Evaluación Preoperatoria en pacientes con Obesidad.Dra ... - Aveso
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<strong>Dra</strong>. Connye García<br />
Medico Internista<br />
UCV-HUC<br />
Catedra de Clinica Medica y Terapeutica B
El Objetivo de la evaluación<br />
preoperatoria es detectar <strong>en</strong>fermedad<br />
no <strong>con</strong>ocida, y los factores que pued<strong>en</strong><br />
increm<strong>en</strong>tar el riesgo inher<strong>en</strong>te a la<br />
cirugía y proponer las estrategias para<br />
minimizarlos
Qui<strong>en</strong> va a ser<br />
interv<strong>en</strong>ido<br />
De que será<br />
interv<strong>en</strong>ido<br />
RIESGO<br />
SUGERENCIAS PARA<br />
DISMINUIR MORBILIDAD<br />
Y MORTALIDAD
EVALUACION CLINICA<br />
PARACLINCIOS<br />
CUESTIONARIO DE DESPISTAJE<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
EDAD<br />
CAPACIDAD AL EJERCICIO<br />
CONDICION DE BASE<br />
USO DE MEDICACION<br />
OBESIDAD<br />
Alcohol<br />
CIGARRILLO<br />
EXAMEN FISICO<br />
ESTUDIOS DE LABORATORIO<br />
EKG<br />
<br />
<br />
RADIOGRAFIA DE TORAX<br />
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
EVALUAICON CLINICA<br />
PARACLINCIOS<br />
CUESTIONARIO DE DESPISTAJE<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
EDAD<br />
CAPACIDAD AL EJERCICIO<br />
USO DE MEDICACION<br />
OBESIDAD<br />
Alcohol<br />
CIGARRILLO<br />
ESTUDIOS DE LABORATORIO<br />
EKG<br />
<br />
<br />
RADIOGRAFIA DE TORAX<br />
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
IMC<br />
Tipo de obesidad<br />
25 a 29 kg/m2 sobrepeso<br />
30 A 34,9 kg/m2 <strong>Obesidad</strong> clase 1<br />
35 a 39,9 kg/m2 <strong>Obesidad</strong> moderada o clase II<br />
40 a 49,9 kg/m2 <strong>Obesidad</strong> extrema o clase III<br />
Mayor de 50 kg/m2<br />
superobeso<br />
Supersuperobeso mayor de 60<br />
Clasificación de la obesidad por IMC
PACIENTE<br />
OBESO<br />
CIRUGIA:<br />
• NO CARDIACA<br />
• CARDIACA<br />
• BARIATRICA<br />
RIESGO
EN CIRUGIA NO CARDIACA<br />
•Contrario a la cre<strong>en</strong>cia popular, <strong>en</strong> cirugia no cardiaca<br />
la obesidad NO es un factor de riesgo mayor para ,<br />
complicaciones postoparatorias, <strong>con</strong> la excepción de<br />
EMBOLISMO PULMONAR,<br />
› En un estudio de casos y <strong>con</strong>troles de 1962 pac q fueron a<br />
cirugia no cardiaca, la obesidad no estuvo asociada <strong>con</strong><br />
increm<strong>en</strong>to de la mortalidad (1.1 %t <strong>en</strong> obesos vs 1.2 % <strong>en</strong><br />
<strong>con</strong>troles).
La pres<strong>en</strong>cia de comorbilidades y la severidad<br />
de la obesidad es lo que aum<strong>en</strong>ta el riesgo CV
EN CIRUGIA CARDIACA<br />
•Muchos estudios muestran aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la frecu<strong>en</strong>cia de<br />
complicaciones como los son:<br />
› Increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los días de hospitalización<br />
› Infecciones de la herida<br />
› Prolongación de v<strong>en</strong>tilación mecánica,<br />
› Arritmias auriculares.
Cardiovasculares: HTA-IC.<br />
Diabetes mellitus tipo 2 –<br />
Síndrome metabólico.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Alteraciones respiratorias<br />
Alteraciones digestivashepáticas.<br />
Alteraciones nefrológicas<br />
Alteraciones del sistema<br />
v<strong>en</strong>oso periférico<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Alteraciones <strong>en</strong>docrina;<br />
gonadales, adr<strong>en</strong>al<br />
tiroideas, hipofisarias<br />
Alteraciones<br />
artromiálgicas<br />
Relación de la obesidad<br />
<strong>con</strong> neoplasias<br />
Alteraciones<br />
dermatológicas<br />
Alteraciones del<br />
crecimi<strong>en</strong>to y desarrollo.
