de</strong>rados<br />
como <strong>de</strong> eficacia y seguridad similar:<br />
al<strong>en</strong>dronato + vitamina D, aripiprazol,<br />
brivudina, dutasterida, escitalopram, oxicodona.<br />
Otros clasificados como seguridad<br />
<strong>de</strong>sconocida: topiramato, gabap<strong>en</strong>tina<br />
(dolor neuropático), duloxetina,<br />
tiotropio, pioglitazona, etc.<br />
Ejemplo 2. Dabigatrán y rivaroxaban <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong>l tromboembolismo v<strong>en</strong>oso (TEV).<br />
Los resultados <strong>de</strong> la evaluación «...nos indican<br />
un b<strong>en</strong>eficio-riesgo muy similar <strong>de</strong><br />
<strong>los</strong> nuevos anticoagulantes (dabigatrán, rivaroxabán)<br />
respecto a <strong>en</strong>oxaparina cuando<br />
se emplean <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l TEV <strong>en</strong><br />
cirugía ortopédica electiva <strong>de</strong> rodilla y ca<strong>de</strong>ra...»,<br />
«...De forma indirecta, ambos anticoagulantes<br />
orales también pres<strong>en</strong>tan una<br />
relación b<strong>en</strong>eficio-riesgo similar y se pue<strong>de</strong>n<br />
consi<strong>de</strong>rar como equival<strong>en</strong>tes terapéuticos»<br />
(Informe para la Comisión <strong>de</strong> Farmacia<br />
y Terapéutica <strong>de</strong>l Hospital Universitario<br />
«Son Dureta», <strong>de</strong> 14 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2009).<br />
Aplicación <strong>de</strong>l criterio<br />
<strong>de</strong> conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia<br />
Ante la igualdad <strong>en</strong> el balance b<strong>en</strong>eficio-riesgo<br />
<strong>de</strong> las diversas opciones, se pue<strong>de</strong> valorar<br />
18
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia. Convi<strong>en</strong>e valorar si la mejora<br />
<strong>de</strong> la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia conlleva una mejora<br />
objetiva <strong>de</strong> la efectividad <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
Deberemos averiguar si se dispone <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias<br />
docum<strong>en</strong>tadas <strong>de</strong> esta mayor efectividad<br />
y si ésta se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> todos <strong>los</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
o <strong>en</strong> un subgrupo <strong>de</strong> el<strong>los</strong>. Si con<br />
estos criterios una <strong>de</strong> las opciones pres<strong>en</strong>ta<br />
una conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia mejor, se calculará la relación<br />
coste-conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia.<br />
Ejemplo. Abacavir/lamivudina <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia<br />
humana (VIH). Se trata <strong>de</strong> una combinación<br />
a dosis fijas <strong>de</strong> dos inhibidores<br />
<strong>de</strong> la transcriptasa inversa <strong>de</strong> análogos <strong>de</strong><br />
nucleósidos, lo que permite su administración<br />
<strong>en</strong> una toma al día, sin restricciones<br />
<strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos o líquidos, y a<strong>de</strong>más<br />
ti<strong>en</strong>e un m<strong>en</strong>or coste que cada principio<br />
por separado (Informe para la Comisión<br />
<strong>de</strong> Farmacia y Terapéutica <strong>de</strong>l Hospital<br />
Clínico Universitario <strong>de</strong> Valladolid,<br />
<strong>de</strong> 14 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2008).<br />
Ahora bi<strong>en</strong>, si la relación coste-conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia<br />
resulta muy elevada, el fármaco podrá<br />
reservarse a paci<strong>en</strong>tes con dificulta<strong>de</strong>s<br />
objetivas <strong>en</strong> que la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia pueda ser<br />
importante (p. ej., un mejor cumplimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to).<br />
Ejemplo. Pegfilgastrim <strong>en</strong> neutrop<strong>en</strong>ia<br />
inducida por quimioterapia. Conclusión:<br />
Consi<strong>de</strong>rar pegfilgrastim como equival<strong>en</strong>te<br />
terapéutico <strong>de</strong> filgrastim y l<strong>en</strong>ograstim,<br />
<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la neutrop<strong>en</strong>ia<br />
producida por la quimioterapia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con cáncer <strong>de</strong> mama o leucemia mieloi<strong>de</strong><br />
aguda, cuando se prevea que su<br />
int<strong>en</strong>sidad y duración serán mayores<br />
<strong>de</strong> lo habitual (Informe para la Comisión<br />
<strong>de</strong> Farmacia y Terapéutica <strong>de</strong>l Hospital<br />
Universitario «Virg<strong>en</strong> <strong>de</strong>l Rocío», <strong>de</strong> 17 <strong>de</strong><br />
mayo <strong>de</strong> 2006).<br />
Aplicación <strong>de</strong>l criterio <strong>de</strong> coste<br />
Cuando las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>contradas <strong>en</strong> la relación<br />
b<strong>en</strong>eficio-riesgo <strong>de</strong> dos <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
son clínicam<strong>en</strong>te irrelevantes, es <strong>de</strong>cir, ambos<br />
<strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> se consi<strong>de</strong>ran equival<strong>en</strong>tes<br />
terapéuticos, se <strong>de</strong>berá elegir como medicam<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> elección el <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or coste para el<br />
sistema <strong>de</strong> salud, si es <strong>de</strong> uso prefer<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
at<strong>en</strong>ción primaria, o bi<strong>en</strong> clasificarlo como<br />
homólogo para facilitar su adquisición efici<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> <strong>los</strong> hospitales.<br />
Ejemplo. Dorip<strong>en</strong>em. «El medicam<strong>en</strong>to es<br />
<strong>de</strong> una eficacia y seguridad comparable a<br />
las alternativas exist<strong>en</strong>tes. A<strong>de</strong>más, no<br />
aporta ninguna mejora <strong>en</strong> el perfil <strong>de</strong><br />
