diagnóstico institucional - Instituto Nacional de Pediatría

DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL:
CERTIFICACIÓN BAJO LOS ESTÁNDARES
DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
27 JULIO 2010

Políticas nacionales,
Normas, reglamentos y leyes
Estándares internacionales
Estándares de
gestión
Sistemas de información
Entorno social
Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Sistema de Certificación
Sustento Enfoque Ejes
Estándares centrados en el paciente
Liderazgo
Derechos del
paciente y su
familia
Información y
Comunicación
Atención
médica integral
Competencia y
Calidad
Paciente
Manejo de
riesgos
Seguridad
del paciente
Seguridad
hospitalaria
Dirección
Educación del
paciente y su
familia
Instituto Nacional de Pediatría
Insurgentes Sur No. 3700-C
Col. Insurgentes Cuicuilco
Delegación Coyoacán
C.P. 04530 México D.F.
Correo electrónico: pediatria_inp@prodigy.net.mx
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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
DIRECTORIO
Dr. Guillermo Alberto Sólomon Santibáñez
Director General
Dr. Jaime Ramírez Mayans
Director Médico
Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón
Director de Investigación
Dr. José N. Reynes Manzur
Director de Enseñanza
C.P. Alejandro Martínez Fragoso
Director de Administración
Dr. Juan Pablo Villa Barragán
Director de Planeación
ELABORARON
Dr. Juan Pablo Villa Barragán
Director de Planeación
Lic. Argelia Lara Puente
Jefa del Dato. de Diseño y Calidad
Lilia Grajeda Martínez
Adscrita al Dpto. Diseño y Calidad
Lic. Paulina Gabriela Martínez López
Adscrita al Dpto. Diseño y Calidad
Moisés Pérez Ramos
Adscrito al Dpto. Diseño y Calidad
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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
COORDINADORES
Dr. José de Jesús Mejía Navarro
Dr. Jaime Shalkow Klincovstein
Lic. Silvia Balbuena Román
ENLACES DE MONITOREO
Dr. Héctor Macías Avilés
Dra. Patricia Zárate Castañón
Dra. Hilda Hernández Orozco
Dr. Eduardo de la Teja Ángeles
QFB. Ericka Plaza Cervantes
Lic. Cecilia Luengas Salazar
Dra. Wendy Domínguez Viveros
Dra. Maribel López Alquicira
EQUIPOS DE ALTO RENDIMIENTO
QFB. Lina Romero Guzmán
Lic. Moisés Pérez Ramos
T.S. Adelaida Solís Angli
Dr. Manual Flores Landero
QFB. Judith Rodríguez Hernández
C. Lilia Grajeda Martínez
Dr. Héctor Macías Avilés
Lic. Argelia Lara Puente
Lic. TS. Gloria María Morales González
Enf. Ma. Guadalupe López Eslava
Lic. Alejandra Soto Ramos
Dra. Aurora Bojorquez Ochoa
Enf. Erica Guadalupe Salazar Díaz
QFB. Norma Santos Peralta
Enf. Ma. Esther Bautista Cruz
Dra. Ana Niembro Zúñiga
Lic. Agustín Arvizu Álvarez
Enf. Ma. Teresa Ortiz Díaz
Biol. Janett Flores Pérez
Dr. Eduardo de la Teja Ángeles
QFB. Froylán Mendoza González
Lic. Paulina Martínez López
Enf. Ever Castro Carranza
Enf. Graciela Contreras Alarcón
Dr. Gerardo T. López Pérez
Enf. Rosaura Barrón Segovia
QFB. Pilar Sánchez Sánchez
C. Iliana Mendoza Cardoso
Dr. César Scorza Islas
Enf. Margarita Aurora Esquivel Cruz
Dra. Ma. De la Luz Iracheta Gerez
Lic. Ma. Del Carmen Fabiola Suárez García
Enf. Laura Álvarez Gallardo
C.P. Raquel Ortiz Hernández
Enf. Julieta Leticia López Galicia
C. Lourdes Paz Páramo
Dr. Arturo Perea Martínez
I.Q. Cecilia Salazar Pérez
QFB. Rosa Ma. Soberanes Durán
Enf. Adela Ruiz Martínez
Biol. Ma. Del Pilar Pérez Martínez
Dra. Hilda Hernández Orozco
Enf. Anabel Cortez Rosas
Lic. Federico Calderón Colín
QFB. Lorena Cortés Viveros,
Dra. Norma López Santiago
Enf. Ubalda Sánchez Garrido
Lic. Silvia Ramírez Ramírez
Dra. Rosalía Garza Elizondo
QFB. Juan Carlos Díaz del Carpio
Dra. Maribel López Alquicira.
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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Índice
Introducción .............................................................................................................................................................6
Objetivo ....................................................................................................................................................................6
General .................................................................................................................................................................6
Específicos ............................................................................................................................................................6
Metodología .............................................................................................................................................................7
Fecha ....................................................................................................................................................................7
Alcance .................................................................................................................................................................7
Organización .........................................................................................................................................................7
Actividades ...............................................................................................................................................................8
Resultados ............................................................................................................................................................. 10
Sensibilización ................................................................................................................................................... 10
Diagnóstico ........................................................................................................................................................ 11
Subdirección de Cirugía ..................................................................................................................................... 12
Subdirección de Medicina ................................................................................................................................. 21
Subdirección de Medicina Crítica ...................................................................................................................... 31
Subdirección de Hemato-Oncología .................................................................................................................. 33
Referencias ............................................................................................................................................................ 35
Anexos ................................................................................................................................................................... 36
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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Introducción
Desde el año 2007 el Instituto Nacional de Pediatría ha reforzado su interés por la calidad, siendo clave la
inclusión de los procesos de asistencia médica en los Sistemas de Gestión de la Calidad bajo la Norma ISO
9001:2008, en los cuales ya participaba Banco de Sangre y Análisis Clínicos y Estudios Especiales (DACEE). Otras
acciones que llevan más de una década en la historia del Instituto corresponden a las generadas por el Servicio
de Calidad, que se avocado a la instauración de una cultura organizacional y de calidad, principalmente en el
área médica.
En este mismo periodo el Instituto estableció las bases para el contenido del presente documento, siendo a
través de la certificación por el Consejo de Salubridad General (CSG), mantiéndose por los tres años. Esta visión
se vio inmersa en las estrategias de la Dirección General para el 2005-2010, por lo que hubo un avance
relevante en el cumplimiento de los estándares de estructura evaluados por el Consejo.
Estas acciones propiciaron nuevamente la certificación del Instituto, pero ahora bajo los nuevos estándares del
Consejo, homologados con la Joint Commission International, que evalúan no solamente la estructura de las
instalaciones, sino mayormente los resultados, en términos de calidad y seguridad del paciente, derivados de la
atención médica proporcionada, incluyendo aspectos subyacentes como la educación, la cultura, la
vulnerabilidad, entre otros.
El reto para el hospital consiste no únicamente en obtener la certificación del Consejo, sino integrar un modelo
de gestión de la calidad bajo estándares de seguridad al paciente y a las instalaciones, para la mejora continua
de la atención médica; es decir, sumar la estrategia documental y de registros de la Norma ISO con la
metodología rastreadora del Consejo, cuyo enfoque está dado en los procesos de atención médica, así como
los de apoyo.
Para lograr esta meta y cumplir con el compromiso establecido con el CSG, el Instituto desarrolló un programa
de trabajo, dentro del cual se incluye la elaboración de un diagnóstico institucional para la detección de puntos
críticos y determinar propuestas de solución.
Objetivo
General
Alinear los procesos de asistencia médica y administrativos bajo la metodología de rastreo para cumplir con los
estándares vigentes del Consejo y certificar al INP.
Específicos
- Elaborar un diagnóstico, de los diferentes procesos de asistencia médica y administrativa del INP, para
obtener la certificación del Consejo de Salubridad General bajo los nuevos estándares establecidos a
través de la metodología rastreadora.
- Determinar las áreas vulnerables, respecto a los estándares y metas internacionales para la seguridad
de los pacientes, que requieren la implementación de estrategias para su mejora.
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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Metodología
Fecha
La auditoríade diagnóstico se programó para tener duración de un día, en el turno matutino, para el día 27 de
julio de 2010.
Alcance
De acuerdo al Programa de trabajo elaborado, se contempló auditar las áreas médicas que tienen camas
censables, de atención crítica, de índole ambulatoria y de apoyo para la atención médica.
En cuanto al recorrido por las instalaciones, éste se realizaría en otro momento, con la participación del
personal responsable de las áreas, programándose en varios días por el tamaño de la institución y que se
hiciera de forma exhaustiva. Sin embargo durante la auditoría de procesos de atención al paciente, los
hallazgos emanados de las instalaciones se tomarían en cuenta en el informe.
Organización
Se partió de la estructura organizacional establecida en el Programa de trabajo para la certificación por el CSG,
por roles para los diferentes equipos de trabajo, como se muestra en siguiente diagrama.
Dirección General
Direcciones de
Área
Dirección de Planeación
y Representante de la
Dirección General
Comité de Calidad
Institucional
Subdirecciones
Departamentos
Departamento de
Diseño y Calidad
Coordinador
Atención
hospitalaria A
Coordinador
Atención
hospitalaria B
Coordinador
Atención
hospitalaria C
Coordinador
Seguridad
hospitalaria
Coordinador
Enfermería y seguridad
del paciente
Servicios
Enlace de
monitoreo
Enlace de
monitoreo
Enlace de
monitoreo
Enlace de
monitoreo
Enlace de
monitoreo
Equipos de Alto
Rendimiento
Equipos de Alto
Rendimiento
Equipos de Alto
Rendimiento
Equipos de Alto
Rendimiento
Equipos de Alto
Rendimiento
Diseño por Lucía Salomé Tenopala Castañeda
7

