TALLER DE NUTRICIÓN PARENTERAL - Sociedad Española de ...

TALLER DE NUTRICIÓN PARENTERAL
Dr. Ricardo Batanero
Dr. Pablo Suárez

CONCEPTOS GENERALES
Definición
Tipos de NP
Indicaciones
Vías de administración

Empecemos con un caso …
• Mujer de 44 años con adenocarcinoma gástrico que ha sido intervenida
(Billroth I)
• No antecedentes endocrino-metabólicos de interés.
• Pérdida 8 kg tres meses antes del ingreso (peso habitual 53 kg).
• 7º día postoperatorio, íleo.
• Afebril, TA 100/60 mmHg, diuresis 1500 ml, SNG 1100 ml, abdomen
distendido, ausencia de peristaltismo, no edemas EEII.
• Vena subclavia izquierda canalizada
• Talla 160 cm, peso 45 kg, IMC 17.6 kg/m 2.
• Analítica: alb 3.4 pre, 2.9 g/dl post; prealbúmina 9 mg/dl, Na 143 mmol/l,
K 3.8 mmol/l, Cl101 mmol/l, creatinina 0.7 mg/dl, glucosa 90 mg/dl, Ca
7.8 mg/dl, Mg 1.9 mg/dl, fosfato 2 mg/dl.

¿Cuál sería la vía nutricional más adecuada?
• 1.-Nutrición parenteral central.
• 2.-Nutrición parenteral periférica estándar.
• 3.-Nutrición enteral de absorción alta en volúmenes
inferiores a los 500 cc/d y diluídos al 50%.
• 4.-Nutrición oral con preparados ricos en álcalis,
bajos en cloro y complementados con citrato sódico.
NUTRICIÓN PARENTERAL: administración de nutrientes
por vía intravenosa

Nutrición parenteral total
Paciente con desnutrición severa, con más de 7
días de ayuno y previsión de continuar más días,
distensión abdominal, débito por SNG elevado y
con evidencia radiológica y clínica de íleo.
INTESTINO FUNCIONANTE
SI
NO
TOMA ORAL
2/3 REQUERIMIENTOS
NUTRICION PÀRENTERAL
SUPLEMENTOS
NUT ENTERAL
RECUPERA FUNCION GI
NASOENTERICA ENTEROSTOMIA GASTROSTOMIA

Indicaciones de Nutrición Parenteral
• Tracto gastrointestinal inaccesible o severamente afectado
(imposible de utilizar para cubrir requerimientos
nutricionales de los pacientes).
• Cuando se prevea que la situación pueda prolongarse:
– >7-10 días en pacientes normonutridos.
– >3-7 días en pacientes desnutridos y/o importante
estrés metabólico.

Indicaciones de Nutrición Parenteral
• Algunos ejemplos.
– Vómitos/diarrea incohercible.
– Mucositis severa.
– Íleo paralítico.
– Obstrucción intestinal.
– Malabsorción severa.
– Necesidad de reposo intestinal (fístulas de alto débito).
• Aumento de necesidades no cubiertas con la NE.
SIEMPRE QUE SEA POSIBLE ES PREFERIBLE UTILIZAR LA
VÍA ENTERAL

NO debemos emplear NPT en…
• Pacientes con inestabilidad hemodinámica.
• Enfermos terminales con expectativa de vida < 2 meses.

TIPOS DE NPT Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• En función de su composición
– NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
– NUTRICIÓN PARENTERAL PARCIAL
• En función del tipo de vía
– NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
– NUTRICIÓN PAENTERAL PERIFÉRICA

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
• Cuando la NPT está indicada y se prevea una duración del
soporte parenteral inferior a 7 días.
• Cuando sea imposible canalizar una vía central.
• Como nutrición complementaria o de transición.
Osmolaridad < 800 mOsm/l
Volumen
Aas, Glu
Riesgo de flebitis

NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
• Administración de nutrientes a través de
una vía de gran calibre
– habitualmente cava superior: 1/3
inferior de vena cava superior o parte
superior de aurícula derecha. (grado A)
– Se recomienda control Rx cuando no
se ha comprobado la localización
durante el procedimiento o la técnica
implica un alto riesgo de complicación.
(grado B)

ACCESOS VENOSOS CENTRALES

¿Cuál sería la vía de acceso vascular más adecuada?
• 1.- La femoral por su higiene y menos molestias en
caso de SNG.
• 2.- La yugular interna en acceso lateral bajo.
• 3.- La subclavia.
• 4.- La basílica.
• 5.- La vía en la que se tenga más experiencia.

