Nutri_Info_07

Nutri info 7
Nutri info
Nutrición
Parenteral
Central o
Periférica
Dra. Mercedes Cervera Peris
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario
Son Espases, Palma de Mallorca
Dr. Joan Ramon Urgelés Planella
Servicio de Endocrinología y Nutrición,
Hospital Universitario Son Espases,
Palma de Mallorca
7

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1 Introducción .......................................................................................................................................................................................................................................... 3
2 Definición y características de la NP según la vía de
administración: central y periférica .............................................................................................................................................. 3
3 Selección del tipo de acceso venoso ................................................................................................................................................. 6
4 Ventajas y desventajas de cada tipo de soporte nutricional parenteral .. 7
5 Indicaciones generales y recomendaciones: Guías ESPEN
según patologías, NP Complementaria, NP Hipocalórica .......................................................................... 9
6 CONCLUSIONES ......................................................................................................................................................................................................................................... 12
7 Bibliografía ............................................................................................................................................................................................................................................. 13
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Nutrición Parenteral Central o Periférica
Nutrición Parenteral Central o
Periférica
Dr. Juan Carlos Montejo.
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca.
Dr. Joan Ramon Urgelés Planella
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca.
1
Introducción
Se ha definido la nutrición parenteral (NP) [1] como
el conjunto de técnicas de administración por
vía intravenosa a pacientes que tienen excluida
la función del tracto gastrointestinal. Los
nutrientes administrados son hidratos de carbono,
lípidos, aminoácidos, electrolitos, oligoelementos,
vitaminas y agua.
Desde la década de los años 60 del pasado siglo
en que Dudrick y cols realizaron las primeras
infusiones de nutrientes hipertónicos en los
EEUU el conocimiento sobre este tema ha tenido
un gran desarrollo tanto en los distintos tipos de
soluciones a administrar como en las técnicas y
dispositivos de administración, también se tiene
mejor conocimiento de las posibles complicaciones
asociadas a este tratamiento y de su
prevención.
En esta revisión intentaremos poner al día las
características principales de la NP, tanto para la
vía central como para la periférica, haciendo hincapié
en cómo seleccionar el mejor tipo de soporte
según el tipo de acceso y la situación clínica a
tratar, y describiremos las principales ventajas y
desventajas de una técnica de administración
frente a la otra.
2
Definición y características de la NP
según la vía de administración: central
y periférica
La nutrición parenteral central (NPC) [1] se define
como el conjunto de técnicas de administración
de nutrientes que han de ser infundidos en
una vía venosa central, debido principalmente a
la elevada osmolaridad de la solución que sobrepasa
los 900 mOsm/L.
La composición de la NPC incluye siempre una
solución de glucosa, lípidos y aminoácidos.
Actualmente, salvo por situaciones metabólicas
particulares —hipertrigliceridemia—, no se utilizan
preparados sin lípidos [2] .
Sin la limitación de osmolaridad, la composición
de la NPC puede ser muy variable y por ello se
adapta a distintas situaciones y pacientes.
Los aminoácidos de la NP aportan entre 10 y 18 g
de nitrógeno, con unas relaciones de Kcal no
proteicas/g de nitrógeno que pueden variar
3

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Tabla 1. Recomendaciones de calorías según ESPEN 2009.
Patología Kcal/Kg/d Grado de evidencia
Enfermo crítico 25 C
Enfermo crítico + IRA 30-40 C
Cirugía 25-30 B
Pancreatitis aguda 25-30 B
Pancreatitis aguda con SIRS o MODS 15-20 B
Oncología encamado 20-25 C
Brote e. Crohn 25-30 C
Cirrosis, hepatitis alcohólica HB * 1.3 C
HB: Harris Benedict.
entre 160:1 y 100:1. A esta solución de aminoácidos
se puede añadir además un suplemento de
glutamina (en forma de dipéptido de alanina). Se
ha demostrado la utilidad clínica de esta suplementación
en pacientes críticos, postcirugía
abdominal, pancreatitis aguda, quemados y en
transplante de médula ósea [3] a dosis mínima
de 0.3 g/Kg y máxima de 0.5 g/Kg del dipéptido
(máximo 30% del aporte proteico) durante
un mínimo de 5 días hasta un máximo de 3
semanas [4] .
Se ha demostrado utilidad
clínica de la suplementación
de la NP con Glutamina, en
pacietes críticos, postcirugía
abdominal, panpancreatitis
aguda, quemados y
transplante de medula ósea
a dosis mínima (0.3g/kg) y
màxima 0.5g/kg)
Se utilizan tres tipos de emulsiones lipídicas en
la nutrición parenteral [5] . Las basadas en aceite
de soja (LCT: triglicéridos de cadena larga), las
que incorporan triglicéridos de cadena media
(MCT) o mezclas de LCT-MCT, las emulsiones de
aceite de oliva y soja (80:20) y las que incorporan
ácidos grasos w-3 añadiendo aceites de pescado
(emulsiones MSF: MCT/Soja/Pescado, 50:40:10, y
SMOF: Soja/MCT/Oliva/Pescado, 30:30:25:15).
Las emulsiones LCT favorecen la respuesta inflamatoria
y se consideran poco adecuadas en
pacientes críticos [6] , con enfermedad hepática [6]
y con nutrición parenteral domiciliaria [7] .
La relación calórica recomendada entre hidratos
de carbono y lípidos suele fijarse alrededor
de 60/40 [6] .
La NPC permite infundir grandes cantidades de
nutrientes sin complicaciones inmediatas aparentes.