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Los criterios para seleccionar a las personas participantes en los equipos de trabajo consistieron en: ser
auditores internos, con experiencia o en formación, para el Sistema de Gestión de la Calidad del INP, así como
ser responsables de procesos específicos para alguno de los estándares del Consejo.
Coordinadores: Dr. José de Jesús Mejía Navarro; Dr. Jaime Shalkow Klincovstein, Lic. Silvia Balbuena Román,
Dr. Alejandro Medina Salas.
Enlace de monitoreo: Dr. Héctor Macías Avilés, Dra. Patricia Zárate Castañón, Dra. Hilda Hernández Orozco, Dr.
Eduardo de la Teja Ángeles., QFB. Ericka Plaza Cervantes, Lic. Cecilia Luengas Salazar, Dra. Wendy Domínguez
Viveros, Dra. Maribel López Alquicira.
Verificadores: QFB. Lina Romero Guzmán, Lic. Moisés Pérez Ramos, T.S. Adelaida Solís Angli, Dr. Manual Flores
Landero, QFB. Judith Rodríguez Hernández, C. Lilia Grajeda Martínez, Dr. Héctor Macías Avilés, Lic. Argelia Lara
Puente, Lic. TS. Gloria María Morales González, Enf. Ma. Guadalupe López Eslava, Lic. Alejandra Soto Ramos,
Dra. Aurora Bojorquez Ochoa, Enf. Erica Guadalupe Salazar Díaz, QFB. Norma Santos Peralta, Lic. Araceli
Gómez Morones, Enf. Ma. Esther Bautista Cruz, Dra. Ana Niembro Zúñiga, Lic. Agustín Arvizu Álvarez, Ing.
Ramón Rodríguez Rodríguez, Enf. Ma. Teresa Ortiz Díaz, Biol. Janett Flores Pérez, Dr. Eduardo de la Teja
Ángeles, QFB. Froylán Mendoza González, Lic. Paulina Martínez López, Enf. Ever Castro Carranza, Enf. Graciela
Contreras Alarcón, Dr. Gerardo T. López Pérez, Enf. Rosaura Barrón Segovia, QFB. Pilar Sánchez Sánchez, C.
Iliana Mendoza Cardoso, Dr. César Scorza Islas, Enf. Margarita Aurora Esquivel Cruz, Dra. Ma. De la Luz Iracheta
Gerez, Lic. Ma. Del Carmen Fabiola Suárez García, Enf. Laura Álvarez Gallardo, Dr. Alejandro Medina Salas, C.P.
Raquel Ortiz Hernández, Enf. Julieta Leticia López Galicia, C. Lourdes Paz Páramo, Dr. Arturo Perea Martínez,
I.Q. Cecilia Salazar Pérez, QFB. Rosa Ma. Soberanes Durán, Enf. Adela Ruiz Martínez, Biol. Ma. Del Pilar Pérez
Martínez, Dra. Hilda Hernández Orozco, Enf. Anabel Cortez Rosas, Lic. Federico Calderón Colín, QFB. Lorena
Cortés Viveros, Dra. Norma López Santiago, Enf. Ubalda Sánchez Garrido, Lic. Silvia Ramírez Ramírez, Dra.
Rosalía Garza Elizondo, QFB. Juan Carlos Díaz del Carpio, Dra. Maribel López Alquicira.
Actividades
Previo a la auditoría de diagnóstico se capacitó a todo el equipo de trabajo, quienes durante la formación
participaron en ejercicios de auditoría a través de la metodología rastreadora, identificando el grado de
cumplimiento de los siguientes estándares solicitados por el CSG:
ACC
Estándares para certificación de hospitales
Estándares centrados en el paciente
Estándares de Gestión
Acceso a la Atención y Continuidad de la
misma
8
QPS
Mejora de la calidad y la Seguridad del
Paciente
PFR Derechos del Paciente y de su Familia PCI Prevención y Control de Infecciones
AOP Evaluación de Pacientes GLD Gobierno, liderazgo y Dirección
COP Atención de Pacientes FMS Gestión y Seguridad de la Instalación
ASC Anestesia y Atención Quirúrgica SQE Calificaciones y Educación del Personal
MMU
PFE
Manejo y Uso de Medicamentos
Educación del Paciente y de su Familia
MCI
Manejo de la Comunicación y la
Información

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Así como de las seis Metas internacionales de seguridad de los pacientes:
1. Identificar correctamente a los pacientes.
2. Mejorar la comunicación efectiva.
3. Mejorar la Seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica.
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
La impartición de las sesiones tuvo una duración aproximada de 4 horas por 3 días, combinando estrategias
didácticas de tipo expositivo, demostrativo y diálogo-discusión. De forma general consistieron en:
- Evaluación inicial
- Impartición teórica de los estándares de pacientes, de gestión y metas internaciones de seguridad para
el paciente
- Revisión de expedientes clínicos cerrados, evaluando el cumplimiento de la NOM-168-SSA1-1998
- Práctica en piso, por equipos interdisciplinarios, quienes seleccionaron un expediente clínico de
acuerdo a los criterios que utilizará el Consejo; se procedió a la revisión del último ingreso hospitalario,
entrevistando al personal médico y de enfermería involucrado en la atención del paciente, de acuerdo
a los estándares y metas internacionales; también se realizó un rastreo por otras áreas incluidas en el
proceso hospitalario, como las de apoyo (comités, farmacia, archivo, electromedicina, servicios de
apoyo como limpieza, vigilancia, ropería, admisión, personal, entre otras); en la determinación de
equipos, algunos realizaron un recorrido por las instalaciones que revisará el Consejo.
- Evaluación final y evaluación de los facilitadores
- Durante todas las sesiones se realizó retroalimentación sobre los contenidos, de forma directa y a
través de dinámicas.
Los documentos de referencia fueron: el Programa de Trabajo INP para la Certificación, Manual del Proceso
para la Certificación de Hospitales del CSG, los Estándares para Certificación de Hospitales del CSG y el material
de difusión.
Para la realización del diagnóstico institucional bajo los estándares del Consejo se realizaron varias actividades,
como la elaboración del Plan de Auditoria y Formato de Hallazgos por Estándares, así como reuniones con el
equipo de trabajo, a fin de explicar las actividades, el llenado de formatos, el abordaje con las áreas, manejo de
documentación oficial (expediente clínico) y recorrido por las áreas para seguir la secuencia de la atención
brindada a los pacientes.
La ejecución de la auditoría inició con una junta de apertura, en la cual se explicó el objetivo y se recordaron los
equipos, áreas a visitar y metodología a seguir.
Como lineamientos generales se establecieron responsabilidades para el manejo de la información,
consistentes en:
- Los equipos de alto rendimiento generaron los formatos de hallazgos, por persona o equipo
- Al recibir la información los enlaces, integraron el contenido por áreas y revisaron la redacción
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- Los coordinadores, al tener los hallazgos de un universo más amplio de áreas, procedieron a analizar su
coincidencias para establecer propuestas de solución
- El Departamento de Diseño y Calidad concentraron la información de los coordinadores, generando el
informe final para validación del Representante de la Dirección y del Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente.
Resultados
Sensibilización
De forma general, en cuanto a la sensibilización que se dio previamente al diagnóstico institucional, esta
consistió en programar varias sesiones académicas para el personal médico, paramédico y administrativo de las
diferentes Direcciones de área, dando un total de 8 cursos / 138 personas / 81 horas. Como resultado de la
parte práctica en piso, se obtuvieron hallazgos de acuerdo a cada uno de los estándares y metas, mismos que
se difundieron al resto del personal en diversos foros, junto con los resultados generales.
De forma paralela a las sesiones académicas se realizaron pláticas de sensibilización, por los direntes servicios,
repartiendo material de difusión, explicándolo, invitando a la participación y generación de dudas.
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Para el personal de enfermería la difusión fue responsabilidad de la Subdirección y las Supervisoras, haciéndola
extensiva a los tres turnos.
Diagnóstico
En total se acudió a un total de 21 áreas de las Subdirecciones de: Medicina (Medicina Interna, Infectología,
Cardiología, Inmunología, Neurología, Gastroenterología, Nefrología), Cirugía (Neurocirugía, Cirugía
Oncológica, Otorrinolaringología, Cirugía Plástica, Ortopedia, Cirugía General, Neumología, Cirugía
Cardiovascular), Medicina Crítica (UTI, Neonatología, Inhaloterapia, Urgencias), Hemato-Oncología (AQuA) y
Enfermería.
De acuerdo con la metodología rastreadora también fue necesaro pasar por las siguientes áreas: Farmacia,
Laboratorios, Rayos X y Archivo clínico.
A continuación se presentan los hallazgos, por cada una de las áreas auditadas, conforme a los estándares del
Consejo, con la propuesta de soluciones emanadas de los Enlaces y Coordinadores de los equipos de trabajo,
las cuales serán tomadas en cuenta por el Representante de la Dirección y el Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente para la implementación de estrategias, avaladas por la Dirección General, con el objetivo de la mejora
en la calidad de la atencion y seguridad de los pacientes, sus familiares, los trabajadores y las instalaciones.
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Subdirección de Cirugía
1) Neurocirugía
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
No siempre se encontró la orden de ingreso a
hospitalización.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Se encuentran diversos formatos médicos que no
cumplen con los datos solicitados (fecha, hora,
motivo de consulta, diagnóstico)
En la hoja de registro de anestesia no siempre se
encontró la hoja de registro de evolución, preanestésica,
nota de recuperación
No siempre se encontraron nombres, claves y
firmas de anestesiólogo, cirujano o residente
En el formato de enfermería de cirugía no
siempre mostró: cirugía realizada el día y hora
Medicamento pre anestésico, condiciones
generales del paciente no está documentado
En las notas de evolución no se identifica el
médico responsable debido a que se observan
nombres y firmas de diferentes médicos
En algunos casos no se cuenta con el informe de
estudio de Rx en el expediente, debido a que es
enviada al archivo clínico y se agrega al egreso
del paciente
No siempre se encontró la hoja de resumen de
intervención quirúrgica, la descripción sólo se
observó en la nota de evolución
En diversos casos no se encontró información
acerca de las infecciones nosocomiales
registradas en las notas de evolución. Se
encontró sólo un sello de visita de inter consulta
de infecciones nosocomiales, no se encontró
seguimiento de evolución y atención al paciente
1. El médico adscrito responsable de
cada área debe supervisar, en cada pase
de visita, que el expediente esté
completo y siguiendo lineamientos de
NOM-168 SSA-1 1998, además de otras
hojas de informes registradas en
manuales y procedimientos.
2.- Es obligación de jefe de servicio y
departamento difundir en el personal el
contenido de la NOM-168 SSA-1 1998 y
de los estándares para la certificación
de hospital. Asimismo será responsable
de su cumplimiento.
3. Acelerar la implementación del
sistema de digitalización Medsys en las
áreas de hospitalización.
Similar a 1 y 2, del punto anterior
3.- Es obligación de jefes de
departamento y servicio, así como del
personal de enfermería, difundir entre
su personal, las Metas Internacionales
de Seguridad en el Paciente y vigilar su
cumplimiento.
Las notas que redacte cualquier comité
o servicio interconsultante, deberá
regirse por los lineamientos de la NOM-
168 SSA-1 1998.
ACC
ASC, ACC
ASC
ASC, ACC
COP, MMU
MCI 19.1
AOP
MCI
AOP, ACC,
ASC, MISP
(4)
ACC, PFR,
COP, PCI,
MISP (5)
2) Ortopedia
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
No todos los pacientes tenían puesta la pulsera Es obligación de jefes de departamento
1
MISP
de identificación
y servicio, así como del personal de
12