TIPOS DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES
Catéteres de corta duración:
- no tunelizados, 20-30 cm, de poliuretano, con una o varias luces.
- yugular interna : acceso lateral bajo (Jernigan’s aproach)
- subclavia.
- femoral.
- uso hospitalario exclusivo
- < 30 días.
Vía central
- Se aconseja el uso de ultrasonidos para la
canalización de cualquier catéter vascular
central. (grado A)
Contraindicado:
- Vía femoral (infección, trombosis)
-Acceso alto yugular interna (infección)

TIPOS DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES
Catéteres de media duración:
- no tunelizados.
- Medio hospitalario/domicilio.
- 2 a 3 meses
- PICCs (peripherally inserted central catheteres)
- se insertan en una vía periférica del brazo (basílica, braquial, cefálica)
- 50-60 cm de longitud, de silicona o poliuretano.
- Hohn : 20 cm de longitud, de silicona.
Hohn
PICC

TIPOS DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES
Catéteres de larga duración:
- NPT domiciliaria, > 3 meses.
- Tunelizados (Hickmann, Broviac, Groshong)
- Reservorios subcutáneos.
Hickmann
Groshong
Tesio
Reservorios

MEDIDAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIÓN
• Material catéter: poliuretano (corta-media duración), silicona (media-larga duración).
• Menos riesgo de infección en catéteres tunelizados y reservorios s.c. Se reservan para
accesos de larga duración.
• Uso de antimicrobianos piel y catéter, conexiones: clorhexidina/sulfadiazina o
rifampicina/minociclina (grado A en catéteres de corta duración o en pacientes con alto
riesgo de infección). En caso de sensibilización a la clorhexidina se utilizará povidona
yodada. No se deben aplicar rutinariamente pomadas antimicrobianas.
• No se deben utilizar rutinariamente filtros (grado C)
• No se aconseja la administración sistemática de antibióticos tras la canalización de una
vía central (grado A). La profilaxis (antibiotic lock) es efectiva en pacientes con
neutropenia y accesos de larga duración.
• Es preferible utilizar catéteres de una luz (grado B).
• En caso de precisar varias luces se reservará una exclusivamente para administrar la
nutrición parenteral (grado C).

MEDIDAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIÓN
• Son preferibles los PICCs frente a los catéteres de corta duración en:
- pacientes con traqueostomía,
- con deformidades anatómicas en cuello y/o tórax
- trombopenia (

FORMULACIÓN DE LA NP

Cantidad calórica requerida
• 1.- Entorno a 1500-1700 kcal/d
• 2.- 1125-1176 kcal/d
• 3.- Realizar medición del metabolismo basal mediante
calorimetría indirecta
• 4.- Hasta que el paciente sea saciado
• 5.- Según coincida una vez ajustados los requerimientos
de nutrientes esenciales y condicionantes en su patología,
respetando unos mínimos calóricos.

REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
1. Calorimetría indirecta (Costosa, poca disponibilidad)
2. Estimación indirecta del metabolismo basal:
A) Fórmula de Harris-Benedict, considerando factores de
corrección cuando se aplica a enfermos hospitalizados.
(Puede sobrestimar o sobrevalorar las necesidades ya que el peso
es muy variable y a veces es poco real en los pacientes
hospitalizados).
H: 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) – (6,76 x edad) x fc
M: 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) – (4,68x edad) x fc
B) 25-35 kcal/kg/día .
(es preciso tener experiencia clínica para su aplicación correcta,
utilizando el rango bajo o alto).

Cálculo de las necesidades para nuestra paciente:
A) Harris Benedict:
factor de actividad encamado (1,2)
factor de stress de cirugía mayor(1,2).
Mb Harris- Benedict: 1176
Resultado= 1176*1,2*1,2= 1693 Kcal/d
B) 25-35 kcal / d: 1125-1575 kcal / día

¿Cuál es el volumen a preparar de la formulación?
• 1.- Como a todos los pacientes 2500 cc
• 2.- El necesario según los componentes para no
superar una osmolaridad de 900 o que no
precipite el calcio
• 3.- En base a los requerimientos según los
parámetros biométricos
• 4.- Considerar el aporte total de líquidos al
paciente

AGUA
30-35 ml/kg --- 1-1,5 ml/kcal 2000-3000 ml/día
• Prescripción individual según balances:
Aportes
Agua endógena (300-400ml)
Heces (200-300 ml)
Insensibles (800 ml)
10% por cada 1ºC de tª
Diuresis
• Tener en cuenta: función hepática y renal.
• ¡CUIDADO!! en:
– Ancianos.
– Desnutridos.
– Insuficiencia cardiaca.

