Descargar Libro - Organismo Andino de Salud

orasconhu.org

Descargar Libro - Organismo Andino de Salud

La Región Andina en el Contexto Global

SALUD, GOBERNABILIDAD Y

RETOS ESTRATÉGICOS EN LA

SUBREGIÓN ANDINA

Arturo Yglesias Bedoya,

M.D. M.Sc. P.H.D.C.

Serie: Documentos de Trabajo

1


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

Noviembre, 2003

Lima, Perú

Hecho el Depósito Legal: 1501052003-6351

Organismo Andino de Salud

Convenio Hipólito Unanue

Paseo de la República 3832, 3er piso

San Isidro, Lima 27.

Teléfono: 4226862

Web: www.conhu.org.pe

Secretario Ejecutivo:

Mauricio Bustamante García

Secretario Ejecutivo Adjunto: Gabriel González Rivera

Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo

de la Corporación Andina de Fomento

Preprensa e Impresión: Fimart S.A.C. Editores e Impresores

Teléfono: 424-0662

Revisión de edición:

Lectores externos:

Alonso Restrepo

Inés Elvira Ordoñez L.

Soledad Ubilla

Angela Gonzáles P.

La información contenida en este libro puede ser reproducida

total o parcialmente, siempre que se mencione la fuente de origen

y se envíe un ejemplar a la oficina del ORAS-CONHU

Derechos reservados conforme a ley.

La opinión del autor no compromete la

posición institucional del Organismo

Andino de Salud – Convenio Hipólito Unanue

ni de la Corporación Andina de Fomento.

2


La Región Andina en el Contexto Global

Reconocimientos

El Autor de este trabajo expresa su especial reconocimiento al

Organismo Andino de Salud, Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU)

por su acción facilitadora y a la Corporación Andina de Fomento (CAF),

sin cuyo auspicio no hubiera sido posible publicarlo.

Asimismo, agradece la colaboración prestada por los funcionarios

de los Ministerios de Salud de los países miembros, quienes

entregaron la información que se constituyó en una de las bases

para su elaboración.

Finalmente, agradece a todos cuantos, desde dentro y fuera del

Organismo, aportaron su experiencia y conocimientos para el

desarrollo de cada uno de sus capítulos.

3


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

4


La Región Andina en el Contexto Global

Indice

I. La Región Andina en el contexto global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1. El entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2. La política . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3. La economía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4. Lo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

II. La situación de salud y sus cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5. La epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

6. La demografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

7. Los cuidados a la salud o respuesta social organizada . . . . . . . . . . . . 51

8. El medio ambiente físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

III. El análisis estratégico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

¿Cuáles son las necesidades de salud de la población?

9. Equidad y acceso a los servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

10. Envejecimiento de la sociedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

11. Violencia y salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

12. Mayores expectativas de los ciudadanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

¿Cuáles son los desafíos para la política de salud?

13. Globalización y sus efectos sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

14. Causas de la mala salud: determinantes de la buena salud . . . . . . . . 97

15. Enfoque de políticas públicas saludables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

16. Políticas de salud basadas en valores y conocimientos . . . . . . . . . . . 102

17. Valoración de las nuevas tecnologías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

18. Tecnología de la información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

19. Calidad de cuidados de salud y seguridad de pacientes . . . . . . . . . . . 121

20 Recursos humanos para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

¿Cuáles son los desafíos para la gerencia de servicios de salud?

21. Servicios de salud orientados a los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

22. Continuidad de los cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

23. Mayor autonomía en la gestión de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

¿Cómo mejorar la efectividad de la política de salud?

24. Gobernabilidad y rol rector del Estado en la salud . . . . . . . . . . . . . . 150

25. Financiamiento orientado a la equidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

26. Inversión para la infraestructura de salud pública . . . . . . . . . . . . . . 162

5


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

27. Reforzar la capacidad del gobierno para la promoción y

protección de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

28. Descentralización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

29. Acceso a medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

30. Aumentar el acceso a la información de salud . . . . . . . . . . . . . . . . 186

IV. Escenarios políticos posibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

V. Agenda de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

31. Para el ORAS-CONHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

32. Para la Comunidad Andina de Naciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

VI. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Anexo 1: Acrónimos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Anexo 2: Sistema Georeferenciado de Enfermedades Infecciosas . . . . . . . 205

Anexo 3: Transición Demográfica, Estructura Poblacional . . . . . . . . . . . . 210

Anexo 4: Glosario de Términos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

6


La Región Andina en el Contexto Global

Prólogo

El libro "Salud, Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub-región Andina" de Arturo Yglesias

Bedoya, viene a contribuir poderosamente a la generación de un pensamiento andino capaz de

analizar globalmente nuestros procesos de cambio en salud. Dado a que la globalización parece

disminuir cada vez más la ingerencia efectiva que cada estado-nación, particularmente los nuestros

dada la dependencia económica, pueda tener en la formulación e implementación de sus

políticas públicas, se hace más perentorio repensar las alianzas regionales, ya no tan sólo en el

ámbito de la ampliación de mercados, sino también en el ámbito de posibilitar "soberanía" en

nuestros propios procesos políticos.

Es allí quizás donde radica la principal contribución de este libro, ya que en él, se analizan nuestros

procesos sanitarios con especial énfasis en entender los determinantes de la salud y el

entorno político, económico, social y demográfico que condiciona el estado de salud de las

poblaciones. El trabajo de Yglesias no se reduce a recopilar y seleccionar los datos e información

sobre el estado de la salud en los países de la Sub-región Andina; ni tan sólo a presentar

tendencias históricas de indicadores seleccionados. Se atreve, y este es un gran aporte de esta

obra, a presentar de una manera articulada, las diferentes piezas que intervienen y constituyen

los complejos sistemas de salud, teniendo muy presente la necesidad y requerimientos para

construir una gobernabilidad regional de salud dentro de acelerados procesos de integración,

que contribuyan a una gobernabilidad global en salud orientada a cerrar las brechas de las profundas

inequidades existentes.

Nuestros países, herederos de culturas de más de quince mil años, hijos de una historia compleja

de múltiples raíces que se nutre de una amplia gama de paisajes y pueblos, habitan la columna

vertebral, la espalda, en que se articulan y descansan todos los fenómenos naturales, sociales y

económicos del continente sudamericano. Somos fruto de la diversidad en la que se superponen,

en un mismo locus espacio-temporal las necesidades y exigencias de épocas pre-modernas,

modernas y postmodernas.

En la región andina, como en la mayor parte de América Latina se han dado con diversidad, distintas

oleadas de reformas al sistema de atención a la salud, la consolidación de sistemas nacionales

de salud, la estrategia de la Atención Primaria y últimamente los cambios en salud asociados

a las reformas del estado y liberalización de las economías. Sin embargo, hay elementos

comunes que comparten los países andinos. Estos son: Los cambios demográficos y epidemiológicos,

con distintos grados según el país; la acumulación de problemas sanitarios determinados

por la pobreza y la exclusión, junto a la emergencia de problemas asociados a conductas y estilos

de vida propios de sociedades en desarrollo. Problemas, que igualmente afectan en mayor

grado a los pobres; la mantención, sino agravamiento de profundas inequidades tanto en los

resultados en salud -indicadores de mortalidad y morbilidad- como en el acceso a los servicios

de atención, y; la existencia y desarrollo de un sistema fragmentado de cuidados a la salud, que

implica la coexistencia de subsistemas segmentados; por un lado el Ministerio de Salud para dar

atención a los pobres; los seguros sociales para el segmento con ingresos formales; y los seguros

privados para los ricos. Dicha fragmentación se ha agravado por las debilidades en nuestros países

en diseñar e implementar políticas públicas en salud capaces de instalar reglas del juego

comunes a esa diversidad de actores.

Existe ya suficiente evidencia sobre la relación entre los determinantes sociales (nivel educacional

y riqueza del tejido social), económicos, (desarrollo y distribución del ingreso) y los niveles

de salud, así como el bienestar de los individuos y poblaciones. La pobreza es la expresión

más obvia de la distribución desigual de los recursos económicos y el determinante más fuerte

7


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

de la mala salud, la pobreza genera mala salud y la mala salud hace más pobres a los pobres.

Las inevitables desigualdades en salud por causas genéticas, son inequidades cuando estas son

evitables e injustas y están relacionadas con los ya mencionados determinantes sociales y económicos.

Por tanto la equidad en salud, que implica mayores esfuerzos en proporción a las necesidades

en salud, para que cada quién tenga igual oportunidad de alcanzar su potencial de salud y que

nadie esté en desventaja, por condición alguna que pudiera en justicia evitarse para alcanzar

ese estado, se ha transformado en el centro ético y moral del quehacer político en nuestros países

al momento de pensar en nuestras políticas públicas.

Junto a la búsqueda de la equidad, nuestros países andinos viven el debate sobre estado-mercado

y ciudadano. El estado que venía de ser severamente cuestionado, es vuelto a ser valorizado

en su rol de articulador de la sociedad, en su responsabilidad en cohesionar tras un proyecto

país de mayor sustentabilidad social, económica y política. Es en el ámbito de la gobernabilidad

y la sustentabilidad democrática, que cobra particular relevancia un papel cada vez

más fundamental de la ciudadanía –en un nuevo equilibrio con relación al mercado y al estadoy

un papel cada vez más activo del estado en armonizar desarrollo económico con niveles crecientes

de justicia social a través de políticas públicas coherentes con procesos que contribuyan

efectivamente a democratizar y a resolver las inequidades en nuestras sociedades.

El acceso a la salud difícilmente podrá ya ser entendida como una limosna de un estado paternalista,

o como una mercancía que se transe desregladamente en el mercado. El acceso a la

atención a la salud, es visto cada vez más como un derecho social que debe ser progresivamente

garantizado equitativamente a todos los habitantes de nuestros países.

Es por ello, que junto a la preocupación por la equidad y por dar garantía a un derecho humano

esencial, nuestros países se debaten entre focalizar sus esfuerzos en la atención curativa –que

cada vez se hace más difícil de financiar- y así responder a las presiones del complejo médicoindustrial

o actuar equilibrada y racionalmente dando lugar a una mirada integradora donde se

actúe multisectorialmente sobre las determinantes de la mala salud y se actúe preferentemente

renovando el compromiso –que a veces hemos descuidado- con las tradicionales acciones de

salud pública: la promoción, el fomento de la salud y la prevención de la enfermedad.

Este libro entonces, nos da elementos de gran relevancia para quienes tienen que contribuir a

las políticas públicas en salud. De éstas valiosas páginas fluyen contenidos esenciales para generar

políticas equilibradas y con visión de contexto. Además, dado a que no existen en salud

"recetas mágicas de universal aplicación" y a que habiendo problemas comunes y la necesidad

de compartir yerros y aciertos entre nuestros países, esta publicación abre un camino, que todos

generosamente deberemos transitar, hacia generar nuevos aportes que pongan en común nuestras

experiencias y lecciones. Ojalá salud fuera un elemento potente de una política de construcción

de alianzas andinas. Probablemente estas páginas ya comenzaron a galopar por las cumbres

andinas a la grupa de Bolívar.

Dr. Osvaldo Artaza Barrios

Ex. Ministro de Salud de Chile

8


La Región Andina en el Contexto Global

DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE SALUD Y RETOS ESTRATÉGICOS

PARA LA SUBREGIÓN ANDINA

“Una perspectiva internacional y comparativa es esencial para

ayudar a quienes toman decisiones, a ver posibilidades en el diseño

de un nuevo sistema y los cambios estratégicos”.

Peter Berman, Director Internacional Health System Group

Department of Population and International Health

Harvard School of Public Health.

Introducción

El presente trabajo busca recopilar y seleccionar los datos e información sobre el

estado de la salud en los países de la Sub-región Andina, así como presentar las tendencias

históricas de indicadores seleccionados.

Para llevar a cabo el informe se ha recurrido a la investigación secundaria de información

publicada por los Ministerios de Salud y a reportes oficiales de organismos

internacionales de cooperación al desarrollo, así como a encuestas y estudios especiales

realizados en la última década.

Se ha puesto un especial énfasis en entender los determinantes de la salud y del entorno

político, económico, social y demográfico que condicionan el estado de salud

de las poblaciones.

La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se pone de manifiesto cuando se

presenta información sobre el financiamiento, la distribución de recursos y los resultados

en la descentralización.

El entorno de la globalización, el desarrollo de la tecnología de la información, las

expectativas de ciudadanos mejor informados, y las nuevas amenazas globales son

analizados para presentar el marco de los retos estratégicos que se tienen que tomar

en cuenta para ajustar las políticas de salud en los países andinos.

Dado que los sistemas de atención a la salud en el mundo vienen experimentando

cambios profundos, el principal aporte del presente trabajo consiste en presentar

de una manera articulada las diferentes piezas que constituyen los complejos sistemas

de salud, en medio de la necesidad de construir una gobernabilidad regional de

salud dentro de acelerados procesos de integración, que contribuirán a la gobernabilidad

global de salud orientada a cerrar las brechas de las inequidades existentes.

Finalmente, se presentan conclusiones y recomendaciones para la acción del Organismo

Andino de Salud – Convenio Hipólito Unanue - y la Comunidad Andina de Naciones

(CAN) que se aprestan a presentar una Agenda de Desarrollo Social, en la que

la salud ocupa un lugar relevante.

9


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

10


La Región Andina en el Contexto Global

I

LA

REGIÓN ANDINA

EN EL CONTEXTO GLOBAL

11


La Región Andina en el Contexto Global

1. EL ENTORNO

Después de muchos años de malas noticias,

y pese a la incertidumbre en la

economía global, el agravamiento de

la pobreza y los desastres naturales

que golpean de tiempo en tiempo, los

países andinos han cobrado repentinamente

nuevas esperanzas y están mostrando

señales tempranas de un posible

renacimiento democrático andino 1 . A

partir de la década de los 80 la Región

Andina ha completado el ciclo democrático

más importante de su historia

y ha consolidado, sin excepciones, un

sistema ya clásico basado en el presidencialismo

democrático.

Los Andes, habitados desde hace más

de 15000 años, de donde surgieron

culturas indígenas de gran trascendencia

en el pasado, cuya influencia todavía

persiste en la actualidad, tiene

una historia compleja de múltiples raíces

que se nutre de una gran variedad

de paisajes y pueblos.

De un modo u otro, nada de lo que

acontece en América del Sur es independiente

de los Andes 2 .Todos los fenómenos

naturales, sociales y económicos

del continente están asociados

a esta columna vertebral sudamericana.

Desde un punto de vista ecológico,

desde los Andes se irradia gran

parte del bienestar que disfruta el

resto del sub-continente, así como algunos

males que lo aquejan. La gran

variedad de nichos ecológicos que su

accidentada geografía tiene le da una

enorme biodiversidad para la producción

y comercio de bienes. Sin embargo,

la cordillera de los Andes crea

problemas de accesibilidad al comercio

marítimo e influye en su rendimiento

económico.

Los Andes, como su nombre lo insinúa,

no son una unidad homogénea, al contrario,

encierran peculiaridades geográficas

y ecológicas extremas que

han dado lugar a una extraordinaria

diversidad cultural, en la cual conviven

culturas separadas, en donde los

conflictos entre ellas se mantienen a

través de la pobreza y la falta de equidad

que predomina, y que se resuelven

malamente, o se agravan, con la

violencia en sus ciudades y campos. La

Región es de por sí heterogénea en tamaños,

estructuras, grados de desarrollo

de sus países, así como en la solidez

y/o fragilidad de sus instituciones

económicas, sociales y políticas.

La Región Andina, como parte de América

Latina, es la Región más urbanizada

del mundo en desarrollo. Más de

70% de sus habitantes están radicados

en ciudades que crecen a ritmos incompatibles

con sus disponibilidades

económicas y sociales, ambientales e

institucionales. En medio del progreso

económico alcanzado durante la década

de los 90, la pobreza y exclusión

son aún muy altas.

La mixtura de clima tropical y subtropical,

montañoso y desértico, crea las

condiciones para la prevalencia de las

enfermedades infecciosas endémicas

en las zonas tropicales y subtropicales.

Las condiciones de vida en las alturas

configuran la adaptación fisiológica

del hombre andino, y dieron lugar

a la llamada enfermedad de altura.

Las condiciones de pobreza y las inequidades

configuran las enfermedades

de la pobreza. La urbanización y los

cambios demográficos están incrementando

las enfermedades crónicas

y degenerativas. La violencia y las injurias

no intencionales están aumentando

dramáticamente, así como las

discapacidades y muertes derivadas

de estas causas.

13


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

Las formas de desarrollo en la Región

continúan en conflicto: de un lado, el

modo tradicional de aprovechamiento

de recursos naturales por parte de la

población indígena y mestiza; de otro

lado, la modernidad urbana con su diversidad

racial. Los choques culturales

que modificaron las estrategias de desarrollo

del hombre siempre han existido

en los Andes. Sin embargo, esta

situación se incrementó exponencialmente

desde hace 500 años.

Los países andinos enfrentan aún graves

problemas económicos, sociales, y

la clase política debería poner más

atención a las barreras al desarrollo

asociadas a la geografía, pobre salud,

baja productividad agrícola y altos costos

del transporte. Los encargados de

tomar decisiones deberían ser capaces

de conciliar, dentro del territorio de su

gestión, el crecimiento económico, la

equidad social y la sostenibilidad ambiental,

tres objetivos extremadamente

conflictivos a corto plazo y de difícil

conciliación a largo plazo. Esta trilogía

se basa en el balance de las formas de

capital: capital generado por el hombre

(financiero y físico), capital natural

y capital social (institucional y cultural)

para articular el crecimiento, la equidad,

la sostenibilidad y la seguridad.

El Estado debe actuar como agencia

de conciliación de intereses alrededor

de tres objetivos de desarrollo sostenible,

y reconocer que la Región Andina

presenta una diversidad de culturas,

en la que se superponen las necesidades

y exigencias de las épocas

pre-moderna, moderna y posmoderna.

Por tal motivo, las respuestas que se

tienen que dar desde el campo de

las políticas públicas de integración

estarán dirigidas a satisfacer exigencias

de diferentes estratos sociales,

que van desde la satisfacción de las

necesidades básicas generales de toda

la población, hasta las de los informales

y de las élites urbanas.

Los esfuerzos por integrar a los países

andinos comenzaron hace 30 años

cuando se tenía una población de cien

millones de habitantes. A la fecha, los

países que conforman el Organismo

Andino de Salud -Convenio Hipólito

Unanue- tienen una población de

127.496.560 habitantes. La integración

andina 3 registró en 1996 progresos

significativos en el contexto de la

revitalización de la Comunidad Andina

de Naciones. De allí que la cooperación

entre los propios países y el apoyo

de la comunidad internacional sean

esenciales para incrementar las probabilidades

de éxito. Para ello se requiere

compartir experiencias exitosas

y revigorizar los esquemas de integración

económica regional.

La integración andina no está exenta de

dificultades económicas y políticas 4 .

De un lado, la globalización muestra

las limitaciones de los mercados nacionales

y regionales; en tal sentido,

las actuales políticas mundiales no favorecerían

la integración subregional.

De otro lado, la democracia en los países

Andinos enfrenta varios problemas,

debido al pobre rendimiento

económico durante la recesión de fines

de los años 90, a impedimentos estructurales

y a la acumulación del déficit

social. Debido al prolongado período

de recesión y a los problemas

económicos, en que parece estar atrapada,

la Región ha entrado en su peor

confusión desde la década pasada 5 .

Dado que no se logró brindar a los ciudadanos

una mejor calidad de vida y

seguridad, hay voces que claman volver

al pasado 6 . Sin embargo, el camino

al desarrollo parece más largo y va

a requerir de un mayor desarrollo del

sistema político y de instituciones más

sólidas.

14


La Región Andina en el Contexto Global

Referencias

1. Feinberg R. Nuevas esperanzas en

los Andes (Editorial). El Comercio

2001 15 de agosto.

2. Comisión de Medio Ambiente y Desarrollo

de América Latina y el Caribe.

Amanecer en los Andes. Corporación

Andina de Fomento/

Banco Interamericano de Desarrollo/

Programa de Naciones Unidas

para el Desarrollo, 1996.

3. Tirado A. Integración y democracia

en América Latina y el Caribe.

Intal Divulgación, 1997.

4. La integración es un imperativo.

Entrevista a Guillermo Fernández

de Soto, Secretario General de la

CAN. El Comercio 2002 1 de octubre.

5. Has Latin America lost its way?

The Economist 2002 March 2 nd -8 th .

6. Falcoff M. ¿Camino a otra década

perdida? El Comercio 2002 febrero

28.

15


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

2. LA POLÍTICA

En sus treinta años, el proceso de la integración

andina ha tenido un camino

marcado por la dinámica del cambio

político y económico que dio lugar a

una redefinición de las relaciones entre

el Estado, el mercado y la sociedad.

En ese sentido, el objetivo de la integración

no es sólo comercial, sino que

además en él convergen valores económicos,

políticos y sociales. Durante

este período hubo un desplazamiento

de las ideas originales acerca del desarrollo

de los países, basado en la política

de sustitución de importaciones,

con una fuerte presencia del Estado.

En paralelo, la debilidad del sistema

democrático dio lugar al surgimiento

de regímenes autocráticos.

En la década de los 90 se pasó de una

“economía hacia adentro” hacia una

“economía hacia fuera” y se rescataron

los ideales integracionistas de los años

60, como una estrategia de profundizar

el libre mercado a través de la consolidación

regional y de una mayor apertura

al mercado internacional; así como una

apertura a la democracia participativa 1 ,

y con la redefinición del rol que deben

jugar el Estado y la sociedad civil.

Logros políticos

La transición democrática y su sostenibilidad

en la Región Andina, que comenzó

en la década de los 80, enfrenta

impedimentos estructurales debido,

en algunos casos, a la ausencia de legitimidad

y transparencia, y en otros, a

que la relación entre el poder del Estado

y los militares no ha cambiado 2 .

Pese a la debilidad de la institucionalidad

democrática, a las crisis políticas

y a las tentaciones autocráticas, la democracia

en la Región Andina se fortaleció

de una manera significativa durante

la década de los 90, y éste ha sido

uno de los logros más significativos

de la Región, orientado ahora a la consolidación

y profundización del sistema

político. Se comprendió que no es

posible avanzar en la modernización

de las economías y las sociedades sin

contar con la participación activa de

todos los ciudadanos en este proceso.

El reordenamiento económico y las

tensiones sociales generadas por la

aplicación de las medidas de ajuste estructural,

constituyeron amenazas y dificultades

que obligan a no bajar la

guardia en el proceso de consolidación

de la democracia andina. Así lo entendieron

los presidentes de la Comunidad

Andina de Naciones (CAN), al adoptar

una Agenda de Política Exterior Común.

En la X Cumbre Presidencial Andina,

realizada en Guayaquil, Ecuador, en

1998, se afirmó la plena vigencia de la

democracia como el fundamento del

proceso de integración económica, social

y cultural andino. Los Cancilleres

andinos suscribieron el 18 de Octubre

de 1998 en Oporto, Portugal, con ocasión

de la VII Cumbre Iberoamericana

de Jefes de Estado y de Gobierno, el

denominado “Compromiso de la Comunidad

Andina por la Democracia”, que

establece una “cláusula democrática” 3

como norma fundamental para la permanencia

en la comunidad. Del mismo

modo, en el año 2001, en el seno de la

Organización de Estados Americanos

(OEA), se suscribió la Carta Democrática

Interamericana para la Defensa de

la Democracia y, por la cual, cualquiera

que dé un golpe de Estado quedará

completamente aislado de la comunidad

interamericana. La interrupción

del proceso democrático tendría así un

enorme impacto negativo en la inserción

económica internacional.

16


La Región Andina en el Contexto Global

La percepción de los ciudadanos

La opinión de la ciudadanía viene cobrando

cada vez más importancia. La

sociedad civil está funcionando mejor

y está comenzando a formarse una idea

más extendida de ciudadanía. Desde

1995 se vienen aplicando encuestas de

opinión de los ciudadanos a través del

Figura 1

SATISFACCIÓN ANTE LA DEMOCRACIA:

¿En general, diría usted que está muy satisfecho,

más bien satisfecho o nada satisfecho con el

funcionamiento de la democracia?

(En porcentaje)

Latinobarómetro 4,5 para valorar el

apoyo a la democracia, sus beneficios

y problemas. La mayoría de los encuestados

está insatisfecho con la forma

en la que funciona la democracia

(figura 1) y como ésta ha cambiado tal

percepción en el tiempo (figura 2).

Figura 2

COMPARACIÓN DE SATISFACCIÓN

CON DEMOCRACIA:¿Cuan satisfecho está usted

con la forma en que la democracia trabaja en su

país? % que responde “no muy satisfecho” y

“nada satisfecho”

Fuente: Latinobarómetro, El Comercio 2002

Fuente: Latinobarómetro, The Economist.

Debido al pobre rendimiento económico

de los años recientes, sólo alrededor

de 50% son convencidos demócratas,

tal como se puede apreciar en la

figura 3. Los partidos políticos parecen

haber perdido credibilidad, ya que

Figura 3

ACTITUDES SOBRE ORGANIZACIONES Y

GOBIERNOS: ¿No me importaría que un

gobierno no democrático llegara al poder?

(En porcentaje)

la confianza en ellos parece no ser

muy alta (figura 4). Otra percepción

importante es acerca del tema de la

corrupción; ocho de cada diez encuestados

cree que la corrupción está aumentando.

Figura 4

CONFIANZA EN PARTIDOS

POLÍTICOS:¿Cuánta confianza tiene usted

en los Partidos Políticos? %que responde

“muchos” y “algo”

COLOMBIA

ECUADOR

CHILE

BOLIVIA

PERU

VENEZUELA

Fuente: Latinobarómetro, El Comercio 2002

Fuente: Latinobarómetro 2002, The Economist.

Los resultados de las encuestas son

preocupantes y nos plantean la pregunta

de qué hacer para que la democracia

funcione mejor 6 .

17


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

Los desafíos de la democracia

Los gobiernos democráticos de los

países andinos, así como muchos gobiernos

democráticos en el mundo,

asisten “al momento histórico paradójico...

en donde cuando casi todos están

a favor de la democracia, pero

aparentemente pocos creen que el

gobierno democrático puede hacer

todo” 7 . Las dificultades para consolidar

la democracia y los problemas de

gobernabilidad, tienen que ver con el

desempeño económico y una democracia

ineficaz para enfrentar los desafíos

a la seguridad democrática como

son: el narcotráfico, el terrorismo

y la corrupción.

En el contexto amplio de América Latina,

de la que no escapan los países

andinos, se sostiene que existe un déficit

democrático, entendido como

“aquel relacionado al protagonismo en

ocasiones excluyente de los actores

gubernamentales en la formulación y

ejecución de políticas públicas y con

la limitada participación o marginalización

de actores en los procesos de

integración” 8 . El déficit democrático

sería el factor preponderante en la explicación

de la crónica inestabilidad

política de la Región; sus orígenes estarían

en la incapacidad de la mayoría

de los Estados para establecer instituciones

con idoneidad en el manejo de

conflictos sociales, que logren respaldo

y apoyo permanente por parte de

la ciudadanía, los grupos de poder y

los actores políticos.

El déficit democrático está muy ligado

al déficit social 9 ; éste a su vez sería

la expresión de la exclusión social

y explicaría las marcadas brechas

sociales y la falta de integración

social en los países de la Región.

El déficit social de la integración

nacional es el provocado por el

mismo proceso de desarrollo, al que

se le acumulan el déficit social histórico,

el déficit de la década perdida

de los 80 y el déficit social provocado

por las políticas de ajuste estructural

de los años 90.

De otro lado, se señala que la corrupción

es el mayor obstáculo para el desarrollo

económico y social de las democracias

emergentes 10 . La corrupción

gubernamental prospera cuando

las instituciones y las leyes que rigen

un país son débiles, cuando los valores

cívicos de la ciudadanía no están firmemente

asentados en su cultura.

La integración social que intentan,

pero que aún no logran los gobiernos

de la Región 11 , significa la habilidad

de los diferentes grupos sociales de

vivir juntos en una armonía cooperativa,

productiva y con capacidad de

concertar sus diferencias, dentro del

marco de intereses comunes en beneficio

de todos. Esto implicaría justicia

para todos los individuos, armonía entre

los diferentes grupos sociales, un

proceso de integración de los grupos

en desventaja y vulnerables, haciendo

que las instituciones de la sociedad

y el Estado sean más accesibles a

ellos.

En democracia, las políticas públicas

y las políticas sociales son más sensibles

a las demandas de los ciudadanos

y tienden a agregar, procesar y

responder esas demandas. A largo

plazo, las democracias 12 responden

más a las necesidades de los pobres,

por la posibilidad de éstas de organizarse

y movilizarse a través del proceso

político.

El déficit democrático y el déficit social

ocupan un lugar central en la re-

18


La Región Andina en el Contexto Global

lación Estado y sociedad y su nexo es

la gobernabilidad 13 . A diferencia del

buen gobierno, que está centrado en

el ejercicio legítimo del poder central

del Estado, la gobernabilidad no es tema

que le compete solamente al propio

gobierno y a la clase política; está

centrada en la búsqueda de la participación

proactiva de la sociedad civil.

Por tanto, la gobernabilidad 11 no es

vista solamente como el ejercicio de

la autoridad administrativa, política y

económica del gobierno, para manejar

los temas del país en todos los niveles,

sino que comprende mecanismos, procesos

e instituciones a través de los

cuales los ciudadanos y grupos articulan

sus intereses, ejercen sus derechos

legales, cubren sus obligaciones y median

sus diferencias. En otras palabras,

el desarrollo de la gobernabilidad

muestra la capacidad de un sistema

social para autogobernarse, para

superar tensiones que necesariamente

se producirán al enfrentar grandes

cambios, así como responder a los retos

y oportunidades.

La gobernabilidad no es la contraposición

al desgobierno. La estabilidad

institucional no se consigue aferrándose

al statu quo y dando espaldas a

los retos y oportunidades que una sociedad

tiene planteados; mientras

tanto, podremos hablar de falencias

de la gobernabilidad. La gobernabilidad

política busca la competencia

económica y la integración social 9 ;

adecuar la integración social a la capacidad

de una sociedad de construir

ciudadanía activa, eliminar las barreras

al mercado y difundir una cultura

de solidaridad.

El desarrollo de una cultura ciudadana,

o ciudadanía, forma parte integral

de la gobernabilidad democrática. La

ciudadanía está asociada a la igualdad

de oportunidades; en este sentido es

individual e implica el reconocimiento

del derecho de los otros, pero supone

también una cierta pertenencia comunitaria,

en la que el individuo se

desarrolla; también implica la aceptación

de la equidad social, constituyéndose

así en el impulso básico hacia

la integración social.

Los Presidentes de la región han entendido

bien que “la gobernabilidad

democrática supone también transformaciones

sociales, económicas y culturales

profundas, que conduzcan a

disminuir las desigualdades y los problemas

de exclusión social” (Declaración

de Viña de Mar, Chile, 1996). La

reforma del Estado es el medio para

afianzar la gobernabilidad democrática

y poner al Estado más cerca de la

gente. La reforma del Estado que están

emprendiendo los gobiernos en la

región requiere de una mejora del

marco institucional y un marco legal

apropiado para el desarrollo y protección

de los derechos fundamentales

de los ciudadanos, en un ambiente

propicio para el desarrollo del sector

privado y el respeto de la libertad

contractual. Por parte de los gobiernos,

se espera mejoren sus capacidades

de gestión, la formulación de sus

políticas y una eficiente asignación de

recursos y, finalmente, mejoren la gerencia

pública.

Para mirar con realismo el futuro, lo

importante no es sacar conclusiones

erróneas de los actuales desórdenes

económicos que enfrentan nuestros

países; el camino parece ser más largo

y complicado de lo que muchos esperaban.

El desafío es político, pero

también económico. La primera tarea

para los demócratas es de renovación

política, desarrollando sistemas políticos,

enfrentando a la corrupción a través

del robustecimiento de las instituciones.

19


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

Referencias

1. Tirado A. Integración y Democracia

en América Latina y el Caribe.

INTAL Divulgación, 1997.

2. Haynes J. Democracy in the Developing

World. Africa, Asia, Latin

America and the Middle East.

Blackwell Publishers, 2001.

3. Institute for European- Latin

American Relations. XIV Conferencia

Interparlamentaria Unión

Europea- América Latina. Institute

for European- Latin American

Relations.

4. The Latinobarómetro poll. Democracy

clings on in a cold economic

climate. The Economist 2002 August

17 th . Latinobarómetro. Disponible

en: www.latinobarómetro.org.

5. América Latina en crisis. Latinobarómetro.

El Comercio 2002 Septiembre

29.

6. Putnam R. Para que la democracia

funcione. Caracas: Galac, 1994.

7. Carrillo-Florez F. Democracia en

déficit: Gobernabilidad y desarrollo

en América Latina y El Caribe.

Washington, DC: Banco Interamericano

de Desarrollo, 2000.

8. Grandi J. Déficit democrático y

social en los procesos de integración.

Revista Integración y Comercio

1998:83-109.

9. Muñoz S. Ofensiva contra la corrupción.

El Comercio 2002 octubre

27; sección A:46.

10. United Nations Development Program.

The shrinking state. Governance

% sustainable human development.

A UNDP Regional Bureau

for Europe and the CIS Report.

New York (NY): UNDP, 1997.

11. Sen A. Development as freedom.

New York (NY): Oxford University

Press, 1999.

12. Calderón F. Gobernabilidad, competitividad

e integración social.

Rev CEPAL 1995;(Diciembre):

43-53.

13. Marion I. Inclusion and Democracy.

Oxford University Press, 2000.

20


La Región Andina en el Contexto Global

3. LA ECONOMÍA

En las últimas tres décadas, la macroeconomía

regional, como la política,

ha tenido cambios importantes,

en una economía mundial que se globalizó

abiertamente a partir de los

años 90.

En ese mismo período, la deuda externa

de los países andinos aumentó.

Como se sabe, la deuda se origina ante

la necesidad de invertir en infraestructura,

por la baja recaudación

de impuestos regresivos, y por

la necesidad de completar su presupuesto

con créditos externos. El

monto de la deuda externa de los

países andinos se puede ver en el

cuadro 1.

Cuadro 1

MONTO DE LA DEUDA EXTERNA DE PAÍSES ANDINOS, 2002

Bolivia US$ 4,573.8

Chile 36,911.0

Colombia 33,264.0

Ecuador 16,196.0

Perú 27,745.0

Venezuela 28,000.0

Fuente: Diario El Comercio, octubre de 2002.

El desempeño económico de los países

andinos se refleja en los resultados

del crecimiento interno, en los niveles

de ingreso, y en los niveles de comercio

entre estos países, como consecuencia

de la recesión de fines de la

década de los 90.

El crecimiento económico

Después de la “década perdida” de los

80 las economías de los países andinos

crecieron durante el período 1990-1997

con tasas que van de 3.7% a 5%, a diferencia

de países como Chile en donde el

crecimiento llegó a 11%. (figuras 1 y 2)

Figura 1

TASA DE CRECIMIENTO PROMEDIO ANUAL EN PAÍSES ANDINOS 1990-1997

Fuente: Fondo Monetario Internacional, Diario El Comercio, septiembre de 2001

21


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

Figura 2

TASA DE CRECIMIENTO DEL PBI – CHILE

Fuente: Banco Central, Ministerio de Hacienda.

Las economías orientadas hacia afuera

son vulnerables a las crisis financieras

internacionales y esto se pudo

ver en la segunda mitad de la década

de los 90. Habiendo sorteado el efecto

tequila de la crisis mexicana

(1994-1995) y la crisis rusa (1997), no

se pudieron escapar de los efectos de

la crisis asiática y entraron en un período

de desaceleración prolongada

del crecimiento en el período 1999-

2001.

La crisis económica mundial de 2000-

2001 fue el resultado de la desaceleración

del crecimiento de la economía

norteamericana y del comercio

mundial, que alcanzó 12% de crecimiento,

habiéndose estancado durante

2001. La caída del comercio mundial

afectó al comercio regional y esto

fue acompañado de la disminución

de la exportación de materias primas,

con lo que el valor de las mismas

también cayó.

La recesión de la economía mundial

en el periodo 2001 forma parte de las

crisis cíclicas, en las que el auge externo

se traduce en expansiones insostenibles.

Sin embargo, la recuperación

de la economía mundial está

en marcha lentamente, y los mismos

factores que empujaron a la recesión

ahora podrían estar disminuyéndola,

debido a la reducción de las tasas de

interés y a los programas fiscales que

contribuyen a la reactivación en los

Estados Unidos de América (EUA). Parece

que el motor para el crecimiento

económico de la Región Andina no

vendrá del crecimiento global, sino

de una disminución en las tasas de

interés, y su impacto se haría sentir

a partir del segundo semestre de

2002.

Para 2002 se espera un crecimiento de

1.1% en la economía norteamericana.

