Fitxa resum d'activitats majors i menors - Ajuntament de Palma

FITXA RESUM D’ACTIVITATS MAJORS I MENORS
(l’ha d’emplenar el/la tècnic/ca)
EXPEDIENT NOU MODIFICACIÓ / AMPLIACIÓ ACTIVITAT SECUNDÀRIA NÚM. EXP. INICIAL:
ACTIVITAT PERMANENT: MAJOR MENOR
SOL·LICITANT
LLINATGES I NOM
O RAÓ SOCIAL:
ADREÇA (C., PL., AVDA...):
DNI./NIF:
NÚM.
o KM:
BLOC: ESC: PIS: PORTA:
CP: MUNICIPI: PROVÍNCIA:
TEL.: FAX: ADREÇA ELECTRÒNICA:
TÈCNIC/CA COMPETENT
LLINATGES I NOM
O RAÓ SOCIAL:
COL·LEGI:
DNI./NIF:
NÚM. COL·LEGIAL:
ADREÇA (C., PL, AVDA...):
NÚM.
o KM:
BLOC: ESC: PIS: PORTA:
CP: MUNICIPI: PROVÍNCIA:
TEL.: FAX: ADREÇA ELECTRÒNICA:
DADES DEL PROJECTE I ANNEXOS (si escau)
1
TÍTOL DEL PROJECTE:
VISAT NÚM.:
DATA DEL VISAT:
NOM DEL/DE LA TÈCNIC/CA:
2
TÍTOL DEL PROJECTE:
VISAT NÚM.:
DATA DEL VISAT:
NOM DEL/DE LA TÈCNIC/CA:
3
TÍTOL DEL PROJECTE:
VISAT NÚM.:
DATA DEL VISAT:
NOM DEL/DE LA TÈCNIC/CA::
DADES DE L’ACTIVITAT
DESCRIPCIÓ SUCCINTA DE L’ACTIVITAT:
EN CAS D’ESTABLIMENT PÚBLIC: CLASSE A SENSE MÚSICA CLASSE B AMB MÚSICA
ADREÇA (C., PL., AVDA...):
NÚM. o KM: BLOC: ESC: PIS: PORTA: CP:
Tramitació: Departament d’Activitats i Seguretat d’Establiments. Av. Gabriel Alomar, 18, 2a planta (edifici Avingudes) 07006 Palma.
Tel. 971 44 94 24 (consultes) i 971 44 94 21 (cita prèvia). Fax 971 44 94 20. www.palma.es
MODEL NORMALITZAT DE FITXA RESUM D’ACTIVITATS MAJORS I MENORS (VERSIÓ 5.2 [11/04/2013])

USOS
CLASSIFICACIÓ DEL SÒL: URBÀ RÚSTIC URBANITZABLE
ÚS SEGONS EL PGOU:
ZONA URBANÍSTICA SEGONS EL PGOU:
GRAU DE SITUACIÓ SEGONS EL PGOU:
COMPLEIX TOTA LA NORMAT URBANÍSTICA I LES ORDENANCES MUNICIPALS D’APLICACIÓ: SÍ NO
DADES ESPECÍFIQUES DE L’ACTIVITAT
ALTURA DEL LOCAL:
POTÈNCIA TÈRMICA INSTAL·LADA (aparells de gas, etc.):
SUPERFÍCIE (CONSTRUÏDA): (ÚTIL): POTÈNCIA A MOTORS INSTAL·LADA:
SUPERFÍCIE ÚTIL DE L’AMPLIACIÓ/ACT. SECUNDÀRIA:
CÀRREGA DE FOC PONDERADA:
CABUDA TOTAL:
CABUDA DE PÚBLIC (en cas d’activitat catalogada):
EL LOCAL NECESSITA (PER DUR A TERME L’ACTIVITAT) MESURES ADDICIONALS D’INSONORITZACIÓ O AÏLLAMENT ACÚSTIC A SÒLS, SOSTRES I PARETS, PER
IMPEDIR LA TRANSMISSIÓ DE RENOUS I VIBRACIONS SUPERIORS ALS QUE LA NORMATIVA VIGENT PERMET:
SÍ NO
ES COMPLEIX TOTA LA REGLAMENTACIÓ I NORMATIVA TÈCNICA: SÍ NO
RELACIÓ DE LES INSTAL·LACIONS DE QUÈ DISPOSA L’ACTIVITAT
ELÈCTRICA: SÍ NO
CLIMATITZACIÓ: SÍ NO
GAS: SÍ NO
CONTRA INCENDIS: SÍ NO
D’ALTRES: SÍ NO ESPECIFICAR:
AUTORITZACIONS SECTORIALS PRECEPTIVES PRÈVIES PER AL PERMÍS D’INSTAL·LACIÓ
AUTORITZACIONS SECTORIALS PRECEPTIVES PER AL FUNCIONAMENT DE L’ACTIVITAT
TERMINIS D’INICI I EXECUCIÓ D’OBRES I INSTAL·LACIONS
TERMINI PER A L’INICI DE LES OBRES I INSTAL·LACIONS , QUE NO POT SER SUPERIOR A 6 MESOS:
TERMINI PER A L’EXECUCIÓ DE LES INSTAL·LACIONS, QUE COM A NORMA GENERAL NO POT SER
SUPERIOR A 24 MESOS:
El/la tècnic/ca redactor/ra de la fitxa manifesta, sota jurament o promesa, que diu la veritat, que ha actuat amb la màxima objectivitat
possible, prenent en consideració tant el que pugui afavorir com el que pugui causar perjudicis al seu client o clienta, i que coneix les
sancions administratives i/o penals pertinents si incompleix el seu deure com a tècnic/ca redactor/ra.
Palma, d de D’acord amb la instrucció de la Batlia de 22 de juliol de 2011,
exercesc el dret d’opció lingüística i deman rebre les futures
notificacions d’aquest procediment, si se’n dicten, en:
Català
Castellà
(firma del/de la tècnic/ca autor/a del projecte)
- indicau nom, llinatges i núm. col·legial -
(firma del/de la sol·lcitant)
-conforme-
(visat col·legial)
-si escau-
Tramitació: Departament d’Activitats i Seguretat d’Establiments. Av. Gabriel Alomar, 18, 2a planta (edifici Avingudes) 07006 Palma.
Tel. 971 44 94 24 (consultes) i 971 44 94 21 (cita prèvia). Fax 971 44 94 20. www.palma.es
MODEL NORMALITZAT DE FITXA RESUM D’ACTIVITATS MAJORS I MENORS (VERSIÓ 5.2 [11/04/2013])