De hecho históricamente a la nutrición parenteral
se le denominó también hiperalimentación.
Sin embargo, hoy en día se conoce que el exceso
de nutrientes por vía parenteral es causa de
aumento infecciones, de morbilidad y mortalidad
[8] . Contrariamente también se describe
aumento de mortalidad y morbilidad en pacientes
que no reciben suficiente soporte nutricional [9] .
4

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Tabla 2. Beneficios de la administración de lípidos en la NP
Beneficios de la administración de lípidos en la np:
Es más fisiológico.
No afecta la función hepática.
Evita y revierte la esteatosis hepática.
Es menos hiperglucémica.
Evita la saturación de las vías oxidativas de los HdC.
Evita y corrige las deficiencias de ácidos grasos esenciales.
Mejora el sistema inmunitario.
Promueve la masa corporal magra.
Reduce la tensión metabólica.
Evita la sobrecarga de agua.
Reduce la tensión respiratoria.
Reduce el riesgo de hipofosfatemia.
Permite la NPP con un suministro calórico adecuado con menor osmolaridad y pH fisiológico.
En la tabla 1 se recogen las recomendaciones a
cerca del aporte calórico y proteico de las guías
de nutrición parenteral de la ESPEN de 2009 [6] .
La nutrición parenteral periférica (NPP) [1] se
define como el conjunto de técnicas de administración
de nutrientes por vía venosa periférica a
pacientes que tienen excluida la función del tracto
gastrointestinal. Esta localización tiene como
condicionante la osmolaridad de la preparación
parenteral.
En general se acepta que la osmolaridad no
debe superar los 800-900 mOsm/L y además el
pH debe estar entre 6-7,4. Según las recomendaciones
de distintas instituciones o sociedades
científicas el límite de osmolaridad se sitúa en
este intervalo (ESPEN [6] : no superar 850 mOsm/L,
ASPEN [10] : menor a 900 mOsm/L) o bastante por
debajo de él (Infusion Nurses Society (INS de
EEUU) [11] : menor de 600 mOsm/L).
La osmolaridad viene determinada por la cantidad
de macronutrientes (en especial aminoácidos)
y por el volumen a administrar, por lo que los
pacientes con altos requerimientos proteicos y
con restricciones de volumen en general quedan
excluidos de este tipo de soporte nutricional.
La composición de una NPP
debe contener lípidos, una
relación hidratos de carbono
y lípidos similar a 60/40 y
las RDA de vitamines y
minerales
La composición tipo de una NPP aporta generalmente
entre 6-10 g de nitrógeno y entre
900-1500 cal, siendo su volumen entre 1500-
2500 ml, su relación Kcal no proteicas/ g nitrógeno
suele estar entre 130-150/1 (aunque ya
existen algunas en el mercado con relaciones
menores de 120/1 como el SmofKabiven periférico)
y su relación entre hidratos de carbono y
lípidos se sitúa normalmente en 60/40. Su composición
debe contener lípidos por el efecto
beneficioso de los mismos (tabla 2), así como
las RDA de vitaminas y minerales y en caso de
añadir electrolitos estos no deben superar ciertos
límites (sodio y potasio 150 mmol/L, magnesio
5,6 mmol/L y calcio 5 mmol/L).
5

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3
Selección del tipo de acceso venoso
En términos generales, para conseguir el éxito de
cualquier tratamiento intravenoso hay que tener
en consideración los siguientes factores [12] :
• La terapia a administrar (su pH, osmolaridad,
velocidad de administración, la naturaleza de
su composición, duración y propósito…).
• Valorar el sitio de inserción (limitaciones, dificultad
de la técnica de inserción, estado de la
piel, tamaño de la vena…).
• Seleccionar el clínico y su habilidad en la colocación
del acceso venoso.
• Técnica de inserción (control de la infección,
vena y piel, ángulo de inserción…).
• Consideraciones del paciente (edad, movilidad,
diagnóstico, alergias, necesidad de educación).
• Selección del acceso venoso (según terapia a
infundir, material, relación seguridad/riesgo,
coste/beneficio esperado, preferencia del
paciente).
• Preparación del punto de inserción (presencia
de vello, necesidad de anestesia local, profilaxis
antitrombótica. Protocolos).
• Mantenimiento del acceso venoso (técnica
aséptica, estabilización, tipo de apósito utilizado,
sellado, juicio clínico. Protocolos).
Se considera que la elección del tipo de acceso
venoso a utilizar para administrar el soporte
nutricional parenteral depende principalmente
de las características del paciente (patología/
situación clínica) y de la previsión de tiempo del
soporte, y en menor medida, de la experiencia del
hospital con cada tipo de acceso venoso.
Los tipos de accesos venosos y sus indicaciones
principales las exponemos en la siguiente tabla
(tabla 3) [13] .
Tabla 3. Accesos vasculares.
Acceso Tipo Lugar de inserción Indicación
Periférico Periférico Basílica / Cefálica NP < 7-14 días
Drum ® Central de inserción periférica Basílica NP de corto plazo hospitalizado
Percutáneo Central Subclavia/Yugular/Femoral NP de corto plazo hospitalizado
Tunelizado Central Subclavia/Yugular NP de larga duración en domicilio
Reservorio Central Subclavia/Yugular NP de larga duración en domicilio
6

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Ventajas y desventajas de cada tipo de
soporte nutricional parenteral [14-17]
La NPP presenta ciertas ventajas respecto a la
NPC:
• Las NPP permiten una rápida disponibilidad de
acceso cuando hay que iniciar de manera
inmediata el soporte nutricional y no se dispone
de vía central o acceso entérico.
