Analisis critico de

Análisis Crítico de la
Literatura Biomédica
Q.F. . Luis Alberto Lindermeyer B.
Laboratorios Saval S.A.

¿Por qué es tan difícil estar al
día
• La literatura médica m
acumulada ha
crecido mucho, casi exponencialmente
• Los profesionales dedican cada vez
menos tiempo a leer sobre sus
pacientes 1
• Un internista debiera leer 6000
artículos al año a o para estar
actualizado 2
1 Ramsey PG. JAMA 1991;266:1103
2 Davidoff F e al, BMJ 1995;310:1085-6

Existen distintos sesgos que hay
que considerar
• Sesgo de publicación
• Sesgo por conflictos de interés
• Sesgo de duplicación
• Sesgo geográfico
• Sesgo idiomático
• Sesgo estadístico
http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band80/b80-2.html

¿Por que necesitamos
aprender sobre lectura crítica
• La calidad científica de los artículos de
investigación es muy variada
• Aumenta la efectividad de la lectura
• La lectura crítica es una técnica que se puede
entrenar
• Dependiendo de la validez de un artículo lo
podemos clasificar dentro de una escala de
niveles de evidencia
• Para traspasar la evidencia a la práctica clínica
• Permite al médico formarse su propia opinión

Recordemos los pasos de la
Medicina Basada en Evidencias
1.- Convertir el problema clínico en
una pregunta
2.- Buscar la “evidencia” en la
literatura
3.- Valoración critica de la
evidencia
4.- Aplicar los resultados en la
práctica clínica

Existen muchas publicaciones
que nos ayudan en esto

Hemos optado por la línea
desarrollada por el grupo de McMaster
• Es un grupo potente
• Las guías han sido publicadas en el
JAMA desde hace 15 años
• Hasta el 2000 completaron 25 guías
publicadas
• Abordan toda la gama de estudios
necesarios
• Están disponibles en:
http://www.cche.net/usersguides/main.asp

http://www.cebm.net/index.asp

http://www.redcaspe.org/

Tipos de estudios
• Primarios:
– Terapia o prevención
– Diagnóstico
– Pronóstico
– Daño
• Integrativos
– Guías de práctica clínica
– Overviews
– Análisis de decisión clínica
– Efecto de clase
– Screening

En todos los artículos primarios
son tres los puntos relevantes a
considerar
¿Son válidos v
los resultados
¿Cuáles son
los resultados
¿Pueden aplicarse
a mi paciente

Que es lo se considera relevante
en la lectura de un RCT
• Que sea prospectivo
• Aleatorización y ocultamiento
• De preferencia multicéntrico
• Seguimiento completo
• Poder estadístico
• Intención de tratar
• Criterios de inclusión y exclusión
• Resultados clínicamente relevantes
• Resultados extrapolables

Análisis crítico de un artículo
de terapia
¿Son válidos los resultados:
Evaluar validez implica comprobar que los
resultados corresponden a una estimación
no sesgada del efecto
¿ Cuáles son los resultados
Magnitud de los resultados
Precisión del efecto
¿Pueden aplicarse a mi paciente

Fuentes de sesgo a chequear en
un RCT
Población Objetivo (Estado basal)
Asignación
Grupo Intervención
Expuestos Intervención
Grupo control
No Expuestos
Sesgo de
selección
Sesgo de
desempeño
Seguimiento
Resultados
Greenhalgh T, BMJ 1997;315:305-308
Seguimiento
Resultados
Sesgo de
exclusión
Sesgo de
detección

Análisis crítico de un artículo
de terapia
• ¿Son válidos los resultados
1.- ¿La asignación de los pacientes al
tratamiento fue aleatorizada
¿Hubo asignación oculta
2.- ¿El seguimiento de los pacientes fue
suficientemente extenso y completo
3.- ¿Fueron todos los pacientes
analizados en los grupos a los que
fueron aleatorizados

Validez de un RCT
• La validez interna está dada por
un manejo adecuado de los
sesgos
• La aleatorización minimiza el
sesgo de selección
• El ocultamiento de la lista es
necesario si no hay doble ciego

