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Cirugía Casos Clínicos. Volumen 3. Número 1

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<strong>Volumen</strong>.3 Número.1<br />

Enero-Abril 2008<br />

Solicitada acreditación al Sistema Español de Acreditación<br />

de la Formación Médica Continuada (SEAFORMEC)<br />

Celulitis grave tras<br />

depilación inguinal<br />

con cera<br />

M. García Calvo, J. Arias<br />

Díaz, J. Balibrea Castillo<br />

y J.L. Balibrea Cantero<br />

Absceso mediastínico<br />

como complicación de<br />

una mononucleosis<br />

infecciosa<br />

E. Rubio Hidalgo, F. Molina<br />

Martín, D. Palomares<br />

Rabadán<br />

y E. García-Morato Soto<br />

Rotura espontánea<br />

de esófago.<br />

Boerhaave<br />

C. Pontón Larrea,<br />

J.P. Paredes Cotoré,<br />

F.J. González Rodríguez<br />

y C. Beiras Sarasquete<br />

Rescate empírico<br />

del tratamiento<br />

antibiótico inicial en<br />

un caso de infección<br />

intraabdominal<br />

persistente<br />

X. Guirao, J. Navinés,<br />

M. Casal y P. Garro<br />

Invaginación intestinal<br />

en el adulto:<br />

diagnóstico y actitud<br />

A. Landaluce, B. Estraviz,<br />

I. Barredo y S. Sarabia<br />

2<br />

6<br />

9<br />

12<br />

18<br />

Director:<br />

Mariano Moreno Azcoita<br />

Redactor Jefe:<br />

Francisco Angulo Morales<br />

Junta directiva de la AEC<br />

Presidente:<br />

Héctor Ortiz Hurtado<br />

Vicepresidente 1º:<br />

José Ignacio Landa García<br />

Vicepresidente 2º:<br />

Horacio Oliva Muñoz<br />

Secretario General:<br />

José Luis Ramos Rodríguez<br />

Vicesecretaria:<br />

Elena Martín Pérez<br />

Tesorero:<br />

Juan M. Bellón Caneiro<br />

Comité científico de la AEC<br />

Presidente:<br />

Salvador Lledó Matoses<br />

Vocales:<br />

Arturo Soriano Benítez de Lugo<br />

Eduardo M. Targarona Soler<br />

María Luisa Martínez de Haro<br />

Daniel Casanova Rituerto<br />

Juan C. García Valdecasas<br />

Avalado por<br />

Elsevier España, S.L.,<br />

una compañía del grupo Elsevier.<br />

Travesera de Gracia, 17-21.<br />

08021 Barcelona.<br />

Tel.: 932 000 711.<br />

Fax: 932 091 136.<br />

www.elsevier.com<br />

© 2008 Elsevier España, S.L.<br />

Reservados todos los derechos.<br />

Ninguna parte de esta publicación<br />

puede ser reproducida o transmitida<br />

de ninguna forma sin el permiso<br />

escrito del titular del copyright.<br />

Depósito legal: B - 11.715 - 2006<br />

■ Editorial<br />

Con el número que ahora os presentamos, comienza el tercer año de publicación de la revista<br />

CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS y notamos como se va consolidando progresivamente, sobre<br />

todo en el aspecto formativo que es el que nos motivó para primero, su preparación y, posteriormente,<br />

su presentación bajo el patrocinio de AstraZeneca con la que hemos colaborado con plena satisfacción<br />

en los pasados 2 años y con la que esperamos seguir colaborando en este tercer año y en el futuro.<br />

Es evidente que este progreso ha sido paulatino, pero han sido 3 los factores que nos permiten tener<br />

confianza en el futuro. El primero es el incremento en el número de respuestas a las preguntas tipo test<br />

para conseguir los créditos de Formación Continuada; el segundo, el incremento que en cada número<br />

notamos en los cuestionarios que nos llegan de países de habla hispana, así como en el número de trabajos<br />

que nos remiten, y el tercero es el poder disponer de un número suficiente de trabajos para componer<br />

los números de la revista.<br />

Quiero adelantaros que durante este año en el que se cumplen los 50 años del Tratado de Roma y por tanto<br />

de la Unión Europea de Médicos Especialistas, son muchas las decisiones que deben tomarse respecto al<br />

horario de trabajo, los años dedicados a la formación y todos los aspectos relacionados con la Formación<br />

Médica Continuada y los problemas que conlleva la armonización y equiparación de todos estos aspectos.<br />

Como adelanto, puedo deciros que tan sólo 9 países han aceptado la especialidad de Medicina de Urgencias,<br />

que tanta importancia tiene para la nuestra. En sucesivos números os iré comentando alguno de<br />

estos aspectos que serán muy relevantes en un futuro ya no tan lejano.<br />

En este número os presentamos cuatro casos que, aun siendo poco comunes en la práctica diaria, debemos<br />

tener conocimiento de ellos, y estar siempre atentos porque pueden tener una gravedad inusitada y pueden<br />

causar la muerte del enfermo en pocas horas, por lo que precisan de toda nuestra atención y cuidado para<br />

tratarlos de la forma más rápida posible.<br />

El primero es una celulitis inguinal tras depilación que terminó con una grave infección de partes blandas<br />

que requirió un desbridamiento muy amplio como los que se hacen en la gangrena de Fournier para<br />

poder salvar la vida de la enferma.<br />

Los dos casos siguientes se corresponden con abscesos mediastínicos, uno superior y otro inferior. Ambos<br />

son motivados por causas poco frecuentes. El primero, por una mononucleosis infecciosa, enfermedad<br />

frecuente pero que muy raramente determina un absceso en el mediastino superior. El caso del absceso en<br />

el mediastino inferior (hoy en día una causa poco frecuente de perforación esofágica) es el síndrome de<br />

Boerhave descrito por este mismo autor que, cuando era médico de la Armada Holandesa, tuvo que tratar<br />

sin otra cosa que hacer que observar su fallecimiento al Almirante Von Wassenar de esa misma flota.<br />

El cuarto caso se corresponde con una situación más frecuente, al ser una infección intraabdominal con<br />

una patología asociada que en la mayoría de los casos tiene una evolución que conduce a la muerte del<br />

enfermo, aunque el cambio del tratamiento antibiótico puede ayudar en gran medida a contribuir a una<br />

evolución satisfactoria del enfermo.<br />

Los cuatro casos son situaciones graves para la vida del enfermo que fueron solucionados satisfactoriamente.<br />

El quinto y último caso corresponde a una obstrucción intestinal por una metástasis lo que debe hacernos<br />

pensar en algunos casos que cierto tipo de tumores puede debutar de esta forma, lo que nos obligará en el<br />

postoperatorio a buscar el tumor primario que, en un porcentaje no despreciable, puede no encontrarse.<br />

Por último insistiros una vez más en que nos enviéis vuestros comentarios a los casos que se presentan<br />

que contribuirán sin duda alguna a la mejora de la revista.<br />

M. Moreno-Azcoita<br />

Director de CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS<br />

ISSN: 1886–0923


Celulitis grave tras depilación inguinal<br />

con cera<br />

Manuel García Calvo, Javier Arias Díaz, José Balibrea Castillo y José Luis Balibrea Cantero<br />

Departamento de Cirugía. Universidad Complutense de Madrid. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.<br />

■ INTRODUCCIÓN<br />

Las infecciones de tejidos blandos constituyen un grupo heterogéneo<br />

de infecciones que afectan a los tejidos blandos no parenquimatosos,<br />

especialmente el tejido subcutáneo, las fascias musculares<br />

y el músculo. La gran mayoría de estas infecciones son<br />

superficiales y responden bien a medidas locales y antibioterapia,<br />

pero también hay infecciones graves de tejidos blandos (IGTB)<br />

con las que la supervivencia del paciente depende en gran medida<br />

de un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico agresivo.<br />

Frecuentemente las formas graves se presentan inicialmente<br />

con la apariencia de lesiones relativamente inocuas que requieren<br />

del cirujano un alto grado de sospecha clínica 1,2 .<br />

Con frecuencia, su rápida evolución clínica podría señalar a<br />

una puerta de entrada evidente; sin embargo, es necesario tener<br />

presente que en gran número de pacientes dicha puerta de entrada<br />

es insignificante o permanece sin determinar.<br />

Presentamos un caso de IGTB que puso en grave peligro la<br />

vida de una paciente joven, situándose su puerta de entrada en<br />

una foliculitis debida a depilación inguinal mediante cera.<br />

■ PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO<br />

Mujer nacida en México y residente en España, de 27 años de<br />

edad, 1,60 m de estatura y 90 kg de peso, con antecedentes personales<br />

de alergia a betalactámicos e ingesta de anticonceptivos<br />

orales. Acude a urgencias remitida por su médico de atención<br />

primaria por dolor muy intenso en la región púbica, en proximidad<br />

al labio mayor izquierdo, de 12 h de evolución. La paciente<br />

refiere además sensación distérmica, que se confirma por<br />

una temperatura al ingreso de 38 °C. El resto de sus constantes<br />

eran: presión arterial de 90/50 mmHg; frecuencia cardiaca,<br />

72 lpm, y eupnea, a 17 respiraciones por minuto. La enferma es<br />

valorada inicialmente por el servicio de ginecología, que no halla<br />

alteraciones en la exploración y la ecografía transvaginal. Posteriormente<br />

se avisó al cirujano de guardia, que recaba el antecedente<br />

de depilación de la zona púbica e inguinal con cera fría<br />

2 días antes, aunque la paciente niega traumatismos u otra manipulación<br />

de la zona. A la exploración destacaba un hábito pícnico<br />

con numerosas estrías abdominales y se apreció una inflamación<br />

no fluctuante con empastamiento, rubor y calor local a<br />

nivel del pubis y el labio mayor izquierdo que se extienden levemente<br />

hacia el flanco. El intenso dolor y la extensión de la lesión<br />

plantearon la sospecha de infección de tejidos blandos, y se decidió<br />

ingreso en observación, extracción de sangre para análisis y<br />

cultivos y antibioterapia endovenosa (ciprofloxacino a 400 mg<br />

cada 12 h y metronidazol a 500 mg cada 8 h), además de fluidoterapia,<br />

protección gástrica con omeprazol y analgesia con paracetamol.<br />

El hemograma al ingreso mostraba: leucocitos<br />

21.590/µl, con el 95,9% de polimorfonucleares; hemoglobina,<br />

13 g/dl; hematocrito, 38%; trombocitos, 247.000/µl; la coagulación<br />

estaba muy levemente alterada (aPTT, 32,9 s; INR = 1,2;<br />

activación de protrombina, 77,8%) y la bioquímica era normal.<br />

Se realiza tomografía computarizada de abdomen y pelvis con<br />

contraste endovenoso para evaluar la extensión del proceso y<br />

descartar posibles focos subcutáneos o intraabdominales no identificados<br />

(fig. 1). En ella se observa aumento de la atenuación del<br />

tejido celular subcutáneo en pared abdominal anterior a la altura<br />

de hipogastrio y fosa iliaca izquierda, que se extiende a la región<br />

inguinal izquierda, el periné (con afección de la porción anterior<br />

del labio mayor izquierdo) y la raíz del muslo izquierdo, donde<br />

se observan adenopatías de 1 cm de diámetro. La región afecta<br />

está en íntimo contacto con la parte más caudal de los músculos<br />

rectos del abdomen y los oblicuos izquierdos, si bien no se observa<br />

realce de las fascias musculares que indique fascitis necrosante.<br />

No se observan colecciones ni gas en las zonas afectadas<br />

por la celulitis, aunque se identifican algunas burbujas en la región<br />

glútea izquierda, en probable relación con una inyección<br />

intramuscular de analgésico en el centro de salud.<br />

Pasadas 2 h, la paciente sufre un leve episodio hipotensivo,<br />

que se revierte aumentando el ritmo de la fluidoterapia intravenosa,<br />

y a la exploración se observa aumento del área de induración,<br />

hasta hacerse de unos 7 cm de diámetro, sin mejoría del<br />

dolor.<br />

Ante un diagnóstico de IGTB, probablemente celulitis necrosante,<br />

se decide suplementar la antibioterapia con gentamicina<br />

2 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):2-5


García Calvo M et al. Celulitis grave tras depilación inguinal con cera<br />

Figura 1. Tomografía computarizada de pelvis con realce mediante<br />

contraste endovenoso. Se observa disminución de la atenuación y edema en<br />

la región inguinal izquierda, sin observarse colecciones o gas a dicho nivel.<br />