• La colocación de los catéteres periféricos
es de muy sencillo manejo por lo que puede
ser realizado por el personal de enfermería
en la misma habitación del paciente y no
requiere comprobación radiológica de su
colocación.
• En general, las NPP tienen menos complicaciones
que las NPC, sobre todo de tipo mecánico
e infeccioso asociadas al catéter venoso
central.
• Las NPP suelen tener un coste menor que las
NPC.
Las principales desventajas de la NPP son:
• Puede no cubrir los requerimientos de los
pacientes al 100%, sobre todo si se presenta
alguna de las siguientes situaciones:
- necesidades elevadas de nutrientes y/o electrolitos,
- restricción de volumen a administrar,
- estrés metabólico importante,
- desnutrición significativa
• Suele presentar como complicación frecuente
la tromboflebitis, que limita su uso.
La incidencia de flebitis
varía entre 2-70%, esto es
debido a las diferentes
maneres de cuantificar las
tromboflebitis. Se
recomiendo seguir el uso de
las escales de puntuación
para su detección
La tromboflebitis se suele manifestar por la aparición
de tumefacción, enrojecimiento calor y
dolor en la zona de inserción de la vía periférica.
Su incidencia es muy variable (2,3-70% según
Payne-James JJ et al 1993, 3-31% según Pertkiewicz
M et al 2009) [14, 18] , esta variabilidad seguramente
es debida a las diferentes maneras de
cuantificar las tromboflebitis por lo que se recomienda
seguir para su detección el uso de escalas
de puntuación para determinarla (tabla 4).
La etiología de la tromboflebitis generalmente
se inicia con la inserción del catéter que provoca
daños en el endotelio generando vasoconstricción
y la activación de mediadores de la inflamación,
el reiterado recambio de catéteres puede
formar un ciclo que finaliza con la oclusión de la
vía de acceso [14] .
Las tromboflebitis puede verse favorecida por
varios factores como son [19] :
• Tamaño del catéter. Mejor utilizar catéteres de
22-24 Ga y longitud media (15-20 cm).
• Material del catéter. Preferibles los catéteres
de poliuretano que, con el mismo grosor, tienen
mayor tamaño de diámetro interno.
• Tamaño de la vena. Es mejor utilizar las venas
grandes del antebrazo como la basílica o cefálica.
• Sitio de colocación del catéter. Se deben evitar
puntos de flexión y en la medida de lo posible
es preferible utilizar el brazo no dominante
del paciente.
• Traumatismos durante la inserción del catéter.
Usar una adecuada técnica de inserción
retarda la aparición de tromboflebitis.
• Colonización bacteriana de los catéteres. El
uso de técnica aséptica en la inserción del catéter
retarda la aparición de tromboflebitis.
• Fármacos. Es muy recomendable utilizar de
manera exclusiva una vía para la NPP.
• Duración de la infusión. El daño parece
menor cuando se infunden las NPP de manera
cíclica.
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Tabla 4. Escalas de valoración de Tromboflebitis.
ESCALA MADDOX
ESCALA DE FLEBITIS DEL INS
Nivel Estado Nivel Estado
0 Sin dolor, eritema, hinchazón y sin cordón venoso
palpable.
1 Con dolor, pero sin eritema, ni hinchazón y sin
cordón venoso palpable.
2 Con dolor y eritema o cierto grado de edema o
ambos, pero sin induración ni cordón venoso palpable.
3 Con dolor, eritema e hinchazón, y con endurecimiento
o cordón palpable menor de 6 cm por
encima del lugar de inserción.
0 Sin signos clínicos.
1 Eritema con o sin dolor. Existencia o no de edema.
No formación de líneas ni cordón palpable.
2 Eritema con o sin dolor. Existencia o no de edema.
Formación de líneas, pero sin cordón palpable.
3 Eritema con o sin dolor. Existencia o no de edema.
Formación de líneas y cordón palpable.
4 Con dolor, eritema e hinchazón, y con endurecimiento
o cordón palpable mayor de 6 cm por
encima del lugar de inserción.
5 Trombosis venosa declarada con todos los síntomas
anteriores.
• Tipo de NPP administrada. Las fórmulas con
lípidos permiten un mayor aporte calórico sin
aumentar la osmolaridad de la nutrición.
La aparación de tromboflebitis
puede verse favorecida por
varios factores, se han
ensayado distintos tratamiento
para prevenir las
tromboflebitis, solo se ha
demostrado alguna efectividad
el empleo de nitritos locales, la
presencia de lípidos en la
solución parenteral y
antiinflamatorios locales
• Partículas presentes en la solución. La utilización
de filtros de manera rutinaria no ha
demostrado disminuir la incidencia de tromboflebitis.
Se han ensayado distintos tratamientos para
prevenir las tromboflebitis con resultados dispares.
Solo ha demostrado alguna efectividad el
empleo de nitritos locales (parches de 5 mg), la
presencia de lípidos en la solución parenteral y
antiinflamatorios locales. Respecto a la norma
de cambiar el catéter de manera sistemática
cada 48-72 h la revisión sistemática de 2006 de
Idvall E et al, concluye que no hay suficiente
evidencia científica que sugiera que reemplazar
de manera sistemática todos los catéteres periféricos
reduce la incidencia o severidad de la
tromboflebitis [20-23] .