coste-efectividad. Sin embargo, se estima<br />
que su incorporación a <strong>los</strong> procedimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> compra podría suponer v<strong>en</strong>tajas<br />
<strong>en</strong> la gestión. Por tanto, se incluye <strong>en</strong><br />
la guía como equival<strong>en</strong>te terapéutico a las<br />
opciones exist<strong>en</strong>tes (imip<strong>en</strong>em y merop<strong>en</strong>em)<br />
para sus indicaciones compartidas»<br />
(Informe para la Guía Farmacoterapéutica<br />
<strong>de</strong> Hospitales <strong>de</strong> Andalucía, <strong>de</strong> 4 <strong>de</strong> diciembre<br />
<strong>de</strong> 2008).<br />
Aplicación <strong>de</strong>l criterio <strong>de</strong> seguridad<br />
(parte <strong>de</strong>recha <strong>de</strong>l algoritmo 2)<br />
Si las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>contradas <strong>en</strong> la relación<br />
b<strong>en</strong>eficio-riesgo <strong>de</strong> dos <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> son<br />
importantes, <strong>de</strong>bido a una mayor seguridad<br />
volveremos a aplicar <strong>los</strong> criterios m<strong>en</strong>cionados<br />
<strong>en</strong> el algoritmo 1. Es <strong>de</strong>cir, si hay una<br />
difer<strong>en</strong>cia sustancial <strong>de</strong> seguridad, se recom<strong>en</strong>dará<br />
el fármaco más seguro, siempre y<br />
cuando la difer<strong>en</strong>cia riesgo-b<strong>en</strong>eficio sea relevante<br />
y esté bi<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>tada. En caso <strong>de</strong><br />
19
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
Algoritmo 3. <strong>Posicionami<strong>en</strong>to</strong> terapéutico. Jerarquización <strong>de</strong> criterios primarios y secundarios. Mejora mo<strong>de</strong>rada<br />
<strong>de</strong> la eficacia<br />
que el coste-eficacia increm<strong>en</strong>tal y el impacto<br />
económico sean muy altos, hay que utilizarlo<br />
<strong>en</strong> el subgrupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que sabemos<br />
que se va a b<strong>en</strong>eficiar <strong>de</strong> su mayor<br />
seguridad y que no obt<strong>en</strong>drían el mismo<br />
efecto con otras alternativas terapéuticas.<br />
Ejemplo. Antagonistas <strong>de</strong> <strong>los</strong> receptores <strong>de</strong><br />
la angiot<strong>en</strong>sina II (ARA II) fr<strong>en</strong>te a inhibidores<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>zima conversora <strong>de</strong> la angiot<strong>en</strong>sina<br />
(IECA) <strong>en</strong> la insufici<strong>en</strong>cia cardiaca. Si se<br />
tratan 53 paci<strong>en</strong>tes con IECA <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong><br />
ARA II, se produce una retirada <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
por aparición <strong>de</strong> tos (datos <strong>de</strong>l<br />
estudio VALIANT). El coste al año <strong>de</strong> evitar<br />
1 caso <strong>de</strong> tos supera <strong>los</strong> 9.000 euros. Tratar<br />
con ARA II sólo a <strong>los</strong> paci<strong>en</strong>tes que no<br />
toler<strong>en</strong> IECA es una opción más efici<strong>en</strong>te.<br />
Sin embargo, cuando no se t<strong>en</strong>ga la certeza<br />
<strong>de</strong> que la seguridad es superior, no hay<br />
que aplicar <strong>los</strong> criterios secundarios, ya que<br />
se <strong>de</strong>be rechazar directam<strong>en</strong>te dicho medicam<strong>en</strong>to.<br />
Algoritmo 3. Fármaco que pres<strong>en</strong>ta<br />
una mejora mo<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> la eficacia<br />
respecto al resto <strong>de</strong> opciones<br />
Una última situación que se pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar<br />
es que haya un fármaco que pres<strong>en</strong>te una<br />
mejora mo<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> la eficacia respecto al<br />
resto <strong>de</strong> opciones. Para posicionarlo terapéuticam<strong>en</strong>te,<br />
se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> seguir <strong>los</strong> pasos recogidos<br />
<strong>en</strong> el algoritmo 3. En la práctica, esta situación<br />
se pres<strong>en</strong>tará <strong>en</strong> bastantes ocasiones.<br />
Si la seguridad es a<strong>de</strong>cuada (lado izquierdo<br />
<strong>de</strong>l algoritmo 3), se t<strong>en</strong>drá <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el<br />
coste-eficacia increm<strong>en</strong>tal. Si éste es favorable,<br />
se propone incorporar el nuevo fármaco<br />
para la indicación estudiada, y si es <strong>de</strong>sfavorable,<br />
hay que valorar su uso restringido o<br />
selectivo <strong>en</strong> el subgrupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
sabemos que se va a b<strong>en</strong>eficiar <strong>de</strong> <strong>los</strong> efectos<br />
positivos <strong>de</strong>l fármaco y que no obti<strong>en</strong><strong>en</strong> el<br />
mismo efecto con otras alternativas terapéuticas<br />
(algoritmo 3).<br />
Ejemplo 1. Temsirolimus <strong>en</strong> el carcinoma<br />
r<strong>en</strong>al (CRM). La evi<strong>de</strong>ncia disponible se<br />
20
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
basa <strong>en</strong> un <strong>en</strong>sayo clínico <strong>en</strong> el que se<br />
comparó temsirolimus con interferón (IFN).<br />
La difer<strong>en</strong>cia obt<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> cuanto a la mediana<br />
<strong>de</strong> la superviv<strong>en</strong>cia global es <strong>de</strong> 10,9<br />
meses <strong>en</strong> el grupo con temsirolimus y <strong>de</strong><br />
7,3 meses <strong>en</strong> el grupo con IFN (+3,6 meses).<br />
El coste por paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 17 cic<strong>los</strong> <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to es <strong>de</strong> 16.135,9 euros, fr<strong>en</strong>te<br />
al <strong>de</strong> 8 cic<strong>los</strong> <strong>de</strong> IFN <strong>de</strong> 2.022,14 euros. El<br />
coste por AVAC con temsirolimus sería<br />
<strong>de</strong> 47.000 euros. Si t<strong>en</strong>emos <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el<br />