Figura 2. Eritema extenso que afecta a gran parte del hipogastrio y que se<br />

extiende a región inguinal izquierda. Se aprecian zonas de tinte violáceo<br />

y otras de hemorragia subcutánea.<br />

intravenosa (240 mg/24 h) y realizar desbridamiento de modo<br />

urgente. En el momento de comenzar la cirugía (6 h tras el ingreso),<br />

la piel presentaba ya áreas con tinte violáceo y lesiones<br />

hemorrágicas, así como empastamiento de prácticamente todo el<br />

hipogastrio, ambas fosas iliacas, flanco izquierdo y labio mayor<br />

izquierdo (fig. 2). Con raquianestesia y en posición de litotomía,<br />

se desbrida toda la pared abdominal en ambas fosas iliacas y línea<br />

media. Se accede a la región inguinal izquierda, y se desbrida y<br />

evacua el tejido necrótico y el exudado purulento hasta llegar al<br />

labio mayor y la raíz del muslo. Se reseca una placa necrótica de<br />

6 x 5 x 4 cm a nivel de la pala iliaca izquierda, y se envía muestras<br />

para estudio histopatológico y microbiológico. Se comunican<br />

entre sí todas las incisiones y se lava de modo abundante con<br />

agua oxigenada, tutelando los trayectos mediante drenajes tipo<br />

Penrose. Tras observar un deterioro intraoperatorio de la paciente,<br />

la antibioterapia se suplementa con linezolida<br />

(600 mg/12 h) desde el postoperatorio inmediato.<br />

La paciente es trasladada a la UCI, donde desarrolla a las pocas<br />

horas un cuadro de sepsis grave con disfunción renal y coagulopatía<br />

importante. A partir de las 72 h del postoperatorio, su estado<br />

general comienza a mejorar y evoluciona favorablemente y<br />

sin complicaciones adicionales hasta su alta, 16 días después del<br />

ingreso.<br />

En el estudio histopatológico se apreció necrosis del tejido<br />

subcutáneo y la microbiología confirmó la presencia de Streptococcus<br />

pyogenes sensible tanto a betalactámicos como a linezolida.<br />

■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN<br />

El presente caso nos recuerda la necesidad de un alto grado de<br />

sospecha en la detección precoz de las IGTB. Si bien hubo una<br />

rápida derivación por parte del médico de atención primaria al<br />

hospital, la inadecuada clasificación inicial y la valoración por un<br />

especialista que se basó únicamente en un criterio topográfico<br />

originaron un retraso que se podía haber evitado.<br />

Uno de los motivos que posiblemente retrasó el diagnóstico<br />

fue la ausencia de una puerta de entrada típica para la infección.<br />

A pesar de no haber traumatismo, punción o herida, es preciso<br />

tener en cuenta que una gran proporción de IGTB cursan con<br />

una puerta de entrada mínima o no detectable. Por otro lado, se<br />

ha descrito casos de infecciones cutáneas tras depilación tradicional<br />

con cera caliente 3,4 . La cera elimina casi por completo la<br />

capa córnea de la epidermis, extrae el pelo de raíz y ocasiona<br />

desgarro en el folículo piloso, que posteriormente se llena de<br />

sangre (seudofoliculitis). Algunos folículos sufren infección secundaria,<br />

habitualmente por estafilococos, lo que da lugar a foliculitis,<br />

de las que se suele diferenciar una forma superficial (ostiumfoliculitis)<br />

y una profunda (sicosis). Recordemos que<br />

cuando la infección profunda causa una celulitis perifolicular la<br />

denominamos furúnculo, mientras que el término ántrax (carbuncle<br />

para los autores anglosajones, para quienes anthrax es la<br />

infección por Bacillus anthracis, que en castellano es carbunco) se<br />

usa para designar la infección de varios folículos contiguos rodeados<br />

de un área de celulitis, la cual puede permanecer relativamente<br />

localizada o progresar rápidamente en extensión y/o<br />

profundidad. Los factores de los que dependen un tipo de evolución<br />

u otro son los clásicos de toda infección quirúrgica: inóculo,<br />

virulencia y defensas.<br />

Dados la juventud y el estado saludable de la paciente, pensamos<br />

que en nuestro caso tuvieron que tener un papel predominante<br />

los factores inóculo y/o la virulencia de los microorganismos<br />

causales. Hay que tener en cuenta que, aunque se trate de<br />

cera caliente, la temperatura de fusión no es suficiente para destruir<br />

la mayoría de los microorganismos y, aunque se trata de<br />

una práctica prohibida por la regulación vigente, en algunos establecimientos<br />

en los que se llevan a cabo procedimientos de depilación<br />

son frecuentes las prácticas de reutilizar la cera y compartir<br />

espátula entre clientes, lo que claramente favorece la<br />

contaminación cruzada con elevados inóculos y cepas de micro-<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):2-5 3


organismos con diferente agresividad; incluso se ha descrito casos<br />

de infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa tras depilación<br />

con cera 5 .<br />

Las IGTB, y el presente caso no se aparta de la norma, se caracterizan<br />

por su rápida progresión que llega a poner en serio<br />

peligro la vida del paciente en pocas horas. Con frecuencia, la<br />

confusión clinicopatológica y terminológica que rodea a este tipo<br />

de infecciones contribuye a un manejo terapéutico subóptimo,<br />

cuando no errático 6 , hecho que de nuevo se pone de manifiesto<br />

en el caso que presentamos.<br />

En el procedimiento diagnóstico de cualquier IPTB, lo más<br />

importante es determinar si hay necrosis, la profundidad de la lesión,<br />

es decir las estructuras involucradas (piel, tejido celular<br />

subcutáneo, fascia profunda y/o músculo), el grado de afección<br />

sistémica y los factores de riesgo de mala evolución. En nuestro<br />

caso, aunque inicialmente no había vesículas, ampollas o lesiones<br />

hemorrágicas, había signos de sospecha de IGTB como toxicidad<br />

sistémica y dolor desproporcionado, que luego se reforzaron<br />

por la rápida evolución de la zona inflamada y la aparición de lesiones<br />

hemorrágicas cutáneas.<br />

La exploración quirúrgica es el mejor método para el diagnóstico<br />

del alcance de la lesión. La introducción de un dedo o una<br />

pinza a través de una incisión cutánea permite determinar si hay<br />

despegamiento entre los planos interfasciales y la profundidad de<br />

la lesión, así como detectar un posible síndrome compartimental.<br />

La cirugía permite además tomar muestras para diagnóstico<br />

microbiológico, que fue posible en nuestro caso, si bien el rendimiento<br />

de dicho diagnóstico suele ser menor del 20% en estos<br />

cuadros, aunque las muestras se tomen mediante aspirado o<br />

biopsia. Por ello, y para evitar retrasos en el diagnóstico etiológico,<br />

la mayoría de los autores recomiendan realizar sistemáticamente<br />

tinción de Gram, algo que no se hizo en nuestro caso.<br />

El germen causante fue el estreptococo betahemolítico del<br />

grupo A, agente etiológico más frecuente en las celulitis ordinarias.<br />

En el caso de las celulitis necrosantes la etiología suele ser<br />

polimicrobiana, y están implicados tanto aerobios como anaerobios<br />

diversos (enterobacterias, cocos grampositivos, Bacteroides<br />

spp., Clostridium spp., etc.), pero no es infrecuente la presencia<br />

de cuadros graves por estreptococos, que pueden incluso extenderse<br />

a capas más profundas y producir fascitis necrosante o gangrena<br />

estreptocócica. Por otro lado, no hay que olvidar la existencia<br />

de variantes de S. pyogenes muy invasoras que causan el<br />

síndrome de shock tóxico 7 .<br />

El tratamiento óptimo de este tipo de cuadros se basa tanto en<br />

medidas de soporte vital, que mantengan la estabilidad hemodinámica<br />

del paciente y eviten la hipoperfusión tisular, como en el<br />

desbridamiento quirúrgico y la antibioterapia 8 . Es importante<br />

que, una vez detectado el cuadro, el resto de las medidas diagnósticas<br />

y terapéuticas no retrase el tratamiento quirúrgico.<br />

Nunca se pondrá suficiente énfasis en la necesidad de extirpar<br />

todo el tejido afecto durante la intervención en los pacientes con<br />

IGTB, llegando incluso a amputaciones extensas 9 . En nuestro<br />

caso, afortunadamente sólo estaba afectado el tejido celular subcutáneo<br />

y la cirugía llevada a cabo fue en principio adecuada, ya<br />

que extirpó todo el tejido necrótico, piel inclusive. Además, se<br />

dejó abiertas e intercomunicadas las heridas, para evitar cierres<br />

por segunda intención precoces y permitir lavados postoperatorios.<br />

Dadas la velocidad de progresión y la gravedad de este tipo de<br />

infecciones, la correcta elección del tratamiento antibiótico es<br />

clave, y es imprescindible utilizar la vía intravenosa y fármacos<br />

de amplio espectro con el objetivo de cubrir, además de los cocos<br />

grampositivos, los bacilos gramnegativos y los anaerobios.<br />

Diversas publicaciones avalan el empleo de monoterapia con piperacilina<br />

+ tazobactam, carbapenemes o combinaciones de cefalosporinas<br />

+ metronidazol. En alérgicos a betalactámicos, como<br />

nuestra paciente, un reciente documento de consenso de la<br />

Asociación Española de Cirujanos, la Sociedad Española de<br />

Quimioterapia y la Sociedad Española de Medicina Interna 8 recomienda<br />

utilizar el metronidazol combinado con aztreonam,<br />

una quinolona o amikacina. Además, en los casos de riesgo de<br />

colonización por S. aureus resistente a la meticilina, recomienda<br />

añadir a la pauta linezolida o un glucopéptido. Es posible que en<br />

un futuro inmediato se pueda incorporar a esta lista la tigeciclina,<br />

ya que su espectro de cobertura incluye la práctica totalidad<br />

de los agentes etiológicos habituales en las celulitis necrosantes.<br />

En cuanto a cobertura del espectro antimicrobiano, el tratamiento<br />

utilizado en nuestro caso fue aceptable, si bien no consideramos<br />

adecuada la inclusión de gentamicina por no añadir cobertura<br />

adicional y por su toxicidad, especialmente porque<br />

nuestra paciente presentó insuficiencia renal postoperatoria.<br />

Además, la incorporación escalonada de antimicrobianos no parece<br />

una estrategia terapéutica óptima. Por otro lado, el ciprofloxacino<br />

tiene una tasa de resistencias, lo suficientemente elevada<br />

para considerar otras fluoroquinolonas (levofloxacino) en un<br />

paciente con sospecha de IGTB.<br />

En definitiva, este caso presenta un tipo de afección nada infrecuente,<br />

pero sobre cuyo manejo existen deficiencias principalmente<br />

por la confusión en la clasificación y un cierto desconocimiento<br />

de la microbiología. La imperiosa necesidad de<br />

sospechar y reconocer rápido estos cuadros, pensando en puertas<br />

de entrada inusuales, junto con una rápida actitud agresiva tanto<br />

médica como quirúrgica, hace necesario que todos los facultativos<br />

tengan una correcta formación acerca de las infecciones de la<br />

piel y los tejidos blandos.<br />

■ Bibliografía<br />

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surgical site infections. Clin Infect Dis. 2001;33 Suppl 2:S84-9<strong>3.</strong><br />

2. Centers for Diseases Control. Incidence of soft tissue infections: San Francisco<br />

General Hospital 1996-2000. MMWR Morb Mort Wkly Rep. 2001;50:381-4.<br />

<strong>3.</strong> Bloom MW, Carter EL. Bullous impetigo of the face after epilation by threading.<br />

Arch Dermatol. 2005;141:1174-5.<br />

4. Mimouni-Bloch A, Metzker A, Mimouni M. Severe folliculitis with keloid<br />

scars induced by wax epilation in adolescents. Cutis. 1997;59:41-2.<br />

5. Tomas Vecina S, Torne Cachot J. [Folliculitis caused by Pseudomonas aeruginosa<br />

after hair removal with wax]. Rev Clin Esp. 1992;190:104-5.<br />

6. Sánchez U, Peralta G. Infecciones necrosantes de partes blandas: nomenclatura<br />

y clasificación. Enf Infecc Microbiol Clin. 2003;21:196-9.<br />

4 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):2-5


García Calvo M et al. Celulitis grave tras depilación inguinal con cera<br />

7. Currie BJ. Group A streptococcal infections of the skin: molecular advances<br />

but limited therapeutic progress. Curr Opin Infect Dis. 2006;19:132-8.<br />

8. García JA, Mensa J, Picazo JJ, Barberán J, Serrano R, Artero A, et al. Guía de<br />

tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Rev Esp Quimioterap.<br />

2006;19:378-94.<br />

9. Singh G, Sinha SK, Adhikary S, Babu KS, Ray P, Khanna SK. Necrotising<br />

infections of soft tissues: A clinical profile. Eur J Surg. 2002;168:366-71.<br />

Correspondencia: J. Arias Díaz.<br />

Departamento de Cirugía. Hospital Clínico San Carlos.<br />

Universidad Complutense. Ciudad Universitaria.<br />

28040 Madrid. España.<br />

Correo electrónico: javardi@wanadoo.es<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):2-5 5


Absceso mediastínico como complicación<br />

de una mononucleosis infecciosa<br />

Emilio Rubio Hidalgo, Fernando Molina Martín, Diógenes Palomares Rabadán y Eugenio García-Morato Soto<br />

