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Evaluación Preoperatoria en pacientes con Obesidad.Dra ... - Aveso

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<strong>Dra</strong>. Connye García<br />

Medico Internista<br />

UCV-HUC<br />

Catedra de Clinica Medica y Terapeutica B


El Objetivo de la evaluación<br />

preoperatoria es detectar <strong>en</strong>fermedad<br />

no <strong>con</strong>ocida, y los factores que pued<strong>en</strong><br />

increm<strong>en</strong>tar el riesgo inher<strong>en</strong>te a la<br />

cirugía y proponer las estrategias para<br />

minimizarlos


Qui<strong>en</strong> va a ser<br />

interv<strong>en</strong>ido<br />

De que será<br />

interv<strong>en</strong>ido<br />

RIESGO<br />

SUGERENCIAS PARA<br />

DISMINUIR MORBILIDAD<br />

Y MORTALIDAD


EVALUACION CLINICA<br />

PARACLINCIOS<br />

CUESTIONARIO DE DESPISTAJE<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

EDAD<br />

CAPACIDAD AL EJERCICIO<br />

CONDICION DE BASE<br />

USO DE MEDICACION<br />

OBESIDAD<br />

Alcohol<br />

CIGARRILLO<br />

EXAMEN FISICO<br />

ESTUDIOS DE LABORATORIO<br />

EKG<br />

<br />

<br />

RADIOGRAFIA DE TORAX<br />

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR


EVALUAICON CLINICA<br />

PARACLINCIOS<br />

CUESTIONARIO DE DESPISTAJE<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

EDAD<br />

CAPACIDAD AL EJERCICIO<br />

USO DE MEDICACION<br />

OBESIDAD<br />

Alcohol<br />

CIGARRILLO<br />

ESTUDIOS DE LABORATORIO<br />

EKG<br />

<br />

<br />

RADIOGRAFIA DE TORAX<br />

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR


IMC<br />

Tipo de obesidad<br />

25 a 29 kg/m2 sobrepeso<br />

30 A 34,9 kg/m2 <strong>Obesidad</strong> clase 1<br />

35 a 39,9 kg/m2 <strong>Obesidad</strong> moderada o clase II<br />

40 a 49,9 kg/m2 <strong>Obesidad</strong> extrema o clase III<br />

Mayor de 50 kg/m2<br />

superobeso<br />

Supersuperobeso mayor de 60<br />

Clasificación de la obesidad por IMC


PACIENTE<br />

OBESO<br />

CIRUGIA:<br />

• NO CARDIACA<br />

• CARDIACA<br />

• BARIATRICA<br />

RIESGO


EN CIRUGIA NO CARDIACA<br />

•Contrario a la cre<strong>en</strong>cia popular, <strong>en</strong> cirugia no cardiaca<br />

la obesidad NO es un factor de riesgo mayor para ,<br />

complicaciones postoparatorias, <strong>con</strong> la excepción de<br />

EMBOLISMO PULMONAR,<br />

› En un estudio de casos y <strong>con</strong>troles de 1962 pac q fueron a<br />

cirugia no cardiaca, la obesidad no estuvo asociada <strong>con</strong><br />

increm<strong>en</strong>to de la mortalidad (1.1 %t <strong>en</strong> obesos vs 1.2 % <strong>en</strong><br />

<strong>con</strong>troles).


La pres<strong>en</strong>cia de comorbilidades y la severidad<br />

de la obesidad es lo que aum<strong>en</strong>ta el riesgo CV


EN CIRUGIA CARDIACA<br />

•Muchos estudios muestran aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la frecu<strong>en</strong>cia de<br />

complicaciones como los son:<br />

› Increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los días de hospitalización<br />

› Infecciones de la herida<br />

› Prolongación de v<strong>en</strong>tilación mecánica,<br />

› Arritmias auriculares.


Cardiovasculares: HTA-IC.<br />

Diabetes mellitus tipo 2 –<br />

Síndrome metabólico.<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Alteraciones respiratorias<br />

Alteraciones digestivashepáticas.<br />

Alteraciones nefrológicas<br />

Alteraciones del sistema<br />

v<strong>en</strong>oso periférico<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Alteraciones <strong>en</strong>docrina;<br />

gonadales, adr<strong>en</strong>al<br />

tiroideas, hipofisarias<br />

Alteraciones<br />

artromiálgicas<br />

Relación de la obesidad<br />

<strong>con</strong> neoplasias<br />

Alteraciones<br />

dermatológicas<br />

Alteraciones del<br />

crecimi<strong>en</strong>to y desarrollo.