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enfermería, difundir entre su personal,
las Metas Internacionales de Seguridad
en el Paciente y vigilar su cumplimiento.
2
Se encuentra un barandal de una cama
descompuesta únicamente detenida con una silla
Contar con un calendario de
mantenimiento preventivo del
mobiliario
3
Expediente en desorden
Dar a conocer la norma NOM-168 SSA-1
1998 al personal médico y enfermeras.
ACC
4
Se encontró a un médico atendiendo a un
paciente en la sala de espera (lugar con
hacinamiento y en desorden)
La atención debe realizarse en un
consultorio. (Cuarto clínico de los
servicios de hospitalización).
AOP
3) Cirugía General
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
3
4
5
6
7
8
No siempre se cumple con el informe diario del
médico
En algunos casos no se identifica correctamente
al paciente
Falta de higiene en el cuarto de preparación de
medicamentos
En ocasiones el paciente y sus familiares
desconocen el nombre del médico que los
atiende
En expediente clínico no cumple con el orden y la
organización. Las notas médicas tienen
abreviaturas, son ilegibles y no tienen firmas.
Notas con diferente registro de expediente, no
siempre se cumple con el llenado correcto de
formatos de enfermería (hoja quirúrgica).
En algunos casos no se documenta en el
expediente los cambios y/o suspensión de
medicamentos.
No se les informa a los pacientes y familiares para
que son los medicamentos que se les aplican y si
se cambian, cuál es la razón
Es obligación de jefe de servicio y
departamento difundir en el personal el
contenido de la NOM-168 SSA-1 1998 y
de los estándares para la certificación
de hospital.
Reforzar el programa de identificación
correcta de los pacientes hospitalizados
y metas internacionales de seguridad.
El personal de enfermería deberá de
solicitar al personal de limpieza que se
realice el aseo por lo menos una vez en
el turno, y lavado exhaustivo, por lo
menos una vez cada 15 días.
Difundir la “Carta de Mis Derechos
como Paciente” a los médicos.
Difundir y dar a conocer la norma NOM
168 del expediente clínico a todo el
personal involucrado.
Fortalecer la meta internacional
comunicación efectiva entre el personal
médico y paramédico.
Difundir la “Carta de Mis Derechos
como Paciente” a los médicos.
PFR
COP
MISP
MMU
MCI
ACC
MMU
MISP
MMU
13

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4) Cirugía Oncológica
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
3
4
5
6
7
No se encontró hoja de referencia del hospital
Schriner’s al ingreso a través de la consulta
externa, aunque el familiar señala que él la trajo.
El primer ingreso fue al servicio de ortopedia
donde la nota de ingreso no sigue los criterios
SOAP. La nota de egreso del servicio de ortopedia
no tiene la firma del adscrito, y no tiene la
suficiente información. Faltan firmas por parte
del adscrito de los servicios tratante. Hojas en
desorden, hay notas posteriores con hora y fecha
anteriores, están duplicada la numeración de las
hojas.
En varias hojas de egreso no se ponen
indicaciones solo dice “las indicadas por el
oncólogo”. Faltan firmas de residentes y
adscritos. Faltan notas de egreso hospitalario en
el expediente.
No hay hoja con firmas de informes recibidos a
los familiares, se entrevistó al padre quien señala
que actualmente si le dan informes por parte del
servicio de oncológica y cirugía, pero se
encontraron documentos no plaqueados, sin
datos completos y con número de expediente
incorrecto, tachados. Uso de abreviaturas.
No hay nota por parte de clínica del dolor, sin
embargo, están dando manejo. Hay una nota con
fecha del 12/05/2010, que dice nuc # 5334 Dra.
Muñoz sin firma. Hay un sello de la consulta
externa de cirugía con los datos del paciente y no
hay nota del 18/02/2010.
No coincide la fecha de recepción de la biopsia,
con fecha 10/02/2010 y cirugía fue el 12/02/2010
No hay hoja con firmas de informes recibidos a
los familiares, se entrevistó al padre quien señala
que actualmente si le dan informes por parte del
servicio de oncológica y cirugía.
Faltan notas de trabajo social.
Anestesia:
a) La nota de preanestésica está posterior a la
nota quirúrgica en dos ocasiones.
b) Algunas notas pre anestésica están en el
expediente y otras en el formato.
14
El médico adscrito responsable de cada
área debe supervisar en cada paso de
visita que el expediente esté completo y
siguiendo lineamientos de NOM-168
SSA-1 1998, además de otras hojas de
informes registradas en manuales y
procedimientos.
El médico adscrito responsable de cada
área debe supervisar en cada paso de
visita que el expediente esté completo y
siguiendo lineamientos de NOM-168
SSA-1 1998, además de otras hojas de
informes registradas en manuales y
procedimientos.
ACC
ACC
PFE
ASC

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c) Faltan rubros por llenar en los formatos de
anestesia.
d) Ningún servicio se quiso hacer responsable
para dar informes a los padres.
8
Algunas indicaciones están en las notas de
evolución, mientras que otras están en otros
formatos.
MMU
9
Falta una hoja de consentimiento informado.
Existe una hoja de consentimiento para iniciar
quimioterapia, que no cuenta con número de
formato ni está requisitada institucionalmente.
La transfusión de hemoderivados y
aplicación de quimioterapia es un
procedimiento de riesgo por lo que
debe estar debidamente documentado,
indicado y con consentimiento por
parte de los padres, de acuerdo a los
formatos institucionales diseñados
PFE
10
11
No hay notas de indicación de la transfusión, no
se especifica la realización de estudios; no está en
el expediente, y si hubo o no, reacciones
secundarias. A la menor se le realizaron varias
trasfusiones de sangre (13), pero las hojas de
banco de sangre, no las llenó el médico
encargado del paciente, en el quirófano y en piso.
El padre comenta que después de la cirugía, no
hubo seguimiento adecuado por parte de cirugía
(ortopedia, neurocirugía, cirugía y cirugía
oncológica), por lo que la menor se infecta.
No se encontraron los formatos de
interconsultas, por lo que no se puede valorar el
tiempo de respuesta.
En cada paso de visita el médico
adscrito del servicio debe:
1. Verificar la pertinencia de las
indicaciones y observar que se lleve un
control y registro adecuado.
2. Confirmar el estatus de las
solicitudes de interconsulta para el
adecuado seguimiento.
3. Además de supervisar que el
expediente esté completo siguiendo los
lineamientos de NOM-168 SSA-1 1998.
ACC
COP
AOP
12
En relación a la supervisión del programa de
prevención de infecciones se encontró: existencia
de calendarios para programación de
capacitación al personal, el cual se documenta
mediante la firma de asistencia; sin embargo
durante el rastreo, el personal expresa no haber
recibido información por parte del comité.
El Jefe de Departamento o Servicio y la
Supervisora de Enfermería deberán
vigilar que el personal tenga
conocimiento de las indicaciones y
calendarizaciones por parte del Comité
de Infecciones Nosocomiales.
PCI
MISP
13
Los familiares no cumplen con los parámetros de
lavado de manos y el uso correcto de batas al
ingreso a la unidad del paciente, por lo cual se
considera necesario reforzar esta información y
su importancia.
1. Solicitar a Relaciones Hospitalarias
que refuerce las pláticas de PIPHOS.
2. Es responsabilidad de los médicos,
enfermería, recepcionista de cada piso y
del personal de vigilancia supervisar la
entrada a ambientes de hospitalización
y que el familiar porte su bata.
PCI
MISP
14
En el área de limpieza el personal refiere falta de
capacitación para el desarrollo de sus actividades;
en el área física se detecta falta de identificación
de sustancias utilizadas, así como también se
observan estos productos en recipientes
Solicitar al área de personal, evitar en
lo posible la rotación del personal de
limpieza, con el objeto de adiestrar de
manera óptima a grupos más
constantes de vigilancia y limpieza.
FMS
15

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
inadecuados para su almacenamiento.
15
Se detectó ausencia de botes rojos por ambiente
en el área, sólo existe uno el cual tiene que ser
trasladado a la unidad de cada paciente por el
personal de enfermería para el desecho de
productos saturados por sangre, lo cual en caso
de emergencia condiciona el desecho
inapropiado de materiales infectocontagiosos.
El servicio que hospitaliza un paciente
tiene la obligación de verificar que
existan mobiliarios e insumos
necesarios para la adecuada prevención
de infecciones nosocomiales.
Difundir en todo el personal,
específicamente residentes de nuevo
ingreso, los programas de prevención
de infecciones nosocomiales. Tal
difusión es responsabilidad de todas las
áreas de este hospital y sus direcciones,
a través del comité de infecciones
nosocomiales.
PCI
FMS
5) Neumología y Cirugía de Tórax
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1 El expediente no está en orden cronológico 1. Reforzar los cursos sobre manejo de
Indicaciones médicas dadas por el médico no
expediente a los residentes.
2
tiene firma de enterada la enfermera
2. Efectuar una supervisión por parte
Hoja de cuidados de enfermería no están en
del jefe de servicio o departamento y
3
orden cronológico
de los adscritos sobre el llenado
correcto de los formatos, y la
4 Los formatos no corresponden a lo descrito en él. integración ordenada del expediente.
5
6
7
8
9
10
11
En los expedientes de Urgencias faltan datos:
folio, historia clínica, estudio socioeconómico.
Resultados de laboratorio impreso, no trae
nombre ni firma
Incompletos los datos del consentimiento
informado para ingreso y procedimientos.
Resultados de laboratorio pegado a
interconsultas
El expediente clínico revisado, no corresponde a
un paciente de alto riesgo, sólo se encontraron
órdenes médicas y órdenes de alimentación.
En algunos casos están incompletos los datos en
las hojas de enfermería quirúrgica.
El almacén para guardar el material funciona
también como cuarto de procedimientos.
16
3. Implementar las notas de evolución
acorde con el sistema SOAP.
4. Acelerar la implementación del
sistema de digitalización Medsys en las
áreas de hospitalización.
El médico adscrito responsable de cada
área deberá supervisar en cada paso de
visita que el expediente esté completo y
siguiendo lineamientos de NOM-168
SSA-1 1998, además de otras hojas de
informes registradas en manuales y
procedimientos.
Implementar y aplicar por parte de
enfermería el sistema para seguridad
del paciente.
Implementar y sistematizar los
procedimientos de seguridad en el
paciente quirúrgico.
Desarrollar un programa de
capacitación para enfermería de
ACC
PFR
AOP
COP
ASC
MMU