Nuestra paciente pesa 43kg.
No está con edemas, no hay fiebre.
Hay unas pérdidas por aspiración nasogástrica importantes,
entorno a los 1100cc/día y no se refiere alteración cardiológica o
hepática.
35ml x 45kg:1575 + 1100 = 2600cc/d
La bolsa de NPT acepta hasta 3000cc por lo que el resto de las
necesidades hídricas si las precisase se aportarían en sueros de
apoyo.

¿Cantidad de nitrógeno requerida en este paciente?
• 1. 8-10 gN/día
• 2. 12-15 g N/día
• 3. 2 g N/día
• 4.-Partiendo de 1 gN/día, aumentar 1 gN/día
cada 2 días hasta conseguir un equilibrio en el
balance nitrogenado

APORTES PROTEICOS
Gr. Proteínas según estrés:
Calorías NO proteicas / Gr Nitrógeno:
- Leve 1g/kg/d 150:1 No estrés
- Moderado 1,3 gr/kg/d 130:1 Cirugía
- Grave 1,5 gr/kg/d 110:1 Traumatismo
- Muy grave 2 gr/kg/d 80-100:1 Sepsis
Val
Leu
1 gr N = 6, 25 gr proteínas
Isoleu
Tre
Lis
Met
Fenil
Trip
Soluciones de AAs cristalinos en forma levógira
(metabólicamente activos)
ESENCIALES (25-45%) + NO ESENCIALES

En nuestro caso…
Se trata de una mujer de 45 kg encamada y con una creatinina 0,7 mg/dl
GFR>70ml/min.
Considerar el primer método supondría administrar una cantidad de 13-16
Ng/d, cantidad que supondría en torno a 1,8 g de proteinas/kg/d. ¿Exceso
carga proteica?
Se optó por considerar como determinante de la cantidad proteica, su
patología de base.
Por lo tanto, se procedió a considerar un factor de stress moderado de 1.3
g/kg/día (58.5 g proteína = 9.4 gr nitrógeno) que equivalen a 8-10 Ng/d y
ajustarlo posteriormente según respuesta clínica.

Aminoácidos “fármaco – nutrientes”
• GLUTAMINA
- Aumentan sus requerimientos en el
estrés.
- Fuente de energía de: enterocitos,
sistema inmune, tejidos de reparación.
- Transportador de N para la síntesis de
proteínas, purinas, nucleótidos y
neoglucogénesis hepática.
- Indicaciones: situaciones de estrés
metabólico.
- Sepsis
- Traumas graves
- Grandes quemados
- Cirugía mayor
- Tx. Células hematopoyéticas
- EII, intestino corto, enteritis post
RT, QT
• ARGININA
- Efecto anabólico (retiene N2) e
inmunoestimulador (+linfocitos, activa
macrófagos).
- Induce secreción de GH, insulina,
glucagón, catecolaminas. Precursor de
óxido nítrico.
- Factor acelerador de cicatrización tras
TRAUMA O CIRUGÍA
- Indicaciones: inmunosupresión,
inmunodeficiencia.
Controversia en sepsis.
- Administración: Dipéptidos en forma de
L-Analil -L-Glutamina (Dipeptiven®)
50-100 ml (1,9-3,8 gr N)

TAURINA
- Conjugación de los ácidos biliares,
funcionamiento del sistema nervioso,
agregación plaquetaria, antioxidante.
- Disminuida en IRC, insuficiencia
hepática, DM, politraumatismos, sepsis,
NPT a largo plazo.
- Indicaciones: NPT domiciliaria
(prevención colestasis a largo plazo
(?)), sd. intestino corto
- Aminoven®, Tauramin®
– AAS DE CADENA
RAMIFICADA
(fórmulas ricas con hasta 45%)
Isoleucina – Leucina - Valina
• Antagonizan el efecto nocivo a
nivel del SNC del exceso de
Aas aromáticos.
• Útiles para la síntesis proteica,
sistema inmune,
neoglucogénesis.
• Indicaciones:
– Encefalopatía aguda
» Reducción de aportes
de Aas a 0,6-0,8
gr/kg/d
– Útiles en trauma, sepsis,
IRC

¿Cuál es la cantidad de HC y lípidos a infundir en la NP?
• 1.-Del total de calorías un máximo del 40% para las
grasas-
• 2.-Mantener estable una proporción calórica entre HC y
lípidos del 50:50 o 60:40.
• 3.-Descontadas las calorías del contenido proteico,
cualquiera de las dos anteriores podría ser adecuada
• 4.-Cantidad de HC en consideración del nivel glucémico
basal que presenta el paciente.

