NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU ¿Predictor de riesgo o lesión ...

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NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU ¿Predictor de riesgo o lesión ...

NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU

¿Predictor de riesgo o lesión

preinvasora?

Dr. Arturo Espinoza N.

Anátomo-Patólogo

Laboratorio Citolab


• Mujer de 57 años. Mama izquierda.

Biopsia core. Microcalcificaciones

agrupadas Birads 4.


• Carcinoma Ductal in Situ con focos de

necrosis.

• Neoplasia lobulillar intraepitelial Grado 3

(Carcinoma lobulillar in situ de tipo

pleomórfico)


E-CADHERINA


E-CADHERINA


E-CADHERINA


E-CADHERINA


CA MAMARIO IZQUIERDO.

- Tipo histológico : CARCINOMA IN SITU DE TIPO LOBULILLAR,

PLEOMÓRFICO, CON CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO, (NEOPLASIA

INTRAEPITELIAL LOBULILLAR GRADO 3).

- Grado nuclear : GRADO 3 MODIFICADO DE BLACK

-Presencia de microcalcificaciones: POSITIVO ++ EN ZONAS

TUMORALES

-Patología anexa: MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA CON

MICROCALCIFICACIONES EN CONDUCTOS Y ESTROMALES.


CONDUCTA A SEGUIR

Control y no cirugia, ya que se

trata solo de un marcador de

riesgo y no una lesion precursora.

¿Verdad?


CONDUCTA A SEGUIR

Control y no cirugia, ya que se

trata solo de un marcador de

riesgo y no una lesion precursora.

¿Verdad?

¿O mejor la operan?


ACTINA


ACTINA


ACTINA


ACTINA


P-63


P-63


P-63


P-63


P-63


HERCEPTEST


HERCEPTEST


HERCEPTEST


HERCEPTEST


- CA. MAMARIO IZQUIERDO.

- Tamaño : 3,6 cm. CA IN SITU Y 2 mm. CA INFILTRANTE.

- Tipo histológico : CARCINOMA IN SITU DE TIPO LOBULILLAR,

PLEOMÓRFICO (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL LOBULILLAR GRADO 3) , CON

EXTENSION A LOS CONDUCTOS Y FOCO DE CARCINOMA DUCTAL

INFILTRANTE (2 mm.).

- Grado de diferenciación: BIEN DIFERENCIADO, GRADO 1 DE ELSTON.

- Grado nuclear : GRADO 1 MODIFICADO DE BLACK EN CARCINOMA

DUCTAL INFILTRANTE

- Bordes quirúrgicos : - ANTERIOR, SUPERIOR: POSITIVO COMO

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU.

- LATERAL, MEDIAL, E INFERIOR Y PROFUNDO:

NEGATIVOS

- Bordes quirúrgicos para Ca. infiltrante: NEGATIVOS

- Permeaciones vasculares tumorales : NEGATIVO

- Fragmento de piel : SIN INFILTRACION TUMORAL

- Patología anexa : FIBROSIS DE TIPO CICATRIZAL CON ADIPONECROSIS,

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA CON MICROCALCIFICACIONES EN

CONDUCTOS Y EN ESTROMA Y FOCO DE HIPERPLASIA COLUMNAR.


NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU

¿Predictor de riesgo o lesión

preinvasora?


NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU

¿Predictor de riesgo o lesión preinvasora?

• ¿Es la NL solo un factor de riesgo y/o una

lesión precancerosa, preinvasora o precursora

de lesión infiltrante?

• ¿Es la NL un Cáncer?

• ¿Es la NL un contínuo en sus 3 grados o son

entidades independientes la HLA y el CLIS?


NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU

¿Predictor de riesgo o lesión preinvasora?

• NL en B. Core….Controlar, Tx, Cirugía?

• NL en B. Quirúrgica…Controlar, Tx, Rx,

Cirugía?

• Si es Cirugía ¿Cuál? ¿Mastectomía?

¿Bilateral?

• ¿Deben las compañías de seguros cubrir los

gastos si hay plan oncológico?