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
12 El piso del área se encontraba sucio.
farmacología, preparación de
medicamentos
Solicitar al área de personal y recursos
humanos, capacitación al personal de
limpieza.
PCI
FMS
6) Cirugía Cardiovascular
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
3
4
5
6
7
No se encuentra evidencia de un proceso para la
planificación apropiada del alta del paciente. (No
se encontró anotado el medicamento en el
resumen de egreso hospitalario)
No siempre se llena adecuadamente la carta de
consentimiento informado:
a) No hay firma del familiar para el
consentimiento
b) En algunos casos falta nombre del médico
responsable y la letra es ilegible.
c) No se le informa al paciente de sus
derechos; por lo tanto no los conoce
No siempre está en el expediente la hoja de
informes al familiar.
No en todos los casos se encuentran notas
completas de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998
(firmas, signos vitales y horas)
No siempre se cuenta con el registro de la
evaluación nutricional.
No en todos los casos se encontraron en las hojas
de enfermería notas de procedimientos
realizados.
En la nota de enfermería transoperatoria está
cuantificado que se transfundió hemoderivado y
en el expediente clínico no se encuentra hoja de
registro de hemoderivados.
Con relación a intervenciones quirúrgicas:
a) No se encontró hoja de intervención
quirúrgica en el expediente.
b) No en todos los casos se encontraron notas
de valoración pre-anestésica, ni de
valoración en área de recuperación.
c) No se encontraron las notas de valoración
pre-operatoria por el Servicio de Cirugía.
d) No en todos los casos se encontraron notas
17
Supervisión por parte del jefe de
servicio o departamento y de los
adscritos sobre el llenado correcto de
los formatos, y la integración ordenada
del expediente.
1. Intensificar la campaña trípticos,
carteles a médicos y personal.
2. Supervisar por el adscrito el correcto
llenado del informe del consentimiento
informado en apego a la NOM-168
Supervisar por el adscrito el correcto
llenado del informe diario a familiares.
1. Implementar la evaluación nutricional
diseñar un formato, e incorporarla al
expediente clínico
2. Agregar el formato digital para
integrarlo a Medsys
Desarrollar un formato para el control
de aplicación de hemoderivados,
además de poner la nota respectiva en
el expediente
1. Implementar y sistematizar los
procedimientos de seguridad en el
paciente quirúrgico.
2. Difundir y supervisar que todas las
valoraciones se encuentren legibles,
completas y estén en el expediente
clínico.
ACC
PFR
AOP
COP
ASC

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
post-quirúrgicas con una descripción
detallada del procedimiento, hallazgos,
complicaciones, conteo de sangrado y
gasas. En su mayoría las notas eran ilegibles.
8
El lugar que se utiliza para preparar
medicamentos también es utilizado para realizar
procedimientos invasivos a los pacientes.
Desarrollar un programa de
capacitación para enfermería sobre la
preparación, resguardo y aplicación de
medicamentos.
MMU
7) Otorrinolaringología
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
3
4
En el consentimiento informado para cirugía el
familiar firma también como testigo.
La mesa que se utiliza para la preparación de
medicamentos no es la adecuada.
Surtimiento de medicamentos irregular
Refrigerador en el área, utilizado para guardar
alimentos y refrescos
Seguridad hospitalaria:
a) Sólo tienen un extinguidor para toda el área,
faltan señalamientos para ruta de evacuación.
b) Insumos para la limpieza sin lugar
determinado, ubicados en el pasillo
c) En el área de Archivo Clínico, solamente hay
tres extinguidores y uno de ellos no está
cargado. No existe un detector de humo. Ni
hay espacio físico disponible para el
resguardo de las cajas con los expedientes del
archivo de concentración.
d) Limpieza deficiente en el servicio
Supervisar por el adscrito el correcto
llenado del informe del consentimiento
informado
Desarrollar un programa de
capacitación para enfermería sobre
para la preparación, resguardo y
aplicación de medicamentos.
1. Incluir en el programa de protección
civil el abastecer de insumos de
seguridad a todas las áreas y revisar su
mantenimiento
2. Capacitar al personal de limpieza de
forma continua y en la medida de lo
posible, solicitar a la empresa que no se
rote al personal
3. Determinar que los sépticos puedan
serutilizados por el personal de limpieza
para resguardar su material, cuando no
hay lugar específico
PFR
MMU
FMS
8) Cirugía Plástica
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
En la bitácora de informes al familiar no tiene la
evidencia de que le ha sido proporcionada
información del estado de salud de su paciente
1. Al momento de iniciar el proceso de
admisión, el paciente puede firmar de
recibida la información de derechos y
lineamientos.
2. Dar a conocer esta información en
trípticos o carteles.
PFR
18

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
2
3
Expediente clínico:
a) Algunas veces las indicaciones médicas y
notas de evolución so poco legibles
b) No hay registro de los días de estancia
hospitalaria en las hojas de enfermería
c) Las indicaciones médicas no tienen firma,
nombre, fecha y hora de revisión del
personal de enfermería
d) No se identificaron los datos del paciente, ni
las técnicas quirúrgicas realizadas en el
resumen de intervenciones quirúrgicas.
e) No se encontró evidencia de interconsulta
En ocasiones no hay guías clínicas de tratamiento
antimicrobiano para la atención a este tipo de
pacientes.
4 No se identifican ni analizan los eventos adversos
5
Medicamentos:
a) No hay evidencia del control de efectos
adversos de los medicamentos en los
pacientes, ni de los errores de
administración.
b) Se encontró medicamento caducado
c) Algunas órdenes resultan ilegibles.
d) En ocasiones no se registra la temperatura
de la red fría
e) No siempre se refleja en el expediente que
19
1. Implementar y sistematizar los
procedimientos de seguridad en el
paciente quirúrgico.
2. Difundir y supervisar que todas las
valoraciones se encuentren legibles,
completas y estén en el expediente
clínico
3. El médico adscrito responsable de
cada área debe supervisar en cada paso
de visita que el expediente esté
completo y siguiendo lineamientos de
NOM-168 SSA-1 1998, además de otras
hojas de informes registradas en
manuales y procedimientos
1. Deben existir guías de práctica al
alcance de los médicos y personal del
servicio.
2. Es de conocimiento que a nivel
nacional estas guías están en
elaboración, sin embargo sería
recomendable contar provisionalmente
con guías internacionales equivalente o
similares.
1. Difusión adecuada del programa
Hospital Seguro.
2. Como parte de los documentos de
admisión, el médico que solicita el
ingreso debe señalar los riesgos
implícitos del paciente en relación a
edad, discapacidad o enfermedad.
3. Solicitar a planeación y a sistemas
modificar el formato de admisión
(tradicional y electrónica) que incluya
de manera simple los rubros señalados
en el punto anterior.
4. Implementar un formato para
eventos adversos
1. Desarrollar un programa para
capacitación y acciones preventivas y
correctivas en los casos de errores de
medicación y las cuasifallas.
2. El comité de Farmacovigilancia del
INP deberá difundir adecuada y
oportunamente el protocolo de
seguimiento para efectos adversos,
especialmente a los médicos
participantes en protocolos de
COP
ASC
MCI
QPS
MMU
MISP

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
se haya realizado una dispensación de los
medicamentos en la dosis correcta, al
paciente correcto, a la hora correcta.
investigación.
3. Es responsabilidad de la Subdirección
de Enfermería instruir a su personal en
relación a los estándares para el
almacenamiento de medicamentos e
identificar los requieran cadena fría.
4. Difundir las Metas Internacionales.
5. El médico adscrito responsable de
cada área debe supervisar en cada paso
de visita que el expediente esté
completo y siguiendo lineamientos de
NOM-168 SSA-1 1998, además de otras
hojas de informes registradas en
manuales y procedimientos
6. Implementar un formato para
eventos adversos
6
Farmacia:
a) No se mostró evidencia de la licencia
sanitaria, ni procedimientos de acuerdo a la
normatividad vigente.
b) No es constante el registro del control de
temperatura de refrigeración.
c) Algunas veces no están identificados y
etiquetados los medicamentos de alto
riesgo y controlados.
d) Se encuentran varios medicamentos en el
refrigerador, muy próximos a caducar.
e) En algunos casos no se tiene un inventario
real de medicamentos en existencia.
f) No siempre se verifica al personal calificado
y autorizado para ordenar o recetar.
1. Que la documentación oficial sea
conocida por el personal y dónde se
ubica (Jurídico)
2. Reportar a mantenimiento y llevar
bitácora de revisiones al refrigerador
3. Solicitar a la Subdirección de
Enfermería, se instruya al personal
acerca de almacenar medicamentos con
número de expediente y nombre
completo del paciente, así como la
organización de medicamentos e
insumos para curación.
4. Desarrollar los controles internos
necesarios para medicamentos en
existencia, evitar su caducidad y
mejorar resguardo en piso
MMU
QPS
7
Seguridad Hospitalaria:
a) No siempre se tiene un plan y programas para
manejo de emergencias
b) La mayoría de las veces el personal no está
capacitado para actuar en caso de incendio
c) En ocasiones el personal no está capacitado ni
conoce sus roles de los planes de protección.
1. Difundir los programas de
capacitación en protección civil a esta
área, así como para el manejo de
emergencias (programa de hospital
seguro)
FMS
20

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Subdirección de Medicina
1) Cardiología
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
3
4
5
6
7
8
Expediente clínico:
a) No siempre se cumple con la hoja de
información de estado de salud del familiar en
el expediente.
b) Falta de firma de algunos médicos en notas.
No hay historia clínica. Nota de anestesiología
sin firma, Médicos firman como testigos de
consentimiento informado.
No se cumple con la información al familiar, ya
que la madre no ha sido informada y se
desconocen derechos del paciente. No ha
acudido a plática de PIPHOS; no hay cómo
documentarlo. La madre desconoce
obligatoriedad de donación de sangre.
Seguridad hospitalaria:
Se encontró mezcla de residuos en bote rojo. No
se cumple con lineamientos del manejo de
residuos peligrosos.
No se cumplen políticas de prevención de
infecciones. No hay jabón en baños de pacientes.
Técnica de lavado de manos deficiente por
médico residente.
Plafón de baño en mal estado y roto. Sillas rotas
en área de cardiología
No se cuenta con stock del material para el área
de cateterismo cardiaco, material en exceso.
Almacén desordenado en área de cateterismo sin
registro de material por falta de personal.
Recursos y materiales de otros servicios
21
1. El médico adscrito responsable de
cada área debe supervisar en cada paso
de visita que el expediente esté
completo y siguiendo lineamientos de
NOM-168 SSA-1 1998, además de otras
hojas de informes registradas en
manuales y procedimientos
1. Al momento de iniciar el proceso de
admisión, el paciente puede firmar de
recibida la información de derechos y
lineamientos.
2. Dar a conocer esta información en
trípticos o carteles.
1. Difundir en todo el personal,
específicamente residentes de nuevo
ingreso, los programas de prevención
de infecciones nosocomiales. Tal
difusión es responsabilidad de todas las
áreas de este hospital y sus direcciones,
a través del Comité de Infecciones
Nosocomiales.
2. Reforzar colocación de letreros
con técnica de lavado de manos
1. Es obligación de todos los
servicios de este hospital, reportar
daños al mobiliario y solicitar su
sustitución o reparación. Para tal efecto
debe existir una bitácora de
mantenimiento de mobiliario y áreas
físicas.
2. Programación de recorridos,
detección de necesidades y
programación de mejroas
Realizar una depuración del material de
este servicio, por parte del personal
médico y de enfermería.
El servicio que hospitaliza tiene la
responsabilidad de informar en tiempo
y forma a las áreas correspondientes los
ACC
MCI
PFR
AOP
FMS
PCI
PCI
FMS
GLD