4 kcal/gr
HIDRATOS DE CARBONO
- Habitualmente entre el 65-50% de las calorías no
proteicas.
- La Glucosa es el más empleado.
- Hay concentraciones desde el 5 al 70%.
- Ph ácido que al mezclarla con los Aas se neutraliza.
- Efecto ahorrador de Aas ( neoglucogénesis)
Mín. 100-150 gr Glucosa/día
Mín. 2 gr/kg/día
- Para no superar el límite de oxidación de glucosa.
Máx. 6 gr/kg/día
Máx. 4-5 mg/kg/minuto
- En situaciones de estrés existe una deficiente utilización de glucosa y un
aumento de la producción de glucosa hepática.

HIDRATOS DE CARBONO
- Se recomienda el control de la glucemia
ajustando la dosis de insulina en la bolsa de
NPT (ver complicaciones de la NPT).
- En pacientes con Insuficiencia Respiratoria +
Retención de carbónico un aporte excesivo de
Glu podría empeorar el cuadro
Considerar aumentar el aporte lipídico

Triglicéridos
Fosfolípidos
Glicerol
LÍPIDOS
9 kcal/gr
• 30-50% de las calorías no
proteicas.
– Límite: 1,5 gr/kg/día
– En pacientes críticos:
1 gr/kg/día
• Aportan ácidos grasos
esenciales.
– Para prevenir su carencia:
5 % del total calórico:
- alfa-linoleico - ω 3
- ác. linoleico - ω 6
ω 3 / ω 6
4:1 – 10:1
• Disminuyen los efectos secundarios
del uso exclusivo de la glucosa
como sustrato energético.
• La administración “todo en uno”:
– Disminuye la osmolaridad de la
mezcla.
– Evita acidosis metabólica.
– Estabiliza las vitaminas
liposolubles.
• Las posibles complicaciones
(hiperlipidemia, coagulopatía,
distrés respiratorio, alt. inmune) se
reducen al mínimo en perfusión
continua prolongada.

TIPOS DE EMULSIONES LIPÍDICAS
1. LCT (procedente del aceite de soja) Intralipid ®
- 10%- 20%- 30% (fosfolípido/Tg)
más fisiológico (parecido a los QM)
- ω 6 ω 3 + ác. Araquidónico y derivados: Pg 2 y
leucotrienos 4 PROINFLAMATORIO
2. LCT / MCT (aceite de coco) (AL 50%) Lipofundina ®
Altera menos la respuesta antiinflamtoria e inmunológica.
- MCT:
- Hidrólisis rápida (sin necesidad de L-carnitina)
- Protectores función hepática
- Son más cetogénicos y no aportan ác. grasos esenciales
3. Lípidos estructurados LCT / MCT (65%-35%) Structolipid ®
Mezclas aleatorias.
- Mejoran el balance nitrogenado y el perfil de triglicéridos en plasma,
en comparación con las mezclas físicas.

TIPOS DE EMULSIONES LIPÍDICAS
4. Enriquecidos en ác. grasos poliinsaturados ω 3 (procedente del aceite
de pescado).
Ác. Eicosapentaenoico (EPA), Ác. Docosahexaenoico (DHA)
Disminuyen la producción de eicosanoides
efecto antiinflamtorio e inmunomodulador, posible efecto
protector hepático.
Lipoplus ® (50%MCT, 40%LCT, 10%ac. pescado)
SMOF lipid ® (30% soja-30% MCT-25%oleico-15%ac.pescado).
5. Enriquecidos en ác. Oleico - ω 9- (procedente del aceite de
oliva)
MI:65%, PI:20%, S:15%
Clinoleic ® (80%oliva, 20%soja)
Disminuyen PG proinflamtorias y la peroxidación.
Contenido alto en alfa-tocoferol (vitamina E): antioxidante.

ELECTROLITOS
• Se ajustarán en función de la situación clínica, las pérdidas y
el nivel plasmático.
Na 60-150 mEq/d en tercer espacio.
K 40-100 mEq/d en pérdidas gastrointestinales
elevadas, insulinterapia ev
Ca 10-15 mEq/d Cuidado con el balance Ca/P
Corregir valores en función de la alb
P 20-40 mmol/d en desnutridos graves
Mg 8-20 mEq/d en malabsorción, desnutrición
grave, pérdidas digestivas severas.

