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Profilaxis primaria

Profilaxis primaria Manuel Constenla Figueiras Complejo Hospitalario de Pontevedra INTRODUCCIÓN La neutropenia es la complicación hematológica más frecuente de la quimioterapia, y es una sus principales toxicidades limitantes de dosis. La duración y severidad de la neutropenia son los principales factores de riesgo para el desarrollo de infecciones en los pacientes que reciben quimioterapia. Este riesgo se incrementa sobre todo con el descenso de los recuentos granulocitarios por debajo de 1.000/mm 3 y de forma muy significativa por debajo de 500/mm 3 . La disminución del recuento granulocítico, por un lado, aumenta la incidencia de infecciones y, por otro, eleva notablemente su gravedad. La neutropenia febril es una complicación grave, potencialmente amenazante para la vida del paciente, y constituye una de las principales urgencias oncológicas. La mortalidad asociada a la neutropenia febril en regímenes de quimioterapia de tumores sólidos varía según el tratamiento, el daño previo del sistema hematopoyético, el uso concomitante o antecedente de radioterapia, otras comorbilidades del paciente y otros factores individuales no bien conocidos. Estudios recientes estiman esta mortalidad en los pacientes hospitalizados en torno al 7-11% (1-2). La existencia de neutropenia febril conlleva retrasos en la administración de los subsiguientes ciclos de quimioterapia y con frecuencia a una reducción de dosis, comprometiendo la intensidad de éstas, y por tanto, probablemente la eficacia del tratamiento, especialmente importante en los regímenes potencialmente curativos, por ejemplo, en linfomas y en tratamientos adyuvantes de cáncer de mama (3). Por otro lado, del desarrollo de neutropenia febril se derivan importantes costes económicos y deterioro de la calidad de vida, resultado de la frecuente necesidad de hospi- 11

talización, realización de procedimientos diagnósticos y uso de tratamientos antibióticos intravenosos de amplio espectro. No se dispone de estudios de los costes de la hospitalización por este problema en España, pero en los Estados Unidos se estima este coste en torno a los 13.000$ por episodio (2). ESTRATEGIAS PARA LA DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE NEUTROPENIA FEBRIL Antibióticos profilácticos Aunque el uso de antibióticos profilácticos en regímenes con alto riesgo de neutropenia sigue vigente, no está claramente establecida su utilidad. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), en sus guías clínicas del 2002, no recomienda el uso de antibióticos profilácticos en pacientes con neutropenia severa afebril, especialmente el uso de fluoroquinolonas por el alto riesgo de desarrollo de resistencias (4). Reducción de dosis Otra estrategia empleada para disminuir el riesgo de neutropenia febril es la reducción de dosis de los antineoplásicos, especialmente como profilaxis secundaria tras episodios previos de neutropenia febril. Esta estrategia lleva consigo una disminución de la intensidad de dosis administrada, y puede comprometer los resultados del tratamiento. Factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF) El uso profiláctico de G-CSF sí ha demostrado reducir el riesgo, la severidad y la duración de la neutropenia y, con ello, puede prevenir el desarrollo de infecciones y neutropenia febril. El filgrastim, lenograstim y el pegfilgrastim han sido aprobados para reducir la duración de la neutropenia y la incidencia de neutropenia febril en pacientes tratados con quimioterapia citotóxica. El empleo de G-CSF profiláctico en adultos produce una reducción del riesgo de neutropenia febril, aproximadamente, del 50% en los regímenes quimioterápicos, con una incidencia de neutropenia febril del 40%. Este beneficio fue confirmado en un metaanálisis realizado en 2002, que incluyó a 1.144 pacientes de ocho estudios controlados y aleatorizados. Sin embargo, en este metaanálisis del empleo de factores estimulantes de colonias no se demostró una disminución significativa de la mortalidad por infección comparada con el grupo placebo, aunque el poder del estudio era bajo para dilucidar dicha cuestión (5-8). En un metaanálisis más reciente (2005), que incluyó 14 estudios aleatorizados y controlados, con un total de 3.091 pacientes, la administración de G-CSF demostró una reducción relativa del riesgo de neutropenia febril del 46%. Sólo en diez de los 14 estudios (2.468 pacientes) se analizaron los resultados de mortalidad relacionada con infección. En estos, la mortalidad fue del 3,3% (95% CI: 2,4-4,4%) para el grupo control y del 1,7% 12

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