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.<br />

■ INTRODUCCIÓN<br />

La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad viral,<br />

producida por el virus de Epstein-Barr, que en la mayoría de las<br />

ocasiones se reduce a infecciones leves e inespecíficas. En otros<br />

casos produce el cuadro clínico típico consistente en fiebre, faringitis<br />

y linfadenopatías cervicales bilaterales, además de malestar<br />

general, anorexia y escalofríos. Es habitual que evolucione<br />

sin problemas hacia la curación en 1 o 2 semanas, pero en ocasiones<br />

se producen complicaciones hemáticas, rotura esplénica,<br />

complicaciones neurales, hepáticas y cardiopulmonares, entre<br />

otras, aunque son raras las complicaciones locales. Presentamos<br />

un caso en el que el curso de la enfermedad fue diferente, debido<br />

a que se complicó con la aparición de un absceso amigdalino<br />

que evolucionó hasta extenderse a espacios retrofaríngeo, cervical<br />

y mediastino anterior y posterior. Tras un abordaje laterocervical<br />

mínimo, se consiguió un adecuado drenaje, y la evolución<br />

del cuadro cambió radicalmente hacia la curación.<br />

■ PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO<br />

Paciente varón de 29 años que acudió a urgencias por 5 días<br />

de evolución de un cuadro de odinofagia, fiebre de hasta 38 °C,<br />

disfonía, adenopatías inflamatorias dolorosas y disfagia. A la exploración<br />

se encontraba febril, con afección del estado general,<br />

gran hipertrofia de ambas amígdalas palatinas y exudado verdoso,<br />

adenopatías cervicales dolorosas de carácter inflamatorio, hepatomegalia<br />

de dos traveses y una probable esplenomegalia. En<br />

la analítica destacaban 24.500 leucocitos (el 48,4% neutrófilos; el<br />

37,5% linfocitos) con linfocitos cianófilos y creatinina en 1,45 mg/dl<br />

y creatincinasa en 451 mU/ml. Se realizó una prueba de anticuerpos<br />

heterófilos (Monotest), que resultó positiva. Fue ingresado<br />

en la unidad de corta estancia de medicina interna del hospital,<br />

donde se amplió la analítica y el estudio microbiológico y<br />

serológico, en los que se halló hemocultivos negativos y pruebas<br />

para Epstein-Barr positivas con infección actual y citomegalovirus<br />

indeterminados. Ante la mala evolución del cuadro con inflamación<br />

cervical progresiva, empeoramiento de la disfagia y la<br />

Figura 1. Aire ectópico y líquido (absceso) a nivel de la amígdala izquierda,<br />

con extensión al espacio retrofaríngeo y las partes blandas.<br />

fiebre alta, se practicó una tomografía computarizada de cuello y<br />

toracoabdominopelviana. En ésta se demostró una infección en<br />

la amígdala izquierda, con extensión al espacio retrofaríngeo lateral<br />

izquierdo hasta nivel supraclavicular y supraesternal izquierdo<br />

y absceso en mediastino anterior y posterior (figs. 1-4).<br />

A la luz de los nuevos datos, se decidió intervenir quirúrgicamente.<br />

Mediante una incisión laterocervical izquierda, se accedió<br />

al absceso en su porción retrofaríngea y del mediastino anterior<br />

y posterior. Se drenó y se lavó el contenido y se colocaron<br />

tres drenajes de Jackson Pratt en la región supraclavicular izquierda<br />

y en mediastino anterior y posterior.<br />

En los hemocultivos realizados tras la intervención se halló<br />

Streptococcus salivarus y Klebsiella ozaenae, mientras que en el culti-<br />

6 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):6-8


Rubio Hidalgo E et al. Absceso mediastínico como complicación de una mononucleosis infecciosa<br />

Figura 2. Extensión del absceso a nivel supraesternal anterior izquierdo.<br />

Figura 4. Líquido y aire ectópico (absceso) en mediastino anterior,<br />

posterior, zona prevertebral y retroesofágica, hasta por debajo<br />

de la carina.<br />

Figura <strong>3.</strong> Absceso en mediastino anterior y posterior.<br />

vo del absceso no se encontró bacterias. Se instauró tratamiento<br />

antibiótico con meropenem de forma empírica al comienzo y<br />

después se continuó con él según el antibiograma.<br />

El cuadro clínico cambió radicalmente tras abrir y drenar el<br />

absceso. Mejoraron rápidamente todos los síntomas locales. Recibió<br />

el alta prácticamente asintomático a la semana de la intervención,<br />

tras 7 días de tratamiento antibiótico intravenoso.<br />

El paciente fue revisado en las consultas externas de cirugía, y<br />

se comprobó la buena evolución del cuadro, que se resolvió<br />

completamente.<br />

■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN<br />

La MI es una enfermedad producida por el virus de Epstein-<br />

Barr, transmitido por la saliva, cuya primoinfección afecta generalmente<br />

a adolescentes y adultos jóvenes. Las complicaciones<br />

no son frecuentes, pero cuando se producen pueden ser graves.<br />

Éstas pueden afectar a múltiples aparatos y sistemas, y pueden<br />

producirse anemia hemolítica, trombocitopenia, rotura de bazo,<br />

alteraciones neurológicas, hepatitis, miocarditis, pericarditis y<br />

obstrucción de vías aéreas 1 . Las complicaciones locales graves,<br />

como los abscesos retrofaríngeos, son aún más raras, aunque debemos<br />

tenerlas en cuenta siempre por la importancia del diagnóstico<br />

precoz 2 .<br />

La formación de abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos se<br />

debe en su mayor parte a infecciones dentarias, seguido de infecciones<br />

de las vías aéreas superiores 3 . La combinación de MI y<br />

formación de abscesos cervicales es rara, menor del 6%. Aun así,<br />

la importancia de su diagnóstico, por las complicaciones potenciales<br />

y el bajo coste de cribar, hace que el Monotest sea lo recomendado<br />

en estos casos 4 . Son originados con mayor frecuencia<br />

por bacterias anaerobias como Pretovella y Fusobacterium, y en<br />

otras ocasiones por bacterias aerobias como Streptococcus pyogenes<br />

o Staphylococcus aureus. En nuestro caso la infección viral original<br />

se agravó por la sobreinfección bacteriana y la formación de abscesos,<br />

en cuyos cultivos no creció germen alguno, mientras que<br />

en los hemocultivos se hallaron dos gérmenes aerobios diferentes<br />

(S. salivarus y K. ozaenae).<br />

La mortalidad de esta enfermedad puede ser superior al 40%,<br />

fundamentalmente por shock séptico y relacionada sobre todo<br />

con un retraso diagnóstico y un inadecuado drenaje quirúrgico 5 .<br />

La sospecha clínica ha de seguirse rápidamente de tomografía<br />

computarizada cervicotorácica, que es la prueba complementaria<br />

de imagen de elección. En algunas situaciones la resonancia<br />

magnética puede resultar útil.<br />

El uso de antibioterapia empírica de amplio espectro ha de comenzarse<br />

inmediatamente tras el diagnóstico. En nuestro caso<br />

usamos meropenem intravenoso a dosis de 1 g/8 h.<br />

Sin embargo, no está tan claro el abordaje quirúrgico más adecuado.<br />

Las vías recomendadas en la bibliografía abarcan desde la<br />

vía cervical, incisiones subxifoideas, toracotomía posterolateral<br />

estándar, toracoscopia y técnicas percutáneas guiadas por ultrasonidos<br />

6 .<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):6-8 7


La vía cervical se usa sobre todo para los abscesos mediastínicos<br />

localizados y en mediastino superior. Con nuestro paciente<br />

usamos la vía laterocervical izquierda para el drenaje de los espacios<br />

retrofaríngeo, supraclavicular izquierdo y mediastínicos.<br />

Aunque la infección llegaba a profundidad, se encontraba bien<br />

delimitada, y una adecuada disección y desbridamiento conseguimos<br />

buenos acceso y drenaje, con una mínima morbilidad<br />

quirúrgica y obteniendo un magnífico resultado.<br />

La toracotomía posterolateral estándar acompañada de cervicotomía<br />

es preferible en los abscesos más profundos, extendidos<br />

y severos, con lo que disminuye la mortalidad. Esta opción consigue<br />

un acceso más amplio, con una mayor exposición de los<br />

tejidos afectados y, por lo tanto, una mayor facilidad para su<br />

completo desbridamiento y escisión del tejido necrótico. La colocación<br />

directa de los drenajes y la irrigación con suero a través<br />

de ellos en el postoperatorio facilitarían su completo lavado 7 .<br />

El desbridamiento precoz por toracoscopia cuando el drenaje<br />

transcervical no fuera exitoso es una opción válida, con buenos<br />

resultados, que reduce la morbilidad de una toracotomía 8 .<br />

Los abscesos retrofaríngeos raramente son producidos por una<br />

MI. Aun así debemos pensar en ello ante la mala evolución de<br />

un caso, por la gran importancia de su diagnóstico y tratamiento<br />

quirúrgico precoz.<br />

La vía de acceso cervical debe ser la elegida si el absceso se encuentra<br />

en mediastino superior y está bien delimitado.<br />

En el caso de un inadecuado desbridamiento por la vía cervical,<br />

ésta puede seguirse de un drenaje por toracoscopia primario<br />

o en un segundo tiempo.<br />

Cuando el absceso mediastínico llega a profundidad, no está<br />

bien delimitado y el paciente se encuentra séptico y grave, el<br />

drenaje por toracotomía posterolateral consigue buenos resultados<br />

en supervivencia.<br />

■ Bibliografía<br />

1. Cohen JI. Epstein-Barr virus infections, including infectious mononucleosis.<br />

En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,<br />

editores. Harrison’s Principles of internal medicine. 16. a ed. New York:<br />

McGraw-Hill; 2005. p. 1046-9.<br />

2. Arkkila E, Sipila J, Laurikainen E, Suonpaa J. Peritonsillar abscess associated<br />

with infectious mononucleosis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1998;60:<br />

159-6<strong>3.</strong><br />

<strong>3.</strong> Cardenas-Malta KR, Cortes-Flores AO, Fuentes-Orozco C, Martinez-Oropeza<br />

LC, Lopez-Ramirez MK, Gonzalez-Ojeda A. [Necrotizing mediastinitis in<br />

deep neck infections]. Cir Cir. 2005;73:263-7.<br />

4. Ryan C, Dutta C, Simo R. Role of screening for infectious mononucleosis in<br />

patients admitted with isolated, unilateral peritonsillar abscess. J Laryngol Otol.<br />

2004;118:362-5.<br />

5. Mihos P, Potaris K, Gakidis I, Papadakis D, Rallis G. Management of descending<br />

necrotizing mediastinitis. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:966-72.<br />

6. Roberts JR, Smythe WR, Weber RW, Lanutti M, Rosengard BR, Kaiser<br />

LR. Thoracoscopic management of descending necrotizing mediastinitis. Chest.<br />

1997;112:850-4.<br />

7. Iwata T, Sekine Y, Shibuya K, Yasufuku K, Iyoda A, Iizasa T, et al. Early<br />

open thoracotomy and mediastinopleural irrigation for severe descending necrotizing<br />

mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28:384-8.<br />

8. Isowa N, Yamada T, Kijima T, Hasegawa K, Chihara K. Successful thoracoscopic<br />

debridement of descending necrotizing mediastinitis. Ann Thorac Surg.<br />

2004;77:1834-7.<br />

Correspondencia: E. Rubio Hidalgo.<br />

Sancho de Moncada, 68. 45005 Toledo. España.<br />

Correo electrónico: emilio-rubio@terra.es<br />

8 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):6-8


Rotura espontánea del esófago. Boerhaave<br />

Cristina Pontón Larrea, Jesús Pedro Paredes Cotoré, Francisco Javier González Rodríguez y Carolina Beiras Sarasquete<br />

Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España.<br />

■ INTRODUCCIÓN<br />

Este síndrome debe su nombre a Herman Boerhaave, quien<br />

en 1704 describió por primera vez una perforación esofágica por<br />

vómito, con desenlace fatal. Fue Barrett el primer cirujano que<br />

notificó la supervivencia de un individuo tratado por una rotura<br />

esofágica. El avance de la cirugía y de la anestesia, la aparición de<br />

nuevos antibióticos y los mejores cuidados perioperatorios y sistemas<br />

de monitorización y apoyo vital han permitido mejorar el<br />

pronóstico de esta enfermedad. Sin embargo, la perforación del<br />

esófago sigue siendo una de las entidades clínicas más graves a las<br />

que se enfrenta el cirujano general en la urgencia 4,6 .<br />

■ PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO<br />

Presentamos el caso de una mujer de 72 años que, en un viaje<br />

en automóvil, sufre un leve mareo, con un vómito no especialmente<br />

forzado. Se sigue de intenso dolor torácico en costado<br />

izquierdo, irradiado a la escápula y el hombro izquierdos.<br />

Ante la afección de su estado general, acude al servicio de urgencias,<br />

donde al ingreso impresiona como enferma grave. Se<br />

encuentra taquicárdica (120 lpm), sudorosa, disneica e hipotensa<br />

(presión arterial sistólica, 90 mmHg). El examen físico revela<br />

un enfisema subcutáneo en la pared torácica. A la auscultación<br />

pulmonar se aprecian crepitantes en base izquierda con disminución<br />

del murmullo vesicular.<br />

La exploración abdominal revela dolor a la palpación en epigastrio,<br />

sin signos de irritación peritoneal y ruidos intestinales<br />

normales. De los datos de la analítica sólo cabe señalar una leucocitosis<br />

de 12.700/µl, con desviación izquierda (el 85% neutrófilos,<br />

el 12% cayados) y una pO 2<br />

de 63 mmHg. En la radiografía de<br />

tórax se observa enfermedad pulmonar basal izquierda con<br />

derrame pleural asociado (fig. 1). Una tomografía computarizada de<br />

tórax con contraste muestra neumomediastino, hidroneumotórax<br />

y una perforación esofágica en el tercio inferior (fig. 2). Se la<br />

interviene quirúrgicamente de forma urgente, a las 4 h del inicio<br />

de los síntomas, mediante una toracotomía posterolateral izquierda<br />

a través del séptimo espacio intercostal. Hay hidrotórax<br />

con líquido fluido de aspecto sucio, con fibrina y algún resto de<br />

alimentos. Se aprecia una perforación esofágica baja, posterolate-<br />

Figura 1. Enfermedad pulmonar basal y derrame pleural izquierdos.<br />

ral izquierda y supradiafragmática, de 1,5 cm de longitud. Se realiza<br />

desbridamiento y reparación esofágica con sutura interrumpida,<br />

en dos planos con puntos simples de Vicryl ® 3-0, sobre la<br />

que se aplica material hemostático sellante (Tachosil ® ) como refuerzo.<br />

Se lava de forma exhaustiva la cavidad pleural y se cierra<br />

la toracotomía dejando un tubo de drenaje torácico de 24 Fr conectado<br />

a vacío bajo agua. El curso postoperatorio, con tratamiento<br />

antibiótico y antimicótico (amoxicilina-clavulánico +<br />

fluconazol) y nutrición parenteral, transcurrió sin complicaciones.<br />

En el esofagograma de control el día 15 del postoperaorio,<br />

se aprecia una pequeña fístula radiológica y subclínica a nivel de<br />

la sutura (fig. 3A), que se trata con medidas conservadoras y<br />

evoluciona favorablemente, y se comprueba el cierre total en un<br />

nuevo control radiológico realizado el día 25 del postoperatorio<br />

(fig. 3B). En el momento del alta la paciente se encuentra asintomática<br />

y con buena tolerancia alimentaria. Ha sido revisada en<br />

la consulta externa a los 2 meses de la intervención y su estado<br />

clínico es completamente normal.<br />

■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN<br />

La perforación del esófago es una afección poco frecuente cuya<br />

causa más común es la iatrogénica, en el 60% de los casos;<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):9-11 9