¿Es preciso modificar el aporte de estos
micronutrientes e hidroelectrolitos en la NPT?
• 1.-Sí, aumentar el aporte de vitaminas liposolubles por la
aclorhidria al faltar el estómago
• 2.-No hace falta. La renutrición e hidratación reestablecerá
el equilibrio hidroelectrolítico
• 3.-Vale con el aporte estándar ajustando los valores de
fosfato
• 4.-Sí, ajustando las cantidades de hidroelectrolitos a la
nueva situación fisiológica

• En este caso es un paciente con abundante pérdidas de origen
intestinal. Será preciso suplementar fundamentalmente Na y en
menor medida K según fuesen las características del las
secreciones (habitualmente mezcla de fluidos de intestino delgado,
pancreático y biliar).
Secreciones
Secreción gástrica
Bilis
Fluído pancreático
Intestino delgado
Fluido ileostomía
Diarreas
Sudor
Na + K + Cl - CO 3 H 2
30-90 4.3-12 52-124 -
134-156 3.9-6.5 52-124 -
113-153 2.6-7.4 55-95 70-110
72-128 3.5-6.8 69-127 15-30
112-142 7-7.5 82-125 15-30
50 35 40 45
30-70 0-5 30-70 -

OLIGOELEMENTOS
• Generalmente se cubren las necesidades con la administración
de preparados comerciales 1 vez/día o cada 2 días.
• Cuidado en colestasis con oligoelementos de eliminación biliar
(Cu, Mn, Zn).
• En ocasiones los valores plasmáticos no reflejan las verdaderas reservas
(depósitos intracelulares, cambios en volumen extracelular…)
Zn 2,5-4 mg pérdidas gastrointestinales (diarrea, drenajes,
fístulas), quemados.
Cu 0,5-1,5mg pérdidas gastrointestinales, quemados
Fe 1-2 mg sangrados repetidos, NPT prolongada
Se 0,12 mg aspiración gástrica, fístulas entéricas, EII
Mn
0.15-0,8mg
Yodo 0,12 mg

VITAMINAS
• El Cu potencia la oxidación de la vit. C,
por lo que en ocasiones vitaminas y
oligoelementos se administran a días
alternos.
• En pacientes con estrés considerar
aumentar la vit. C.
• Valorar la adminstración de vit. K
(aparte): 1 amp/semana, controlando el
tiempo de prottrombina.
• Precaución en pacientes con I. renal.
• En alcohólicos y gravemente
desnutridos valorar suplementar con vit.
B1 y B6 (Benadón ® y Benerva ®
Vitamina
Tiamina
Riboflavina
Niacina
Ácido fólico
Ácido pantoténico
Piridoxina
Cobalamina
Biotina
Ácido ascórbico
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Requerimientos
6 mg
3.6 mg
40 mg
600 mcg
15 mg
6 mg
5 mcg
60 mcg
200 mg
3300 UI
200 UI
10 UI
150 mcg

¿Cuál sería la definitiva composición de la NPT pautada?
Kcal proteícas: 58.5 g proteínas x 4 kcal/g = 234
Kcal no proteícas: 1500 kcal totales – kcal proteícas = 1500 – 234
= 1266
-kcal hidratos de carbono = 1266 x 0.6 = 760 (190 gr
hidratos de carbono)
-kcal lípidos = 1266 x 0.4 = 506 (56 gr lípidos)
Volumen 2500 ml, 9 gr nitrógeno
Hd C: 190 gr dextrosa
Lípidos:56 gr MCT/LCT
ClNa: 60meq más lo suplementado 30-60 meq en función del
débito de la SNG
Acetato potásico: 60 standard + 20 suplementado
Magnesio: 12
Calcio: 9
Fosfato: 20
vial vitaminas y oligoelementos

ELABORACIÓN DE LA MEZCLA

Condiciones de preparación
En condiciones de asepsia para garantizar la esterilidad.
• Condiciones ambientales: requiere campana de flujo laminar.
• Manipulación adecuada.
• Controles microbiológicos periódicos.

Condiciones de conservación
• Protegidos de la luz y en nevera.
• No se recomienda que las mezcla ternarias estén >24 h a
tª ambiente.
• Bolsas EVA (etivinil acetato) sin plastificantes (no PVC).
Si contienen vitaminas y oligoelementos deben ser de
doble capa (que evite la permeabilidad al oxígeno).
• Uso de filtros en línea? (recomendación FDA)

SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO

Controles clínicos
• Constantes habituales: TA, frecuencia cardiaca, Tª.
• Peso al inicio y posteriormente cada semana.
• Balance de líquidos diario.
• Glucemia capilar cada 6-8 horas (en pacientes no
diabéticos los primeros días). Pauta de insulina de rescate
• Comprobar correcta colocación del catéter.
• Curas diarias del punto de inserción con medidas
asépticas.
• Comprobación de la etiqueta de la bolsa.
• Si se suspende bruscamente la NPT, valorar infundir
Glucosado 10%.

