Alta tasa infecciones - SFAV
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CATETER SÍ, S<br />
, CATETER NO:<br />
LA OPINIÓN N DEL NEFRÓLOGO<br />
Jose Ibeas<br />
Servicio de Nefrología<br />
Corporació Sanitaria Parc Taulí<br />
Sabadell, Barcelona.
• Complicaciones del Acceso vascular:<br />
– Morbimortalidad<br />
• Asociada al tipo de AV en el incidente y prevalente<br />
– Deterioro calidad de vida del paciente<br />
– 25 % hospitalizaciones<br />
– Costos
FAV<br />
• Pros<br />
• Contras<br />
– Longevidad<br />
– Menor trombosis<br />
• Menores revisiones<br />
– Menores <strong>infecciones</strong><br />
– Menor asociación con:<br />
• Morbilidad<br />
• Mortalidad<br />
– Necesidad de vasos<br />
– Fallo precoz:<br />
– Trombosis<br />
– Maduracion<br />
– Alto flujo: robo<br />
– ICC<br />
– Problemas en la<br />
canalización
Injertos<br />
• Pros<br />
• Contras<br />
– No requiere maduración<br />
– Multiples lugares de<br />
punción<br />
– Fácil canalización<br />
– Supervivencia limitada<br />
– <strong>Alta</strong> <strong>tasa</strong> de<br />
tromosis/estenosis<br />
– Alto nº intervenciones<br />
– <strong>Alta</strong> <strong>tasa</strong> <strong>infecciones</strong>
Catéteres<br />
teres<br />
• Pros<br />
– Fácil Inserción<br />
– Mútiples localizaciones<br />
– Uso inmediato<br />
– Fácil conexión a máquina<br />
• Contras<br />
– Supervivencia limitada<br />
– <strong>Alta</strong> <strong>tasa</strong> oclusion<br />
• Alto nº revisiones<br />
– <strong>Alta</strong> <strong>tasa</strong> infección<br />
• Resistencia antibióticos<br />
– <strong>Alta</strong> morbilidad<br />
– <strong>Alta</strong> mortalidad<br />
– Peor aclaramiento<br />
– Patología venosa 2ª<br />
– Asociacion independitnte<br />
con un incremento de<br />
muertes:<br />
• origen infeccioso<br />
• cardiovascular<br />
• total
FAV<br />
• FAV estrechamente relacionada con:<br />
– Características del paciente<br />
Peor con la edad, mujer, enfermedad vascular<br />
periférica, cardiopatia isquémica, DM, Obesidad, menor<br />
educación<br />
– Remisión precoz al nefrólogo<br />
– Variación en función de la práctica clínica por paises<br />
– Patrones de cirugía
• Supervivencia FAV mejor cuando se usa como<br />
primer AV comparado con Cateter y después FAV<br />
• Los objetivos de las Guías Clínicas es aumentar el<br />
uso de FAV y limitar el de catéteres:<br />
– NKF-KDOQI en 1997: FAV debería construirse en al<br />
menos el 50% de los nuevos pacientes<br />
– European Best Practice Guidelines (EBPG) Recomiendan<br />
fuertemente FAV como primera opción para HD
• KDOQI 2006 aumenta el objetivo del 40% al<br />
65% de FAV prevalentes, lo que refleja un<br />
cambio en la practica clinica en USA<br />
• DOPPS I: El objetivo < 10% de catéteres se<br />
consigue en 5 de 7 paises<br />
• DOPPS II: 6 de 11 consiguen o se acercan al<br />
10%<br />
• DOPPS III: Japón es el único en conseguirlo
• Si embargo la proporción de catéter en<br />
pacientes incidentes y prevalentes<br />
sigue creciendo:<br />
Por qué?
• Del DOPPS I al III<br />
– Incremento DM: 18 33%<br />
– Enfermedad vascular: 22 34 %<br />
Aumento de la proporcion de pacientes con<br />
riesgo de fallo de la FAV<br />
El paciente es menos proble que tenga FAV si:<br />
Mayor<br />
Obeso<br />
Diabético<br />
Enf vascular periferica<br />
Celulitis recurrente
• DOPPS I<br />
motivación iniciativas FAV<br />
– FAV en USA aumentó un 50 % (32 a 49 %)<br />
– Otros paises del DOPPS I al III descendió:<br />
• Incremento de pacientes sin lecho vascular?<br />
– Comorbilidad mayor?<br />
• intento de forzar FAV en algunos paises pero concluyendo<br />
que un subgrupo de pacientes no era posible, requirendo la<br />
creación de injertos o catéteres.<br />
– Sin embargo paises como Japóno Alemania mantuvieron<br />
< 10 % de catéteres<br />
¿ ES IMPOSIBLE CONSEGUIR EL ESTANDAR ?
• Por otro lado…<br />
– Fistula First Program: Promoción agresiva FAV<br />
• Sospecha de incremento de uso de catéteres<br />
• Realmente: NO DEMOSTRACION DE INCREMENTO DE<br />
CATETERS EN NINGUNA CATEGORIA<br />
Puede que no se reduzcan los cateters inicialmente al<br />
incrementearse las FAVs pero teóricamente tendrían<br />
que descender con el tiempo
• El cateter sigue suponiendo un<br />
problema, pero…<br />
‣ ¿ está en el paciente o en el sistema?
Creación Acceso Vascular<br />
Acceso Vascular Prevalente
317 AV: 73% FAV y el resto PTFE, en 282 pacientes<br />
Tasa de trombosis/acceso año: 0,06 para FAV y 0,38 en PTFE.<br />
Cirugía urgente en el 76% de las trombosis. No precisaron<br />
catéter el 62,5%<br />
El 80% de pacientes comienza HD con un AV desarrollado
Conclusiones<br />
• La FAV funcionante presenta menor morbimortalidad<br />
• Las características del paciente actual incrementan el<br />
riesgo de no maduración, robo o ICC<br />
• Aumento de la prevalencia de catéteres<br />
• El injerto es una indicación en pacientes<br />
seleccionados con el fin de evitar el catéter<br />
¿Los estándares de calidad de las guías requieren un<br />
reajuste o han de mantenerse?<br />
¿Política sistemática Vs Individualizada?