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Nutrición Parenteral Central o Periférica
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Indicaciones generales y recomendaciones:
Guías ESPEN según patologías,
NP Complementaria, NP Hipocalórica
Se dice que la nutrición artificial (enteral o
parenteral), debe de instaurarse en todo paciente
que no puede, no quiere o no debe comer por
vía oral, sobre todo porque sabemos que la desnutrición
puede tener efectos perjudiciales
sobre los pacientes.
Concretando, las indicaciones generales del
soporte nutricional artificial, sea parenteral o
enteral, van a depender de si el paciente se
encuentra en alguna de estas situaciones:
• Pacientes sin desnutrición, pero en el que se
espera no recibir ninguna clase de soporte
nutricional durante al menos 7 o 10 días.
• Pacientes con desnutrición que, según la
ESPEN, son aquellos que presentan al menos
uno de los siguientes criterios:
- Albumina < 3g/dL (sin fallo renal o hepático).
- Pérdida de peso > 10-15% del peso habitual en
6 meses.
- IMC < 18 kg/m 2 .
- Valoración Global Subjetiva de grado C.
• Pacientes con riesgo de malnutrición. Son
pacientes asociados a patologías/situaciones
clínicas en las que se encuentra alterada la
absorción de nutrientes, existe necesidad de
reposo intestinal o están aumentadas las necesidades
de nutrientes (tabla 5) [13] .
También se dice que la única indicación de la NP
es la imposibilidad de utilización del tubo digestivo,
es decir que son indicaciones del soporte
nutricional por vía parenteral, bien sea central o
periférico, todas aquellas situaciones en las que
Tabla 5: Indicaciones de la NP en el Adulto.
Indicación
Alteración en absorción
de nutrientes
Necesidad de reposo
intestinal
Aumento de necesidades
nutritivas
Cirugía mayor de tubo digestivo X X
Resección intestinal masiva X Post-cirugía
Enfermedad inflamatoria intestinal
aguda descompensada
Enteritis por radiación
Diarrea grave
Vómitos intratables
X
X
X
X
X
Íleo intestinal X X
Pancreatitis aguda grave X X
Fístulas digestivas altas
X
Obstrucción intestinal completa X X
Hemorragia digestiva alta
X
Pacientes críticos
Grandes quemados
X
X
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Nutri info 7
se considera contraindicado el soporte nutricional
por vía enteral. Un algoritmo para la selección
del soporte nutricional podría ser el expuesto en
la gráfica 1.
Existen situaciones consideradas como indicaciones
absolutas de NP [24] :
• vómitos persistentes e incontrolables;
• hemorragias digestivas;
• íleo paralítico;
• obstrucción intestinal;
• perforación intestinal;
• isquemia intestinal.
Y otras situaciones que se consideran indicaciones
relativas de NP [24] :
• fístulas yeyunales altas;
• enfermedad inflamatoria en fase aguda;
• síndrome de intestino corto grave (en el postoperatorio
inmediato y crónicamente si presenta
fallo intestinal completo);
• maldígestión o malabsorción intestinal grave;
• pancreatitis aguda grave.
Entre las indicaciones según el tipo de acceso,
central o periférico, en general un paciente es
candidato a NPP cuando presenta alguna de
estas situaciones [16] :
• íleo no quirúrgico;
• pre-cirugía de cirugía mayor, si hay malnutrición
y neoplasia;
• post-cirugía si existe una previsión de ayuno
de entre 7-14 días y un grado de estrés levemoderado;
• previsión de ayuno mayor de 7 días o en caso
de duración incierta pendiente de un diagnóstico
definitivo;
Figura 1 - Selección del tipo de soporte nutricional artificial.
Contraindicación NE
Sí
No
NE
Cubre > 60% requerimientos
NP
NP Complementaria
No
- Tiempo estimado >7 días
- Alto estrés metabólico
- Intolerancia a sobrecarga hídrica
- Desnutrición grave
- Existe acceso central por otros
motivos
Sí
No
NPC
NPP
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• problemas relaciones con el acceso central
(mecánicos y/o infecciosos, trastornos de la
coagulación, dificultades técnicas en el acceso);
• pancreatitis aguda (los primeros 5-10 días);
• otras situaciones: nutrición complementaria (si
no se alcanzan por lo menos el 60% de las
necesidades nutritivas vía oral o enteral), nutrición
hipocalórica, imposibilidad de colocación
de acceso enteral.
Así mismo debería evitarse la utilización de NPP
cuando existan necesidades energético/proteicas
elevadas, necesidad de restricción de volumen,
un mal acceso venoso periférico o si existe ya
colocada una línea venosa central con un puerto
específico para la NP.
Las guías ESPEN [6] de 2009 según la patología
del paciente recomiendan con grado A:
Cirugía:
• La NP pre-operatoria está indicada en pacientes
con desnutrición grave que no pueden ser
adecuadamente alimentados por vía oral o
enteral.
• La NP post-operatoria es beneficiosa en pacientes
con desnutrición que no toleren o no puedan
recibir nutrición enteral (NE).
• La NP post-operatoria es beneficiosa en pacientes
con complicaciones postoperatorias que
alteran la función digestiva y que no pueden
recibir o absorber cantidades adecuadas de
alimentación oral o enteral durante al menos 7
días.
• En los pacientes que requieren nutrición postoperatoria
es de primera elección la NE o la
combinación de NE y NP Complementaria.
Gastroenterología: Enfermedad inflamatoria
intestinal:
• La NP no debe emplearse como tratamiento
primario de la enfermedad de Crohn. El reposo
intestinal no ha demostrado ser más eficaz que
la nutrición per se.