En los países andinos el crecimiento

económico sería del orden de 3% en

Chile, 2.3% en Colombia, 3.2% en Perú

y de 0.6% en Venezuela.

Los niveles de ingresos

Se estima que los ingresos económicos

per cápita en los países andinos, de

acuerdo con el Informe del Desarrollo

Mundial publicado por el Banco Mundial

en 2002 1 , van de 1,000 dólares a

4,600 dólares, tal como se puede

apreciar en el cuadro 2.

22


La Región Andina en el Contexto Global

Cuadro 2

INGRESO PER CÁPITA EN DÓLARES EN PAÍSES ANDINOS

Bolivia 1,000

Chile 4,600

Colombia 2,080

Ecuador 1,210

Perú 2,100

Venezuela 4,310

Fuente: WDR 2002. The World Bank

Con base en reportes de la Conferencia

Económica de América Latina

(CEPAL) 2 se puede afirmar que después

de la década perdida de los 80,

el ingreso per cápita promedio creció

1.5% al año, pero no alcanzó el

PIB per cápita de los años 60-70 que

aumentó dicho ingreso en más de 2%

anual. El cuadro 3 nos muestra las

tendencias de las variaciones del PIB

per cápita en los países de la Subregión.

Cuadro 3

AUMENTO DEL PIB PER CÁPITA EN LA REGIÓN ANDINA

(porcentajes)

Fuente: De Ferranti, 2000.

Al igual que las tendencias del ingreso

per cápita, el consumo privado no re-

cuperó los valores previos a la crisis de

la deuda de 1982.(cuadro 4)

Cuadro 4

AUMENTO DEL CONSUMO PRIVADO PER CÁPITA EN LA REGIÓN ANDINA

(porcentajes)

Fuente: De Ferranti, 2000.

23


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

El comercio inter-regional

La integración andina ha registrado progresos

significativos en el contexto de

la revitalización de la CAN en 1996. La

evolución del comercio inter-regional 3

ha sido positiva, registrando una tasa

de crecimiento que ha oscilado entre

21% y 34%. La tasa de participación de

las exportaciones intra-andinas en las

ventas totales de los cinco países, de

14%, se ha doblado de 1995 a 1999.

El conflictivo tema de los aranceles

La Comunidad Andina de Naciones ha

cumplido 34 años de existencia. La intensificación

del comercio regional o

la integración comercial ha sido el primer

objetivo en ser alcanzado. La

creación de un sólo mercado en donde

se puedan comprar bienes sobre la base

de precios y calidad similares es el

objetivo a largo plazo. Sin embargo,

desde sus inicios se viene negociando

el tema de los aranceles. Como se sabe,

los aranceles se utilizan para: a)

regular el flujo de importaciones y exportaciones;

b) recaudación fiscal, y

c) protección de la producción local.

Durante estos 34 años se intentó alcanzar

aranceles comunes que facilitaran

la integración comercial. Sin

embargo, después de largas negociaciones,

éstas no prosperaron por la

gran diversidad de intereses, en muchos

casos opuestos entre sí. De allí

que se planteó un tema de debate en

las políticas domésticas: si lo importante

es la integración al mundo o a

un conjunto de países en desarrollo

con los que se comercia aún poco. En

este contexto Chile se retiró de la

CAN, mientras que Perú planteó un régimen

de excepción en 1997.

La importancia del tema de los aranceles

radica en que los países tendrían

que renunciar a la soberanía de tener

aranceles diferentes entre sí y aceptar

un arancel común. El Arancel Externo

Común (AEC) es distinto al acuerdo comercial

preferencial o de libre comercio

que sólo significa la anulación de

aranceles entre sí, pero manteniéndolos

para terceros países iguales. El tener

un AEC es el primer paso que tienen

los países andinos para convertirse

en un mercado ampliado, pero se

tendrá que pensar en armonizar políticas

tributarias, impuestos al consumo

y, para más adelante, aproximarnos a

una política macroeconómica (fiscal y

monetaria) aún más armonizada.

El Consejo Presidencial Andino fue convocado

para evaluar y reimpulsar el

proceso de integración del debilitado

bloque comercial. En la reunión efectuada

el 29 y 30 de Enero de 2002, en

Santa Cruz, Bolivia, luego de largas negociaciones,

se aprobó un nuevo AEC de

cuatro niveles: de 0%, para bienes de

capital y equipos; de 5%, para materias

primas e insumos; de 10%, para bienes

de consumo elaborados, y de 20%, para

los productos ultrasensibles. Sin embargo,

en octubre de 2002 en la CAN, se

aprobó una nueva escala de aranceles,

de 15%, generándose nuevamente un

debate sobre la conveniencia de mantener

un arancel escalonado o buscar

un arancel plano. Las posiciones críticas

al arancel escalonado 4 , señalan que

éste no nos hará más competitivos, ya

que privilegiará a las industrias que

producen bienes con insumos importados

y dan bajo valor agregado. Se critica

que algunos países aún no han armonizado

sus políticas de subsidios crediticios

y tributarios, lo que permite proteger

a sus industrias nacionales y

crean desventajas a países que quitaron

los subsidios para hacerlos más

competitivos. De otro lado 5 , se sostiene

que mientras los países desarrollados

sigan subsidiando ciertos productos

24


La Región Andina en el Contexto Global

los demás países tienen el derecho a

proteger la producción de ciertos bienes

nacionales.

Como las cosas parecen caminar más

rápido a nivel sub-regional y regional,

en los EUA, finalmente, se aprobaron

las Preferencias Arancelarias Andinas

(ATPA por sus siglas en inglés) que rigen

para Bolivia, Ecuador, Colombia y

Perú y tendrán una vigencia sólo hasta

el año 2006. Mediante este acuerdo,

se aprobó un arancel cero para que

ciertos productos andinos entren en el

mercado norteamericano, a cambio de

su cooperación en la lucha contra las

drogas. De otro lado, el Presidente de

EUA ha recibido recientemente luz

verde de parte del Congreso para promover

el comercio mundial y unir las

Américas en un sólo mercado en 2005,

a través del Acuerdo de Libre Comercio

de las Américas (ALCA).

Lo que actualmente se está discutiendo

es de cómo entrar al ALCA. Algunos

sostienen que se puede entrar en bloque,

previo proceso de modernización

interno; mientras otros sostienen entrar

directamente mediante acuerdo

comercial bilateral con los EUA.

Algunos sostienen que para lograr una

mejor inserción en la economía global

con otros socios comerciales, con más

competitividad, con más economía de

escala, y para atraer mayores y mejores

inversionistas, y ofrecerles condiciones

de mercado transparentes, estables

y amplias, se debe consolidar y

profundizar la CAN.

La inseguridad económica

En la Región Andina, durante la segunda

mitad de los años 90 se mostró la

extrema vulnerabilidad de las economías

de la Región frente a los impactos

externos, y su gran dependencia

de las economías mayores.

Las oscilaciones del crecimiento económico

y sus repercusiones en las economías

familiares han dado lugar a la

incertidumbre de los beneficios de la

política económica aplicada durante

los años 90. La reciente crisis política

y económica en la Argentina ha alimentado

las dudas acerca del futuro

económico en la Región.

De allí que se viene trabajando el tema

de la inseguridad económica y su

relación con las políticas de los gobiernos.

La inseguridad económica 6

se refiere al “ambiente incierto que

enfrentan los trabajadores y los hogares

a raíz de los movimientos erráticos

de las cantidades y precios económicos

clave, como el empleo, el ingreso

y el salario real. Estas variables

cambian de manera abrupta a lo largo

del tiempo y la incertidumbre que se

cierne sobre sus valores futuros constituyen

el núcleo de la inseguridad

económica”.

La sensación de inseguridad económica

está determinada por varios factores:

la gravedad y lo prolongado de la

crisis económica mundial desencadenada

en 1982, que se tradujo en una

disminución del ingreso per cápita,

dejando la sensación sobre los peligros

de la inestabilidad económica.

En la estructura social de la Región,

esto se complementó con el debilitamiento

de los incipientes y débiles sistemas

de protección social. De allí que

la inseguridad económica requiere de

políticas macroeconómicas anti-cíclicas

que faciliten el ajuste ante perturbaciones

que se avecinen. Las políticas

fiscales aplicadas no han logrado

desempeñar una función estabilizadora.

En general, los gobiernos han

adoptado una posición expansionista

en las épocas de auge, y contraccionista

en las épocas de recesión.

25


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

De otro lado, se requiere de un seguro

integral para enfrentar los riesgos ante

la volatilidad de los mercados financieros.

Existen tres opciones para

enfrentar el riesgo: a) el seguro del

mercado, compartir los riegos entre

personas o países; b) el auto-seguro,

ahorro preventivo o acumulación de

activos en épocas de bonanza para

proteger el consumo en épocas malas,

y c) la autoprotección, adoptar medidas

que reduzcan la probabilidad de

que se produzcan perturbaciones adversas.

Balance de los años 90.

El balance de las políticas económicas

aplicadas durante los años 90 es mixto.

Han habido avances importantes

en la corrección de los desequilibrios

fiscales, la reducción de la inflación,

en la aceleración de las exportaciones,

en el rescate y puesta en marcha

de los procesos de integración regional,

en la atracción de flujos impor-

tantes de inversión extranjera directa

y en el restablecimiento del crecimiento

económico.

La Región enfrenta logros no despreciables

en los frentes económicos, sociales

y políticos, pero también un

conjunto de temas pendientes asociados

a las transformaciones, al peso de

la deuda y a los problemas estructurales

profundamente enraizados en su

historia.

En una economía globalizada, en la

cual las fronteras políticas no sean los

determinantes de las barreras económicas,

el pertenecer a un espacio económico

integrado (mercado andino) no

tiene por qué ser incoherente con la

búsqueda de nuevas relaciones y formar

parte del marco multilateral del

comercio con el ALCA, y el establecimiento

de un mercado ampliado con el

Mercado Común del Sur (MERCOSUR),

con la Unión Europea, y con la Organización

Mundial del Comercio (OMC).

Referencias

1. The World Bank. World Development

Report: Building institutions

for market. Oxford University

Press, 2002.

2. Comisión Económica para América

Latina. Panorama social de América

Latina 2000-2001.Santiago de

Chile: Organización de las Naciones

Unidas, 2001.

3. Araoz M. ¿Comunidad Andina para

qué? El Comercio 2001 febrero 3;B2.

4. Del CAN al ATPA y el ALCA (Editorial).

El Comercio 2002, noviembre

8;A15.

5. López-Michelsen A. Defensa del

campo colombiano. El Tiempo

2002 noviembre 10.

6. De Ferranti D, et al. Hacia la seguridad

económica en la era de la

globalización. Estudios del Banco

Mundial sobre América Latina y el

Caribe. Washington, DC, 2000.

26


La Región Andina en el Contexto Global

4. LO SOCIAL

El desarrollo social en la Región Andina

está relacionado con la política

económica. Durante la década de los

80, la desaceleración y volatilidad

económica aumentaron la pobreza,

tanto por la recesión como por el deterioro

en la distribución de los ingresos.

Durante los años 90, cuando volvieron

los años de estabilidad y creci-

miento económico, hubo ligeras mejoras

sociales, pero al final de esta década

volvieron la inestabilidad y la volatilidad

financiera internacionales.

El desarrollo social alcanzado en la Región

Andina, se puede ver a través del

índice de desarrollo humano como se

puede apreciar en la figura 1.

Figura 1

ÍNDICE DE DESARROLLO HUMANO EN PAÍSES SELECCIONADOS

DE LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS, 2000

Fuente: La salud en las Américas, OPS, 2002.

El panorama social puede verse asimismo

a través de los niveles de pobreza,

la exclusión social, la desigualdad

de los niveles de ingresos, el desempleo

y el gasto social.

La pobreza

La pobreza puede ser medida por dos

métodos. El primero, mediante la medición

de las necesidades básicas insatisfechas.

El segundo, mediante la

medición de los niveles de ingresos, la

que nos dibujará las líneas de pobreza

y de indigencia que miden la pobreza

extrema.

A fines de la década de los 90, en

América Latina se consideró que la

pobreza afectaba a 35% de los hogares,

y la pobreza extrema a 14%. La

tendencia es la reducción gradual de

los elevados niveles de pobreza heredados

de la “década perdida” que

comprometían, en 1990, a 41% de los

hogares 1 .

En general, hubo una leve reducción

en el trienio 1997-1999; la pobreza

familiar disminuyó de 35.5 % en 1997,

a 35.3% en 1999, y el nivel de indigencia

paso de 14.4% a 13.9%. Mientras

que las personas pobres eran

43.8% de la población en 1997, y

43.5% en 1999; asimismo, las personas

en pobreza extrema disminuyeron

de 18.5% a 13.9% durante el mismo

período.

27


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

Las tendencias históricas en tres cortes

del porcentaje de personas pobres

en América Latina (1980: 40.5%;

1990: 48.3%; 1999: 43.8%) y en extrema

pobreza (1980: 18.6%; 1990:

22.5% y 1999: 18.5%) nos muestran la

recuperación durante los años 90 de

la caída alcanzada en la “década perdida”,

sin llegar a los niveles de

1980.

Para 1999 los cálculos del porcentaje

de hogares bajo la línea de pobreza

y pobreza extrema, respectivamente,

en los países andinos fueron:

Bolivia, 54.7% y 32.6 %; Chile, 17.8%

y 4.7%; Colombia, 48.7% y 23.2%;

Ecuador, 58% y 27.2%; Venezuela,

44% y 19.4%.

La evolución de la pobreza ha sido heterogénea

en la Región Andina. Existen

países donde la pobreza es superior

a los niveles de 1990; en cambio

en otros se mantiene alrededor de los

mismos niveles y, finalmente, en otros

como Bolivia y Chile la pobreza viene

disminuyendo. En Chile, la economía

más dinámica de la Región desde la

década pasada, se viene registrando

una caída importante en los niveles de

pobreza; la pobreza disminuyó de

33.3% en 1990, a 17.8% en 1998, mientras

que la pobreza extrema pasó de

10.6% a 4.7% en 1998.

La crisis asiática que golpeó fuertemente

a los países sudamericanos, y la

recesión que le siguió durante el periodo

2000-2001, y sus efectos en los

niveles de pobreza, aún no ha sido reportada

oficialmente.

La exclusión social

La pobreza medida en términos de necesidades

básicas insatisfechas y términos

de ingreso per cápita, no refleja

la totalidad de la magnitud de la

deprivación social. Amartya Sen 2 describe

la pobreza como la pérdida de

las capacidades básicas, y no sólo los

bajos ingresos. De allí el interés de explorar

otras dimensiones tales como el

acceso al empleo y la participación

política. La exclusión social 3 amplía el

enfoque de pobreza e incorpora: a)

factores económicos: la capacidad de

percibir ingresos económicos; b) sociales:

integración y equidad en acceso

a los servicios sociales básicos tales

como educación y salud, y c) políticos:

el ejercicio de los derechos ciudadanos

a la seguridad, a participar en las

decisiones del poder y de ser gobernados

democráticamente. Este enfoque

es un campo de reciente exploración y

no se cuentan con datos en todos los

países de la Región Andina.

La población indígena

Se estima que en América Latina y el

Caribe las poblaciones indígenas oscilan

entre 45 y 50 millones (10.8% de la

población total), 90% de los cuales se

encuentran en Centro América y los

Andes 4 . En la Región Andina la presencia

de la población indígena es importante

en tres países, en donde representan

más de 40% de las poblaciones:

Bolivia (71%), Ecuador (43%) y Perú

(47%). En el resto de países andinos,

su presencia es menor: Chile (8%) Colombia

y Venezuela (2%). (cuadro 1)

28


La Región Andina en el Contexto Global

Cuadro 1

ESTIMACIÓN DE LA POBLACIÓN INDÍGENA EN LA REGIÓN ANDINA

Países, según

porcentaje de

población

indígena

Pais

Miles

Población indígena

Porcentaje de

población total

Grupo 1

Más de 40%

Grupo 2

5% - 20%

Grupo 3

1% - 4%

Bolivia 5.652 71

Perú 11.655 47

Chile 1.186 8

Colombia 816 2

Venezuela 465 2

Fuente: La salud en las Américas, OPS, 2002.

Las desigualdades y la concentración

de ingresos

La Región Andina y América Latina en

el ámbito mundial tienen los más altos

niveles de desigualdad de ingresos.

La magnitud de la desigualdad se

puede observar así: 25% del ingreso

nacional es recibido por 5% de la población

y 40% del ingreso nacional es

recibido por apenas 10% de la población.

Las diferencias las podemos

apreciar si las comparamos con la de

los países asiáticos, en donde 5% de

la población más rica tiene en promedio

un nivel de ingresos de 16% de la

riqueza; mientras que en los países

desarrollados este promedio es de

13% 5 .

Según la CEPAL 1 , el 10% de la población

recibe niveles de ingresos que son

19 veces mayores al promedio que reciben

40% de hogares más pobres. En

el otro extremo, entre las 2/3 o 3/4

partes de la población recibe ingresos

per cápita inferiores al promedio general;

o, visto de otra manera, 30% de

la población más pobre recibe 7% del

ingreso total 5 .

El empleo y el desempleo

Las tasas de desempleo urbano en la

Región Andina mostraron un aumento,

pasando del promedio de 9 % en el período

de 1990-1997 a 10.9% en el período

1998-1999, con una tendencia

mayor en Colombia, que pasó de 7% a

17.4%, seguida por Ecuador y Venezuela.

Las tendencias de la tasa de desempleo

durante ese mismo período en los

países andinos, fueron así: Bolivia pasó

de 5.2% a 5.1%; Chile, de 7% a 8%;

Colombia, de 7% a 17.4%; Ecuador, de

8.5% a 13%; Perú, de 8.5% a 8.8%; Venezuela,

de 9.6% a 13.5% 6 . El promedio

de desempleo en América Latina

pasó de 6 a 8.4%.

La mayor apertura al mercado internacional

y la inserción en el proceso

de globalización, implican un cambio

en la estructura del aparato productivo,

reflejado en las privatizaciones, la

informalidad creciente, generando

efectos negativos en el empleo, tales

como el aumento de los índices de

desempleo y el empleo precario. La

29


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

privatización y el crecimiento del tercer

sector o servicios aumentaron significativamente.

En la última década,

nueve de cada diez nuevos puestos de

trabajo han sido debidos al crecimiento

del sector servicios.

El gasto social

Durante la década pasada los gobiernos

hicieron esfuerzos por aumentar

los recursos a los sectores sociales. En

promedio, se pasó de un gasto social

de 360 dólares a principios de la década,

elevándose luego a 540 dólares por

habitante 1 .

El gasto público social por habitante

en el período 1990-1991 a 1998-1999,

pasó de 440 a 828 dólares en Chile; de

158 a 381 dólares en Colombia; de 337

a 313 dólares en Venezuela; de 64 a

192 dólares en Perú y de 104 a 168 dólares

en Bolivia. El gasto público social

como porcentaje del PIB, en el mismo

período 1990-1991 al período 1998-

1999, pasó de 13% a 16% en Chile; de

8% a 15% en Colombia; de 3.3% a 6.8%

en Perú, mientras que en Venezuela

disminuyó de 9% a 8.6%. Como porcentaje

del gasto público total en el período

1998-1999, en Bolivia el gasto

social representaba 56.5%; en Chile

pasó de 60.8% en 1990 a 66.8% en

1999; en Colombia, de 28.8% a 35.5%;

en Perú de 39.9% a 38.3% y, finalmente,

en Venezuela aumentó de 34% a

37.3%.

Balance. Legado de los años 90 y

perspectivas

Los legados de las reformas económicas

aplicadas en la década de los 90 en

el ámbito social y político son mixtos

-tanto positivos y negativos- y ahora

se escuchan voces de inconformidad

por los resultados y de inseguridad ante

el futuro.

En términos estrictos, estos legados

no pueden atribuirse exclusivamente a

los impactos de las reformas, ya que

reflejan también efectos asociados al

contexto internacional y a factores estructurales

profundos que se remontan

a la historia misma de nuestra Región,

tales como la alta tasa de concentración

de riqueza y el ingreso, así

como la marcada segmentación social

que lo acompaña.

Durante los años 90, no hubo reducción

de las desigualdades en los niveles

de ingresos, persistiendo y creciendo

los niveles de desigualdad. La pobreza

se redujo en algunos países

mientras que en otros aumentó 7 .

Con relación al empleo, al diversificarse

el sector productivo se ha hecho

más heterogéneo, han aumentado las

empresas competitivas de “clase mundial”,

pero muchas empresas medianas

y pequeñas no han logrado adaptarse

al nuevo contexto. Como consecuencia,

el mercado de trabajo ha experimentado

un deterioro, lo que se

aprecia con el aumento del desempleo

abierto y la informalidad.

La volatilidad financiera, la inestabilidad

económica y la recesión de fines

de la década están asociadas. La inestabilidad

económica mantiene un vínculo

con la desigualdad y hace que el

proceso de desarrollo sea más lento.

Los grupos más débiles son más vulnerables

a la volatilidad con lo que empeora

su situación durante estos períodos

6 .

Pese al aumento del gasto social aún

se configura el llamado “déficit social”

8 . El déficit social derivado de la

globalización es el provocado por el

mismo proceso y se acumula al déficit

social histórico, al déficit de la década

perdida y al déficit social provoca-

30


La Región Andina en el Contexto Global

do a corto plazo por las propias políticas

de ajuste.

De allí que se proponen el nuevo desarrollo

y la equidad sobre la base de replantear

los objetivos mismos del desarrollo

9 . El objetivo del desarrollo de

los países no sólo sería lograr el crecimiento

económico, sino ir reduciendo

las desigualdades, especialmente

cuando se habla de los países con las

peores distribuciones de ingreso en el

mundo. Se requiere un crecimiento

económico más estable y dinámico y,

por lo tanto, competitivo, pero también

perseguir un desarrollo más inte-

grado en términos sociales y más sostenible

en términos ambientales 10 .

Por tal motivo, se viene trabajando el

cumplimiento de la meta de la Asamblea

General de las Naciones Unidas,

reunida en Nueva York en septiembre

de 2000 en donde los países suscribieron

la Declaración del Milenio, en la

que se fijo la meta de reducir la pobreza

a la mitad en el año 2015. De la

misma manera, la cumbre de Presidentes

de los países de la CAN, le encargó

a la Secretaría General la elaboración

de la Agenda Social Andina que

será aprobada por los mandatarios.

Referencias

1. Conferencia Económica para América

Latina. Panorama Social de

América Latina 2000-2001. Santiago

de Chile: Organización de las

Naciones Unidas, 2002.

2. Sen A. Development as freedom,

New York (NY): Oxford University

Press, 1999.

3. Organización Internacional del

Trabajo/Organización Panamericana

de la Salud. Panorama de la

exclusión de la protección social

en salud en América Latina y El

Caribe. Reunión regional tripartita

de OIT y OPS; 1999 noviembre

29 - 1 de diciembre; México, DF,

México.

4. Torres C. La equidad en materia

de salud con enfoque étnico. Rev

Panam Salud Publica 2001;10(3):

188-201.

5. Banco Interamericano de Desarrollo.

América Latina frente a la desigualdad.

Progreso económico y

social en América Latina. Informe

1998-1999. Washington, DC: BID,

2000.

6. Conferencia Económica para América

Latina. Panorama social de

América Latina 1999 - 2000. Santiago

de Chile: Organización de las

Naciones Unidas, 2001.

7. Székely M. The 1990s in Latin America:

Another decade of persistent

inequality, but with somewhat lower

poverty. Washington, DC: Inter-American

Development Bank,

2001; Working Paper 454.

8. Grandi J. Déficit democrático y

social en los procesos de integración.

Revista Integración y Comercio

1998:83-109.

9. Klinsberg B. Los escenarios sociales

en América Latina y El Caribe.

Rev Panam Salud Publica 2000;

8(5/6): 105-111.

10. Conferencia Económica para América

Latina. Equidad, desarrollo y

ciudadanía. Santiago de Chile: CE-

PAL, 2000.

31


II

LA SITUACIÓN DE

SALUD Y SUS CUIDADOS


La Situación de Salud y sus Cuidados

5. LA EPIDEMIOLOGÍA

Las preguntas de cómo medir el estado

de salud de una comunidad o, en

nuestros días, cómo medir las necesidades

de salud de un país, siempre

han estado y estarán presente en

quienes tienen que tomar decisiones

sobre la salud de las poblaciones.

El estado de salud se ha venido midiendo

a partir de la mortalidad, la

morbilidad y la discapacidad, así como

de la esperanza de vida al nacer. El registro

de la mortalidad 1 y sus causas

fue una de las primeras medidas de la

salud pública moderna. El registro de

las enfermedades y su clasificación ha

sido el resultado del trabajo de la Organización

Mundial de la Salud (OMS)

durante la segunda mitad del siglo XX,

a través de la Clasificación Internacional

de Enfermedades (CIE) que ya llega

a su décima versión. La Organización

Panamericana de Salud (OPS), por

su parte, presenta con cierta periodicidad

el informe “Salud en las Américas”,

cuya última versión apareció en

el año 2002 2 , de donde se ha extraído

la mayoría de datos e información correspondiente

a la Región Andina. El

Boletín Epidemiológico de la OPS 3 es

otra fuente permanente de consulta.

Los documentos de síntesis de indicadores

y de análisis de la situación de

salud 4 también sirven de fuente de

consulta para éste y otros trabajos de

análisis.

El registro de los nacimientos y defunciones

lo trabajan conjuntamente los

gobiernos locales, los Institutos Nacionales

de Estadística y los Ministerios

de Salud. Las causas de enfermar o

morir, se establecen a partir del número

de casos, pasando por las tasas

de prevalencia o incidencia, para llegar

a estratificar estas tasas por grupos

de edad, por regiones geográficas

o por grupos sociales, de acuerdo con

los niveles de ingresos para poder

apreciar así las inequidades.

La humanidad tuvo que enfrentar a las

enfermedades infecciosas durante siglos

y, a medida que la ciencia y la

tecnología avanzaron, las enfermedades

infecciosas fueron siendo controladas,

la esperanza de vida al nacer

aumentó y aparecieron otros riesgos y

otras causas de enfermar y morir. Sin

embargo, la necesidad de agrupar las

causas de mortalidad y morbilidad

también ha estado presente. La Clasificación

Internacional de Enfermedades

de la OMS ha presentado versiones

abreviadas. Pero, en los últimos tiempos,

una nueva forma de agrupar a las

enfermedades y causas de muerte ha

tomado más fuerza y vigencia. Esta

nueva forma de clasificación 5 , agrupa

todas las causas en tres conglomerados:

1) las enfermedades infecciosas,

carenciales y materno infantiles; 2)

las enfermedades no infecciosas o crónicas

y degenerativas, y 3) las lesiones

por accidentes, traumas y la violencia.

En las últimas décadas se ha venido

trabajando con nuevos indicadores como

los años ajustados a la calidad de

vida (QUALYS por sus siglas en inglés)

que expresan la asociación de la enfermedad

o la muerte con años de vida

potencialmente perdidos. A partir

de ésta, se desarrolló otro indicador:

años de vida ajustados a la discapacidad

(AVAD) que mide la carga global

de morbilidad 6,7 mediante una medida

que combina las pérdidas de vida por

muerte prematura -la diferencia de la

edad al momento de morir y la esperanza

de vida al nacer - y la pérdida

de vida saludable que resulta de la

discapacidad. Se tiene así una unidad

de AVAD o un año de vida saludable

35


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

perdido; por esta razón este indicador

es también conocido como años de vida

saludable perdidos (AVIS) 8 .

La esperanza de vida al nacer.

La esperanza de vida al nacer en la Subregión

Andina, como en el resto de

países del mundo, viene aumentando.

Sin embargo, cabe señalar que las mujeres

continúan teniendo mayor esperanza

de vida al nacer que los hombres.

En los cuadros 1 y 2 se presentan

las tendencias en cada país, así como

la correlación con la tasa global de fecundidad.

Cuadro 1

ESPERANZA DE VIDA AL NACER

Fuente: OPS 2002.

Cuadro 2

PAÍSES ANDINOS SEGÚN ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD

Fuente: Naciones Unidas. World Population Prospects.

36


La Situación de Salud y sus Cuidados

Figura 1

TENDENCIA DE ESPERANZA DE VIDA AL NACER

Fuente: OMS 2002

La mortalidad

La mortalidad medida a través de las

tasas, llamadas tasa cruda de mortalidad

y tasa de mortalidad general estimada

y ajustada se presentan en las

cuadros 3 y 4.

Cuadro 3

TASAS DE MORTALIDAD, NATALIDAD Y CRECIMIENTO DEMOGRÁFICO EN PAÍSES ANDINOS

Cuadro 4

TASAS DE MORTALIDAD GENERAL EN PAÍSES ANDINOS

37


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

Las principales causas de mortalidad

que se conocen son aquellas presentadas

por los Ministerios de Salud de

Bolivia es el único país que no presenta

datos de las principales causas de

muerte. Esta situación se debe a que

una proporción importante de certifilos

países andinos y como tal aparecen

en los figuras 2, 3, 4, 5, 6 y 7.

Figura 2

MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES

GRUPOS DE CAUSAS Y SEXO, ECUADOR, 1999

Figura 3

MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES GRUPOS

DE CAUSAS Y SEXO, PERÚ, 1987 Y 1997

Fuente: OPS, La salud en las Américas, 2002

Fuente: OPS, La salud en las Américas, 2002

Figura 4

MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES

GRUPOS DE CAUSAS Y SEXO, CHILE, 1995-2000

Figura 5

MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES

GRUPOS DE CAUSAS Y SEXO, COLOMBIA, 1998

Fuente: OPS, La salud en las Américas, 2002

Figura 6

MORTALIDAD ESTIMADA POR GRANDES GRUPOS

DE CAUSAS Y SEXO, VENEZUELA, 1995-2000

Fuente: OPS, La salud en las Américas, 2002

Figura 7

MORTALIDAD PROPORCIONAL POR GRANDES

GRUPOS DE CAUSAS, BOLIVIA, 2000

Fuente: OPS, La salud en las Américas, 2002

Fuente: OPS, La salud en las Américas, 2002

cados de defunción no cuentan con

certificado médico, al mismo tiempo

que existen problemas de acceso al

propio formato del certificado de de-

38


La Situación de Salud y sus Cuidados

función 9 . Esta situación viene siendo

corregida por las autoridades del Instituto

Nacional de Estadística y el propio

Ministerio de Salud.

En una publicación reciente, 10 se recogen

los estimados de causas de

muerte por enfermedades cardiovasculares

y se presentan en el cuadro 5.

Cuadro 5

PORCENTAJE DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN RELACIÓN CON LA MORTALIDAD TOTAL

Fuente: Enfermedades Cardiovasculares y Cerebrovasculares en las Américas 2000. Fundación

Interamericana del Corazón /OPS

Llama la atención que las enfermedades

cardiovasculares constituyen la

principal causa de muerte en Chile,

Colombia y Venezuela. En Ecuador y

Perú las enfermedades cardiovasculares

están entre las principales causas

de muerte. Las muertes por causas

violentas constituyen el segundo grupo

en Colombia, pero también constituyen

un grupo de importancia en Chile,

Ecuador y Venezuela.

La mortalidad infantil

La mortalidad infantil (número de fallecidos

en el primer año de vida, por

cada mil nacidos vivos en el mismo período)

viene disminuyendo en todos

los países del mundo. La Región Andina

no es una excepción a esta tendencia;

sin embargo, la mortalidad infantil

sigue siendo alta en Bolivia, Ecuador

y Perú. (cuadros 6 y 7)

Cuadro 6

MORTALIDAD INFANTIL EN LA REGIÓN ANDINA COMPARADA EN DOS CORTES

Fuente: OPS 2000.

39


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

Cuadro 7

MORTALIDAD INFANTIL REPORTADA RECIENTEMENTE EN LA REGIÓN ANDINA

Fuente: OPS 2000.

La mortalidad materna

La mortalidad materna (número de

muertes maternas por 100.000 nacidos

vivos en un año dado) viene disminu-

yendo en todos los países andinos; sin

embargo, estas tasas aún son muy altas

en Bolivia, Ecuador y Perú. Cuadro 8.

Cuadro 8

MORTALIDAD MATERNA REPORTADA RECIENTEMENTE EN REGIÓN ANDINA

Fuente: OPS 2000.

La morbilidad

La morbilidad o enfermedad en sus

formas agudas y crónicas, y las discapacidades,

se vienen registrando también

en tres conglomerados. Primero,

como enfermedades infecciosas; segundo,

como enfermedades no infecciosas

y, finalmente, las asociadas a

traumatismos y causas violentas.

Las enfermedades infecciosas

La ubicación de la Región Andina como

área tropical y subtropical, permite

que importantes territorios de su geografía

tengan el medio ambiente apropiado

para la reemergencia de enfermedades

trasmitidas por vectores tales

como la malaria, el dengue y la fiebre

amarilla.

40


La Situación de Salud y sus Cuidados

Estas enfermedades vienen siendo registradas,

reportadas y seguidas semanalmente

por los Sistemas de Vigilancia

Epidemiológica de los Ministerios

de Salud. Los países andinos vienen

reportando semanalmente al

ORAS-CONHU quien tiene su propio

Sistema de Vigilancia. La vigilancia

epidemiológica no es sino la recopilación

continua, sistemática y para el

análisis e interpretación de datos que

sirven para la planeación, implantación

y evaluación de las intervenciones

de control.

En el anexo 2, se presentan las primeras

aplicaciones geo-referenciadas de la

incidencia de la malaria en sus dos formas

clínicas, así como del dengue y la

fiebre amarilla, elaboradas por la Red

Andina de Vigilancia Epidemiológica

(RAVE) del ORAS-CONHU.

La tuberculosis

El sistema de vigilancia epidemiológica

del ORAS-CONHU y en acuerdo con

los Servicios de Epidemiología de los

países, ha decidido incorporar la vigilancia

de la tuberculosis y el SIDA.

El Reporte 2002 de la OMS sobre Vigilancia

Global de Tuberculosis 11 nos muestra

los siguientes tasas, (cuadros 9 y 10)

Cuadro 9

TASAS DE TUBERCULOSIS NOTIFICADAS EN LA REGIÓN ANDINA,

POR 100.000 HABITANTES

Fuente: OPS 2000.

Cabe destacar que la tuberculosis sigue

constituyendo un problema de salud

pública en Bolivia y Perú.

Cuadro 10

TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS X 100.000,

REPORTADA EN LA REGIÓN ANDINA EN 1999

Fuente: OPS 2000.

41


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

El síndrome de inmuno deficiencia

adquirida (SIDA)

La Región Andina es considerada una

región de baja prevalencia del SIDA, si

se la compara con otras regiones del

mundo y aún dentro de América Latina.

Las tasas de SIDA en los países andinos

se presentan en el Cuadro 11.

Cuadro 11

TASA DE INCIDENCIA ANUAL DE SIDA (1.000.000 HABITANTES) 1999

Fuente: OPS 2000.

El sarampión

Pese a las altas tasas de cobertura alcanzadas

por el Programa Ampliado de

Inmunizaciones (PAI) (cuadro XII) en

los países andinos, durante el año

2002, se ha registrado un brote de sarampión

en Venezuela y Colombia.

Cuadro 12

COBERTURA DE VACUNACIÓN INFANTIL EN MENORES DE 1 AÑO DE EDAD,

EN LA REGIÓN ANDINA

Fuente: OPS 2000.

Enfermedades no infecciosas o

crónicas

Chile es el país que tiene mejor identificado

el peso de las enfermedades

crónicas 12 . En las figuras 8, 9 y 10 se

pueden observar las prevalencia de

enfermedades crónicas a partir de la

morbilidad declarada.

42


La Situación de Salud y sus Cuidados

Figura 8

MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICA, SEGÚN SEXO

Fuente: Encuesta Calidad de Vida y Salud, Chile 2000.

Figura 9

MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL,

POR GRUPO DE EDAD

Fuente: Encuesta Calidad de Vida y Salud, Chile 2000.

43


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

Figura 10

MORBILIDAD DECLARADA: PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS,

POR GRUPO DE EDAD

Fuente: Encuesta Calidad de Vida y Salud, Chile 2000.

Pese a que el Reporte Mundial de Salud

2002 está dedicado a la salud mental

13 , no se tiene un registro adecuado

de estas enfermedades en la Región

Andina. Se piensa que la carga de enfermedades

mentales, tales como la

depresión, la dependencia del alcohol

y la esquizofrenia han sido subestimadas.

En dicho reporte se señala que la

prevalencia de trastornos psiquiátricos

en Santiago de Chile es de la siguiente

magnitud: depresión: 29.5%;

ansiedad generalizada: 18.7%; dependencia

del alcohol: 2.5% y todos los

trastornos mentales: 52.5%.

En la Región Andina, la incidencia de

cáncer cervicouterino sigue siendo alta

tal como se puede apreciar en la figura

11.