Cardiovasculares:<br />

› HTA- IC-CIC<br />

Diabetes mellitus tipo 2 –<br />

Alteraciones respiratorias: SAOS-SH<br />

Síndrome metabólico.<br />

Alteraciones del sistema v<strong>en</strong>oso periférico:<br />

INSUFICIENCIA VENOSA-RIESGO DE TVP-TEP<br />

Alteraciones digestivas-hepáticas: NASH<br />

Alteraciones nefrológicas


La preval<strong>en</strong>cia de SAOS y SH esta alrededor de 10-20%, y es mayor <strong>en</strong> los<br />

paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> IMC mayor de 40.<br />

En paci<strong>en</strong>tes obesos hospitalizados <strong>con</strong> IMC mayor de 35 la preval<strong>en</strong>cia fue<br />

mayor de 30%. Es es mas comun <strong>en</strong> hombres que <strong>en</strong> mujeres.


Escala de Epworth<br />

S<strong>en</strong>tado y ley<strong>en</strong>do<br />

Vi<strong>en</strong>do la TV<br />

S<strong>en</strong>tado inactivo<br />

Snoring Severity Scale<br />

Frecu<strong>en</strong>cia <strong>con</strong> que ronca:<br />

3. Todas las noches<br />

2. La mayoría ( >50%)<br />

1. Algunas ( 50%)<br />

1. Parte de la noche (


Sospecha SAOS<br />

Polisomnografia<br />

Confirma diagnostico y<br />

severidad


El <strong>con</strong>s<strong>en</strong>so de expertos <strong>con</strong>cluyo que el riesgo<br />

perioperatorio <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> SAOS dep<strong>en</strong>de de<br />

la severidad de este ultimo y el tipo de cirugía.


Schauer et al id<strong>en</strong>tificaron una media de 6,8 comorbilidades por paci<strong>en</strong>te<br />

si<strong>en</strong>do las más frecu<strong>en</strong>tes:<br />

› <strong>en</strong>fermedad osteoarticular de rodilla(64%),<br />

› hipercolesterolemia (62%)<br />

› hipert<strong>en</strong>sión (52%),<br />

› reflujo gastroesofágico (51%),<br />

› depresión (41%),<br />

› hipertrigliceridemia(39%),<br />

› apnea del sueño (36%),<br />

› hígado graso (28%),<br />

› in<strong>con</strong>tin<strong>en</strong>cia urinaria (24%),<br />

› diabetes tipo 2 (22%),<br />

› colelitiasis(17%) y<br />

› asma (16%).<br />

El 20% de estas comorbilidades fueron<br />

diagnosticadas durante el estudio<br />

preoperatorio


PACIENTE<br />

OBESO<br />

Cirugia obesidad<br />

RIESGO<br />

SUGERENCIAS PARA<br />

DISMINUIR MORBILIDAD<br />

Y MORTALIDAD


La cirugía bariátrica es una herrami<strong>en</strong>ta<br />

importante para el manejo de los<br />

paci<strong>en</strong>tes obesos medicam<strong>en</strong>te<br />

complicados


• Comorbilidades<br />

• Cirugía previa<br />

• Trastornos<br />

gastrointestinales<br />

• Hábitos nutricionales<br />

y <strong>con</strong>ducta<br />

• Experticia <strong>en</strong> cada<br />

procedimi<strong>en</strong>to<br />

• Falta de acuerdos<br />

<strong>en</strong> las opciones<br />

quirúrgicas<br />

Paci<strong>en</strong>te<br />

Cirujano<br />

Regulaciones<br />

de los<br />

seguros<br />

Regulaciones<br />

del estado<br />

• Compr<strong>en</strong>sión de la<br />

obesidad como un<br />

problema medico<br />

• Acuerdos sobre tipos<br />

de procedimi<strong>en</strong>tos


EVALUACION CLINICA<br />

La historia debe incluir<br />

Actividad física<br />

Conducta:<br />

• Esfuerzos previos de perdida de peso,<br />

• Estilo y tipo de dieta.<br />

Cambios cognitivos y emocionales.<br />

Enfermedades psiquiátricas y desord<strong>en</strong><br />

alim<strong>en</strong>tario de base<br />

Edad de inicio de obesidad<br />

Historia familiar<br />

Pres<strong>en</strong>cia de comorbilidades<br />

Situación actual de vida<br />

Motivación y expectativas <strong>con</strong> la cirugía<br />

Información sobre los procedimi<strong>en</strong>tos


Paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />

› IMC mayor o igual a 40 kg/m2. o<br />

› <strong>con</strong> IMC mayor o igual a 35 kg/m2 si el paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta comorbilidades<br />

de alto riesgo, Otras indicaciones como problemas físicos que interfier<strong>en</strong><br />