Hepatología:
• Comenzar la NP de forma inmediata en pacientes
con hepatitis alcohólica moderada o en
severamente malnutridos que no puedan ser
alimentados suficientemente por vía oral o
enteral.
• Comenzar la NP de forma inmediata en pacientes
con cirrosis hepática moderada o en severamente
malnutridos que no puedan ser alimentados
suficientemente por vía oral o enteral.
• En pacientes cirróticos, emplear precozmente
NP post-operatoria si el paciente no puede ser
nutrido suficientemente por vía oral o enteral.
Páncreas:
• En la pancreatitis aguda leve, la recuperación
espontánea de la alimentación oral suele ocurrir
en 3-7 días, y por lo tanto, no es necesario
soporte nutricional (ni NE ni NP) a no ser que
exista malnutrición previa, o cuando se requiere
un período de ayuno terapéutico mayor de
5-7 días. En estos casos se debería iniciar NE lo
antes posible.
Oncología:
• La NP no es efectiva y probablemente es perjudicial
en aquellos pacientes en los que no hay
razones para el fallo intestinal.
La NP complementaria esta
indicada cuando con el soporte
enteral no alcanzamos al
menos el 60% de los
requerimientos del paciente.
La NP Complementaria es aquella que se utiliza
conjuntamente con la NE para corregir el déficit
de nutrientes. Esta indicada cuando con el soporte
enteral no alcanzamos al menos el 60% de los
requerimientos del paciente y con ella debemos
intentar cubrir por lo menos hasta el 80% de
los mismos, siendo lo ideal cubrir el 100%. No
hay muchos ensayos clínicos que hayan estudiado
su uso, pero los que se han hecho en pacientes
críticos utilizando la NP Complementaria como
preventiva/correctiva dan resultados no concluyentes
en cuanto a su eficacia (Kutsogiannis et al
2011, Singer P et al 2011) [25-27] .
La NP Hipocalórica es una estrategia de alimentación
por debajo de necesidades (generalmente
20 kcal/Kg/día) en las que se pretenden alcanzar
beneficios mediante la modulación de la respuesta
metabólica y la corrección de la
11

Nutri info 7
hiperglucemia. Recientemente se ha publicado
un meta-análisis (Jiang H et al 2011) sobre este
tipo de soporte nutricional en pacientes quirúrgicos
en el que se concluye que pueden reducirse
las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria
en el post-operatorio de dichos pacientes
[28] .
La NP hipocalórica tiene como
objetivo alcanzar beneficios
mediante la modulación de la
respuesta metabólica y
correción de la hiperglucemia.
Hay estudios que demuestran
que pueden reducirse las
complicaciones infecciosas y la
estancia hospitalaria
6
CONCLUSIONES
• Las fórmulas de NP aptas para vía periférica o para vía central difieren esencialmente en
su osmolaridad. El límite de tolerancia está en 900 mOsm/L.
• La indicación de la NP, tanto central como periférica depende de que no pueda usarse
la nutrición enteral o de que esta no pueda cubrir adecuadamente las necesidades
nutricionales de los pacientes.
• Las limitaciones para el uso de NPP dependen en la frecuencia de tromboflebitis de las
vías periféricas que impide que pueda administrarse durante periodos prolongados y de
la situación clínica del paciente. Cuando las necesidades proteicas son elevadas o está
limitado el aporte de líquidos intravenosos.
• La NPP puede utilizarse como complementaria de la nutrición enteral u oral, en el
peri-operatorio de cirugía no complicada con desnutrición y en situaciones sin diagnóstico
preciso.
• La NPC es preferible, cuando ha de usarse, en pacientes con pancreatitis grave con
indicación de NP, en pacientes críticos y en pacientes con nutrición artificial domiciliaria.
12

Nutrición Parenteral Central o Periférica
7
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13

Nutri info 7
FICHA TÉCNICA:
SmofKabiven centraL. Composición cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml:
508ml de solución de aminoácidos con electrolitos, 302ml de glucosa 42% y 190ml
de emulsión lipídica. Principios activos: 7,1g de alanina, 6,1 g de arginina, 5,6g de
glicina, 1,5g de histidina, 2,5g de isoleucina, 3,8g de leucina, 3,4 de lisina (como
acetato), 2,2g de metionina, 2,6g de fenilalanina, 5,7 g de prolina, 3,3g de serina,
0,50g de taurina, 2,2 gtreonina, 1g de triptófano, 0,20g tirosina, 3,1g de valina, 0,28g
de cloruro cálcico (dihidrato), 2,1g de glicerofosfato sódico (hidrato), 0,61g de sulfato
magnésico (heptahidrato), 2,3g de cloruro potásico, 1,7g de acetato sódico (trihidrato),
0,0066g sulfato de zinc (heptahidrato), 127g glucosa (como monohidrato), 11,4 aceite
de soja refinado, 11,4g triglicéridos de cadena media, 5,7g aceite de pescado rico en
omega 3. Correspondiente a: 51g de aminoácidos, 8 g de nitrógeno, 41mmol de sodio,
30mmol de potasio, 5,1 mmol de magnesio, 2,5 mmol de calcio, 13 mmol de fosfato,
0,04 mmol de zinc, 5,1 mmol de sulfato, 36 mmol de cloruro, 106mmol acetato, 127g
carbohidratos (glucosa anhidra), 38g de lípidos, 74,5 de acetato, 2,8 de fosfato, aprox
1100kcal de contenido energético total, aprox 900kcal de contenido energético no
proteico. Osmolalidad aproximadamente 1600 mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente
1300 mosmol/l. pH (después de mezclar) aproximadamente 5,6.