Figura 11

CÁNCER CERVICOUTERINO EN LAS AMÉRICAS, 2000

1. Tasa de incidencia por 100.000 habitantes

2. Tasa de mortalidad por 100.00 habitantes

Fuente: OPS. Informe Cuadrienal del Director. 2002

44


La Situación de Salud y sus Cuidados

Los años de vida ajustados por

discapacidad

La aplicación del estudio de la carga

global de morbilidad mediante los

años de vida ajustados a la discapacidad

se realizó en la década pasada en

Chile, Colombia 14 y Venezuela. Los resultados

de tales estudios se pueden

apreciar en las Figuras 12 y 13.

Figura 12

AVISAS TOTALES EN HOMBRES SEGÚN EL PESO PROPORCIONAL

DE LOS GRUPOS DE CAUSAS, COLOMBIA 1985-1995

AVISAS, TOTALES EN MUJERES SEGÚN EL PESO PROPORCIONAL

DE LOS GRUPOS DE CAUSAS, COLOMBIA 1985-1995

Fuente: Boletín Epidemiológico, Instituto Nacional de Salud, 1998.

Figura 13

CARGA DE ENFERMEDAD (DALY), CHILE 1993

Fuente Ministerio de Salud de Chile. 2002

45


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

En el caso de Colombia se aprecia claramente

el peso que tiene el tercer

conglomerado correspondiente a lesiones

y violencia en el grupo de hombres.

En el caso de Chile, se aprecia

claramente el enorme peso del segundo

conglomerado de enfermedades

crónicas.

Avances, problemas y perspectivas

1. El perfil epidemiológico de los países

andinos nos muestra una gran

variabilidad, que va desde países

con una importante carga de enfermedades

infecciosas, causas

materno infantiles, pasando por

países con una fuerte carga del

conglomerado de lesiones y violencia,

hasta aquellos en donde la

carga de enfermedades no infecciosas

y crónicas constituye el

principal componente.

2. En la Región, se han venido realizando

importantes esfuerzos por

sistematizar la información sobre

los perfiles y necesidades de salud,

especialmente a partir de las

Unidades de Análisis de la Situación

de Salud. Sin embargo, este

esfuerzo es limitado para fines de

comparación y para poder sacar

conclusiones y promedios sub-regionales.

3. Los datos que manejan los registros

vitales sobre mortalidad en

países como Bolivia y Perú son

muy limitados y van a demandar

un esfuerzo extraordinario para

ponerlos al nivel de los estándares

internacionales.

4. Esta tarea supera el área de competencia

de los Ministerios de Salud

y va a requerir de un apoyo especial

de los Institutos Nacionales

de Estadística y del propio gobierno

central.

5. Para avanzar en la integración andina

se requiere estandarizar la

información de síntesis que permitirá

comparar la información de

base, trazar objetivos y metas comunes

y ayudar a los esfuerzos de

las políticas públicas que buscan

asociar las políticas de salud con

las sociales.

5. Los países andinos y sus Ministerios

de Salud tienen que comenzar

a incorporar dentro de sus políticas

de salud las intervenciones

orientadas al control y vigilancia

de las enfermedades no infecciosas

y crónicas, así como las relacionadas

con los accidentes, traumas

y violencia.

6. El ORAS-CONHU tiene que plantearse

seriamente la posibilidad

de incorporar en sus sistemas de

vigilancia epidemiológica a los

conglomerados de las enfermedades

crónicas y a la violencia. En

este sentido, el ORAS-CONHU puede

constituirse en la palanca que

motive y ayude a los Ministerios de

Salud a emprender esta tarea de

largo plazo.

46


La Situación de Salud y sus Cuidados

Referencias:

1. Beaglehole R, Bonita R. Public

Health at the Crossroads. Cambridge

University Press, 2001.

2. Organización Panamericana de la

Salud. La Salud en las Américas.

Volumen I. Washington, DC: OPS,

2002; Publicación Científica y Técnica

No. 587.

3. Organización Panamericana de la

Salud. Indicadores de Salud: elementos

básicos para el análisis de

la situación de salud. Bol Epidemiol

Organ Panam Salud

2001;22(5):1-5.

4. Organización Panamericana de la

Salud. Situación de Salud en las

Américas: Indicadores básicos

2002. Washington, DC: OPS,

2002.

5. Rutter T. Christopher Murray´ s

Global Burden of Diseases study

recalibrates the scales of human

suffering. Harvard Public Health

Rev 1998;(Spring/Summer):17-23.

6. The World Bank. World Development

Report: Investing in health.

Oxford University Press, 1993.

7. Harvard School of Public Health.

The Global Burden of Disease and

Injury. HSPH, 1995.

8. Ministerio de Salud de Perú. Bases

para el análisis de la situación de

salud de Perú 2002. Lima, Perú:

Oficina de Epidemiología, 2002.

9. La Salud en las Américas Organización

Panamericana de la Salud.

Vol1, Publicación Científica y Técnica

2587 Washington D.C. 2002.

10. Fundación Interamericana del Corazón/Organización

Panamericana

de la Salud. Enfermedades cardiovasculares

y cerebrovasculares en

las Américas. Washington, DC: FI-

C/OPS, 2000.

11. World Health Organization. Report

2002 Global Tuberculosis Control.

Surveillance, Planning, Financing.

Ginebra: WHO, 2002.

12. Ministerio de Salud de Chile. Encuesta

de Calidad de Vida y Salud.

Santiago de Chile: Departamento

de Epidemiología, Departamento

de Promoción de la Salud, Gobierno

de Chile, MINSAL, 2000.

13. Organización Mundial de Salud. Informe

de la salud en el mundo. Salud

mental: nuevos conocimientos,

nuevas esperanzas. Ginebra:

OMS, 2001.

14. Ministerio de Salud. Informe quincenal

epidemiológico nacional.

Bogotá, Colombia: Instituto Nacional

de Salud, Subdirección de Epidemiología,

1999.

47


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

6. LA DEMOGRAFÍA

Para analizar los cambios demográficos

que se vienen experimentando en la

Subregión Andina, se requiere de un

enfoque dinámico que permita entender

la relación entre las tasas de fecundidad

y de mortalidad; así como las repercusiones

en la estructura de edades

y los desafíos que representan a los gobiernos

y la sociedad en términos de

políticas y provisión de servicios.

La transición demográfica 1 es el enfoque

que describe “el pasaje de un régimen

demográfico de equilibrio,

constituido por altos niveles de mortalidad

y fecundidad, hacia un nuevo

equilibrio, constituido por bajos niveles

de mortalidad y fecundidad”. Envejecimiento

de la población.

A partir del siglo XVIII, la humanidad ha

estado experimentando importantes

cambios demográficos. Partiendo desde

lo que se conoce como el período de

pre-transición, en el que se tenia una

esperanza de vida al nacer de 25 años

y una tasa global de fecundidad entre 5

y 6 hijos por mujer, lo que equivale a

una tasa de mortalidad y fecundidad

del orden de 40 por mil. La etapa de

transición demográfica comienza con

el descenso de la mortalidad, la que

luego es seguida por una disminución

de la fecundidad. La etapa final de la

transición muestra una esperanza de

vida al nacer que se acerca a los ochenta

años y el número promedio de dos

hijos por mujer. En el período de postransición,

se tiene una esperanza de

vida al nacer de más de ochenta años,

con poblaciones de mayores de 60 años

de edad que llega a 20% respecto a la

población total y con tasas globales de

fecundidad de menos de 2%.

El proceso de transición propiamente

dicho tiene tres etapas: la primera, la

incipiente, en la que se reduce la mortalidad,

especialmente en los grupos

de menor edad y en la que el porcentaje

de menores de 15 años de edad

aumenta hasta llegar a 44%. La segunda,

la intermedia, en la que hay un

aumento de la velocidad de la disminución

de la fecundidad, que es mayor

que la de la mortalidad. La tercera, es

una fase avanzada que se comienza a

acercar al período de pos transición.

Pese a que los cambios en la mortalidad

y natalidad no tienen un efecto

inmediato en la estructura de edades,

sino que este efecto es retardado, la

dinámica de la distribución de la estructura

de edades de la población y

su morfología toman diferentes formas

a través del tiempo. La primera,

tiene la forma de una pirámide de base

ancha, determinada fundamentalmente

por los altos niveles de fecundidad

y mortalidad. En la segunda, la

base de la pirámide se estrecha, las

edades medias se anchan por la alta

fecundidad de un pasado no muy lejano,

con un aumento de la población

adulta, adaptando la estructura una

forma de pera. Finalmente, se llega a

la figura que adopta una forma rectangular,

debido a la baja fecundidad.

El proceso de transición demográfica

tomó en Europa un período de alrededor

de 150 a 200 años. Los cambios

mas dramáticos se dieron en Japón,

que cambio su estructura poblacional

en sólo cincuenta años.

A nivel global, los datos demográficos

se recopilan mediante los sistemas de

registros vitales, los censos y las encuestas.

Los registros vitales toman

los datos de los nacimientos y defunciones

de una manera continua en un

trabajo coordinado entre los servicios

48


La Situación de Salud y sus Cuidados

de salud, los municipios y las Oficinas

o Institutos Nacionales de Estadística.

Los Censos Nacionales se realizan en

la mayoría de países con una frecuencia

de cada 10 años y, a partir de los

datos levantados, se hacen las proyecciones

anuales entre los períodos intercensales.

Las encuestas nacionales como la Encuesta

de Demografía y Salud, se han

venido realizando en cuatro cortes

(1988, 1992, 1996 y 2000) en la mayoría

de países andinos 2,3 . Estas encuestas

forman parte de un Programa Mundial

financiado por USAID y llevado a cabo

por Macro Internacional y los Institutos

de Estadística de los países involucrados.

La información que se genera tiene

que ver fundamentalmente con aspectos

de fecundidad, estado nutricio,

desarrollo de programas materno-infantiles,

mortalidad infantil y materna.

Adicionalmente, existen estudios especiales

como Vigilancia Demográfica

y Salud, basados en observaciones

continuas en puestos fijos en un territorio

dado 4 . Este enfoque y método se

caracterizan por visitas regulares y

repetidas a grupos de familias dentro

de poblaciones definidas geográficamente.

Este tipo de trabajo se apoya

en un archivo sistemático de datos sobre

eventos vitales (nacimientos, defunciones,

migraciones) con una base

de datos que vincula las historias de

cada individuo dentro del grupo familiar.

Este tipo de vigilancia no ha sido

aplicada en nuestro medio 5 , pero en

los lugares donde se ha llevado a cabo

ha contribuido a la evaluación de intervenciones

y puede servir como un

recurso, para la evaluación de programas

y desarrollo de aplicaciones de

política de salud que pasan a la acción.

Podría ser especialmente útil si

se quiere medir los resultados de las

políticas de reforma del sector salud,

en el nivel de salud de las poblaciones

rurales dispersas en situación de extrema

pobreza.

Los datos

De acuerdo con los datos proporcionados

por el Centro Latinoamericano y

Caribeño de Demografía (CELADE), 6,7

se han elaborado las gráficas de la población

de los países andinos, por estructura

de edades, en tres cortes sucesivos

en 1970, 2000 y 2025.

Los cuadros comparativos de las pirámides

se pueden ver en el anexo 4.

La observación de las figuras nos

muestra los cambios que se vienen

dando en todos los países, desde una

estructura poblacional de forma de

pirámide de ancha base, hacia la forma

de la pera. Chile es el país que

está experimentando los cambios de

una manera más rápida, mientras

que en Bolivia la transformación es

más lenta. Asimismo, llama la atención

los cambios en la estructura de

la población en Colombia, ya que en

el año 2000 hay una ligera disminución

del grupo de edades de 15 a 40

años.

La transición demográfica en la

Región Andina

Los cambios demográficos en América

Latina se vienen dando en forma acelerada.

Durante la segunda mitad del

siglo XX, la esperanza de vida al nacer

aumentó en promedio 20 años (de 50 a

70). En los últimos 30 años, la tasa de

fecundidad disminuyó de seis a menos

de la mitad.

Los países andinos muestran tendencias

demográficas diferenciadas y heterogéneas.

De acuerdo con CELADE 1 , los países

andinos se encontrarían en etapas

49


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

distintas de la transición demográfica.

Así por ejemplo Bolivia estaría en

una transición incipiente. Colombia,

Ecuador, Perú y Venezuela se encontrarían

en plena etapa de transición.

Chile por su parte, sería un país en

una transición avanzada.

Las implicancias para las políticas y

sistemas de salud

Los cambios demográficos que se vienen

dando tienen una serie de implicancias

para las políticas, para la investigación

y para los servicios.

Para la política de Estado, la mayor implicancia

se deriva de la necesidad de

mejorar y actualizar los sistemas de registros

vitales especialmente en países

con poblaciones rurales dispersas.

Para la investigación de los resultados

de las políticas de reforma del sector

salud y para las políticas sociales focalizadas,

el uso estratégico de información

generada por la vigilancia demográfica

y de la salud, puede ayudar

a los esfuerzos de descentralización

de las autoridades nacionales,

regionales y locales para mejorar la

canalización del financiamiento

orientado a las poblaciones en extrema

pobreza.

Para los servicios de salud, implica

prepararse en el registro de nuevos temas

que están entrando en la agenda

de las políticas públicas, tales como la

variable género, la violencia intrafamiliar

y, en general, el conglomerado

de accidentes, lesiones y traumas, de

las enfermedades crónicas y degenerativas;

el abordaje de los cambios de

hábito y estilos de vida, la prevención

y detección precoz de enfermedades y

la promoción de la salud.

Referencias

1. Chackiel J. El envejecimiento de

la población latinoamericana: ¿hacia

una relación de dependencia

favorable? Santiago de Chile: Centro

Latinoamericano y Caribeño de

Demografía, División de Población,

2000.

2. Instituto Nacional de Estadística e

Informática. Perú: Encuesta Demográfica

y de Salud Familiar

2000. Lima, Perú: Instituto Nacional

de Estadística e Informática/

USAID/Measure/DHS Macro International/

UNICEF, 2001.

3. Instituto Nacional de Estadísticas.

Bolivia: Encuesta Nacional de Demografía

y Salud. DHS/ Macro Internacional

La Paz, Bolivia: INE,

1998.

4. Tollman SM, Zwi A. Health system

reform and the role of field sites

based upon demographic and

health surveillance. Bull World

Health Organ 2000;78(1):125-134.

5. D´Souza S, et al. Mortality and

Morbidity: The Matlab experience.

Ottawa, Canada: International

Development Research Centre,

1988.

6. Conferencia Económica para América

Latina. Anuario Estadístico de

América Latina y El Caribe. Santiago

de Chile: CEPAL, ECLAC, 2000.

7. Centro Latinoamericano y Caribeño

de Demografía. América Latina:

Proyecciones de población

1970-2050. Bol Demográfico-

1998;62(Julio):16-152.

50


La Situación de Salud y sus Cuidados

7. LOS CUIDADOS A LA SALUD O RESPUESTA

SOCIAL ORGANIZADA

El hombre ha forjado la civilización y sus

diferentes formas de organización social.

La enfermedad al afectar su vida y sus

actos, influye en su adaptación a las diferentes

etapas por las que ha pasado la

civilización. La relación civilización y enfermedad

existe y es una relación compleja

1 . La génesis de la enfermedad supone

siempre dos factores: el hombre y

su medio ambiente. La civilización al

evolucionar y transitar por las sociedades

premoderna, moderna y posmoderna ha

producido una serie de ventajas -como el

aumento de la esperanza de vida al nacer

- pero con frecuencia trae consigo

también nuevos riesgos y peligros causantes

de muchas enfermedades.

La civilización creó la medicina, la salud

pública y forjó las herramientas

necesarias para combatir y prevenir las

enfermedades. Sin embargo, la capacidad

de respuesta del Estado-Nación es

más evidente, sólo en los dos últimos

siglos, cuando se comenzaron a tomar

las primeras medidas de salud pública

a mediados del siglo XIX. Durante el siglo

XX se forjaron los sistemas nacionales

de servicios de salud, guiados por

políticas que han ido reformando los

sistemas hasta nuestros días.

Los sistemas de salud

Resulta un tanto difícil tener una definición

exacta de lo que es un sistema de

salud, así como delimitar su territorio y

fronteras. Un sistema de salud puede

ser definido de una manera amplia e incluye

a “todos los individuos, grupos,

organizaciones y recursos asociados cuyo

intento primario es mejorar la salud”

2 y que abarca “todas las actividades

cuya finalidad principal es promover,

restablecer o mantener la salud”.

El objetivo nuclear de los sistemas de

salud es alcanzar la buena salud.

Un sistema de salud 3 puede ser descrito

desde un punto de vista antropológico,

como:

1) Un conjunto de creencias culturales

acerca de la salud y la enfermedad

que, forman la base para la

búsqueda de la buena salud y las

conductas individuales que promueven

la salud.

2) Los arreglos institucionales en los

cuales tal conducta se da.

3) El contexto socioeconómico, político

y físico para que esas creencias

e instituciones se desarrollen.

Por su parte, los cuidados de la salud

(health care) 4 implican no sólo la atención

de los enfermos agudos y crónicos,

sino también la rehabilitación, detección

de casos, mantenimiento de la salud,

prevención de la enfermedad y

discapacidad y educación en salud. Los

cuidados o la atención a la salud en forma

organizada se da a través de los servicios

de salud 5 que son desempeñados

por profesionales especializados, con

el propósito de promover, mantener o

restaurar la salud. Adicionalmente, las

actividades de los servicios de salud incluyen

medidas para la protección y

educación en salud.

Por su parte, el Director de OPS 6 plantea

que el sector salud cubre todas las

diferentes clases de actividades dentro

de la sociedad que se llevan a cabo con

el propósito de proteger y promover la

salud, así como también curar y atender

a los enfermos. Señala con propiedad

que mientras la educación tiene

mucho que contribuir a la salud, sus

51


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

actividades no pueden ser consideradas

como parte del sector salud. El sistema

de salud comprende un conjunto

de componentes-recursos financieros,

humanos, físicos, organizativos e informáticos-

dentro del sector, que trabajan

juntos de una manera articulada

para proveer ciertos productos.

Los Sistemas Nacionales de Servicios de

Salud son un producto del siglo XX. En el

Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud

se formó en 1948 7 . En Chile, se formó

el Servicio Nacional de Salud y luego

se transforma en Sistema Nacional de

Servicios de Salud de Chile 8 . Estos son

ejemplos claros de sistemas de servicios

de salud y no de sistemas de salud.

Los sistemas de organización y entrega

de servicios de salud, tal como los

entendemos actualmente, son justamente

una reciente innovación. Los

cuidados a la salud a través de la relación

médico paciente cambian cuando

aparece un tercer agente: la sociedad

organizada. Este cambio se da cuando

la sociedad comienza a darse cuenta

que mantener la salud y la capacidad

de trabajo de los ciudadanos coincide

con los intereses comunes. La tradicional

relación médico-paciente, con

el advenimiento de los sistemas de

cuidados a la salud, cambia predominando

ahora la relación paciente- organizaciones

de salud 9 .

Los sistemas de salud en el siglo XX

El Informe anual de la Organización

Mundial de la Salud del año 2000 2 ,señala

que durante el siglo XX los sistemas

de atención a la salud han experimentado

tres generaciones de reformas.

La primera generación se caracteriza

por la formación de los sistemas

nacionales de cuidados de la salud y la

extensión de los sistemas de seguridad

social. Este largo período comprendería

aproximadamente las primeras décadas

y estuvo influido por las ideas

prevalentes del estado de bienestar.

En esta generación, los sistemas de

cuidados se basan en los hospitales y

corre en paralelo con la era de la industrialización.

La segunda generación

surge de la crítica al modelo anterior y

se comienza a tener conciencia de los

costos que acarrea el desarrollo de tal

modelo. La respuesta a la crítica es la

elaboración de la política equitativa

deSalud para Todos” a través de la

estrategia de Atención Primaria de Salud

aprobada por la OMS en 1978. Los

problemas que aparecen luego tienen

que ver con el financiamiento inadecuado

y un enfoque de calidad deficitario.

La tercera generación aparece

en la década de los 90, en donde se señala

que las dos primeras generaciones

estaban guiadas por la oferta de los

servicios; en cambio, en la tercera generación

se esperaba que el dinero siga

al paciente, es decir, poner por delante

la demanda. En esta generación,

las ideas predominantes ponen un énfasis

mayor en las responsabilidades de

los individuos y en su capacidad de optar

por los servicios que escoja 10 , ejerciendo

su derecho a la soberanía como

consumidor de servicios.

En las últimas décadas se observa un

avance de la economía en casi todos

los campos de las actividades humanas,

y la salud no es una excepción. La

economía de la salud y sus métodos de

evaluación de las intervenciones de

salud pública y de los cuidados a la salud

cobraron una importancia mayor.

Se señala que los sistemas de salud

pueden actuar como los mayores obstáculos

para la implantación de intervenciones

costo-efectivas 11 y se proponen

dos tipos de explicaciones: las

ineficiencias distributivas y técnicas

en la organización de los sistemas de

salud y los insuficientes conocimientos

52


La Situación de Salud y sus Cuidados

acerca de evaluaciones costo-eficaces

para alcanzar la “ganancia en salud” y

transformar las instituciones de bajo

rendimiento.

La reforma del sector salud aparece

como parte de un fenómeno global. La

reforma fue entendida como “ un proceso

que busca los mayores cambios en

las políticas nacionales, programas y

prácticas a través del cambio en las

prioridades, leyes, regulaciones, estructura

organizativa y arreglos financieros.

Los objetivos centrales son mejorar

el acceso, la equidad, la calidad,

la eficiencia y la sostenibilidad 12 .

En América Latina la reforma 13 es vista

como un proceso orientado a introducir

cambios sustantivos en las diferentes

instancias y funciones del sector,

con el propósito de aumentar la

equidad en sus prestaciones, la eficiencia

de su gestión y la efectividad

de sus actuaciones, logrando con ello

la satisfacción de las necesidades de

salud de la población. Se trata de una

fase de intensificación de la transformación

de los sistemas de salud realizada

durante un período determinado

de tiempo y a partir de coyunturas que

la justifiquen y viabilizen.

El Director de la OPS se pregunta qué

se quiere reformar 6 : el sector o el sistema

de salud. La respuesta está en

las definiciones. Lo que se pretende

reformar es el sector salud. Los sistemas

de salud tienen que ver más con

los determinantes de la salud, cuyo

resultados son el efecto de las políticas

de Estado, antes que intervenciones

aisladas del sector salud.

Los sistemas de salud en la Región

Andina

En la Región Andina, como en la mayor

parte de América Latina, se han dado

las tres generaciones de reformas de

atención a la salud. Sin embargo, hay

un elemento común que comparten la

mayoría de países latinoamericanos y

andinos. Este elemento común es el

diseño y desarrollo de un sistema fragmentado

de cuidados a la salud, a diferencia

de los modelos de sistemas

de atención a la salud que se desarrollaron

en otras regiones, tales como el

modelo de Bismarck (seguro social),

modelo de Beveridge (sistema nacional

de salud público en países de economía

de mercado) y el modelo de Semashko

(sistema único en países de

economía centralizada)

El sistema fragmentado de cuidados

de la salud significa la coexistencia de

subsistemas segmentados: el Ministerio

de Salud para dar atención a la

gente pobres, los seguros sociales, para

el segmento poblacional con ingresos

formales y permanentes y los seguros

privados, para el segmento de ingresos

mayores. La fragmentación se

agravó por la ausencia de “reglas de

juego” 14 .

Los sistemas de cuidados de la salud

segmentados presentan ineficiencias

económicas, inequidades sociales y

pobres resultados en términos del estado

de salud de las poblaciones.

Las inequidades en los cuidados de la

salud en la Región Andina, vienen

siendo documentados en los últimos

años. Se han realizados estudios de

las inequidades en Chile 15 , Colombia

16 , Ecuador 17 y, recientemente, en

Perú 18 .

La falta de acceso permanente a los

servicios básicos y la cobertura de

atención a la salud compromete a 25%

de la población de América Latina 19 .

En la Región Andina, sólo un país tiene

resuelto el problema de cobertura, y

53


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

en general en el resto de países se estima

que entre 15 y 25% de la población

tiene problemas de acceso y falta

de cobertura.

De manera que si hubiera que seleccionar

sólo un tema capaz de acaparar

la atención de los decisores de las políticas

de salud, éste sería el intento

por garantizar el acceso equitativo 20 a

servicios de salud a ése 15-25% de la

población que carece de ella 21 .

De allí que se viene trabajando en la

reforma del sector salud en Latinoamérica

y en la Región Andina en el tema

de cómo regular el aseguramiento

de la atención a la salud 22 , entendido

como las distintas modalidades de intervención

de los poderes públicos para

tutelar el diseño, oferta y gestión

de portafolios de prestaciones y servicios

por parte de las instituciones públicas.

A diferencia de otros bloques

regionales, el tema del llamado aseguramiento

es nuevo y se espera desarrollarlo

como una nueva función del

Estado en la atención a la salud. En esta

situación el Estado debería regular

las relaciones entre el asegurador y el

prestador y las relaciones entre los seguros

y la población.

Reforma del sector salud en los

países andinos

En Bolivia, el sistema de atención a la

salud se encuentra en un proceso de reforma

como parte de la reforma del Estado.

El centro del interés está dado

por la reestructuración administrativa a

nivel central, en la que se plantea el siguiente

modelo: un componente administrativo,

un componente técnico y

uno jurídico. La reforma pone un énfasis

mayor en la descentralización y en la

participación ciudadana. En Bolivia, se

tiene el Seguro Campesino que está en

fase de diseño y de aplicación inicial.

El Seguro Social de Salud sigue organizado

en el Instituto Boliviano de Seguridad

Social. Por su parte, el gobierno

central, en julio de 1996, dio el Decreto

Supremo que promulga el Seguro

Nacional de Maternidad y Niñez. El 31

de diciembre de 1998 se crea el Seguro

Básico de Salud. Aunque para ingresar

a estos seguros se tiene que pagar

por la afiliación, así como se pagan las

ecografías, los exámenes de laboratorio

y medicamentos, los beneficiarios

al hacer estos pagos, expresan su sensación

de que no es un seguro gratuito.

En Chile, durante el gobierno militar,

con un enfoque de racionalización, se

hicieron cambios profundos al sistema

de salud. Se podría afirmar que con

una política de “big bang” se fragmentó

un sistema que se encontraba integrado.

Las medidas que se tomaron

fueron cuatro: a) el Servicio Nacional

de Salud (SNS) centralizado, se transformó

en uno descentralizado creándose

el Sistema Nacional de Servicios

de Salud que cuenta con 28 unidades

territoriales; b) se traspasó la administración

de los establecimientos de nivel

primario a los municipios; c) se formó

el Fondo Nacional de Salud (FONA-

SA) como ente que recauda, distribuye

y controla el financiamiento del sector

público; d) se formaron las Instituciones

de Salud Prestacional (ISAPRES),

aseguradoras privadas, con estímulos

especiales, tales como las licencias

maternales mediante el pago del subsidio

estatal de 2% de la cotización que

el empleador podía adicionar al 7% del

empleado y luego descontar del pago

de impuestos. En 2000 operan 23 ISA-

PRES en el ámbito nacional, pudiendo

ser éstas cerradas o abiertas.

Desde 1990, el tema de reforma de la

salud se enmarca en el proceso de modernización

del Estado, con tres etapas.

La primera (1990-1995), con el

54


La Situación de Salud y sus Cuidados

objetivo de recuperar el subsistema

público de salud, y planteándose las

siguientes políticas: a) mejorar el acceso;

b) rehabilitar la red hospitalaria;

c) fortalecer la prevención, y d) reforzar

el rol rector mediante la formación

de la Superintendencia de ISA-

PRES en 1990. La segunda (1995-

2000), con el objetivo de modernizar

el subsistema público de salud, entrándose

a trabajar la calidad, la acreditación

y la carta de derechos de los

pacientes. Se construyeron los Centros

de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) y

los Centros de Referencia de Salud

(CRS) como establecimientos ambulatorios

de mediana y alta complejidad.

La tercera (2000-2006), en la cual la

reforma de los sistemas de atención a

la salud es una de las siete grandes

transformaciones que se propone realizar

el actual gobierno. Se plantearon

objetivos a corto y largo plazo. A corto

plazo, el objetivo fue la reducción

de colas a temprana hora en consultorios

durante los tres primeros meses.

Mediante un Programa de Mejoramiento

Global de la Atención Primaria,

con un costo anual de 18 millones

de dólares, se logró una expansión de

10% del presupuesto de APS, se ampliaron

los horarios de atención y se

abrió una línea telefónica para sacar

citas con anticipación. Al finalizar el

período, las metas para reducir las listas

y tiempos de espera se habían

cumplido en 82%. A partir de 2004,

ningún afiliado a las ISAPRES tendrá

acceso al subsidio de 2% creado para

incentivar el paso al sistema privado.

En Colombia las reformas se han dado

a través de la legislación contenida en

la Ley 60/1993, que rige las competencias

y recursos disponibles para salud

y educación, y la Ley 100/1993

que crea el Sistema General de Seguridad

Social, que incluye salud, pensiones,

riesgos profesionales, y servicios

sociales complementarios en forma

independiente. La rectoría del sistema

la ejerce el Ministerio de Salud y

cuenta con el Consejo Nacional de Seguridad

Social en Salud (CNSSS), el

Fondo de Solidaridad y Garantía

(FOSYGA) y una Superintendencia Nacional

de Salud.

A partir de la Ley 100, la población colombiana

ha sido dividida en dos grupos:

la población contributiva que

aporta 12% de sus ingresos (con un deducible

de 4% del empleado y 8% del

empleador) y recibe el Plan Obligatorio

en Salud (POS), y la población subsidiada

que recibe el financiamiento

por parte del Estado más 1% de los recursos

del régimen contributivo, y que

se beneficia con un Plan Obligatorio

de Salud Subsidiado (POS-S), con beneficios

restringidos respecto al POS

contributivo.

La separación entre las funciones de

aseguramiento y entrega de servicios

se dio de una manera clara. De un lado,

las aseguradoras son las Empresas

Promotoras de Salud (EPS ) que llegan

a 30 en total, y las Administradoras

del Régimen Subsidiado (ARS) que son

208 en el ámbito nacional. De otro lado,

las entidades prestadoras son las

Instituciones Prestadoras de Servicios

(IPS), sean éstas públicas o privadas.

Cabe remarcar que el Instituto de Seguro

Social mantiene su estructura

monopólica y monopsónica, en la medida

que mantiene un sistema de gestión

de “comando y control” sobre sus

clínicas, los cuales no han devenido en

Empresas Sociales del Estado, tal como

sucedió con los hospitales del Ministerio

de Salud.

De acuerdo con el informe de actividades

2000-2001 del Ministerio de Salud,

presentado al Congreso de la República

en diciembre de 2000, se tenían

55


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

23.979.697 afiliados al Sistema General

de Seguridad Social en Salud, asegurándose

9.510.566 a las 21 Aseguradoras

del Régimen Subsidiado (ARS),

mientras que al Régimen Contributivo

se afiliaron 14.409.131 colombianos.

De éstos, 69.4% (10 millones) estaban

afiliados al Instituto de Seguro Social y

30.6% (4.5 millones) a las restantes

29. De otro lado, existe la llamada población

vinculada, que no siendo beneficiaria

del régimen contributivo ni

del subsidiado, tiene acceso a los servicios

de salud, mediante el sistema

de co-pagos.

En el año 2001 se aprobó la Ley 715

para delimitar competencias en la

prestación de servicios de educación y

salud, con delimitación de responsabilidades

y recursos en los ámbitos nacional,

departamental y municipal. En

estos dos últimos ámbitos territoriales

se delimitan las competencias para la

prestación de servicios de salud y la

salud pública.

En Ecuador, el Consejo Nacional de

Salud (CONASA) se forma en 1981, como

un ente de concertación sectorial

que propicia la organización y el desarrollo

del Sistema Nacional de Salud,

para que promueva la cobertura universal,

la desconcentración, la descentralización

de la gestión y la participación

de los gobiernos locales y organizaciones

sociales. En 1993 se dio

la Ley de Modernización del Estado y

se creó el Consejo Nacional de Modernización

(CONAM). En 1996 se presentaron

18 propuestas de reforma de salud

y 21 de seguridad social. Se prepararon

dos leyes: la Ley Orgánica del

Sistema Nacional de Salud y la Ley de

Seguridad Social, que acaba de ser

aprobada.

El Seguro Social de Salud está constituido

por el Instituto Ecuatoriano de

Seguridad Social (IESS) que cubre a

10% de la población, con el aporte de

los empleadores, sobre la base de

3.41% de las remuneraciones de los

empleados. El Seguro Social Campesino

(con el financiamiento de 1% del

valor de la nómina salarial, y de manera

tripartita: 0.35% de los asegurados

urbanos, 0.35% de los empleadores y

0.30% del Estado) y el Instituto del Seguro

de Salud de las Fuerzas Armadas

(ISSFA)

En Perú, durante la década pasada,

se aprobaron los Lineamientos de Política

de Salud: 1995-2000. En 1997

aprobaron la Ley General de Salud y

la Ley de Modernización de la Seguridad

Social.

A partir de la Ley de Modernización de

la Seguridad Social, el Instituto Peruano

de Seguridad Social devino en Seguro

Social de Salud (EsSalud). En el seguro

público se cotiza con 9% de las

remuneraciones, y comprende 86.5%

del total de asegurados. El seguro público

se complementa con las Empresas

Prestadoras de Salud (EPS) que en

la actualidad son tres y se financian

con 2.5% de la cotización al seguro público,

pero sus beneficios se restringen

a la atención ambulatoria de primer

nivel o de capa simple, mientras

que el restante 6.5% se sigue cotizando

al seguro público para recibir los

beneficios de la atención de hospitalización

o de capa compleja. Para normar

y vigilar el desempeño de las EPS

se cuenta con una Superintendencia

de SEPS. El número de afiliados a las

EPS asciende a 300,000. De otro lado,

desde 1997, se puso en marcha un Seguro

de Salud Escolar y en 1998 se inició

un plan piloto de Seguro Materno-

Infantil. El nuevo Gobierno Peruano

(2001-2006) elaboró sus “Lineamientos

de Política de Salud para el Período

2002 - 2012 y los Fundamentos pa-

56


La Situación de Salud y sus Cuidados

ra el Plan Estratégico Sectorial del

Quinquenio”. En el Congreso de la República

del Perú se aprobaron las siguientes

leyes: Ley 27813 del Sistema

Nacional Coordinado y Descentralizado

de Salud; Ley 27813 de Creación

del Fondo Intangible de Solidaridad en

Salud; Ley 27813 del Ministerio de Salud,

que normarán el desempeño del

sector salud, a través de un Consejo

Nacional de Salud. Así mismo, el nuevo

gobierno ha dado inicio al Seguro

Integral de Salud (SIS) sobre la base

del Seguro Escolar y el Seguro Materno-Infantil.

En Venezuela en los últimos 12 años

se han experimentado cinco esfuerzos

de macro reforma sectorial. A partir

de 1999 se inició una etapa de reestructuración

del nivel central con la

creación del Ministerio de Salud y Desarrollo

Social, como resultado de la

fusión del Ministerio de Sanidad y Asistencia

Social y el Ministerio de la Familia.

Este nuevo Ministerio busca el

desarrollo de un nuevo modelo de

atención integral a la salud. En marzo

de 2001 se presentó un anteproyecto

de Ley Orgánica de Salud, por medio

de la cual se espera formar un Consejo

Intergubernamental del Sistema Nacional

Público de Salud (SNPS) y el

“Consejo Intersectorial de Salud”. Se

crearían así el “Servicio Autónomo de

Financiamiento” y el Sistema de Acreditación

de Establecimientos Prestadores

de Servicios de Salud.

El seguro social de salud está constituido

por el Instituto Venezolano de

Seguridad Social (IVSS) y el Instituto

de Previsión de Asistencia Social del

Ministerio de Educación (IPASME). En

1997 se estimó que 65% de la población

cuenta con algún tipo de aseguramiento;

el IVSS alcanza a cubrir

57% del total de la población asegurada.

Resultados de los avances

Para poder apreciar los avances de las

políticas de reforma del sector salud

en la Región Andina, se convocó a un

Foro Subregional Andino sobre Reforma

Sectorial en Salud, en Santa Cruz,

Bolivia, en 1999 23 . En las relatorías de

esta reunión se señalaron algunos temas

importantes tales como la escasez

de información de calidad sobre el desempeño

de los sistemas y servicios de

salud; que las reformas no han sido

acompañadas del desarrollo institucional

y menos aun de recursos humanos

necesarios para mantenerlas; que no

hay un involucramiento de los beneficiarios

de las políticas, y que hay falta

de percepción de hacia dónde se

está yendo. En relación con el aseguramiento,

se mencionó que las experiencias

sobre éste han sido disímiles

para los países. Hay consenso en la necesidad

de complementar los fondos

privados de seguridad con fondos públicos.

