Los efectos de las intervenciones preventivas individuales - Sespas

Los efectos de las intervenciones
preventivas individuales
MESA SEE: EFECTO IATROGÉNICO DE LAS INTERVENCIONES
DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD
XII CONGRESO SESPAS
Barcelona, 20 de junio de 2007
Soledad Márquez Calderón
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía

DEFINICIÓN DEL TEMA:
¿Qué efectos de qué intervenciones preventivas?
EFECTOS NEGATIVOS
- Efectos iatrogénicos individuales (efectos adversos
relacionados directamente con el uso de una medida preventiva
en una persona concreta)
- Efectos negativos más intangibles y sociales (relacionados con
la aceptación acrítica del “más vale prevenir”, la construcción
social de salud y enfermedad, y el contexto donde se produce)
INTERVENCIONES PREVENTIVAS INDIVIDUALES
Las que se realizan directamente sobre personas concretas

INTERVENCIONES PREVENTIVAS INDIVIDUALES
SEGÚN SU NATURALEZA:
- Consejo sobre estilos de vida
- Vacunas e inmunoprofilaxis
- Cribado (poblacional o en grupos más definidos)
- Intervenciones usadas con finalidad preventiva y que se
realizan normalmente tras un cribado (fármacos, cirugía)
SEGÚN LA ORGANIZACIÓN DE SU PROVISIÓN:
A demanda / Oportunista / En programas

¿Por qué preocuparse por los efectos negativos de
las intervenciones preventivas?
- Los efectos iatrogénicos a nivel individual
- La expansión de la medicina preventiva centrada en
el individuo y sus efectos negativos para la sociedad
- ¿Qué se puede hacer para evitar los efectos
negativos desde dentro de la medicina?

La medicina preventiva está viviendo una expansión
muy importante en la actualidad:
- Equiparación del concepto “factor de riesgo” y
enfermedad y creación de las “pre-enfermedades”
-Propuestas de nuevos cribados (pre-enfermedades,
factores de riesgo, alteraciones genéticas, etc.)
- Uso de fármacos y otros tratamientos “preventivos”
- Propuestas de nuevas vacunas

1) Todas las intervenciones sanitarias tienen
efectos adversos (las preventivas también,
aunque son más ignorados).

2) Las consecuencias negativas de la prevención
tienen unas implicaciones éticas especiales:
- En relación al principio de no maleficencia:
- Ocurren tras intervenciones en personas sanas
- La mayoría de las intervenciones preventivas se
ofrecen o inducen por el sistema sanitario
- En relación al principio de beneficencia:
Aún habiendo en muchos casos un beneficio poblacional,
el beneficio para una persona concreta puede llegar a ser
muy improbable (ej. fármacos preventivos durante años).

- En relación al principio de autonomía:
- Las personas deben disponer de información veraz
sobre los beneficios y riesgos de las intervenciones
preventivas y no sufrir presiones.
- Esto también debería ser aplicable a:
- los profesionales sanitarios que aconsejan y
proveen las intervenciones
- los gestores / planificadores (que toman
decisiones de ampliación de prestaciones y puesta
en marcha de nuevos programas preventivos)

3) Existen intereses económicos muy importantes en
la expansión de la medicina preventiva
(contexto poco compatible con las decisiones autónomas)
Aumentar la población “diagnosticada” de algún problema de
salud / factor de riesgo, susceptible de tratamiento con
fármacos, es un filón de oro para la industria farmacéutica.
Lo mismo ocurre con la financiación de una nueva vacuna
La industria ha conseguido que haya muchos más beneficiarios:
médicos, “expertos”, sociedades “científicas”, revistas médicas,
instituciones reguladoras de los medicamentos, etc.

EN ESTE CONTEXTO DE NEGOCIO HAY MUCHOS
INCENTIVOS PARA:
- Bajar los dinteles de “normalidad” en los cribados, y
crear nuevas enfermedades a cribar y tratar:
- Colesterol: el dintel bajó en 2001 y 2004
- Diabetes: el dintel de glucemia bajó en 1997 y 2004
- Pre-diabetes: definida en 2004
- Pre-hipertensión: definida en 2003
Y POCOS INCENTIVOS PARA:
- Hacer pública la información sobre efectos adversos
(especialmente de fármacos).

