Topiramato y dependencia al alcohol - KERN Pharma

Epidemiología, detección y diagnóstico
de la dependencia del alcohol
Según datos facilitados por la Encuesta Domiciliaria sobre Drogas, 2003 (Plan
Nacional sobre Drogas), el 57% de los ciudadanos de 15-65 años presenta un consumo
de riesgo de alcohol y el 9,5%, de riesgo alto; las cifras referentes a dependencia
son más confusas. En un estudio transversal realizado por nuestro grupo
en población hospitalizada (Hospital Universitari de Bellvitge, 2006), se obtuvo una
prevalencia de consumo patológico de alcohol de un 13% (un 9% de consumo de
riesgo, un 1% de abuso y un 3% de dependencia). Globalmente, se considera que
la dependencia de alcohol es la quinta causa de morbimortalidad prevenible 1 .
La dependencia del alcohol es una enfermedad crónica y grave que, con el paso del
tiempo, condiciona problemas tanto de tipo sanitario (hepatopatía crónica, pancreatitis,
polineuropatías, demencia o neoplasias), como social o personal (absentismo, rendimiento
bajo, accidentes o bajas laborales). Igualmente, el consumo de alcohol puede
asociarse a problemas médicos de aparición aguda, como la intoxicación (embriaguez
normal o patológica) o los cuadros de abstinencia relacionados con la interrupción del
Rosa Hernández Ribas a,b y Narcís Cardoner Álvarez a
a
Servicio de Psiquiatría. b Programa de detección precoz del alcoholismo. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Uso del topiramato en la dependencia del alcohol
Tabla 1. Alcohol Use Disorders Identification Test
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna 0. Nunca
bebida alcohólica
1. Una o menos veces al mes
2. De 2 a 4 veces al mes
3. De 2 a 3 veces a la semana
4. Cuatro o más veces a la semana
2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas 0. Una o 2
suele realizar en un día de consumo normal 1. Tres o 4
2. Cinco o 6
3. De 7 a 9
4. Diez o más
3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas 0. Nunca
alcohólicas en una sola ocasión de consumo 1. Menos de una vez al mes
2. Mensualmente
3. Semanalmente
4. Diariamente o casi diariamente
Positivo: varones ≥ 5, mujeres ≥ 4
Topiramato implica una ventaja frente a otros fármacos utilizados en la deshabituación alcohólica
y es que no requiere una abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas previamente al inicio del tratamiento.
Tabla 2. Criterios diagnósticos de dependencia (3 o más de los criterios
siguientes durante al menos 12 meses)
• Tolerancia
• Abstinencia
• La sustancia es consumida en cantidades mayores o durante períodos más largos de lo deseado
• Hay un deseo persistente o intentos infructuosos de disminuir o controlar el uso
• Se utiliza gran cantidad de tiempo en obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos
• Se reducen o abandonan actividades sociales, ocupacionales o recreativas importantes
• Se persevera en el uso de la sustancia a pesar de tener problemas físicos o psicológicos recurrentes
o crónicos que son producidos o exacerbados por el uso
consumo. Por la gravedad y la interferencia de estas repercusiones, es fundamental la
detección y el diagnóstico tempranos del patrón de dependencia alcohólica para iniciar
el tipo de intervención más adecuada para cada caso.
En este sentido, hay una serie de instrumentos de cribado diseñados para detectar
posibles casos de consumo perjudicial de alcohol en individuos aparentemente
sanos, entre los cuales cabe destacar el AUDIT-C (del inglés Alcohol Use Disorders
Identification Test) (tabla 1).
En los pacientes con un cribado positivo, se debe realizar el diagnóstico del patrón de
consumo. Este diagnóstico es eminentemente clínico, y en el caso de la dependencia
alcohólica se utilizan los criterios diagnósticos establecidos por el texto revisado de la
cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, en
sus siglas en inglés) (tabla 2).
Intervención y tratamiento en la dependencia
del alcohol
Una vez realizado el diagnóstico de dependencia del alcohol, es útil realizar un tipo de
intervención breve encaminada a orientar y a informar al paciente de las
repercusiones del consumo, medir la disposición para cambiar el hábito
y elegir el dispositivo de seguimiento y el tratamiento más adecuado.
En el tratamiento del paciente con dependencia de alcohol, se utiliza habitualmente
la entrevista motivacional; estilo de asistencia directa, centrada en el paciente,
que pretende provocar un cambio en el comportamiento, así como ayudar a
explorar y resolver ambivalencias (estado mental en el que una persona tiene sentimientos
contrapuestos en relación con algo) 2 .
Topiramato

Uso del topiramato en la dependencia del alcohol
El tratamiento incluye:
Dependencia del alcohol
Uso del topiramato en la dependencia del alcohol
a) Desintoxicación: se
puede realizar de forma
ambulatoria u hospitalaria.
