modulo introduccion - tb y salud publica - Departamento de ...

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Módulo Introductorio:

La Tuberculosis

como problema de Salud Pública

Políticas

para su

Control

Guatemala, 2009

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Programa Nacional de Tuberculosis/DRPAP


Este documento fue realizado con fondos del Proyecto “Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia:

Alto a la Tuberculosis en la República de Guatemala” No. GUA-607-G03-T, financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.

“Los puntos de vista y recomendaciones expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las

opiniones del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni de su Junta Directiva. Este material no ha sido producido, ni aprobado de

forma explícita o implícita por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria”.

“Las siglas y términos empleados y la forma en que se presenta el material no suponen en absoluto la expresión de opinión alguna de Visión Mundial Guatemala.


MÓDULO INTRODUCTORIO

La Tuberculosis como problema de Salud Pública

y las Políticas para su control

En este módulo introductorio se describe la situación epidemiológica de la

Tuberculosis y las Estrategias para su control, así como la metodología del Curso.

Guatemala, 2009


MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


CONTENIDO

Página

Introducción...................................................................................... 01

Objetivos del Programa Nacional de Tuberculosis............................ 06

Estructura del Programa Nacional de Tuberculosis.......................... 09

Objetivo de este curso de formación.................................................. 16

Organización del curso.................................................................... 21

Trabajos prácticos.............................................................................. 24

El rol de un facilitador.......................................................................... 25

Listado de módulos............................................................................. 26

Glosario y definición de términos....................................................... 30


INTRODUCCIÓN

Magnitud del problema de la Tuberculosis

La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto-contagiosa

provocada por una especie de mycobacteriun miembro

del complejo tuberculoso. Se estima que 1.7 millones de

personas mueren de Tuberculosis cada año, la mayoría de

las muertes ocurren en los países en desarrollo.

La incidencia anual de TB a nivel mundial de todas las

formas de Tuberculosis se ha estimado en alrededor de 8.8

millones, de los cuales el 95% ocurren en los países en

desarrollo. Situación que se agrava porque la mayor parte

de los casos de Tuberculosis en los países en desarrollo no

son detectados y de los casos detectados que presentan

baciloscopía positivas menos de la mitad son curados.

Consecuentemente, la prevalencia estimada (el número

total de casos de Tuberculosis en un momento dado) a

nivel mundial es de 16 a 20 millones, de los cuales 8 a 10

millones presentan baciloscopías positivas y son altamente

contagiosos.

El mayor número de casos nuevos y de muertes por

Tuberculosis en los países en desarrollo está concentrado

en la población de 15 a 60 años de edad. Estas son personas

económicamente activas, padres de familia, trabajadores y

deres de la comunidad.

1


En los países en desarrollo, la lucha contra la Tuberculosis puede ser dirigida

exitosamente solamente en el contexto de un buen Programa Nacional de

Tuberculosis (PNT), el cual debe formar parte del servicio general de salud

del país.

Actualmente las estadísticas de la Tuberculosis en Guatemala nos indican

que cada vez está en aumento la enfermedad y ésto se debe al incremento

de la población en general, a las condiciones socioeconómicas más

precarias, la desnutrición, el hacinamiento, la pobreza y dificultad en la

toma de medicamentos, lo cual hace que las personas sean cada vez más

vulnerables a la enfermedad. Factores que han traído como consecuencia el

aumento de pacientes con problema de RESISTENCIA A MEDICAMENTOS

(MDR), lo que agrava más la situación de salud del país.

En Guatemala según datos epidemiológicos presentados para los años

2005-2007 los casos de Tuberculosis en sus diferentes formas obliga a las

instituciones de salud y todas las instancias del país a tomar un rol protagónico

para el abordaje de esta problemática nacional. El número de pacientes con

problemas de Tuberculosis y coinfección VIH/sida, cada vez va en aumento

por lo que es imperativo aunar esfuerzos para contrarrestar dicho flagelo.