A<br />

B<br />

C<br />

D<br />

Figura 2.<br />

A: neumomediastino. B: hidroneumotórax. C: perforación de esófago distal. D: fuga de contraste a cavidad pleural izquierda.<br />

otras son: la rotura espontánea en el 15% y los traumatismos externos<br />

en el 20%.<br />

La rotura espontánea del esófago o síndrome de Boerhaave<br />

se produce por un estiramiento forzado de las fibras musculares<br />

del esófago que puede ser causado por una tos intensa o<br />

por el esfuerzo del vómito. Es más frecuente en varones de<br />

40-60 años. En cuanto a la clínica, se caracteriza por un dolor<br />

súbito intenso retroesternal o torácico izquierdo que se irradia<br />

al hombro 4-6 .<br />

El mecanismo es un aumento de la presión intraesofágica por<br />

la presencia de contenido refluido desde el estómago con el esfínter<br />

esofágico superior contraído. La rotura espontánea suele<br />

estar localizada en la cara posterolateral izquierda a nivel del esófago<br />

inferior. La diseminación de la infección se produce hacia la<br />

pleura izquierda y el abdomen 4,5 .<br />

En cuanto a los métodos de imagen, la radiografía de tórax es<br />

diagnóstica en el 90% de los casos, y se puede encontrar neumomediastino,<br />

ensanchamiento y nivel hidroaéreo en el mediastino,<br />

hidroneumotórax izquierdo y enfisema subcutáneo. El esofagograma<br />

con contraste hidrosuloble es muy útil, ya que identifica<br />

el lugar de la perforación. La tomografía computarizada está<br />

indicada en caso de duda diagnóstica. La esofagoscopia no está indicada<br />

1,3,6 .<br />

El tratamiento se basa en medidas generales de soporte con<br />

monitorización intensiva, analgesia, tratamiento del shock, dieta<br />

absoluta, la colocación de una sonda nasogástrica y soporte nutricional<br />

mediante una gastrostomía, yeyunostomía o nutrición<br />

parenteral total 2,4 .<br />

Los principios del tratamiento quirúrgico se basan en el debridamiento<br />

de la perforación, el drenaje de la cavidad pleural y la<br />

sutura en uno o dos planos, que puede ser reforzada con un parche<br />

de pericardio, pleura y fundus gástrico. Con ello se disminuye<br />

la incidencia de fístulas del 39 al 13% y la mortalidad del 25 al<br />

6% 1,4,6 . El medio de abordaje más utilizado es la toracotomía<br />

posterolateral izquierda, si bien el abordaje abdominal se puede<br />

emplear en determinadas ocasiones 1,6 .<br />

10 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):9-11


Pontón Larrea C et al. Rotura espontánea del esófago. Boerhaave<br />

A<br />

B<br />

Figura <strong>3.</strong> Fístula radiológica. A: día 15 del postoperatorio. B: día 25 del postoperatorio.<br />

En caso de que la reparación primaria no sea posible o haya<br />

una mediastinitis grave, se puede realizar una exclusión o una<br />

resección esofágica y una reconstrucción diferida mediante coloplastia<br />

a los 6 meses.<br />

En cuanto al pronóstico, el síndrome de Boerhaave supone<br />

una situación de extrema gravedad, con una mortalidad elevada<br />

(10-40%), en la que son muy importantes el diagnóstico y el tratamiento<br />

precoces, que son el único medio efectivo de disminuir<br />

la morbimortalidad 2,6 .<br />

<strong>3.</strong> De Lutio di Castelguidone E, Pinto A, Merola S, et al. Role of spiral and<br />

multislice computed tomography in the evaluation of traumatic and spontaneous<br />

esophageal perforation. Our experience. Radio Med (Torino). 2005;109:252-9.<br />

4. Rozycki GS. Esophageal perforation (Boerhaave syndrome) [imagen del<br />

mes]. Arch Surg. 2001;136:355-6.<br />

5. Korn O, Oñate JC, López R. Anatomy of the Boerhaave syndrome. Surgery.<br />

2007;141:222-8.<br />

6. Calvin SH, Wilfred LM, Anthony PC. Barogenic esophageal rupture: Boerhaave<br />

syndrome. Can J Surg. 2006;49:438-9.<br />

■ Bibliografía<br />

1. Sung SW, Park JJ, Kim YT, et al. Surgery in thoracic esophageal perforation:<br />

primary repair is feasible. Dis Esophagus. 2002;15:204-9.<br />

2. Vogel SB, Rout WR, Martin TD, Abbitt PL. Esophageal perforation in<br />

adults: Aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality. Ann<br />

Surg. 2005;241:1016-2<strong>3.</strong><br />

Correspondencia: C. Pontón Larrea.<br />

Hospital Clínico de Santiago de Compostela.<br />

Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España.<br />

Correo electrónico: crisponton@yahoo.com<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):9-11 11


Rescate empírico del tratamiento<br />

antibiótico inicial en un caso<br />

de infección intraabdominal persistente<br />

Xavier Guirao a , Jordi Navinés a , Miquel Casal a y Pau Garro b<br />

a<br />

Servicio de Cirugía General. Hospital General. Granollers. Barcelona. España.<br />

b<br />

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General. Granollers. Barcelona. España.<br />

■ INTRODUCIÓN<br />

Los fundamentos del correcto tratamiento antibiótico empírico<br />

de la infección intraabdominal grave (IAB) se basan en la<br />

aplicación de datos epidemiológicos (antecedentes de tratamiento<br />

antibiótico previo, comorbilidad, ámbito de la IAB) y de gravedad<br />

de la IAB (SIRS y/o APACHEII) que aconsejan el espectro<br />

adecuado junto con la menor toxicidad 1 . Si bien hay datos<br />

que demuestran que el acierto del tratamiento antibiótico empírico<br />

en la neumonía grave 2 , las bacteriemias, la infección intraabdominal<br />

grave 3 y de las infecciones graves en general se asocia<br />

a un mejor pronóstico, y que el cambio de antibiótico (sobre<br />

cultivo-antibiograma) en pacientes con tratamiento antibiótico<br />

empírico inadecuado no parece mejorar el pronóstico 4 , la sustitución<br />

y/o adición a tiempo de una nueva pauta antibiótica empírica<br />

(rescate del tratamiento empírico) en el paciente que no<br />

evoluciona de la forma esperada, según la gravedad del paciente<br />

y la tinción de Gram, puede mejorar el pronóstico del paciente<br />

en una fase en la que todavía hay ventana terapéutica suficiente.<br />

Figura 1. Tomografía computarizada abdominal que muestra hallazgos<br />

compatibles con cirrosis hepática. Superficie irregular del hígado (flechas<br />

rojas), hipertrofia del lóbulo caudado (flechas negras) y esplenomegalia<br />

moderada.<br />

■ DESCRIPCIÓN DEL CASO<br />

Paciente varón de 48 años de edad, fumador importante y hábito<br />

enólico moderado, entre cuyos antecedentes personales<br />

destacaba una hepatopatía crónica (VHC+) sin descompensaciones<br />

previas, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva<br />

crónica (EPOC), mastectomía derecha por mastitis crónica,<br />

laberintectomía por un síndrome de Ménière, lúes secundaria,<br />

exadicto a drogas por vía parenteral (ADVP) y episódicas relaciones<br />

homosexuales.<br />

El paciente consulta al servicio de urgencias por un cuadro de<br />

4 días de evolución con dolor abdominal severo, diarreas, escalofríos<br />

y fiebre. El paciente refirió emisión de orina colúrica. En<br />

la exploración física inicial se apreció a un paciente ictérico, de-<br />

teriorado, con sensación de gravedad y atrofia muscular. Las<br />

constantes vitales fueron: temperatura axilar, 38,2 °C; presión<br />

arterial, 146/74 mmHg, y frecuencia cardíaca, 106 lat/min. No<br />

había signos de afección respiratoria y la diuresis horaria en urgencias<br />

fue de 100 ml/h. El abdomen estaba distendido y doloroso<br />

a la palpación de forma difusa, y se objetivó defensa abdominal<br />

generalizada. El perfil analítico de entrada fue el siguiente:<br />

recuento y fórmula leucocitaria: 14.800/ml (el 75% segmentados;<br />

sin bandas); hemoglobina, 11,7 g/dl; trombocitos, 125.000<br />

× 10 9 /l; Na, 124 mEq/l; creatinina, 0,8 mg/dl; albúmina,<br />

2,6 g/dl; proteína C reactiva (PCR), 89,9 mg/l; bilirrubina total,<br />

6,01 mg/dl; tiempo de protrombina, 48%; INR = 1,58.<br />

Por sospecha de abdomen agudo en un paciente de riesgo, se<br />

realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente,<br />

en la que los hallazgos eran compatibles con cirrosis hepática<br />

(superficie hepática irregular, esplenomegalia moderada e hiper-<br />

12 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):12-17


Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente<br />

Figura 2. Tomografía computarizada abdominal en la que se observa<br />

engrosamiento de los vasos de la grasa peritoneal que indica hipertensión<br />

portal (flechas).<br />

Figura 4. Tomografía computarizada abdominal. A nivel del corte en la FID<br />

se aprecia una estructura tubular engrosada (flecha) y edema regional que<br />

indica apendicitis aguda.<br />

Figura <strong>3.</strong> Tomografía computarizada abdominal. Engrosamiento de la<br />

pared de la vesícula biliar sin edema perivesicular.<br />

Figura 5. Tomografía computarizada abdominal: colección en el fondo<br />

de saco de Douglas (flecha).<br />

trofia del lóbulo caudado) (fig. 1) y un aumento del grosor de los<br />

vasos de la grasa peritoneal que indicaban hipertensión portal<br />

(fig. 2). En los cortes adicionales se observó un aumento del grosor<br />

de la pared de la vesícula biliar, sin inflamación adyacente<br />

(fig. 3), y en la región de la fosa ilíaca derecha, una estructura tubular<br />

engrosada con inflamación de la grasa peritoneal, compatible<br />

con una apendicitis aguda complicada con una colección en<br />

el fondo del saco de Douglas (figs. 4 y 5).<br />

Después de la toma de hemocultivos, se inició el tratamiento<br />

antibiótico mediante piperacilina-tazobactam (4 g/8 h) y se intervino<br />

al paciente mediante un abordaje de laparotomía media<br />

«a caballo del ombligo». A la apertura del peritoneo, se documentó<br />

la presencia de líquido de aspecto seroso-turbio, del cual<br />

se tomó muestra mediante escobillón, y se confirmó una apendicitis<br />

aguda perforada y «aplastronada» junto con una colección<br />

purulenta en el fondo de saco de Douglas de alrededor de<br />

150 ml.<br />

Después de la liberación laboriosa del «plastrón» apendicular debido<br />

al sangrado secundario a la hipertensión portal, se realizó<br />

apendicectomía clásica y desbridamiento y limpieza con abundante<br />

suero salino de la colección pelviana. Dado el riesgo de que el<br />

paciente pudiera sufrir una fístula ascítica postoperatoria, no se dejó<br />

ningún drenaje intraabdominal. Se realizó profilaxis antibiótica<br />

tópica (amoxicilina-ácido clavulánico en concentración de<br />

1 mg/ml) de la herida quirúrgica y se cerró la laparotomía mediante<br />

una sutura doble continua de monofilamento de poliamida<br />

del n.º 1. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias<br />

en la sala de hospitalización convencional hasta el cuarto día del<br />

postoperatorio, cuando se observó un deterioro cognitivo y edemas<br />

de las extremidades inferiores; el deterioro era ya franco el<br />

octavo día del postoperatorio, por lo que se consultó con el servicio<br />

de la UCI. En la analítica practicada en este momento destacaron:<br />

recuento y fórmula leucocitaria, 1<strong>3.</strong>100/ml (el 92% segmentados);<br />

hemoglobina, 9,6 g/dl; Na, 144 mEq/l; creatinina,<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):12-17 13