Entre las conclusiones a las que se llegó,

se menciona que existen grandes

diferencias entre los países con relación

a las etapas de los procesos de reforma

y a las políticas y estrategias

que se están implantando. Entre los

resultados positivos, se señala que hay

un aumento de la brecha de cobertura

y aumento de los mecanismos de participación

social. En ese momento, no

existe un consenso sobre cuál debe ser

el rol de los ministerios de salud.

En la XXIII Reunión de Ministros de Salud

del Área Andina (REMSAA) realizada

en Quito, Ecuador, se presentó un

documento de conclusiones sobre el

análisis de las reformas del sector salud

en la Región Andina 24 . Este documento

cubre tres aspectos: a) el proceso:

se afirma que la participación

de la población no fue considerada y

57


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

se reconoce que dos países se encuentran

en fase de implantación de la reforma.

Se señala que no se definieron

criterios de evaluación; b) el contenido:

el derecho a los cuidados está en

la Constitución, sin embargo, no ha sido

explicitado y difundido. Tres países

tienen paquetes o planes de servicios

de salud. El rol rector está definido de

una manera heterogénea, sólo tres

países cuentan con superintendencias.

La separación de funciones se ha dado

sólo en dos países y c) los resultados:

en relación con la influencia de las reformas

sobre la mejora de la equidad

para la reducción de brechas, a través

de 17 indicadores cuantitativos que

miden cobertura, distribución de recursos

financieros, acceso a los servicios

y uso de recursos, se encontró

que está limitada. Sólo uno de los países

reportó aumento de la cobertura.

En ningún país se mostró evidencia de

que las reformas hayan tenido impacto

sustancial sobre la distribución, acceso

y uso de recursos de atención a la

salud.

Evaluación del rendimiento

Los objetivos de los sistemas de salud

25 que servirán para medir su rendimiento

están centrados alrededor

del logro de tres metas fundamentales:

1) Mejorar la salud, que significa

aumentar el promedio actual del estado

de salud de la población y reducir

las inequidades. 2) Aumentar el grado

de respuesta del sistema a las expectativas

de la población, que implica:

a) respeto por las personas, la dignidad,

confidencialidad y autonomía de

los individuos y sus familias para decidir

acerca de su propia salud; b) orientación

al paciente, es decir la elección

del proveedor y la atención oportuna,

el acceso a los servicios y, las redes de

apoyo social durante la atención. 3)

Asegurar la justeza de la contribución

financiera al sistema de salud, que implica

que cada familia paga una parte

justa de los costos. Esto supone que

cada ciudadano es protegido del riesgo

financiero derivado de los cuidados

de la salud.

Con ese marco se elaboró por un grupo

de expertos la evaluación del rendimiento

del sistema de salud. Se señaló

que el propósito de valorar el

rendimiento es clarificar las fronteras

del sistema de salud, valorar cómo la

salud y otros sistemas interactúan para

alcanzar metas sociales, para definir

y medir la salud, la capacidad de

respuesta y la justeza de la contribución

financiera, y mostrar la importancia

de la transparencia y responsabilidad

por los actos de los sistemas de

salud en el mundo.

La medida del rendimiento está relacionada

con el logro de las metas de

acuerdo con los recursos disponibles

en cada país. Los sistemas de salud varían

ampliamente en su rendimiento;

así tenemos que países con niveles de

ingreso y gasto en salud y educación

similares, difieren en su habilidad para

alcanzar sus metas clave de salud.

Las variaciones del rendimiento de los

sistemas de salud 2 , serían el resultado

de la forma en la cual organizan cuatro

funciones clave: 1) Rectoría (un concepto

amplio de regulación). 2) Financiamiento.

3) Provisión de servicios. y

4) Generación de recursos (personales,

infraestructura y conocimientos).

Problemas para medir sus resultados

El informe sobre la salud en el mundo,

del año 2000, de la OMS 2 ha generado

controversias. El método empleado

para medir el rendimiento está centrado

en el logro de cinco objetivos y

metas de los sistemas de salud. Sin

58


La Situación de Salud y sus Cuidados

embargo, la medición tiene problemas.

Primero: cómo definir los sistemas

de salud. La definición de sistema

de salud 26 como “ todas las actividades

cuyo propósito principal es promover,

restaurar y mantener la salud”...

es una definición muy amplia; enfatiza

la acción intersectorial para promover

la salud, pero también plantea

problemas, puesto que la figura de

“todas las actividades” dista mucho

de ser encontrada en las consideraciones

básicas de los sistemas de salud.

Segundo, cómo medir los insumos del

sistema de cuidados a la salud (health

care) con los resultados del enfoque

amplio de sistema de salud. Cuando se

pregunta, cuál es el efecto de las intervenciones

de los cuidados a la salud

en el estado de salud de la población,

la respuesta parece señalar sólo un

efecto modesto. Existen crecientes

evidencias de que la “ganancia en salud”

puede ser alcanzada, tanto de las

intervenciones de los cuidados de la

salud, como de las políticas de otros

sectores del Estado (niveles de ingresos,

educativos, etcétera.). Tercero,

la disponibilidad de datos estandarizados

para compararlos ha sido limitada

y ha descansado en la opinión de terceros,

con una carga de valores ideológicos

al momento de opinar sobre la

evaluación de un sistema dado.

A pesar de estas limitaciones, el Informe

de Salud de 2000 tiene importantes

aportes. Primero, el informe señala

claramente que el gobierno tiene la

responsabilidad por su sistema de salud.

Segundo, el concepto de rectoría

invocado implica un compromiso mucho

más activo para promover la salud,

que aquel que la mayoría de gobiernos

habían asumido. Tercero, provee

un marco conceptual que comienza

a separar los objetivos de los sistemas

de salud. Cuarto, enfatiza la necesidad

de una mejor comprensión del

indudable impacto que el sistema de

salud tiene sobre el estado de salud de

la población.

El informe de Salud de 2000 generó

muchas controversias y críticas 27-30 ,lo

que ha llevado a la OMS a una revisión

31 y a la necesidad de mejorar los

métodos de medición del rendimiento.

Futuro de los sistemas de salud

Se espera que el ritmo de los cambios

en los sistemas de salud seguirá siendo

rápido 32 y que experimentarán más

cambios en los próximos veinte años

que en las dos décadas que acaban de

pasar.

A la pregunta de cómo serán los cuidados

de la salud en el futuro 33 , se responde

que estarán: a) preocupados

por la situación de salud, como también

por los cuidados a la salud; b) la

evaluación de los servicios de salud

tendrá que ver no sólo con la efectividad,

sino también con la adaptación

en términos culturales; c) habrá involucramiento

del público en el proceso

de las políticas de salud y los cuidados

de la salud; d) estarán interesados en

la satisfacción y las experiencias de

los cuidados recibidos por el paciente;

e) habrá un compromiso con la garantía

continua de calidad y f) se dará un

énfasis en la responsabilidad por los

actos de todos los agentes que intervienen

en los cuidados.

La comprensión de los sistemas de cuidados

de la salud está cambiando. Los

sistemas de salud son sistemas complejos

y no son susceptibles a un cambio

en una variable simple y fija como

es el financiamiento. Las élites que luchan

por reformar o mejorar los sistemas

de cuidados de la salud han descubierto

esta realidad. En los sistemas

complejos “la impredictibilidad y la pa-

59


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

radoja siempre estarán presentes” 34 ;

por ejemplo, en la paradoja de las reformas

que buscaban la equidad, pero

que no lograron alcanzar este objetivo,

enfocar a un sistema de salud como

sistema complejo no limita la necesidad

y la posibilidad de realizar

cambios; simplemente señala que no

se pueden realizar cambios rápidamente

y que hay otras variables que

hay que tomar en cuenta, como las

políticas y culturales.

Ahora se acepta la necesidad de observar

con el apoyo de otras disciplinas

la conducta y los cambios organizativos

en los sistemas de salud. Es

muy difícil practicar la medicina al comienzo

del siglo XXI sin un entendimiento

del contexto amplio de las políticas

públicas, la economía, la legislación

y la ética en el cual se entregan

los servicios. Los procesos de reforma

del sector no son sólo estrategias técnicas,

sino procesos de cambio social

que se sustentan en escalas de valores

y que frecuentemente implican conflictos

35 .

En las sociedades en tránsito a la modernidad

y a la posmodernidad, el

aprendizaje de unos a otros es un elemento

clave para el desarrollo. Se

afirma que “no existe una formula general

de los sistemas de salud que haya

dado buenos resultados en países

tan diversos” 14 . La necesidad de

aprender de los otros 36 plantea a los

países andinos los siguientes retos: 1)

Extender la protección financiera

(prepago y solidaridad). 2) Equilibrar

los recursos coherentemente con las

capacidades de financiar servicios. 3)

Aumentar la eficiencia distributiva y

técnica en la producción de servicios.

4) Mejorar la función rectora en los

sectores público y privado ( el más difícil

e importante reto hoy para los sistemas

latinoamericanos 37 . Si se quiere

mirar, por ejemplo, a la experiencia

europea, sobresalen los siguientes temas:

1) Combinar solidaridad con sostenibilidad

financiera. 2) Introducir

mesuradamente incentivos de mercado,

pero manteniendo un claro papel

rector del Estado. 3) Adoptar innovaciones

en la organización y producción

de servicios 37 .

Los sistemas de información que tenemos

son muy limitados 38 .Tratar de entender

el rendimiento de los sistemas

de salud en la Región Andina y en

América Latina es muy difícil, debido

a que los determinantes de la salud no

están bien documentados. Esto es debido

en parte a problemas de recolección

de datos sobre las condiciones de

salud y, parcialmente, a la falta de

acuerdo acerca de qué indicadores de

salud son los más seguros para fines

analíticos.

Para finalizar este capítulo se requiere

señalar que las estrategias para la

agenda de política de salud de la década

que comienza, estarán alrededor

de: a) fortalecer la función rectora del

Estado y la infraestructura de salud

pública; b) seguir ampliando la base

de protección social; c) reorientar los

servicios con criterio de promoción de

la salud, prevención de la enfermedad

y mejorando la calidad; d) poner a los

recursos humanos en el centro de la

agenda; e) participación y control social

activo, y f) intercambio proactivo

de información.

60


La Situación de Salud y sus Cuidados

Referencias

1. Sigerist H. Civilización y enfermedad.

Mexico, DF: Instituto Nacional

de Salud Pública/ Fondo de

Cultura Económica, 1987.

2. Organización Mundial de la Salud.

Informe sobre la salud en el mundo:

mejorar el desempeño de los

sistemas de salud. Ginebra: OMS,

2000.

3. Brownlee A. Promoting health

systems research as a management

tools. Ottawa, Canada:

IDRC, 1993; Health Systems Research

Training Series Volume 1.

4. Last J. A dictionary of epidemiology.

Oxford University Press,

1988.

5. South East Asia Regional Office.

Health planning and management

glossary. Ginebra: World Health

Organization, 1984; SEARO Regional

Health Papers.

6. Alleyne G. A vision for health system

reform in the Americas. Rev

Panam Salud Publica 2000;

8(1/2):i.

7. Berwick D. The NHS: Feeling well

and thriving at 75. BMJ 1998;317:

57-60.

8. Jiménez-de la Jara J. La construcción

del sistema de salud chileno.

Salud Publica Mex 2001;

43(5):485-493.

9. Shemer J, Vienonen M. Reforming

health care systems. WHO Regional

Office for Europe, 1995.

10. Hearst N, Blas E. Learning from

experience: Research on health

sector reform in developing countries.

Health Policy Plann

2001;16(Suppl 2):1-3.

11. Janovsky K. Health policy and systems

development. An agenda for

research. Geneva: World Health

Organization, 1995.

12. Berman P. Health sector reform:

Making health development sustainable.

Health Policy 1995;

32:13-28.

13. Organización Panamericana de la

Salud. La cooperación de la Organización

Panamericana de la Salud

ante los procesos de reforma

sectorial. Washington, DC: OPS,

1997.

14. Banco Interamericano de Desarrollo.

Progreso económico y social

en América Latina. Informe 1996:

Cómo organizar con éxito los servicios

sociales. Washington, DC:

BID, 1996.

15. Organización Panamericana de la

Salud. Hoja resumen sobre desigualdades

en salud: Colombia.

Washington, DC: Organización Panamericana

de la Salud, División

de Salud y Desarrollo Humano,

Programa de Políticas Públicas y

Salud, 2001.

16. Organización Panamericana de la

Salud. Hoja resumen sobre desigualdades

en salud: Ecuador.

Washington, DC: Organización Panamericana

de la Salud, División

de Salud y Desarrollo Humano,

Programa de Políticas Públicas y

Salud, 2001.

17. Organización Panamericana de la

Salud. Hoja resumen sobre desigualdades

en salud: Chile. Washington,

DC: Organización Panamericana

de la Salud, División de

Salud y Desarrollo Humano, Programa

de Políticas Públicas y Salud,

2000.

18. Organización Panamericana de la

Salud. Hoja resumen sobre desigualdades

en salud: Perú. Washington,

DC: Organización Panamericana

de la Salud, División de

Salud y Desarrollo Humano, Programa

de Políticas Públicas y Salud,

2002.

19. Madies CV, et al. Aseguramiento y

61


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

cobertura: dos temas críticos en

las reformas del sector salud. Rev

Panam Salud Publica 2000;8(1/2):

33-40.

20. Equipo Editorial. Los sistemas de

salud en América Latina y El Caribe.

Rev Adm Sanit 2000;IV(13):9-

12.

21. Organización Panamericana de

Salud. Informe de Relatoría. Taller

sobre nuevos marcos e instrumentos

para la regulación del financiamiento

y el aseguramiento

en el sector de la salud; 2001

enero 16-18; Santiago de Chile,

Chile.

22. Infante A , De la Mata I, López-

Acuña D. Reformas de los sistema

de salud en América Latina y el

Caribe: situación y tendencias.

Rev Panam Salud Publica 2000;

8(5/6):13-20.

23. LAC/RSS. Iniciativa reforma sector

salud. Foro Subregional Andino

sobre Reforma Sectorial en Salud.

Informe de Relatoría; 1999

julio 5 – 6; Santa Cruz, Bolivia.

24. Infante A. Conclusiones del análisis

de los reformas del sector de

la salud en los países andinos.

Versión preliminar. Programa de

Organización y Gestión de Sistemas

y Servicios de Salud. Washington,

DC: OPS, 2001.

25. Murray C, Frenk J . A framework

for assessing the performance of

health systems. Bull World Health

Organ 2000;78:717-731.

26. McKee M. Measuring the efficiency

of health systems. BMJ

2001;323:295-296.

27. Braveman B, et al. World Health

Report 2000: How it removes

equity from the agenda for public

health monitoring and policy. BMJ

2001;323:678-681.

28. Blendon R, et al. The public versus

the World Health Organization

on health system performance.

Health Affairs 2001;20(3):10-20.

29. Almeida C, et al. Methodological

concerns and recommendations

on policy consequences of the

World Health Report 2000. Lancet

2001;357:1692-1697.

30. Navarro V. Assessment of the

World Health Report 2000. Lancet

2000,356:1598-1601.

31. Brown P. WHO to revise its method

for ranking health systems.

BMJ 2001;324:190.

32. Smith R. The future of healthcare

systems. BMJ 1997;314:1495-

1496.

33. Gray M. Post modern medicine.

Lancet 1999;354:1550-1553.

34. Plsek P, Greenhalgh T. The challenge

of complexity in health care.

BMJ 2001;323:625-628

35. Wilson L. Implementación y evaluación

de la reforma de salud.

Lecciones de la Literatura. Inform

Reform 1999;1:5-6.

36. McPake BM. What can we learnt

from international comparisons of

health systems and health reform?

Bull World Health Organ

2000;78:811-820.

37. Figueras J, et al. Retos para los

sistemas sanitarios de Latinoamérica:

¿qué pueden aprenderse de

la experiencia europea? Gac Sanit

2002;16(1):5-17.

38. Savedoff W, Schultz P. Wealth

from Health. Washington, DC: Latin

America Research Network,

Interamerican Development

Bank, 2001.

62


La Situación de Salud y sus Cuidados

8. MEDIO AMBIENTE FÍSICO

El interés por el medio ambiente, la

salud y el desarrollo sostenido tomó

fuerza desde 1987, cuando la Comisión

Mundial sobre Medio Ambiente y

el Desarrollo presentó su informe

“Nuestro futuro común”. Esta Comisión

estuvo presidida por la Doctora

Gro Harlem Brundtland, ex Directora

General de la Organización Mundial de

la Salud. La preocupación por el agotamiento

de los recursos naturales se

deriva de los patrones actuales de

producción, el crecimiento económico,

el consumo y polución alcanzados,

al costo de acabar con los recursos no

renovables 1 .

Para que el desarrollo de las naciones

sea sostenible se debe “asegurar que

satisfaga las necesidades del presente

sin comprometer la capacidad de las

futuras generaciones para satisfacer las

propias”. La salud de la población es el

criterio central de cuán bien estamos

manejando el desarrollo de los sistemas

económico, social y ambiental. A

largo plazo, la salud de la población es

la principal medida de la sostenibilidad

de nuestro ambiente natural y social.

En ambos campos la salud humana es

un resultado de alto perfil y valor.

El medio ambiente es un concepto amplio

y multifacético. Una definición inclusiva

2 reconoce dos mayores campos.

El medio ambiente social, que es

el producto de la cultura humana, la

demografía, las relaciones económicas

y la estructura de nuestra vida y el

trabajo. El medio ambiente natural,

por su parte, comprende el medio alrededor

nuestro, el aire, el agua, la

tierra y los alimentos, así como los sistemas

ecológicos y biofísicos que nos

proveen protección, estabilidad ambiental

y los “bienes y servicios” naturales

que apoyan nuestras vidas.

Amenazas y problemas

La globalización en marcha tiene una

influencia primaria sobre la salud, a

través de su impacto en el medio social

y natural derivado de las actividades

económicas y mayor movilidad de

la gente 3 .

Los cambios globales del medio ambiente

ocurren debido al crecimiento

numérico de la población humana, y a

la intensificación y extensión de las

actividades económicas que dañan el

medio ambiente. Los cambios de mayor

alcance incluyen la alteración de

la composición de la atmósfera (tanto

la estratosfera como la trofosfera), la

degradación de la tierra, la depleción

de la biodiversidad, el aumento de las

especies “invasivas”, la dispersión

persistente de sustancias que solucionan

o contaminan. Todos estos aspectos

tienen un impacto potencial sobre

la salud humana.

El Banco Mundial 4 señala que enfrentamos

los siguientes problemas del

medio ambiente: a) la contaminación

y escasez de agua; b) la contaminación

del aire; c) los desechos sólidos y

peligrosos; d) la degradación de los

suelos; e) la deforestación; f) la perdida

de la biodiversidad; y g) los cambios

atmosféricos.

El continuo desarrollo del monitoreo

de los cambios en los tres principales

sistemas-clima, océanos y terrestremantiene

la promesa de un sistema de

información integrado 5 , para mejorar

la información de la estimación de los

cambios en los factores de riesgo humanos

(por ejemplo, la persistencia

de charcos de agua para el crecimiento

de mosquitos, el florecimiento de

algas marinas relevantes para el cóle-

63


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

ra) y la cobertura de vegetación (mosquitos

tse tse) y la conciencia temprana

de eventos extremos (huracanes,

ciclones, sequías, golpes de calor).

El tema de los efectos del cambio climático

mundial y el agotamiento acelerado

de recursos ha creado la conciencia

ambiental mundial sobre estos

asuntos. La mayoría de climatólogos

creen que la atmósfera se está calentando,

pero nadie sabe cuánto o a qué

velocidad la temperatura está aumentando.

Muchos estudios predicen qué

enfermedades tropicales como la malaria

y el dengue pueden extender su

rango al compás del calentamiento del

mundo. El aumento de las lluvias puede

traer amenazas que van desde alterar

las cosechas, hasta la reaparición

del cólera, junto a otros factores. El

impacto de los cambios climáticos del

calentamiento de la tierra afecta más

a los ancianos y particularmente a los

pobres 6 . La mayoría de científicos climatólogos

creen que la acumulación

continua de gases lleva al efecto invernadero

y al calentamiento del planeta

que, al atrapar el calor en la troposfera,

puede inducir cambios en lo

patrones de temperatura, las precipitaciones

y la variabilidad del clima

global en las siguientes décadas 5 .

Si se aumenta la temperatura pocos

grados, esto no sólo tiene efectos físicos

en los humanos -principalmente ancianos-

sino también en la polución del

aire, especialmente en la trofosfera

(bajo nivel de ozono). Los cambios climáticos

de temperatura y las precipitaciones

afectan la ecología y el hábitat

de insectos vectores de las enfermedades

tropicales, alterando su rango geográfico

y estacionalidad, diseminándose

éstos a otras áreas y disminuyendo en

otras. Estos cambios pueden dar lugar a

la proliferación de nuevos gérmenes como

el virus de la fiebre hemorrágica del

Ëbola, ya que se estarían dando las condiciones

para la aparición de nuevos nichos

de microorganismos no nativos.

La biodiversidad es un recurso ambiental

para la salud que está siendo valorado

crecientemente por las compañías

farmacéuticas. La biodiversidad es un

recurso medioambiental valioso de la

Región Andina 7 , especialmente para la

salud. Este recurso está aumentando su

valor para las compañías farmacéuticas,

que ahora son capaces de analizar,

entender y valorar la eficacia de sustancias

químicas derivadas de las plantas

y otros organismos vivientes mucho

más rápido que en el pasado.

La polución urbana o contaminación del

aire urbano probablemente aumente al

aumentar la temperatura -particularmente

la concentración de niveles de

ozono- la cual daña la salud respiratoria

y es uno de los principales componentes

del smog urbano. La OMS ha estimado

que sólo uno de los gases emitidos por

los vehículos -suspendidos en finas partículas

– es causa la muerte prematura

de 200.000 personas en un año en las

grandes ciudades y, particularmente,

entre los pobres 8 . La flota de vehículos

ha tenido un crecimiento mayor desde

los años 80, aumentando el tráfico y la

polución urbana. Las soluciones a este

problema están en mantener estándares

de emisión herméticos y en el uso

de tecnología de aire limpio.

Las relaciones de los cambios ambientales

y los enfoques científicos y políticos

traen debates de interés común.

Bjorn Lomborg, un ambientalista, en su

obra “El ambientalista escéptico” 9 ,

critica la manipulación de las estadísticas

para infundir miedo y pronosticar

desastres. No niega los problemas, pero

señala un patrón de permanente

exageración. Una revista de prestigio

como “The Economist” 10 señala que

deben opinar más los verdaderos científicos

y que se estudien los problemas

64


La Situación de Salud y sus Cuidados

ambientales sin prejuicio. En este debate,

en el fondo hay un contenido político

que deja de lado lo científico.

Las intervenciones ambientales

Las políticas de salud tienen que incorporar

el tema de seguridad ambiental,

entender que la salud humana está íntimamente

conectada a la salud del

planeta y luego con la salud del medio

social en el que vivimos. En ese sentido,

la salud pública deviene nuevamente

en ecologista como lo fue en el

siglo XIX 11 .A los objetivos de la salud

pública de prevenir la enfermedad y la

muerte prematura se añade otro: vincularse

con los recursos de la tierra.

Los Estados-Nación están enfrentando

estas amenazas con enfoques regionales

y globales. Dentro de cada país, su

capacidad de respuesta sólo puede darse

a través de la acción transectorial

del Estado. La habilidad de las naciones

para adaptarse a los cambios climáticos

dependede factores tales como el

bienestar, la tecnología, la educación,

la información, las habilidades locales,

el desarrollo de la infraestructura 6 .

La investigación y la vigilancia global y

regional son temas centrales de la gobernabilidad

global de salud. Las alternativas

son mejorar los sistemas de

vigilancia de las enfermedades tropicales

como la malaria y el dengue;

mejorar los sistemas de tratamiento

del agua y aumentar las capacidades

de manejo de desastres.

El Sistema Mundial de Vigilancia del

Medio Ambiente, que observa la calidad

del aire en las zonas urbanas, está

apoyado por el Programa Naciones Unidas

del Medio Ambiente. En algunas

grandes capitales se están formando

estaciones de observación. Santiago de

Chile es una de las capitales en donde

se viene haciendo un trabajo de monitoreo

y control del medio ambiente.

Debido a que numerosas personas de

las áreas rurales no cuentan con servicios

de agua y desagüe, un número importante

de comunas no disponen en

forma sanitaria sus desechos. Al mismo

tiempo, hay la necesidad de recuperar

las aguas fluviales y las marítimas contaminadas

por desechos orgánicos (fecas)

e inorgánicos (riles). Los esfuerzos

por mejorar el acceso a servicios básicos

y controlar las condiciones ambientales

relacionadas con el agua y los desagües,

se vienen trabajando con indicadores

ambientales tales como:

1. Población sin agua potable.

2. Población urbana sin saneamiento

adecuado.

3. Concentraciones medias de partículas

en las zonas urbanas.

4. Concentraciones medias de dioxido

de azufre en las zonas urbanas.

5. Promedio de desechos municipales

per cápita.

6. Promedio de emisiones de dióxido

de carbono per cápita.

En la Región Andina se tienen los siguientes

indicadores:

Cuadro 1

AGUA POTABLE (%) 1998

Fuente: OPS 1998

65


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

Cuadro 2

ALCANTARILLADO Y ELIMINACIÓN DE EXCRETAS (%) 1998

Fuente: OPS 1998

Cuadro 3

COBERTURA EN ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO

EN PAÍSES ANDINOS

Fuente: OPS 2001 12

Rol del sector salud

Para poder mejorar las condiciones de

gobernabilidad y eficiencia de la gestión

pública en el área ambiental, se

viene trabajando un rango de medidas

tales como establecer prioridades nacionales,

desarrollar un plan de acción,

formar grupos multidisciplinarios

de expertos, financiar investigación

básica y aplicada, elevar la conciencia

pública, proveer lineamientos a médicos

y veterinarios, extender los sistemas

de información, mejorar la enseñanza

y entrenamiento de los profesionales

de la salud.

66


La Situación de Salud y sus Cuidados

Debido a que los contaminantes en el

aire, agua, alimentos y suelo generan

problemas agudos y crónicos en la salud

de la población, el sector salud

tiene que jugar un rol articulador con

las Comisiones Nacionales de Medio

Ambiente que existen en la mayoría

de países andinos.

Las lecciones que se pueden extraer

de la experiencia de Chile son un re-

curso de primera línea para el resto de

países. Debido a la mala calidad del

aire en la Región Metropolitana de

Santiago, esto devino en un tema social

y político muy sensible, especialmente

en los meses de invierno. El

Servicio de Salud Metropolitano del

Ambiente (SESMA) cuenta con la red

de monitoreo de calidad del aire que

ayuda a tomar decisiones de política

con un enfoque transectorial.

Referencias

1. Avery D. Interview to John Last:

Needed, tenable values or five to

ten more earth-size planets. Bull

World Health Organ 2001;79(9):

896-897.

2. McMichael A. Globalization and

health: The environment. Development

of health in sustainable

development. Globalization,

cross-sectorial policies and human

rights. Ginebra: World Health Organization,

1999.

3. Lee K. An overview of the global

health and environmental risks.

UK:London School of Hygiene &

Tropical Medicine, 1999.

4. Banco Mundial. Informe sobre el

desarrollo mundial: desarrollo y

medio ambiente. Washington, DC:

Banco Mundial, 1992.

5. McMichael A, et al. Impact of global

environmental change on future

health and health care in tropical

countries. Br Med Bull 1998;

54(2):475-488.

6. Agnew B. Planet earth, getting too

hot for health? Bull World Health

Organ 2001;79(11):1091-1093.

7. Comisión de Medio Ambiente.

Amanecer en los Andes. Comisión

de Medio Ambiente y Desarrollo de

América Latina y El Caribe, 1998.

8. Mc Michael T. Ecosystem change

and public health: A global perspective.

Int J Public Health

2002;80(2):171.

9. Lomborg B. Environmentalist

sceptic. Cambridge: Cambridge

University Press, 2001.

10. The environment: Defending

science. The Economist 2002 February

2 nd -8 th ; 15.

11. Asthon J. Sanitarian becames ecologist:

The new environmental

health. BMJ 1991;302:189-190.

12. Organización Panamericana de la

Salud. Agua potable y saneamiento.

Estado actual y perspectivas.

Informe regional sobre la evaluación

en la Región de las Américas.

Washington, DC: OPS, División de

Salud Ambiental, 2001.

67


III

EL ANÁLISIS ESTRATÉGICO

¿Cuáles son las necesidades de salud de las poblaciones?


El Análisis Estratégico

9. EQUIDAD Y ACCESO

A LOS SERVICIOS

La pobreza ha sido y continua siendo

la expresión más obvia de la distribución

desigual de los recursos económicos

y potencialmente el determinante

más fuerte de la mala salud 1 . La pobreza

y la mala salud son fenómenos

interrelacionados 2 ; ésta asociación refleja

la relación de causalidad que

funciona en ambos sentidos; la pobreza

genera mala salud y la mala salud

hace más pobres a los pobres.

En la actualidad existe una abundante

cantidad de evidencias 3 que demuestran

el vínculo entre los determinantes

sociales (exclusión social, educación),

económicos, (niveles de ingresos,

vivienda) y los niveles de salud,

así como el bienestar de los individuos

y poblaciones.

La preocupación contemporánea de

que la desigualdad económica afecta a

la salud, directamente mediante la

ampliación de la brecha de los ingresos,

e indirectamente mediante el debilitamiento

de las estructuras sociales

que apoyan a la salud, está en el

tope de la agenda política de desarrollo

de todos los países.

Los alcances de la pobreza y el estado

de salud se reflejan en que los pobres

tienen una mayor carga de morbilidad 4 ,

mayores tasas de lesiones, una mortalidad

mayor 5 , una esperanza de vida

al nacer menor y, especialmente, en

la falta de acceso a los servicios de

salud.

La pobreza está así asociada fuertemente

a las desigualdades e inequidades

en salud. Las desigualdades sociales

en salud comprenden las diferencias

de grupos de poblaciones con diferentes

características sociales, como

bienestar, educación, ocupación,

grupos étnicos y sociales, sexo, residencia

urbana o rural y las condiciones

sociales donde la gente vive y trabaja.

Las desigualdades en salud se reflejan

6 en “diferencias en la prevalencia

o incidencia de problemas de salud

entre individuos de grupos de altos y

bajos estratos socioeconómicos”. Así,

las desigualdades en salud se refieren 7

a un amplio rango de diferencias, tanto

en las experiencias y estado de salud

entre países, regiones y grupos socioeconómicos,

como dentro de un

mismo país. La mayoría de desigualdades

no son biológicamente evitables,

pero reflejan las diferencias en las circunstancias

y conductas que en un

amplio sentido están socialmente determinadas.

Las desigualdades en salud devienen

en inequidades en salud cuando éstas

son evitables, innecesarias e injustas 8 .

Las inequidades en materia de salud

serían así, las diferencias que no son

sólo innecesarias y evitables, sino que

además son injustas. Las inequidades

en salud han sido aplicadas a las diferencias

injustas frente al acceso a los

servicios de salud, especialmente en

los países en desarrollo 7 .

La exclusión social es otro enfoque que

permite entender mejor las barreras al

acceso a los servicios de salud. La exclusión

social puede ser definida 6 como

“la incapacidad de la sociedad de

mantener a los grupos e individuos

dentro de lo que se espera alcanzar

como sociedad y la tendencia a desplazar

a individuos y grupos vulnerables

dentro de los últimos lugares”. Se

presentan como signos y síntomas de

la exclusión social 9 por ejemplo, la

71


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

pobreza infantil y de los jóvenes adultos

quienes tienen las tendencias adversas

en la adquisición de habilidades

de lectura, las conductas agresivas e

inmanejables en las escuelas, el consumo

de drogas, el embarazo juvenil,

el crimen y el suicidio juvenil.

La equidad en salud implica que cada

uno debería tener una oportunidad

justa de alcanzar un completo estado

de salud y que ninguno debería estar

en desventaja para alcanzar ese potencial.

Este término tiene claras dimensiones

morales y éticas; por tal razón,

está en la agenda de política de

salud de todos los países; pero las desigualdades

e inequidades en salud entre

los países no son entendidas de la

misma manera a través del mundo 7 .

Pese a que la esperanza de vida al nacer

está aumentando, las inequidades

en salud persisten aún en sociedades

mas igualitarias 10 y las brechas de salud

están aumentando, tanto en Europa

11 como en los EUA 3

Inequidades en la Región Andina

Los países de América Latina, y por

tanto los países andinos, son considerados

como países con las mayores desigualdades

en los niveles de ingresos

en el mundo 12 . Esta situación se refleja

en las desigualdades e inequidades

en salud.

A partir de las Encuestas Nacionales

realizadas en los países andinos, tales

como la Encuesta de Calidad de Vida

(Colombia) 13 , la Encuesta de Caracterización

Socioeconómica Nacional

(Chile) 14 , la Encuesta de Hogares sobre

Medición de Niveles de Vida (Perú)

15 y la Encuesta de Condiciones de

Vida (Ecuador) 16 , la Organización Panamericana

de Salud viene patrocinando

estudios sobre inequidades en

salud, en donde se valora la percepción

de la enfermedad y la utilización

de los servicios.

Pese a los esfuerzos de los países andinos,

la falta de acceso a los servicios

de salud- a excepción de un país que

alcanzó el acceso universal al primer

nivel de atención - sigue constituyendo

el principal problema. De acuerdo

con los informes del perfil del país, la

falta de acceso compromete a un rango

amplio de poblaciones que van de

15 a 35%.

El Reporte de Salud en las Américas de

2002 de OPS 17 , nos muestra algunos

datos que permiten apreciar la magnitud

de la falta de acceso a los servicios

de salud. En Bolivia, se estima

que entre 20 y 25% de la población no

tiene acceso; en Ecuador, se señala

20%; en Perú, alrededor de 32% de la

población que tenía alguna enfermedad

no acudió a ningún servicio; mientras

que en Venezuela, 20% de su población

no tenía acceso. En el caso de

Colombia, se señaló un aumento de la

cobertura de atención por el régimen

subsidiado hasta 61.5%.

El problema de fondo, en la mayoría

de países andinos, es que tienen sociedades

muy desiguales, en las que es

improbable que se alcance la igualdad

en el consumo de bienes y servicios de

salud en donde el acceso a otros recursos

es también muy desigual 18 .

Acceso a los servicios de salud

El acceso es una palabra ampliamente

usada en la arena de la política de salud,

sin haber llegado a un acuerdo en

cuanto a su definición. La falta de acceso

a los servicios de salud es utilizada

como un parámetro que permite

valorar la equidad de los sistemas de

salud 19 . Desde el punto de vista del

derecho a la salud, la accesibilidad

72


El Análisis Estratégico

puede ser señalada como la piedra angular

que mide el cumplimiento de

otorgar ese derecho por parte de los

gobiernos. De otro lado, la accesibilidad

20 puede ser vista como una de las

dimensiones de la calidad al igual que

la equidad, la aceptabilidad, la capacidad

de respuesta, la eficacia y efectividad

de los sistemas de salud.

Lo importante es identificar barreras y

saber cómo levantarlas. Las barreras

al acceso de personas o comunidades

pueden ser levantadas por las políticas

de salud equitativas y por la organización

de servicios de salud orientados a

ese objetivo. Durante la década de los

90, cuando se aplicaron las reformas

del sector salud, hubo objeciones a los

métodos de recuperación de costos y

al pago por servicios. Está demostrado

que, cuando se levantan las barreras

económicas, los grupos de menores ingresos

aumentan considerablemente

su nivel de utilización de servicios de

salud.

Definición de accesibilidad

Según Green 21 , la accesibilidad puede

ser definida de una manera restringida

o amplia. En el sentido restringido, se

contempla la habilidad o facilidad de

obtener atención, pero ésta no nos sirve

para establecer parámetros o lograr

su medición, ya que enfatiza sólo

el acceso físico. En el sentido amplio,

se la vincula con la utilización de los

servicios.

El acceso a los servicios de salud puede

ser definido también 22 como el

ajuste o la adaptación entre las necesidades

y atributos de la población y

los atributos de los proveedores en

cinco áreas específicas. En la actualidad

existe un consenso en que acceso

debe capturar la relación entre oferta/

ofertantes y la demanda/ demandantes

en los cinco siguientes campos:

1) Cantidad y rango de servicios. 2)

Localización geográfica/ accesibilidad.

3) Financiero /capacidad de pago.

4) Cultural/ actitudes 5) Entrada

/alojamiento / aspectos funcionales.

Aunque cada una de esas cinco dimensiones

fue pensada en su carácter integrado

y único, todas caracterizan el

ajuste entre la oferta y la demanda y

todas tienen un efecto importante en

la conducta del sistema de salud, particularmente

en la utilización, la calidad,

la seguridad y la satisfacción de

los pacientes.