A continuación se presenta el cuadro estadístico de Caracterización de la

Tuberculosis en Guatemala para el año 2007.

2 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Caracterización de casos de Tuberculosis por año de notificación

Guatemala, 2005 - 2007

Caracterización Año 2005 Año 2006 Año 2007

Total de casos nuevos 1,851 1,452 2,051

% Pulmonares 95% 93% 93%

% Extrapulmonares 5% 7% 7%

Tasa por 100,000 hab. 14,57 11,14 15,57

Razón de masculinidad 1,013:1 1,1:1 1,1:1

Grupo edad que más se notifica 20-39 años 20-59 25-49

El 80% de los casos notificados por los departamentos de: Escuintla, Quetzaltenango, San Marcos, Ratalhuleu,

Guatemala y Suchitepéquez.

Se puede observar que el alto porcentaje de la población enferma con

Tuberculosis proviene del Sur Occidente del país, por lo tanto se puede

inferir que las condiciones socioeconómicas, habitacionales, migratorias

entre otras pueden ser los factores que coadyuvan a deteriorar la salud de la

población de esa región.

Comparando los años 2005 (1851 casos) y 2007 (2,051 casos) en el pais

hubo un incremento en la incidencia de casos de Tuberculosis (200 casos);

lo cual indica que la Tuberculosis sigue aumentando en nuestro país y la

población más afectada es la que se encuentra en el rango de 20 a 39 años

de edad, economicamente activa.

3


El rango de edad más afectado se encuentra en la población económicamente

activa de los 20-39 años.

Por otra parte se reporta que a nivel mundial ha habido una aparente

disminución de casos de TB en los países desarrollados en los últimos

cuarenta años, pero también ha habido un aumento del número de casos de

Tuberculosis en los países en desarrollo que están presentando resistencia a

los medicamentos, consecuente a la deficiente organización de los servicios

de salud para proporcionar el tratamiento.

Otro factor se debe a la imposibilidad de detectar y curar un elevado porcentaje

de casos con baciloscopia positiva, secundario a la ineficiente organización de

los servicios de salud de los países, así como al incremento de la epidemia

del VIH/sida.

Otros factores que influyen para el aumento de casos de

Tuberculosis a nivel mundial:

En muchos países en desarrollo, las razones de la ineficiencia del programa

son las siguientes:

• Baja tasa de curación a nivel mundial (menor del 85%).

• Cada año un paciente tratado pero no curado (con baciloscopía positiva)

infecta aproximadamente de 10 a 20 personas. Debido a que los

pacientes tratados pero no curados viven más tiempo que los no tratados,

aumentan el número de contactos, lo cual provoca el contagio de un mayor

número de personas.

4 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


• Muchos pacientes no curados se han vuelto resistentes a

los medicamentos que toman, en particular a la Isoniacida y la

Estreptomicina y últimamente a la Rifampicina, lo que genera una

preocupación mundial por ser los medicamentos pilares en el

tratamiento de la Tuberculosis. Cuando estos pacientes no curados

contagian a otras personas, éstas últimas se infectarán con

bacilos resistentes.

• Se ha demostrado que más del 85% de los pacientes con baciloscopía

positiva que ingresan al esquema A (6 meses) negativizan su

baciloscopía al segundo mes cuando la quimioterapia se ha

administrado de manera adecuada en forma supervisada.

• Los pacientes que NO reciben el tratamiento estrechamente

supervisado dejan de tomar sus medicamentos después de 2

meses debido a que se “sienten mejor”. Estos casos se conviertan

en fracasos del tratamiento con baciloscopía positiva y desarrollen

posible resistencia al medicamento.

• Durante este curso, usted aprenderá la forma de prevenir

la generación de Multidrogorresistencia (MDR), mejorando la

organización del servicio de salud para la operativización de la

estrategia TAES en el manejo adecuado del paciente.