1<br />

En los cultivos del líquido ascítico crecieron Klebsiella pneumoniae<br />

(resistente a piperacilina-tazobactam), Enterococcus avium y<br />

Candida tropicalis, y en el aspirado traqueal, K. pneumoniae (resistente<br />

a piperacilina-tazobactam) y C. tropicalis. Los antibiogramas de los<br />

patógenos aislados se muestran en las tablas 2 y 3, respectivamente.<br />

2<br />

2<br />

Figura 6. Tomografía computarizada del octavo día del postopeatorio.<br />

Dilatación de colon (1), ascitis compartimentada (2), signos de inflamación<br />

peritoneal (3).<br />

1,3 mg/dl; albúmina, 2,4 g/dl; proteína C reactiva, 87,6; bilirrubina<br />

total, 3 mg/dl; tiempo de protrombina, 56%; INR = 1,52.<br />

El paciente ingresó en la UCI con el diagnóstico de encefalopatía<br />

hepática de grado III y deterioro hemodinámico grave que<br />

precisó la perfusión de noradrenalina y dopamina. Se practicó<br />

intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se tomaron cultivos<br />

de sangre y secreciones bronquiales y se practicó paracentesis<br />

para obtener líquido ascítico.<br />

Con el objeto de descartar una complicación secundaria a la<br />

apendicectomía o la presencia de una absceso residual, se realizó<br />

una TC abdominal, en la que se observó dilatación de intestino<br />

grueso, ascitis diseminada y signos de inflamación peritoneal, pero<br />

no aparecieron gas o abscesos intraabdominales (fig. 6).<br />

La tinción de Gram del líquido ascítico informó de la presencia<br />

de escasos leucocitos polimorfonucleares y flora mixta aerobia<br />

y anaerobia. La tinción de Gram del aspirado traqueal demostró<br />

la presencia de escasas levaduras, abundantes leucocitos<br />

polimorfonucleares y escasos y bacilos gramnegativos.<br />

Con la orientación diagnóstica de infección intraabdominal<br />

persistente grave, por infección del líquido ascítico y descompensación<br />

encefalopática secundaria, se decidió «rescatar» del<br />

tratamiento antibiótico empírico incial mediante la sustitución a<br />

imipenem (1 g/6 h) y la adición de fluconazol (600 mg/24 h).<br />

Se inició nutrición parenteral total y el equipo quirúrgico decidió<br />

conducta espectante. El paciente evolucionó de forma satisfactoria,<br />

y mejoraron los parámetros inflamatorios, por lo que se<br />

pudo retirar la ventilación mecánica en los días siguientes y fue<br />

dado de alta a la unidad de cirugía el día 14 (tabla 1).<br />

3<br />

■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN<br />

El presente caso clínico pone de manifiesto la dificultad del<br />

tratamiento de la IAB en los pacientes con factores de riesgo de<br />

fracaso terapéutico como la elevada comorbilidad. Aunque estudios<br />

bien diseñados han demostrado que el éxito del tratamiento<br />

empírico de la IAB radica en «acertar a la primera» y que la adecuación<br />

del tratamiento antibiótico («rescate») sobre los datos del<br />

antibiograma en el paciente con fracaso terapéutico no mejora el<br />

pronóstico, el presente caso pone de manifiesto que en los casos<br />

con un control del foco adecuado, pero con infección persistente<br />

por patógenos resistentes al tratamiento empírico inicial, el<br />

cambio precoz de antibióticos según marcadores clínicos y biológicos<br />

y tinción de Gram permite realizar un «rescate empírico»<br />

del tratamiento antibiótico a tiempo. En la discusión se incluyen<br />

también comentarios sobre los hallazgos radiológicos, el abordaje<br />

quirúrgico de los pacientes de riesgo, la necesidad de drenajes<br />

intraabdominales y las posibles causas de la negatividad de los<br />

cultivos intraabdominales.<br />

Rescate del tratamiento antibiótico<br />

empírico en la IAB complicada<br />

Entre los factores pronósticos más importantes del tratamiento<br />

de la infección grave destacan la adecuación 4 y la precocidad 5 en<br />

la instauración del tratamiento antibiótico. Estudios retrospectivos<br />

han demostrado que la ventana terapéutica (el tiempo durante<br />

el que el tratamiento antibiótico podría ser efectivo para<br />

contener la IAB antes de que la progresión local y sistémica de la<br />

infección condicione la biodisponibilidad del antibiótico y el<br />

éxito terapéutico) en la IAB puede ser breve. Así, se ha observado<br />

una mejor evolución en los pacientes en que el tratamiento<br />

empírico cubrió satisfactoriamente los patógenos que crecieron<br />

en las muestras de la intervención índice. Se ha demostrado que<br />

se observa inadecuación del tratamiento antibiótico en la IAB en<br />

un 13-16% de los casos 6 . Sin embargo, en estos estudios la definición<br />

de inadecuación del tratamiento se ha definido según<br />

sensibilidades teóricas y no por los resultados del antibiograma<br />

TABLA 1. Evolución de los criterios de SIRS y valores de proteína C reactiva<br />

Parámetro Preoperatorio (día 0) Postoperatorio (día 2) Complicación y rescate tratamiento (día 8) Evolución (día 14)<br />

Número de criterios de SIRS o clasificación<br />

de sepsis 2 0 Shock séptico 0<br />

Leucocitos 14.800 8.400 1<strong>3.</strong>100 8.600<br />

Temperatura (°C) 38,1 36,3 35,8 37<br />

Proteína C reactiva (mg/l) 89,9 133,4 87,6 16,4<br />

14 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):12-17


Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente<br />

TABLA 2. Cultivo y antibiograma del líquido ascítico<br />

Klebsiella Enterococcus Candida<br />

penumoniae avium tropicalis<br />

Ampicilina > 16 R 0,5 S<br />

Amoxicilina- ácido clavulánico > 16/8 R<br />

Piperacilina-tazobactam > 64 R<br />

Cefazolina<br />

> 16 R<br />

Cefuroxima<br />

> 16 R<br />

Cefoxitina<br />

> 16 R<br />

Cefotaxima<br />

32 R<br />

Ceftazidima<br />

> 16 R<br />

Cloranfenicol<br />

≤ 4 S<br />

Gentamicina<br />

≤ 4 S<br />

Imipenem<br />

≤ 1 S<br />

Ciprofloxacino<br />

1 S<br />

Vancomicina<br />

≤ 1 S<br />

específico de cada muestra, por lo que este porcentaje podría ser<br />

aún mayor. Otros puntos débiles de los estudios de adecuación<br />

del tratamiento antibiótico empírico son la falta de estratificación<br />

de gravedad y la ausencia de información sobre cuándo el<br />

cultivo y el antibiograma estuvieron disponibles.<br />

Sin embargo, es posible que en circunstancias favorables de un<br />

adecuado control del foco inicial, la persistencia de la IAB debido<br />

a fracaso del tratamiento antibiótico empírico inicial pueda<br />

ser tratado con éxito si el cambio se realiza de forma precoz de<br />

acuerdo con el contexto epidemiológico del paciente, los resultados<br />

de la tinción de Gram y la presunción de las principales<br />

causas de infección.<br />

La mayoría de los consensos de tratamiento de la IAB están de<br />

acuerdo en la necesidad de tratar con antibióticos de amplio espectro<br />

las IAB con riesgo de fracaso terapéutico, como en pacientes<br />

con infección grave, los enfermos previamente tratados<br />

con antibióticos y aquellos con comorbilidad importante 1 . Si<br />

bien antes del uso generalizado de los betalactámicos combinados<br />

con inhibidores de betalactamasas (combinaciones de cefalosporinas<br />

de tercera generación y metronidazol) el fracaso terapéutico<br />

se asociaba a infecciones por Enterococcus spp. o Pseudomonas spp.,<br />

en la actualidad las causas de persistencia o recidiva de la infección<br />

intraabdominal (a diferencia de las bacteriemias nosocomiales,<br />

en las que los fracasos se relacionan con Enterococcus spp. resistente<br />

a vancomicina, Candida spp. o Staphyloccocus aureus resistente a<br />

la meticilina 7 ) radican en las infecciones por bacterias gramnegativas<br />

resistentes y/o infección fúngica. Así, se ha observado una<br />

tasa de fracaso terapéutico por resistencia al tratamiento empírico<br />

del 11% en la IAB extrahospitalaria y alrededor del 30% en<br />

las IAB graves nosocomiales 8 . Si bien en la infección mixta la<br />

cobertura de las bacterias anaerobias es universal con el empleo<br />

de betalactámicos de amplio espectro, la emergencia de enterobacterias<br />

resistentes añade un factor de gravedad adicional. Así,<br />

estudios retrospectivos han observado un incremento de la mortalidad<br />

de pacientes afectados de bacteriemia de foco abdominal<br />

en la que crecieron bacilos gramnegativos (BGN) resistentes al<br />

tratamiento empírico. Estudios en pacientes ingresados en la<br />

UCI han demostrado que el tratamiento antibiótico inadecuado<br />

era más frecuente en los pacientes con infección nosocomial<br />

TABLA <strong>3.</strong> Cultivo y antibiograma del aspirado traqueal<br />

Ampicilina<br />

Amoxicilina-ácido clavulánico<br />

Piperazina-tazobactam<br />

Cefazolina<br />

Cefuroxima<br />

Cefoxitina<br />

Gentamicina<br />

Imipenem<br />

Ciprofloxacino<br />

Klebsiella pneumoniae<br />

> 16 R<br />

> 16/8 R<br />

> 64 R<br />

> 16 R<br />

≤ 8 S<br />

≤ 8 S<br />

≤ 4 S<br />

≤ 1 S<br />

1 S<br />

Candida tropicalis<br />

después de infección extrahospitalaria (el 45% de los tratamientos<br />

inadecuados), con una mortalidad del 42%. Es interesante<br />

que un elevado porcentaje de tratamientos inadecuados estaba<br />

en relación con la presencia de BGN resistentes (el 25% de los<br />

casos). En la misma línea, se ha observado una mayor mortalidad<br />

en pacientes críticos con infección por E. coli y Klebsiella spp. resistentes<br />

al tratamiento antibiótico.<br />

Sin embargo, en el consenso español de infección intraabdominal,<br />

la elección entre los betalactámicos de amplio espectro y<br />

los carbapenémicos no está del todo definida, y se recomienda el<br />

uso indistinto en pacientes con infecciones extrahospitalarias<br />

graves o nosocomiales, en el paciente inmunodeprimido o en<br />

quienes hayan recibido tratamiento antibiótico durante más de<br />

72 h previas al tratamiento definitivo 1 . Sin embargo, el incremento<br />

de la resistencias de las especies de enterobacterias (en especial<br />

betalactamasas del tipo AMPc o betalactamasas de amplio<br />

espectro (BLEA) en E. coli y K. pneumoniae) para los antibióticos<br />

betalactámicos debe poner en alerta ante pacientes que no siguen<br />

la evolución esperada o desarrollan una infección grave<br />

(infección que incluya dos o más criterios de SIRS junto con hipotensión<br />

u oliguria o shock séptico). Así, por ejemplo, se ha<br />

documentado que los fracasos microbiológicos observados en el<br />

tratamiento de la IAB grave en pacientes que fueron tratados<br />

con la combinación amoxicilina-ácido clavulánico tenían relación<br />

con la infección por enterobacterias como Enterobacter spp.,<br />

Morganella spp. o Klebsiella spp. En este sentido se ha documentado<br />

una tasa de resistencia a amoxicilina-ácido clavulánico para<br />

E. coli de origen peritoneal de hasta el 25% 9 . En estas circunstancias<br />

elegir un carbapenémico (meropenem o imipenem) y un<br />

antifúngico podría ser más seguro. Sin embargo, el tratamiento<br />

empírico mediante una carbapenémico debería estar restringido<br />

a los casos de infección extrahospitalaria grave debido a que su<br />

uso indiscriminado podría incrementar las resistencias a P. aeruginosa<br />

10 .<br />

En circunstancias normales, el resultado del antibiograma está<br />

disponible en 5-7 días, período quizá excesivo para que el nuevo<br />

tratamiento sea efectivo. En un estudio multicéntrico en las UCI<br />

de nuestro país, se observó que en el 44% de los casos se realizaba<br />

el cambio de antibióticos durante el tratamiento de la infección.<br />

Sin embargo, en el 62% de los casos se realizó por los resultados<br />

del antibiograma, y sólo en el 32% en relación con la<br />

mala evolución clínica 2 . Estudios observacionales en pacientes<br />

afectados de peritonitis han documentado una mortalidad similar<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):12-17 15