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
(Radiología) no son propios. requerimientos de medicamentos,
insumos y alimentación de acuerdo a
los diagnósticos que comúnmente
atienden.
Es responsabilidad del jefe del servicio y
de la supervisora de enfermería, vigilar
que el área de trabajo se encuentre en
orden y limpia.
2) Gastronutrición
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
3
4
5
6
El paciente ingresa a piso sin expediente,
ingresa sólo con el adesógrafo, la orden de
ingreso hospitalario y el consentimiento
informado
La orden de ingreso hospitalario es ilegible en
las copias
No se pudo identificar en dónde se localiza el
procedimiento de resguardo de pertenencias
del paciente, por parte de relaciones
hospitalarias, aunque se conoce el
procedimiento.
No se pudo corroborar la existencia del
consentimiento informado para protocolos de
investigación, aunque se muestra la de otros
pacientes.
Un consentimiento informado para protocolo
de investigación muestra el sello del Comité de
Ética, sin embargo no hace referencia al de
investigación.
No cuentan con todas las guías de práctica
clínica para los padecimientos más frecuentes
en el servicio; las están dando a conocer a
través de los protocolos de investigación.
El médico adscrito que autorice el
ingreso es responsable de que el
personal designado realice la historia
clínica, nota de ingreso e indicaciones.
La orden de ingreso actualmente se
puede realizar mediante el ECE de
Medsys, lo cual soluciona la
legibilidad.
Lo anterior garantiza que no exista
orden de ingreso sin folio electrónico
previo.
El servicio de Relaciones Hospitalarias
debe informar a todas sus
recepcionistas el proceso de resguardo
de pertenencias del paciente
hospitalizado.
Solicitar a sistemas la inclusión en
Medsys de un rubro que señale en la
orden de ingreso, si es parte de
protocolo o procedimiento y obligue a
redactarla e imprimirla para su firma.
Aunque de manera regular ambos
comités autorizan los protocolos, se
debe solicitar al médico responsable
de la hospitalización, confirme que los
consentimientos estén correctamente
membretados o sellados por ambos
comités.
1. Deben existir guías de práctica al
alcance de los médicos y personal del
servicio.
2. Es de conocimiento que a nivel
nacional estas guías están en
22
ACC 1.1
MCI 19, 19.1
AOP 1
ACC 1.1
MCI 19, 19.1
AOP 1
PFR 1.3
MCI 18
PFR 8, 9
PFR 8, 9
QPS 2.1

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
7
8
9
10
11
12
No se pudo identificar el procedimiento o las
políticas para la evaluación del riesgo de caídas,
manejo de ulceras y eventos adversos, sin
embargo el personal refiere conocer el
procedimiento para su identificación y
tratamiento.
La identificación de los medicamentos que se
resguardan en vitrina, las fichas de control y
suministro de medicamentos es por el número
de cama y unos pocos por el número de
expediente.
El almacenamiento de medicamentos es
desordenado y está revuelto con material de
curación.
Como parte del protocolo de investigación se
identifican eventos adversos, los cuales se
envían al Comité de Ética, al laboratorio con
convenio y a COFEPRIS (para los severos) sin
identificar el procedimiento posterior para el
análisis y toma de decisión
El personal de enfermería registra en la hoja de
informes de enfermería los eventos adversos,
sin embargo desconoce el seguimiento, análisis
y toma de decisiones
La comunicación y actualización de dietas para
estudios diagnósticos no es efectiva en todos
los casos, ya que se detectó a una paciente de
gastro-nutrición que requería ayuno y al no ser
indicado oportunamente a dietética el alimento
se proporcionó, por lo que el estudio
programado no se realizó por no cumplir la
condición
elaboración, sin embargo sería
recomendable
contar
provisionalmente con guías
internacionales equivalente o
similares.
1. Difusión adecuada del programa
Hospital Seguro.
2. Como parte de los documentos de
admisión, el médico que solicita el
ingreso debe señalar los riesgos
implícitos del paciente en relación a
edad, discapacidad o enfermedad.
3. Solicitar a Planeación y a sistemas
modificar el formato de admisión
(tradicional y electrónica) que incluya
de manera simple los rubros señalados
en el punto anterior.
Solicitar a la Subdirección de
Enfermería, se instruya al personal
acerca de almacenar medicamentos
con número de expediente y nombre
completo del paciente.
Solicitar a la Subdirección de
Enfermería, se instruya al personal
acerca de la adecuada organización de
medicamentos e insumos para
curación.
El comité de Farmacovigilancia del INP
deberá difundir adecuada y
oportunamente el protocolo de
seguimiento para efectos adversos,
especialmente a los médicos
participantes en protocolos de
investigación.
Todos los servicios con área de
hospitalización deben tener
actualizado, por turno, los
requerimientos nutricionales además
de las prescripciones de
medicamentos.
Es posible que esta situación en
particular se haya debido a una
omisión específica del personal.
23
QPS10
Metas
internacionales
MMU 3, 8
MMU 3, 8
MMU 7
QPS 6
MISP
COP 4
ACC 1
AOP 1.6
13 Desabasto de insumos para la preparación de El servicio que hospitaliza tiene la QPS 12 a 20

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
14
15
16
17
18
19
leches de acuerdo a las necesidades de los
médicos; en ciertas ocasiones se cambia la
dieta, otras es por compra directa y en otras,
solicitan la fórmula a los padres
Se esterilizan las sondas transpilóricas
utilizadas para las pruebas de pHmetría (pH),
sin embargo en CEYE desconocen este
procedimiento
Falta de mantenimiento preventivo y correctivo
oportuno en CEYE, una de las autoclaves tiene
descompuesta la válvula de alta presión de
vapor, provocando derramamiento de agua
que se filtra hasta la zona estéril, además de no
poder utilizarse
Falta de material para el mantenimiento
correctivo de la autoclaves en CEYE; el área
recién se pintó y con la fuga, la pintura se botó
nuevamente
Falta de mantenimiento preventivo para los
equipos en Banco de Leches, la cámara fría y la
autoclave solamente reciben de tipo correctivo
En el banco de leches se identifican los
biberones por número de cama, el cual suele
caerse y el producto es desechado aunque sea
funcional.
El personal de vigilancia del piso refiere haber
recibido capacitación sobre el trato con el
personal y con los familiares, pero no cuentan
con la evidencia para demostrarlo
responsabilidad de informar en
tiempo y forma a las áreas
correspondientes los requerimientos
de medicamentos, insumos y
alimentación de acuerdo a los
diagnósticos que comúnmente
atienden.
1. En relación al cumplimiento de
metas internacionales, se debe
disminuir el riesgo de infecciones
originadas por la atención del
paciente.
2. Si el procedimiento es parte de un
protocolo, solicitar el recurso para la
compra de sondas nuevas antes de
autorizar el mismo. Si no es parte de
un protocolo, aplica la propuesta
anterior.
Solicitar a la Subdirección de
Enfermería que dé instrucciones de no
utilizar un equipo que no garantice los
estándares de seguridad en el proceso
de esterilización.
Solicitar a áreas correspondientes la
compra, renta, reparación o
sustitución del equipo y evitar retrasos
en el trabajo de CEYE.
Solicitar a áreas correspondientes la
compra, renta, reparación o
sustitución del equipo y evitar retrasos
en el trabajo de CEYE
Solicitar a la Subdirección de
Enfermería, se instruya al personal
acerca de la adecuada identificación
de las dietas y/o alimentos con
nombre y número de expediente.
Solicitar a la jefatura de vigilancia que
los vigilantes cuenten con bitácora
para consigna y capacitaciones.
Solicitar a Planeación elaboración de
un “decálogo” del trato y valores hacia
el enfermo y familiares y lo porte al
reverso de su identificación.
24
PCI 7.1
ACC 2
FMS 8, 8.1
PCI7.4
QPS 12 a 20
FMS 8, 8.1
COP 4.1
MISP
SQE 5, 9
PFR 1, 1.1, 4
20 El personal de vigilancia refiere conocer y estar Solicitar a la jefatura de vigilancia que SQE 5, 9

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
capacitado para los casos de contingencia en
desastres y robo de infantes, sin embargo no
todo el personal tiene acceso a las consignas
donde se explica el procedimiento
los vigilantes cuenten con bitácora
para consigna y capacitaciones.
FMS 6, 7, 4
21
Se imparte capacitación por parte de Consulta
Externa al personal de relaciones hospitalarias
para el lavado de manos, sin embargo no
tienen evidencia
El servicio de Relaciones Hospitalarias
debe tener localizable una bitácora de
las diferentes capacitaciones que
ofrece a su personal y que éste último
conozca dónde localizarla.
SQE 5, 9
PCI 11
22
23
24
Botes de basura junto a máquinas de escribir
del cuarto de descanso de los médicos
Material estéril nuevo (vacutainer) arriba de
bote de basura
Sábanas estériles sobre sillas de ruedas en el
cuarto de material de curación
Difundir en todo el personal,
específicamente residentes de nuevo
ingreso, los programas de prevención
de infecciones nosocomiales. Tal
difusión es responsabilidad de todas
las áreas de este hospital y sus
direcciones, a través del comité de
infecciones nosocomiales.
PCI 11
FMS 5
25
Mamá del paciente sin bata dentro de área
restringida y con requisito de uso.
Es responsabilidad de la enfermera,
recepcionista de cada piso y del
personal de vigilancia supervisar que a
la entrada de ambientes de
hospitalización, el familiar porte su
bata.
26
Refrigerador con inventario 47797 con mezclas,
sin gráficas de temperatura y sin evidencia de
mantenimiento.
Es responsabilidad de la Subdirección
de Enfermería instruir a su personal en
relación a los estándares para el
almacenamiento de medicamentos e
identificar los requieran cadena fría.
Reportar a mantenimiento y llevar
bitácora de revisiones al refrigerador.
Solicitud de compra de termómetro
externo para todos los refrigeradores
de área de hospitalización.
FMS 8
MMU 3
3) Nefrología
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
Medicamentos:
a) No hay un área específica para la preparación
de medicamentos
b) En ocasiones en el expediente no está
referenciado si el paciente estaba siendo
medicado antes de ingresar.
c) No siempre se cumple la guardia y custodia
del medicamento en piso
d) No siempre se cumple lo descrito ya que no
25
1. Incluir en la evaluación de enfermería
si el paciente toma algún medicamento,
documentarlo y llevar las acciones
procedentes para su manejo.
2. Solicitar a la Subdirección de
Enfermería, se instruya al personal
acerca de almacenar medicamentos con
número de expediente y nombre
completo del paciente, así como el
MMU