SmofKabiven sin electrolitos centraL. Composición cualitativa y cuantitativa:
Por 1000ml: 508ml de solución de aminoácidos, 302ml de glucosa 42% y 190ml
de emulsión lipídica. Principios activos: 7,1g de alanina, 6,1 g de arginina, 5,6g de
glicina, 1,5g de histidina, 2,5g de isoleucina, 3,8g de leucina, 3,4 de lisina (como
acetato), 2,2g de metionina, 2,6g de fenilalanina, 5,7 g de prolina, 3,3g de serina,
0,50g de taurina, 2,2 g treonina, 1g de triptófano, 0,20g tirosina, 3,1g de valina, 127g
glucosa (como monohidrato), 11,4 aceite de soja refinado, 11,4g triglicéridos de cadena
media, 5,7g aceite de pescado rico en omega 3. Correspondiente a: 51g de aminoácidos,
8 g de nitrógeno, 127g carbohidratos (glucosa anhidra), 38g de lípidos, 74,5
de acetato, 2,8 de fosfato, aprox 1100kcal de contenido energético total, aprox
900kcal de contenido energético no proteico. Osmolalidad aproximadamente 1600
mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 1300 mosmol/l. pH (después de
mezclar) aproximadamente 5,6. SmofKabiven periférico. Composición cualitativa
y cuantitativa: Por 1000ml: 315ml de solución de aminoácidos con electrolitos,
544ml de glucosa 13% y 141ml de emulsión lipídica. Principios activos: glucosa (monohidrato)
71g, 4,4g de alanina, 3,8 g de arginina, 3,5g de glicina, 0,93g de histidina,
1,6g de isoleucina, 2,3g de leucina, 2,1 de lisina (como acetato), 1,3g de metionina,
1,6g de fenilalanina, 3,5 g de prolina, 2,1g de serina, 0,32g de taurina, 1,4g treonina,
0,63g de triptófano, 0,12g tirosina, 2g de valina, 0,18g de cloruro cálcico (dihidrato),
1,3g de glicerofosfato sódico (hidrato), 0,38g de sulfato magnésico (heptahidrato),
1,4g de cloruro potásico, 1,1g de acetato sódico (trihidrato), 0,004g sulfato de zinc
(heptahidrato), 8,5g aceite de soja refinado, 8,5g triglicéridos de cadena media, 7,0g
aceite de oliva, refinado, 4,2g aceite de pescado rico en omega 3. Correspondiente a:
32g de aminoácidos, 5,1g de nitrógeno, 25mmol de sodio, 19mmol de potasio,
3,2mmol de magnesio, 1,6mmol de calcio, 8,2mmol de fosfato, 0,02 mmol de zinc,
3,2 mmol de sulfato, 22 mmol de cloruro, 66mmol acetato, 71g carbohidratos (glucosa
anhidra), 28g de lípidos, 66mmol de acetato, 8,2mmol de fosfato, aprox 700kcal de
contenido energético total, aprox 600kcal de contenido energético no proteico. Osmolalidad
aproximadamente 950 mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 850
mosmol/l. pH (después de mezclar) aproximadamente 5,6. FORMA FARMACÉUTICA.
Emulsión para perfusión. Las soluciones de aminoácidos y de glucosa son transparentes
e incoloras o ligeramente amarillas, y libres de partículas. La emulsión lipídica es
blanca y homogénea. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas. Nutrición parenteral
en pacientes adultos cuando la nutrición oral o enteral es imposible, insuficiente
o está contraindicada. Posología y método de administración. El aspecto del producto
después de mezclar las tres cámaras es una emulsión blanca. La dosificación y
velocidad de perfusión deberían establecerse en función de la capacidad del paciente
para la eliminación de lípidos y para la metabolización de nitrógeno y glucosa. Ver el
apartado Advertencias y Precauciones especiales de uso. La dosis debería ser individualizada,
teniendo en cuenta la situación clínica del paciente y el peso corporal (pc).
Los requerimientos de nitrógeno para el mantenimiento de la masa proteica corporal,
dependen de las condiciones del paciente (es decir, estado nutricional y grado de estrés
catabólico o anabólico). Los requerimientos son 0,10-0,15 g nitrógeno/kg pc/día
(0,6-0,9 g aminoácidos/kg pc/día) en un estado nutricional normal o en condiciones
con un estrés catabólico leve. En pacientes con un estrés metabólico moderado o alto,
con o sin malnutrición, los requerimientos están en el rango de 0,15-0,25 g nitrógeno/
kg pc/día (0,9-1,6 g aminoácidos/kg pc/día). En algunas situaciones muy especiales
(por ejemplo quemaduras o anabolismo importante), el nitrógeno requerido puede ser
incluso superior. Dosificación SmofKabiven Central. El rango de dosis de 13-31 ml
SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos centra l/kg pc/día corresponde a
0,10-0,25 g nitrógeno/kg pc/día (0,6-1,6 g de aminoácidos/kg pc/día) y 14-35 kcal/kg
pc/día de energía total (12-27 kcal/kg pc/día de energía no-proteica). Esto cubre las
necesidades de la mayoría de los pacientes. En pacientes obesos, la dosis debe basarse
en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusión: La velocidad de perfusión máxima
para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminoácidos 0,1 g/kg pc/h, y para lípidos
0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusión no debe exceder de 2,0 ml/kg pc/hora
(correspondiente a 0,25 g de glucosa, 0,10 g de aminoácidos y 0,08 g de lípidos/kg
pc/h). El período de perfusión recomendado es de 14-24 horas. Dosificación SmofKabiven
Periférico: El rango de dosis de 20-40 ml SmofKabiven periférico/kg pc/día
corresponde a 0,10-0,20 g nitrógeno/kg pc/día (0,6-1,3 g de aminoácidos/kg pc/día)
y 14-28 kcal/kg pc/día de energía total (11-22 kcal/kg pc/día de energía no-proteica).