Cardiovasculares:<br />
› HTA- IC-CIC<br />
Diabetes mellitus tipo 2 –<br />
Alteraciones respiratorias: SAOS-SH<br />
Síndrome metabólico.<br />
Alteraciones del sistema v<strong>en</strong>oso periférico:<br />
INSUFICIENCIA VENOSA-RIESGO DE TVP-TEP<br />
Alteraciones digestivas-hepáticas: NASH<br />
Alteraciones nefrológicas
La preval<strong>en</strong>cia de SAOS y SH esta alrededor de 10-20%, y es mayor <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> IMC mayor de 40.<br />
En paci<strong>en</strong>tes obesos hospitalizados <strong>con</strong> IMC mayor de 35 la preval<strong>en</strong>cia fue<br />
mayor de 30%. Es es mas comun <strong>en</strong> hombres que <strong>en</strong> mujeres.
Escala de Epworth<br />
S<strong>en</strong>tado y ley<strong>en</strong>do<br />
Vi<strong>en</strong>do la TV<br />
S<strong>en</strong>tado inactivo<br />
Snoring Severity Scale<br />
Frecu<strong>en</strong>cia <strong>con</strong> que ronca:<br />
3. Todas las noches<br />
2. La mayoría ( >50%)<br />
1. Algunas ( 50%)<br />
1. Parte de la noche (
Sospecha SAOS<br />
Polisomnografia<br />
Confirma diagnostico y<br />
severidad
El <strong>con</strong>s<strong>en</strong>so de expertos <strong>con</strong>cluyo que el riesgo<br />
perioperatorio <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> SAOS dep<strong>en</strong>de de<br />
la severidad de este ultimo y el tipo de cirugía.
Schauer et al id<strong>en</strong>tificaron una media de 6,8 comorbilidades por paci<strong>en</strong>te<br />
si<strong>en</strong>do las más frecu<strong>en</strong>tes:<br />
› <strong>en</strong>fermedad osteoarticular de rodilla(64%),<br />
› hipercolesterolemia (62%)<br />
› hipert<strong>en</strong>sión (52%),<br />
› reflujo gastroesofágico (51%),<br />
› depresión (41%),<br />
› hipertrigliceridemia(39%),<br />
› apnea del sueño (36%),<br />
› hígado graso (28%),<br />
› in<strong>con</strong>tin<strong>en</strong>cia urinaria (24%),<br />
› diabetes tipo 2 (22%),<br />
› colelitiasis(17%) y<br />
› asma (16%).<br />
El 20% de estas comorbilidades fueron<br />
diagnosticadas durante el estudio<br />
preoperatorio
PACIENTE<br />
OBESO<br />
Cirugia obesidad<br />
RIESGO<br />
SUGERENCIAS PARA<br />
DISMINUIR MORBILIDAD<br />
Y MORTALIDAD
La cirugía bariátrica es una herrami<strong>en</strong>ta<br />
importante para el manejo de los<br />
paci<strong>en</strong>tes obesos medicam<strong>en</strong>te<br />
complicados
• Comorbilidades<br />
• Cirugía previa<br />
• Trastornos<br />
gastrointestinales<br />
• Hábitos nutricionales<br />
y <strong>con</strong>ducta<br />
• Experticia <strong>en</strong> cada<br />
procedimi<strong>en</strong>to<br />
• Falta de acuerdos<br />
<strong>en</strong> las opciones<br />
quirúrgicas<br />
Paci<strong>en</strong>te<br />
Cirujano<br />
Regulaciones<br />
de los<br />
seguros<br />
Regulaciones<br />
del estado<br />
• Compr<strong>en</strong>sión de la<br />
obesidad como un<br />
problema medico<br />
• Acuerdos sobre tipos<br />
de procedimi<strong>en</strong>tos
EVALUACION CLINICA<br />
La historia debe incluir<br />
Actividad física<br />
Conducta:<br />
• Esfuerzos previos de perdida de peso,<br />
• Estilo y tipo de dieta.<br />
Cambios cognitivos y emocionales.<br />
Enfermedades psiquiátricas y desord<strong>en</strong><br />
alim<strong>en</strong>tario de base<br />
Edad de inicio de obesidad<br />
Historia familiar<br />
Pres<strong>en</strong>cia de comorbilidades<br />
Situación actual de vida<br />
Motivación y expectativas <strong>con</strong> la cirugía<br />
Información sobre los procedimi<strong>en</strong>tos
Paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />
› IMC mayor o igual a 40 kg/m2. o<br />