en los enfermos a los que se adecuó el tratamiento antibiótico al<br />

resultado de los cultivos y el antibiograma (el 22% sin cambio<br />

frente al 26% con cambio). Sin embargo, no hubo mortalidad<br />

entre los pacientes a los que se cambió el tratamiento antibiótico<br />

de forma empírica en función de su evolución clínica («rescate<br />

empírico») 9 .<br />

Además de la resistencias de las enterobacterias a los betalactámicos<br />

de amplio espectro, otra de las causas de posible fracaso<br />

terapéutico radica en la persistencia o sobreinfección por cándidas<br />

en pacientes graves que precisan ingreso en la unidad de cuidados<br />

intensivos. En el presente caso, la mala evolución y la presencia<br />

de flora mixta (BGN y cocos grampositivos) y levaduras<br />

en el aspirado traqueal pusieron en guardia a los cirujanos para<br />

realizar un cambio precoz de antibióticos y mejorar el espectro<br />

antibacteriano mediante la inclusión de un carbapenémico, y<br />

ampliarlo según la colonización traqueal por Candida spp. Otra<br />

causa potencial de fracaso del tratamiento antibiótico podría ser<br />

la infección por P. aeruginosa. Sin embargo, estudios controlados<br />

en los que se ha evaluado la eficacia del tratamiento con un betalactámico<br />

de amplio espectro junto con un aminoglucósido<br />

(que mejoraría el espectro potencial contra P. aeruginosa) no han<br />

observado mejoras sustanciales respecto a la monoterapia. Quizá<br />

el tratamiento empírico para la posible infección por Pseudomonas<br />

spp. estaría más justificado para el «rescate» de una infección<br />

respiratoria nosocomial 11 .<br />

Se acepta el tratamiento empírico mediante antiufúngicos en<br />

la IAB del paciente no neutropénico cuando se sopecha infección<br />

invasiva por la colonización de al menos dos sitios en que<br />

se detecte Candida. En este caso, se inició tratamiento mediante<br />

fluconazol a dosis altas debido al tipo de paciente y su gravedad.<br />

Sin embargo, en un estudio reciente en que se evaluaba la conducta<br />

del cirujano ante el paciente grave que no evoluciona de<br />

forma satisfactoria en la UCI, sólo el 30% «rescataría» el tratamiento<br />

antibiótico, y el 27% de los encuestados iniciarían tratamiento<br />

antifúngico empírico. El cultivo del aspirado traqueal y líquido<br />

ascítico reveló la presencia de C. tropicalis. En esta situación y<br />

debido a la patogenicidad de esta especie de Candida, se recomienda<br />

iniciar el tratamiento empírico de la candidiasis IAB en<br />

presencia de un solo sitio de colonización. Además, estudios de<br />

casos y controles han identificado como factor de riesgo de mortalidad<br />

el aislamiento de Candida spp. en los pacientes afectados<br />

de peritonitis de origen nosocomial.<br />

Necesidad y rentabilidad de la toma<br />

de cultivos en la infección intraabdominal<br />

Se ha señalado que la toma de cultivos incide de forma marginal<br />

en el pronóstico del paciente afectado de IAB. La razón de<br />

esta concepción nihilista radica en la percepción del cirujano de<br />

que la interpretación de los resultados del cultivo no afectan al<br />

pronóstico: si el paciente va bien, no hace falta mirar los resultados,<br />

y si va mal, es demasiado tarde y modificar el tratamiento<br />

no se traduce en una mejor evolución. Además, estudios retrospectivos<br />

han demostrado que sólo en el 7% de los casos el cambio<br />

de antibiótico durante el tratamiento se realizaba según los<br />

resultados del cultivo y que éste no modificaba el pronóstico de<br />

la IAB. Sin embargo, es preciso clarificar algunos puntos de los<br />

estudios en los que no se percibe beneficio de la toma de cultivos.<br />

Por ejemplo, en la mayoría de los trabajos en que no se observan<br />

ventajas en el cambio de antibiótico sobre antibiograma,<br />

no se especifica cuándo y en qué situación clínica se realizaron<br />

los cambios (es decir, independientemente de la situación clínica,<br />

¿no se realizaron cambios a la espera del resultados de los cultivos?),<br />

cuándo se informó de los resultados y en qué momento<br />

el cirujano los leyó (si es que lo hizo) 12 . Además, en los pacientes<br />

en los que el cambio se realizó de forma adecuada, se percibe un<br />

mejor pronóstico que no es significativo quizá por falta de poder<br />

estadístico .<br />

En el pasado inmediato, la cobertura de los patógenos core<br />

(BGN y anaerobios) mediante el tratamiento con betalactámicos<br />

de amplio espectro era suficiente para conseguir el éxito terapéutico<br />

en un porcentaje elevado de pacientes, y la persistencia<br />

de la IAB quizá estaba en relación con un control inadecuado<br />

del foco de infección. Sin embargo, en la actualidad, dado el incremento<br />

de patógenos emergentes (sobre todo enterobacterias<br />

productoras de betalactamasas y Candida spp.), parece necesario<br />

tomar cultivos y documentar la prevalencia de patógenos multirresistentes<br />

para adecuar los protocolos de tratamiento empírico.<br />

Además, la implementación de las técnicas moleculares de detección<br />

rápida en un futuro no muy lejano justificará la toma de<br />

cultivos en la infección mixta.<br />

Factores que inciden en la negatividad<br />

de los cultivos en infección mixta<br />

El resultado del cultivo del líquido intraabdominal realizado<br />

en la intervención índice fue negativo. Aunque se ha indicado<br />

que los cultivos realizados durante la cirugía de las apendicitis<br />

complicadas carecen de valor, en este caso hubiera sido relevante<br />

tener el antibiograma el sexto o el séptimo día tras la intervención<br />

y adecuar el tratamiento antibiótico.<br />

Las principales causas de la negatividad de los resultados de los<br />

cultivos realizados son el tratamiento antibiótico previo, la escasa<br />

cantidad de muestra, la muestra obtenida de la zona menos<br />

contaminada y el deficiente método de transporte. En este caso,<br />

los cirujanos cultivaron el líquido peritoneal menos contaminado<br />

(el primer líquido que surgió al abrir el peritoneo), con lo<br />

que queó sin cultivar el pus del fondo de saco de Douglas. También<br />

el método de transporte puede influir en el resultado de los<br />

cultivos. Es mejor, siempre que la muestra sea suficiente, introducir<br />

el aspirado de la jeringa en medios de transporte tipo. La<br />

inoculación del pus en viales de hemocultivos puede dar lugar a<br />

sobrestimar algún patógeno por crecimiento selectivo.<br />

Principales cambios radiológicos<br />

del paciente cirrótico<br />

En la actualidad, la necesidad de la realización de pruebas de<br />

imagen como la TC en el abdomen agudo es casi universal. Sin<br />

embargo, su realización tiene que estar coordinada y no tiene<br />

que retrasar el inicio del tratamiento de la IAB. En este caso la<br />

TC evidenció alguno de los signos radiológicos de la cirrosis he-<br />

16 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):12-17


Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente<br />

pática, como la hipertrofia del lóbulo caudado, superficie irregular<br />

de la cápsula hepática, aumento del hilio periportal (signo de<br />

la muesca) o el incremento de la fosa vesicular. Además se constató<br />

hipertensión portal (edema mesentérico), hallazgo que advertía<br />

de la dificultad de un abordaje a través de la incisión de<br />

McBurney 13 . Uno de los hallazgos frecuentes en el paciente cirrótico<br />

es el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. Es<br />

preciso que el cirujano conozca esta alteración para no etiquetar<br />

el caso como una colecistitis aguda. La TC también demostró la<br />

presencia de una colección en el fondo de saco de Douglas, hallazgo<br />

que ayudó a dirigir la limpieza selectiva de la cavidad abdominal.<br />

Apendicectomía en el paciente de riesgo:<br />

cirrosis hepática<br />

Se ha documentado una mortalidad de la cirugía abdominal en<br />

el paciente cirrótico del 10, el 30 y el 80% en pacientes cirróticos<br />

con clasificación de Child A, B y C, respectivamente. La<br />

apendicectomía en los pacientes cirróticos también presenta un<br />

mayor número de complicaciones como la peritonitis postoperatoria<br />

y la hemorragia digestiva alta. La TC preoperatoria fue de<br />

gran ayuda, dado que confirmó la cirrosis hepática con hipertensión<br />

portal de los vasos mesentéricos. Con estos hallazgos, el<br />

abordaje mínimo a través de la incisión de McBurney se habría<br />

dificultado con cualquier complicación hemorrágica. El cierre<br />

de la laparotomía se realizó mediante un sutura doble continua<br />

de Dafilon ® para evitar la fuga del líquido ascítico en el postoratorio.<br />

Otros gestos quirúrgicos que se han asociado a una menor<br />

tasa de complicaciones postoperatorias después de los procedimientos<br />

de cirugía general son la hemostasia minuciosa, la colecistectomía<br />

con preservación de la pared posterior y el uso restringido<br />

de drenajes intraabdominales.<br />

Necesidad de colocación de drenajes<br />

en la IAB complicada<br />

La colocación de drenajes al final de la intervención de una<br />

peritonitis localizada es un tema controvertido, más aún tratándose<br />

de un paciente con cirrosis hepática. En este caso, había<br />

que decidir entre drenar la cavidad peritoneal más baja y de más<br />

riesgo (el fondo de saco de Douglas) y perpetuar una más que<br />

posible fístula ascítica postoperatoria, o dejar sin drenaje con el<br />

riesgo de que se produjera una colección postoperatoria.<br />

En este caso los cirujanos decidieron no dejar drenajes intraabdominales,<br />

ya que el control del foco les pareció adecuado y la<br />

colección purulenta del fondo de saco de Douglas era una manifestación<br />

de la peritonitis localizada, más que de un absceso intraabdominal<br />

consolidado.<br />

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Correspondencia: X. Guirao.<br />

Servicio de Cirugía General. Hospital General de Granollers.<br />

Avda. Francesc Ribas, s/n. 08402 Granollers. Barcelona. España.<br />

Correo electrónico: xguirao@teleline.es<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):12-17 17


Invaginación intestinal en el adulto:<br />

diagnóstico y actitud<br />

A. Landaluce a , B. Estraviz a , I. Barredo b y S. Sarabia a<br />

a<br />

Servicio de Cirugía General. Hospital de Galdácano. Osakidetza. Galdácano. Vizcaya. España.<br />

b<br />

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Galdácano. Osakidetza. Galdácano. Vizcaya. España.<br />

■ INTRODUCCIÓN<br />

La invaginación intestinal es una afección muy frecuente en la<br />

infancia, y en la mayoría de las ocasiones no se aprecia causa orgánica<br />

que la justifique. Sin embargo, esta enfermedad es poco<br />

frecuente en edades más tardías. Las diferentes series estiman que<br />

este cuadro causa el 5% de las obstrucciones intestinales en los<br />

adultos, en cuyo caso su importancia radica en que, en un 90%<br />

de las ocasiones, hay un origen, que normalmente es tumoral,<br />

que actúa como cabeza de la invaginación. Se han descrito como<br />

mecanismos menos frecuentes hematomas de la pared intestinal,<br />

principalmente tras cirugía, cuerpos extraños, divertículo<br />

de Meckel o enfermedad celíaca. De las invaginaciones secundarias<br />

a tumores, el 50% lo producen tumores malignos. Este hecho<br />

es muy importante para el estudio y el manejo quirúrgico de<br />

los pacientes, pues se ha de distinguir si se trata de lesiones intestinales<br />

primarias o metástasicas.<br />

Figura 1. Tomografía computarizada abdominal en la que se aprecia una<br />

típica imagen en diana o escarapela compatible con invaginación intestinal.<br />

■ CASO CLÍNICO<br />

Varón de 44 años que ingresa para estudio de anemia y epigastralgia<br />

de varios días de evolución. Destaca en la analítica la anemia,<br />

con hemoglobina en 7,8 y hematocrito en 24%, que precisó<br />

transfusión. En la gastroscopia se apreció únicamente una<br />

dilatación gástrica en J con reflujo biliar, sin otras alteraciones.<br />

En la tomografía computarizada (TC) abdominal se visualizó<br />

una lesión en diana, compatible con invaginación yeyunoyeyunal,<br />

que condicionaba un cuadro de obstrucción intestinal (figs. 1<br />

y 2). Ante estos hallazgos, se decidió intervención quirúrgica urgente.<br />

En la intervención se halló una invaginación en el yeyuno<br />

proximal, cercana al ángulo de Treitz, y adenopatías en el<br />

meso circundante. Se practicó desinvaginación del asa afectada y<br />

resección intestinal aproximadamente a 25 cm del ángulo de<br />

Treitz. Se reconstruyó el tránsito intestinal con una anastomosis<br />

manual terminoterminal. La anatomía patológica de la pieza se<br />

informó como linfadenitis reactiva e intestino delgado con carcinoma<br />

sarcomatoide, probablemente metastásico (fig. 3).<br />

Figura 2. Tomografía computarizada abdominal en la que se aprecia<br />

obstrucción intestinal previa al inicio de la invaginación.<br />

18 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):18-20


Landaluce A et al. Invaginación intestinal en el adulto: diagnóstico y actitud<br />

Figura <strong>3.</strong> Imagen de la anatomía patológica en la que se aprecian<br />