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
todos conocen los procedimientos del manejo
y uso de medicamentos
e) No todos los medicamentos en el refrigerador
estaban etiquetados
f) No cuenta con políticas y procedimientos que
regulen el seguimiento de los eventos
adversos
correcto etiquetado e identificar los
medicamentos que requieran cadena
fría.
3. Desarrollar un programa para
capacitación y acciones preventivas y
correctivas en los casos de errores de
medicación y las cuasifallas
4. El comité de Farmacovigilancia del
INP deberá difundir adecuada y
oportunamente el protocolo de
seguimiento para efectos adversos,
especialmente a los médicos
participantes en protocolos de
investigación.
Seguridad hospitalaria:
2
3
En piso
a) En la sección en donde se encuentran las
camas 127 a 130 el ventanal y la pared que
dan al patio se mueven y el piso presenta una
fisura de 3 centímetros aproximadamente,
por donde entra polvo, agua y aire
representando alta peligrosidad para el
paciente.
b) El ventanal del pasillo se rompió y no se
instaló adecuadamente.
c) Las rutas de evacuación no están bien
colocadas y la zona de seguridad no está
señalizada.
d) En el central de enfermería hay un extintor
mal colocado
En el Servicio
a) En el área de donde están los equipos de
tratamiento de agua se encontró galones de
sustancias no etiquetadas ni tapadas
b) No está señalizadas las rutas de RPBI ni la
basura municipal, tampoco recolección de
ropa sucia
El Almacén de Farmacia
a) Ruta de evacuación está mal señalizada y
obstruida
b) El almacén temporal del RPBI se encuentra en
la parte trasera (puerta de emergencia), por
lo que se introducen al área polvo y fauna
nociva.
c) La escalera que lleva a la Jefatura es peligrosa
d) Existen goteras
La gráfica de temperatura no está actualizada en
el servicio.
1. Solicitar a la Subdirección de
Servicios Generales incluya en
su programa de
mantenimiento, el mobiliario
del servicio.
2. Incluir en el programa de
protección civil la colocación de
señalamientos.
3. Brindar capacitación sobre el
manejo de sustancias
peligrosas, señalamiento de
RPBI, basura municipal
4. Cerrar la puerta de acceso a
almacen de residuos. Solicitar a
la Subdirección de Servicios
Generales incluya en su
programa el mantenimiento de
esta área, colocar bandas
antiderrapantes.
1. Es responsabilidad de la Subdirección
de Enfermería instruir a su personal en
FMS
26

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
En el almacén de farmacia no se observa la
etiqueta del mantenimiento ni la gráfica de
temperaturas actualizada.
relación a los estándares para el
almacenamiento de medicamentos e
identificar los requieran cadena fría.
2. Reportar a mantenimiento y llevar
bitácora de revisiones al refrigerador.
3. Solicitud de compra de termómetro
externo para todos los refrigeradores
de área de hospitalización.
4) Inmunología
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
3
4
5
6
No se localizó la hoja de ingreso, por lo que no
fue posible identificar si ingresó por urgencias o
por Consulta Externa, además de que el
expediente en revisión estaba integrado en tres
partes, las cuales estaban en desorden.
No se encuentra en el área evidencias de que
exista un proceso para identificar aquellos
pacientes para quienes es crítica la planeación
del alta.
No se cuenta con evidencia escrita sobre el
procedimiento de resguardo de pertenencias del
paciente. Existe el formato, pero no está en el
manual de procedimientos.
El área no cuenta con procedimiento para hacer
una valoración del estado nutricional y las
necesidades funcionales de los pacientes, no
manejan un formato por paciente relativo a su
dieta nutricional , se apoyan con los formatos del
servicio de dietética
No se encontró evidencia de que el personal
identifique, aplique y maneje las políticas y
procedimientos para la atención de pacientes
No se encontró evidencia de un proceso para
identificar a pacientes vulnerables y en riesgo.
27
Efectuar una supervisión por parte del
jefe de servicio o departamento y de
los adscritos sobre el llenado correcto
de los formatos, y la integración
ordenada del expediente.
1. El médico adscrito responsable de
cada área debe supervisar en cada paso
de visita que el expediente esté
completo y siguiendo lineamientos de
NOM-168 SSA-1 1998, además de otras
hojas de informes registradas en
manuales y procedimientos.
2.- Es obligación de jefe de servicio y
departamento difundir en el personal el
contenido de la NOM-168 SSA-1 1998 y
de los estándares para la certificación
de hospital. Asimismo será responsable
de su cumplimiento.
Integrar al procedimiento de ingreso el
resguardo de pertenencia del paciente
Implementar la evaluación nutricional
diseñar un formato, e incorporarla al
expediente clínico
Contar con abordajes diagnósticos o
guías clínicas para la patología más
frecuente
Implementar y aplicar por parte de
enfermería el sistema para seguridad
del paciente
ACC
PFR
AOP
COP

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
7
Las indicaciones para el suministro de
medicamentos no estaban integradas al
expediente, se llevan a parte.
El médico adscrito responsable de cada
área debe supervisar en cada paso de
visita que el expediente esté completo y
siguiendo lineamientos de NOM-168
SSA-1 1998, además de otras hojas de
informes registradas en manuales y
procedimientos.
8
Inadecuado el almacenamiento de
medicamentos.
Solicitar a la Subdirección de
Enfermería, se instruya al personal
acerca de la adecuada organización de
medicamentos e insumos para curación.
9
10
El servicio de Farmacia no cuenta con un
procedimiento definido para la verificación de los
medicamentos caducos y su destino final, no se
revisó su manual de procedimientos por que no
lo tiene en el área
No siempre se cumple con el procedimiento que
garantice la adecuada elaboración de recetas e
indicaciones médicas, las cuales no se encuentran
documentadas en el expediente clínico.
Se elaboran en formatos que se guardan fuera
del expediente.
1. Elaborar el manual de procedimientos
de farmacia, como lo marca el
estándar el MMU y las normas
nacionales e internacionales;
difundirlo al personal médico,
paramédico y de apoyo involucrado.
2. Difundir procedimiento de caducos
Revisar y en su caso Implementar que
las recetas puedan ser emitidas e
impresas en el sistema Medsys.
MMU
11
Algunos de los medicamentos que se utilizan los
compran los familiares de los pacientes y cuando
se van de alta o fallecen, los medicamentos se
quedan en la central de enfermería en cajas para
dárselos a otros pacientes, se lleva un registro en
una libreta, pero no existe un procedimiento en
el manual que describa esta actividad.
Difundir al personal de enfermería el
uso de formato “Resguardo de la
Propiedad del Usuario”.
12
Cuentan con un formato de registro para el
control de los efectos de los medicamentos que
incluyan eventos adversos, pero no se encuentra
escrito el procedimiento.
Desarrollar el sistema de para
capacitación y acciones preventivas y
correctivas en los casos de errores de
medicación y las cuasifallas
5) Medicina Interna
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
Se encontraron notas médicas sin firma de los
médicos adscritos.
No se encontró la orden de ingreso hospitalario
Formas mal requisitadas: falta el número del
expediente y el número del paciente.
No hay registro de día de estancia hospitalaria en
las hojas de cuidados intensivos de enfermería y
28
Es obligación de jefe de servicio y
departamento difundir en el personal el
contenido de la NOM-168 SSA-1 1998 y
de los estándares para la certificación
de hospital. Asimismo, será responsable
de su cumplimiento.
El personal de enfermería anotará
diariamente los días de estancia
ACC
COP

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
3
4
5
6
en algunas, no se entiende la información
descrita.
Órdenes médica sin firma de revisión por parte
del personal de enfermería
No existe conocimiento en el personal de
enfermería de las metas internacionales de
seguridad del paciente.
No hay suficientes máquinas de escribir para
requisitar las formas, además de que no se les
suministra cinta.
Camillas en desorden en el pasillo del 4° piso
obstaculizan el paso.
7 Existen elevadas temperaturas en el cuarto piso.
hospitalaria en hojas de enfermería
clínica y cuidados intensivos.
El personal de enfermería deberá de
poner nombre completo, firma, clave,
fecha, hora de revisión de las órdenes
médicas.
Reforzar metas internacionales de
seguridad a cada enfermera
Acelerar la implementación del sistema
de digitalización Medsys en las áreas de
hospitalización.
Destinar un área exclusiva para camillas.
Revisión periódica del mantenimiento
de las instalaciones
GLD
FMS
6) Neurología
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
Expediente clínico:
Incompleta la historia clínica, falta clave,
categoría y firma
Indicaciones médicas con tachaduras, con
tinta, remarcadas y borrosas
Hoja de registro de anestesia no está bien
requisitada, falta clave y firma de quien
elaboró
Interconsulta no elaborada en formato
establecido se usa hoja blanca o receta por la
parte posterior.
El expediente no se encuentra en orden
La nota de evaluación no se realizó en el
formato establecido, se utiliza hoja de
indicaciones o de concentración de
diagnósticos.
Hoja de ingreso hospitalario no se ven los
datos.
El número consecutivo de las notas de
evolución se duplica
Las notas de evolución no tienen nombre,
categoría y firma
Estudios de gabinete:
Concentrados de laboratorio mal requisitadas:
faltan datos, fecha, talla y no tienen nombre y
firma de quien elaboró.
29
1.- El médico adscrito responsable de
cada área debe supervisar en cada paso
de visita que el expediente esté
completo y siguiendo lineamientos de
NOM-168 SSA-1 1998, además de otras
hojas de informes registradas en
manuales y procedimientos.
2.- Es obligación de jefe de servicio y
departamento difundir en el personal el
contenido de la NOM-168 SSA-1 1998 y
de los estándares para la certificación
de hospital. Asimismo será responsable
de su cumplimiento
3.- Coordinación con Archivo Clínico
para mejorar la correcta integración del
expediente
El médico adscrito responsable de cada
área debe supervisar en cada paso de
visita que el expediente esté completo y
siguiendo lineamientos de NOM-168
ACC
ASC
AOP
COP