Metanálisis sobre los efectos de las estatinas
Law M et al. BMJ 2003;326:1423-
De 164 ensayos clínicos con estatinas:
Sólo 48 daban información sobre el número de pacientes con
uno o más síntomas posiblemente causados por el fármaco
Statin effects Study. University of California-San Diego
http://medicine.ucsd.edu/ses
Problemas graves (aunque raros):
Rabdomiolisis (puede ser fatal), alteración de la función hepática.
Problemas menos graves (pero más frecuentes):
Debilidad y dolor muscular, dolor abdominal, problemas de
memoria y concentración, depresión, neuropatía periférica, etc.

¿Por qué preocuparse por los efectos negativos de
las intervenciones preventivas?
- Los efectos iatrogénicos a nivel individual
- La expansión de la medicina preventiva centrada en
el individuo y sus efectos negativos para la sociedad
- ¿Qué se puede hacer para evitar los efectos
negativos desde dentro de la medicina?

EFECTOS ADVERSOS DE LOS CRIBADOS
1. EFECTOS ADVERSOS DE LA PROPIA PRUEBA DE
CRIBADO (ej. Radiaciones innecesarias)
2. EFECTOS ADVERSOS POR EL ETIQUETADO DE
ENFERMO (sin otros beneficios o con beneficios mínimos)
3. EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LOS
FALSOS NEGATIVOS (falsa seguridad / retraso de la
atención)
4. EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LOS
FALSOS POSITIVOS

EFECTOS ADVERSOS DE LOS CRIBADOS
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FALSOS POSITIVOS:
- Ansiedad hasta el resultado definitivo
- Uso de pruebas diagnósticas y tratamientos
innecesarios (biopsias, pruebas radiológicas, fármacos,
cirugía…)
complicaciones y efectos adversos (incluido falsos dcos
definitivos)

EL IMPACTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS
CRIBADOS ES MAYOR:
- Cuando el cribado se realiza como programa
poblacional (dado el número de afectados)
- Cuando la prueba de cribado es propuesta desde el
sistema sanitario, sea en programa o de forma
oportunista (por las connotaciones éticas y la
aceptabilidad del efecto negativo)
- Cuando no se ha informado previamente de los
posibles efectos negativos de someterse al cribado

EFECTOS ADVERSOS DE LOS
FÁRMACOS PREVENTIVOS

Estudios sobre los resultados de la TH en el climaterio
Enfermedad
Women`s Health
Initiative
Heart and
Estrogen
Progestin Rep. . S
Varios estudios
observacionales
E+P
Cáncer de mama
Cáncer colorectal
No datos
Fractura de
cadera
Sin cambios
ACV
Embolia pulmonar
Enf. . Coronaria
Sin cambios
Grodstein F, Clarkson TB, Manson JE. N Eng J Med 2003, feb 13

Septiembre 2006: Ensayo en pre-diabetes
Publicación de dos artículos del ensayo DREAM
(Diabetes REduction Assessment with ramipril and
rosiglitazone Medication), en Lancet y NEJM
Rosiglitazona frente a placebo (Lancet): se publica de
forma anticipada, online y gratis
Rosiglitazone at 8 mg dayly for 3 years substantially reduces
incident type 2 diabetes and increases the likelihood of regresion to
normoglycaemia in adults with impaired testing glucose or impaired
glucose tolerance, or both.
No matiza la conclusión por los efectos adversos, que fueron más
altos con rosiglitazona (ni la insuficiencia cardiaca, p = 0,01)

Mayo 2007: Metanálisis sobre Rosiglitazona
Nissen SE, Wolski K. NEJM.
27.843 pacientes de 42 ensayos clínicos en DM tipo 2:
Rosiglitazona frente a otras opciones (placebo y otros
fármacos para la DM tipo 2):
- OR para infarto de miocardio: 1,43 (1,03-1,98)
- OR para muerte cardiovascular: 1,64 (0,98-2,74)
Se estima que 7 millones de personas en el mundo toman
rosiglitazona (esto supone beneficios que se cuentan en
billones de dólares).

¿Por qué preocuparse por los efectos negativos de
las intervenciones preventivas?
- Los efectos iatrogénicos a nivel individual
- La expansión de la medicina preventiva centrada en
el individuo y sus efectos negativos para la sociedad
- ¿Qué se puede hacer para evitar los efectos
negativos desde dentro de la medicina?