numerosas células fusiformes en el seno de células intestinales.<br />

Figura 4. Body-TC en la que se aprecia una lesión neoplásica en el vértice<br />

pulmonar derecho.<br />

El postoperatorio transcurrió sin problemas y se dio el alta al<br />

octavo día postoperatorio.<br />

Debido al resultado de la anatomía patológica, se realizo una<br />

body-TC para detectar un posible tumor primario como causa de<br />

esta metástasis. Con ella se encontró una lesión nodular de 2,5<br />

cm en el vértice pulmonar derecho (fig. 4). La lesión nodular<br />

fue sometida a biopsia con punción por aguja fina (PAAF), que<br />

fue positiva para carcinoma sarcomatoide. El caso fue presentado<br />

en el comité de tumores, que decidió la realización de una tomografía<br />

por emisión de positrones (PET) para descartar nuevos<br />

focos metastásicos. La PET mostró captación patológica de morfología<br />

ovalada y elevada actividad metabólica (SUV 5 con SUV<br />

5,87), localizada sobre la región apical derecha. En el mediastino<br />

no se identificó ninguna lesión ni afección ganglionar. Ante estos<br />

hallazgos, se realizó lobectomía del tumor pulmonar. La anatomía<br />

patológica confirmó el diagnóstico de carcinoma sarcomatoide<br />

pulmonar. Tras la intervención quirúrgica, el paciente<br />

recibió quimioterapia.<br />

Actualmente el paciente está asintomático, 5 meses después de<br />

la intervención abdominal.<br />

■ DISCUSIÓN<br />

Las neoplasias malignas del intestino delgado suponen el 1-6%<br />

del total de las neoplasias gastrointestinales. La mayoría es de origen<br />

primario (tumores de la estroma gastrointestinal [GIST],<br />

adenocarcinomas), mientras que son muy poco frecuentes las lesiones<br />

metastásicas. Los tumores que más frecuentemente metastatizan<br />

al intestino son el melanoma maligno, el cáncer de pulmón<br />

y el cáncer de colon, y excepcionalmente de mama, riñón<br />

o cérvix; el osteosarcoma y el cáncer de ovario metastatizan con<br />

menos frecuencia. La metástasis generalmente no es la primera<br />

manifestación del tumor y su aparición se asocia a diseminación<br />

tumoral, con metástasis en otros órganos 1,2 .<br />

Las metástasis por cáncer de pulmón en intestino son infrecuentes.<br />

No hay acuerdo sobre si metastatizan más los tumores<br />

de célula grande y de célula pequeña o los escamosos 3 .<br />

El carcinoma sarcomatoide pulmonar es una neoplasia maligna<br />

con diferenciación epitelial y mesenquimatosa, con muy baja incidencia<br />

(0,16-1%), más frecuente en varones, y parece que tiene<br />

relación con el tabaquismo. El comportamiento biológico de<br />

estas lesiones no está bien establecido debido a su rareza, aunque<br />

algunos autores indican un pronóstico similar al de las neoplasias<br />

pulmonares no sarcomatosas 4 . Excepcionalmente, la clínica originada<br />

por la metástasis de un tumor pulmonar primario es la<br />

primera manifestación de la enfermedad. La localización más<br />

frecuente de dichas metástasis suele ser el yeyuno, el íleon o ambos,<br />

y menos el duodeno. Inicialmente se presentan por dolor<br />

abdominal secundario a obstrucción intestinal, perforación intestinal<br />

o hemorragia digestiva 5 .<br />

Centrándonos en la invaginación intestinal, para su diagnóstico<br />

se puede recurrir a varias pruebas de imagen. La radiología<br />

simple del abdomen nos da datos sobre la gravedad y el grado de<br />

obstrucción intestinal, pero no nos indica la causa. El estudio<br />

con bario vía oral en las invaginaciones de intestino delgado nos<br />

las muestra como dilatación con un súbito estrechamiento del<br />

calibre en el sitio de la obstrucción, con un paso central 6 . La<br />

ecografía puede mostrar una imagen en diana o signo del donuts<br />

en vista transversal y una imagen de seudorriñón en la visión<br />

longitudinal, aunque la presencia de aire en el intestino puede<br />

dificultar la transmisión de la señal 7 .<br />

La TC abdominal es, sin duda, la técnica de elección para el<br />

diagnóstico de la invaginación intestinal, ya que localiza la causa<br />

y aporta un estudio de extensión para descartar metástasis en<br />

otros órganos o ganglios. Esta técnica de imagen puede mostrar<br />

tres tipos de patrones diferentes, dependiendo del plano de sección<br />

y la severidad del cuadro. La imagen en diana aparece en la<br />

fase precoz en el corte tranversal, imagen en forma de salchicha<br />

en el corte longitudinal o seudorriñón en la fase más severa, debido<br />

al edema y la alteración vascular, con engrosamiento de la<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):18-20 19


pared intestinal. La presencia del signo en diana en la TC abdominal<br />

de un paciente sintomático con sospecha de obstrucción<br />

intestinal, en ausencia de masa, representa un signo precoz de<br />

obstrucción intestinal 8 . En nuestro caso, el paciente sintomático,<br />

ya que tenía una dilatación gástrica secundaria a obstrucción intestinal<br />

cercana al ángulo de Treitz, presentó una imagen de TC<br />

compatible con obstrucción intestinal en fase precoz (lesión en<br />

diana), por lo que se practicó una intervención quirúrgica urgente.<br />

El tratamiento de la invaginación intestinal en los adultos es la<br />

resección segmentaria del intestino afecto, teniendo en cuenta<br />

que la cabeza de la invaginación suele ser un tumor cuyo origen<br />

es imposible de determinar intraoperatoriamente. La mayoría de<br />

los autores –basándose en que la mitad de los casos tiene un origen<br />

maligno– indican en pacientes mayores de 60 años la resección<br />

del segmento afectado sin reducir la invaginación intestinal,<br />

para evitar complicaciones embólicas, diseminación intraluminal<br />

o, en los casos en que haya perforación, impedir la salida del material<br />

intestinal hacia la cavidad peritoneal. En nuestro caso, al<br />

ser un paciente de menos de 60 años con una tumoración cercana<br />

al ángulo de Treitz, se decidió la reducción manual previa a la<br />

resección intestinal. La cercanía al ángulo de Treitz fue el factor<br />

más importante para la reducción manual previa a la resección,<br />

junto con la edad (44 años). No obstante, siempre que sea posible,<br />

se debería resecar en bloque sin reducción manual, por la<br />

posibilidad de estar ante un tumor maligno, aunque en menores<br />

de 50 años la causa más frecuente sean los tumores benignos.<br />

El pronóstico del cáncer pulmonar que se manifiesta con metástasis<br />

intestinales es infausto, ya que se suele asociar al estado final<br />

de la enfermedad diseminada 3 .<br />

El diagnóstico etiopatogénico de la invaginación intestinal lo<br />

dará el estudio anatomopatológico. Tras confirmar el implante<br />

metastásico como causa de la invaginación intestinal, habría que<br />

realizar un estudio de extensión buscando el tumor primario. La<br />

body-TC es una prueba para detectar tumores, ya que proporciona<br />

un estudio completo del organismo.<br />

En resumen, la aparición de una imagen en diana en la TC<br />

abdominal de un paciente sintomático con sospecha de obstrucción<br />

intestinal indica cirugía no demorable. En la intervención<br />

quirúrgica habría que optar, siempre que fuera posible, por la resección<br />

en bloque del segmento invaginado. El posterior estudio<br />

anatomopatológico determinará si es preciso un estudio de imagen<br />

para detectar tumores primarios. La aparición de un posible<br />

tumor primario debería confirmarse con una biopsia. Para la<br />

biopsia, la técnica menos agresiva sería la PAAF. Si esta técnica<br />

no fuera resolutiva, se optaría por técnicas más agresivas.<br />

■ Bibliografía<br />

1. Gill SS, Heuman DM, et al. Small intestinal neoplasm. J Clin Gastroenterol.<br />

2001;33:267-82.<br />

2. Jarry O, Vincent M, Van Straaten L, Girodet B, Laennec E. Intestinal metastases<br />

of pulmonary cancers. Apropos of 2 cases. Rev Pneumol Clin.<br />

1990;46:283-6.<br />

<strong>3.</strong> Kanemoto K, Kurishima K, Ishikawa H, Shiotoni S, Satoh H, Ohtsuma M.<br />

Small intestinal metastasis from small cell lung cancer. Int Med. 2006;967-70.<br />

4. Millar D, Allen M. Rare pulmonary neoplasm. Mayo Clin Proc. 1993;68:<br />

492-8.<br />

5. Kodakia SC, Parker A, Canales L. Metastasic tumors to the upper gastrointestinal<br />

tract: endoscopic experience. Am J Gstroenterol. 1999;87:1418-2<strong>3.</strong><br />

6. Kiskhikawa H, Nishida J, Nakano M, Hirono E, Morishita T, Ogawa S, et al.<br />

[A case of adult onset intussusception for mucinous cystoadenoma of appendix<br />

presented as acute abdomen]. Nippon Shokokiby Gakkai Zasshi. 2003;100:328-<br />

32.<br />

7. Courtney SP, Ibrahim N, Longstaff AJ, Davidson CM. Intussusception in the<br />

adult: clinical, radiological and histological features. Postgrad Med J. 1992;68:<br />

449-52.<br />

8. Jain P, Heap SW. Intussusception of the small bowell discovered incidentally<br />

by computed tomography. Australas Radiol. 2006;50:171-4.<br />

Correspondencia: Dr. A. Landaluce Olavaria.<br />

C/ Sabino Arana, 30, 2. a .<br />

48600 Sopelana. Vizcaya. España.<br />

Correo electrónico: aitor.landaluceolavarria@osakidetza.net<br />

20 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):18-20


Test de autoevaluación del número<br />

anterior<br />

CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación<br />

acerca de cada uno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente<br />

en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es),<br />

apartado “Publicaciones”.<br />

A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CIRUGÍA. CASOS<br />

CLÍNICOS, junto a las respuestas correctas y acompañadas de su razonamiento.<br />

La evaluación es global, para los 3 números anuales. Hay que contestar correctamente como mínimo<br />

un 80% del total de las preguntas publicadas en los 3 fascículos.<br />

Con el deseo de que aquellos que superen las preguntas de evaluación obtengan créditos no presenciales<br />

de formación médica continuada, se ha cursado una solicitud de acreditación de la actividad.<br />

Oportunamente se informará del número y tipo de créditos concedidos para CIRUGÍA. CASOS<br />

CLÍNICOS.<br />

Sepsis abdominal por pancreatitis<br />

aguda<br />

1. La sedación ante una sepsis severa con fracaso multiorgánico debe<br />

ser administrada:<br />

A. Continuada en cuanto sea necesario.<br />

B. Con períodos de interrupción (vacation days).<br />

C. Solamente cuando surgen períodos de agitación excesiva.<br />

D. De acuerdo con la realización de maniobras invasivas.<br />

E. Ninguno de los anteriores.<br />

Respuesta correcta: B.<br />

La sedación y la analgesia no deben ser administradas de forma continuada.<br />

Kress et al realizaron un estudio aleatorizado en 128 pacientes intubados, y<br />

demostraron que los períodos de interrupción de la sedación condujeron a un<br />

descenso en la utilización de respiración asistida de 7,3 a 4,9 días y una reducción<br />

de la estancia hospitalaria en la UVI de 9,9 a 6,4 días. Asimismo se<br />

ha demostrado un descenso general de las complicaciones del 6,2 al 2,8%,<br />

en relación con lo anterior.<br />

<strong>3.</strong> ¿Qué principios deben guiar el tratamiento de la fuente de la infección?<br />

A. Drenaje de las colecciones líquidas infectadas.<br />

B. Eliminación de tejido desvitalizado o necrótico.<br />

C. Corrección de la anomalía que ha conducido al episodio infeccioso.<br />

D. Con la menor agresión fisiológica posible.<br />

E. Todas las anteriores.<br />

Respuesta correcta: E.<br />

Existen tres principios que dirigen el control de la fuente de la infección: a)<br />

drenaje de las colecciones líquidas infectadas; b) eliminación de tejido desvitalizado<br />

o necrótico, y c) corrección de la anomalía que ha conducido al episodio<br />

infeccioso. Aunque todo ello debe ser realizado, para empezar se debe recuperar<br />

al paciente, salvo urgencia vital. Estudios complementarios para localizar<br />

la fuente de la infección pueden ser realizados junto al lecho, cuando sea<br />

possible (como la ecografía portátil). El control debe obtenerse mediante la<br />

menor agresión fisológica posible (p. ej., drenaje percutáneo de abscesos)<br />

hasta que el paciente sea capaz de soportar el procedimiento definitivo. Las<br />

infecciones necrosantes de partes blandas y la necrosis intestinal son dos urgencias<br />

quirúrgicas que necesitan reanimación rápida e intervención urgente<br />

en cuanto el paciente pueda tolerar inducción de anestesia general.<br />

2. La administración de corticoides en el tratamiento de la sepsis grave<br />

se debe realizar de la siguiente manera:<br />

A. Dosis en bolo de 1.000 mg de hidrocortisona/día.<br />

B. Dosis de 300-400 mg/día en bolo.<br />

C. Dosis continua de 1.000 mg/día.<br />

D. 50 mg de hidrocortisona cada 6 h.<br />

E. No deben ser utilizados en el shock séptico.<br />

Respuesta correcta: D.<br />

Debido a que las manifestationes de la sepsis son una respuesta inflamatoria<br />

intensa, durante los últimos 50 años se ha intentado modificarla usando corticoides.<br />

Los estudios iniciales utilizaron dosis muy elevadas, suprafisiológicas<br />

y de corta duración (< 72 h). En conjunto, dichos estudios no demostraron<br />

beneficio alguno y sí un riesgo potencial. Varias son las explicaciones para los<br />

efectos adversos de los corticoides empleados de esta manera: la inmunosupresión<br />

masiva puede tener efectos de limitación para combatir la infección,<br />

puede producir hiperglucemia, lo que tiene efectos adversos en el pronóstico,<br />

y además la corta duración no es adecuada en una respuesta inflamatoria<br />

prolongada.<br />

4. ¿Qué repercusiones tiene la profilaxis antibiótica en la necrosis pancreática?<br />

A. Puede modificar y seleccionar la flora bacteriana.<br />

B. Puede aumentar la presencia de gérmenes grampositivos.<br />

C. Puede aumentar la posibilidad de infecciones fúngicas.<br />

D. La incidencia de infecciones fúngicas se correlaciona con el tamaño de la<br />

necrosis.<br />

E. Todos los anteriores son posibles.<br />

Respuesta correcta: E.<br />

Hay controversia respecto a si el uso de la terapia antibiótica profiláctica podría<br />

modificar la flora bacteriana en la necrosis pancreática, con una selección<br />

de la flora bacteriana y una incidencia predominante de sobreinfección<br />

de la necrosis pancreática por bacterias grampositivas y hongos. Hasta en el<br />

25% de los pacientes con necrosis pancreática que no reciben antibióticos<br />

se desarrollan infecciones fúngicas, con una mortalidad de hasta el 85%. La<br />

incidencia de infecciones fúngicas se correlaciona con la extensión de la necrosis<br />

y la gravedad del cuadro. Se postula que el tratamiento precoz con antifúngicos<br />

podría reducir la incidencia de estas sobreinfeciones, cuestión que<br />

aclarar en futuros estudios debidamente diseñados.<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):21-23 21


