Dolor episódico - Anestesia y medicina del dolor

Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

El 60 al 90 % de los pacientes con cáncer mueren con dolor, y el 19 al 95% de las
personas con cáncer cursan con dolor episódico
Clin J Pain. 2010 Sep 8

El manejo del paciente con dolor por
cáncer involucra el esfuerzo de un
equipo multidisciplinario que
incluye al paciente mismo, a su
familia, sus amigos, psicólogos,
enfermeras, terapistas físicos y
médicos.

• Concepto
• Epidemiología
• Patofisiología
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Retos

Dolor por Cáncer
Definiciones de Importancia
• Dolor por cáncer
– Es aquel dolor provocado por cualesquier tumor
maligno, o como consecuencia de las
intervenciones terapéuticas hacia el tumor o
ambos.
• Dolor episódico por cáncer
John J. Bonica
– No hay una definición aceptada universalmente

Dolor Oncológico Basal Controlado
• Dolor leve o moderado en una escala de 5 niveles:
– Sin dolor
– Leve
– Moderado
– Severo
– insoportable
Dolor basal
Davies et al. European J Pain 2009

Terapia Opioide de Mantenimiento*
• Morfina oral 60 mg/día
• Fentanil-TTS 25 µg/hora
• Oxicodona oral 30 mg/día
• Hidromorfona oral 8 mg
• Dosis equipotentes de otros opioides
* Dosis mínima por día
Chaplin S. Presciber 2010

Definiciones Usuales de Dolor Episódico
• Portenoy, 1999.
– Exacerbación transitoria del dolor de base controlado con opioides.
• Collado, 2002.
– Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un
dolor persistente estable.
• Portenoy, 2004
– Exacerbación transitoria del dolor padecido por el enfermo que tiene
dolor relativamente estable y en control basal adecuado.
• Svendsen
– Empeoramiento transitorio del dolor en pacientes con dolor estable.
• Davies, 2009
– Exacerbación transitoria del dolor que sucede espontánea o
relacionada con un factor disparador predecible o no, a pesar de
dolor de fondo estable y bien controlado.

Dolor Episódico por Cáncer
• Crisis de dolor
• Dolor esporádico
• Dolor irruptivo
• Dolor incidental
• Dolor episódico
S i n ó n i m o s
Whizar LV y cols. Dolor 1997;12:215-223.
Nabal M, Madrid F. Rev Soc Esp Dolor 2002

Dolor Episódico por Cáncer
• INCIDENTAL
– Predecible, transitorio,
– Respuesta a estímulo voluntario, involuntario o
emocional
• DOLOR AL FINAL DE DOSIS
– Se anticipa al momento de la siguiente dosis de
opioide. Se trata de infradosificación
• IRRUPTIVO O EN CRISIS
– Transitorio, sin estímulo identificable
– Moderado a severo, de inicio rápido
– Neuropático, Visceral, Somático o Mixto.

Definición Actual de Dolor Episódico
• Exacerbación transitoria del dolor que sucede
espontánea o relacionada con un factor disparador
predecible o no, a pesar de dolor de fondo estable y
bien controlado.
– Espontáneo o Idiopático
• Episodios no relacionados con un factor precipitante
• No es predecible
– Incidental o Precipitado
• Relacionado con un factor precipitante
• De naturaleza predecible
– Dolor incidental ¨voluntario¨
– Dolor incidental no ¨voluntario¨
– Dolor secundario a procedimientos
Davies et al. Europ J Pain 2009:13;331

Prevalencia (%) del Dolor Episódico
Portenoy Fine Petzke Portenoy
n casos 63 22 631 178
Episódico 63 86 39-68 51.2
Incidental 55 50 60 53.5
Final de dosis 18 - - 8.14
Irruptivo 27 36 40 38.3

Patofisiología del Dolor Episódico
TIPO TEJIDO LESIONADO DESCRIPTORES TRATAMIENTO
Somático nociceptivo Corporales Adolorido
Palpitante
Puñalada
Visceral nociceptivo Órganos Profundo
Fastidioso
Puñalada
Neuropático Nervioso Quemante
Hormigueo
Lancinante
Opioides
Opioides
Coadyuvantes

Ejemplos Clínico Radiológicos
Dolor Coccígeo producido por un inmunoblastoma
Whizar LV et al. Anest Mex 2008
•El dolor episódico defecatorio se puede controlar con FOTM en
dosis usual de 200 µg (200 a 600 µg)
•EVA disminuyó de 7 a 1.9
•No efectos colaterales
López E y col Rev Soc Esp de Dolor 2009

Whizar LV et al. Anest Mex 2008

Diferencias Clínicas entre Dolor No Controlado y Dolor Episódico
• Dolor no controlado
– Frecuente
– Continuo
– Moderado a severo
– Síntomas acompañantes
– Dosis creciente de
analgésicos
• Dolor episódico
– Ocasional
– Transitorio
– En crisis
– Moderado a severo
– Incidental
• Toser
• Defecar
• Miccionar
• Moverse