Las barreras al acceso

Las barreras al acceso a los servicios

de salud son de índole cultural, geográfica,

económica y de la organización

de los servicios.

La accesibilidad geográfica se refiere

a los factores espaciales que facilitan

o limitan la utilización, y tiene que ver

con la relación entre la ubicación de

los recursos existentes y la ubicación

de los usuarios (o de sus necesidades).

Este factor puede medirse por la distancia

en kilómetros, tiempo de viaje,

o costos de viaje, medidas que han sido

analizadas exhaustivamente en

otros estudios. Por ejemplo, se considera

razonable en términos de accesibilidad

geográfica una distancia de 5

kilómetros entre las viviendas de las

familias y los centros de salud.

La utilización de servicios para la prevención

de enfermedades depende

más estrictamente de la accesibilidad

geográfica que de la utilización de

servicios curativos. Lo mismo ocurre

con la asistencia a clínicas para la

atención ambulatoria, en comparación

con la utilización de servicios hospitalarios.

Cuanto más seria resulte ser

73


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

una enfermedad y cuanto más sofisticado

o especializado sea el recurso o

servicio, menos importante o estrecha

será la relación entre accesibilidad

geográfica y el volumen de servicios

requeridos y utilizados.

La accesibilidad social se refiere a las

características no espaciales y no temporales

de los recursos que puedan

servir o no para facilitar la utilización

de los servicios. La accesibilidad social

puede ser dividida en dos dimensiones:

la aceptabilidad y la posibilidad

de pagarlos (capacidad económica).

La aceptabilidad se refiere a los factores

psicológicos, sociales y culturales,

y la posibilidad de pagarlos a los factores

económicos. Para Penchansky 22

la aceptabilidad es entendida como “

la relación entre las actitudes de los

usuarios respecto de las características

y prácticas del personal de la salud,

con las características del personal

que efectivamente presta el servicio,

así como con las actitudes de los

profesionales hacia los usuarios”.

Las barreras al acceso varían de país en

país 23 y dependen del tipo de sistema

de salud y su financiamiento. Por ejemplo,

en los Estados Unidos de América

las principales barreras son las financieras;

mientras que en el Reino Unido

son las listas y los tiempos de espera.

Las interfases de la accesibilidad

El aspecto importante del concepto

multifacético de la variable accesibilidad

es su utilidad para el análisis de

los sistemas de salud. La relación del

acceso con la disponibilidad, la utilización

y la cobertura es necesaria tenerla

en cuenta cuando se analizan y

diseñan políticas de salud.

La disponibilidad define los recursos

existentes en función de la población

a servir. El análisis de la disponibilidad

debe tener en cuenta todos los

tipos de recursos necesarios para poder

prestar un servicio. Además de la

disponibilidad de recursos se requiere

que estos recursos sean accesibles

a la población a la cual están dirigidos.

La accesibilidad está entonces

íntimamente ligada con la disponibilidad,

a pesar de ser conceptos distintos.

En el estudio de accesibilidad a los

servicios se deben considerar las diversas

barreras que pueden impedir o

dificultar el uso de los servicios por

parte de la población, obstáculos económicos

determinados por la capacidad

adquisitiva de la población, frente

a las tarifas establecidas; obstáculos

de la organización de los servicios

de la agencia, determinados por su localización

física, o los horarios de

atención; barreras culturas determinadas

por actitudes negativas o creencias

desfavorables respecto de los servicios.

La disponibilidad y accesibilidad

24 afectan, tanto las variables que

determinan la eficiencia de los servicios

de salud (productividad y utilización)

como las variables que determinan

los resultados sobre la población

(calidad y uso).

La importancia de la accesibilidad como

definición y medición es que ayuda

a explicar un resultado intermedio

importante que es la utilización de los

servicios. Esto no significa que el acceso

sea igual a la utilización. Se requiere

tener en cuenta otras dimensiones

para explicar la utilización, como

la calidad.

En resumen, para tener un marco de

evaluación de los sistemas de servicios

de salud, se tiene que considerar la

entrada al sistema de salud en su propia

estructura de organización, en

74


El Análisis Estratégico

donde se encuentran la disponibilidad

y la accesibilidad. Para valorar los procesos

de atención se tendrá en cuenta

la utilización y uso, así como la productividad.

Finalmente, para valorar

uno de los resultados, se tendrá en

cuenta la cobertura 25 , entendida como

la proporción de personas con necesidad

de servicios y los que han recibido

servicios para cubrir esa necesidad;

en otras palabras, nos dice si los

servicios están llegando a la población

que realmente los necesita.

Cómo medir la accesibilidad

La accesibilidad es el número o proporción

de una población dada que se

espera use determinados servicios,

dadas ciertas barreras 26 , como las físicas

(distancia), económicas (pago por

servicios) o sociales y culturales (etnia,

lenguaje).

Para medir los resultados en el acceso

a los servicios, se tienen que conocer

las necesidades de salud de la población

y la organización de la oferta; se

necesita conocer el precio de servicios

y los recursos de pacientes, familias y

poblaciones para apreciar la capacidad

de pago.

Se tiene que conocer la unidad de

medida: individuos o familias, la comunidad

o el país en su totalidad,

también el porcentaje de la población

que accede a los servicios de salud

en general o a servicios o programas

específicos.

En países con limitaciones en la organización

de la oferta de servicios y con

poblaciones con bajo poder de compra,

parece razonable asumir que el

resultado potencial de las políticas de

salud estará principalmente en la disponibilidad

y la capacidad de pago y,

posiblemente, en la accesibilidad.

Problemas metodológicos

Existen dificultades, o por lo menos

hace falta un consenso para medir la

estructura (arreglos financieros con

relación a las inequidades en salud),

el proceso (patrones de referencia,

listas de espera) y los resultados (diferencias

del estado de salud, a través

de las barreras al acceso).

Cada país tendrá que determinar cómo

medir la accesibilidad, pero sería

mejor tener un marco y herramientas

comunes para hacer comparaciones y

medir los avances en las políticas

equitativas que buscan levantar las

barreras que limitan el acceso a poblaciones

en situación de pobreza, y

con serios problemas de accesibilidad

geográfica. Falta definir cómo medir

los mecanismos, y con qué preguntas a

través de las encuestas nacionales de

niveles de vida y de ingresos que se

vienen realizado periódicamente.

Políticas y estrategias de salud

equitativas

En la arena de la política de salud global,

la falta de una clara y consistente

definición de equidad puede llevar

a políticas y enfoques no equitativos.

Durante la década de los 90 se tensaron

las fuerzas de la eficiencia y la

equidad, en desmedro de la última 10 .

El Informe Mundial de Salud 2000, ha

sido señalado 27 y criticado porque no

mide las inequidades sociales en salud,

ya que presenta promedios nacionales,

y no mide las variaciones en la

sociedad; así mismo, por que no provee

información sobre la redistribución

de recursos y las políticas de focalización.

Si se tiene en cuenta que la equidad es

un valor ético para el diseño de las políticas

de salud, puede ser definido

75


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

operativamente como la “lucha por

reducir sistemáticamente las diferencias

de salud dentro de los grupos sociales

mejor y peor situados en la sociedad,

dentro y entre los países” 28 . A

lo que se tiene que agregar el objetivo

general de elevar el nivel de salud

de toda la población.

Para situar la pobreza en el centro de

las iniciativas de salud, los Ministerios

de Salud de la Región Andina tendrán

que poner este tema dentro de las políticas

sociales del Estado, ya que el

sector salud aislado no podrá solo mejorar

la situación de salud de las poblaciones

excluidas 29 aun si contase

con servicios de salud que funcionen

efectiva y eficientemente al máximo.

El trabajo para reducir las desigualdades

y variaciones en el estado de salud

no es nuevo. Requiere seguir etapas

clave en el desarrollo de políticas públicas.

Requiere de un análisis de la

naturaleza del problema de las desigualdades

en salud (pobreza, desempleo,

educación, transporte).

Sin embargo, los Ministerios de Salud

pueden influenciar y facilitar el acceso

a ciertos beneficios de salud. Para

esto se requiere de un marco, de una

estrategia y de metas nacionales y de

planes locales.

Las consideraciones básicas para un

sistema de salud equitativo 30 son determinar

una estrategia para asegurar:

a) el acceso universal; b) el acceso

a un “nivel adecuado” de cuidados

de salud; c) el acceso sin necesidad de

cargas excesivas; d) una distribución

equilibrada de la carga de racionar en

el ámbito nacional los cuidados de la

salud y e) la educación de un número

adecuado de proveedores para ciertos

tipos de atención en poblaciones rurales

dispersas.

Para diseñar y medir el progreso de las

políticas de salud orientadas a la equidad,

se tiene que revisar temas como

el acceso justo, la identificación de

las desigualdades como resultado de

la adversidad geográfica, la diversidad

de grupos socioeconómicos y étnicos,

las variables edad y sexo.

Los países que han logrado reducir las

inequidades en salud han tenido una

estrategia de eficiencia distributiva,

la que apunta principalmente a modificaciones

del presupuesto público. Se

podría afirmar que las políticas de salud

orientadas a la equidad que no

modifiquen el presupuesto público en

salud, y no tengan una estrategia de

eficiencia distributiva, no son más que

políticas basadas en buenos deseos,

pero que no lograran cerrar las brechas

de las inequidades.

Una estrategia de reducción de inequidades

en salud requiere de la formulación

de metas nacionales. Las metas

estratégicas deben estar en relación

con: a) los determinantes de salud; b)

el estado de salud de grupos vulnerables;

c) el acceso a la atención de servicios

de salud y sociales y d) el acceso

a otros servicios de apoyo en salud.

Las metas nacionales de equidad en

salud 31 se distinguen de las metas generales

de las políticas de salud. En

efecto:

1. Son específicas para los cambios

que se desea alcanzar (tal como

acceso y utilización de servicios)

entre los grupos socioeconómicos

bajos.

2. Están orientadas a la medición de

una actividad o proceso dirigido a

la reducción de las desigualdades.

3. Presentan resultados desagregados

a ser alcanzados por grupos

socio-económicos.

76


El Análisis Estratégico

4. Están dirigidas a los determinantes

de la salud como pobreza, desempleo

y malas condiciones de

vivienda.

La aplicación local de las metas nacionales

de equidad en salud re-

quiere de planes locales de acción

de salud particulares, que tienen

como objetivo reducir las desigualdades

locales, promover un acceso

igualitario a los servicios y mejorar

la equidad en la distribución de recursos.

Referencias

1. Lynch J, et al . Income inequality

and mortality: Importance to

health of individual income. BMJ

2000;320: 1200-1204.

2. Wagstaff AS. Poverty and health

sector inequalities. Bull World

Health Organ 2002;80(2):97-103.

3. Raphael D. Health inequities in

the United States: Prospects and

solutions. J Public Health Pol

2000;21(4):394-427.

4. Gwatkin D, et al . The burden of

disease among the global poor.

Lancet 1999;354:586-589.

5. Kawachi I, Woodward A. Why reduce

health inequalities. J Epidemiol

Community Health 2000;54:

923-929.

6. Mackenback J. Income inequality

and population health. BMJ

2002;324:1-2.

7. Leon D, Gilson L, Walt G. International

perspectives on health inequalities

and policy. BMJ

2001;322(Núm):591-594.

8. Whitehead M. Conceptos y principios

de igualdad y salud. OMS Europa,

Ministerio de Sanidad y

Consumo, 1990.

9. Watt G. Policies to tackle social

exclusion. BMJ 2001;323:175-176.

10. Lahelma E, Rankonen O. Introduction

Special issue on health

inequalities. Soc Sci Med

1997;44:721.

11. Marmot M, Bobak M. International

comparators and poverty and

health in Europe. BMJ

2000;321:1124-1128.

12. Casas JA, et al. Health disparities

in Latin America and The Caribbean:

The role of social and economic

determinants. In: Pan

American Health Organization,

Ed. Equity and Health. Washington,

DC: PAHO, 2000.

13. Organización Panamericana de la

Salud. Hoja de resumen sobre desigualdades

en salud: Colombia.

Washington, DC: Organización Panamericana

de la Salud, División

de Salud y Desarrollo Humano,

Programa de Políticas Públicas y

Salud, 2001.

14. Organización Panamericana de la

Salud. Hoja de resumen sobre desigualdades

en salud: Ecuador.

Washington, DC: Organización Panamericana

de la Salud. División

de Salud y Desarrollo Humano,

Programa de Políticas Públicas y

Salud, 2001.

77


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

15. Organización Panamericana de la

Salud. Hoja de resumen sobre desigualdades

en salud: Perú. Washington,

DC: Organización Panamericana

de la Salud. División de

Salud y Desarrollo Humano, Programa

de Políticas Públicas y Salud,

2002.

16. Organización Panamericana de la

Salud. Hoja de Resumen sobre desigualdades

en salud: Chile. Washington,

DC: Organización Panamericana

de la Salud, División de

Salud y Desarrollo Humano, Programa

de Políticas Públicas y Salud,

2000.

17. Organización Panamericana de la

Salud. La salud en las Américas.

Washington, DC: OPS, 2002; Publicación

Científica y Técnica No.

587.

18. Bloom G. Equity in health in unequal

societies towards health

equity during rapid social change.

Sussex, UK: Institute of Development

Studies, Sussex University,

2001.

19. Sassi F, et al. Equity versus efficiency:

A dilemma for the NHS.

BMJ 2001;323:7623.

20. Maxwell R. Dimensions of quality

revisited: From thought to action.

Qual Health Care 1992;1:171-177.

21. Green A. An introduction to planning

in developing countries. Oxford

University Press, 1994.

22. Penchasky R. Access: Definition

and measurement. Strategies for

enhancing access to medicines

project. Conference sponsored by

Management Sciences for Health;

2001; USA.

23. Donabedian A. The quality of care.

How can it be assessed? JAMA

1988;260(12): 1743-1748.

24. Maxwell R. Quality assessment

in health. BMJ 1984;288:1470-

1472.

25. Pabón H. Evaluación de los servicios

de salud. Modelo-PRIDES. Cali,

Colombia: Universidad del Valle,

1985.

26. World Health Organization.

Health planning and management

glossary. New Delhi, India: World

Health Organization, Regional Office

for South-East Asia, 1984.

27. Bravenson P, et al. WHO 2000:

How it removes equity from the

agenda for public health monitoring

and policy. BMJ 2001;

323:678.

28. Gakidou E, King G. Measuring total

health inequality: Adding individual

variation to group-level

differences. Int J Equity Health

2002;1:3.

29. Guerrero R, et al. How the cycle

of poverty and ill health can be

broken. BMJ 1998;316:1456.

30. Benatar S. Equity in health systems.

BMJ 1997;315:1634-1635.

31. Bull J, Hamer L. Closing the gap:

Setting local targets to reduce

health inequalities. UK: Health

Development Agency, NHS, 2001.

78


El Análisis Estratégico

10. ENVEJECIMIENTO DE LA

SOCIEDAD

Las sociedades contemporáneas en materia

de vidas individuales y de poblaciones,

nos muestran dos hechos interrelacionados.

En promedio, las personas viven

más años y el número de personas en

edades avanzadas es cada vez más numeroso.

En el primer caso, los individuos

viven más años y, en el segundo, tienen

que ver con el envejecimiento de las poblaciones.

Estos hechos son el resultado

de la transición demográfica 1 , que depende

de la disminución de la mortalidad

y la fecundidad y de un aumento de

la esperanza de vida al nacer.

El envejecimiento como expresión de

la transición demográfica es el aumento

de la importancia de las personas

de 60 y más años de edad, y puede ser

considerado como una “inversión de la

pirámide de edades” 2 , ya que significa

una disminución proporcional de jóvenes

o un estrechamiento de la base de

la clásica pirámide de población. Estos

cambios van a traer una serie de desafíos

en el mercado laboral, las familias,

en la sociedad y el Estado.

En la época de la llamada “explosión

demográfica” que siguió a la segunda

guerra mundial, el interés público se

centraba en cómo dar una atención

apropiada a los niños y a las madres.

Con los profundos cambios que se vienen

dando en las últimas décadas en

el mercado de trabajo, por un lado y,

con la desestructuración familiar de

otro, se cree generalmente que la vida

moderna es cruel con los ancianos,

que son abandonados por sus familias,

aislados por la sociedad y que no reciben

cuidados por parte del Estado

En los próximos 25 años, la tendencia

en todos los países será que la gente

seguirá trabajando hasta mediados de

los 70 años de edad 3 , si su salud lo

permite; pero no en la forma tradicional

de un trabajo de tiempo completo,

sino que participará en la fuerza laboral

bajo nuevas formas: temporarios, a

tiempo parcial, como consultores y

para ciertas tareas específicas.

Las condiciones económicas y sociales

de las personas mayores de edad no dependen

solamente de lo que puede ofrecer

la seguridad social, tanto pública como

privada, sino del rol que cumplen la

familia y las redes de apoyo mutuo.

Toda esta situación demandará enfrentar

los desafíos de los cuidados de

la salud y la integración social. Por este

motivo, en la actualidad hay una

creciente preocupación por parte de

la misma sociedad y del Estado, con el

fin de diseñar y aplicar políticas y programas

orientados a dar servicios específicos

a este grupo poblacional.

Las definiciones y los indicadores

Para establecer políticas, programas y

servicios a grupos poblacionales específicos

se requiere establecer una definición

con base en un umbral o edad

de corte, así como determinar el uso

de un grupo de indicadores.

En la actualidad se acepta que en el

curso del ciclo vital 4 se pueden considerar

cuatro etapas: la “primera edad”,

que corresponde a la infancia y la juventud;

la “segunda edad” o de la vida

reproductiva y productiva; la “tercera

edad” (young old), la etapa activa del

retiro; y la “cuarta edad” (old-old), de

anciano, fase de mayor dependencia y

deterioro. La incorporación de la cuarta

etapa se debe al aumento del promedio

de vida. La tercera edad ya no sería

sinónimo de vejez. La tercera edad

abarcaría desde los 60 a los 75 años;

79


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

mientras que la cuarta edad comenzaría

desde los 75 años hacia adelante.

Teniendo en cuenta que la vejez es una

construcción social basada en los valores

y la cultura prevalente, la determinación

del umbral del envejecimiento

se ha escogido de una manera arbitra-

ria. En el adulto se viene utilizando el

corte de 60 o 65 años de edad. Por lo

tanto, el primer indicador será el porcentaje

de personas mayores a 60 o 65

y más años de edad. Tomando la base

de datos demográficos 5 se han construido

las tablas que muestran los indicadores

en la Región Andina. (cuadro I)

Cuadro 1

PORCENTAJE DE POBLACIÓN DE 65 AÑOS Y MÁS DE EDAD

Fuente: Boletín CELADE 2000

La relación de dependencia demográfica

total (cuadro 2), mide la relación de

la suma de menores de 15 años de edad

y mayores de 65, sobre la población activa

de 15 a 65 años por 100. Esta rela-

ción expresa la carga demográfica o de

relación de dependencia económica.

La relación de dependencia total descende

debido a la disminución de la

población menor de 15 años de edad.

Cuadro 2

TASAS DE DEPENDENCIA DEMOGRÁFICA

Fuente: Boletín CELADE 2000

La relación viejos- jóvenes, mide la

relación entre la población de 65 o

más años de edad y la población de 0

a 14 años. Esta relación representa la

capacidad de renovación de la población

y está aumentando en los países

de la subregión. (cuadro 3)

Cuadro 3

INDICE DE VEJEZ

Fuente: Boletín CELADE 2000

80


El Análisis Estratégico

La edad mediana de la población es el

indicador de la estructura por edades

de una población y representa el valor

que divide a esta población en dos

grupos de igual número de personas.

Este indicador nos muestra de una manera

indirecta la tendencia de envejecimiento

de la población.(cuadro 4)

Cuadro 4

EDAD MEDIANA

Fuente: Boletín CELADE 2000

En la Región Andina se presenta un

proceso de envejecimiento de gran

heterogeneidad que es, a su vez, el

resultado de las diferentes tendencias

demográficas de los países.

En la Región Andina, en promedio, se

tiene 4.9% de población mayor de 65

años de edad y para 2025 aumentará a

9%. En este período de 25 años, la población

de mayores de 65 años de

edad prácticamente se duplicará.

Chile tendrá una relación de dependencia

total pasiva próxima a 60% potencialmente

activos. La población

pobre bajo la línea de pobreza tiene

una relación de dependencia más alta,

entre 1.5 o 2 veces más que los no pobres.

En Chile, los pobres tienen 83

personas potencialmente pasivas por

100 personas potencialmente activas;

mientras que en los no pobres esta relación

es menor.

Enfoques

Un enfoque que permita un manejo

apropiado de los servicios de atención

a los ancianos, debe tener en cuenta

que el proceso de envejecimiento biológico

de los individuos es irreversible

y ocurre a lo largo de toda la vida. Sin

embargo, en un momento dado entra

en un período de aceleramiento que

compromete los aspectos físicos y

mentales.

Para mantener la salud y su funcionamiento

en la adultez, se deben tomar

en cuenta los determinantes sociales,

económicos, mentales y medioambientales.

La Organización Mundial de

la Salud 6 plantea un enfoque proactivo

y positivo para tratar las enfermedades

crónicas asociadas con el envejecimiento.

Asimismo, propone el enfoque

de “curso de vida”, con un fuerte

componente de promoción de la salud

y el apoyo comunitario, antes que

una salida individual.

La perspectiva de curso de vida 7 se refiere

a cómo el estado de salud a una

edad dada, en una cohorte de nacimiento

dada, refleja no sólo las condiciones

contemporáneas, sino que también

incorpora las circunstancias vividas

previamente desde la vida intrauterina.

Los beneficios de la buena salud y el

bienestar en la adultez 8 pueden ser

modificados y ganados mediante la

81


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

promoción de estilos de vida saludables,

de una actividad física regular y

de moderada intensidad durante todo

el curso de la vida.

Las intervenciones

Programas

Desde una perspectiva de intervención

de macro-política, los programas públicos

pueden tener las ventajas de tener

objetivos claros, metas definidas y un

presupuesto propio. Se tiene la idea de

que la atención a los niños cuesta mucho

menos que la atención a las personas

mayores, ya que las enfermedades

de los adultos son crónicas y los medicamentos

que requieren son más costosos.

Para contrarrestar estos aspectos,

los programas pondrán mas énfasis en

la acción transectorial y en las redes de

apoyo social. Parte de la responsabilidad

de los programas es la abogacía por

recursos humanos apropiados formados,

tanto como el desarrollo de especialidades

médicas y de enfermería.

Servicios

Existe la creencia de que la calidad de

los cuidados a las personas mayores en

los servicios de salud no es la óptima 9 ;

se estaría minando su dignidad y autonomía;

la falta de respeto y sensibilidad

serían lugares comunes.

A las conocidas enfermedades crónicas

asociadas con el envejecimiento,

se tendría que agregar los problemas

de salud mental 10 , ya que no son reconocidos

ni tratados en los ambientes

de la atención ambulatoria.

Los ambientes para el manejo de los

cuidados de los ancianos son extrahospitalarios,

en casas de reposo (“nurse

home”) que requieren de estándares

propios que vienen aumentando sobre

todo en las capitales de los países andinos.

Redes

El continuo crecimiento de la población

de mayores de edad constituye

un desafío que no puede resolver el

sistema de salud. Se requiere de un

trabajo conjunto con los servicios sociales

locales y el apoyo de las redes

comunitarias. Este es un campo que se

tiene que explorar y desarrollar en los

sistemas de salud de la Región Andina,

ya que corresponde a la interfase entre

los servicios de salud y los servicios

sociales.

Referencias

1. Chackiel J. El envejecimiento de

la población latinoamericana: ¿hacia

una relación de dependencia

favorable? Santiago de Chile: Centro

Latinoamericano y Caribeño de

Demografía (CELADE)-División de

Población, 2000.

2. Chesnais JC. El proceso de envejecimiento

de la población. Santiago

de Chile: Comisión Económica para

América Latina/ Centro Latinoamericano

y Caribeño de Demografía /

Instituto de Estudios Demográficos,

1990; Serie LC/DEM/G.87.

82


El Análisis Estratégico

3. Drucker P. The next society. The

Economist 2001 November 3 rd -9 th .

4. Laslett P. What is old age? Variation

over time and between cultures.

En: Caselli G, Lopez A, Ed. Health

and mortality among elderly populations.

Clarendon Press, 1996.

5. Centro Latinoamericano y Caribeño

de Demografía. América Latina:

Proyecciones de Población

1970-2050. Bol Demográfico 1998;

62(Julio):15-52.

6. World Health Organization. The

World Health Report. Life in the

21 st century-A vision for all. Ginebra:

WHO, 1998.

7. Krieger N. A glossary for social

epidemiology. J Epidemiol Community

Health 2001;55: 693-700.

8. Andrews G. Care of older people:

Promoting health and function in

an ageing population. BMJ 2001;

322:728-729.

9. Lothian K et al. Care of older

people: Maintaining the dignity

and autonomy of older people in

health setting. BMJ 2001;322:668-

670.

10. Burns A. Care of older people:

Mental health problems. BMJ

2001;322:789-791.

83


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

11. VIOLENCIA Y SALUD

La violencia conduce a las lesiones, la

muerte y las discapacidades temporales

y permanentes, sin importar quién

es el perpetrador 1 . En América Latina

2 , la violencia ha sido considerada

como una pandemia del siglo XX y,

constituye un verdadero asalto al desarrollo

3 . Sin embargo, la violencia es

un problema mayor en todo el mundo.

Con base en los datos de 1998 4 , se estima

que 5.8 millones de personas

mueren cada año como consecuencia

de alguna de las formas de lesiones.

Entre las personas de 15-44 años de

edad las principales causas de muerte

por lesiones fatales son: 1) accidentes

de tráfico, 2) violencia interpersonal,

3) auto-destrucción, 4) guerras, 5)

ahogamientos y 6) exposición al fuego.

En los países desarrollados, como Australia,

Holanda, Suiza y Estados Unidos

de América 5 , se ha estimado que por

cada persona muerta por lesiones, alrededor

de 30 se hospitalizan por lesiones

y 300 son tratadas en emergencias

de los hospitales. En el Reino Unido

6 cerca de 20.000 personas tienen

lesiones fatales cada año, que requieren

de 30 millones de consultas médicas

y consumen 5% del gasto del Servicio

Nacional de Salud.

En los países en desarrollo se tiene un

gran número y variedad de riesgos que

conducen a las lesiones, pero se destinan

pocos recursos para la prevención,

tratamiento y rehabilitación. En

todos los países, la gente pobre y los

jóvenes 7 son especialmente víctimas

de las lesiones y probablemente sean

los que menos sobrevivan y se recuperen

de las discapacidades.

Dada la importancia del tema de la

violencia global como problema de salud

pública, en marzo de 2000 la Organización

Mundial de la Salud creo el

Departamento de Lesiones y Prevención

de la Violencia para estudiarla y

formular recomendaciones de política

de salud y, en 2002 presentó el Informe

Mundial sobre la Violencia y la Salud 8 .

Enfoque de la violencia desde la

salud pública

Se tiende a considerar a menudo a la

violencia como una parte de la condición

humana. Desde una perspectiva

tradicional, la violencia ha sido estudiada

desde las ciencias sociales. Algunas

corrientes de la psicología la enfocan

desde el entendimiento del impulso

agresivo de la naturaleza humana.

La sociología la estudia en el medio

ambiente social (la solución de conflictos

mediante la violencia) y los mecanismos

institucionales que estimulan o

controlan el medio (la iglesia, el poder

judicial y la policía). El derecho penal

se concentra en la penalización del delito

de quienes infringen lesiones. En

las últimas décadas, la violencia ha sido

abordada desde la economía, estimándose

los costos de la violencia y, finalmente,

se puede abordar desde la

perspectiva de la salud pública 9 .

La epidemiología 10 con el enfoque

científico de causalidad y de factores

de riesgo, contribuye al entendimiento

de la multicausalidad de la violencia.

Por ejemplo, para entender y tratar

las lesiones originadas por la colisión

de vehículos, considera los siguientes

factores: un agente, (la colisión,

debido a la fuerza mecánica o

enérgica), el huésped ( el conductor),

el vector (el vehículo) y, el medio ambiente

(las condiciones de las pistas).

La secuencia del espectro de las lesiones

sigue este orden: exposición, even-

84


El Análisis Estratégico

to, lesión, discapacidad y muerte. De

otro lado, se tienen herramientas para

analizar las lesiones en una matriz que

combina las características de la lesión

y su espectro en las categorías previas,

durante y posteriores al evento.

La cuantificación de la violencia se

puede efectuar a través de los sistemas

de vigilancia y los estudios de encuestas

de base comunitaria. La vigilancia

5 es la continua y sistemática recolección,

análisis e interpretación de

datos esenciales para la planificación,

implantación y evaluación de las intervenciones

de salud, integrada estrechamente

con una diseminación

oportuna de los datos a aquellos que

necesitan conocerlos. El sistema de vigilancia

produce datos que describen:

a) el tamaño y características del problema

de salud; b) la población en

riesgo; c) los factores de riesgo, y d)

las tendencias.

Ante la falta de sistemas de vigilancia,

se puede recurrir a las encuestas. Por

ejemplo, la OMS viene preparando la

Encuesta Mundial de Salud a llevarse a

cabo en 65 países a partir de 2002, en

la que se estudiará a nivel familiar la

muerte violenta de hermanos.

Desde el punto de vista de la epidemiología

social se constata, por ejemplo,

que en Inglaterra 6 , entre 1989 y

1992, las tasas de mortalidad de niños

por lesiones severas en la clase social

V fueron de 83/100.000; mientras que

en la clase social I, fue de sólo de

16/100.000.

La violencia, como fenómeno complejo,

resulta de la interacción de factores

individuales, relaciones comunitarias

y estructurales. Se sostiene 9 , por

ejemplo, que las raíces de los conflictos

están en las desigualdades sociales,

económicas y políticas, la pobreza

extrema, la recesión y estancamiento

económico, los altas tasas de desempleo,

los servicios públicos deficientes,

la degradación ambiental, e incentivos

económicos para pelear. Así

mismo, se señala que la inoperancia

del poder judicial y la falta de credibilidad

en la policía contribuyen a la

propagación de la violencia como una

forma de solucionar conflictos.

La violencia es, sin embargo, prevenible;

no es un problema social intratable

o una parte inevitable de la condición

humana. La gran variación de

la violencia entre y dentro de los países

a través del tiempo nos sugiere

que la violencia es el producto de un

complejo conjunto de factores sociales

y medio ambiéntales, aún modificables.

Dado que no hay respuesta única, lo

importante es conocer los factores de

riesgo para poder intervenir. La salud

pública con su enfoque orientado a la

prevención primaria, secundaria y terciaria

de los factores de riesgo puede

contribuir a reducir la violencia.

Premunidos de datos básicos es posible:

a) diseñar y aplicar intervenciones

apropiadas a través de Proyectos Pilotos

o Programas Nacionales y b) monitorear

los resultados y valorar el impacto

de las intervenciones 11,12,13 .

Definición y clasificación de la

violencia y las lesiones

Desde la salud pública 14 , la violencia

se percibe como problema, por que los

actos violentos ocasionan daño o lesión

física, discapacidades, secuelas y

años de vida potencialmente perdidos

y disminución de la calidad de vida.

Las lesiones son otro grupo de causas

relacionadas al conglomerado de las

85


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

causas violentas. Las lesiones son un

daño físico que es originado cuando

el cuerpo humano es repentina o brevemente

sujeto a un nivel intolerable

de energía. Las lesiones, las heridas y

los daños 15 son causadas por la exposición

aguda a agentes físicos como la

energía mecánica, el calor, la electricidad,

las sustancias químicas y, las

radiaciones ionizantes que interactúan

con el cuerpo en cantidades o

tasas que exceden la frontera de la

tolerancia humana. Las lesiones, en

algunos casos, resultan de la ausencia

súbita de agentes esenciales como el

oxigeno que llevan al ahogamiento.

La pérdida del calor puede llevar al

congelamiento.

Las lesiones pueden ser clasificadas

como: 1) no intencionales (accidentes)

y 2) intencionales (deliberadas)

que a su vez pueden ser: interpersonales

(asaltos u homicidios), autodestructivas

(abuso de drogas o alcohol,

auto-mutilación, suicidio). Las lesiones

pueden ser el resultado de intervenciones

legales o acciones de la policía

o por otro personal en el cumplimiento

de leyes, así como las ocasionadas

por las guerras, las insurrecciones

civiles y los disturbios.

La OMS en su informe mundial sobre

violencia, la define como el uso deliberado

de la fuerza física o el poder,

ya sea en grado de amenaza o efectivo,

contra uno mismo, otra persona o

un grupo o comunidad, que cause o

tenga muchas probabilidades de causar

lesiones, muerte, daños psicológicos,

trastornos del desarrollo o privaciones.

La violencia puede ser clasificada 9

según la persona que la sufre (niño,

mujer, joven, anciano), violencia

contra la propiedad y la violencia colectiva.

Magnitud del problema en la

Región Andina

En América Latina 3 , se estima que

517.465 personas mueren violentamente

cada año, de las cuales 140.000

lo son por homicidios. Un promedio 28

millones de familias sufren de asaltos

durante un año. Una de cada tres familias

es víctima de algún tipo de

agresión criminal, en otras palabras,

54 familias son víctimas de robos por

minuto y una familia, por segundo. La

violencia medida por cualquiera de estos

indicadores 9 muestra que ésta, en

América Latina, es cinco veces más alta

que en el resto del mundo. En el reporte

mundial de la OMS 8 , se señala

que en América Latina, a diferencia

de lo que ocurre en otras regiones, las

tasas de homicidio superan largamente

a las tasas de suicidio. Las mayores

tasas de homicidios corresponden a los

hombres en las edades de 10 a 29

años, con una tasa superior a 12 por

100.000 habitantes.

En los estudios apoyados por el Banco

Interamericano de Desarrollo (BID) 3 ,

se estimó que los gastos en servicios

de salud ocasionados por la violencia

llegan 5% del PIB en Colombia, 1.5% en

Perú y 0.3% en Venezuela.

La asociación de alcoholismo, dependencia

a drogas y problemas de salud

mental está también vinculada a la

violencia. Se estima que cerca de 60%

de los actos violentos están asociados

al consumo de alcohol, que terminan

en asesinatos, abusos a la familia, las

mujeres y niños 16 . En América Latina

se tiene una alta incidencia de problemas

neurosiquiátricos, que resultan

50% más altos que el promedio mundial

y similares a los de Europa Oriental.

Lo que se ha mostrado son estimaciones

y aproximaciones a la magnitud

86


El Análisis Estratégico

del problema de la violencia en América

Latina; pero hoy no se tiene una

idea concreta de la verdadera magnitud

de la violencia, ni de sus causas y,

menos aun, de la efectividad de las

políticas públicas que se aplican para

su prevención y control.

¿Qué hacer frente a los desafíos?

Como se ha señalado claramente 3 , “no

es exagerado afirmar que el desarrollo

económico de América Latina en el

nuevo siglo dependerá en buena medida

de la capacidad y efectividad de resolver

los problemas que originan la violencia

e incrementan la criminalidad”.

En un artículo publicado 17 en 1998,

con motivo de la Segunda Cumbre de

Presidentes de las Américas, realizada

en Santiago de Chile, se señalaba que

éste es el continente del miedo, dado

los altos niveles del crimen -asesinato,

asaltos y secuestros- y que la violencia

ha devenido en el mayor problema de

América Latina. Lo sorprendente es

que este tema no estaba previsto en la

agenda de los presidentes.

El aumento de la violencia es un asunto

de seguridad de la gobernabilidad

regional 18 , ya que la seguridad humana

debería de estar en el centro del

interés de los gobernantes y, estos deberían

comprometerse a controlar la

violencia y proveer una garantía razonable

acerca del futuro.

La creación de comunidades saludables

y seguras alrededor del globo, requiere

compromiso de parte de múltiples

sectores en los ámbitos internacional,

regional, nacional, y comunitario

para documentar el problema,

construir una base de conocimientos,

promover el diseño y prueba de programas

de prevención y la diseminación

de las lecciones aprendidas.

La reducción de las amenazas de violencia

en los países andinos va a demandar

una sociedad civil estable,

una eficiente y eficaz acción del Estado,

compartir valores con otros países,

facilitar el libre intercambio de

información a través de la inclusión de

políticos, científicos y periodistas.

La comunidad de la salud pública tiene

un rol que cumplir en este proceso,

a través de su visión y liderazgo, aumentando

la conciencia cívica acerca

del problema de la violencia, dirigirse

a sus causas y consecuencias, afirmando

que la violencia es prevenible y

ayudando a establecer planes nacionales

y políticas para su prevención.