› <strong>con</strong> IMC mayor o igual a 35 kg/m2 si el paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta comorbilidades<br />
de alto riesgo, Otras indicaciones como problemas físicos que interfier<strong>en</strong><br />
<strong>con</strong> su calidad de vida.<br />
Aceptable riesgo quirúrgico.<br />
Edad <strong>en</strong>tre 16 y 65 años.<br />
<strong>Obesidad</strong> mant<strong>en</strong>ida durante 5 años.<br />
Fracaso de otros tratami<strong>en</strong>tos.<br />
Seguridad <strong>en</strong> la cooperación del paci<strong>en</strong>te a largo plazo.<br />
Cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado y asunción del riesgo quirúrgico
Alteraciones psiquiátricas: psicóticas (esquizofr<strong>en</strong>ia,<br />
alteraciones de la personalidad y del comportami<strong>en</strong>to alim<strong>en</strong>tario),<br />
depresiones graves no tratables y t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias suicidas.<br />
<br />
Patología suprarr<strong>en</strong>al o tiroidea que pueda ser causante<br />
de la obesidad.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Adicción no <strong>con</strong>trolada a alcohol o drogas.<br />
Edad m<strong>en</strong>or de 16 años o mayor de 65 años.<br />
Oposición importante de la familia a la interv<strong>en</strong>ción.<br />
Expectativas poco realistas de los resultados de la interv<strong>en</strong>ción.<br />
Predicción de que el paci<strong>en</strong>te no cumplirá <strong>con</strong> lo requerimi<strong>en</strong>tos de<br />
suplem<strong>en</strong>tos de vitaminas y minerales, o que no seguirá un riguroso<br />
<strong>con</strong>trol <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to.
› Anteced<strong>en</strong>tes médicos<br />
(diabetes, dislipemias, síndrome<br />
Pickwick, bulimia, hipert<strong>en</strong>sión,<br />
artritis, apneas del sueño,<br />
hepatitis...)<br />
› Anteced<strong>en</strong>tes quirúrgicos.<br />
› alergias<br />
› hábitos tóxicos<br />
› medicación habitual los últimos 6<br />
meses<br />
› Procedimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong>doscopicos<br />
(balon) <strong>en</strong> los últimos 6 meses.<br />
› historia de su obesidad y de los<br />
regím<strong>en</strong>es dietéticos hechos<br />
› peso actual i- talla (índice masa<br />
corporal). Medida de la cintura.<br />
‣ Hemograma completo<br />
‣ Pruebas de coagulación<br />
‣ Sideremia-B12.<br />
‣ Calcemia<br />
‣ Perfil hepático (transaminasas y f.<br />
alc.)<br />
‣ Colesterol y triglicéridos<br />
‣ Glicemia y despistaje de SM<br />
‣ Urea y creatinina<br />
‣ Pruebas de tiroides<br />
‣ Gasometría (a valorar)
‣Electrocardiograma<br />
‣Radiología de tórax<br />
‣Pruebas funcionales respiratorias<br />
‣tránsito esófago-gástrico<br />
‣Ecografía del abdom<strong>en</strong> superior<br />
(opcional)<br />
‣EDS determinación de H pilory.
› Polisomnografia<br />
› Ecocardiograma<br />
de estrés <strong>con</strong><br />
dobutamina<br />
<br />
La apnea obstructiva del<br />
sueño es 12-30 veces más<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los obesos<br />
mórbidos comparado <strong>con</strong> la<br />
población g<strong>en</strong>eral<br />
angiografia
Factores correlacionados <strong>con</strong> mortalidad a<br />
los 90 días.<br />
5 variables indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes:<br />
› IMC mayor de 50 (superobeso)<br />
› Masculino<br />
› HTA<br />
› RIESGO ELEVADO DE TEP (IC-anteced<strong>en</strong>te de<br />
TEP y TVP-síndrome de<br />
obesidad/hipov<strong>en</strong>tilación)<br />
› edad mayor de 45 años.
clase puntos riesgo %Mortalidad<br />
A 0-1 bajo 0,2<br />
B 2-3 moderado 1,1<br />
C 4-5 alto 2,4<br />
Ann Surgery 2007. validation of the obesity surgery mortality risk score.