5


Objetivo del Programa Nacional

de Tuberculosis

Objetivo general

• Capacitar al personal de salud del Programa Nacional de TB para prestar

servicios de salud con calidad y eficiencia, así también optimizar los recursos

con los que cuenta el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

• Alcanzar una elevada tasa de detección y curación de los pacientes nuevos con

baciloscopía positiva, negativa y TB extrapulmonar.

Objetivos específicos

1.

2.

3.

4.

5.

Disminuir la incidencia de casos de TB y co-infección VIH en toda la

República.

Evaluación y diagnóstico a la población pediátrica que consulte a los servicios.

Aplicar la norma en el tratamiento con antifímicos de acuerdo al ciclo de vida.

Investigar otras formas de TB latentes en el país.

Fortalecer la vigilancia epidemiológica, para el seguimiento adecuado de los

casos en estudio, así como los contactos, con el propósito de disminuir la

incidencia de los pacientes de TB.

6 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Meta

• Detección precoz de los casos bacilíferos positivos, no menos del 70% de la

población que consulta.

• La tasa de curación deberá ser del 85 % en los casos detectados.

Para lograr una tasa de curación de por lo menos el 85% de los pacientes

nuevos con baciloscopía positiva, el Programa Nacional de Tuberculosis debe:

Introducir la quimioterapia de corta duración (6 meses)

en los casos Nuevos

Con la quimioterapia de corta duración se obtienen los siguientes beneficios:

• Disminuye las fuentes de infección reduciendo la cantidad de enfermos de

Tuberculosis Pulmonar.

• Previene la resistencia medicamentosa.

• Mantiene a los pacientes en el esquema de tratamiento prescrito.

• Permite que cerca del 100 % de los pacientes nuevos con baciloscopía positiva

sigan el tratamiento en forma estrictamente supervisada.

• Mejora la organización del sistema de tratamiento.

• Programa un contenido educativo para el paciente y su familia.

• Brinda atención de calidad y calidez al paciente con Tuberculosis.

7


Elementos clave para mejorar

el manejo de casos:

• Personal bien capacitado y

motivado, con mística de servicio.

• Mantener el suministro regular de

medicamentos anti-tuberculosos

en los establecimientos donde se

tiene pacientes en tratamiento.

• Evaluación y monitoreo del TAES

en cada centro y puesto de salud

del país.

• Análisis de los resultados del

tratamiento de todos los pacientes

principalmente con baciloscopía

positiva en los establecimientos

de salud para evitar el abandono

del mismo y por consiguiente la

multidrogorresistencia.

• Monitorear a los trabajadores

de salud y determinar si están

desarrollando sus actividades de

tratamiento en forma adecuada.

• Apoyar al Programa Nacional de

Tuberculosis a identificar las áreas

que requieren más atención en

todo el país.

El aumento de la detección de

casos debe llevarse a cabo si se

realiza un buen estudio de contactos

y la tasa de curación de los pacientes

en tratamiento es elevada. Cuando

suceda ésto, las estructuras sanitarias

atraerán más pacientes debido a los

buenos resultados obtenidos en la

población en tratamiento.

El incremento de la detección de casos

puede realizarse mediante la utilización

completa de los establecimientos de

salud disponibles. El objetivo es

lograr el 70% de detección de los

casos BK positivos estimados.

Recuerde:

Alcance la tasa de curación del 85%

en los casos detectados y realice un

adecuado estudio de contactos, así

podrá incrementar la detección de

casos BK positivos.

8 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Estructura del Programa Nacional

de Tuberculosis

Para que el Programa Nacional de Tuberculosis sea eficaz, necesita personal

suficiente y capacitado, buena organización, monitoreo y supervisión. Un

Programa modelo, discutido en este curso, tendrá 3 niveles diferentes en su

estructura: La Unidad Central, El Nivel Regional y El Nivel Local.