El seguimiento
• La extensión depende de la medición
del resultado principal
• Se tiene que manejar bien el sesgo
de exclusión (porqué se pierden)
• Se estima que la pérdida no debiera
ser superior al 20% de los pacientes
aleatorizados

Análisis de los pacientes
aleatorizados
• El análisis por intención de tratar
minimiza el sesgo de resultado
• Los pacientes se analizan en los
grupos a los que fueron
asignados (pase lo que pase)
• Este análisis incluye a los
pacientes que no terminan el
ensayo

Valoración crítica de estudios de
terapia individuales
• Guías secundarias:
1.- ¿Fueron los pacientes y médicos
mantenidos “ciegos” al
tratamiento
2.- ¿Fueron los grupos tratados
igual, exceptuando por la terapia
experimental
3.- ¿Eran los grupos similares al
comenzar el ensayo

El ciego
• El método
realizado para
producir el ciego
debe ser explícito
• Minimiza el sesgo
de detección
• La historia de
Clever Hans es
ilustradora

Valoración crítica de estudios de
terapia individuales
¿Son validos los resultados:
Evaluar validez implica comprobar que los
resultados corresponden a una estimación
no sesgada del efecto
¿ Que resultados
Magnitud de los resultados
Precisión del efecto
¿Pueden aplicarse los resultados
para la asistencia de mis
pacientes

Valoración crítica
¿Son validos los resultados:
Evaluar validez implica comprobar que los
resultados corresponden a una estimación
no sesgada del efecto
¿ Que resultados
Magnitud de los resultados
Precisión del efecto
¿Pueden aplicarse los resultados
para la asistencia de mis
pacientes

Niveles de evidencia

Estudios no experimentales
• Descriptivos:
–Series de casos
–Transversales
• Analíticos:
–Cohorte
–Caso y control

Estudios de otros estudios
•Revisiones
sistemáticas
•Metaanálisis
No todas las revisiones sistemáticas incluyen metaanálisis

Revisión Sistemática
• Es una asociación de estudios
primarios que usa métodos explícitos y
reproducibles.
• Un meta-análisis es una síntesis
matemática de los resultados de dos o
más estudios primarios que asumen la
misma hipótesis y del mismo modo.
• Aunque un meta-análisis puede
incrementar la precisión del resultado,
es importante asegurarse que los
métodos usados para la revisión
fueron válidos y confiables

Ventajas de una revisión
sistemática
• Métodos explícitos limitan los sesgos en identificar
y rechazar los estudios.
• Las conclusiones son más confiables y exactas a
causa de los métodos usados.
• Gran cantidad de información puede ser asimilada
rápidamente por distintos profesionales.
• El retraso entre investigación y aplicación clínica
puede ser reducido.
• Resultados de distintos estudios pueden ser
formalmente comparados para generar
consistencia.
• Razones de heterogeneidad pueden ser
identificadas: nuevas Ho.
• Los meta-análisis incrementan la precisión del
resultado global.

Evaluando una Revisión
Sistemática
• Pregunta 1:
– ¿Puede encontrar una pregunta clínica
importante a la cual está dirigida la
revisión.
• Pregunta 2:
– ¿La búsqueda en las bases de datos fue
minuciosa y todas las fuentes de
información importante fueron exploradas
• Pregunta 3:
– ¿La calidad metodológica fue calculada y los
trials fueron adecuadamente ponderados

Asignando la ponderación de los
ensayos en una revisión sistemática
• Calidad metodológica:
– Diseño y conducción ---- Error
sistemático (sesgo)
• Precisión:
– Probabilidad de error aleatorio (ancho de
intervalo de confianza)
• Validación externa:
– La extensión de los resultados respecto a
su generalización o aplicabilidad a un
target.

• Pregunta 4
– ¿Cuán sensibles son los resultados
respecto al modo como fue hecha la
revisión
• Pregunta 5
– ¿Han sido interpretados los
resultados numéricos con sentido
común y debida consideración los
extensos aspectos del problema