Las políticas públicas de control de la

violencia en los países andinos deberían

tener como objetivos: reducir la

violencia, aumentar la seguridad ciudadana

y mejorar la calidad de vida.

Un primer paso, es identificar a los

grupos interesados (“stakeholders”)

nacionales, regionales e internacionales,

con el fin de establecer asociaciones

y hacer presión (“lobby”) para

buscar el compromiso y colocar la violencia

en las agendas de política de los

gobiernos.

Un segundo paso, es la recolección de

datos y describir la magnitud e impacto

de la violencia en la Región Andina, describir

los factores de riesgo asociados.

Un tercer paso, es resumir los tipos de

respuesta política e intervenciones

que han sido ensayados y difundir lo

que se conoce en la actualidad sobre

la efectividad de las intervenciones y

hacer recomendaciones para la acción

local, nacional, regional.

Un cuarto paso, es valorar un conjunto

de medidas transectoriales de control

87


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

efectivo sobre los factores de riesgo como

el control del alcohol, de las armas

de fuego, el aumento de las penalidades

para quienes manejen vehículos en

estado de ebriedad 6 , a para quienes

agreden criminalmente 19 . De la misma

manera, hay un conjunto de medidas a

mediano y largo plazo como la educa-

ción preescolar, el apoyo familiar y el

fortalecimiento de la cohesión social.

Un quinto paso, es mejorar los estándares

20 y la capacidad de respuesta de

los departamentos y redes de urgencias

y accidentes de los sistemas nacionales

de salud.

Referencias

1. Horton R. Violence and medicine:

The necessary politics of public

health. Lancet 2001;358:1472-1473.

2. Organización Panamericana de la

Salud. La violencia en las Américas:

la pandemia social del siglo

XX. Washington, DC: OPS, 1996.

3. Londoño JL, Gaviria A, Guerrero

R. Asalto al desarrollo: violencia

en América Latina. Washington,

DC: Red de Centros de Investigación/Banco

Interamericano de

Desarrollo, 2000.

4. Krug E. Injury: A leading cause of the

global burden of disease. Ginebra:

World Health Organization, 1999.

5. Center for Disease Control and

Prevention. Surveillance update.

Atlanta (GA): CDC, 1988.

6. Wise J. UK attacked for lack of injury

prevention strategy. BMJ

2001;322:1561.

7. Guerrero R. Violence is a health

issue. Bull World Health Organ

2002;80(10):767.

8. Organización Panamericana de la

Salud/Organización Mundial de la

Salud. Informe Mundial sobre Violencia

y la Salud. Resumen. Washington,

DC: OPS/OMS, 2002.

9. Steward F. Root causes of violent

conflict in developing countries.

BMJ 2002;322:1561.

10. World Health Organization/Center

for Disease Control and Prevention.

WHO/CDC 2001 Injury

Surveillance Guidelines.

11. World Health Organization. International

classification of the external

causes of injury (ICECI). Data Dictionary,

version 1.0. Amsterdam:

Consumer Safety Institute, 2001.

12. Moore W. WHO issues guidance on

monitoring injuries. BMJ

2002;324:260.

13. Híjar-Medina M, López-López MV,

Blanco-Muñoz J. La violencia y sus

repercusiones en la salud: reflexiones

teóricas y magnitud del

problema en México. Salud Publica

Mex 1997;39:565-572.

14. Baker S, et al. The injury fact book.

Oxford University Press, 1992.

15. Guerrero R. Estado, gobernabilidad

y lucha contra la violencia en América

Latina. En: Sapoznikow J, ed.

Convivencia y seguridad: un reto a

la gobernabilidad. Washington, DC:

Banco Interamericano de Desarrollo/

Universidad de Alcalá, 1998.

16. Moss H. Mind, brain and society.

New York Academy of Science.

Magazine 2002 January 11.

17. Brant M, et al . Continent of fear.

Newsweek 1998 April 20;24-25.

18. Murray C, et al. Armed conflicts

as a public health problem. BMJ

2002;324:346-349.

19. Shepherd J. Criminal deterrence

as a public health strategy. Lancet

2001;358:1717-1721.

20. Wallis L, Guly H. Improving care

in accident and emergency departments.

BMJ 2001;323:39-42.

88


El Análisis Estratégico

12. MAYORES EXPECTATIVAS DE LOS CIUDADANOS,

Entre las fuerzas que están cambiando

el rostro de la atención a la salud alrededor

del mundo se encuentra el

movimiento que busca expandir el involucramiento

de los pacientes en el

cuidado a su salud 1 . Diversas fuerzas

ideológicas, tecnológicas, políticas y

los medios de comunicación le dan

una base de sostenibilidad al movimiento

global de derechos de los pacientes.

Desde el campo de las ideologías lo

apoyan quienes consideran a la salud

como un “bien social” para democratizar

los servicios públicos y para darle

una mayor responsabilidad en la

rendición de cuentas a la profesión

médica, y al Estado. Las ideologías

que priorizan la libertad individual,

enfatizan la importancia de la soberanía

de los consumidores y la libre

elección del ciudadano. Desde el punto

de vista del desarrollo de las tecnologías

de la información, se han levantado

las barreras al acceso a la información

sobre temas de salud en la

internet, y existe un creciente interés

de tratar estos temas en los medios

masivos de comunicación. Desde las

políticas públicas, la gobernabilidad

global demanda una mayor transparencia

en la gestión y un involucramiento

de la ciudadanía en temas públicos.

En este medio ambiente rápidamente

cambiante, las ideas de derechos,

elección y participación, están sirviendo

de base para que los ciudadanos

demanden mejores políticas y

servicios. Por su parte, los pacientes

están demandando cada vez más información

a los profesionales de la

salud. Este movimiento lejos de ser

perturbador, puede ser saludable para

todos los grupos interesados en el

desarrollo de la salud.

El conceder parte del poder a los ciudadanos

o individuos (empoderamiento)

es un proceso que permite ayudar

a la gente a tener un cierto tipo de

control sobre los factores que afectan

su salud, y forman parte de las estrategias

enfocadas a capacitar a los individuos

2 para asumir una mayor responsabilidad

sobre su propia salud. Sin

embargo, para entender la relación de

los individuos con los sistemas de salud,

se tiene que partir por aceptar los

diferentes tipos de papel que pueden

jugar los individuos, ya que sus roles y

responsabilidades pueden cambiar al

interactuar con quienes financian y

prestan los servicios de salud.

La sustitución de “ciudadano” por

“paciente” 3 no es más que la punta

del iceberg. Independientemente de

que se le denomine paciente, usuario

o consumidor, el vínculo del individuo

con el sistema de salud se da través de

múltiples roles, como pagador de impuestos,

elector, suscriptor de un seguro

contra la enfermedad, empleado

que goza de seguro, paciente, pariente,

ciudadano en actividades de supervisión

de políticas de salud. En algún

momento, estos distintos roles pueden

entrar en conflicto unos con otros.

Derecho a la salud

A diferencia de otros derechos fundamentales,

el derecho a la salud no estuvo

considerado dentro de los derechos

civiles -libertad- del siglo XVIII, ni

ingresó dentro de los derechos políticos

y democráticos -libertad de expresión

y el voto- del siglo XIX. Recién a

mediados del siglo XX, el derecho a la

salud aparece dentro de los derechos

sociales y económicos. El derecho a la

salud ha sido considerado como un derecho

humano más sólo en los últimos

55 años.

89


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

La primera mención al derecho a la salud

aparece en la Constitución de la Organización

Mundial de la Salud en 1946.

El artículo 25 de la Declaración de los

Derechos Humanos de las Naciones Unidas

del 14 de diciembre de 1948, también

considera a la salud como un derecho

fundamental. Ambas referencias

del sistema de Naciones Unidas, aparecen

como obligaciones morales, pero

no tienen el imperativo legal de las

Constituciones de los Estados-Nación.

Se puede sostener que la atención a la

salud no emergió como un derecho 4

antes de las fechas mencionadas, debido

a que probablemente el poco desarrollo

de la tecnología de la salud y

la poca eficacia de las intervenciones

médicas, no permitían asegurar un

conjunto de medidas de probada eficacia

por parte de los gobiernos en beneficio

de sus ciudadanos.

A pesar del avance tecnológico alcanzado

en la segunda mitad del siglo XX,

y que tuvo una repercusión directa en

el mejoramiento del estado de salud

de la población, no todos los ciudadanos

de un país se beneficiaron en igual

medida. El derecho a la salud existe

sólo si todos los ciudadanos de un país

tienen acceso a los cuidados de la salud

5 . Por tal motivo, la Declaración de

Alma Ata (1978) 6 de la Organización

Mundial de la Salud, en su artículo IV

señala que la “gente tiene el derecho

y la obligación de participar individual

y colectivamente en la planeación e

implantación de su atención de salud”.

El derecho a la salud en el sentido amplio,

significa que el Estado en el cumplimiento

de sus políticas públicas,

tiene la responsabilidad de generar las

condiciones de una vida saludable para

todos los ciudadanos, con un enfoque

de equidad que permita incluir en

los beneficios de una salud pública

moderna a poblaciones excluidas.

Derechos de los pacientes

Durante la última década hubo un intenso

debate sobre la denominación

apropiada, como usuarios o consumidores,

a los pacientes. Este debate

tiene una fuerte carga ideológica, dependiendo

de la ubicación de los diferentes

agentes que tienen que ver

con el desarrollo de los sistemas de

salud.

Los cuidados de la salud de una persona

enferma o paciente, base sobre

la cual se formaron los sistemas de

seguridad social, ha dado lugar al tema

de los derechos de los pacientes.

Dada la asimetría de la información y

las considerables evidencias de que

los pacientes desean más información

7 y un mayor involucramiento en

las decisiones que los afectan, en la

elección del asegurador y del proveedor

de servicios, en asuntos contemporáneos

como el consentimiento informado,

el acceso a historias clínicas

y a otros datos médicos, se viene

trabajando el tema de derechos de

los pacientes en la mayoría de sistemas

de salud.

El tipo de participación de los individuos,

como pacientes de los servicios

de salud 3 , se da en cuatro situaciones:

a) en la elección del asegurador y el

prestador; b) en el ejercicio de los derechos

del paciente (protección contra

los procedimientos), c) en la influencia

sobre opciones de tratamiento no urgentes,

y d) en la influencia sobre las

decisiones de política de salud.

En el fondo, de lo que se trata es de

crear mecanismos que permitan proteger

los derechos de los pacientes; si bien esto

no implica necesariamente la participación

de la población organizada, constituye

un intento de acercar más la prestación

de servicios a las demandas de los

ciudadanos. El núcleo de los derechos de

90


El Análisis Estratégico

los pacientes gira alrededor de algunas

ideas fundamentales: recibir una atención

acorde con los conocimientos médicos

actuales, ser informado acerca de su

estado de salud, expresar su consentimiento

o rechazo, debidamente fundamentado,

a componentes concretos de

los cuidados como el respeto por la intimidad

y la dignidad, así como el derecho

a una muerte digna y en paz.

El proceso de comprometer a los pacientes

en las decisiones clínicas es un

desafío para la organización y entrega

de servicios de salud y la salud pública.

Para ello, se va a requerir la revisión y

revaloración de los objetivos fundamentales

de los cuidados de la salud,

haciéndolos más explícitos a través de

estándares que se elaborarán de acuerdo

con el estado-del-arte de los conocimientos

médicos, a los recursos disponibles

y a realidades particulares.

El mejoramiento de la calidad de los

cuidados de la salud incluye el involucramiento

de pacientes en las decisiones

acerca de su atención y cuidados

y, en ese sentido, sus opiniones 8 vienen

a constituir parte de los resultados

de los cuidados, en términos de

satisfacción por los servicios recibidos.

La calidad de la atención no debería

ser juzgada como apropiada sino

considera medidas de protección y garantía;

así como, si no incorpora las

preocupaciones, valores y preferencias

de los pacientes en el proceso de

tomar decisiones clínicas.

En los últimos años se viene extendiendo

el uso de las encuestas del grado

de satisfacción; sin embargo, hay

que tener en cuenta que las respuestas

están directamente relacionadas

con el grado en el cual sus expectativas

9 han sido cubiertas. Las expectativas

están determinadas a su vez por

los estándares de los servicios y su difusión

entre los pacientes.

La experiencia de los pacientes está

determinada por tres aspectos interrelacionados:

el resultado clínico, el

ambiente físico en que se da la atención

y la relación interpersonal que se

establece entre pacientes y prestadores

de servicios

En los sistemas nacionales de salud

más avanzados se viene trabajando a

través de la Carta de los Pacientes 10 ,

así como de estándares nacionales y

locales para mejorar la calidad de la

atención. En los Ministerios de Salud

de Chile y Colombia, se viene trabajando

también con el enfoque de derechos

y deberes de los pacientes.

En algunos países como Perú, el Seguro

Social de Salud ha introducido la figura

del “Defensor del Paciente”. En

otros países desarrollados 11 existe un

“contrato especial” enmarcado dentro

de los contratos públicos y civiles, que

tiene ascendiente sobre el médico para

hacerlos valer ante los tribunales

En Colombia, los pacientes están representados

en las Asociaciones de

Usuarios, las cuales tienen representación

en las Juntas Directivas de las

Instituciones Prestadoras de Salud

(hospitales públicos) y en el Consejo

Nacional de Seguridad Social en Salud.

El manejo de quejas de pacientes dentro

de los servicios de salud públicos

se viene dando sólo en el ámbito administrativo;

pero no tiene alcance de

indemnización económica, ya que éste

es un asunto que compete a los tribunales

de justicia. Un sistema alternativo

que evita entrar directamente a

los tribunales puede darse mediante la

creación de sistemas de arbitraje de

disputas de conflictos de interés entre

los pacientes y los médicos. Este último

sistema viene funcionando en Colombia

y evita entrar en el terreno de

la “medicina defensiva” con sus cono-

91


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

cidas consecuencias de aumento de

los costos de la atención.

Participación comunitaria

En el campo de la política de salud, la

participación de la comunidad está relacionada

con las actividades de involucramiento

de todas las partes interesadas

en la planeación, operación y

control, monitoreo y evaluación del

uso de medidas y recursos de los servicios

de salud en el ámbito local.

La participación comunitaria como

derecho es reconocido a partir de la

Declaración de Alma Ata 6 como un

medio de conceder poder en el proceso

de cambio de un modelo de atención

que enfatiza la promoción de la

salud y la prevención de la enfermedad

12 . Para participar en la elaboración

de políticas locales, los sistemas

de salud tendrían que estar en proceso

de descentralización. De este modo,

la participación de las comunida-

des organizadas se daría en dos aspectos

clave: primero, en hacer sentir su

voz en relación con la estructura organizativa,

y segundo, su grado de autoridad

y el poder para influir en las decisiones.

Desde la década de los 80, los países

han venido buscando diversas formas

de canalizar la participación comunitaria

con diferentes nombres y resultados:

“Consejos Municipales de Salud”,

“Consejos de Salud Comunitarios”.

Durante los años 90, en plena era de la

racionalización de la distribución y

utilización de recursos, se ha venido

involucrando a la comunidad en el

proceso de determinar prioridades de

una manera explícita 11 . Pero en la actualidad

todavía existen pocos datos

para efectuar un juicio comparativo

sobre cuáles son los mecanismos más

eficaces a la hora de incorporar la opinión

de los usuarios sobre la atención

a la salud.

Referencias

1. Kravitz R, Laks H. Great expectations.

Odyssey 1998;4(2):8-13.

2. Anderson J. Empowering patients:

Issues and strategies. Soc Sci Med

1996;43(5):697-705.

3. Saltman R. Dimensiones de la participación

ciudadana en la atención

a la salud. Inform Reform

2000;(6):1-3.

4. Dujardin B. Health and human

rights: The challenge for developing

countries. Soc Sci Med 1994;39(9):

1261-1274.

5. Hayes J. Health care as natural

right. Medical Law 1992;11:405.

6. World Health Organization. Declaration

of Alma Ata. Report of the International

Conference on Primary

Health Care. Geneva: WHO, 1978 .

7. Ferriman A. Patients need to be

more involved in care decisions.

BMJ 2001;323:10.

8. Delbanco T. Quality of care through

the patient´s eyes. BMJ

1996;313:832-833.

9. Gray M. Evidence-based healthcare.

UK: Churchill Livingstone, 1998.

10. Wise J. Patient´s charter will

emphasize patients´responsabilities.

BMJ 1997;315:967-998.

11. Saltman R, Figueras J. Reformas

sanitarias en Europa. Análisis de

las estrategias actuales. España:

OMS/ Ministerio de Sanidad y Consumo,

1997.

12. Zakus D, Lysack C. Revisiting community

participation. Health Policy

Planning 1998;13(1):1-12.

92


El Análisis Estratégico

¿Cuáles son los desafíos para la política de salud?

13. GLOBALIZACIÓN Y SUS

EFECTOS SOBRE LA SALUD

DE LA POBLACIÓN

El mundo de nuestros días está marcado

por lo que se conoce como el proceso

de globalización, es decir, la creciente

gravitación de los procesos económicos,

sociales y culturales de carácter

mundial sobre aquellos de carácter

nacional o regional 1 .

La globalización 2 es uno de los términos

de los que más se abusa y se usa.

Debido a que no hay una definición previamente

acordada, el concepto es inseparable

del juicio de valor sobre la

manera como funciona o debería funcionar

el mundo. Este fenómeno es

multifacético, ya que no se trataría solo

de la “liberalización del mercado sin

trabas” sino de un proceso de interdependencia

económica, social y política

y una integración global que toma lugar

como capital, intercambio de bienes,

personas, conceptos, ideas y valores difusos

que cruza las fronteras de los Estados-Nación.

En resumen, la idea central

de la globalización está asociada a

la apertura al comercio, a las ideas, a

la inversión, a la gente y a la cultura 3 .

La globalización es un proceso, no es

un objeto o resultado, que está cambiando

la naturaleza de la interacción

humana en una amplia gama de esferas

(económica, política, social y cultural,

tecnológica) y tiene tres dimensiones

(espacial, temporal, cognoscitiva).

La globalización repercute de diferente

manera en distintos individuos

y grupos. La distinción entre si la globalización

permite integrar o simplemente

interactuar es crucial para entender

la verdadera naturaleza de

ella. La integración, definida como la

combinación o agregación de las partes

para llegar a un todo unificado,

implicaría que la globalización es un

fenómeno racional y progresivo. La interacción

definida como una acción o

influencia mutua o recíproca, indica

que la globalización puede tener efectos

positivos y negativos, pudiendo ser

progresiva o regresiva.

La globalización esta íntimamente

asociada a la nueva economía y a la

tecnología de la información. La tecnología

de la información 4 es la más

poderosa fuerza conductora de las desigualdades

actuales. La globalización

es el proceso que ha traído beneficios

a muchos países, pero que tiene también

sus riesgos y consecuencias negativas.

La externalidad negativa más visible

de la globalización es que en los

últimos 20 años, bajo sus efectos, las

diferencias entre pobres y ricos han

aumentado entre y dentro de los países

5 y esas diferencias seguirán aumentando

si no se hace algo en el

campo social. El problema no es la

globalización, sino el tipo de globalización

que se está aplicando; ya que

la actual, está amenazando la estabilidad

y la cohesión social de las sociedades,

global y localmente.

Gobernabilidad global

En los últimos 20 años la globalización

se ha centrado en lo económico, pero

ni los gobiernos ni los negocios pueden

ser confiados sólo a las reglas del mercado.

Las innovaciones exitosas para

el desarrollo humano requieren de un

apoyo institucional. El asunto es cómo

93


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

crear un sistema global socialmente

regulado antes que un sistema anárquico

no regulado. Este tema forma

parte de un debate político y social a

nivel global 5 .

Los problemas de la agenda de gobernabilidad

global abarcan no sólo temas

económicos, sino también los sociales,

ambientales, y reflejan un conflicto

más profundo: el contraste entre

los problemas globales y procesos

políticos locales. Estas discrepancias

implican la no existencia de mecanismos

de toma de decisiones en el ámbito

mundial que permitan a los intereses

de los países y de los sectores

sociales menos poderosos estar representados

adecuadamente en las resoluciones

globales que se plantean 1 .

La amenaza mundial del bio-terrorismo

a partir de los ataques del 11 de

septiembre de 2001, ha colocado en la

agenda de gobernabilidad global el tema

de la seguridad como otro de los

componentes centrales junto al crecimiento

económico, la equidad y el desarrollo

sostenido. Como parte del tema

de la seguridad, debe haber un

acuerdo global de cooperación para

controlar las armas biológicas, químicas

y nucleares.

Globalización y salud

La globalización al intensificar flujo de

capitales, comercio, información, conocimientos,

cultura y gente a través

de las fronteras territoriales presenta,

tanto riesgos como oportunidades para

la salud humana. Existe un cierto vínculo

entre la globalización, los cambios

medio ambientales y la salud 6 .

Compartir problemas como los cambios

climáticos, los temas medio ambientales,

la diseminación de enfermedades

infecciosas, el tráfico de drogas

ilícitas y los temas éticos alrededor del

desarrollo tecnológico, no puede hacerse

a través de esfuerzos unilaterales

7 . La distinción entre los problemas

de salud domésticos e internacionales

está perdiendo su utilidad y frecuentemente

es errónea 8 . El futuro de la salud

global estará asociado directa o indirectamente

con los cambios transnacionales

en la tecnología, la economía

y en lo social, que tienen lugar en el

mundo contemporáneo.

La dimensión cognoscitiva de la globalización

y la salud parece mostrarnos un

desplazamiento hacia un paradigma

global sobre el rol del Estado en el bienestar

humano que le da un marco a

nuestro pensamiento acerca de qué es

la salud, quién debe tener acceso a los

servicios de salud, qué servicios de salud

deberían ser provistos, cómo deberían

ser pagados esos servicios. La salud

ha sido vista por algunos como una resultante

sólo de términos económicos,

la que como cualquier bien puede ser

comprado y comparado por consumidores

en un mercado competitivo. Con este

enfoque, la atención a la salud ha sido

vista y definida como una medida

del retorno económico, en contraste

con los criterios éticos o clínicos 6 .

Los vínculos de globalización y salud

son complejos, pero tienen que verse

en la economía familiar (indirectos), y

en los riesgos de salud individuales

(directos) y en el sistema de salud (directos)

9 . Las opiniones acerca del verdadero

impacto de la globalización de

la salud humana están divididas: por

un lado, tenemos a quienes sostienen

y temen que la globalización esté empeorando

a un grado sin precedentes

la división entre los que tienen y los

que no tienen. De otro lado, muchos

otros 10 tienen esperanzas de que la

globalización es finalmente una fuerza

positiva para el mejoramiento de la

salud para todos.

94


El Análisis Estratégico

Se necesita conocer y entender todos

los vínculos micro-macro entre la globalización

y la salud de las poblaciones

y de grupos específicos. En la actualidad,

se está aún en una etapa

temprana de obtener evidencias concretas

de los efectos de la globalización

en la salud de las poblaciones 9 .En

el gran debate acerca de globalización

y salud, así como en la búsqueda de

una globalización más sostenible, la

comunidad de salud pública puede jugar

un rol importante por varios motivos.

Primero, los temas de la pobreza,

equidad y justicia deben estar firmemente

enraizados en los debates de la

política de salud orientados a mejorar

la salud pública global. Segundo, la

globalización debe ser aprovechada

por la comunidad de salud pública para

revertir las tendencias y orientarlas

hacia sus metas 11 : protección fuerte

de los débiles y vulnerables, desarrollo

de mecanismos que generen los recursos

suficientes para la protección social

y medioambiental, y cambios en

las estructuras de gobierno para asegurar

el cumplimiento de estándares

aceptados. Tercero, reforzar el sistema

de seguridad 12 a través de una mejor

coordinación y un fuerte sistema de

salud pública. Los países deben reforzar

sus sistemas de salud pública, los

cuales han caído frecuentemente hasta

la desaparición en la medida que los

recursos han fluido en la atención secundaria

y terciaria. Los principios y la

práctica de la salud pública a largo

plazo son probablemente más efectivas

que las actividades militares para

reducir las actividades terroristas 13 .

El ambiente político en el cual se desarrollan

las políticas de salud en el siglo

XXI es uno en el cual las amenazas

y las tendencias hacia la globalización

de los mercados ha ganado un momento

sin precedentes en la historia de la

humanidad.

Las políticas de salud pueden ser un

instrumento efectivo para asegurar

que la globalización conduzca a un desarrollo

más saludable en el mundo,

enfrentar la pobreza, las inequidades

y el desarrollo no sostenible, mediante

políticas transparentes, la responsabilidad

por los actos y una abogacía

innovadora que vincule lo local a la esfera

global de la acción política.

En la actualidad, hay la necesidad de

poner la salud en el centro de la agenda

del desarrollo de los países. La salud

global es un gran mandato de la

salud pública contemporánea. La revisión

del rol rector del Estado en la salud

pública es indispensable para alcanzar

altos estándares de salud, como

un derecho humano que continúe y

refuerce la aplicación de la ética a las

políticas públicas, la investigación y la

provisión de servicios, mediante la implantación

de políticas orientadas a la

equidad y a la solidaridad.

La agenda de gobernabilidad

global en salud

Para elaborar una agenda de gobernabilidad

global en salud se plantea trabajar

con las direcciones estratégicas

siguientes: 1) Reducir el exceso de

mortalidad de pobres y marginalizados.

2) Tratar efectivamente con los

principales factores de riesgos. 3) Fortalecer

sistemas de salud sostenibles.

4) Poner la salud en el centro de la

agenda amplia del desarrollo.

Los temas a trabajar en la agenda son:

1) El control de la promoción del consumo

de productos nocivos como el tabaco,

alcohol, drogas ilícitas. 2) El aseguramiento

del acceso equitativo a

bienes y servicios de salud, especialmente

a fármacos y vacunas.3) El reforzamiento

del sistema de vigilancia a

través de la revisión de las regulacio-

95


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

nes internacionales de salud. 4) La

promoción de políticas e intervenciones

que prevengan y controlen las mayores

enfermedades transmisibles y no

transmisibles. 5) La producción y distribución

de alimentos más seguros. 6)

La promoción de un medio ambiente

saludable y aumentar el acceso a agua

limpia. 7) La preparación para la amenaza

del bioterrorismo, mediante la

creación de la “red de seguridad”, para

estar capacitados en detectar y buscar

signos tempranos, síntomas inusuales,

y reportarlos inmediatamente.

Referencias

1. Comisión Económica para América

Latina. Equidad, desarrollo y ciudadanía.

Santiago de Chile: CE-

PAL, 2000.

2. Lee K. Globalización y política sanitaria:

marco conceptual y programa

de investigación y políticas.

En: Organización Panamericana de

la Salud, ed. Salud y desarrollo humano

en la nueva economía global,

contribuciones y perspectivas

de la sociedad civil en las Américas.

Washington, DC: OPS/OMS,

División de Salud y Desarrollo Humano/University

of Texas Medical

Branch, 2000.

3. Lee K, et al. Globalization and

Health: Towards an HSD Programme

of Work. Geneva: World Health

Organization, Department of

Health in Sustainable Development,

1999.

4. Feachem R. Globalization from

rhetoric to evidence. Bull World

Health Organ 2001;79(9):804.

5. Cornia G. Globalization and

health: Results and options. Bull

World Health Organ 2001;79(9):

834-841.

6. Sacks J. Sachs on globalization. A

new map of the world. The Economics

2000 June 24 th -30 th :81-83.

7. Lee K. The global dimensions of

health. London: London School of

Hygiene and Tropical Medicine.

8. Institute of Medicine. America´s vital

interests in global health. Washington,

DC: National Academy

Press, 1997.

9. Woodward D, Drager N, Beaglehole

R, Lipson D. Globalization and

health: A framework for analysis

and action. Bull World Health Organ

2001;79(9):803.

10. Feachem R. Globalization is good

for your health, mostly. BMJ

2001;323:504-507.

11. Bettcher D, Wipfli H. Towards a

more sustainable globalization:

The role of the public health community.

J Epidemiol Commun

Health 2001;55:617-618.

12. Lee K. A dialogue of the dead? The

health impacts of globalization. J

Epidemiol Community Health

2001; 55:619.

13. Horton R. Public health: A neglected

counter-terrorist measure.

Lancet 2001;358:1112-1113.

96


El Análisis Estratégico

14. CAUSAS DE LA MALA SALUD:

DETERMINANTES DE LA BUENA SALUD

La salud es un bien preciado por los

individuos, las familias, las comunidades

y los gobiernos. Todos están de

acuerdo en preservarla y mantenerla,

pero hay diferentes interpretaciones

de la salud, debido a intereses e ideologías

diversas, y esto puede tener repercusiones

prácticas. Al intervenir

diferentes agentes, y al tener diferentes

significados, esto va a dar lugar a

los diferentes roles que se les quiere

hacer jugar a los agentes -individuos,

familias, comunidades y el Estadopara

protegerla, mantenerla y mejorarla.

La salud puede ser vista como un derecho

(por los individuos y las comunidades),

como un bien de consumo (por

el complejo médico-industrial) y como

un gasto o una inversión (por los gobiernos).

Parte de las ventajas y problemas

de la salud son la superposición

de los intereses individuales y comunitarios,

la superposición de la salud

con la enfermedad y de las políticas

de salud con las políticas económicas

y sociales.

La salud puede ser vista como el estado

de un individuo o una comunidad.

La salud como un bien individual, permite

o capacita a los individuos para

funcionar bien dentro de la sociedad y

puede ser definida subjetivamente. En

lo individual, se relaciona con la incidencia

de la enfermedad, la muerte

prematura y los recursos personales

invertidos para recuperarla. La salud

como un bien comunitario, se refiere

a la presencia de estructuras económicas,

sociales y medioambientales que

apoyan el bienestar físico, psicológico,

social y una vida civilizada entre

los miembros de una comunidad.

De acuerdo con la OMS 1 la salud es el

“completo estado de bienestar físico,

mental y social y no sólo la ausencia

de enfermedad”. La salud y la enfermedad

no son estados estáticos, están

mediados por diferentes grados de salud

y enfermedad. El bienestar es más

cercano al conjunto de las políticas

públicas que da como resultado la calidad

de vida. El deterioro de la salud,

o la enfermedad, está ahora siendo

medido en términos de perdida de

“calidad de vida relacionada con la salud”.

El completo estado de bienestar

es más cercano a la felicidad que a la

salud 2 . La definición puede llevar a

confundir salud con felicidad. La felicidad

como estado subjetivo, no puede

ser entregado o impuesto a una acción

social; cualquier disturbio que

causa infelicidad no puede ser considerado

un problema de salud. En esta

confusión se puede legitimar una ilimitada

demanda por servicios de salud.

Desde un punto de vista operativo,

no arroja luces sobre el conflicto

de intereses entre las necesidades de

salud de las poblaciones y los recursos

disponibles de los Estados.

El concepto de salud puede ser visto,

a su vez, de una manera estrecha si se

refiere a la medida del estado físico y

funcional del organismo de unos individuos;

o de una manera más amplia,

si se toma en cuenta no sólo los órganos

de un cuerpo, sino la habilidad del

organismo como un todo y su capacidad

de adaptación al medio.

En términos de política de salud, lo

importante es entender las causas de

la buena o mala salud de las poblaciones.

Esto nos lleva a la correlación entre

el estado de salud y los determi-

97


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

nantes de la salud; a la capacidad de

respuesta y rendimiento del sistema

de salud. En este sentido, hay que revalorar

la salud pública, en su capacidad

de arrojar luces para la protección

y promoción de la salud y la prevención

de las enfermedades. Desde

el punto de vista de las políticas públicas

de desarrollo, la ventaja de la salud

es que representa el punto donde

se encuentran y articulan las políticas

sociales, con sus metas de bienestar y

la política económica por su interés

por la inversión inteligente y la producción.

El buen gobierno interesado en los resultados

de sus políticas públicas y de

su política de salud está ahora mirando

el panorama en términos de insumos

de la “inversión productiva” y de

resultados, en términos de “ganancia

en salud”.

¿Cómo medir la salud y la atención

a la salud?

El estado de salud de una persona o la

población ha sido valorado con relación

a la morbilidad, el deterioro y limitación

física, las medidas antropométricas,

la mortalidad, los indicadores del

estado funcional y la calidad de vida

relacionada con la salud. Durante mucho

tiempo se vinieron usando como

indicadores tradicionales de salud, en

relación con el desarrollo de las naciones,

la mortalidad infantil y la expectativa

de vida al nacer. En la última década

se han venido usando nuevos indicadores

como “Años de Vida Ajustados

a la Calidad” (QALYS por sus siglas en

inglés), la medición de la “Carga de

Morbilidad” y los “Años de Vida Ajustados

a la Discapacidad (AVAD) 3 y la “Calidad

de Vida Relacionada con la Salud

Las necesidades de cuidados de la salud

4 son comúnmente definidas como

la capacidad que tiene la población de

beneficiarse de la atención a la salud

o de un cambio social y del medio ambiente

más amplio. Si una necesidad

de salud ha sido identificada, entonces

una efectiva intervención debería

estar disponible para ajustarse a esas

necesidades y mejorar la salud.

La valoración de las necesidades de

salud (VNS) de la población es el enfoque

sistemático de asegurar que los

servicios de salud usen sus recursos

para mejorar la salud de la población

de la manera más eficiente posible. La

VNS involucra el uso de métodos epidemiológicos,

cualitativos y comparativos

para describir los problemas de

salud, identifica desigualdades en el

acceso a los servicios y, determina las

prioridades para un uso más efectivo

de los recursos disponibles.

Para valorar la capacidad de respuesta

a las necesidades de salud de la población,

el Informe de la Salud Mundial

del año 2000 5 , presentó los indicadores

de medición del rendimiento de

los sistemas de salud basados en: a) el

logro del conjunto del sistema, b) el

rendimiento del conjunto del sistema,

y c) la capacidad de respuesta del sistema.

Los determinantes de la salud

Los determinantes de la salud son: 1)

los factores medio ambientales, económicos,

culturales, sociales (la estructura

familiar, redes comunitarias,

cultura y la exclusión social); 2) los

personales, como son los estilos de vida

(tabaquismo, alcoholismo, conducta

sexual, violencia) que influyen en el

estado de salud de los individuos o poblaciones;

3) la biología humana (la

genética), y 4) los sistemas de atención

a la salud (acceso, cobertura, calidad,

formas de pago).

98


El Análisis Estratégico

Los factores determinantes de la salud

tienen que ver con los niveles de ingresos

y la posición social, las redes de

apoyo social (el aislamiento social está

vinculado a una mayor mortalidad,

morbilidad y baja supervivencia), la

educación, el empleo y las condiciones

de trabajo; el entorno físico (aire,

agua, suelo, vivienda y protección alimentaria),

las características genéticas

y biológicas, los hábitos personales de

salud y aptitudes de adaptación, la exposición

preconcepcional e intra-útero,

el desarrollo de una niñez sana, y el desempeño

de los servicios de salud.

Si se toman como marco de referencia

a los determinantes de la salud, se podrá

deducir que las condiciones que

generan mala salud son la pobreza, el

desempleo, la malnutrición, las precarias

condiciones de vivienda. Las desigualdades

económicas se refieren a

las diferencias de ingresos y prosperidad

de los habitantes dentro de los

países, regiones, provincias y ciudades.

La pobreza es la manifestación

más obvia de las desigualdades en la

distribución de recursos económicos y,

potencialmente, el determinante más

fuerte de la salud. Las sociedades más

desiguales económicamente proveen

menos redes seguras de salud y tienen

las tasas de mortalidad más altas.

La ideología juega un rol importante

en el enfoque y las acciones de salud

pública. Por un lado, hay gente que

considera a los determinantes de la

salud como una responsabilidad principal

de las opciones de estilos de vida

y el control individual; mientras

que otros consideran que los determinantes

actúan de una manera estructural

y van más allá del control individual.

No confundir salud con los cuidados

de la salud

La salud y los cuidados de la salud son

dos cosas distintas, que frecuentemente

y de una manera equivocada se

usan y se intercambian indistintamente.

La salud, como se sabe, es el resultado

del desarrollo económico, social

y cultural de un país, en otras palabras,

es el resultado de las políticas

transectoriales de todo el Estado. Los

cuidados de la salud tienen que ver

más con la atención a la enfermedad.

La prevención de la enfermedad, tiene

que ver con las políticas del Ministerio

de Salud. La promoción y la protección

de la salud tienen que ver con

las políticas transectoriales e intersectoriales

que debe liderar el Ministerio

de Salud.

Referencias

1. World Health Organization. Basic

documents. 39 th edition. Geneva:

WHO, 1992.

2. Saracci R. The World Health Organization

needs to reconsider its

definition of health. BMJ 1997;

314:1409-1410.

3. Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo

Mundial: Invertir en salud.

Oxford: Oxford University Press,

1993.

4. Right J, et al. Health needs assessment:

Development and importance

of health needs assessment.

BMJ 1998;316:1310-1312.