Debe evaluar:<br />
› anatomia del cuello,<br />
› necesidad ev<strong>en</strong>tual de analgesia<br />
postoperatoria,<br />
› manejo intraoperatorio <strong>con</strong> PEEP
› Dieta preoperatoria<br />
› Actividad física<br />
› Ejercicios respiratorios<br />
› Lavado de piel<br />
› Control adecuado de <strong>con</strong>dición de base<br />
› Tromboprofilaxis<br />
› Antibiotico profilactico<br />
› Medidas acordes <strong>con</strong> <strong>con</strong>diciones de base.
› Dieta preoperatoria<br />
› Actividad física<br />
› Ejercicios respiratorios<br />
› Lavado de piel<br />
› Control adecuado de <strong>con</strong>dición de base y uso de<br />
medicam<strong>en</strong>tos habituales.<br />
› Tromboprofilaxis.<br />
• Dep<strong>en</strong>de del riego<br />
preestablecido.
En 2246 que fueron a cirugía laparoscopia:<br />
TVP EP Muertos por EP<br />
16(0,7%) 17(0,8%) 2(0,09%)<br />
Pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te justificado <strong>en</strong>:<br />
› clase c<br />
› Con trombofilia <strong>con</strong>ocida<br />
› Diabeticos e hiperinsulinemicos<br />
› Superobesos.
› Tromboprofilaxis.<br />
• Dep<strong>en</strong>de del riego preestablecido<br />
debe iniciarse el día de la<br />
interv<strong>en</strong>ción y mant<strong>en</strong>erlo por 7 a<br />
10 días.
› Dieta preoperatoria<br />
› Actividad física<br />
› Ejercicios respiratorios<br />
› Lavado de piel<br />
› Control adecuado de <strong>con</strong>dición de base y uso de medicam<strong>en</strong>tos habituales.<br />
› Tromboprofilaxis<br />
› Antibiotico profilactico<br />
› Medidas acordes <strong>con</strong> <strong>con</strong>diciones de base.<br />
• Uso de BiPAP CPAP si hay apnea obstructiva del<br />
sueño o síndrome de hipov<strong>en</strong>tilación-obesidad.<br />
• Uso de betabloqueantes EN CIC<br />
• Retirar ASA por lo m<strong>en</strong>os 1 semana antes y<br />
clopidrogel por lo m<strong>en</strong>os 3 semanas antes.
Garantizar hidratación<br />
Extubar solo cuando no quede efecto<br />
de bloqueantes neuromusculares,<br />
Posición de cabeza elevada
Mant<strong>en</strong>er analgesia adecuada<br />
Hidratación par<strong>en</strong>teral<br />
Bloqueantes de bombas de protones<br />
Y/O H2.<br />
Mant<strong>en</strong>er presión arterial m<strong>en</strong>or de<br />
140/90mmHg.
Terapia respiratoria <strong>en</strong>érgica, uso de<br />
CPAP o Bi PAP de ser necesario es<br />
<strong>con</strong>troversial<br />
Inicio de medicación habitual lo antes<br />
posible:<br />
› antihipert<strong>en</strong>sivos, antiplaquetarios, estatinas.<br />
› <strong>en</strong> diabetes mant<strong>en</strong>er insulina hasta probar<br />
adecuada tolerancia a la vía oral.
TVP-TEP<br />
Respiratorias: atelectasias-neumonías<br />
Infecciosas<br />
Litiasis vesicular<br />
Ferrop<strong>en</strong>ia-oligoelem<strong>en</strong>tos<br />
Sangrami<strong>en</strong>tos-Fistulas<br />
Vómitos-Obstrucción intestinal
Es un procedimi<strong>en</strong>to ELECTIVO y parte del<br />
éxito es que el paci<strong>en</strong>te sea sometido <strong>en</strong><br />
las mejores <strong>con</strong>diciones posibles, tanto<br />
medicas como quirúrgicas.<br />
Son paci<strong>en</strong>tes de alto riesgo por la<br />
pres<strong>en</strong>cia de múltiples <strong>con</strong>diciones<br />
medicas.<br />
La vigilancia estricta durante los primeros 30<br />
días es lo que disminuye la mortalidad.
En V<strong>en</strong>ezuela aun no existe sufici<strong>en</strong>te<br />
estadística para dar una <strong>con</strong>clusión <strong>en</strong><br />
cuanto a las complicaciones<br />
postoperatorias.<br />
Considerar uso de medidas medicas<br />
para lograr disminuir de peso<br />
preoperatorio <strong>en</strong> los superobesos para<br />
disminuir la mortalidad operatoria.