Controles analíticos
• Al inicio y cada 24-48 h hasta estabilización y
posteriormente 1 vez/semana:
– Glucosa – Urea – Creatinina – Na – K – Mg - P
• Al inicio y semanalmente:
– HG – PFH – Colesterol y Triglicéridos – Prealbúmina -
Albúmina – PCR - Estudio coagulación
• Si fiebre: cultivos de punta de catéter y hemocultivos.
• Controles específicos de la patología de base.

COMPLICACIONES DE LA NPT

¿Cuál es el tipo de complicación más frecuente del abordaje
de la vía central?
• 1.-El neumotórax
• 2.-La lesión de la arteria subclavia
• 3.-La embolia gaseosa
• 4.-La malposición del catéter

COMPLICACIONES MECÁNICAS
• Malposición del catéter
– Los catéteres por vía yugular o subclavia deben tener la punta a 3-5 cm
de la unión entre vena cava superior y aurícula derecha (2º- 3 er espacio
intercostal).
– Así evitamos el riesgo de trombosis (más arriba) y de arritmias,
endocarditis, roturas valvulares o del pericardio (más abajo).
• Neumotórax:
– Incidencia 1-5%
– Se debe hacer Rx tras la colocación de la vía central.
– Clínica: disnea, +/- taquicardia, hipotensión, dolor pleurítico, desaturación.
– Diagnóstico: RX tórax.
– Mayor riesgo:
• Pacientes delgados.
• Deshidratados.
• Ventilación mecánica.
• Acceso vena subclavia.
– TTo. Conservador: 25-50% de los casos. Resto: drenaje.

COMPLICACIONES MECÁNICAS
• Oclusión del catéter:
– Debido a:
• Trombos.
• Precipitación de sustancias contenidas en la NPT o añadidas.
– Imposibilidad para la infusión y/o extracción.
– Se puede intentar desobstruir mediante fibrinolíticos (estreptoquinasa,
uroquinasa).
• Embolia gaseosa:
– Infrecuente, puede producir disfunción ventricular dcha., shock y muerte.
– Prevención: Maniobras de Valsalva y posición de Trendelenburg durante
la colocación. Cierre correcto de las conexiones.
• Trombosis venosa:
– Incidencia alta pero a menudo pasa inadvertida.
– Clínica: eritema, edema y dolor local, mal funcionamiento del catéter.
– Más frecuente: catéteres de polivinilo, acceso femoral, patología tumoral.
– Tto: Retirar vía / fibrinolítico local (uroquinasa) / anticoagulación.

¿Presenta nuestra paciente riesgo de presentar síndrome de
realimentación?
• 1.-Todos los pacientes tienen riesgo de síndrome de
realimentación
• 2.-Sólo aparece en las personas con malnutrición
proteico-calórica en situación caquéctica
• 3.-Sí, es importante vigilar el nivel de fosfatos
• 4.-Sí, lo podemos evitar progresando lentamente la
instauración de la NPT

SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
– Cuando después de un periodo de ayuno o desnutrición
prolongado el paciente recibe de forma brusca elevadas
cantidades de agua y principios inmediatos.
– Clínica: (ver imagen)
• insuficiencia cardiaca, arritmias.
• alteraciones neurológicas
(convulsiones, coma…)
• Insuficiencia respiratoria.
• Íleo paralalítico.

SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
• Prevención:
– Detección de pacientes de riesgo.
– Previamente tratar las posibles alteraciones hidroelectrolíticas
(especialmente iones intracelulares: P, Mg, K)
– Iniciar la NPT lentamente, administrando los primeros días sólo la
mitad de los requerimientos o aproximadamente 15-20 kcal/kg.
– Aportar desde el inicio el 100% de las necesidades de
micronutrientes (tiamina 50-250 mg).
– Es importante realizar un cuidadoso seguimiento de la paciente,
vigilando el balance hídrico, los niveles de K, P, Mg.
– Aumentar el aporte nutricional progresivamente cuando los niveles
de electrolitos sean adecuados y el paciente esté estable.
– Vigilar ritmo de ganancia de peso: 0,5 – 1 kg/semana.

COMPLICACIONES METABÓLICAS
• HIPERGLUCEMIA
– Complicación metabólica más frecuente.
– Se debe al elevado aporte de glucosa en situaciones de
estrés con aumento de las hormonas contrainsulares y un
déficit de oxidación periférica de la glucosa.
– Se debe controlar la glucemia cada 6 horas durante los
primeros días de NPT en pacientes DM.
– Si es preciso insulina ev en la bolsa.
– Pauta correctora de insulina sc.
– Si no se controla insulina en perfusión continua (aparte) y
disminuir los aportes de glucosa.