¿Cómo es el Dolor Episódico por Cáncer?
• Varía de individuo a
individuo
• Cambia en el mismo
individuo
• Frecuente
• Inicio agudo, súbito
• Dura poco
• Moderado a intenso
• Incapacitante
• Afección psicológica
• Afección física
• Afección social
Tiene un impacto negativo en la calidad de vida

Características del dolor
Características Portenoy Fine Petzke Portenoy
n episodios 4 (1-3200) 2.9 (1-15.5) - 6 (1-60)
Inicio < 3 min 43% - 47% 100%
Duración media min 30 (1-240) 52 (1-240) Según tipo -
Intensidad ≥ severa ≥ severa ≥ severa ≥ severa
Visceral 20% - 17% (30 min)* 38%
Somático 33% - 54% (17 min)* -
Neuropático 27% - 25% (5 min)* 10%
Mixto 20% - - 52%

• Causas
Etiopatogenia del Dolor Episódico
– Relacionadas al cáncer
– Relacionadas al tratamiento
– Relacionadas a enfermedades concomitantes
• Patofisiología
• Nociceptivo
• Neuropático
• Mixto

Impacto del Dolor Episódico
• Calidad de vida
– Depresión, ansiedad
• Impacto social
• Costo de atención a la salud
– Más consultas médicas de oficina/domicilio
– Aumenta las visitas a emergencias
– Incrementa hospitalización
– 12 mil vs. 2,400 dólares anuales

Algoritmo Diagnóstico del Dolor Episódico
Association for Paliative Care of Great Britain
¿El paciente tiene dolor basal?
¿El dolor basal está controlado?
¿Hay exacerbaciones transitorias
del dolor?
El paciente tiene Dolor Episódico
SI
SI
SI
Davies et al. European J Pain 2009
Porta-Sales. European J Pain 2010

Las características PQRST del dolor
Dígame sobre su dolor, ¿Donde está, como es?
P= . Factores paliativos
. Factores provocativos
¿Qué lo hace menos intenso?
¿Qué lo hace más severo?
Q= Calidad (quality) ¿A que se parece, como es?
R= Radiación ¿El dolor se difunde
(irradiación) hacia algún
lado?
S= Severidad ¿Qué tan intenso es?
T= Factores temporales ¿Siempre tiene su dolor, o va y
viene?

Instrumento Alberta para evaluación del Dolor Episódico
1. Educar al paciente sobre dolor basal vs.
Episódico
2. Describa su dolor episódico
1. ¿Cuál es su DE más molesto?
2. ¿Cuál es su segundo DE más molesto?
3. ¿Cuál es su tercer DE más molesto?
3. ¿Es su DE parecido a su dolor basal, o
diferente?

Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer*
1. Evaluación para la presencia de DE
2. Pacientes con DE deben de ser valorados
específicamente
3. El manejo del DE es individualizado
4. Tratar la/las causas subyacentes
5. Evitar y tratar factores precipitantes
6. Modificar la analgesia para el dolor de base
* Nivel de Evidencia D

Recomendaciones para el Manejo del Dolor Episódico por Cáncer*
7. Los opioides son las drogas idóneas de rescate
8. Opioides de rescate deben ajustarse
individualmente
9. Métodos no farmacológicos pueden ser útiles
10. Analgésicos no opioides pueden ser útiles en DE
11. El intervencionismo puede ser de utilidad
12. El DE debe de ser específicamente revalorado
* Nivel de Evidencia D

Manejo Actual del Dolor Episódico
• Tratamiento mutimodal
• Los opioides son la piedra angular
• Fármacos coadyuvantes
• Radioterapia
• Intervencionismo

Pasos a Seguir para el Abordaje
Farmacológico del Dolor Episódico
OPTIMIZAR
DOSIS BASAL
DE OPIOIDES
FÁRMACOS
COAYUVANTES
ANALGESICOS
PARA D.E.
Sin
Dolor
Dolor

Esquema de Dosificación de Opioides en Dolor Episódico
Dosis inicial de opioide
Dolor controlado
Sin efectos adversos
Dolor controlado
Efectos adversos
Dolor no controlado
Sin efectos adversos
Dolor no controlado
Efectos adversos
Continúe dosis de
opioide
Disminuya
opioide
Aumente dosis
de opioide
Cambio de
tratamiento
Europ J Pain 2009:13;331

Farmacoterapia del Dolor Episódico por Cáncer
• Opioides
– Fentanil oral transmucosa
– Fentanil bucal
– Fentanil sublingual
– Fentanil intranasal
– Morfina intravenosa

Fentanil Oral Transmucoso en DE
• Diseño especial para DE por cáncer
• Presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 µg
• Actúa en 5 a 15 min y dura hasta dos horas
• Eficaz y seguro
• Dosis de inicio 200 µg
• Efectos adversos del 10 a 62%
– Nausea, vomito, mareos, diaforesis, erupción, prurito,
sequedad de boca y lengua