factor <strong>de</strong> corrección por calidad <strong>de</strong> vida,<br />
este dato estaría muy por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
40.000 euros/AVAC. Su uso <strong>de</strong>be restringirse<br />
a <strong>los</strong> sigui<strong>en</strong>tes casos: a) tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> primera línea <strong>en</strong> el CRM <strong>de</strong><br />
células claras <strong>en</strong> el subgrupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> mal pronóstico [alto riesgo según criterios<br />
<strong>de</strong>l Memorial Sloan-Kettering Cancer<br />
C<strong>en</strong>ter (MSKCC)]; b) tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> primera<br />
línea <strong>en</strong> CRM <strong>en</strong> histologías difer<strong>en</strong>tes<br />
a células claras, y c) paci<strong>en</strong>tes no candidatos<br />
a recibir inhibidores <strong>de</strong> la tirosincinasa<br />
(imposibilidad <strong>de</strong> la vía oral, previsión <strong>de</strong><br />
no cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to, toxicidad)<br />
(Informe para la Comisión <strong>de</strong> Farmacia<br />
y Terapéutica. Hospital Universitario<br />
«Son Dureta», <strong>de</strong> 24 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2009).<br />
Ejemplo 2. Aprepitant <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong><br />
náuseas y vómitos agudos y retardados<br />
asociados a quimioterapia altam<strong>en</strong>te emetóg<strong>en</strong>a<br />
basada <strong>en</strong> cisplatino o quimioterapia<br />
mo<strong>de</strong>radam<strong>en</strong>te emetóg<strong>en</strong>a.<br />
En la quimioterapia altam<strong>en</strong>te emetóg<strong>en</strong>a,<br />
<strong>los</strong> resultados muestran difer<strong>en</strong>cias estadísticam<strong>en</strong>te<br />
significativas <strong>en</strong> la tasa <strong>de</strong><br />
respuesta global. Se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar un<br />
fármaco seguro. El coste <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
es elevado, sobre todo si se consi<strong>de</strong>ra un<br />
fármaco no principal sino adyuvante al<br />
tratami<strong>en</strong>to quimioterapéutico. El estudio<br />
<strong>de</strong> coste-efectividad increm<strong>en</strong>tal muestra<br />
que <strong>en</strong> la quimioterapia altam<strong>en</strong>te emetóg<strong>en</strong>a<br />
es razonable, e incluso muy favorable<br />
<strong>en</strong> grupos <strong>de</strong> riesgo, como <strong>en</strong> las mujeres,<br />
pero <strong>en</strong> cambio <strong>en</strong> la quimioterapia<br />
mo<strong>de</strong>radam<strong>en</strong>te emetóg<strong>en</strong>a ya es más<br />
cuestionable. Conclusión: aprobación<br />
con restricciones (Informe, propuesta<br />
para la Comisión <strong>de</strong> Farmacia y Terapéutica<br />
<strong>de</strong> l’Institut Català d’Oncologia, <strong>de</strong> 9 <strong>de</strong><br />
octubre <strong>de</strong> 2006).<br />
Si la seguridad es dudosa (lado <strong>de</strong>recho<br />
<strong>de</strong>l algoritmo 3), lo que pue<strong>de</strong> ocurrir <strong>en</strong> fármacos<br />
nuevos con m<strong>en</strong>os experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> uso<br />
que <strong>los</strong> <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia, con un perfil <strong>de</strong> seguridad<br />
m<strong>en</strong>os conocido, po<strong>de</strong>mos valorar si el<br />
fármaco estudiado pres<strong>en</strong>ta o no alguna<br />
v<strong>en</strong>taja <strong>en</strong> <strong>los</strong> criterios secundarios.<br />
Si pres<strong>en</strong>ta alguna v<strong>en</strong>taja respecto a la<br />
conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia o coste-eficacia, hay que valorar<br />
su uso selectivo <strong>en</strong> algunos grupos <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes, <strong>los</strong> que más pue<strong>de</strong>n b<strong>en</strong>eficiarse<br />
<strong>de</strong> la mejora mo<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> la eficacia que<br />
ofrece o <strong>de</strong> su superior conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia (con<br />
impacto comprobado <strong>en</strong> efectividad), posicionándolo<br />
<strong>en</strong> función <strong>de</strong> <strong>los</strong> riesgos conocidos<br />
y <strong>los</strong> asociados a las incertidumbres <strong>de</strong><br />
seguridad.<br />
Algoritmo 4. Jerarquización <strong>de</strong><br />
criterios primarios y secundarios<br />
<strong>en</strong> segunda línea <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
y subgrupos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes 10<br />
Hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta su posible indicación<br />
como fármaco <strong>de</strong> segunda o tercera línea<br />
<strong>en</strong> <strong>los</strong> casos específicos <strong>en</strong> que no esté<br />
indicado el <strong>de</strong> primera línea. Para ello, se<br />
consi<strong>de</strong>rarán las condiciones especificadas<br />
<strong>en</strong> el algoritmo 4.<br />
• Contraindicaciones y alergias a <strong>los</strong><br />
<strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong>. Pue<strong>de</strong> ser que el fárma-<br />
21
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
Algoritmo 4. <strong>Posicionami<strong>en</strong>to</strong> terapéutico. Jerarquización <strong>de</strong> criterios primarios y secundarios <strong>en</strong> segundas línea<br />
<strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to y subgrupos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
co pueda ser útil <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes muy concretos,<br />
como <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad<br />
a un grupo farmacológico, <strong>de</strong><br />
manera que el nuevo fármaco se pres<strong>en</strong>te<br />
como alternativa válida si hay contraindicación<br />
con el <strong>de</strong> primera elección.<br />
Ejemplo 1. Levofloxacino, fluorquinolona<br />
con actividad fr<strong>en</strong>te a grampositivos, negativos<br />
y patóg<strong>en</strong>os atípicos <strong>de</strong>l sistema<br />
