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Recomendaciones para el

Recomendaciones para el uso de factores de crecimiento hematopoyético como profilaxis primaria en situaciones especiales José Pablo Maroto Rey Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona INTRODUCCIÓN La administración de factores de crecimiento como profilaxis primaria en el contexto de quimioterapia depende de la relación coste-eficacia. Esta relación se considera eficaz cuando se trata de quimioterapias con riesgo de neutropenia superiores a un 40% (1) que, con el encarecimiento del tratamiento hospitalario y de soporte, se redujo a un 20% en la edición de las Guidelines de 2000 (2) y 2005 (3). El riesgo de neutropenia se establece sobre la base de los resultados de ensayos de fase II y III con diferentes esquemas convencionales, con tasas de neutropenia ya conocidas (4, 5). Estas tasas estándar de neutropenia se incrementan cuando confluyen otros factores que actúan aumentando el riesgo, lo que conlleva que para tratamientos citostáticos en los que el coste-beneficio en situación basal era negativo, en determinadas situaciones de riesgo obligue a un soporte con factores de crecimiento (6). En este capítulo, se contemplan ciertas características que condicionan el riesgo de toxicidad de la quimioterapia, por lo que el beneficio-riesgo de la administración de factores de crecimiento aumenta en situaciones que, en condiciones basales, no se consideraría. 23

RECOMENDACIONES DE USO DE CSF (FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS) EN PACIENTES QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIAS CONCURRENTES El tratamiento con ciertos citostáticos de manera concomitante con la radioterapia tiene el objetivo no de proporcionar en sí mismo un efecto citostático, si no de actuar como radiosensibilizadores potenciando el efecto de la radioterapia en el campo de tratamiento. La utilización de tratamientos combinados es cada vez más frecuente y se utiliza ampliamente en el tratamiento del carcinoma de pulmón, de la esfera ORL, el cervix o la vejiga, demostrando, en general, un mejor control local, y en ocasiones, supervivencia. La toxicidad limitante, generalmente, está constituida por mucositis, neumonitis u otro tipo de toxicidad local. Sin embargo, también la toxicidad hematológica puede ser dosislimitante en algunas situaciones, lo cual es esperable cuando el volumen blanco es la pelvis. Sin embargo, en 1995 se describió por primera vez un efecto indeseable (7), al publicarse los resultados de un ensayo aleatorizado en el que se comparó un tratamiento con radioterapia concomitante con quimioterapia en el cáncer de pulmón y en el que la incidencia de trombopenia grados III y IV fue del 54 y del 35% vs. del 12 y del 6%, en contra de la rama que recibió GM-CSF, no se recomienda la administración de factores de crecimiento en este contexto, lo cual se justificó por la irradiación de mediastino y del esternón. A partir de ello, hay evidencia I de que la irradiación de mediastino concomitante con quimioterapia es un factor de riesgo de trombopenia prolongada. Recomendación: se debe evitar el uso de CSF en los pacientes que reciben un tratamiento de radioterapia concomitante con quimioterapia, sobre todo si el mediastino está incluido en el área irradiada. Sin embargo, los CSF pueden ser útiles en el control de la neutropenia en el contexto de un tratamiento con radioterapia sobre campos amplios. MAYOR RIESGO DE NEUTROPENIA EN EL PACIENTE FRÁGIL: EDAD E INFECCIÓN POR VIH Se puede encontrar en la literatura unos 18 modelos de factores de riesgo desarrollados para valorar el riesgo de neutropenia (Tabla I). Lyman y cols. describen dos tipos de modelos: aquellos que intentan predecir la neutropenia severa o la neutropenia febril, o bien, la disminución de la intensidad de dosis y un segundo grupo que busca predecir la consecuencia grave de la neutropenia: la bacteriemia. Los factores de riesgo más frecuentes son la edad, el estado general y la extensión de la enfermedad en enfermedades hematológicas (8, 9, 10, 11). Factores pronóstico de neutropenia y de hospitalización secundaria a neutropenia febril incluyen neutropenia preexistente previa, edad, quimioterapia previa, radioterapia amplia previa sobre pelvis, cáncer avanzado y ECOG bajos (12, 13, 14). En este apartado, se discuten dos situaciones específicas: edad e infección por VIH. 24

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