<strong>con</strong> su calidad de vida.<br />

Aceptable riesgo quirúrgico.<br />

Edad <strong>en</strong>tre 16 y 65 años.<br />

<strong>Obesidad</strong> mant<strong>en</strong>ida durante 5 años.<br />

Fracaso de otros tratami<strong>en</strong>tos.<br />

Seguridad <strong>en</strong> la cooperación del paci<strong>en</strong>te a largo plazo.<br />

Cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado y asunción del riesgo quirúrgico


Alteraciones psiquiátricas: psicóticas (esquizofr<strong>en</strong>ia,<br />

alteraciones de la personalidad y del comportami<strong>en</strong>to alim<strong>en</strong>tario),<br />

depresiones graves no tratables y t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias suicidas.<br />

<br />

Patología suprarr<strong>en</strong>al o tiroidea que pueda ser causante<br />

de la obesidad.<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Adicción no <strong>con</strong>trolada a alcohol o drogas.<br />

Edad m<strong>en</strong>or de 16 años o mayor de 65 años.<br />

Oposición importante de la familia a la interv<strong>en</strong>ción.<br />

Expectativas poco realistas de los resultados de la interv<strong>en</strong>ción.<br />

Predicción de que el paci<strong>en</strong>te no cumplirá <strong>con</strong> lo requerimi<strong>en</strong>tos de<br />

suplem<strong>en</strong>tos de vitaminas y minerales, o que no seguirá un riguroso<br />

<strong>con</strong>trol <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to.


› Anteced<strong>en</strong>tes médicos<br />

(diabetes, dislipemias, síndrome<br />

Pickwick, bulimia, hipert<strong>en</strong>sión,<br />

artritis, apneas del sueño,<br />

hepatitis...)<br />

› Anteced<strong>en</strong>tes quirúrgicos.<br />

› alergias<br />

› hábitos tóxicos<br />

› medicación habitual los últimos 6<br />

meses<br />

› Procedimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong>doscopicos<br />

(balon) <strong>en</strong> los últimos 6 meses.<br />

› historia de su obesidad y de los<br />

regím<strong>en</strong>es dietéticos hechos<br />

› peso actual i- talla (índice masa<br />

corporal). Medida de la cintura.<br />

‣ Hemograma completo<br />

‣ Pruebas de coagulación<br />

‣ Sideremia-B12.<br />

‣ Calcemia<br />

‣ Perfil hepático (transaminasas y f.<br />

alc.)<br />

‣ Colesterol y triglicéridos<br />

‣ Glicemia y despistaje de SM<br />

‣ Urea y creatinina<br />

‣ Pruebas de tiroides<br />

‣ Gasometría (a valorar)


‣Electrocardiograma<br />

‣Radiología de tórax<br />

‣Pruebas funcionales respiratorias<br />

‣tránsito esófago-gástrico<br />

‣Ecografía del abdom<strong>en</strong> superior<br />

(opcional)<br />

‣EDS determinación de H pilory.


› Polisomnografia<br />

› Ecocardiograma<br />

de estrés <strong>con</strong><br />

dobutamina<br />

<br />

La apnea obstructiva del<br />

sueño es 12-30 veces más<br />

frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los obesos<br />

mórbidos comparado <strong>con</strong> la<br />

población g<strong>en</strong>eral<br />

angiografia


Factores correlacionados <strong>con</strong> mortalidad a<br />

los 90 días.<br />

5 variables indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes:<br />

› IMC mayor de 50 (superobeso)<br />

› Masculino<br />

› HTA<br />

› RIESGO ELEVADO DE TEP (IC-anteced<strong>en</strong>te de<br />

TEP y TVP-síndrome de<br />

obesidad/hipov<strong>en</strong>tilación)<br />

› edad mayor de 45 años.


clase puntos riesgo %Mortalidad<br />

A 0-1 bajo 0,2<br />

B 2-3 moderado 1,1<br />

C 4-5 alto 2,4<br />

Ann Surgery 2007. validation of the obesity surgery mortality risk score.