respiratorio. En paci<strong>en</strong>tes con neumonía<br />
adquirida <strong>en</strong> la comunidad ha <strong>de</strong>mostrado<br />
una eficacia clínica y bacteriológica similar<br />
a <strong>los</strong> betalactámicos, por lo que es el tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> elección <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes alérgicos.<br />
Ejemplo 2. Ácido zoledrónico está indicado<br />
<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la osteoporosis <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con riesgo elevado <strong>de</strong> fractura,<br />
que no toler<strong>en</strong> o t<strong>en</strong>gan contraindicados<br />
<strong>los</strong> bifosfonatos orales: no t<strong>en</strong>gan<br />
disponible la vía oral, que no puedan estar<br />
incorporados al m<strong>en</strong>os 30 minutos <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> bifosfonato oral, o que<br />
pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> afección esofágica que contraindique<br />
<strong>los</strong> bifosfonatos orales, intolerancia<br />
gastrointestinal o efectos adversos<br />
esofágicos con bifosfonatos orales.<br />
• Consi<strong>de</strong>rar su indicación <strong>en</strong> caso <strong>de</strong><br />
refractariedad o falta <strong>de</strong> respuesta al<br />
fármaco <strong>de</strong> primera elección. Observar si<br />
hay evi<strong>de</strong>ncias directas o indirectas que<br />
muestr<strong>en</strong> la utilidad <strong>en</strong> la indicación <strong>de</strong><br />
refractariedad al tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> elección.<br />
Ejemplo 1. Bortezomib <strong>en</strong> el mieloma<br />
múltiple <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes >65 años que no<br />
toler<strong>en</strong> la quimioterapia int<strong>en</strong>siva <strong>en</strong> dosis<br />
elevadas. Mant<strong>en</strong>er la talidomida como<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> primera línea <strong>en</strong> asociación<br />
con melfalán y prednisona, <strong>de</strong>jando<br />
a bortezomib como tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> segunda<br />
línea para el rescate <strong>de</strong> <strong>los</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
que hayan fracasado o recidivado<br />
a talidomida (Resolución <strong>de</strong> la Comisión<br />
22
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
<strong>de</strong> Farmacia y Terapéutica <strong>de</strong>l Hospital<br />
Universitario «Virg<strong>en</strong> <strong>de</strong>l Rocío», <strong>de</strong> <strong>en</strong>ero<br />
<strong>de</strong> 2009).<br />
Ejemplo 2. Etravirina <strong>en</strong> la infección por el<br />
virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia humana<br />
(VIH). Es el primer inhibidor <strong>de</strong> la transcriptasa<br />
inversa no análogos <strong>de</strong> nucleósido<br />
[ITINN] que ti<strong>en</strong>e una eficacia clínica sost<strong>en</strong>ida<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con resist<strong>en</strong>cia a <strong>los</strong><br />
ITINN, y se ha <strong>de</strong>mostrado que es posible<br />
su uso secu<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l fracaso<br />
virológico con un tratami<strong>en</strong>to basado <strong>en</strong><br />
ITINN. Por tanto, etravirina es una nueva<br />
opción terapéutica para <strong>los</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
resist<strong>en</strong>cias a <strong>los</strong> ITINN <strong>de</strong> primera g<strong>en</strong>eración.<br />
Su perfil <strong>de</strong> seguridad es similar al <strong>de</strong><br />
otros fármacos antirretrovirales (Informe<br />
para la Comisión <strong>de</strong> Farmacia y Terapéutica.<br />
Hospital «Son Llátzer», <strong>de</strong> 30 <strong>de</strong> marzo<br />
<strong>de</strong> 2009).<br />
Hospital «Reina Sofía», <strong>de</strong> 17 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong><br />
2008).<br />
• Valorar si el fármaco estudiado ha <strong>de</strong>mostrado<br />
una mejor relación b<strong>en</strong>eficio-riesgo <strong>en</strong><br />
un subgrupo concreto <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
unas <strong>de</strong>terminadas características: niveles <strong>de</strong><br />
gravedad, edad, tipo <strong>de</strong> infección, etc.<br />
Ejemplo 1. Abatacep <strong>en</strong> la artritis reumatoi<strong>de</strong>.<br />
Conclusión: abatacept, <strong>en</strong> combinación<br />
con metotrexato, sólo está indicado<br />
<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos con<br />
artritis reumatoi<strong>de</strong> activa <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada a<br />
severa, que a<strong>de</strong>más hayan pres<strong>en</strong>tado<br />
fracaso terapéutico o efectos adversos al<br />
m<strong>en</strong>os a dos fármacos anti-TNF (Informe<br />
para el Comité <strong>de</strong> Actualización <strong>de</strong> la Guía<br />
Farmacoterapéutica <strong>de</strong> Hospitales <strong>de</strong> Andalucía,<br />
<strong>de</strong> 28 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2007,<br />
revisado el 25 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008).<br />
• En paci<strong>en</strong>tes con características especiales,<br />
que puedan inducir modificaciones<br />
<strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong> <strong>los</strong> fármacos (p. ej.,<br />
insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al o hepática), u otras situaciones<br />
especiales (p. ej., durante el<br />
embarazo). Definir si pue<strong>de</strong> estar indicado<br />
<strong>en</strong> estos casos.<br />
Ejemplo. Anidulafungina. La Comisión <strong>de</strong><br />
Farmacia y Terapéutica acuerda su inclusión<br />
<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la candidiasis<br />
invasiva <strong>en</strong> adultos no neutropénicos <strong>en</strong><br />
las sigui<strong>en</strong>tes situaciones: a) paci<strong>en</strong>te trasplantado<br />
con sospecha o infección por<br />
Candida; b) paci<strong>en</strong>te séptico con fallo<br />
hepático grave, y c) paci<strong>en</strong>te séptico con<br />
disfunción hepática <strong>de</strong>l injerto probada<br />