EFECTOS SOCIALES DE LA EXPANSIÓN DE
LA MEDICINA PREVENTIVA
SE VA CONFORMANDO UNA SOCIEDAD:
Con gran parte de la población etiquetada como enferma
(lo que no se corresponde con la realidad).
Imponer un modelo en el que la medicina es el principal medio de
conseguir la salud.
Dependiente de los servicios sanitarios y con falsas
expectativas sobre la reducción de riesgos (riesgo cero).
SE IMPONE UN MODELO EN EL QUE LA MEDICINA ES
EL PRINCIPAL MEDIO DE CONSEGUIR LA SALUD:
Se ignoran formas no médicas de mejorar la salud:
Ej: cambio en los estilos de vida.

UN MODELO DOGMÁTICO Y CULPABILIZADOR:
A los profesionales que disienten, se les culpa de negar
un beneficio a la población y de “criterios economicistas”
Imponer un modelo en el que la medicina es el principal medio de
conseguir la salud.
Crea ansiedad por la salud (preocupaciones comunes:
colesterol, tensión arterial, osteoporosis….).
Culpabiliza a quienes “no se cuidan” y a quienes tienen
problemas de salud supuestamente “prevenibles”.

ESTE MODELO DE VIDA NO PARECE LLEVAR
A LA GENTE A SENTIRSE MEJOR
Estudios que muestran que a más dinero
tiene una sociedad (y más gasto sanitario),
mayor número de ciudadanos se consideran
enfermos.
Amartya Sen. Health: perception versus
observation. BMJ 2002;324: 860-1.

¿Estaría la gente dispuesta a tomar fármacos
preventivos si tuvieran información completa de los
posibles beneficios y riesgos que pueden esperar?
- Incluso los pacientes con riesgo alto tienen menos de un 5%
(RAR) de posibilidad de beneficiarse de un fármaco
cardioprotector tomado 5 años (antihipertensivo/ hipolipemiante)
- Si se comparte esta información con los pacientes:
La mediana del dintel de RAR en que la gente estaría
dispuesta a hacer el tratamiento es de 20%
Trewby PN et al. Are preventive drugs preventive enough? A study of patients’
expectation of benefit from preventive drugs. Clinical Medicine. 2002;2:527-33.

Es un modelo caro, que supone grandes
costes sanitarios y que puede poner en
peligro la sostenibilidad de la cobertura
universal (equidad).
Es un modelo que puede llegar a ser poco
solidario con los países más pobres

¿Por qué preocuparse por los efectos negativos de
las intervenciones preventivas?
- Los efectos iatrogénicos a nivel individual
- La expansión de la medicina preventiva centrada en
el individuo y sus efectos negativos para la sociedad
- ¿Qué se puede hacer para evitar los efectos
negativos desde dentro de la medicina?

Es prevención cuaternaria la resistencia correosa y
continua frente al intervencionismo médico, ante la
medicalización de la vida diaria, y ante el abuso respecto
a la definición de salud, factor de riesgo y enfermedad…
La prevención cuaternaria obliga a resistir ante las
modas (p.ej., consensos, protocolos y guías sin
fundamento científico), ante la corporación profesionaltecnológica-farmacéutica,
e incluso ante la opinión
pública. Implica, además, un compromiso ético y
profesional (la ética de la negativa).

El consenso que no pudo ser
(Bailón E et al. Aten Primaria 2002)
- Conferencia de consenso sobre osteoporosis postmenopaúsica,
convocada por AEEM y SEGO (2002).
- SEMFYC no suscribe el consenso:
“El resultado final es un documento que medicaliza un
proceso fisiológico como la menopausia, que otorga a un
factor de riesgo la categoría de enfermedad, que sugiere
que puede ser útil para el cribado una herramienta no
suficientemente contrastada como los ultrasonidos... ,
que propone tratar a mujeres con DMO por debajo de –1,5
DE de la escala T..., y que no se define sobre el cribado
poblacional en mujeres mayores (de 65)”.

El cambio de este modelo de vida medicalizado,
basado en gran medida en la prevención a nivel
individual, puede venir desde muchas instancias.
LA PROFESIÓN MÉDICA Y SUS INSTITUCIONES
TIENEN QUE REVISAR EL PAPEL QUE ESTÁN
JUGANDO Y PROMOVER UN CAMBIO A UN
MODELO DE VIDA MÁS SALUDABLE Y MENOS
INTERVENIDO DESDE LOS SERVICIOS
SANITARIOS.

MUCHAS GRACIAS