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Estratificación

Estratificación del riesgo Tabla I. Factores que influyen en el riesgo de infección en el paciente neutropénico • Régimen de quimioterapia y quimioterapias previas • Profilaxis antibiótica • Dispositivos intravenosos • Insuficiencia de la médula ósea (SMD, invasión de células neoplásicas, QT/RT previa, etc.) • Mucositis/rectitis • Tratamiento con corticosteroides • Patologías concomitantes • Progresión del proceso neoplásico • Inmunodeficiencia secundaria • Cirugía oncológica previa • Trasplante de médula ósea • Exposiciones ambientales • Tipo de neoplasia, destacando las hemopatías ma completo, incluyendo el recuento diferencial de leucocitos, la función renal y hepática, la gasometría, etc., y deben completarse con radiología de tórax, sobre todo si existen signos orientativos. Finalmente, deberán hacerse, al menos, dos cultivos de sangre de diferentes sitios, incluyendo los catéteres venosos centrales, ambos con 20 a 40 mL de sangre para aumentar las posibilidades de cultivar un patógeno. El cultivo de orina y de otros sitios indicativos de infección, como heces diarreicas, exudados nasales y faríngeos, lesiones orales o perineales. Todo ello, si es posible, antes de la indicación de antibióticos (Figura 1). Grupos de riesgo La valoración o determinación del riesgo se debe realizar de una forma inicial. Esta valoración intenta predecir las posibilidades de complicaciones graves y de mortalidad durante el episodio febril y ayuda a planificar una estrategia terapéutica empírica inicial; así, por ejemplo, los de bajo riesgo tendrían la posibilidad de un tratamiento empírico con antibióticos por vía oral en su domicilio. Diferentes estudios han identificado numerosos factores, siendo uno de los más importantes la previsible duración de la neutropenia. Los pacientes en los que se espere que recuperen las cifras normales de neutrófilos en menos de una semana, son considerados generalmente de bajo riesgo de presentar complicaciones graves tras el inicio de la fiebre. Serían de alto riesgo los de una neutropenia prolongada más de siete días. En un estudio donde fueron incluidos 590 pacientes con neutropenia y fiebre, se pudo apreciar que sólo un 0,6% de los considerados de bajo riesgo, donde se instauraba un tratamiento empírico con antibióticos, volvían a tener fiebre mientras se mantenía la neutropenia. Este porcentaje subía al 4% si la neutropenia duraba entre siete y 14 días y a un 38% si duraba más de dos semanas. Esto señala que la mayor duración de la neutropenia en un paciente hace más probable que tenga una recurrencia o una nueva infección o que tengan infecciones difíciles de controlar a pesar del tratamiento (5). 55

Fiebre (temperatura ≤38,5º C) + neutropenia (

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