a través <strong>de</strong>l increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la bilirrubina o<br />
trastornos <strong>de</strong> la coagulación (Informe para<br />
la Comisión <strong>de</strong> Farmacia y Terapéutica<br />
Ejemplo 2. Daptomicina se incluye como<br />
antibiótico restringido, para el tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la <strong>en</strong>docarditis infecciosa <strong>de</strong>l lado <strong>de</strong>recho<br />
o la sepsis <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> no respiratorio,<br />
cuyo ag<strong>en</strong>te etiológico sea Staphylococcus<br />
aureus meticilín-resist<strong>en</strong>te, sólo cuando<br />
se pres<strong>en</strong>te resist<strong>en</strong>cia clínica a vancomicina,<br />
o s<strong>en</strong>sibilidad disminuida a<br />
ésta <strong>en</strong> pruebas microbiológicas, o <strong>en</strong> la<br />
afectación <strong>de</strong> la función r<strong>en</strong>al (aclarami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> creatinina
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
EL POSICIONAMIENTO<br />
TERAPÉUTICO EN<br />
SITUACIONES ESPECIALES<br />
Medicam<strong>en</strong>tos con indicaciones no<br />
contempladas <strong>en</strong> la ficha técnica<br />
La autorización <strong>de</strong> registro <strong>de</strong> un nuevo medicam<strong>en</strong>to<br />
por parte <strong>de</strong> las ag<strong>en</strong>cias reguladoras<br />
como la Ag<strong>en</strong>cia Europea <strong>de</strong>l Medicam<strong>en</strong>to<br />
(EMEA), la Food and Drug<br />
Administration (FDA) y la Ag<strong>en</strong>cia Española<br />
<strong>de</strong> Medicam<strong>en</strong>tos y Productos Sanitarios<br />
(AEMPS), se realiza por solicitud <strong>de</strong> las compañías<br />
farmacéuticas propietarias <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to.<br />
Se basa <strong>en</strong> la evaluación <strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
estudios sobre calidad <strong>de</strong>l producto, estudios<br />
preclínicos y <strong>en</strong>sayos clínicos. De acuerdo<br />
con la actual normativa nacional y europea,<br />
las ag<strong>en</strong>cias aseguran que el fármaco pres<strong>en</strong>ta<br />
una relación b<strong>en</strong>eficio-riesgo positiva, para<br />
una indicación clínica y con unas especificaciones<br />
<strong>de</strong> uso concretas. Esta información se<br />
refleja <strong>en</strong> la ficha técnica <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to.<br />
La autorización <strong>de</strong> un nuevo fármaco no implica<br />
que éste suponga una aportación clínicam<strong>en</strong>te<br />
relevante o que sea coste-efectivo.<br />
Una vez el medicam<strong>en</strong>to está <strong>en</strong> el mercado,<br />
la ag<strong>en</strong>cia reguladora pue<strong>de</strong> modificar la ficha<br />
técnica g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te por razones <strong>de</strong><br />
seguridad, pero no interfiere <strong>en</strong> la actualización<br />
<strong>de</strong> las indicaciones clínicas, ya que sólo<br />
la compañía farmacéutica pue<strong>de</strong> solicitar una<br />
nueva indicación.<br />
El uso <strong>de</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> <strong>en</strong> indicaciones<br />
no contempladas <strong>en</strong> la ficha técnica (off-label)<br />
es muy frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> algunos grupos <strong>de</strong><br />
fármacos. Algunos estudios señalan que <strong>en</strong>tre<br />
el 21% 62 y el 40% 63 <strong>de</strong> las prescripciones<br />
son <strong>de</strong> este tipo y <strong>en</strong> <strong>de</strong>terminadas áreas,<br />
como <strong>en</strong> pediatría, o <strong>en</strong> <strong>de</strong>terminados grupos<br />
terapéuticos, como <strong>los</strong> tratami<strong>en</strong>tos psiquiátricos,<br />
es bastante mayor 62 . En unos casos el<br />
uso fuera <strong>de</strong> indicación no ti<strong>en</strong>e ap<strong>en</strong>as soporte<br />
ci<strong>en</strong>tífico 62 , mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> otros casos<br />
está pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te justificado, ya que a<br />
pesar <strong>de</strong> disponerse <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias a<strong>de</strong>cuadas,<br />
no existe un interés comercial <strong>de</strong> la industria<br />
farmacéutica <strong>en</strong> la realización <strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
estudios y trámites necesarios con el fin <strong>de</strong><br />
obt<strong>en</strong>er la autorización <strong>de</strong> las ag<strong>en</strong>cias 64-68 .<br />
En la práctica, la recom<strong>en</strong>dación <strong>de</strong> empleo<br />
<strong>de</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> <strong>en</strong> indicaciones difer<strong>en</strong>tes<br />
a las <strong>de</strong> la ficha técnica se contempla<br />
<strong>en</strong> las estrategias <strong>de</strong> las guías clínicas 62 (p. ej.,<br />
inmunoglobulinas <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osas <strong>en</strong> el Síndrome<br />
<strong>de</strong> Guillain-Barré).<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l posicionami<strong>en</strong>to<br />
terapéutico, <strong>los</strong> criterios que cabe<br />
aplicar <strong>en</strong> las indicaciones <strong>de</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong><br />
no contempladas <strong>en</strong> la ficha técnica <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
ser <strong>los</strong> mismos (eficacia, seguridad, conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia<br />
y coste) que para las indicaciones<br />
aprobadas, basados <strong>en</strong> las propuestas <strong>de</strong> la<br />
Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud (OMS) 27 ,<br />
así como <strong>en</strong> la metodología empleada para<br />
la evaluación y la selección <strong>de</strong> fármacos y la<br />
elaboración <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones 2,5-7,30,63,69 .<br />
Parece claro que si se dispone <strong>de</strong> un medicam<strong>en</strong>to<br />
sin indicación aprobada <strong>en</strong> la ficha<br />