COMPLICACIONES METABÓLICAS
• HIPERLIPEMIA
– Un aporte excesivo de lípidos (>1,5 g/kg/día) puede
producir la imposibilidad de aclaramiento a nivel
periférico hiperlipoproteinemia + hipertrigliceridemia.
• Posible esteatosis hepática
• Coagulopatía.
• Alteraciones en la respuesta inmune.
– Se deben hacer control lipídico seriado.
– Se pueden usar grasas con un aclaramiento más
rápido: LCT/MCT, o con W-3
– Si persiste la hipertg >400 mg/dl valorar reducir o
suspender el aporte de lípidos y aumentar el de CHO.

COMPLICACIONES METABÓLICAS
• ALTERACIONES ASOCIADAS A LA ADMINSTRACIÓN DE
FLUÍDOS, MINERALES, OLIGOELEMENTOS Y VITAMINAS.
– Sus complicaciones se producen tanto por defecto como por
exceso, siendo las más frecuentes:
• Sobrecarga hídrica.
• Hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia.
• Ferropenia.
– La hipovitaminosis generalmente se
produce a expensas de las vitaminas
hidrosolubles (depósito escaso o nulo).
– En NP prolongada atención a posibles
osteoporosis y osteomalacia por:
• Déficit de calcio y fósforo.
• Alteración metabolismo vit. D,
exceso de aporte …
Considerar PTH sinténtica, bifosfonatos …

Al 5º día de NPT presenta elevación de transaminasas…
HEPATOPATÍA SECUNDARIA A NPT
• Se manifiesta por grados variables de esteatosis y colestasis.
Puede producir colelitiasis y/o insuficiencia hepatocelular.
• En niños predomina la forma colestásica, (más grave que en
adultos), mientras que en adultos predomina la esteatosis.
• Factores:
– Ausencia de ingesta enteral.
– Composición de la NPT
– Patología subyacente, ATB, sedantes…

COMPLICACIONES METABÓLICAS
HEPATOPATÍA SECUNDARIA A NPT
• PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO:
– Utilizar la vía digestiva siempre que sea posible.
– Evitar la sobrealimentación.
– Intentar infundir la NP de forma cíclica
– Utilizar fórmulas mixtas (glucosa/lípidos)
– Valorar utilizar mezcla MCT/LCT, omega 3.
– Estudiar y tratar otras causas posibles de hepatopatía (sepsis,
obstrucción biliar, fármacos hepatotóxicos...)
– Vigilar la posibilidad de litiasis o barro biliar (ácido ursodexosicólico
20-30 mg/k/d).
– Si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano: metronidazol

La paciente presenta fiebre en agujas a los 6 días de NPT…
• 1.-Retirar el catéter central por estar colocado
desde hace muchos días
• 2.-No tiene repercusión para el mantenimiento de
la NPT al tratarse de una cirugía abdominal con
íleo
• 3.-Cambiar la bolsa de NPT por contaminación
en la campana de flujo laminar
• 4.-Asociar tratamiento antibiótico a la NPT

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SEPSIS POR CATÉTER:
– Cuando la puerta de entrada es vascular, la clínica es
significativa, no se aprecia otro foco de infección, los cultivos en
sangre y catéter son positivos para el mismo germen y mejora o
se resuelve totalmente al retirarlo.
– Origen:
• Contaminación de la mezcla (poco frecuente)
flujo laminar.
• Contaminación del sistema y conexión
estéril. Estafilococo
campana
manipulación
• Contaminación de la piel desinfección de la zona de
inserción del catéter. Estafilococo y gram negativos.
• Contaminación del catéter
– Primaria
– Secundaria: diseminación a distancia desde otro foco.
Estafilococo, gram negativos, cándida.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Tratamiento de la infección asociada a catéter.
1. Valoración clínica del paciente, descartando otro focos.
2. Valorar la posibilidad de conservar el catéter **
3. Toma de muestras de cultivo
- HC centrales y de vía periférica.
- Cultivo de la piel.
- Cultivo de las conexiones.
- Cultivo de la punta del catéter (si se retirase).
- Cultivo de la bolsa de NPT.
4. Interrupcción de la administración de la NPT, colocando vía periférica.
5. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
Glucopéptido (vanco o teico) o Linezolid
+
Aminoglucósidos o Aztreonam o Cefalosporina
+/- Anfotericina B o Fluconazol (si sospecha infección fúngica)