Esto cubre las necesidades de la mayoría de los pacientes. En pacientes obesos, la
dosis debe basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusión: La velocidad de
perfusión máxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminoácidos 0,1 g/kg pc/h,
y para lípidos 0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusión no debe exceder de 3,0 ml/kg
pc/hora (correspondiente a 0,21 g de glucosa, 0,10 g de aminoácidos y 0,08 g de lípidos/kg
pc/h). El período de perfusión recomendado es de 14-24 horas Dosis máxima
diaria SmofKabive Central. La dosis máxima diaria varía con la situación clínica del
paciente e incluso puede cambiar de un día a otro. La dosis diaria máxima recomendada
es de 35 ml/kg pc/día. La dosis diaria máxima recomendada de 35 ml/kg pc/día
proporciona 0,28 g nitrógeno/kg pc/día (correspondiente a 1,8 g de aminoácidos/kg
pc/día), 4,5 g glucosa/kg pc/día, 1,33 g lípidos/kg pc/día, y una energía total de 39
kcal/kg pc/día (correspondiente a 31 kcal/kg pc/día de energía no proteica). Método y
duración de la administración. Utilización intravenosa, perfusión intravenosa en una
vena central. Los cuatro tamaños de bolsa de SmofKabiven central y SmofKabiven sin
electrolitos central están dirigidos a pacientes con requerimientos nutricionales elevados,
moderadamente incrementados o basales. Para proporcionar nutrición parenteral
total, deben añadirse elementos traza, electrolitos y vitaminas a SmofKabiven central
y SmofKabiven sin electrolitos central de acuerdo con las necesidades de los pacientes.
Dosis máxima diaria SmofKabiven Periférico. La dosis máxima diaria varía con la
situación clínica del paciente e incluso puede cambiar de un día a otro. La dosis diaria
máxima recomendada es de 40 ml/kg pc/día. La dosis diaria máxima recomendada de
40 ml/kg pc/día proporciona 0,20 g nitrógeno/kg pc/día (correspondiente a 1,3 g de
aminoácidos/kg pc/día), 2,8 g glucosa/kg pc/día, 1,1 g lípidos/kg pc/día, y una energía
total de 28 kcal/kg pc/día (correspondiente a 22 kcal/kg pc/día de energía no proteica).
Método y duración de la administración. Utilización intravenosa, perfusión intravenosa
en una vena central. SmofKaviven Periférico está disponible en dos tamaños de
envase dirigidos a pacientes con requerimientos nutricionales moderadamente incrementados
o basales. Para proporcionar nutrición parenteral total, deben añadirse elementos
traza, vitaminas, y posiblemente electrolitos (teniendo en cuenta los electrolitos
ya presentes en SmofKabiven Periférico) a SmofKabiven Periférico de acuerdo con
las necesidades de los pacientes. Pacientes pediátricos El uso de SmofKabiven central,
SmofKabiven central sin electrolitos y SmofKabiven Periférico no está recomendado
en niños, ver apartado Advertencias y Precauciones de uso. Contraindicaciones.
Hipersensibilidad a la proteína de pescado, de huevo, de soja o de cacahuete, o a
cualquiera de las sustancias activas o excipientes. Hiperlipidemia grave. Insuficiencia
hepática grave. Alteraciones graves de la coagulación sanguínea. Defectos congénitos
en el metabolismo de los aminoácidos. Insuficiencia renal grave sin posibilidad de
hemofiltración o diálisis. Shock agudo. Hiperglicemia no controlada. Contraindicaciones
generales de una terapia de perfusión: edema pulmonar agudo, hiperhidratación
e insuficiencia cardíaca descompensada. Síndrome hemofagocitótico. Condiciones
inestables (por ejemplo condiciones post-traumáticas graves, diabetes mellitus descompensada,
infarto agudo de miocardio, derrame cerebral, embolismo, acidosis metabólica,
sepsis grave, deshidratación hipotónica y coma hiperosmolar). Advertencias
y precauciones especiales de uso. La capacidad para la eliminación de lípidos, debería
ser monitorizada, de acuerdo con las rutinas clínicas. En general, se lleva a cabo
controlando los niveles de triglicéridos. La concentración de triglicéridos en suero no
debería exceder 4 mmol/l durante la perfusión. Una sobredosis puede dar lugar a un
síndrome de sobrecarga lipídica, ver apartado Reacciones adversas. SmofKabiven
central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico debería administrarse
con precaución en condiciones de metabolismo de lípidos alterado, tales
como en una insuficiencia renal, diabetes mellitus, pancreatitis, función hepática alterada,
hipotiroidismo y sepsis. Este producto contiene aceite de soja, aceite de pescado
y fosfolípidos de huevo, que muy raramente pueden causar reacciones alérgicas. Se
han observado reacciones alérgicas cruzadas entre la soja y el cacahuete. Para evitar
los riesgos asociados con velocidades de perfusión demasiado rápidas, se recomienda
el uso de una perfusión continua y bien controlada, si es posible mediante el uso
de una bomba de perfusión. SmofKabiven Central Y Periférico: Las alteraciones del
balance de electrolitos y fluidos (por ejemplo, niveles séricos de electrolitos anormalmente
elevados o bajos) deberían corregirse antes de iniciar la perfusión. SmofKabiven
central y periférico debe ser administrado con precaución a pacientes con tendencia
a una retención de electrolitos. Antes de iniciar una perfusión intravenosa debe
realizarse una monitorización clínica especial. Si se produce cualquier signo anormal,
deberá detenerse la perfusión. Dado que el uso de una vena central está asociado a
un elevado riesgo de infección, deben tomarse precauciones asépticas estrictas para
evitar cualquier contaminación durante la inserción del catéter y la manipulación. Deben
monitorizarse la glucosa sérica, los electrolitos y la osmolaridad, así como el balance
hídrico, el equilibrio ácido-base y los tests de enzimas hepáticos. Cuando se
administran lípidos durante un largo período, deben monitorizarse el recuento sanguíneo
celular y la coagulación. SmofKabiven sin electrolitos central prácticamente no
contiene electrolitos, por ello va dirigido a pacientes con requerimientos de electrolitos
especiales y/o limitados. La situación clínica del paciente y una frecuente monitorización
de los niveles séricos, determinarán si deben añadirse sodio, potasio, calcio,
magnesio y cantidades adicionales de fosfato. En pacientes con insuficiencia renal, el
aporte de fosfato debería ser rigurosamente controlado para prevenir una hiperfosfatemia.
