Concepto de enfermedad inflamatoria articular en el adulto

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Concepto de enfermedad inflamatoria articular en el adulto

Concepto de enfermedad

inflamatoria articular en el adulto

Curso de rehabilitación integral en

adulto y niños

Miguel Gutiérrez T

Depto. Inmunología Clínica y Reumatología

Pontificia Universidad Católica de Chile


Enfermedad articular inflamatoria

• Enfermedades inflamatorias crónicas

• Sistémicas pero de predominio articular

• Multifactoriales: genéticos y ambientales

• Autoinmunes o autoinflamatorias

• Discapacitantes

• Alto costo: personal, familiar, social

• Asociado a comorbilidades: cardiovascular, osteoporosis,

infecciones, malignidad

• Tratamiento multidisciplinario, precoz e intenso


Artritis

Reumatoide


Espondiloartritis


Espondiloartritis

Artritis Reactiva

0.9%%

Espondiloartritis

Indiferenciadas

7.3%

Espondilitis

Anquilosante

58.7%

Espondiloartritis

Juvenil

1.8%

Artritis Psoriática

25.6%

Artritis asociada a

Enfermedades inflamatorias

intestinales

5.5%

Gutiérrez MA et al, Reumatol Clin 2008;3 supl 4S:41-7


Modelo de desarrollo de

las enfermedades autoinmunes

Tiempo

Factores

Predisponentes

Factores

desencadenantes

Estado

Pre-clínico

Manifestaciones

De la enfermedad

Genéticos

Epigenéticos

Factores

ambientales

Respuesta inmune

anormal

Genero

Susceptibilidad vs

protección

Autoanticuerpos

Desbalance en

Producción

citoquinas

Enfermedades

Autoinmunes

Fenotipo

Subfenotipo

Poliautoinmunidad


Genética de Artritis Reumatoide: locus de riesgo

validados o muy sugerentes

Plenge RM. Curr Op Rheumatol 2009;21:262-71


Genética de las SpA

HLA B27 y otros genes

• Concordancia en gemelos idénticos

63% y en gemelos no idénticos 12.5%

• B27 responsable del 40% del riesgo

genético

• 2% de sujetos B27 (+) desarrollan SpA

• 20% de familiares B27 (+) de

pacientes con EA desarrollan SpA

Genes no HLA:

IL23r

ERAP1 (endoplasmic reticulum aminopeptidasa-1).

Miembros del cluster del gen de IL1 en cromosoma 2q13

Van der Heide D, et al Ann Rheum Dis 2010;69:949


Factores ambientales de AR

Tabaco

Hormonas

Infecciones

• Más potente factor ambiental conocido

•Específicamente asociado con AR anti CCP (+) y

no con anti-CCP (-) 1

• Relación lineal entre cantidad de cigarrillos y

riesgo de AR 2

• > 40 paq./año duplican riesgo para AR

• “Interacción genético-ambiental” , riesgo del

tabaco es modificado por elde copias de

epítopo compartido.

Periodontitis (porphyromona gingivalis)

Microbioma intestinal

1

Pedersen M, et al, Arthritis Res Ther 2006;8R133

2

Costenbader KH, et al, Am J Med 2006;119:5031-39


Factores ambientales de la SpA

• Rol de las Infecciones

Rata transgénica

HLA B 27

artritis

Dermatitis psoriasiforme

Colitis-enteritis

Infecciones en

Artritis Reactivas

Bacterias intestinales: salmonella, shigella,

Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile

Genitourinarias : Chlamidia trachomatis,

Ureaplasma urealiticum

Otros


Sinovial: blanco

de la inflamación

En la AR

Hiperplasia sinovial

Agregados linfoideos

Angiogénesis

Plasma

cell

RF

IL-4

IL-6

IL-10

IL-4

IL-10

Th0

Th2

Macrophage

Plasma

cell

RF

IL-4

IL-6

IL-10

IL-4

IL-10

Th0

Th2

Macrophage

IFN-γ

IL-12

Interferon-γ

Synovium

IFN-γ

Interferon-γ

IL-12

B cell

CD4 + T cell

OPGL

CD11

Chondrocyte

Osteoclast

Fibroblast

Production of metalloproteinases and

other effector molecules

TNF-α

IL-1

IL-6

Synovium

B cell

OPGL

CD69

CD4 + T cell CD11

CD69

CD11

TNF-α

IL-1

IL-6

Migration of polymorphonuclear cells

Erosion of bone and cartilage

Osteoclast

Fibroblast

Chondrocyte

Production of metalloproteinases and

other effector molecules

Migration of polymorphonuclear cells

Erosion of bone and cartilage


Entesis: blanco de la inflamación en las SpA

• Formación de hueso

nuevo periosteal

• Inflamación y resorción

ósea subcondral


Las 3 fases en el desarrollo de la AR


Criterios ASAS para SpA axial

Lumbago ≥ 3 meses y edad comienzo < 45 años

Sacroiliitis por imágenes*

más

≥ 1 característica SpA #

O

HLA-B27

más

≥ 2 otras característica SpA #

# Características SpA

dolor lumbar inflamatorio

artritis

entesitis

uveitis

dactilitis

psoriasis

crohn/colitis

buena respuesta a AINEs

historia familiar de SpA

HLA-B27

PCR elevada

*Sacroiliitis por imágenes

inflamación activa en RNM

altamente sugerente de

sacroiliitis asociada a SpA

sacroiliitis Rx definitiva de

acuerdo a criterios NY

Rudwaleit M, et al Ann Rheum Dis 2009


Criterios clasificación de AR “ACR/EULAR 2010”