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Solicitud de resonancia magnética con dos
fechas diferentes.
Se encuentran tachadura en la hoja de
concentrados de laboratorio
SSA-1 1998, además de otras hojas de
informes registradas en manuales y
procedimientos.
3
El consentimiento informado:
No se le ve el nombre y registro del paciente
en la carta de consentimiento
Sin testigos ni fecha
1.- Difundir los lineamientos de NOM-
168 SSA-1 1998, a médicos.
2. Intensificar la campaña trípticos,
carteles a médicos y personal.
3. Supervisar por el adscrito el correcto
llenado del informe del consentimiento
informado
PFR
4
La resonancia magnética no cuenta con
mantenimiento preventivo, sólo correctivo,
aunque se tiene calendarizado, no hay empresa
que lo realice
Justificar al servicio de electromedicina
y la dirección de administración el
beneficio de contar con mantenimiento
preventivo de ese equipo, dado el
costo. Y garantizar que en los
correctivos la empresa realice el servicio
en tiempo y forma
FMS
5
La solicitud de fórmula, para sonda, en cocina de
piso no se firma por el personal que recibe la
solicitud
Que el área de dietética refuerce con el
personal de piso el llenado y recepción
de solicitudes
6
No existe hoja específica para reporte de crisis
convulsivas
Analizar la implementación de un
formato para estos casos, y garantizar
que se registren en el expediente clínico
y en las hojas de enfermería, así como
el seguimiento correspondiente
COP
7) Infectología
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
Se le asignó una cama a un paciente cuando aún
estaba ocupada por otro.
Falta de información a un paciente que participó
en protocolo de investigación, se le tomó
muestras de sangre y no le dieron continuidad.
3 Falta de higiene en los ambientes.
30
1. Sistematizar el proceso de admisión y
de hospitalización para que de forma
automática
2. Corroborar telefónicamente y/o
físicamente la asignación de cama
atnes de dar ingreso al paciente
Solicitar a sistemas la inclusión en
Medsys de un rubro que señale en la
orden de ingreso si es parte de
protocolo o procedimiento y obligue a
redactarla e imprimirla para su firma.
Solicitar a limpieza evitar en lo posible
la rotación del personal, con el objeto
de adiestrar de manera óptima a
grupos más constantes de vigilancia y
limpieza.
ACC
PFR
PCI

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4
No se registran los eventos adversos en los
medicamentos
1.Desarrollar el sistema de para
capacitación y acciones preventivas y
correctivas en los casos de errores de
medicación y las cuasifallas
2.Elaborar el formato para eventos
adversos
MMU
5
La competencia y responsabilidad del personal de
enfermería no se puede evaluar debido a la
rotación diaria del personal.
Difundir evaluación de competencia y
perfiles de puestos de enfermería para
evaluación del personal
QPS
Subdirección de Medicina Crítica
1) Inhaloterapia
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1 Faltan equipos e insumos
2
3
No tienen suficientes medicamentos y no se
surten a tiempo
Falta personal que cubra con eficiencia todas las
necesidades
4 Espacios reducidos, requieren de almacén
Realizar la requisión a la Subdirección
de Recursos Material y gestionar
proyecto de inversión para el área
Analizar con la Subdirección de
Recursos Materiales, el Comité de
Medicamentos y el COFAT esta
situación para proponer soluciones
Reestructuración de asignación de
residentes para los servicios.
Más personal y capacitación.
Contar con un stock para 24 horas y que
el almacen surta los insumos necesarios
para no saturar al área
GDL
MMU
GDL
GDL
QPS
FMS
2) Neonatología
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1 No cuenta con consentimiento informado
2
Expediente clínico:
a) No se encontraron solicitud para Rayos X
b) No hay se encontraron formatos de
interconsultas para Gastronutrición
c) Falta el formato de plan de alta para la
31
1.- Difundir los lineamientos de NOM-
168 SSA-1 1998, a médicos.
2. Intensificar la campaña trípticos,
carteles a médicos y personal.
3. Supervisar por el adscrito el correcto
llenado del informe del consentimiento
informado
1. El médico adscrito responsable de
cada área debe supervisar en cada paso
de visita que el expediente esté
completo y siguiendo lineamientos de
NOM-168 SSA-1 1998, además de otras
hojas de informes registradas en
PFR
ACC
AOP
COP

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capacitación a familiares
manuales y procedimientos.
2.- Es obligación de jefe de servicio y
departamento difundir en el personal el
contenido de la NOM-168 SSA-1 1998 y
de los estándares para la certificación
de hospital. Asimismo será responsable
de su cumplimiento.
1. Difusión adecuada del programa
Hospital Seguro
3
No se registran los medicamentos suspendidos
2. Desarrollar el sistema de para
capacitación y acciones preventivas y
correctivas en los casos de errores de
medicación y las cuasifallas
3.- Es obligación de jefe de servicio y
departamento difundir en el personal el
contenido de la NOM-168 SSA-1 1998 y
de los estándares para la certificación
de hospital. Asimismo será responsable
de su cumplimiento.
MMU
4 El refrigerador no tiene termómetro ni gráfica.
5
El personal no está calificado para el cuidado de
los pacientes. Son pasantes.
Reportar a mantenimiento y llevar
bitácora de revisiones al refrigerador
Determinar los límites para el personal
médico para la atención al paciente;
que hayan médicos adscritos que
capaciten y asesoren a los residentes
QPS
3) Urgencias
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
a) No siempre hay consentimiento informado
para la colocación de catéteres
b) No hay firma de los médicos y de los
familiares en el consentimiento informado
c) Poca información al paciente y familiar, por
ser un servicio de agilidad
Expediente clínico:
Faltan interconsultas
No hay reporte de tomografía ni reporte de
dieta
Hoja de enfermería ilegible y en lugar de
nombre se utilizaron siglas. Está indicado
nebulización y no está inhaloterapia.
1.- Difundir los lineamientos de NOM-
168 SSA-1 1998, a médicos.
2. Intensificar la campaña trípticos,
carteles a médicos y personal.
3. Supervisar por el adscrito el correcto
llenado del informe del consentimiento
informado
Acelerar la implementación del sistema
de digitalización Medsys en las áreas de
hospitalización
PFR
ACC
AOP
32

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
3
No siempre anotan el registro del paciente y
nombre del médico y no se refiere quien elaboró
la receta. No tiene gráfico de temperatura el
refrigerador de SAFE, las hieleras están sucias y
no hay termómetro
1.- Difundir los lineamientos de NOM-
168 SSA-1 1998, a médicos.
2. Reportar a mantenimiento y llevar
bitácora de revisiones al refrigerador
MMU
4) Terapia Intensiva
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
2
3
4
Medicamentos:
a) El medicamento en el refrigerador no dice
cuando fue diluido
b) La enfermera no llena todos los campos del
registro de medicamentos
c) Etiquetas de medicamentos en las bombas de
infusión con etiquetas que se pueden caer
d) Almacén de soluciones sin nombre en los
anaqueles
No se identifica en el expediente si los padres del
paciente participaron o no en el programa
PIPHOS
Ingresa gente externa del Instituto al ambiente,
sin bata, con ropa de calle.
Falta personal de enfermería, por lo que no
llenan todos los campos en los formatos
1 Solicitar a la Subdirección de
Enfermería, se instruya al personal
acerca de almacenar medicamentos con
número de expediente y nombre
completo del paciente, así como la
organización de medicamentos e
insumos para curación.
Que relaciones hospitalarias informe a
las áreas sobre los familiares que
acuden a la plática y los que faltan, para
su envío
1. Solicitar a Relaciones Hospitalarias
que refuerce las pláticas de PIPHOS.
2. Es responsabilidad de la enfermera,
recepcionista de cada piso y del
personal de vigilancia supervisar que a
la entrada de ambientes de
hospitalización, el familiar porte su
bata.
Solicitar a la Subdirección de Enfermería
capacitación al personal de los tres
turnos sobre el llenado de formato y
que el Comité del Expediente evalúe
también los referentes a enfermería
MMU
PFR
PCI
GLD
Subdirección de Hemato-Oncología
1) Aqua
No. Descripción del hallazgo Propuesta de Solución Estándar
1
No se observó en el área de AQUA, el uso del Es obligación del jefe del área difundir
expediente clínico, los datos referentes a la en el personal el contenido de la NOMevaluación,
manejo o la evidencia de las 168 SSA-1 1998 y de los estándares para
actividades o procedimientos que se realizan en la certificación de hospital. Asimismo,
el área se registran en una bitácora y
33
ACC

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
2
3
4
posteriormente se envían formatos al archivo
clínico.
En algunos casos, del área de hematología, se
encontraron procedimientos invasivos que no
contaban con “Consentimiento informado”
No se tienen sustentados en el servicio de AQUA
los procedimientos y actividades realizados.
No siempre se cumple, en el servicio de AQUA,
con lo establecido en los documentos
informativos al paciente, para su pase a
quirófano, pues se detectan pacientes que no
llegan en ayunas o con ropa de calle.
5 No existen señalamientos en Aqua.
será responsable de su cumplimiento.
Supervisar por el adscrito el correcto
llenado del informe del consentimiento
informado.
Revisar y actualizar el manual de
procedimientos de AquA y
homologarlos al personal, a través de
capacitación y difusión
Establecer las políticas para en ingreso
de paciente en AquA, específicamente a
quirófano, difundirlas al personal y
pacientes
Solicitar a protección civil el
levantamiento de necesidades para
señalamientos
PFR
AOP
COP
FMS
34

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Referencias
Estándares para la Certificación de Hospitales; Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención
Médica; Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica del Consejo General de
Salubridad.
Manual del Proceso para la Certificación de Hospitales; Comisión para la Certificación de Establecimientos de
Atención Médica; Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica del Consejo
General de Salubridad.
Fundamentos de Metodología Rastreadora; Dra. Sara Fonseca Castañol; Consejo General de Salubridad.
Página electrónica del Consejo de Salubridad General, http://www.csg.gob.mx/
Programa Nacional de Salud 2007-2012
Revista de Calidad Asistencial. Órgano de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Suplemente 1 (2001),
Vol. 16
35

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Anexos
Anexo 1
FORMATO DE HALLAZGOS POR ESTÁNDARES
Área evaluada o proceso:
Nombre de quien lo reporta:
Fecha de la evaluación:
Instrucciones: Este formato es para organizar la información respecto al rastreador seleccionado para las áreas
médicas y administrativas. En la columna de Hallazgo escriba brevemente el resultado obtenido de la
metodología rastreadora, posteriormente en la columna de Estándar de Referencia escriba las siglas del
apartado evaluado, y en la columna de Elemento Medible, el número específico del estándar.
No.
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO
Estándar de
referencia
36