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Tratamiento de la infección asociada a catéter (II).
6. Ajustar el tratamiento empírico según resultados microbiológicos.
7. Valorar la evolución clínica:
- Si favorable: reiniciar NPT a las 48-72 h
- Si persiste fiebre o bacteremia a las 48-72 h valorar retirada
del catéter.
- Valorar posible aparición de complicaciones: endocarditis…
8. Duración del tto.
- En general de 7 a 10 días ( Si S. aureus: 2 semanas). Si no se retira
el catéter debe mantenerse durante 2 semanas.
- Endocarditis: 4-6 semanas.
- Infecciones del orificio de salida: 2 semanas
- Recurrencia: 6 semanas

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
• Criterios de retirada del catéter:
– Persistencia de fiebre o bacteriemia después de 48-72h
de iniciado el tto. ATB.
– Metástasis sépticas (embolia pulmonar, endocarditis o
tromboflebitis séptica)
– Sepsis complicada con shock séptico, fracaso renal
agudo, SDRA …
– Infecciones causadas por hongos o microorganismos
dificilmente tratables con ATB (S. aureus,
Pseudomonas spp...), o polilicrobianas.
– Infección del túnel.
Todas estas pautas no
son para cetéteres de
larga evolución??

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Situaciones en las que se puede intentar mantener el
catéter:
• catéteres difícilmente reemplazables
• cultivo negativo de piel y conexión y ausencia de signos
de infección local
• bacteriemia que desaparece a las 72 horas de iniciado el
tratamiento antibiótico
• microorganismos sensibles
• ausencia de signos de metástasis sépticas

SELLADO DEL CATÉTER
• Útil para pacientes con NPD, por su fácil aplicación y la posibilidad de
completar el tratamiento en domicilio.

NUTRICIÓN PARENTERAL
DOMICILIARIA

Definición
• La nutrición parenteral domiciliaria
(NPD) consiste en la infusión de
nutrientes por una vía central, llevada a
cabo en el domicilio del paciente,
utilizando una vía de acceso
permanente.
• Está indicada de forma transitoria (al
menos un mes) o indefinida, o a la
espera de una posible solución (p.ej.
trasplante intestinal).

Indicaciones
• Pacientes con fallo intestinal
– Disminución de la superficie de absorción intestinal (SIC).
– Afectación extensa de la mucosa intestinal (Crohn,
enteritis rádica, amiloidosis…).
– Alteración de la motilidad intestinal (agangliosis intestinal
total, pseudoobstrucción intestinal crónica idiopática…).
– Fístulas intestinales (Crohn, cáncer, postquirúrgicas…).
• Cumplir unos requisitos estrictos preestablecidos.
– Institución hospitalaria.
– Paciente
– Familia/cuidadores

Epidemiología
• Último registro español en 2009
– 158 pacientes
– Edad media en adultos de 55,21 años ± 13 años.
– 61% mujeres y 39% varones.
• Prevalencia en claro ascenso (2008: 143 px; 2007:133
px; 2003: 83 px.)
• Prevalencia subestimada por ser un registro voluntario.
• En España en 2003 era la mitad de la media europea
(4 pacientes/millón de habitantes) y muy inferior a EEUU (hasta
120 pacientes/millón de habitantes).

Prevalencia de patologías en los
pacientes con NPD en España
Puiggrós C y colaboradores. Nutr. Hosp. 2011;26(1):220-227

Distribución de NPD en España
Puiggrós C y colaboradores. Nutr. Hosp. 2011;26(1):220-227

Duración del tratamiento
con NPD en España
Puiggrós C y colaboradores. Nutr. Hosp. 2011;26(1):220-227

Calidad de vida
- Nuevo cuestionario validado en EEUU (HPN-QOL).
- Calidad de vida antes y después de NPD:
Elia M et al. Report of the British Artificial Nutrition Survey 1999

MATERIAL EDUCATIVO NADYA

DEBATE:
DIETAS PROTOCOLIZADAS VS INDIVIDUALIZADAS

MEZCLAS COMERCIALES
• Se han desarrollado en los últimos años
• Permiten la administración por vía central o periférica según la
osmolaridad resultante
• Suelen presentar una separación física de los componentes, que se
unirán en el momento de la infusión
• Algunas no contienen minerales, vitaminas y oligoelementos
• Fórmulas estándar
• VENTAJAS E INCONVENIENTES
• ¿Pueden reducir el riesgo de complicaciones infecciosas?
• ¿Se emplean en nuestros hospitales?