Debe evaluar:<br />

› anatomia del cuello,<br />

› necesidad ev<strong>en</strong>tual de analgesia<br />

postoperatoria,<br />

› manejo intraoperatorio <strong>con</strong> PEEP


› Dieta preoperatoria<br />

› Actividad física<br />

› Ejercicios respiratorios<br />

› Lavado de piel<br />

› Control adecuado de <strong>con</strong>dición de base<br />

› Tromboprofilaxis<br />

› Antibiotico profilactico<br />

› Medidas acordes <strong>con</strong> <strong>con</strong>diciones de base.


› Dieta preoperatoria<br />

› Actividad física<br />

› Ejercicios respiratorios<br />

› Lavado de piel<br />

› Control adecuado de <strong>con</strong>dición de base y uso de<br />

medicam<strong>en</strong>tos habituales.<br />

› Tromboprofilaxis.<br />

• Dep<strong>en</strong>de del riego<br />

preestablecido.


En 2246 que fueron a cirugía laparoscopia:<br />

TVP EP Muertos por EP<br />

16(0,7%) 17(0,8%) 2(0,09%)<br />

Pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te justificado <strong>en</strong>:<br />

› clase c<br />

› Con trombofilia <strong>con</strong>ocida<br />

› Diabeticos e hiperinsulinemicos<br />

› Superobesos.


› Tromboprofilaxis.<br />

• Dep<strong>en</strong>de del riego preestablecido<br />

debe iniciarse el día de la<br />

interv<strong>en</strong>ción y mant<strong>en</strong>erlo por 7 a<br />

10 días.


› Dieta preoperatoria<br />

› Actividad física<br />

› Ejercicios respiratorios<br />

› Lavado de piel<br />

› Control adecuado de <strong>con</strong>dición de base y uso de medicam<strong>en</strong>tos habituales.<br />

› Tromboprofilaxis<br />

› Antibiotico profilactico<br />

› Medidas acordes <strong>con</strong> <strong>con</strong>diciones de base.<br />

• Uso de BiPAP CPAP si hay apnea obstructiva del<br />

sueño o síndrome de hipov<strong>en</strong>tilación-obesidad.<br />

• Uso de betabloqueantes EN CIC<br />

• Retirar ASA por lo m<strong>en</strong>os 1 semana antes y<br />

clopidrogel por lo m<strong>en</strong>os 3 semanas antes.


Garantizar hidratación<br />

Extubar solo cuando no quede efecto<br />

de bloqueantes neuromusculares,<br />

Posición de cabeza elevada


Mant<strong>en</strong>er analgesia adecuada<br />

Hidratación par<strong>en</strong>teral<br />

Bloqueantes de bombas de protones<br />

Y/O H2.<br />

Mant<strong>en</strong>er presión arterial m<strong>en</strong>or de<br />

140/90mmHg.


Terapia respiratoria <strong>en</strong>érgica, uso de<br />

CPAP o Bi PAP de ser necesario es<br />

<strong>con</strong>troversial<br />

Inicio de medicación habitual lo antes<br />

posible:<br />

› antihipert<strong>en</strong>sivos, antiplaquetarios, estatinas.<br />

› <strong>en</strong> diabetes mant<strong>en</strong>er insulina hasta probar<br />

adecuada tolerancia a la vía oral.


TVP-TEP<br />

Respiratorias: atelectasias-neumonías<br />

Infecciosas<br />

Litiasis vesicular<br />

Ferrop<strong>en</strong>ia-oligoelem<strong>en</strong>tos<br />

Sangrami<strong>en</strong>tos-Fistulas<br />

Vómitos-Obstrucción intestinal


Es un procedimi<strong>en</strong>to ELECTIVO y parte del<br />

éxito es que el paci<strong>en</strong>te sea sometido <strong>en</strong><br />

las mejores <strong>con</strong>diciones posibles, tanto<br />

medicas como quirúrgicas.<br />

Son paci<strong>en</strong>tes de alto riesgo por la<br />

pres<strong>en</strong>cia de múltiples <strong>con</strong>diciones<br />

medicas.<br />

La vigilancia estricta durante los primeros 30<br />

días es lo que disminuye la mortalidad.


En V<strong>en</strong>ezuela aun no existe sufici<strong>en</strong>te<br />

estadística para dar una <strong>con</strong>clusión <strong>en</strong><br />

cuanto a las complicaciones<br />

postoperatorias.<br />

Considerar uso de medidas medicas<br />

para lograr disminuir de peso<br />

preoperatorio <strong>en</strong> los superobesos para<br />

disminuir la mortalidad operatoria.

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