• 1941 Foote & Stewart (Am J Pathol. 1941;17:491-499)

• 1941 Muir (J Pathol Bacteriol. 1941;52:155-172)

• “Carcinoma lobular in situ”

• “Proliferación dentro de una o mas

unidades terminales ducto-lobulillares

(UTDL) de células uniformes,

generalmente pequeñas, levemente mas

grandes que las normales, poco

cohesivas y que pueden o no distender

al lobulillo.”

• “Precursor directo del Ca. Lobulillar

invasor”


Unidad T.D.L.


Unidad T.D.L.


Neoplasia Lobulillar


• 1978 Haagensen (Cáncer 42:737-769)

• “Neoplasia lobular”

• Comprende la Hiperplasia

lobulillar atípica y el Carcinoma

Lobulillar in situ


• Neoplasia Lobulillar tiene una

incidencia de 05 a 3,8%

• Ultimos 25 años el CLIS se ha

duplicado de 1,2 a 2,8 x 100.000

• Screanning mamográfico y biopsias

por punción con mas tejido


NEOPLASIA LOBULILLAR

INTRAEPITELIAL

• Hallazgo incidental

• No tiene traducción

macroscópica ni radiológica

• Estudio de microcalcificaciones


NEOPLASIA LOBULILLAR

INTRAEPITELIAL

• NL es un hallazgo en estudio por

microcalcificaciones.

• Las microcalcificaciones se observan

en solo un 33%.

• 77% restante en zonas proliferativas

benignas


• CLIS tiene una edad media de 52-

53 años v/s 57 años para

Carcinoma ductal invasor.

• NL afecta a mujeres en la

perimenopausia


NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU

• CONDUCTA

– Seguimiento

– Tamoxifeno

– Mastectomía simple c/s reconstrucción

– Mastectomia bilateral

– Bopsia contralateral

– Radioterapia?


NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU

• CONDUCTA

– Diagnóstico en Biopsia quirúrgica

• Observación, porque es solo un

marcador de riesgo y no un Cáncer

– Diagnóstico en Biopsia Punción

• Resección quirúrgica?

• Si, No, porqué. Cuanto? Donde?


• Hiperplasia ductal atípica es sinónimo de

Cirugía…..13% a 58% se encontrará un

Carcinoma ductal in situ o invasor. Es una

lesión precursora de CANCER

• Hiperplasia lobulillar atípica?

• Carcinoma lobulillar in situ?

• No se operan, solo se controlan, por que no

son precursores de CANCER.


NEOPLASIA LOBULILLAR

INTRAEPITELIAL

• ¿por qué se considera solo un

marcador de riesgo y no un Cancer?

– Desarrollo de Ca invasor en mama

contralateral

– Desarrollo de lesión invasora de tipo

Ductal

– Aparente poca frecuencia de desarrollo

de cáncer invasor en el sitio de la lesión.


NEOPLASIA LOBULILLAR

INTRAEPITELIAL

• CLASIFICACIÓN

– NL grado 1

– NL grado 2

– NL grado 3


NEOPLASIA LOBULILLAR

INTRAEPITELIAL

• CLASIFICACIÓN

– NL 1…..H. Lobulillar atípica

– NL 2…..Ca. Lob. in situ Clásico

– NL 3…..Ca. Lob. in situ con sobre

distensión lobulillar y/o Pleomórfico


NL Grado 1 (H. L. A.)


NL Grado 2 (CLIS Clásico)


NL Grado 3 B Pleomórfico

NL Grado 3 A Distensión


• CLASIFICACIÓN

– NL 1…..H. Lobulillar atípica

– NL 2…..Ca. Lob. in situ Clásico

– NL 3…..Ca. Lob. in situ con sobre

distensión lobulillar y/o Pleomórfico


NEOPLASIA LOBULILLAR

INTRAEPITELIAL

• CLIS V/S HLA

– Diferencia solo cuantitativa

– Ambas lesiones tienen una proliferación

monoforma de células no cohesivas con escaso

citoplasma pálido, ubicadas en los acinos de la

unidad túbulo lobulillar.