Absceso del psoas por Corynebacterium<br />

striatum secundario a pancreatitis<br />

aguda severa<br />

1. Indique cuál de las siguientes afirmaciones referidas a los abscesos<br />

del psoas es verdadera:<br />

A. Es una entidad clínica frecuente, de presentación aguda y de fácil diagnóstico.<br />

B. En el momento actual, lo habitual es que tengan un origen en una tuberculosis<br />

vertebral concomitante a serología positiva al virus de la inmunodeficiencia<br />

humana.<br />

C. Son en su mayoría monomicrobianos y causados por gérmenes grampositivos,<br />

y se asocian a inmunodeficiencia.<br />

D. La ecografía es la técnica diagnóstica de elección por su disponibilidad y<br />

fiabilidad.<br />

E. El tratamiento de elección de los abscesos secundarios del psoas es la<br />

combinación de antibióticos y el drenaje percutáneo.<br />

Respuesta correcta: C.<br />

El absceso del psoas es una entidad clínica poco frecuente y de presentación<br />

insidiosa, lo que acarrea un retraso tanto diagnóstico como terapéutico. En el<br />

mundo occidental casi dos tercios de los abscesos del psoas son de naturaleza<br />

piogénica. La tomografía computarizada se considera la técnica diagnóstica<br />

de elección, ya que aporta mejores resultados que la radiología simple o la<br />

ecografía. El drenaje quirúrgico se prefiere cuando existe un foco de infección<br />

asociado que precisa intervención quirúrgica.<br />

2. Indique cuál es verdadera de las siguientes afirmaciones acerca del<br />

uso de la profilaxis antibiótica y cirugía en la pancreatitis aguda necrosante:<br />

A. Se asocia a una reducción estadísticamente significativa (p = 0,04) de la<br />

estancia hospitalaria.<br />

B. Se asocia a una reducción significativa del riesgo de necrosis infectada<br />

(p = 0,01).<br />

C. Consigue disminuir el número de intervenciones quirúrgicas (p = 0,035).<br />

D. Es capaz de reducir el índice de mortalidad (p = 0,012).<br />

E. Todos los pacientes afectos de necrosis pancreática infectada deben ser<br />

intervenidos quirúrgicamente.<br />

Respuesta correcta: A.<br />

El uso de la profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda necrosante no se<br />

asocia con una reducción estadísticamente significativa de la necrosis infectada<br />

(p = 0,173), mortalidad (p = 0,404), infecciones no pancreáticas<br />

(p = 0,402) e intervenciones quirúrgicas (p = 0,167). Pacientes seleccionados<br />

con necrosis pancreática infectada que estén clínicamente estables con<br />

disfunción orgánica leve y transitoria pueden ser tratados de forma conservadora<br />

con resultado favorable<br />

<strong>3.</strong> Las últimas evidencias en el tratamiento de la pancreatitis severa recogidas<br />

en las guías clínicas internacionalmente aceptadas incluyen las<br />

siguientes propuestas menos una:<br />

A. La aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido o tomografía computarizada<br />

para estudio microbiológico de la muestra debe realizarse sistemáticamente<br />

a los pacientes con sospecha de necrosis pancreática infectada.<br />

B. La necrosis pancreática infectada acompañada de signos de sepsis es<br />

una indicación de intervención quirúrgica.<br />

C. Siempre se debe tratar de forma conservadora a los pacientes con necrosis<br />

pancreática estéril.<br />

D. El tratamiento quirúrgico precoz no está recomendado en la pancreatitis<br />

necrosante.<br />

E. El drenaje simple debe evitarse después de la necrosectomía, y hay que<br />

emplear un sistema de lavado cerrado continuo o de drenaje abierto.<br />

Respuesta correcta: C.<br />

Los pacientes con necrosis pancreática estéril deben ser tratados de forma<br />

conservadora, y la intervención quirúrgica se hará en casos seleccionados,<br />

como aquellos con complicaciones persistentes en otros órganos o deterioro<br />

clínico severo a pesar de estar sometidos a los máximos cuidados intensivos.<br />

4. La búsqueda de un marcador que permita predecir la infección de la<br />

necrosis pancreática en la pancreatitis aguda ha generado numerosas<br />

investigaciones. ¿Qué parámetros son los que más se correlacionan<br />

con la necrosis infectada?<br />

A. E-selectina soluble y procalcitonina.<br />

B. Interleucina 2 soluble y proteína C reactiva.<br />

C. Factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6.<br />

D. Procalcitonina e interleucina 8.<br />

E. Interleucina 6, interleucina 8 y procalcitonina.<br />

Respuesta correcta: E.<br />

Las concentraciones de procalcitonina e interleucina 6 en suero se elevan<br />

precozmente en los pacientes en que se desarrollará necrosis infectada. En<br />

los pacientes con necrosis infectadas y con complicaciones sistémicas asociadas,<br />

se encuentran elevadas las concentraciones séricas de interleucina 8<br />

y procalcitonina.<br />

5. Uno de los siguientes factores no constituye un elemento racional<br />

aplicable al tratamiento quirúrgico en la necrosis pancreática infectada:<br />

A. El tejido pancreático infectado libera bacterias y sus toxinas al torrente<br />

sanguíneo, lo que justifica el desbridamiento quirúrgico.<br />

B. La colecistectomía se debe añadir siempre al desbridamiento quirúrgico.<br />

C. Se puede evitar el absceso pancreático removiendo los desechos infectados.<br />

D. Tras finalizar el desbridamiento, siempre se debe practicar drenaje continuo.<br />

E. El tejido pancreático viable debe ser preservado.<br />

Respuesta correcta: B.<br />

La colecistectomía, en caso de colelitiasis, es una maniobra universalmente<br />

recomendada. El tratamiento quirúrgico racional se basa en los otros cuatro<br />

factores descritos.<br />

Absceso paraduodenal<br />

1. Ante una infección intraabdominal de origen extrahospitalario, a la<br />

hora de establecer la indicación de antimicrobianos se deberá tener en<br />

cuenta:<br />

A. La terapia empírica se iniciará siempre en forma de monoterapia.<br />

B. La combinación de antimicrobianos se planteará siempre en el paciente<br />

de riesgo.<br />

C. Se indicará una antibioticoterapia de amplio espectro, modificándola con<br />

relación al resultado del antibiograma.<br />

D. Se pautarán terapias antimicrobianas “cortas” siempre que el hemocultivo<br />

sea negativo.<br />

E. Debería ser suficiente con antibióticos de espectro “medio” como: ampicilina+sulbactam,<br />

cefazolina o cefuroxima+metronidazol, ticar+clavulánico, ertapenem.<br />

Respuesta correcta: E.<br />

En infecciones extrahospitalarias de mediana intensidad, debería bastar un<br />

agente de espectro “medio” como ampicilina+sulbactam, cefazolina o cefuroxima<br />

con metronidazol, ticar+clavulánico o ertapenem (A-1).<br />

2. En el caso de un absceso intraabdominal único, bien definido, sin comunicación<br />

con el tubo digestivo ni necrosis y que no atraviese ninguna<br />

víscera hueca, ¿qué porcentaje de éxito podríamos asegurar si se trata<br />

con drenaje percutáneo con control por tomografía computarizada?<br />

A. 10%.<br />

B. 30%.<br />

C. 50%.<br />

D. 80%.<br />

E. 90%.<br />

22 Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):21-23


www.aecirujanos.es<br />

Respuesta correcta: E.<br />

El éxito alcanza el 90% de los casos, con escasa morbilidad (2-3%) si los<br />

abscesos están localizados en las “gotieras” y no atraviesan ninguna víscera<br />

hueca.<br />

<strong>3.</strong> Se ha comprobado que la administración de una terapia antibiótica<br />

empírica errónea en pacientes con infección intraabdominal…<br />

A. No existen estudios comparativos al respecto, pero es necesario diseñarlos.<br />

B. Se puede subsanar corrigiéndolos oportunamente una vez se disponga del<br />

antimicrobiano.<br />

C. La mortalidad, la morbilidad y la estancia hospitalaria son el 40% más elevadas.<br />

D. Se ha demostrado incremento en la morbilidad, pero no en la tasa de<br />

mortalidad.<br />

E. Incrementa exclusivamente las tasas de mortalidad en los pacientes de<br />

riesgo, pero no en el resto de la población.<br />

Respuesta correcta: C.<br />

Los pacientes que recibieron un tratamiento antibiótico de espectro inadecuado<br />

tuvieron mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria un 40% mayores<br />

que las de los tratados apropiadamente.<br />

4. Ante la indicación de punción y drenaje guiados por la radiología, los<br />

abscesos que se localizan en retroperitoneo:<br />

A. No es una buena indicación diagnóstica o terapéutica.<br />

B. Es una buena indicación para su diagnóstico, pero no para su eventual<br />

drenaje.<br />

C. En la actualidad es una excelente vía diagnosticoterapéutica.<br />

D. El éxito de la técnica dependerá de la localización y la etiología del absceso.<br />

E. Sólo se indicará en pacientes de elevado riesgo quirúrgico.<br />

Respuesta correcta: C.<br />

Los autores destacan que la punción-drenaje de cualquier tumoración retroperitoneal<br />

es una excelente indicación tanto para el diagnóstico como para el<br />

tratamiento.<br />

5. La prescripción de monoterapia con antimicrobianos de amplio espectro<br />

en enfermos con infección extrahospitalaria:<br />

A. Es la indicación de antibioticoterapia empírica más adecuada.<br />

B. No se deberá indicarla, habida cuenta de la alta frecuencia de infecciones<br />

fúngicas.<br />

C. Su excesivo uso incrementa la incidencia de microorganismos emergentes.<br />

D. Se administrará siempre mediante monitorización del antimicrobiano.<br />

E. Sólo se indicará en pacientes pediátricos o en ancianos.<br />

Respuesta correcta: C.<br />

Los autores destacan que la monoterapia con antimicrobianos de amplio espectro,<br />

si bien es de gran utilidad contra microorganismos gramnegativos,<br />

no lo es en enfermos con infección extrahospitalaria, pues su uso excesivo<br />

contribuye al incremento de los microorganismos emergentes y de alta resistencia.<br />

Dolor abdominal y anemia ferropénica<br />

poco frecuente<br />

1. El tratamiento de las metástasis de melanoma en intestino delgado<br />

es:<br />

A. Quimioterapia.<br />

B. Quimioterapia combinada con radioterapia.<br />

C. Quirúrgico con escisión amplia y linfadenectomía.<br />

D. Quirúrgico con escisión tumoral asociado a quimioterapia.<br />

E. Quimioterapia previa a la intervención quirúrgica.<br />

Respuesta correcta: C.<br />

El tratamiento de elección es el quirúrgico y requiere una escisión amplia del<br />

segmento comprometido, asociada a una exéresis linfática locorregional.<br />

2. ¿Cuál es la localización más frecuente de las metástasis en el aparato<br />

digestivo?<br />

A. Intestino grueso.<br />

B. Estómago.<br />

C. Intestino delgado.<br />

D. Páncreas.<br />

E. Vía biliar.<br />

Respuesta correcta: D.<br />

El implante se realizaría por vía hemática, lo cual explica la localización preferencial<br />

de las metástasis sobre el tracto yeyunoileal, ya que éste está provisto<br />

de gran vascularización.<br />

<strong>3.</strong> ¿Cuál es la localización más frecuente de las metástasis a distancia?<br />

A. Piel y tejido celular subcutáneo.<br />

B. Pulmón.<br />

C. Hígado.<br />

D. Tracto gastrointestinal.<br />

E. Cerebro.<br />

Respuesta correcta: A.<br />

La localización más frecuente de las metástasis a distancia es la piel, el tejido<br />

celular subcutáneo y los ganglios linfáticos alejados.<br />

4. La clínica habitual que se presenta en el diagnóstico es:<br />

A. Pérdidas sanguíneas prolongadas que causan anemia.<br />

B. Astenia, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal.<br />

C. Cuadro agudo de obstrucción o perforación.<br />

D. Masa abdominal palpable junto con malestar abdominal, náuseas y vómitos.<br />

E. Todas las anteriores.<br />

Respuesta correcta: E.<br />

Los síntomas son poco específicos, y son generales como astenia, anorexia,<br />

pérdida de peso, anemia, dolor abdominal, hemorragia digestiva, dolor cólico,<br />

alteración del tránsito, náuseas y vómitos, mala absorción y, más raramente,<br />

una masa abdominal palpable o un cuadro de abdomen agudo perforado.<br />

6. De las siguientes, ¿cuál no sería una indicación de drenaje percutáneo<br />

por un absceso intraabdominal?<br />

A. Cuando hay elevado riesgo anestésico.<br />

B. Cuando hay un obstáculo biliar en el caso de los abscesos hepáticos.<br />

C. En abscesos poco voluminosos (< 9 cm).<br />

D. Cuando el punto de origen del absceso es un foco de supuración abdominal<br />

cuyo tratamiento se quiere diferir.<br />

E. Cuando hay ascitis.<br />

Respuesta correcta: E.<br />

Una de las principales contraindicaciones para el drenaje percutáneo es<br />

la ascitis, que además de comprometer la formación de adherencias entre<br />

el hígado y la pared abdominal, aumenta el riesgo de sobreinfección<br />

de la ascitis.<br />

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?<br />

A. El melanoma primario puede experimentar una regresión espontánea.<br />

B. La supervivencia media con esta afección es de 3 meses.<br />

C. El tratamiento quirúrgico se asocia a un aumento de la supervivencia.<br />

D. El melanoma se presenta tanto en varones como en mujeres.<br />

E. Para el diagnóstico, los estudios con contraste baritado pueden detectar<br />

lesiones a cualquier nivel del tracto.<br />

Respuesta correcta: C.<br />

La supervivencia media con esta enfermedad es de 6-10 meses. Es cierto<br />

que el melanoma primario puede experimentar una regresión espontánea; de<br />

hecho es lo que pasó con nuestro paciente. La incidencia general del melanoma<br />

es similar en varones que en mujeres. Ciertamente, el estudio con bario<br />

puede detectar lesiones a cualquier nivel del tracto digestivo.<br />

Cirugía. <strong>Casos</strong> Clínicos. 2008;3(1):21-23 23


...Serious About Infection<br />

KARC0207CNJP

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