Unidad Central

Este nivel corresponde al Ministerio de Salud, donde la Unidad Central será

responsable del Programa Nacional de Tuberculosis en todo el país. El

responsable del Programa de Tuberculosis es el Coordinador del programa.

Las principales responsabilidades de la unidad central

comprenden:

1.

2.

3.

Normar, organizar, supervisar, controlar, capacitar y evaluar las

actividades Antituberculosas en todo el país.

Coordinar el Programa Nacional de Tuberculosis a nivel de

Áreas de Salud y con las diferentes instancias del Ministerio

de Salud Pública, así como con otras instituciones que realizan

actividades en TB.

Garantizar el suministro de medicamentos, equipo, insumos

de laboratorio y documentos de registro de información.

9


4.

5.

Formar el personal que participa en el Programa Nacional de Tuberculosis a

todo Nivel.

Asegurar el apoyo de la cooperación externa para la consecución de los fines

del Programa.

Equipo Técnico de áreas de salud

A este nivel, el Coordinador del Programa de Tuberculosis es responsable

de la ejecución y seguimiento del programa a nivel LOCAL.

Depende administrativamente del Área de Salud, quien deberá seguir las

instrucciones técnicas de la Unidad Central del Programa de Tuberculosis del

Ministerio de Salud. En cada área debe existir un coordinador de Programa.

Las principales responsabilidades a nivel de Áreas

de Salud comprenden:

1.

2.

3.

Trabajar en estrecha relación con la Unidad Central de

Tuberculosis en la realización de las tareas mencionadas

anteriormente.

Organizar, supervisar, controlar y evaluar las actividades

antituberculosas en todos los distritos bajo su responsabilidad.

Asegurar el suministro adecuado de medicamentos, equipo e

insumos de laboratorio y documentos de registro de información

necesarios a nivel de distrito a fin de garantizar la Operativización

adecuada del PNT.

10 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


4.

5.

6.

7.

8.

Organizar programas de formación y capacitación en los distritos,

bajo su responsabilidad en colaboración con la Unidad Central

Tuberculosis y los coordinadores de distrito y capacitar en servicio a

los trabajadores de salud bajo su responsabilidad.

Asegurar que los informes solicitados sobre detección de casos y

resultados de tratamiento sean elaborados en cada distrito y enviados

al área de salud.

Revisar y analizar los informes de los establecimientos sobre detección

de casos y resultados del tratamiento y enviarlos a la Unidad Central de

Tuberculosis, para la elaboración del informe oficial a nivel nacional.

Mantener comunicación estrecha entre el personal que trabaja en la

detección y tratamiento de la Tuberculosis con los laboratorios que

realizan las baciloscopías.

Realizar visitas de monitoreo y evaluación a los laboratorios existentes

dentro de los distritos de salud de su jurisdicción.

Nivel Local

Los Servicios de Salud del nivel local son la clave para el manejo de la

Atención Primaria de Salud en el país.

11


Las principales responsabilidades a nivel local

comprenden:

1.

2.

Operativizar las acciones de prevención y control del Programa

Nacional de Tuberculosis con el equipo de trabajadores de salud de

los servicios a su cargo.

Supervisar y asegurar que los establecimientos de salud de su

red estén brindando el tratamiento adecuado de la Tuberculosis y en

particular asegurar que:

2.1 El personal responsable debe de ser capaz de prescribir los

esquemas establecidos de quimioterapia, según norma de salud.

2.2 Los pacientes estén recibiendo los medicamentos apropiados

bajo la supervisión estricta de los trabajadores de salud o líderes

comunitarios capacitados durante las dos fases del tratamiento.

2.3 Se estén administrando los esquemas por el período requerido y

se suspenda el tratamiento cuando los pacientes estén curados u

otra indicación según la normativa nacional.

2.4 El esputo sea examinado durante el tratamiento en forma mensual

para la detección de bacilos tuberculosos.

2.5 Los pacientes y su familia reciban educación e información

acerca de su enfermedad.