técnica, pero con v<strong>en</strong>tajas <strong>de</strong>mostradas<br />
sobre el resto <strong>de</strong> fármacos <strong>en</strong> <strong>los</strong> criterios<br />
primarios <strong>de</strong> eficacia y seguridad, para una<br />
indicación o un paci<strong>en</strong>te específico, dicho<br />
medicam<strong>en</strong>to es el que <strong>de</strong>be posicionarse<br />
como <strong>de</strong> elección, in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
la situación formal <strong>en</strong> la ficha técnica, ya que<br />
así se garantiza el mejor b<strong>en</strong>eficio para <strong>los</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes.<br />
Ante dos fármacos con equival<strong>en</strong>cia docum<strong>en</strong>tada<br />
<strong>en</strong> su relación b<strong>en</strong>eficio-riesgo,<br />
igualm<strong>en</strong>te parece lógico que se t<strong>en</strong>gan <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta <strong>los</strong> criterios secundarios <strong>de</strong> conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia<br />
y coste para posicionar uno <strong>de</strong> el<strong>los</strong><br />
como la alternativa terapéutica más idónea;<br />
24
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
<strong>en</strong> este caso, tanto <strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
como <strong>de</strong> la efici<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>l sistema público<br />
<strong>de</strong> salud. Todo ello <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l marco<br />
regulador que establece la normativa vig<strong>en</strong>te,<br />
basado <strong>en</strong> la información y el cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, así como <strong>en</strong> el respeto<br />
a <strong>los</strong> protoco<strong>los</strong> terapéuticos asist<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong>l<br />
c<strong>en</strong>tro sanitario (Real Decreto 2009 70 ).<br />
Medicam<strong>en</strong>tos huérfanos<br />
(<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s raras)<br />
Los llamados «<strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> huérfanos», <strong>en</strong><br />
la mayoría <strong>de</strong> casos sigu<strong>en</strong> un proceso <strong>de</strong> autorización<br />
especial por parte <strong>de</strong> las ag<strong>en</strong>cias<br />
reguladoras, con el fin <strong>de</strong> facilitar su disponibilidad<br />
para <strong>los</strong> paci<strong>en</strong>tes. En ocasiones, <strong>de</strong>bido<br />
a las propias características <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
y al pequeño número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
incluidos, <strong>los</strong> <strong>en</strong>sayos realizados son <strong>de</strong> una<br />
calidad limitada. Por otro lado, suel<strong>en</strong> comercializarse<br />
con precios extraordinariam<strong>en</strong>te altos,<br />
y <strong>en</strong> bastantes ocasiones el cálculo costeefectividad<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el límite <strong>de</strong>l umbral<br />
aceptable o lo superan ampliam<strong>en</strong>te.<br />
Los criterios <strong>de</strong> posicionami<strong>en</strong>to terapéutico<br />
pue<strong>de</strong>n aplicarse igualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estos<br />
<strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong>, ya que ayudan a ajustar la<br />
indicación y el seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>los</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> forma precisa, con el fin <strong>de</strong> conseguir la<br />
máxima efectividad y efici<strong>en</strong>cia 71,72 .<br />
El tratami<strong>en</strong>to se realizará <strong>en</strong> consonancia<br />
con la política <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a las características<br />
especiales <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. Es muy importante<br />
que se realice un seguimi<strong>en</strong>to clínico<br />
sistemático <strong>de</strong> <strong>los</strong> paci<strong>en</strong>tes, con el fin <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er<br />
información sobre la efectividad y la<br />
seguridad, y ampliar la docum<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> <strong>los</strong><br />
estudios precomercialización. Este seguimi<strong>en</strong>to<br />
también es importante para valorar <strong>en</strong> un<br />
paci<strong>en</strong>te específico que la respuesta al tratami<strong>en</strong>to<br />
sea satisfactoria, lo que facilita la evaluación<br />
periódica <strong>de</strong> <strong>los</strong> resultados.<br />
Asimismo, al igual que se dispone <strong>de</strong> una<br />
normativa especial para facilitar su registro,<br />
sería necesario disponer <strong>de</strong> la regulación<br />
a<strong>de</strong>cuada para su financiación <strong>en</strong> el sistema<br />
público <strong>de</strong> salud.<br />
PROCEDIMIENTOS PARA<br />
EL POSICIONAMIENTO<br />
TERAPÉUTICO<br />
En la metodología para la elaboración <strong>de</strong><br />
GPC se contempla la posibilidad y se <strong>de</strong>fin<strong>en</strong><br />
procedimi<strong>en</strong>tos para i<strong>de</strong>ntificar y adaptar<br />
una GPC ya publicada, que se consi<strong>de</strong>ra <strong>de</strong><br />
calidad, pero que precisa actualizarse y adaptarse<br />
al propio <strong>en</strong>torno. Esta opción será más<br />
efici<strong>en</strong>te que redactar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su inicio una<br />
GPC completa. Guía Salud, por ejemplo, ha<br />
publicado reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te un manual metodológico<br />
para la actualización <strong>de</strong> GPC 8 .<br />
Igualm<strong>en</strong>te, la elaboración <strong>de</strong> una GT o<br />
un PTA <strong>de</strong>be hacerse <strong>de</strong> forma efici<strong>en</strong>te, compaginando<br />
la calidad y el rigor ci<strong>en</strong>tíficos<br />
con la disponibilidad <strong>de</strong> recursos y el tiempo<br />
<strong>de</strong> <strong>los</strong> profesionales que realizan la actividad<br />
asist<strong>en</strong>cial. Asimismo, <strong>de</strong>be ser ágil para respon<strong>de</strong>r<br />
a las continuas aportaciones y avances<br />