5. Organización Mundial de la Salud.

Informe sobre la Salud en el Mundo:

Mejorar el desempeño de los

sistemas de salud. Ginebra: OMS,

2000.

99


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

15. ENFOQUE DE POLÍTICAS

PÚBLICAS SALUDABLES

Se acepta que los determinantes sociales

de la salud son las condiciones

sociales y económicas dentro de la

sociedad, que influyen para que la

gente sea saludable o enferma 1 . Los

determinantes de la salud influyen en

mantener o mejorar las condiciones

sociales, económicas y medio ambientales

2 , así como también los riesgos

más próximos a las conductas, a

las exposiciones y a los factores genéticos.

En este momento hay un creciente

consenso en el rol de los determinantes

sociales 3 pero hay menos consenso

en cómo esos determinantes pueden

influenciar en mejorar la salud. La salud

de la población se enfoca en un

amplio rango de factores y condiciones

individuales y colectivaos y en la

evaluación de las condiciones de riesgo

y beneficio 4 que se aplican a toda

la población o a grupos particulares

dentro de ella.

Todas las políticas públicas probablemente

tienen un efecto directo o indirecto

en la salud y deberían ser evaluados

en términos de su impacto en

las desigualdades de salud. El mejoramiento

del estado de salud de una población

es el resultado de políticas

económicas y sociales. Es ésta una responsabilidad

compartida de toda la

clase política de un país, dado que implica

el desarrollo de políticas públicas

saludables en áreas externas al sistema

de salud.

Un buen gobierno debería diseñar y

desarrollar políticas públicas saludables

en todas las áreas de la vida pública.

Las políticas públicas saludables

aplican estrategias para la salud

de la población 5 , en las que la salud

no se circunscribe a su cuidado, sino

que se concentra en los factores que

mejoran la salud y el bienestar de la

población. Se puede considerar a una

política pública como saludable,

cuando es sancionada por los distintos

niveles de gobierno, se caracteriza

por una preocupación explícita

por la salud y la equidad y por la responsabilidad

en cuanto a sus impactos

en salud. Para que una política

sea saludable, se tienen que conocer

las necesidades de salud 6 , y los efectos

de cualquier intervención en la

vida de las comunidades. Las políticas

públicas de promoción de la industria

manufacturera, la minera, la

infraestructura de comunicaciones y

transporte, ahora son vistos a la luz

de su impacto en la salud de las poblaciones.

Evaluación del impacto en salud

Si se acepta que la salud de las poblaciones

está determinada por un amplio

rango de factores, y que los mayores

alcances para mejorar la salud

descansan fuera del control de los sistemas

de salud, el impacto en salud 5

es la totalidad de efectos, directos o

indirectos, de una política, estrategia,

programa o proyecto en la salud de las

poblaciones.

La evaluación del impacto en salud 7 es

un método estructurado para valorar y

mejorar la salud como consecuencia

de políticas y proyectos fuera del sector

salud. El objetivo general de la

evaluación del impacto en salud es

mejorar los conocimientos acerca del

impacto potencial de una política o

programa, e informar a quienes deciden

las políticas y a la población afectada,

facilitando así el ajuste de las

100


El Análisis Estratégico

políticas propuestas para mitigar su

impacto negativo y maximizar los aspectos

positivos.

La evaluación del impacto en salud según

la OMS 8 es una combinación de

procedimientos, métodos, y herramientas

interdisciplinarias por los cuales

una política, programa o proyecto

puede ser juzgado en su efecto potencial

en la salud de la población y en la

distribución de esos efectos, dentro

de toda la población. Entre los benefi-

cios de la evaluación del impacto en

salud se incluye el mejoramiento de la

colaboración entre las agencias del

gobierno y la participación del público.

En el futuro todas las políticas de

desarrollo deben estar sujetas a algún

método de valoración del impacto en

salud. Sin embargo, el desarrollo de

este enfoque y sus herramientas son

relativamente recientes 9 y puede no

convencer a todos, especialmente

cuando de por medio existen intereses

económicos y sociales encontrados.

Referencias

1. Lerer L. Health for all: Analyzing

health status and determinants.

World Health Stat Q 1998;51:7-19.

2. Casas JA, et al. Health disparities

In Latin America and The Caribbean:

The role of social and economic

determinants. En: Equity

and health. Washington, DC: Pan

American Health Organization,

2000.

3. Terris M. Determinants of health:

A progressive political plataform.

J Public Health Policy 1994;

(Spring):5-17.

4. Berkman L, Abuabara K. From understanding

health risks to improving

population health: An international

perspective on the role of

public health. “Measuring up” Improving

health systems performance

in OECD countries. OECD

Health Conference on Performance

Measurement and Reporting;

2001 November 5-7; Ottawa, Canada.

5. Health Canada/ Organización Panamericana

de la Salud. Salud de

la población: conceptos y estrategias

para políticas públicas saludables.

La perspectiva canadiense.

Washington, DC: Health Canada/

OPS, 2000.

6. Right J, et al. Health needs assessment:

Development and importance

of health needs assessment.

BMJ 1998;316:1310-1312.

7. Lock K. Health impact assessment.

BMJ 2000;320:1395-1398.

8. Health impact assessment, main

concepts and suggested approach

discussion paper: Gothenburg

Consensus Paper. December 1999.

Disponible en: WHO.dk/hs/echp/index.htm.

9. Parry J, Stevens A. Prospective

health impact assessment: Pitfalls,

problems and possible ways

forward. BMJ 2001;323:1177-

1182.

101


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

16. POLÍTICAS DE SALUD

BASADA EN VALORES Y

CONOCIMIENTOS

Las decisiones políticas acerca del desarrollo

de los sistemas de salud y el

mejoramiento de la salud de las poblaciones

son tomadas sobre la base

de la combinación de tres factores: los

valores, las evidencias y los recursos.

Valores y sistemas de salud

Ética y desarrollo

La idea de vincular ética y desarrollo

forma parte del interés por construir

un “buen gobierno”, vale decir una

adecuada gestión pública, para evitar

ser víctimas de mecanismos estatales

deficientes, el gasto irresponsable y

las fallas en la rendición de cuentas.

En la actualidad, vivimos en una época

que exige una reflexión profunda

sobre los problemas éticos del desarrollo.

Mucha gente se rehúsa a mezclar

ética con la política y la economía,

y son reacios a conectar “ética y

desarrollo” 1 . Las cifras del desarrollo

que muestran las grandes inequidades,

así como la exclusión social, nos

plantea las preguntas éticas: ¿cuáles

son los objetivos finales del desarrollo?

Se acepta que en las últimas décadas

ha existido una tendencia a confundir

los medios con los fines.

Si nos preguntamos, ¿cuáles son los

desafíos y objetivos finales de las políticas

de desarrollo y del desarrollo

mismo?, las respuestas tienen que vincular

el crecimiento económico y el

desarrollo social para poder disfrutar

de la libertad. Si se acepta que la libertad

es tanto el objetivo principal

como el principal medio del desarrollo,

se tendrá que vincular la salud con

las políticas públicas y los problemas

que enfrentan los gobiernos.

Los problemas del medio ambiente político

son, por una lado, las reformas

institucionales (dispositivos de subsidios

e impuestos, regulaciones e incentivos,

creación de derechos individuales

y cultivo de la organización social)

y por otro, los valores de la formación

de la nueva institucionalidad y

el capital social.

El buen gobierno va de la mano con la

creación de un capital social, que no

es sino el grado de confianza existente

entre los diferentes actores de una

sociedad, las normas y prácticas de

comportamiento cívico y el nivel de

acuerdos o consensos que lo caracterizan.

Para lograr esto, se tiene que retomar

el tema de la cultura de gobierno

y los valores.

La solidaridad, la conducta cívica y los

valores morales prevalentes de una sociedad

han ayudado a los países que

exhiben un crecimiento económico

sostenido y logros sociales significativos.

Si los valores dominantes en una

sociedad se concentran en el individualismo,

la indiferencia ante el destino

del otro, la falta de responsabilidad

colectiva, el desinterés por el bienestar

general, no se logrará el desarrollo

sostenido. El desarrollo de comunidades

con una larga y profunda historia

de organizaciones cívicas establecidas

2 , tendrá un mejor rendimiento de

sus gobiernos descentralizados que en

aquellas comunidades donde no se tiene

esa red de asociaciones.

Valores de la atención a la salud

Si nos preguntamos, ¿cuáles son las

consideraciones éticas en el proceso

de tomar decisiones de política de sa-

102


El Análisis Estratégico

lud? y si ello tiene en cuenta cuándo

se toman medidas sobre el estado de

salud de la población, los ciudadanos

en el extremo receptor de las políticas

deben tener la capacidad de juzgar si

es correcto o no dar apoyo a dichas

políticas. Este tema es altamente relevante

para el papel de los gobiernos

en su relación con la sociedad civil.

El acceso equitativo a servicios de salud

y reducir las desigualdades en el

estado de salud ha sido por mucho

tiempo la meta de muchos gobiernos,

pero siempre se ha tenido que lidiar

con el contexto de las desigualdades

socio-económicas. Las inequidades y

desigualdades en salud tienen un mayor

impacto en el estado de salud de

las poblaciones.

En los últimos 150 años, la expansión

de la entrega de servicios de salud ha

exacerbado muchas de las tensiones

éticas inherentes a los cuidados de la

salud y ha creado algunas nuevas tensiones.

Desde la transformación de un

servicio social provisto por profesionales

independientes, frecuentemente en

la propia casa 3 , se ha pasado a sistemas

de servicios complejos proveídos por

equipos profesionales en instituciones

y usando tecnología sofisticada. Como

resultado de esta transformación han

aparecido nuevos problemas, como:

1. Las nuevas capacidades y demandas

de cuidados de salud predispone

a los proveedores y a los miembros

de la sociedad a consumir

más recursos y aumentar sus tasas

de utilización.

2. Las presiones financieras en la entrega

de servicios de salud han aumentado,

poniendo los costos de

muchas enfermedades agudas y

crónicas más allá del alcance de la

mayoría de individuos. El financiamiento

de esos servicios, por lo

tanto, es suministrado en gran medida

a través de seguros privados y

públicos o la asistencia pública.

3. Los limitados recursos requieren

de decisiones acerca de quién tiene

acceso a los cuidados y al alcance

de la cobertura de beneficios.

4. La complejidad y costos de la entrega

del sistema de cuidados de la

salud pueden crear tensiones entre

lo que es bueno para la sociedad

como un todo y lo que es bueno

para un paciente individual.

5. Las imperfecciones de la entrega de

servicios de salud pueden terminar

en malos resultados o malas experiencias

para la gente a la que se sirve

y a la población en su conjunto.

La reforma del sector salud puede fallar

frecuentemente, debido a que se

intenta dar soluciones técnicas a problemas

éticos. Por esto hay que volver

a los principios éticos que deben gobernar

los sistemas de atención a la

salud: 1) El cuidado de la salud es un

derecho humano. 2) El cuidado de la

salud de los individuos está en el centro

de la entrega de servicios de salud,

pero debe ser visto y practicado en el

contexto de un trabajo continuo que

genere las mayores posibles ganancias

en salud para los grupos y poblaciones,

protegiendo la libertad individual

de elección. 3) La responsabilidad de

la entrega de servicios incluye la prevención

de enfermedades y el alivio a

las discapacidades. 4) La cooperación

entre los profesionales y los ciudadanos

a los que se sirve es un imperativo

dentro del sistema de entrega de servicios

de salud. 5) Todos los individuos

y grupos involucrados en los cuidados

de la salud ayudan a extender el acceso

y tienen una responsabilidad continua

para ayudar a mejorar la calidad

de los servicios.

103


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

La Carta de Ljubljana 4 , firmada por 49

Estados Miembros de la Región Europea

de la OMS, tiene como propósito

articular un conjunto de principios

que son la parte integral de los actuales

sistemas de salud y que pueden

mejorar los sistemas de cuidados de la

salud. Los principios y medios aprobados

son los siguientes:

I

II

Principios que gobiernan la reforma

del sector salud: a) conducido

por valores: respeto por la dignidad

humana, equidad, solidaridad

y la ética profesional; b) enfocado

a claras ganancias en salud; c)

centrado en la gente; d) enfocado

en la calidad; e) basado en un financiamiento

justo, y f) orientado

a la Atención Primaria de Salud.

Principios para manejar el cambio:

a) desarrollar la política de

salud; b) escuchar la voz de los

ciudadanos y sus opciones; c) reconfigurar

la entrega de servicios;

d) reorientar los recursos humanos;

e) reforzar o fortalecer la gerencia

y f) aprender de la experiencia

de los demás.

Código de conducta ética

Para los médicos el marco normativo de

su práctica profesional está orientado a

una misión, cuyo núcleo descansa en el

Juramento Hipocrático 5 . La bioética

emergió en los años 60 para responder

los dilemas derivados del avance de la

medicina de alta tecnología. Ahora se

está orientando a los problemas de la

salud de las poblaciones, a los problemas

éticos de los programas de salud

pública y a las regulaciones para las

transacciones de los servicios.

La ética es la búsqueda de valores, virtudes

y principios necesarios para que

la gente pueda vivir en paz, con respeto

mutuo y justicia. Por tal razón, hay

pocos temas de salud pública que no

son admitidos y enfocados desde una

perspectiva ética. Raramente las decisiones

éticas son sencillas, y lo que necesitamos

no son reglas (que inhiben el

juicio), sino más bien pensamientos

claros y la exposición de los problemas

clave y los intereses en conflicto.

Los intereses en conflicto entre la profesión

médica y los gerentes de los servicios

se han tensado a raíz de las reformas,

cuando los médicos se han visto

obligados a tomar decisiones sobre

los cuidados de la salud a sus pacientes.

La intermediación de las organizaciones

de salud y de los financiadores

o aseguradores (third party), está dando

lugar al resurgimiento del juramento

médico y de los códigos de conducta.

Esta situación ha llevado a reexaminar

su rol en la atención a la salud y,

de otro lado, a la necesidad de la búsqueda

de un juramento panprofesional

o panhipocrático para todos los que

tienen que ver con los cuidados de la

salud. En un proceso de cambios que

todas las partes consideran necesario,

se requiere de un código de conducta

ético. La ética del proceso de tomar

decisiones 6 se está trabajando con todas

las profesiones de los cuidados de

la salud y no sólo con los médicos.

Esta medida debe llevar también a examinar

el tema de los derechos de los

pacientes y las responsabilidades de los

individuos a vivir saludablemente, así

como el rol y la responsabilidad del gobierno

en crear un medio ambiente social

en el cual los individuos sean capaces

de ejercer sus responsabilidades.

Conocimientos y gerencia del

conocimiento

Desde la década pasada, al lado de la

medicina Basada en evidencias, vienen

creciendo la salud pública y la po-

104


El Análisis Estratégico

lítica de salud basadas en evidencias 7 ,

como una expresión creciente de las

exigencias de las sociedades modernas.

Al existir problemas comunes,

hay la necesidad de buscar soluciones

comunes, por lo que las decisiones basadas

en evidencias tienen un rol en la

provisión de servicios de salud en todos

los países, independientemente

de su etapa de desarrollo económico.

Desde una perspectiva histórica, si se

acepta que estamos entrando en la era

de las sociedades del conocimiento, se

tiene que aceptar que éstas vienen

acompañadas del aumento de la velocidad

del cambio de conocimientos. La

tasa de cambio de la información clínica

y la tasa de cambio del conocimiento

médico se han acelerado. El tiempo

doble de la base de conocimiento biomédico

es actualmente 19 años. Esto

significa que el conocimiento médico

aumentará cuatro veces durante toda

la vida profesional. Los médicos no podrán

practicar una medicina de alta

calidad sin actualizarse constantemente

con información que los ayude en el

manejo clínico de sus pacientes

Ante la avalancha de conocimientos

científicos que comienzan a desbordar

la capacidad de los profesionales para

mantenerse actualizados, aparece la

gerencia del conocimiento. Por definición,

la gerencia del conocimiento es

un estilo de gerencia que propicia la

creatividad y la innovación, las cuales

son esenciales para las organizaciones

que se proponen crear ventajas competitivas

y agregar valor a sus servicios.

La globalización, los conocimientos y

la tecnología de la información nos

plantean que aunque los servicios de

salud aparentemente difieren enormemente

de un país a otro, existen

ciertas características y factores comunes

que están comenzado a influenciar

la evolución de los sistemas

de salud, la organización de los servicios

y la entrega de la atención a la salud

en todos los países, independientemente

de la latitud geográfica en

que se encuentren.

Determinación de prioridades

El racionamiento de los cuidados de la

salud no es nuevo, pero en la actualidad

es más apremiante y contencioso

que antes. Esto se debe a que la brecha

entre lo que los pacientes y ciudadanos

desean y lo que el sistema de

cuidados de la salud puede ofrecer, sé

está ampliando. Desde que los recursos

siempre han sido escasos y nunca

alcanzarán a cubrir todas las necesidades

de salud de las poblaciones, la determinación

de prioridades siempre ha

estado presente en el diseño de la organización

y entrega de servicios de

cuidados de la salud. La determinación

de prioridades es inevitable, ya

que al tomar decisiones se opta para

hacer una cosa en lugar de otra, pasando

así a ser uno de los temas centrales

de la política de salud

Los sistemas de salud en todo el mundo

están presionados u obsesionados

con el espectro del tema del racionamiento.

El racionamiento de los cuidados

de la salud es también conocido

como determinación de prioridades.

Los criterios para determinar prioridades

se han dado sobre la base de valores

como la equidad, y de instrumentos

de valoración económica, como la

eficiencia distributiva, los costos de

oportunidad, la eficiencia operativa.

La primera pregunta a plantearse será:

¿quién determina las prioridades?

En primer lugar, los gobiernos, los profesionales

de la salud y, dado que se

trata de un tema de interés público,

los ciudadanos 8 . Quienes influyen en

105


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

el proceso de determinación de prioridades

son el gobierno, el público y los

pacientes, así como los proveedores

de servicios. La segunda pregunta: ¿en

qué niveles de atención? Según Ham 9 ,

el racionamiento se dará en todos los

niveles del sistema de salud: a) a nivel

macro, en la distribución del presupuesto

entre áreas geográficas; b) en

el nivel de financiamiento en la forma

a ser distribuido a los servicios de salud;

c) en la distribución de recursos a

formas particulares de tratamiento; d)

en la decisión de qué pacientes deberían

tener acceso al tratamiento, y e)

en las decisiones de cuánto gastar en

pacientes individuales.

En la actualidad, existe un consenso en

la búsqueda de fundamentos firmes,

en las evidencias de la efectividad en

función a los costos, y con base en

guías objetivas se pueda llegar a tomar

decisiones explícitas, para los organismos

de dirección del gobierno. Se requiere

para esto de la investigación

epidemiológica. La recolección de datos

sobre factores de riesgo de las

principales enfermedades y daños es

necesaria, así como el conocimiento

de las principales causas de muerte 10 .

Históricamente, los mecanismos de determinación

de prioridades han actuado

de una manera implícita (listas de

espera, sistemas de co-pago, listas de

medicamentos esenciales) y, en la última

década, de una manera explicita,

por selección de paquete de servicios.

El proceso de determinar prioridades 11

viene siguiendo una lógica que se ciñe

a los siguientes criterios: a) necesidades;

b) efectividad de las intervenciones;

c) eficiencia, y d) responsabilidad

individual. Por el lado de la oferta, la

determinación de prioridades parte

del diseño de un paquete básico, con

líimites a los derechos y un sentido

amplio de la solidaridad. Por el lado de

los ciudadanos, en el autocuidado y la

responsabilidad por los actos, para evitar

conductas no saludables.

En la actualidad hay un conjunto de

países que han transitado por el camino

de establecer prioridades de una

manera explicita 12,13 . Existen experiencias

de la participación del público.

En Suecia el proceso de determinación

de prioridades fue redactado

por un grupo de políticos, y revisado

por un conglomerado de profesionales

y público, bajo los principios de dignidad

humana, necesidades, solidaridad

y eficacia en función de costos. Ahora,

se reconocen las limitaciones explícitas

a nivel macro 14 y se está repensando

en los beneficios de devolver la

responsabilidad al ámbito local. Lo

que se necesita es un proceso de tomar

decisiones a través de un diálogo

transparente entre las partes.

Siendo la determinación de prioridades

un fenómeno global, los países tienen

mucho que aprender unos de

otros. A la par con la investigación del

patrón de gasto en salud en los servicios,

el acceso, la utilización y los resultados,

se tiene que aprender mucho

del proceso de determinación de prioridades.

El gran tema es cómo llevar

este debate a los países en desarrollo.

Los países de ingresos medios como los

andinos, deben invertir más en medir

la eficacia de los programas de salud

pública y su interfase con los servicios

de cuidados. Los países andinos deben

encontrar sus propios criterios para

enfrentar sus dilemas, ya que existen

diversas opciones 15 . Sin embargo, se

requiere mantener implícitas las prioridades

y que sean los médicos con

apoyo ciudadano, quienes decidan el

mejor uso de los recursos; para esto se

tiene que tener en cuenta:

106


El Análisis Estratégico

1. Utilizar listas de espera para regular

el acceso a servicios que no

sean un peligro a la vida.

2. Poner esquemas de costos compartidos

para servicios de baja

prioridad, y con excepciones para

grupos de menor capacidad adquisitiva.

3. Concentrar recursos en servicios

de probada eficacia.

4. Evaluar y regular las tecnologías.

5. Elaborar directivas sobre la base

de evidencias, para determinar el

acceso a los servicios.

6. Elaborar un conjunto de principios

y categorías de prioridad, para

orientar el debate sobre el tema.

7. Informar debidamente a los usuarios,

para fomentar una utilización

apropiada de los servicios.

8. Definir una lista de servicios esenciales

a financiar con fondos públicos.

Referencias

1. Kliksberg B. Capital social y cultura;

claves estratégicas para el desarrollo.

Washington, DC: Banco

Interamericano de Desarrollo-

/Fundación Felipe Herrera/Universidad

de Maryland/Fondo de

Cultura Económica, 2000.

2. Bossert T. Decentralization of the

health systems: Decision space,

innovation and performance. Data

for Decision Making Project. USA:

Harvard School of Public Health,

1997.

3. Smith R, Hiatt H, Berwick D. Shared

ethical principles for everybody

in health care: A working

draft from the Tavistock Group.

BMJ 1999;318:248-251.

4. Ljubljana charter on reforming

health care. BMJ 1999;312:1664-

1665.

5. Hurwitz B, Richardson R. Swearing

to care: The resurge in medical

oaths. BMJ 1997;315:1671-1674.

6. Callahan D, Jennings B. Ethics and

public health: Forging a strong relationship.

Am J Public Health

2002;92(2):169-176.

7. Gray Muir. Evidence-based healthcare:

How to make health policy

and management decisions. UK:

Churchill Livingstone, 1997.

8. Day P. Rationing healthcare: The

dilemmas choice. Odyssey 1998;

4(2):8-13.

9. Ham C. Priority Setting in Health.

En: Janovsky K, Ed. Health policy

and systems development: An

agenda for research. Geneva:

WHO, 1996.

10. Bobadilla JL. Priority Setting and

Cost Effectiveness. Janovsky K,

Ed. Health policy and systems development:

An agenda for research.

Geneva: WHO, 1996.

11. McKee M, Figueras J. Setting priorities:

Can Britain learn from Sweden?

BMJ 1996;312:691-694.

12. Bodenheimer T. The Oregon

Health Plan -Lessons for the Nation.

First of two parts. N Engl J

Med 1997;337(9):651-655.

13. Bodenheimer T. The Oregon

Health Plan -Lessons for the Nation.

Second of two parts. N Engl J

Med 1997;337(10):720-723.

14. Kleinert S. Next phase of prioritysetting

in health care. Lancet

2000;356:1870-1871.

15. Saltman R, Figueras J. European

health care reform. Analysis of current

strategies. Copenhagen:

WHO Regional Publications, 1997;

European Series No. 72.

107


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

17. VALORACIÓN DE LAS

NUEVAS TECNOLOGÍAS

Las innovaciones de los cuidados de la

salud son el resultado de nuevos conocimientos

y nuevas tecnologías. Originalmente,

dichas tecnologías comprendían

los fármacos, equipos, procedimientos

médicos y quirúrgicos 1,2 .

Los conocimientos, por su parte pueden

ser capturados en el “estado-delarte”

que no es sino un conjunto de

conocimientos que nos conducen a la

creencia de que un problema particular

de salud es susceptible de una intervención.

Luego de una revisión de

la definición original, se replantea la

definición de la tecnología 3 y ahora es

entendida como el conocimiento organizado

en el cual se entregan los servicios,

que incluye técnicas para una

coordinada aplicación de equipos, materiales,

personal y sistemas organizativos

y de apoyo. Este último enfoque

incluye los sistemas de apoyo (medio

ambiente, seguridad de alimentos y

de información).

Por otro lado, las tecnologías 4 pueden

ser vistas como tecnologías directas

(cualquier tecnología usada en la entrega

de servicios de salud, incluyendo las

tecnologías preventivas, diagnósticas,

terapéuticas y de rehabilitación) y tecnologías

de apoyo (incluyen información,

medio ambiente y de alimentos).

Por su naturaleza, las tecnologías también

pueden ser enfocadas como: a)

“alta tecnología”, por el uso de biomateriales,

la utilización de resultados

de investigación básica sofisticada

o sistemas de computadoras o la combinación

de las tres; b) “baja tecnología”,

por la efectividad de las intervenciones

en salud pública y en el primer

nivel de atención, y c) “tecnologías

intermedias”, para ser utilizadas

en hospitales de referencia.

Los costos de las tecnologías se tienen

que tener en cuenta en el momento

de tomar decisiones para la aplicación

y uso de nuevas. A corto plazo, puede

significar un aumento de los costos,

pero a largo plazo puede significar disminuirlos,

debido a la sustitución por

nuevas generaciones de equipos. Los

responsables de diseñar políticas de

salud y gerenciar servicios, siempre

deben tener en cuenta la escalada de

costos debido a que se puede inducir

la demanda por el uso de nuevas tecnologías.

Por ejemplo, el uso del mamógrafo

y del densímetro óseo para la

detección del cáncer de mama y de la

osteoporosis genera muchas expectativas

de demanda por grupos específicos

de edad y de sexo.

La biotecnología y la infotecnología

están creciendo rápidamente y esta situación

trae la promesa de importantes

herramientas nuevas para la prevención

y tratamiento de nuevas y antiguas

enfermedades 5 . Los beneficiarios

de las nuevas tecnologías (“hitech”)

son las poblaciones de países

desarrollados, así como también la

clase media en países de ingresos medios.

La división de beneficiarios que

ocasiona la biotecnología es aún mayor

que las “brechas” que crea la tecnología

de la información.

Si se toman en cuenta las grandes inversiones

para el desarrollo de tecnologías

de cuidados de la salud, menos

de 1% del monto total de investigación

y desarrollo 6 está destinado para las

innovaciones dirigidas a los países en

desarrollo.

En relación con la difusión y aplicación

de tecnologías y conocimientos 7 , se

afirma que las nuevas tecnologías pue-

108


El Análisis Estratégico

den entrar directamente dentro de los

servicios sin evaluaciones previas,

mientras que los nuevos conocimientos

no son incorporados rápida o sistemáticamente

en la práctica clínica.

Pese a los avances de la tecnología, históricamente

la introducción de nuevas

tecnologías 8 ha sido acompañada de

nuevas quejas y temores e importantes

grupos de gente no aceptan fácilmente

tomar medicación por largos períodos

de tiempo. En el caso de enfermedades

crónicas, para las que se requiere tomar

medicamentos de por vida, hay un

cierto rechazo por el hecho de ser vistas

como sustancias “químicas no naturales”.

Al mismo tiempo, hay un aumento

del consumo de medicinas con

base en hierbas, y las llamadas medicinas

alternativas o complementarias están

aumentando.

Impacto de la tecnología en la salud

Para valorar el impacto de las tecnologías

en la salud y los cuidados de la salud,

se requiere diferenciar estos dos

campos orientados a la salud de las

comunidades y de los individuos.

Los grandes avances en el campo de la

medicina y de la salud pública durante

buena parte del siglo XX se deben al

descubrimiento de antibióticos, vacunas

y anticonceptivos.

Con el advenimiento de la Atención

Primaria de Salud, promovida por la

OMS y la Estrategia de Supervivencia

Infantil, promovida por el Fondo Internacional

de Naciones Unidas de Apoyo

a la Infancia (UNICEF), se dio un enorme

apoyo al empleo de tecnologías

simples al alcance de todos los países

en desarrollo 9 . En la comunidad de salud

internacional hay consenso en que

la contribución de estas tecnologías al

cumplimiento de los objetivos de reducción

de la mortalidad infantil han

sido significativas.

En paralelo, en la segunda mitad del

siglo XX, se inició el desarrollo de otras

tecnologías en el campo de la imagenología,

inmunología y equipamiento

médico que están dirigidas más al tratamiento

de la enfermedad, y cuyos

costos aumentaron los presupuestos

del sector salud. El otro aspecto a considerar

es el enorme efecto sobre la

organización de los servicios, a través

de lo que se conoce como la sustitución

de la atención a la salud.

Los patrones de la organización y entrega

de los servicios de salud a través

de los diferentes ambientes de los cuidados

(hospital, atención primaria o

ambulatoria, comunidad) están continuamente

cambiando y re-configurándose

y así reflejan las cambiantes circunstancias

de la demanda y la oferta

de los servicios. Los servicios de salud

se han adaptado a esas presiones a través

de un proceso de sustitución de

los cuidados de la salud, que significa

“el continuo reagrupamiento de recursos

a través y dentro de los ambientes

de atención, para explorar mejores soluciones

y menos costosas de cara a las

cambiantes necesidades y demandas”

10 . En otras palabras, el personal y

sus habilidades, los equipos, los establecimientos

y la información pueden

ser reorganizados para alcanzar los mejores

resultados clínicos en los pacientes

y en los sistemas que los financian.

La aparición de los tuberculostáticos,

por ejemplo, marcó la desaparición de

los sanatorios y hospitales para tuberculosos.

La aparición de los psicofármacos

indujo a la disminución de la

utilización de las camas psiquiátricas y

al rediseño de los hospitales psiquiátricos

en hospitales sin fronteras. La

aparición de los receptores antagonis-

109


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

tas H2 marcó la disminución de la cirugía

de la úlcera péptica y el descubrimiento

del Helicobacter pylori, como

agente etiológico, prácticamente

canceló la intervención quirúrgica.

El proceso de sustitución está marcado

por el avance de la ciencia y el desarrollo

tecnológico. Esta sustitución se viene

dando temprana o tardíamente en todos

los sistemas de salud. La sustitución se

puede dar bajo diferentes formas: a) la

sustitución de la localización, por

ejemplo la atención a los ancianos y a

los discapacitados, se desplaza a la

atención en el domicilio; mediante el

uso de camas ajustables se puede tener

un “hospital en la propia casa”; b) la

sustitución tecnológica, por la cual un

conjunto de tecnologías pueden ser

transferidas a la atención domiciliaria,

como las terapias de infusión, el monitoreo

domiciliario de embarazos de riesgo,

la nutrición enteral y parenteral, la

tracción de la displasia congénita, la fototerapia

para la ictericia neonatal, y c)

la sustitución mediante una mezcla de

personal y habilidades, a través de un

mayor involucramiento de las familias y

los servicios sociales; en este caso, se

trata de trasladar las fronteras desde los

cuidados de la salud hacia la atención

social, mediante la separación de la

“curación” y la “atención”.

Los sistemas de salud se pueden beneficiar

de las políticas de salud si los

que deciden la política de salud adaptan

este proceso de una manera coordinada

y con objetivos estratégicos

claros. De la misma manera, los sistemas

de salud se pueden perjudicar o

aún perder, si la sustitución involucra

un simple cambio de localización, sin

un apropiado desplazamiento en habilidades

y tecnología o sin una redistribución

apropiada de recursos.

En resumen, son la fuerza de la tecnología

y sus efectos en la sustitución de

la atención a la salud, tal como puede

verse de la lectura de las tendencias internacionales

los que están dando lugar

a un profundo cambio del modelo de

atención centrado en los hospitales.

Desarrollo de la tecnología

en el futuro

El desarrollo de nuevas tecnologías se

viene dando en los campos de la salud

pública y de la medicina.

Los problemas de salud pública derivados

de las enfermedades tropicales,

asociados a una baja producción agrícola

y a la degradación ambiental, requieren

todas ellas soluciones tecnológicas

11 . El desarrollo de nuevas vacunas,

más estables al medio ambiente,

tanto para enfermedades infecciosas

emergentes y re-emergentes, se viene

trabajando a través de la Alianza Global

de Vacunas e Inmunizaciones (AG-

VI). En el campo de la seguridad alimentaría,

se están investigando las

enfermedades transmitidas por alimentos

y buscando los mecanismos

para evitar, a través de medidas de vigilancia

y control, la transmisión masiva

de gérmenes.

La decodificación del genoma humano

en un lapso de tiempo menor al esperado

va a revolucionar el enfoque del

entendimiento y manejo de todas las

enfermedades 11,12 . Algunos futurólogos

consideran que este descubrimiento

marca el desplazamiento de la infoeconomía

en que nos encontramos,

hacia la bioeconomía. Sin embargo, la

aplicación práctica y en mayor escala

del descubrimiento del genoma humano

tomará algunas décadas. Mientras

tanto, en el terreno de la inmunología

se avanzará mas rápido con las investigaciones

sobre la “célula madre”

(stem cell), en especial para el manejo

de enfermedades degenerativas.

110


El Análisis Estratégico

En el campo del equipamiento médico,

está en pleno desarrollo la cirugía robótica

13 para los problemas endovasculares

14 . El desarrollo de la bioinformática

15 es otro campo promisorio para

capturar e interpretar datos biológicos

y médicos a través de la computación.

Asimismo, se está trabajando en

el diseño de sofisticados bio-monitores

personales en donde se fusionaran las

tecnologías informáticas con la farmacocinética,

para marcar biosensores y

bicontroladores, monitoreando en el

organismo las condiciones de degradación

y utilización de nuevos agentes

terapéuticos 16 , que serán enviados directamente

a las células enfermas. La

investigación de nuevos agentes farmacológicos

está concentrada principalmente

en el campo de las enfermedades

cardio-vasculares, el cáncer y la

salud mental.

Evaluación de la tecnológica

de la salud

Los responsables de dirigir las políticas

de salud tienen que decidir entre diferentes

opciones que compiten para

prevenir y controlar enfermedades.

Entre aquellos enfoques que se encuentran

a la vanguardia del pensamiento

científico y médico están los

que se encuentran en sus márgenes 17 ,

entre las tecnologías duras para el

cáncer y las enfermedades del corazón

(cirugía, medicamentos, genética)

y tecnologías suaves de promoción de

la salud (comportamiento, actitud,

enfoques ambientales y sociales).

Las políticas de salud para el manejo

de las tecnologías directas cubren una

serie de pasos 3 , en lo que se conoce

como el ciclo de la tecnología que

contempla: 1) la valoración de las necesidades

(actuales y futuras); 2) el

análisis de factibilidad ( costos, alternativas

y estrategias); 3) la decisión

política de implantar; 4) el proceso de

gerenciar la implantación y la compra,

y 5) las medidas de seguimiento, mantenimiento

y control.

La evaluación de tecnologías de salud

(ETS) es una forma comprehensiva de

investigación de política que examina

las consecuencias a corto y largo plazo

de la aplicación de tecnologías 18 .

La ETS sintetiza los hallazgos de la investigación

clínica e incluye el análisis

de costos, los criterios costo-eficaces

19 , la estimación del valor y contribución

relativa de cada tecnología para

la mejora de la salud individual y

colectiva. Las medidas a tener en

cuenta para la ETS son las siguientes:

a) la seguridad, b) la eficacia, c) la

efectividad, d) la utilidad, e) el impacto

económico y, f) el impacto organizativo

ético y social 20 .

La ETS aparece como concepto y disciplina

por lo menos hace 15 años 21 , y

ayuda a los gobiernos de los países desarrollados

y a sus agencias a responder

tres preocupaciones. Primera, el

creciente aumento del gasto en salud,

que muchas veces es superior al crecimiento

del PIB; éste aumento se atribuye

a la introducción y uso masivo de

tecnologías médicas. Segunda, la

constatación de la variabilidad inexplicable

de los resultados en la práctica

clínica; en otras palabras, el uso de

las mismas técnicas y procedimientos

producen un diferente grado de variabilidad

entre diferentes servicios y

áreas geográficas. Tercera, se sabe

poco sobre los resultados finales de la

utilización de muchas tecnologías, por

lo que se pregunta, cuál es la contribución

relativa de las mismas a la mejora

de la salud de la población.

Los países en desarrollo son dependientes

de tecnologías de países desarrollados.