2.6 Los pacientes sean referidos al siguiente nivel de atención en

caso sea necesario.

2.7 Se determinen y registren los resultados del tratamiento en el

libro de registro de Tuberculosis del establecimiento (Libro de Rojo

de tratamiento).

12 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Otras responsabilidades

• Asistir técnicamente a los trabajadores de salud de su jurisdicción, en la

detección de casos y estudio de contactos.

• Mantener actualizada la información y llenar en forma adecuada los registros

de Tuberculosis del distrito.

• Visitar el laboratorio periódicamente (en los establecimientos donde exista).

• Completar los informes mensuales de detección de casos y enviarlos a donde

corresponda.

• Asegurarse que los trabajadores de salud identifiquen adecuadamente a los

pacientes sintomáticos respiratorios (SR), recolecten y transporten las muestras

de esputo y refieran a los pacientes de difícil diagnóstico al nivel respectivo

de referencia.

• Mantener un suministro regular de medicamentos, materiales relacionados

con el tratamiento, frascos de esputo y láminas, materiales de laboratorio,

papelería necesaria para el registro y seguimiento de casos.

• Controlar la actualización y registro adecuado del libro del laboratorio

de Tuberculosis y de la documentación relacionada con los exámenes

microscópicos.

• Realizar supervisiones directas e indirectas a todos los establecimientos de

salud cada 8 semanas, según sea necesario.

De los Servicios de Salud

A este nivel están los Hospitales, Centros de Salud, puestos de salud, extensión

de cobertura y unidades mínimas. La dirección del programa a nivel local es

responsabilidad del director del establecimiento o de la persona designada por el

mismo, tanto a nivel del hospital como en los servicios de salud.

13


Las principales responsabilidades del personal de los

Establecimientos de Salud comprenden:

1.

2.

Captar los sintomáticos respiratorios, tomar las muestras de esputo

en forma adecuada y el envío de las muestras al laboratorio de

microscopía para su examen.

Administrar y supervisar el tratamiento de los casos positivos de

Tuberculosis, lo que incluye:

• Administración de los medicamentos antifímicos a los

pacientes.

• Educar en salud en forma regular a los mismos, a fin de dar

respuesta a las inquietudes de los pacientes de manera de

evitar el abandono al tratamiento y garantizar la adherencia al

mismo.

3.

4.

5.

Realizar consejería en VIH y toma de la prueba a todo caso de

Tuberculosis.

Realizar visita domiciliar a los pacientes que no llegan a recibir sus

medicamentos en las siguientes 48 horas.

Mantener actualizada la tarjeta de control de tratamiento, el libro

rojo de tratamiento y seguimiento y los expedientes médicos.

14 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


6.

7.

8.

9.

Tomar del paciente las muestras de esputo para la baciloscopía de

control mensual.

Localizar a los contactos y realizar la investigación necesaria según la

norma.

Dar de alta a los pacientes que han terminado su tratamiento si los

resultados baciloscópicos son negativos.

Solicitar medicamentos e insumos según necesidad.

10. Registrar y analizar la información en los instrumentos del programa.

11. Realizar los informes trimestrales de ingreso de casos de TB y el análisis

por cohorte (resultados de tratamiento).

15


Objetivo del curso de formación de

profesionales de los Servicios de Salud

¿Para quién está

diseñado este curso

Este curso ha sido diseñado para los trabajadores

de salud de las áreas, distritos y puestos de salud.

Tiene como fin fortalecer las acciones encaminadas

a reducir el problema de la Tuberculosis a nivel

nacional, mejorando la detección temprana

de sintomáticos respiratorios, el diagnóstico

temprano de Tuberculosis y el inicio respectivo del

tratamiento antituberculoso. Para ello es de vital

importancia capacitar al personal de salud sobre

las estrategias que el programa nacional de TB

está implementando.