Se utilizan fármacos
en pauta descendente
para evitar la aparición del
síndrome de abstinencia,
habitualmente benzodiazepinas,
clometiazol o tiapride,
aunque en ocasiones
se ha propuesto el
uso de anticomiciales,
como carbamazepina,
oxcarbazepina, gabapentina
o topiramato 3 .
b) Deshabituación:
puede incluir psicoterapia
(individual o grupal), grupos
de autoayuda, programas
de prevención
de recaídas y/o fármacos
(tabla 3). La pauta concreta
de deshabituación se
decide en función de las
características del paciente
y en consenso con él.
Necesita aumentar la cantidad
de alcohol para lograr un efecto
(tolerancia)
Más bebida o durante períodos
más largos
Deseo persistente o esfuerzos
sin éxito de frenar el abuso
Tabla 3. Fármacos utilizados en la deshabituación alcohólica
Fármacos aversivos o interdictores (inhibidores de aldehído deshidrogenasa)
• Disulfiram
• Cianamida cálcica
Fármacos anticraving
• Gabaérgicos y de acción en el glutamato: acamprosato, GHB, topiramato
• Antagonistas opioides: naltrexona
• Dopaminérgicos: bromocriptina, tiapride
• Serotoninérgicos: ISRS, buspirona, ondansetrón
GHB: ácido gammahidroxibutírico; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
La misma cantidad de alcohol con
una reducción del efecto
Típicos
síntomas de
abstinencia
Se evitan acontecimientos
sociales, ocupacionales o de
ocio por el abuso al alcohol
Tres o más incidencias en un año indican
una pauta de dependencia física
Uso de una sustancia similar
para evitar los síntomas del
síndrome de abstinencia
Mucho tiempo
y esfuerzo
dedicado
a obtener
el alcohol
Uso continuado del
alcohol a pesar de
una exacerbación
de los problemas
de salud
Topiramato ha mostrado efectos en diferentes sistemas de neurotransmisores que se
han implicado en la etiopatogenia de la dependencia del alcohol y las repercusiones
de ésta, como el síndrome de abstinencia. En este sentido, los estudios realizados
indican que antagoniza a los receptores excitadores de glutamato, inhibe la recaptación
de dopamina e incrementa la función inhibitoria del ácido gamma-aminobutírico.
En estudios controlados se han utilizado dosis de topiramato hasta
300 mg/día en el tratamiento de la dependencia del alcohol, en los
que se detectan una disminución del consumo y del craving (deseo de
consumir) y una mejoría de la calidad de vida. La disminución de pensamientos
y acciones relacionadas con el alcohol y de la sensación de refuerzo positivo
vinculada al consumo estarían relacionados con el decremento del deseo de consumir.
En trabajos recientes se han vinculado el uso de topiramato y la mejoría de salud
física, con lo que se ha determinado una disminución del índice de masa corporal, la
presión arterial, la colesterolemia y las enzimas hepáticas en los pacientes dependientes
tratados con el fármaco 4-7 . Los efectos adversos más frecuentes informados son
sensación de mareo, parestesias, dificultades de concentración y memoria, anorexia,
cambios en el sentido del gusto y prurito 6 .
Por otro lado, topiramato implica una ventaja frente a otros fármacos utilizados
en la deshabituación alcohólica y es que no requiere una abstinencia absoluta de
bebidas alcohólicas previamente al inicio del tratamiento. Este hecho nos permite
iniciar de forma temprana la administración del fármaco y facilitar que la disminución
del consumo y demás efectos beneficiosos del fármaco se produzcan de forma
más rápida. La dosis inicial que se aconseja es de 25-50 mg/día, con incrementos
semanales de 50 mg/día separados en 2 tomas hasta un máximo de 300 mg/día.
Bibliografía
1. Johnson BA. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: Scientific basis and clinical findings.
Biochemical Pharmacology. 2008;75:34-56.
2. Miller W, Rollnick S. Entrevista motivacional. Barcelona: Paidós Ibérica; 1991.
3. Protocol de diagnòstic i tractament de la síndrome d’abstinència a l’alcohol. Hospital Universitari de Bellvitge; 2007.
4. Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, DiClemente CC, Roache JD, Lawson K, et al. Oral topiramate for
treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:1677-85.
5. Johnson BA, Ait-Daoud N, Akhtar FZ, Ma JZ. Oral topiramate reduces the consequences of drinking and improves the
quality of life of alcohol-dependent individuals: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:905-12.
6. Olmsted CL, Kockler DR. Topiramate for Alcohol Dependence. Drug Information Rounds. 2008;42:1475-80.
7. Johnson BA, Rosenthal N, Capece JA, Wiegand F, Mao L, Beyers K, et al; Topiramate for Alcoholism Advisory
Board; Topiramate for Alcoholism Study Group. Improvement of physical health and quality of life of alcoholdependent
individuals with topiramate treatment: US multisite randomized controlled trial. Arch Intern Med.
2008;168:1188-99.
Topiramato