1) al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva

2) con sinovitis no explicada por otra enfermedad

A. Compromiso articular

1 articulación grande : 0

2 - 10 articulaciones grandes : 1

1 - 3 articulaciones pequeñas (con o sin

compromiso de articulaciones grandes) : 2

4 - 10 articulaciones pequeñas (con o sin

compromiso de grandes articulaciones) : 3

> 10 articulaciones (al menos 1 articulación

pequeña) : 5

B. Serología

FR negativo y ACPA negativo : 0

FR débil positivo o ACPA débil positivo : 2

FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo : 3

C. Reactantes de fase aguda

PCR Normal y VSG normal : 0

PCR anormal o VSG anormal : 1

D. Duración de los síntomas

< 6 semanas : 0

>/= 6 semanas : 1

Score ≥ 6 clasificación definitiva de AR


Artritis Reumatoide es Progresiva e

invalidante

• 81% de los pacientes con AR de 20 años duración

están discapacitados, 19% severamente 1

• Expectativa de vida reducida en 3 a 18 años en

pacientes con AR 2

• Exceso de mortalidad en AR comparable a

enfermedad coronaria de 3 vasos o linfoma de

Hodgkin etapa IV

1. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, et al. Lancet. 1987;1:1108-1111.

2. Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.

3. Fuchs HA, Kaye JJ, Callahan LF, et al. J Rheumatol. 1989;16:585-591.

Photo: Copyright © American College of Rheumatology


La discapacidad es el principal factor que

influye en el costo de la RA

Relation between disability and medical care costs

Medical care costs

50.000

45.000

40.000

35.000

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Disability Index

Fries JF. Ann Rheum Dis. 1999;58 (suppl 1):I86-I89


Distribución de los costos en la AR


Similitud Aterosclerosis - AR

Aterosclerosis

Activación macrófagos TNFα ↑ ↑

IL-6 ↑ ↑

Metaloproteinasas ↑ ↑

Activación plasmocitos ↑ ↑

Activación linfocito T Receptor s IL-2 ↑ ↑

CD4+CD28- ↑ ↑

CD4+ IFNγ+ ↑ ↑

Balance Th1/Th2 ↑ ↑

Activación linfocitos B LDL ox (-) o ↑ (-) o ↑

FR (-) ↑

PCR ↑ ↑

Moléculas adhesión VCAM-1, ICAM-1

E-selectina



Endotelina ↑ ↑

Neoangiogénesis ↑ ↑

AR


Prevalencia de placas de ateroma por US carotídea en pacientes

Con AR, LES y controles sanos, de acuerdo a la edad

Roman MJ, N Engl J Med 2003


Factores de riesgo CV Tradicionales y No-

Tradicionales en AR

Symmons DPE and Sheridan G; Nature Rev Rheumatol 2011


Concepto actual del tratamiento de la AR


Tratamiento multidisciplinario de la AR

Enfermera

Psicóloga

reumatólo

go

Paciente

kinesiologo

fisiatra

traumatól

ogo

Terapeuta

ocupacion

al


Ventana de oportunidad terapéutica

Período precoz de la enfermedad donde sería posible alterar

el curso o incluso revertirlo. El tratamiento durante este

período podría tener máximo efecto en lograr remisión de la

enfermedad y reducción sostenida en la progresión

radiográfica

“Ventana de oportunidad”

UA

AR

Muy temprana

AR

Temprana

AR

Tardía

4 meses 2 años


Terapia biológica disponible al día de hoy

Inhibidores de citoquinas

Blancos celulares

•TNF

–Etanercept

–Adalimumab

–Infliximab

–Golimumab

–Certolizumab

•IL-6

–Tocilizumab

•IL-1

–Anakinra

•Células T

–Abatacept

(modulación)

•Linfocitos B

–Rituximab

(depleción)


Conclusiones

• Las artritis inflamatorias son enfermedades

complejas y heterogéneas, donde se combinan

factores genéticos, ambientales y anormalidades

inmunológicas.

• La artritis domina el cuadro clínico pero

manifestaciones extraarticulares pueden presentarse

en distintas etapas de la enfermedad

• El diagnóstico precoz es fundamental para una

terapia oportuna que logre el máximo efecto en

inducir remisión de la enfermedad.


Conclusiones

• La AR aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad

por enfermedades CV, donde la inflamación crónica

está involucrada en la patogénesis

• Se requiere una aproximación multidisciplinaria y un

tratamiento precoz e intenso guiado por metas y

evaluaciones estructuradas

• El objetivo final es la mejoría de la función, de la

calidad de vida, de la productividad y reducción de

las comorbilidades y de la mortalidad

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