Objetivo General:

Capacitar a los profesionales de la salud en el desarrollo de habilidades necesarias

para realizar actividades de organización de los servicios de salud en TB a fin de

atender las metas de detección y cura para el control de la TB.

Capacitar al personal de salud para que desarrollen habilidades en la detección

de los sintomáticos respiratorios de forma temprana, el diagnóstico oportuno y el

tratamiento adecuado de los casos para su curación.

16 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Objetivos Específicos:

1. Garantizar el diagnóstico oportuno de los casos mediante la detección y el

examen de los sintomáticos respiratorios.

2. Fortalecer el acompañamiento y administración del tratamiento directamente

observado en los pacientes con Tuberculosis a fin de prevenir la resistencia

a los medicamentos de primera línea.

3. Fortalecer la calidad de la información mediante el adecuado Registro y

análisis de los casos.

4. Garantizar la calidad en la toma de esputo para el diagnóstico y el

seguimiento bacteriológico de los casos.

5. Asegurar el cumplimiento del laboratorio en la recepción de las muestras

de esputo y la entrega de los resultados en tiempo oportuno.

6. Fortalecer las acciones y actividades relacionadas a la prevención,

diagnóstico y tratamiento oportuno de co-infección TB/VIH-Sida.

7. Facilitar el conocimiento de herramientas prácticas de programación y

evaluación del PNT.

8. Fortalecer la capacidad de los profesionales de salud para el desarrollo de

la estrategia referente a abogacía, comunicación y movilización social en

el tema de Tuberculosis.

17


¿Qué habilidades

pretende enseñar

este Curso

Este curso entrega información y permite adquirir

las habilidades necesarias para realizar numerosas

tareas del trabajo de un Coordinador de Tuberculosis

de área y de nivel local.

Por ejemplo, una tarea importante de un Coordinador

de Tuberculosis es el registro de los pacientes en el

Libro Rojo de Tratamiento y Seguimiento y llenar la

ficha de notificación de casos; y en caso del Área

de Salud la consolidación de la información de la

red y el envió de la misma a nivel central.

Al final de este curso, los participantes serán

capaces de realizar las siguientes tareas:

1.

2.

3.

4.

Identificar los Sintomáticos Respiratorios en forma oportuna

a fin de asegurar el diagnóstico de los casos de Tuberculosis

precozmente.

Verificar que las muestras de esputo de los pacientes hayan sido

examinadas en el momento apropiado y registrar los resultados

en el Libro Rojo de Tuberculosis de Laboratorio.

Capacitar a los trabajadores de la salud en el manejo de

recolección y transporte adecuado de las muestras de esputo.

Referir a los pacientes con sospecha de TB y con dificultad

diagnostica a un nivel de mayor complejidad. (BK negativos o

TB extrapulmonar).

18 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


5.

6.

7.

8.

9.

Capacitar a los trabajadores de salud (réplica de conocimientos) en la

identificación adecuada de los pacientes con sospecha de Tuberculosis.

Verificar el llenado correcto de la solicitud de los exámenes de baciloscopía

y cultivo.

Controlar el adecuado Registro de Tuberculosis en el libro de Laboratorio.

Asegurar la administración apropiada de los medicamentos durante las

2 fases de tratamiento.

Llenar adecuadamente las Tarjetas de Control de Tratamiento de la

Tuberculosis.

10. Capacitar a los trabajadores de la salud en consejería para la adherencia

al tratamiento de TB y educación de los pacientes.

11. Registrar los casos de TB en el sistema de información.

12. Revisar las Tarjetas de Control de Tratamiento de la Tuberculosis de

los pacientes para identificar el resultado del tratamiento y registrarlo en el

Libro Rojo de Tratamiento y Seguimiento.

13. Completar los informes mensuales de detección de casos e informes

trimestrales con los resultados del tratamiento.