La importancia de la ETS en países

111


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

en desarrollo es incuestionable; estos

países han sido forzados a importar modernas

tecnologías médicas debido a presiones

internas y externas. A pesar del

enorme esfuerzo por diseminar la ETS, su

aplicación en países en desarrollo es mínima,

y por tanto no se puede medir el

impacto político en las organizaciones de

salud 22 . A corto plazo, la solución para

los países en desarrollo es mejorar las

opciones disponibles a su alcance y entrenar

gente para el desarrollo nacional

de esta herramienta de política y gestión

eficiente en los sistemas de salud 19 .

En la actualidad existen muchas organizaciones

(públicas o privadas, gubernamentales,

académicas) dedicadas a

producir documentos y publicaciones

cuyo objetivo es ayudar a tomar decisiones

para el uso apropiado de las tecnologías

nuevas y las establecidas, tales

como la Agencia de Evaluación de

Tecnologías Sanitarias del Instituto de

Salud Carlos III de España, el International

Network of Agencies of Healthcare

Technology Assessment (INHATA)

que incluye agencias gubernamentales

de Europa, Norte-América, Asia, el grupo

“International Society of Technology

Assessment of Health Care” y el grupo

colaborativo Cochrane, que cuenta con

la Biblioteca Cochrane para fines de diseminación

de estos conocimientos.

Necesidades de tecnología en los

países andinos

Desde una perspectiva amplia del desarrollo

de los países dentro de una

economía globalizada 11 , éstos pueden

ser vistos como países tecnológicamente

innovadores, adaptadores y excluidos.

Así, el análisis del cambio tecnológico

y el crecimiento económico,

deberían dar el marco para pensar estratégicamente

las políticas de salud,

a través de la geografía, la salud pública

y el medio ambiente.

Los gobiernos deberían jugar un papel

directo o indirecto en el desarrollo de

la evaluación tecnológica, reflejando

el deseo de asegurarse la disponibilidad

de un asesoramiento libre de influencias

comerciales. La tarea de

identificar en forma sistemática las

prioridades, sobre la base de la cultura

nacional y sus recursos disponibles,

revisar la información existente sobre

tecnologías existentes y emergentes,

realizar investigaciones operativas para

identificar necesidades, asegurar

que se recopilen los resultados de forma

accesible y utilizar mecanismos

para diseminar, forman parte de la

responsabilidad del gobierno. En esta

dirección el cumplimiento de la función

del Estado, como generador de

recursos, es clave para que la mayoría

de países andinos dejen de ser países

tecnológicamente excluidos y pasen a

la categoría de países tecnológicamente

adaptadores.

En la Región Andina, los Ministerios de

Salud enfrentan el problema de la obsolesenciaobsolescencia

del equipamiento

médico, que compromete entre

30 y 50% de los equipos hospitalarios, y

por lo tanto la necesidad de mayores

inversiones para su renovación. Esta tarea

plantea dos retos: los criterios de

selección y la forma de compra.

El Ministerio de Salud de Chile viene enfrentando

estos retos a través de la formación

de una Unidad de Evaluación

Tecnológica y del envío de profesionales

al extranjero para su entrenamiento de

posgrado en este campo del conocimiento.

La segunda medida está orientada

a la compra de insumos y equipos

a través de la Central Nacional de Abastecimientos

(CENABAST) 23 , la que, mediante

la aplicación de principios de

economía de escala y mecanismos de

transparencia, está realizando buenas

prácticas de selección y compra.

112


El Análisis Estratégico

Referencias

1. United States of America Congress

Office of Technology Assessment.

Medical Technology and

the cost of the Medicare Program.

Washington, DC, 1984.

2. Institute of Medicine. Assessing

medical technologies. Washington,

DC: National Academy Press,

1988.

3. Wasunna A, Wyper D. Technology

for health in the future. World

Health Stat Q 1998;51:3342.

4. World Health Organization. Technical

terminology service memorandum

WHO. TermWatch. Geneva:

WHO, 1994.

5. Feachman R. Infotech and biotech:

Learning the lessons. Bull

World Health Organ 2001;79(8):

693.

6. Donald A. Political economy of

technology transfer. BMJ

1999;319:1298.

7. Gray M. Evidence-based healthcare:

How to make health policy

and management decisions. UK:

Churchill Livingstone, 1998.

8. Petrie K, Wessely S. Modern worries,

new technology, and medicine.

BMJ 2002;324:690.

9. Free M. Health technology for developing

countries: Addressing

the unmet needs. Int J Technol

Assess Health Care 1992;8(3):623-

634.

10. Saltman R, Figueras J. European

health care reform. Analysis of

current strategies. Copenhagen:

WHO Regional Publications, 1997;

European Series No. 72.

11. Sacks J. Sachs on Globalization. A

new map of the world. The Economics

2000, June 24 th -30 th ;81-83.

12. Williamson B. Our human genoma

- How can it serve us well? Bull

World Health Organ 2001;79(11):

1005.

13. Bloom B, Duc-Trach D. Genetics

and developing countries. BMJ

2001;322:1006.

14. McCloy R, Stone R. Science, medicine,

and the future: Vitual reality

in surgery. BMJ 2001;323:912.

15. Glenville B. Minimally invasive

cardiac surgery. BMJ 1999;319:

135.

16. Bayat A. Science, medicine, and

the future: Bioinformatics. BMJ

2002;324:1018.

17. Bezold C. El futuro de la terapéutica.

En: Bezold C, et al. Atención

a la Salud en América Latina y El

Caribe en el siglo XXI. México, DF:

Institute for Alternative Futures /

Fundación Mexicana para la Salud/

Smith Kline Beecham Pharmaceuticals,

1998:57-72.

18. Banta D, Buch P. The political dimension

in health care technology

assessment programs. Int J

Technol Assess Health Care

1990;6(!):115-123.

19. Jonsson E, Banta D. Management

of health technologies: An international

view. BMJ 1999;319:

1293.

20. Eldar R. Health technology: Challenge

to public health. Croatian

Med J 2002;43(4):470-474.

21. Perry S, Thamer M. Evaluation of

health care technologies in the

United States compared to Canada

and European countries. J Public

Health Policy 1999;20(2):168-191.

22. Rosen R, Gabbay J. Linking health

technology assessment to practice.

BMJ 1999; 319:1292.

23. Rosenmoller M, et al . Chile, mejorando

la eficiencia del sistema

de abastecimiento de productos

farmacéuticos. En: Rosenmoler

M, ed. El desafío de la reforma en

salud. Washington, DC: Banco

Mundial/BID/ CCSS/ IESE, 2001.

113


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

18. TECNOLOGÍA DE LA

INFORMACIÓN

La tecnología de la información (TI) y

la difusión de la tecnología son importantes

piezas de la globalización, su

explosión hace más rápida, fácil y barata

la comunicación y tiene implicancias

importantes para la salud. Desde

la década pasada, el desarrollo de la

red de alcance mundial (WWW) viene

influenciando muchas facetas de la vida

en casi todos los países. Ninguna

tecnología previa 1 , como la máquina a

vapor, la electricidad o los teléfonos

ha sido difundida tan ampliamente ni

rápidamente como la TI.

En el pasado, y en menor medida en el

presente, las organizaciones de desarrollo

internacional de la salud apoyaron

inversiones en proyectos de infraestructura

y en programas para

erradicar enfermedades infecciosas.

Pero estando en los inicios de la era

de la información, se tiene que entender

de una manera más amplia la importancia

de la información. Así, se

En los países en desarrollo los profesionales

de la salud, debido a bajas remuneraciones,

a sobrecarga de trabajo,

y especialmente quienes se ensostiene

2 que el flujo de la información

puede ser uno de los mas importantes

factores para mejorar la salud

y el desarrollo en países carentes de

recursos.

Las brechas tecnológicas

La brecha del acceso a la información 3

entre y dentro de los países es grande

y se está ampliando. Se afirma que la

tecnología de la información es la más

poderosa fuerza conductora de las desigualdades.

La división en el acceso a

la tecnología digital 4 es más dramática

que cualquier otra inequidad en salud

o en los niveles de ingresos.

En 1999, el número promedio de hogares

con acceso a la internet en América

Latina fue de 1.9%; mientras en

EUA fue 38% 5 . En los países andinos,

11.4% de hogares en Chile están conectados

a la internet, mientras 0.9%

lo está en Bolivia. (cuadro 1)

Cuadro 1

NÚMERO Y PORCENTAJE DE USUARIOS DE LA INTERNET

EN LA REGIÓN ANDINA, CIRCA 2000

Fuente: OPS, Salud en las Américas, 2002.

cuentran en áreas remotas de las capitales,

tienen enormes carencias de información,

un elemento vital para una

efectiva atención de salud y están

114


El Análisis Estratégico

perdiendo importante información relevante

para su trabajo cotidiano.

La información sobre los temas de pobreza

y salud, los cambios en los sistemas

de salud, y los enfoques de calidad

de atención a la salud, se encuentra

disponible en otros países. Sin embargo,

el transporte de la información

6 , como el de los alimentos o medicinas

de una parte a otra, no es fácil.

De allí que se debe procurar el acceso

de los profesionales y trabajadores

de la salud a información confiable

y que sea esta potencialmente una de

las estrategias más efectivas en términos

de costos y la más viable para una

mejoría sostenida de los cuidados de

la salud.

Potenciales de la tecnología de la

información y el conocimiento

médico

Los cuidados de la salud 7 son una industria

basada en conocimientos y en

ellos se hace un uso intensivo de la información.

Los médicos pueden gastar

25% del tiempo que destinan al contacto

con los pacientes manejando información.

Las computadoras con su capacidad de

almacenar y recuperar información

pueden ayudar a los médicos a sintetizar

la creciente cantidad de nuevos

conocimientos y datos de los pacientes.

Los sistemas basados en conocimientos

8 están ahora disponibles en

muchas áreas de la medicina.

La computarización del trabajo del

médico es vista como “ una parte integral

de la estrategia de los sistemas de

salud” 9 . En los últimos años, la informática

médica 10 ha emergido como

una especialidad que aplica y usa las

nuevas tecnologías de comunicación y

computación. La informática médica

está vinculada a diversas áreas como

la gerencia del conocimiento, las guías

para las mejores prácticas, la educación

de los profesionales y el público

en general.

El estudio de la informática en este siglo

11 será fundamental para la práctica

de la medicina como lo fue el estudio

de la anatomía en el pasado. En

este sentido, la informática médica

viene siendo incorporada como una

disciplina básica en la enseñanza de

pre y posgrado.

Como un paso importante para cerrar

las brechas de conocimientos y del acceso

a la información de la atención a

la salud, los seis editores de cerca de

1500 revistas médicas lideres del mundo

12 han acordado proveer libremente

o bajo considerables descuentos el acceso

en línea (online) a las instituciones

de países en desarrollo, para que

llegue a universidades, instituciones

de investigación en 100 países. Esta

oferta se está llevando a cabo desde

enero de 2002. Pero para beneficiarse

plenamente se tiene que resolver problemas

de infraestructura, tales como

la carencia o insuficiencia de computadoras

y la conexión a la internet

La Organización de Naciones Unidas

(ONU), encabezada por Kofi Annan, y

apoyada por la OMS y la Fundación Melisa

y Bill Gates lanzaron el Proyecto

de Naciones Unidas Health Internetwork

13 que está destinado a aumentar

la oferta de computadoras y conexiones

a la internet a los países pobres y

usarla para apoyar los programas de

salud pública.

Los organizadores de este proyecto están

planeando un portal de salud pública

global a través del cual se divulgarán

las revistas y otros materiales

que incluyan datos estadísticos, guías

115


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

de decisiones clínicas, recomendaciones

de política de salud, paquetes de

aprendizaje a distancia y aplicaciones

de software para salud pública.

Aplicaciones de la tecnología de la

información al cuidado de la salud

La aplicación y desarrollo de la tecnología

de la información en los sistemas

de salud abarca todos sus niveles

y dimensiones; sin embargo, les presentaremos

su aplicación a nivel de la

macropolítica de salud, la micropolítica

institucional y el desarrollo profesional.

La política de salud

La tecnología de la información tiene

enormes potencialidades para aumentar

la eficiencia y resultados de las funciones

que tiene que cumplir el Estado,

para modernizar la gestión pública y

facilitar la construcción de un buen gobierno

y establecer una nueva relación

Estado-ciudadano. Para la gerencia del

gobierno, la tecnología de la información

está permitiendo construir el gobierno

virtual o el gobierno electrónico

y facilita el acceso a la información de

regulaciones, procedimientos, políticas

y documentos. Por su propia dinámica,

este movimiento está generando una

nueva institucionalidad, más descentralizada,

más participativa, más horizontal,

y con esquemas institucionales

más flexibles que antes.

El desarrollo del área de la tecnología

de la información demanda el diseño y

desarrollo de planes a mediano y largo

plazo, acompañados de planes de inversiones

desde el nivel central y puede

tener los siguientes componentes:

1. La selección y uso de paquetes de

control administrativos como el

SAP y Oracle Financials que ya están

compitiendo para participar

en el mercado de softwares.

2. La comunicación interactiva de

banda ancha para facilitar la velocidad

de la comunicación en el

ámbito nacional.

3. La compra de equipos médicos e

insumos de atención a la salud con

ayuda de redes electrónicas de

una manera transparente, aplicando

economía de escala y descentralizada

como ya lo está haciendo

el Ministerio de Salud de

Chile a través de la Central Nacional

de Abastecimiento (CENA-

BAST).

4. La Biblioteca Nacional Electrónica

de Salud 14 puede proveer un fácil

acceso a los mejores conocimientos

y mejorará los cuidados y el nivel

de salud y permitirá apoyar las

necesidades de información que

necesitan el público, los pacientes,

los médicos en su práctica clínica

y los gerentes de servicios.

5. Las telecomunicaciones y la infraestructura

de videoconferencias

está facilitando la oferta y la

capacidad administrativa de las

políticas nacionales y regionales

de salud, la vigilancia de enfermedades

infecciosas y la capacidad

de respuesta a las epidemias.

6. Los sistemas de información geográficos

3 están facilitando la identificación,

agregación, almacenamiento

y capacidad de visualizar y

modelar datos geográficos complejos

relacionados con la pobreza,

la distribución de las enfermedades

endémicas y los recursos del

sector salud, facilitando el proceso

de tomar decisiones en los ámbitos

nacional, regional y local.

7. La telemedicina 15-19 surge como

una aplicación de la TI para obtener,

tanto la opinión remota de ex-

116


El Análisis Estratégico

pertos en el campo de la salud pública,

como para la atención a enfermos.

El Ministerio de Salud de

Chile, la Pontificia Universidad Católica

de Chile y compañías privadas

de telecomunicaciones, 20 están

trabajando en un proyecto de desarrollo

e investigación médica a distancia

para videoconferencias y de

transmisión de imágenes radiológicas

digitales (teleradiología), mediante

la tecnología MTA. Se está

construyendo una red de servicios

conectada al hospital desde la universidad.

Las clínicas privadas que

cuenten con un scanner digital se

pueden incorporar a este proyecto.

La gerencia de servicios de salud

La tecnología de la información también

puede tener un efecto mayor en

el mejoramiento de la entrega de servicios

públicos de salud, en sus diferentes

aspectos de gestión, en difusión

de las guías de decisiones y en la

elaboración de historias clínicas.

En el área de gestión, en 1996, por

ejemplo, en Chile 20 , sólo 20% de los

hospitales públicos tenían en funcionamiento

un sistema de control administrativo

computarizado. La mayoría

de sistemas de gestión de los hospitales

se componen de macrocomputadoras

con pequeñas redes que sólo cubren

las necesidades de control administrativo

y no de las aplicaciones médicas

como acceso técnico al banco de

datos o comunicación de imágenes.

La historia clínica es un documento

médico-legal clave que registra el proceso

y resultados de la atención médica.

En la práctica es frecuente observar

el uso de diferentes historias, lo

que ha dado lugar a esfuerzos por estandarizar

y al surgimiento de la tecnología

de las historias clínicas. Esta

situación presenta las oportunidades y

desafíos para la computarización de la

historia clínica 21 . El Instituto de Medicina

de los EUA 22 afirma que la computación

de la historia clínica es “una

tecnología esencial para la atención a

la salud’. Sin embargo, el uso generalizado

de la historia clínica electrónica

en los sistemas de salud es un proceso

largo que puede tomar entre cinco

y diez años para desarrollarse.

Los pacientes pueden beneficiarse de

la entrega de servicios de calidad basados

en evidencias y su incorporación

en los sistemas de información clínica

basados en pautas y/o protocolos clínicos,

el control de riesgos y de sistemas

de alerta computarizados , que

detectan oportunamente, para prevenirlas,

reacciones adversas de medicamentos

(RAM) 23 .

El desarrollo profesional

Las nuevas tecnologías y comunicaciones

no remplazarán la interpretación y

el contacto personal médico-paciente

24 ya que la medicina no es un encuentro

con la tecnología; es un encuentro

humano apoyado por la tecnología

25 . El campo de aplicación de la

TI es enorme y se pueden beneficiar

todas las especialidades clínicas y en

todos los niveles decisorios.

Los profesionales de la salud enfrentan

la paradoja de una abrumadora sobreoferta

de información y se presentan

dificultades para buscar y encontrar

una pieza particular de información,

cuando y donde ellos lo necesitan.

Parte de este problema puede ser

resuelto con las Bibliotecas Electrónicas

Nacionales y los centros de evidencias

que comienzan a aparecer. Sin

embargo, su utilización va a demandar

cambio de actitud, de capacitación y

apoyo en infraestructura.

117


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

El cambio de actitud más importante

se basa en el aprendizaje individual

autodirigido y para toda la vida que le

permitirá el acceso a las mejores

prácticas clínicas y mejorará la productividad.

En países con mayor nivel de desarrollo

se han diseñado proyectos especiales

para capacitar a los médicos en el

uso de computadoras y la internet, como

el Proyecto de Acceso de Médicos

a Internet (PAM) 26 cuyo objetivo fue

enseñarles cómo seleccionar equipos

apropiados para ir en línea, entender

la internet y cómo identificar fuentes

de información bio- médica de interés

que están disponibles en discos compactos

y la internet.

Aunque en la Región Andina no se tienen

datos acerca de las necesidades

de los servicios de salud y de los profesionales

para el acceso a las computadoras

y la internet, es muy probable

que la tendencia sea similar a las brechas

tecnológicas que existen entre y

dentro de los países más y menos desarrollados.

Problemas, desafíos y propuestas

La tecnología de la información cambiará

dramáticamente en los siguientes

20 años, en forma tal que no la podremos

entender completamente. El

potencial de las tecnologías de información

y comunicación no ha sido

aprovechado sistemáticamente para

producir importantes mejoras en la

salud de las poblaciones 27 . Sin embargo,

el intercambio de información entre

los interesados en la salud debería

mejorar dramáticamente, conduciendo

finalmente a un mejoramiento de

la salud en sí misma 2 .

Si se acepta que la tecnología de la información

empodera a quienes usan la

información en el proceso de tomar

decisiones, ello nos lleva a la educación

y a la capacitación masiva para el

manejo de las computadoras entre los

profesionales que se desempeñan en

los servicios de salud. El mayor reto

que se plantea para el uso de tecnología

informática es convencer al personal

que saque ventaja de ella, y a las

autoridades del sector para que inviertan

en la adquisición de equipos.

La información, su manejo y transmisión

forman una parte esencial de la

atención a la salud. A semejanza de

los fármacos 40 años atrás, los productos

de la informática médica no están

regulados en relación con su seguridad

y eficacia 28 , por lo que se requiere

evaluarlos antes de introducirlos en

los sistemas de salud.

Para evaluar la tecnología de la información

se debe tener en cuenta que

los sistemas de información clínica son

intervenciones diferentes a los fármacos

y a las técnicas usadas para evaluarlos,

mediante los ensayos clínicos

controlados.

La evaluación de la tecnología de la

información en salud debe conducir al

concepto de evaluación de múltiples

perspectivas y de múltiples métodos,

en los cuales se busca dirigirse a diferentes

temas con múltiples métodos,

especialmente con el empleo de métodos

cualitativos en la evaluación de

sistemas 29 . Además, se tendrá que tener

en cuenta las percepciones de los

usuarios acerca de los efectos en la

productividad del sistema, y examinar

los factores profesionales y organizacionales

que están en la base del desarrollo

de esta tecnología. Para lograr

los beneficios potenciales de la TI se

tienen que superar las dificultades encontradas:

infraestructura física inadecuada,

acceso insuficiente al equi-

118


El Análisis Estratégico

po (hardware) por la mayoría de la población

y falta de conocimientos prácticos

para utilizarlos 30 .

La estrategia de información tiene implicancias

profesionales que van más

allá de la TI; se requiere un fuerte liderazgo

clínico para trabajar con grupos

de médicos, gerentes y especialistas

en tecnología de la información.

Se tendrá que poner énfasis en la información

para trabajar con el perso-

nal y los pacientes, y no sólo con la

tecnología.

La masificación de las teleconferencias

dependede la caída de los

precios de los servicios, equipos y

aplicaciones. Se estima que las primeras

aplicaciones serán para uso

corporativo y que la tecnología se

propagará ampliamente en el mercado

de consumo en aproximadamente

diez años.

Referencias

1. Feachman R. Infotech and biotech:

Learning the lessons. Bull

World Health Organ 2001;79(8):

693.

2. Godlee F, Horton R, Smith R. Global

information flow. BMJ 2000;

321:776-777.

3. World Employment Report: Life at

work in the information economy.

Ginebra: International Labour Office,

2001.

4. Feachem R. Globalization is good

for your health, mostly. BMJ

2001;323:504.

5. Welsinger J. Access to medical information

in Latin America. Lancet

Perspect 2000; 356:S15.

6. Kale R. Health information for developing

world. BMJ 1994;309:

939-942.

7. Gray M, et al. National Electronic

Library for Health (NeLH). BMJ

1999;319:1476-1479.

8. Lister G. Global Health: Implications

for policy. The Nuffield Trust

uk, 1999.

9. Wyatt J. The NHS’ s new information

strategy. BMJ 1998;317:900.

10. Sims J. Medical informatics. BMJ

1998;317(7173):2.

11. Colera E. Medical Informatics.

BMJ 1995;310:1381-1387.

12. Kmietowicz Z. Deal allows developing

countries free access to

journals. BMJ 2001; 323:65.

13. Maurice J. Poor countries get free

online access to medical journals.

Bull World Health Organ 2001;79

(8):799.

14. Carnall D. NHS information strategy

launched. BMJ 1998;317:

901.

15. Edworthy S. Telemedicine in developing

countries. May have more

impact than in developed

countries. BMJ 2001;323:524-525.

16. Wootton R. Recent advances: Telemedicine.

BMJ 2001;323:557-

560.

17. DeMaio J, et al. Brief report: The

application of telemedicine technology

to a directly observed the-

119


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

rapy program for tuberculosis: A

pilot project. Clin Infect Dis

2001;33:2082-2084.

18. Perednia D, Allen A. La telemedicina

y sus aplicaciones clínicas.

JAMA 1995;4:576-584.

19. Oliveri N, et al. Internet, telemática

y salud. Buenos Aires: Organización

Panamericana de la Salud,

Editorial Panamericana,

1997.

20. Vera I. La revolución informática

y la atención a la salud en Chile.

En: Bezold C, et al. Atención a la

salud en América Latina y El Caribe

en el siglo XXI. México, DF: Institute

for Alternative Futures-

/Fundación Mexicana para la Salud/Smith

Kline Beecham Pharmaceuticals,

1998.

21. Powsner S, Wytatt J, Wright P.

Opportunities for and challenges

of computation. Lancet 1998;352:

1617-1621.

22. Wallace S. The computerized patient

record. BYTE May 1994:67-75.

23. Raschke R, et al. A computer

alert system to prevent injury

from adverse drug events. JAMA

1998; 280:1317-1320.

24. Electronic medicine: Possibility

and perils (Editorial). Lancet

1998;352:1079.

25. Chi-Lum B, et al . Physicians accessing

the internet, the PAI Project.

An Educational Initiative.

JAMA 1996;275:1361-1362.

26. DiGiola A, Jaramaz B. Computerassisted

tools and interventional

technologies. Lancet 2000;354:

SIV-45.

27. Tan-Torres Edeger T et al. Disseminating

health information in

developing countries: The role of

internet. BMJ 2000;321:797-800.

28. Heath-Field H, et al. Evaluating

information technology in health

care: barriers and challenges.

BMJ 1998;316:1959-1961.

29. Wyatt G. The NHS´s new strategy,

emphasizes putting information

to work for patients and

staff, not technology. BMJ

1998;317:900.

30. Chandrasekhar C, Ghosh J. Information

and communication technologies

and health in low income

countries: the potential and constraints.

Bull World Health Organ

2001;79(9):850-855.

120


El Análisis Estratégico

19. CALIDAD DE CUIDADOS DE

SALUD Y SEGURIDAD DE

PACIENTES

La revolución de la calidad

La política de salud de la mayoría de

los países desarrollados y en desarrollo

está interesada en la valoración y mejoramiento

de la calidad de los cuidados

de la salud 1 . Desde la década de

los 90, se podría afirmar que el tema

de la calidad es central en el proceso

de reforma y modernización de los sistemas

de salud. Sin embargo, su desarrollo

no es fácil en la medida en que

no son los mismos puntos de vista de

los decisores de políticas y gerentes de

servicios, de médicos y profesionales

de la salud y de los ciudadanos. Por el

lado contrario, se pueden crear más

tensiones y resistencias en la medida

que su desarrollo implica un cambio

cultural significativo.

¿Qué es la calidad de los cuidados de

la salud?

Aunque existen diferentes definiciones

de calidad de los cuidados de la

salud, se puede aceptar que “la calidad

asistencial es el grado en que los

servicios de salud destinados a los individuos

y a las poblaciones aumentan

la probabilidad de conseguir unos resultados

en salud óptimos y compatibles

con los conocimientos actuales de

los profesionales 2 .

La calidad de los cuidados de la salud,

si bien tiene componentes técnicos e

implica la percepción y participación

de diferentes agentes que intervienen

en la organización y entrega de servicios,

es esencialmente un tema político

3 , de política de salud, de la macro

política de conducción sectorial y de

la micro política de la gestión de servicios.

Asimismo, es un tema que engloba

una filosofía, una visión y una

misión de cómo deberían transformarse

los sistemas de salud para dar mejores

resultados, cómo utilizar eficientemente

los recursos, cómo se deberían

organizar y entregar los servicios

de salud y cómo deberían de participar

los interesados (stakeholders)

en el proceso de toma de decisiones.

Enfoques y dimensiones de la calidad

La racionalidad de la calidad de la

atención a la salud se sustenta en el

pensamiento sistémico y su marco dinámico

de análisis y evaluación está

constituido por la estructura, los procesos

y los resultados.

La calidad clínica ha dado lugar siempre

a una multitud de enfoques, pero

existe una tendencia a integrarla 4 en

las siguientes características o dimensiones:

a) el rendimiento profesional

(calidad técnica); b) el uso de recursos

(eficiencia); c) el manejo de riesgos

(el riesgo de daño o enfermedad secundaria

con el servicio proveído), y

d) la satisfacción de los usuarios.

La calidad de la entrega de servicios

de salud debe y puede ser medida,

evaluada y mejorada. La calidad de

atención a la salud puede definirse de

una manera precisa. En muchos casos,

las medidas de calidad tienen el mismo

grado de precisión que la mayoría

de las determinaciones utilizadas en

la medicina clínica para tomar decisiones

vitales sobre la atención de los

pacientes. Se señala 5 , por ejemplo,

que los problemas de calidad pueden

clasificarse como: a) de “utilización

121


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

escasa” (utilización por defecto, por

ejemplo las bajas coberturas de vacunación

contra el sarampión); b) de

“utilización excesiva” (por ejemplo,

la utilización de antibióticos para el

resfrío), y c) de “mala utilización”

(cuando se escogen servicios apropiados

y surge alguna complicación prevenible

y el paciente no recibe todas

las atenciones posibles).

Los problemas de calidad y las respuestas

que se han intentado llevar a

cabo para enfrentarlos no siempre dan

los resultados esperados. Los estímulos

económicos pueden representar

fuerzas poderosas para mejorar la calidad,

sin embargo, no se alcanzó el

óptimo deseado. Así, por ejemplo, el

pago por prestación de servicios favorece

la utilización por exceso; mientras

los pagos por capitación favorecen

la utilización por defecto.

En la inmensa mayoría de los casos

concretos la existencia de problemas

relacionados con la calidad asistencial

no se deben a las personas. Las respuestas

a este tema no son sencillas y

con frecuencia implican la existencia

de deficiencias en la organización de

los complejos sistemas de salud 6 .

Durante los últimos 25 años se ha generado

una cantidad inmensa de conocimientos

sobre lo que sirve y lo que

no sirve para mejorar la salud. Este

movimiento de decisiones -políticas,

gerenciales y clínicas- basadas en evidencias,

le da la base de conocimientos

a las prácticas de calidad.

Los esfuerzos por mejorar la calidad

no tendrán éxito a menos que seamos

capaces de realizar un esfuerzo sistemático

para revisar cómo proporcionamos

los servicios asistenciales, cómo

formamos y preparamos a los profesionales

de la salud, y cómo evaluamos y

mejoramos la calidad. El enfoque de

calidad se basa en el involucramiento

de los recursos humanos; por lo tanto,

los profesionales de la salud deben tener

el liderazgo en la mejora de la calidad,

así como una responsabilidad

compartida. Debido a que los profesionales

de la salud trabajan cada vez

más en el seno de grupos y sistemas

asistenciales se puede aceptar 5 hoy

que ningún profesional puede proporcionar

unos cuidados de calidad por sí

solo.

Las herramientas para determinar la

calidad

Sobre la base del marco sistémico, en

los sistemas de salud se ha desarrollado

un conjunto de herramientas de

calidad como la investigación confidencial

sobre mortalidad, la auditoría

médica, la acreditación, la garantía

de calidad, el mejoramiento de procesos,

la reingeniería y los resultados

clínicos.

Cada una de estas herramientas pueden

servir en un momento dado del

desarrollo de los servicios de salud. De

la misma manera, se pueden utilizar

simultáneamente varías herramientas;

por ejemplo, si se quiere intervenir en

la estructura, los procesos y los resultados.

En países con sistemas de salud

más avanzados, donde durante décadas

se trabajó en la acreditación, en

la actualidad se está trabajando en los

resultados clínicos.

La seguridad y la calidad

Con el aumento de la complejidad y el

alcance de la medicina moderna, han

aumentado también los niveles de

riesgo y daño a los pacientes. De hecho,

cualquier intervención médica

entraña algún tipo de riesgo. Por lo

que se debería buscar una garantía

122


El Análisis Estratégico

fundamental de seguridad, que permita

minimizar los riesgos y evitar que

las fallas y errores en el sistema de

atención a la salud no los dañe.

Recientes estudios llevados a cabo en

los Estados Unidos de América, Australia

y el Reino Unido 7 llaman la atención

sobre la inseguridad crónica en

los sistemas de salud. Esto no es nuevo;

lo que resulta nuevo es que se está

discutiendo abiertamente los daños

iatrogénicos prevenibles; por ejemplo,

las reacciones adversas a medicamentos

(RAM). Este es un tema nacional,

ya que ocurren en 6.5% de las hospitalizaciones.

En el Reino Unido se ha

estimado que 850.000 errores e incidentes

ocurren en el Sistema Nacional

de Salud cada año. El Instituto de Medicina

de los EUA 8,9 presentó un reporte

en el que se estima que 100.000

norteamericanos fallecen en los hospitales

en un año, por errores prevenibles.

Este número de víctimas excede

el de muertes y daños debidos a los

accidentes de tránsito y de aviación,

los suicidios, las caídas, envenenamiento

y ahogamiento.

La tecnología de la información es ampliamente

usada en la atención hospitalaria.

Sin embargo, hay pocos datos

disponibles sobre su utilización y su

impacto en la seguridad durante el

proceso de administración de medicamentos.

Existen excepciones, por

ejemplo, en las entradas de las órdenes

médicas computarizadas, en el

apoyo a decisiones médicas basadas

en computadoras, las cuales han mostrado

mejorar la seguridad de la administración

de medicamentos. Además,

se vienen trabajando otras innovaciones

relacionadas con el uso futuro de

las computadoras. Otro ejemplo lo

constituye la generalización de su uso

en la administración de fármacos, así

como códigos de barras, etcétera 10 .

Los EUA están embarcados en una respuesta

comprehensiva al problema

del error médico, de si la seguridad es

el objetivo intermedio y el mejoramiento

de habilidades y técnicas del

personal es el método para llegar

allí 11 . Estos objetivos no se aprenden

en las escuelas de medicina; se requiere

de otras disciplinas como la

psicología cognoscitiva, la bioingeniería,

las matemáticas y estadísticas,

las ciencias de la información, la ética

y las leyes.

La mayoría de errores en la práctica

de la atención a la salud recaen en el

sistema de salud y en la forma como

éste trabaja. Los líderes de la calidad

de los cuidados de la salud necesitan

enfatizar que no son los individuos los

que cometen los errores, sino que son

los sistemas los que fallan 12 . Cuando

se identifica un riesgo se deben desarrollar

soluciones diseñadas para prevenir

las consecuencias adversas de

los errores humanos inevitables, presentar

metas nacionales para reducir

los riesgos y establecer mecanismos

para continuar los progresos hacia el

logro de los objetivos presentados 13 .

En algunos países como en los EUA, la

comunidad médica está trabajando

este tema de una manera abierta y explícita.

La Asociación Médica Americana

ha creado la Fundación Nacional de

Seguridad de los Pacientes, convocando

a líderes de otros sectores para tomar

medidas en este terreno.

La calidad en los sistemas de salud

andinos

El tema de la calidad de los cuidados

de la salud en la Región Andina se comenzó

a trabajar con el apoyo que dio

la Organización Panamericana de la

Salud (OPS) 13 a partir del trabajo de

Acreditación de los hospitales.

123


Salud,Gobernabilidad y Retos Estratégicos en la Sub Región Andina

En Bolivia, Ecuador y Venezuela se ha

venido trabajando el tema de la calidad

y la acreditación de servicios de

salud. Las experiencias en estos países

son incipientes.

En Chile, el Ministerio de Salud (MIN-

SAL)) cuenta con un Consejo Ejecutivo

de Calidad y ha manejado Programas

de Calidad y convoca a eventos nacionales

de calidad. Desde mediados de

los años 90, aproximadamente 10.000

personas fueron capacitadas en el Programa,

lo que permite que 78% de los

servicios de salud tenga Comités de

Calidad. El Instituto de Salud Pública,

por su parte, tiene un Programa de

Evaluación Externa de Calidad de Laboratorios

Clínicos. La Auditoria es

otra herramienta de calidad institucionalizada

en el MINSAL. Todas las

muertes infantiles y maternas son auditadas.

El control de infecciones intra-hospitalarias

se viene trabajando

desde los años 80, la tasa actual de estas

infecciones es de 4.1 episodios por

1.000 egresos al año.

En Colombia, el decreto 2174/1996 establece

el Sistema Obligatorio de Garantía

de Calidad. Los Hospitales en

cumplimiento de este decreto tienen

que formar Comités de Calidad, así

como establecer los requisitos mínimos

de los planes de mejoramiento de

calidad y auditoria. Bajo el liderazgo

del Centro de Gestión Hospitalaria 14 y

la Asociación Colombiana de Clínicas y

Hospitales se organizan los Foros de

Calidad y se da el Premio Calidad en

Salud con base en criterios previamente

diseñados.

En el Perú, se trabajo también la Acreditación

de los hospitales desde 1993.

A la fecha ningún hospital del Ministerio

de Salud (MINSA) ha sido acreditado.

En algunos hospitales del interior

del país se ha trabajado la calidad con

el apoyo financiero de los mega-proyectos

de la cooperación internacional.

En el IPSS, también se trabajó la

calidad con un enfoque vertical y apoyando

la formación de círculos de calidad

en los hospitales. Al cambiar de

nombre a EsSalud en 1998, el sistema

de calidad fue prácticamente abandonado.

La primera administración de

EsSalud en el gobierno democrático

mantuvo en la estructura organizativa

la calidad de una manera explícita. La

segunda administración del mismo gobierno

la eliminó. Lo que no se ha podido

desactivar son las Oficinas de Garantía

de Calidad en los grandes hospitales

de EsSalud, los cuales pueden

servir de base para reconstruir el sistema

de calidad. El MINSA 15 , mediante

resolución creó el Sistema de Gestión

de Calidad en la Salud.

Los desafíos de la calidad

Dado que el tema de la calidad seguirá

estando en el núcleo de las decisiones

de política de salud, se tendrá que

trabajar para formar:

1. Una cultura de la calidad dentro

de las instituciones, que involucre

a políticos, gerentes, profesionales

de la salud y pacientes, en un

medio ambiente que refuerce y

premie los cuidados de la salud: la

calidad tendrá que basarse en evidencias,

en donde la calidad sea

<