que se realizan <strong>en</strong> el área biomédica y a<br />
la aparición <strong>de</strong> nuevos fármacos.<br />
En g<strong>en</strong>eral, el posicionami<strong>en</strong>to terapéutico<br />
convi<strong>en</strong>e realizarlo cuando se trata <strong>de</strong> un<br />
medicam<strong>en</strong>to nuevo o cuando se dispone <strong>de</strong><br />
nuevas evi<strong>de</strong>ncias que amplían las indicaciones<br />
<strong>de</strong> fármacos conocidos. Por tanto, el primer<br />
paso será i<strong>de</strong>ntificar el esquema terapéutico<br />
previo <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia, y a continuación<br />
se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>cidir si el medicam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estudio<br />
<strong>de</strong>be sustituir a alguno <strong>de</strong> <strong>los</strong> fármacos, o<br />
bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>be añadirse a dicho esquema.<br />
En España exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> organismos,<br />
financiados con fondos públicos,<br />
que produc<strong>en</strong> información objetiva e in<strong>de</strong>-<br />
25
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
Figura 2. Recursos <strong>de</strong> información <strong>en</strong> terapéutica.<br />
Adaptado <strong>de</strong> esquema <strong>de</strong> Haynes <strong>de</strong> las 4 S.<br />
p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>los</strong> intereses promocionales. Su<br />
finalidad es contribuir a la mejora <strong>de</strong> <strong>los</strong> procesos<br />
<strong>de</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>en</strong> <strong>los</strong> distintos<br />
niveles <strong>de</strong>l sistema sanitario: planificación<br />
sanitaria, gestión y asist<strong>en</strong>cia sanitaria. Hay<br />
organismos internacionales que publican<br />
evaluaciones y recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> calidad<br />
y rigor. Todo este conjunto <strong>de</strong> información<br />
(la mayor parte asequible <strong>en</strong> internet) es especialm<strong>en</strong>te<br />
útil para elaborar una guía o<br />
protocolo terapéutico o posicionar un nuevo<br />
fármaco <strong>en</strong> nuestro ámbito 15,73 .<br />
El procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> posicionar <strong>los</strong> fármacos<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un esquema terapéutico incluye<br />
tres pasos que se resum<strong>en</strong> a continuación:<br />
Paso 1<br />
Búsqueda <strong>de</strong> las fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> información<br />
base para i<strong>de</strong>ntificar el esquema terapéutico<br />
inicial <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia<br />
Según el esquema <strong>de</strong> Haynes 74,75 (figura<br />
2), recom<strong>en</strong>damos iniciar la búsqueda <strong>de</strong> información<br />
por la parte alta <strong>de</strong> la pirámi<strong>de</strong>. Si<br />
<strong>en</strong>contramos docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> calidad y sobre<br />
el tema, nos serán muy útiles:<br />
• Sinopsis propias y <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia. Se<br />
localizarán <strong>en</strong> primer lugar las guías y protoco<strong>los</strong><br />
terapéuticos redactados por facultativos<br />
pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>tes al servicio <strong>de</strong> salud.<br />
Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consultar las publicaciones, <strong>los</strong><br />
protoco<strong>los</strong> y las guías <strong>de</strong> hospitales y/o <strong>de</strong><br />
at<strong>en</strong>ción primaria, especialm<strong>en</strong>te las vig<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro don<strong>de</strong> se redacta el<br />
docum<strong>en</strong>to, y a continuación las GPC <strong>de</strong><br />
refer<strong>en</strong>cia nacional (Guía Salud) o internacional<br />
redactadas por las socieda<strong>de</strong>s ci<strong>en</strong>tíficas<br />
o por organismos in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes y<br />
<strong>de</strong> interés para el tema estudiado. Se priorizarán<br />
las GPC que t<strong>en</strong>gan <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta no<br />
sólo <strong>los</strong> aspectos <strong>de</strong> MBE, sino también las<br />
que t<strong>en</strong>gan <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>los</strong> aspectos <strong>de</strong> efici<strong>en</strong>cia<br />
(p. ej., NICE).<br />
• Fu<strong>en</strong>tes secundarias elaboradas por<br />
expertos. Recursos basados <strong>en</strong> MBE,<br />
comp<strong>en</strong>dios y sinopsis basados <strong>en</strong> revisiones<br />
realizadas <strong>de</strong> forma sistemática: libros,<br />
manuales, guías terapéuticas y bases <strong>de</strong><br />
información biomédica actualizados y <strong>de</strong><br />
refer<strong>en</strong>cia: UptoDate, Clinical Evi<strong>de</strong>nce,<br />
Guía Terapéutica <strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria Basada<br />
<strong>en</strong> la Evi<strong>de</strong>ncia, Medimecum, British<br />
National Formulary (BNF) y su versión <strong>en</strong><br />
español disponible <strong>en</strong> la página <strong>de</strong> internet<br />
<strong>de</strong> la AEMPS, como Guía <strong>de</strong> Prescripción<br />
Terapéutica.<br />
• Revisiones sistemáticas y metaanálisis.<br />
Biblioteca Cochrane y MEDLINE.<br />
Paso 2<br />
Comprobar la consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las propuestas<br />
terapéuticas <strong>de</strong> las publicaciones anteriores<br />
Para ello, se <strong>de</strong>terminará el grado <strong>de</strong> coinci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>en</strong> <strong>los</strong> temas sustanciales <strong>de</strong> posi-<br />
26
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
cionami<strong>en</strong>to terapéutico <strong>en</strong>tre las difer<strong>en</strong>tes<br />
propuestas pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> dichos docum<strong>en</strong>tos<br />
y, <strong>en</strong> caso necesario, se contrastarán sus conclusiones<br />