– CLIS compromete y distiende mas de la mitad de

los acinos, y tiene pérdida de los espacios

luninares.

– Page, et al. Cancer, 1985;55:2698-2708


NEOPLASIA LOBULILLAR

INTRAEPITELIAL

• CLIS V/S HLA

– ¿Por qué separar las dos entidades si los

criterios de diagnósticos son algo subjetivos?

– HLA…….riesgo = 4-5

– CLIS…....riesgo = 8-11

– Sin embargo es un CONTINUO MORFOLÓGICO


• 110 pctes…110 Bp. Cores.

• Enero 1999 a Agosto 2005

• + - 1% de todas las Bp. Cores

• 101 pctes fueron operados.

• Se excluyeron 9 pctes con lesiones de alto

riesgo asociado (papilomas, RS, etc.)

63 HLA

19 CLIS

• Algunos casos (16%)se asociaron a masas

benignas (FA)


NEOPLASIA LOBULILLAR

INTRAEPITELIAL


30 CLIS

5 HLA

5 en seguimiento (Imágenes y clínico)

25 cirugías 11 benignas

6 CLIS

3 CDIS

1 HDA

3 HLA

1 seguimiento 1 C. Invasor

4 cirugía

1 CLIS

1 HDA

2 HLA

4/25 (16 %)

subdiagnóstico

Mosto J. sobre 4919 casos (1992-200


NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL

EN BIOPSIA POR PUNCION

• Libermanan 1999 Extirpación quirúrgica

• Shin & Rosen 2002 Extirpación quirúrgica

• Arpino 2004 Extirpación quirúrgica

• Foster 2004 Extirpación quirúrgica

• Dmytrasz 2003 Extirpación quirúrgica

• O’Driscoll 2001 Extirpación quirúrgica

• Silverman 2005 Extirpación quirúrgica

• Middleton 2003 Extirpación quirúrgica si

hay masas a la Rx.

• Crisi 2003 Seguimiento + TX

• Berg 2001 Extirpación q. Si hay MC residuales

• Jacobs 2002 Extirpación solo si no hay correlación


La catenina p120 marca el citoplasma en la NL y

La membrana citoplasmática en las lesiones ductales.


E-CADHERINA

La E-Cadherina marca la membrana citoplasmática

del epitelio ductal, y es negativa en las NL.


• 13 CLIS

• 14 HLA

de 23 pacientes, Mount Sinai. Canada, 1988-2003

• Estudio de E-Cadherina, Catenina p120 x IHQ

• PCR para gene CDH1 de E-Cadherina, estudio de

mutaciones.


• 13 de 13 CLIS

• 11 DE 12 HLA

• = Negativos para E-Cadherina

• 13 de 13 CLIS

• 10 DE 11 HLA

• = Positivos para Catenina p120

• 13 de 13 CLIS

• Solo 1 HLA

• = Mutación para CDH


– Es la NL un precursor directo de

Carcinoma invasor?

– La HLA y CLIS, representan

distintas entidades biológicas?


– Es la NL un precursor directo de

Carcinoma invasor?

SI


– La HLA y CLIS, representan distintas

entidades biológicas?

NO HAY CLARIDAD AL RESPECTO,

SON UN CONTINUO MORFOLOGICO,

PERO CON DIFERENCIAS EN BIOLOGIA

MOLECULAR


CONCLUSIONES

• La Neoplasia Lobulillar ES un factor de riesgo y

también ES una lesión Pre-cancerosa o precursora

de Ca invasor.

• El riesgo es mayor a mayor Grado de NL.

• El manejo en diagnóstico quirúrgico no está

claramente definido.

• Su diagnóstico en Bp. por Punción implica tto

quirúrgico, siempre, en NL 3 y NL 2, relativo en NL 1,

dependiendo si hay Masas, MC residuales, MC en NL,

etc.


CONCLUSIONES

• La Neoplasia Lobulillar Grado 2 y 3, debieran ser

cubiertas por los planes oncológicos de las

aseguradoras.


Muchas Gracias

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