Pasos para Dosificar FOTM
• Dosis bajas (200 µg) en ancianos y en pacientes
sensibles a opioides
• Dosis inicial recomendable de 200 a 400 µg
• Si no hay alivio del DE, dar segunda dosis de 400 en 30
minutos
• Siguiente dosis no antes de 4 horas
• Ajustes posteriores según la analgesia hasta encontrar
dosis eficaz
• Administrar hasta 4 dosis eficaces cada 24 horas
• Si persiste DE, aumentar dosis del opioide para el dolor
basal, y revalorar el cáncer

Fentanil en Atomizador Nasal
• Libera 50, 100 y 200 µg por dosis
• Hasta 4 episodios de DE/día
• Hasta dos dosis en cada episodio de DC
• Intervalo de 4 h entre cada redosificación
Mercadente S et al. Curr Med Res Opinion 2009;25:2805-2815

Morfina iv. en Dolor Episódico
• El paciente debe tener un acceso venoso
permeable
• Paciente en ambiente de hospicio/hospital
• Paciente domiciliario con cuidado
especializado
• Convertir dosis del opioide de base a su
equivalencia en morfina oral
• Utilizar 1/5 de la dosis diaria de morfina oral
• Monitorizar respuesta analgésica

Morfina iv. en Dolor Episódico
• Pacientes con morfina oral
– 1/5 de la morfina oral diaria
– Relación equianalgésica 1/3 (i.v./oral)
– Dosis media 14 mg (9 a 14)
• Pacientes con buprenorfina TTS
– Relación B-TTS/Morfina oral de 1:75
• Relación equianalgésica 1/3 (morfina i.v./oral)
• Utilizar 1/5 de la morfina oral diaria calculada
• Dosis media de morfina i.v. 6.1 mg (Dosis media de B-TTS de 44.5
µg/h)
Mercadente el al. JPSM 2008;35:307-313.
Mercadente S et al. JPSM 2006;32:172-179.

Costos para el Tratamiento de una crisis de DE
FOTM (Actiq)
FN Spray (Instanyl)
F bucal tableta (Effentora)
F sublingual (Abstral)
Oxicodona 10 mg oral
Hidromorfona 2.6 mg oral
Morfina tab 20 mg
Morfina sol oral 20 mg
11% de los que toman FSL y 2/3 partes
de los que usan spray requieren dos
dosis

Tiempo de absorción de diversos opioides

Problemas de los Pacientes para Seguir
el Esquema Analgésico Prescrito en DE
• Forma de tomar el esquema analgésico
– Dosis bajas en 96%
– Dosis correctas en 3%
– Dosis elevadas en 1%
• Justificaciones de los pacientes
– No efectividad
– Eventos adversos
– Preocupación por efectos secundarios
– Dificultad para tomar los fármacos
– Desconocimiento sobre los analgésicos
Ferrel BR. Oncol Nurs Forum 1999
Fine PG. JSPM 199

Motivos por los que toman analgésicos
Decisiones para tomar
medicamentos
Siempre toman
analgésicos n= 15
Ocasionalmente toman
analgésicos n= 63
Inicio del dolor 10 0
Duración del dolor 2 16
Severidad del dolor (moderado) 3 24
Otras razones 0 16
No especifican 0 2
Davies AN. JPSM 2008

Motivos de los Pacientes para no Siempre Tomar Analgésicos en DE
Razones de 63 pacientes para no tomar la medicación Primaria Otras*
El dolor no siempre es intenso/severo 25 21
El dolor mejora antes de que el analgésico actúe 3 18
El medicamento no es efectivo 1 4
Restricciones en el uso de los medicamentos 1 3
Efectos secundarios 7 10
Preocupación sobre efectos secundarios 9 4
Inquietud por sobredosis 3 9
Preocupación por tolerancia 3 10
Preocupación por adicción 2 11
Otras razones 9 8
*Otras razones: aversión, polifarmacia, estrategias diferentes, fatiga, depresión, etc
Davies AN. JPSM 2008

¿Qué Hacer para que SIEMPRE tomen sus analgésicos?
• Promover el uso racional de los opioides y
coadyuvantes de rescate en DE
• Uso de rutas alternativas para los analgésicos
• Actualización médica
• Enseñanza a Familiares, Pacientes y Cuidadores
• Disponibilidad de fármacos
• Enseñar técnicas no farmacológicas

El Dolor Episódico por Cáncer Persiste como un
Reto de Diagnóstico, Evaluación y Manejo
Diagnóstico del dolor oncológico
• Opioides potentes
• Coadyuvantes
• Procedimientos invasivos
• Terapia s no farmacológicas
Dolor oncológico basal
• Diagnóstico de dolor episódico
• Opioides potentes de acción rápida y
breve
• Ajustar dosis de opioide basal
• Revalorar el tumor
CONTROL TOTAL DEL
DOLOR POR CÁNCER.
!UN RETO A VENCER!