con las propuestas <strong>de</strong> posicionami<strong>en</strong>to<br />
terapéutico <strong>de</strong> las fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> tipo<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te que se citan más a<strong>de</strong>lante.<br />
Si existe una coinci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> propuestas<br />
<strong>en</strong> cuanto a la selección <strong>de</strong>l fármaco para la<br />
indicación estudiada, se consi<strong>de</strong>rará como<br />
refer<strong>en</strong>te para su posicionami<strong>en</strong>to terapéutico<br />
<strong>en</strong> la guía o protocolo terapéutico que estamos<br />
elaborando. Si hay diverg<strong>en</strong>cias sustanciales,<br />
si el fármaco que estamos estudiando<br />
por su novedad no está todavía incorporado<br />
<strong>en</strong> dichas guías, o si las propuestas <strong>de</strong> las<br />
fu<strong>en</strong>tes anteriores sólo llegan a nivel <strong>de</strong> grupo<br />
terapéutico y no especifican un principio activo,<br />
se revisará la información adicional:<br />
• Fu<strong>en</strong>tes secundarias <strong>de</strong> tipo in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te,<br />
como boletines publicados por c<strong>en</strong>tros<br />
<strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> comunida<strong>de</strong>s autónomas,<br />
informes y evaluaciones <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tros<br />
<strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te,<br />
c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s<br />
autónomas <strong>de</strong> nuestro país, informes<br />
<strong>de</strong> otros c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia internacional,<br />
editoriales <strong>de</strong> revistas, opiniones <strong>de</strong><br />
expertos, cartas al editor, etc.<br />
• Ensayos clínicos originales <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia<br />
publicados (o metaanálisis). Sólo <strong>en</strong> caso<br />
<strong>de</strong> duda <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> revisar la docum<strong>en</strong>tación<br />
anterior, consi<strong>de</strong>ramos conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te<br />
estudiar el <strong>en</strong>sayo clínico (o <strong>los</strong> metaanálisis)<br />
originales. Mediante su lectura crítica,<br />
hay que tratar <strong>de</strong> posicionar el fármaco<br />
idóneo <strong>en</strong>tre <strong>los</strong> estudiados. Indudablem<strong>en</strong>te,<br />
el acceso y la revisión <strong>de</strong> las fu<strong>en</strong>tes<br />
primarias es la forma más fiable <strong>de</strong><br />
obt<strong>en</strong>er información objetiva sobre lo que<br />
aporta el fármaco. El esquema tradicional<br />
<strong>de</strong> elaboración <strong>de</strong> una GPC se basa <strong>en</strong> la<br />
revisión sistemática <strong>de</strong> estas fu<strong>en</strong>tes primarias.<br />
En nuestro caso, recom<strong>en</strong>damos<br />
su estudio principalm<strong>en</strong>te cuando no hay<br />
información sufici<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el resto <strong>de</strong> fu<strong>en</strong>tes,<br />
lo que se producirá sobre todo <strong>en</strong> el<br />
caso <strong>de</strong> <strong>medicam<strong>en</strong>tos</strong> recién comercializados,<br />
<strong>en</strong> que probablem<strong>en</strong>te habrá que<br />
acudir al estudio <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos<br />
pivotales o <strong>de</strong> registro.<br />
Queda fuera <strong>de</strong>l ámbito <strong>de</strong> esta monografía<br />
una <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>tallada y sistemática<br />
<strong>de</strong> búsqueda bibliográfica. Para el acceso a<br />
información elaborada por organismos <strong>de</strong><br />
nuestro <strong>en</strong>torno, lo que <strong>de</strong>nominamos «sinopsis<br />
propias o <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia», po<strong>de</strong>mos<br />
emplear <strong>los</strong> motores <strong>de</strong> búsqueda especializados<br />
<strong>en</strong> la obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> información in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te.<br />
Recom<strong>en</strong>damos tres:<br />
• Buscador Alquimia. Publicaciones <strong>de</strong> ámbito<br />
prefer<strong>en</strong>te nacional ori<strong>en</strong>tadas a la<br />
evaluación <strong>de</strong>l medicam<strong>en</strong>to (http://www.<br />
elcomprimido.com/FARHSD/AlquimiA.<br />
htm).<br />
• Buscador Ernesto Barrera. Publicaciones<br />
<strong>de</strong> ámbito prefer<strong>en</strong>te nacional, ori<strong>en</strong>tadas<br />
a terapéutica (http://ernestobarreral.googlepages.com/).<br />
• Buscador Haynes <strong>de</strong>l Complejo Hospitalario<br />
La Mancha C<strong>en</strong>tro. Publicaciones <strong>de</strong><br />
ámbito prefer<strong>en</strong>te internacional con acceso<br />
directo por la pirámi<strong>de</strong> <strong>de</strong> Haynes<br />
(http://www.serviciofarmaciamanchac<strong>en</strong>tro.es/in<strong>de</strong>x.php?option=com_cont<strong>en</strong>t&v<br />
iew=article&id=232&Itemid=275).<br />
Paso 3<br />
Adoptar un esquema terapéutico. Para ello,<br />
se aplicarán <strong>los</strong> criterios primarios y secundarios<br />
que hemos <strong>de</strong>scrito previam<strong>en</strong>te:<br />
eficacia, seguridad, conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia y coste<br />
En g<strong>en</strong>eral, con toda la información anterior<br />
po<strong>de</strong>mos c<strong>en</strong>trar la comparación <strong>en</strong><br />
27
POSICIONAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS EN GUÍAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS CLÍNICOS<br />
unos pocos fármacos, y muchas veces sólo<br />
<strong>en</strong> dos. A partir <strong>de</strong> su i<strong>de</strong>ntificación y <strong>de</strong> las<br />
publicaciones y estudios disponibles, hay que<br />
aplicar <strong>los</strong> criterios <strong>de</strong> posicionami<strong>en</strong>to, <strong>los</strong><br />
algoritmos y las instrucciones <strong>de</strong>l capítulo<br />
anterior.<br />
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