Las cantidades de cada electrolito que deben añadirse, están determinadas por
la situación clínica del paciente y por la monitorización frecuente de los niveles séri-
14

Nutrición Parenteral Central o Periférica
cos. La nutrición parenteral debería administrarse con precaución en acidosis láctica,
aporte de oxígeno celular insuficiente y osmolaridad sérica incrementada. Ante cualquier
signo o síntoma de reacción anafiláctica (como fiebre, temblores, erupción cutánea
o disnea) debe interrumpirse inmediatamente la perfusión. El contenido de lípidos
de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico
puede interferir con ciertas determinaciones de laboratorio (como bilirrubina, lactato
deshidrogenasa, saturación de oxígeno, hemoglobina), si se toma la muestra de sangre
antes de que los lípidos hayan sido eliminados del flujo sanguíneo. En la mayoría
de los pacientes, éstos son eliminados después de un período de 5-6 horas sin administrar
lípidos. La perfusión intravenosa de aminoácidos va acompañada por un aumento
en la excreción urinaria de elementos traza, en particular cobre y zinc. Esto
debe tenerse en cuenta en la dosificación de elementos traza, especialmente durante
la nutrición intravenosa de larga duración. En pacientes con malnutrición, el inicio de
la nutrición parenteral puede ocasionar desplazamientos de fluidos dando lugar a edema
pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva, así como una disminución en la
concentración sérica de potasio, fósforo, magnesio y vitaminas hidrosolubles. Estos
cambios pueden ocurrir en 24 a 48 horas, por tanto se recomienda iniciar la nutrición
parenteral lentamente y con prudencia en este grupo de pacientes, junto con una rigurosa
monitorización y con los ajustes apropiados de fluidos, electrolitos, minerales
y vitaminas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven
periféricono debería ser administrado simultáneamente con sangre en el mismo equipo
de perfusión, debido al riesgo de pseudoaglutinación. En pacientes con hiperglicemia,
podría ser necesaria la administración de insulina exógena. Puede producirse
tromboflebitis cuando se utilizan venas periféricas para las perfusiones. El punto de
inserción del catéter debe ser revisado diariamente, para detectar signos locales de
tromboflebitis (SmofKabiven periférico) Debido a su composición, la solución de aminoácidos
de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven
periférico no es adecuada para su uso en recién nacidos o en niños de menos de
2 años de edad. Hasta el momento no existe experiencia clínica sobre el uso de
SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven periférico en
niños (entre 2 y 11 de edad). Hasta la fecha, no existe experiencia sobre el tratamiento
con el componente lipídico de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos
central y SmofKabiven Periférico durante más de 14 días. Interacciones con otros
medicamentos y otras formas de interacción. Algunos fármacos, como la insulina,
pueden interferir con el sistema lipasa del organismo. Sin embargo, este tipo de interacción
parece ser de importancia clínica limitada. La heparina administrada a dosis
clínicas, produce una liberación transitoria de lipoproteinlipasa a la circulación. Esto
provoca inicialmente un aumento de la lipolisis plasmática, seguida de una disminución
transitoria en el aclaramiento de triglicéridos. El aceite de soja posee un componente
natural, la vitamina K1. Sin embargo la concentración en SmofKabiven central,
SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico es tan baja, que no es
de esperar que ejerza una influencia significativa sobre la coagulación en pacientes
tratados con derivados de la cumarina. Embarazo y lactancia No hay datos disponibles
sobre la utilización de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central
y SmofKabiven Periférico en mujeres embarazadas o en período de lactancia. No existen
estudios disponibles sobre la toxicidad a nivel de la reproducción en animales. La
nutrición parenteral puede ser necesaria durante el embarazo o la lactancia. SmofKabiven
central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Periférico sólo debería
ser administrado a mujeres embarazadas o en período de lactancia, después de
una exhaustiva evaluación. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas.
No aplicable. Reacciones adversas. Frecuentes(

SmofKabiven ®
Central y Periférico
Abrir, mezclar, nutrir
y tratar
0000 ED.: 05/12
Fresenius Kabi España, S.A.U.
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