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Anexo 2
REDACCIÓN DE HALLAZGOS
Los hallazgos deben estar documentados de una manera clara y concisa, objetiva e imparcial; debiendo evitar
en todo momento:
Mencionar los nombre de las personas con las que se contactó al detectar la desviación.
Hacer conjeturas sobre la capacidad, competencia y desempeño del personal.
Utilizar la información de los hechos para poder determinar responsabilidades para las acciones.
REDACCIÓN DE NO CONFORMIDADES
Nunca indicar causas, soluciones o recomendaciones.
Claro, conciso y exacto.
Decir exactamente lo que se quiere decir.
Apoyarse en ejemplos concretos (evidencias).
Escribir únicamente de lo que se está seguro.
Redactar pensando en cómo se podría rebatir.
No olvidar el carácter muestra de toda auditoria.
EJEMPLOS DE REDACCIÓN DE HALLAZGOS
“No siempre se cumple lo descrito en …
“En algunos casos no se …
“Se encuentran diversos … que no cumplen …
“Existen contradicciones entre …
EL HALLAZGO ESTARÁ BIEN REDACTADO SI:
Es legible.
Es lo suficientemente clara como para permitir tomar una acción correctiva.
Refleja la gravedad del incumplimiento.
Hace referencia al requisito de la norma o del sistema incumplido.
Hace referencia a ejemplos específicos que puedan ser investigados en caso de conflicto.
No contiene opiniones.
37

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Anexo 3
PLAN DE AUDITORÍA BAJO LOS
ESTÁNDARES DEL CSG
Fecha: 27-Jul-10
Auditoría No: 1 (2010)
Página 38 de 42
DATOS GENERALES
OBJETIVO:
ALCANCE:
ÁREAS AUDITADAS:
COORDINADORES:
ENLACE:
VERIFICADORES:
Auditar los diferentes procesos del área médica bajo los estándares del Consejo de Salubridad General de pacientes y gestión, así como las
metas internacionales, bajo la metodología de rastreo.
Área Médica, paramédica y administrativa.
Dirección General, Dirección Médica, Dirección de Administración, Dirección de Investigación, Dirección de Planeación,
Subdirección de Consulta Externa, Subdirección de Medicina, Subdirección de Cirugía, Subdirección de Medicina Crítica, Subdirección de
Hemato-Oncología, Subdirección de Enfermería,
Dr. José de Jesús Mejía Navarro, Dr. Jaime Shalkow Klincovstein, Lic. Silvia Balbuena Román, Dr. Alejandro Medina Salas.
Dr. Héctor Macías Avilés, Dra. Patricia Zárate Castañón, Dra. Hilda Hernández Orozco, Dr. Eduardo de la Teja Angeles, QFB Ericka Plaza
Cervantes, Lic. Cecilia Luengas Salazar, Dra, Wendy Domíngez Viveros, Dra. Maribel López Alquicira.
QFB. Lina Romero Guzmán, Lic. Moisés Pérez Ramos, TS Adelaida Solis Angli, Dr. Manuel Flores Landero, QFB. Judith Rodríguez
Hernández, C. Lilia Grajeda Martínez, Dr. Héctor Macías Avilés, Lic. Argelia Lara Puente, Lic. Gloria María Morales González, Enf. Ma.
Guadalupe López Eslava, Lic. Alejandra Soto Ramos, Dra. Aurora Bojórquez Ochoa, Enf. Erica Guadalupe Salazar Díaz, QFB. Norma Santos
Peralta, Lic. Araceli Gómez Morones, Enf. Ma. Esther Bautista Cruz, Dra. Ana Niembro Zúñiga, Lic. Agustín Arvízu Álvarez, Ing. Ramón
Rodríguez Rodríguez, Enf. Ma. Teresa Ortiz Díaz, Biol. Janett Flores Pérez, Dr. Eduardo de la Teja, QFB. Froylan Mendoza González, Lic.
Paulina Martínez López, Enf. Ever Castro Carranza, Enf. Graciela Contreras Alarcón, Dr. Gerardo T. López Pérez, Enf. Rosaura Barrón
Segovia, QFB. Pilar Sánchez Sánchez, C. Iliana Mendoza Cardoso, Dr. Cesar Scorza Islas, Enf. Margarita Aurora Esquivel Cruz, Dra. Ma. de
la Luz Iracheta Gerez, Lic. Ma. del Carmen Fabiola Suarez García, Enf. Laura Álvarez Gallardo, Dr. Alejandro Medina Salas, C.P. Raquel
Ortiz Hernández, Enf. Julieta Leticia López Galicia, C. Lourdes Paz Paramo, Dr. Arturo Perea Martínez, I.Q. Cecilia Salazar Pérez, QFB.
Rosa María Soberanes Duran, Enf. Adela Ruiz Martínez, Biol. Ma. del Pilar Pérez Martínez, Dra. Hilda Guadalupe Hernández Orozco, Enf.
Anabel Cortez Rosas, Lic. Federico Calderón Colín, QFB. Lorena Cortes Viveros, Dra. Norma López Santiago, Enf. Ubalda Sánchez Garrido,
Lic. Silvia Ramírez Ramírez, Dra. Rosalía Garza Elizondo, QFB. Juan Carlos Díaz del Carpio, Dra. Maribel López Alquicira.
JUNTA DE APERTURA
FECHA: 27 DE JULIO 2010 HORARIO: 9:00 hrs.
LUGAR:
SALA B DE PLANEACIÓN
38

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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
COORDINADOR
ENLACE
PROCESO
TIPO DE
RASTREO
DEPARTAMENTO O
FUNCIÓN A AUDITAR
INTEGRANTES FECHA LUGAR HORARIO
Dr. José de
Jesús Mejía
Navarro
Dr. Héctor
Macías Avilés
Dra. Patricia
Zárate
Castañón
Dra. Hilda
Hernández
Orozco
Cirugía Pacientes Neurocirugía
Medicina Pacientes Gastro-Nutrición
Cirugía Pacientes Cirugía Oncológica
Cirugía
Cirugía
Sistemas: Control
de Infecciones y
Metas
Internacionales
Sistemas: Control
de Infecciones y
Metas
Internacionales
Cirugía Oncológica
Neurocirugía
QFB. Lina Romero
Guzmán,
Lic. Moisés Pérez
Ramos, TS Adelaida
Solis Angli
Dr. Manuel Flores
Landero,
QFB. Judith
Rodríguez
Hernández,
C. Lilia Grajeda
Martínez
Dra. Laura
Camacho,
Lic. Argelia Lara
Puente
Lic. Gloria María
Morales González
Enf. Ma. Guadalupe
López Eslava, Lic.
Alejandra Soto
Ramos, Dra. Patricia
Bohórquez.
Enf. Erica Guadalupe
Salazar Díaz, QFB.
Norma Santos
Peralta, Lic. Araceli
Gómez Morones
27 Julio
2010
27 Julio
2010
27 Julio
2010
27 Julio
2010
27 Julio
2010
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización
9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
39

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Dr. Jaime
Shalkow
Klincovstein
Dr. Alejandro
Medina Salas
Dr. Eduardo
de la Teja
Ángeles
QFB Erika
Plaza
Cervantes
Dra. Wendy
Domínguez
Viveros
Medicina Crítica
Medicina Crítica
Pacientes
Pacientes
Neonatología
Urgencias
UTI
Inhaloterapia
Medicina Pacientes Infectología
Medicina Pacientes Neurología
Cirugía
Medicina
Hemato-
Oncología
Sistemas: Manejo
de Medicamentos
y Seguridad de las
Instalaciones
Sistemas: Manejo
de Medicamentos
y Seguridad de las
Instalaciones
Pacientes
Cirugía Plástica
Nefrología
Hematología
Oncología
AQUA
Medicina Pacientes Inmunología
Enf. Ma. Esther
Bautista Cruz, Dra.
Ana Niembro Zúñiga
Lic. Agustín Arvízu
Álvarez, Ing. Ramón
Rodríguez Rodríguez
Enf. Ma. Teresa Ortiz
Díaz, Biol. Janett
Flores Pérez
Dr. Eduardo de la
Teja, QFB. Froylan
Mendoza González,
Lic. Paulina Martínez
López
Enf. Rosalba Cecilia
Navarrete Olvera,
Enf. Graciela
Contreras Alarcón,
Dr. Gerardo T. López
Pérez
Enf. Rosaura Barrón
Segovia,
T.S Adelaida Solís
Angli, QFB. Pilar
Sánchez Sánchez
C. Iliana Mendoza
Cardoso, Dr. Cesar
Scorza Islas, Enf.
Ever Castro
Carranza.
Enf. Margarita
Aurora Esquivel
Cruz, Dra. Ma. de la
Luz Iracheta Gerez,
Lic. Ma. del Carmen
Fabiola Suarez
García
27 Julio
2010
27 Julio
2010
27 Julio
2010
27 Julio
2010
27 Julio
2010
27 Julio
2010
27 Julio
2010
27 Julio
2010
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
40

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Cirugía Pacientes Cirugía Cardiovascular
Enf. Laura Álvarez
Gallardo, Dr.
Alejandro Medina
Salas, C.P. Raquel
Ortiz Hernández
27 Julio
2010
Hospitalización 9:30-14:30
Dra. Maribel
López
Alquicira
Cirugía
Cirugía
Sistemas:
Calificación y
Educación del
Personal y Control
de Infecciones
Sistemas:
Calificación y
Educación del
Personal y Control
de Infecciones
Cirugía de Tórax
Otorrinolaringología
Urología
Enf. Julieta Leticia
López Galicia, C.
Lourdes Paz Paramo
Dr. Arturo Perea
Martínez, I.Q. Cecilia
Salazar Pérez, QFB.
Rosa María
Soberanes Duran
27 Julio
2010
27 Julio
2010
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
Medicina Pacientes Cardiología
Enf. Adela Ruiz
Martínez, Biol. Ma.
Del Pilar Pérez
Martínez, Dra. Hilda
Guadalupe
Hernández Orozco
27 Julio
2010
Hospitalización 9:30-14:30
Lic. Silvia
Balbuena
Román
Lic. Cecilia
Luengas
Salazar
Medicina
Cirugía
Pacientes
Sistemas: Metas
Internacionales y
Manejo de
Medicamentos
Medicina Interna
Cirugía General
Enf. Anabel Cortez
Rosas, Lic. Federico
Calderón Colín,
QFB. Lorena Cortes
Viveros
Dra. Norma López
Santiago, Enf.
Ubalda Sánchez
Garrido, Lic. Silvia
Ramírez Ramírez
27 Julio
2010
27 Julio
2010
Hospitalización 9:30-14:30
Hospitalización 9:30-14:30
Cirugía
Sistemas: Metas
Internacionales y
Manejo de
Medicamentos
Estomatología
Ortopedia
Dra. Rosalía Garza
Elizondo, QFB. Juan
Carlos Díaz del
Carpio, Dra. Maribel
López A.
27 Julio
2010
Hospitalización 9:30-14:30
41

Instituto Nacional de Pediatría
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
Instituto Nacional de Pediatría
Insurgentes Sur No. 3700-C
Col. Insurgentes Cuicuilco
Delegación Coyoacán
C. P. 04530 México, D. F.
Correo electrónico: pediatria_inp@prodigy.net.mx
Este trabajo se terminó de imprimir el 19 de agosto del 2010.
42