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Dosis intensas Miguel

Dosis intensas Miguel Martín Jiménez Hospital Universitario San Carlos, Madrid INTRODUCCIÓN Se consideran dosis intensas aquellas que, pudiendo administrarse sin profilaxis primaria con factores estimulantes de colonias de granulocitos (FECG), producen una tasa significativamente alta de complicaciones neutropénicas, hasta el punto de que más del 20% de los pacientes que no reciben profilaxis primaria, terminan recibiendo profilaxis secundaria con factores. Ejemplos de este grupo serían los regímenes TAC (docetaxel, dozorubicina, ciclofosfamida), ACÆ T (doxorubicina más ciclofosfamida seguido de docetaxel), AT (docetaxel, doxorubicina), M-VAC (metotrexato, vimblastina, doxorubicina, cisplatino), CAE (ciclofosfamida, doxorubicina, etopósido) y VIP (vimblastina, cisplatino, etopósido). En estos regímenes se ha debatido el interés de realizar una profilaxis primaria con FECG versus una profilaxis secundaria (tras un primer episodio de neutropenia febril). En las siguientes páginas, se revisan algunas experiencias relevantes que ayudan a definir la mejor estrategia, así como las recomendaciones de grupos de trabajo americanos y europeos. ESTUDIOS NO ALEATORIZADOS En un estudio ya clásico, de Gabrilove et al. (1), se administraron G-CSF durante el primer ciclo de quimioterapia M-VAC a 27 pacientes, comparando los resultados con el segundo ciclo M-VAC sin G-CSF. El tratamiento con G-CSF redujo significativamente el número de días con menos de 1.000 neutrófilos (p=0,0039), el número de días con antibióticos utilizados para el tratamiento de la neutropenia febril (1 vs. 35) y el porcentaje de pacientes que pudieron recibir el tratamiento siguiente en la fecha planeada (100 vs. 29%, p=0,0015). Además, el uso de G-CSF redujo la incidencia de mucositis grado 2-4 (11 vs. 44%, p=0,041). 37

El grupo español GEICAM en su estudio adyuvante para el cáncer de mama TARGET-0, que comparó FAC con TAC, (2) analizó el interés de añadir G-CSF como profilaxis primaria a la quimioterapia TAC. En dicho estudio, no estaba inicialmente admitida la profilaxis primaria con G-CSF (desde el primer ciclo, PPG) pero, tras la entrada de los primeros 237 pacientes, el protocolo fue modificado para permitir PPG en la rama TAC a causa de la alta incidencia de neutropenia febril en esa rama. La adición de PPG redujo la incidencia de fiebre neutropénica en los pacientes tratados con TAC (24% frente a 6,5%). PPG también mejoró la administración de TAC: el porcentaje de pacientes que completaron los seis ciclos de tratamiento aumentó desde el 90,4% sin PPG al 95,7% con PPG. Un hallazgo sorprendente en nuestro estudio fue la reducción de la anemia de grado 2-4 con PPG (Tabla I). Puesto que G-CSF no estimula los progenitores eritroides, pudiera existir un mecanismo indirecto (la reducción del porcentaje de infecciones, una causa bien conocida de anemia). En apoyo de esta hipótesis, se encontró una clara correlación entre anemia y fiebre neutropénica en los tres grupos estudiados. Aún más sorprendente fue la reducción con PPG de la cuantía y severidad de diversos efectos secundarios extrahematológicos (astenia, anorexia, mialgia, trastornos ungueales y estomatitis). Es posible que este efecto se deba a la reducción de las infecciones clínicas o subclínicas asociadas con el uso de PPG. El efecto protector sobre la estomatitis ya había sido señalado años antes por Gabrilove y cols. (1). Además, la adición de PPG al TAC redujo significativamente el porcentaje de pacientes con una caída clínicamente relevante de Global Health Status (diez o más puntos sobre la baseline) al final de la quimioterapia (Figura I). Tabla I. Toxicidad (porcentaje de pacientes) de FAC, TAC con PPG (TAC-pre) y sin PPG (TAC-post) (2) Toxicidad TAC-pre TAC-post FAC P (TAC-pre vs. P (TAC-post vs. TAC-post) FAC) Neutropenia febril 24,6% 6,5% 2,3% 0,0001 0,0014 Anemia grado 2-4 47,4% 27,5% 7,5%

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