14. Realizar visitas de supervisión y evaluación a los Servicios de Salud.

19


20 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Organización del curso

¿De qué forma este Curso difiere de otros

Este curso difiere de otros de formación que haya recibido por que el

contenidos no le será impartido mediante clases formales, en su lugar se le

entregará un conjunto de folletos de instrucción denominados MODULOS,

los cuales serán el instrumento principal del mismo. Estos contienen la

información básica e incluyen ejercicios que usted deberá realizar. Este

método de formación le permitirá practicar habilidades importantes y ver

claramente lo que está aprendiendo. Como resultado de ello, usted

aprenderá en forma rápida y recordará mejor la información.

Cada módulo del curso está diseñado para ayudarle a aprender

habilidades necesarias para realizar una determinada tarea, como el

control de los resultados del tratamiento.

Hay 5 módulos principales de enseñanza; cada uno de ellos está basado

en una tarea importante que forma parte del trabajo de un Coordinador

de Tuberculosis.

21


Estas tareas son:

• Asegurar la identificación de los casos a través de la investigación de

los Sintomáticos Respiratorios.

• Administración del tratamiento adecuado directamente observado

(TDO).

• Registro de casos.

• Control de los resultados del tratamiento.

• Completar los informes mensuales de detección de casos e informes

trimestrales de resultado del tratamiento.

• Apoyo a los servicios de laboratorio.

• Programación de visitas de supervisión y monitoreo.

Además en cada módulo encontrará secciones o capítulos en donde se describen

las actividades individuales que cada uno de los participantes desarrollará y que

forman parte de una tarea importante del curso.

Por ejemplo, una tarea importante que realiza un Coordinador de Tuberculosis de

nivel local es el control de los resultados del tratamiento.

¿Qué tipo de actividad constituye esta tarea

Existen dos actividades principales:

1.

2.

Control de la regularidad de los exámenes de esputo (baciloscopía mensual).

Identificar y registrar los resultados del tratamiento (por ejemplo, pacientes

curados, pacientes con tratamiento completo, pacientes con abandono de

tratamiento, etc.).

22 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Metodología

Usted comenzará cada módulo

participando en una introducción

dirigida por el facilitador en forma

magistral. Esta introducción le dará

una breve visión general de lo que

aprenderá en el módulo.

Enseguida, usted realizará las tareas

de cada sección del módulo a su

propio ritmo. La información, ejemplos

y ejercicios de cada módulo le ayudarán

a aprender en cada tarea.

Es conveniente que discuta cualquier

problema o duda con un facilitador

y que le presente sus trabajos

prácticos y ejercicios terminados. El

facilitador comentará su trabajo y

le hará sugerencias para mejorarlo,

las dudas podrán ser resueltas en el

momento de la capacitación o bien por

vía electrónica.

Usted finalizará cada uno de los

módulos participando en una plenaria

para resumen y discusión del módulo

dirigido por el facilitador. Durante

esta discusión usted revisará lo que

ha aprendido en el módulo así como

planteará otras dudas o inquietudes

que pueda tener. Igualmente el

facilitador responderá cualquier

pregunta que le sea formulada.

NOTA: Todos los participantes tendrán

material de apoyo para el desarrollo

del trabajo, módulos de capacitación,

libros rojos de pesquisa, libros de

laboratorio y tratamiento que serán

utilizados durante los ejercicios de los

módulos.

23


Trabajos Prácticos

Los módulos dentro de su contenido comprenden trabajos prácticos para

que pueda ejercitar una habilidad o parte de ella. Serán señalados como:

“Ejercicios”

Habitualmente usted verá trabajos

prácticos en los módulos que explican

una tarea difícil. Después de haber

terminado el trabajo práctico, un

facilitador le hará comentarios sobre su

trabajo. Todos los módulos comprenden

ejercicios individuales y/o de grupo

que han sido diseñados para verificar si

usted ha aprendido las habilidades que

le fueron enseñadas. Después que haya

terminado el ejercicio, el facilitador le hará

comentarios sobre su trabajo. Existen

dos tipos de ejercicio, individuales y de

grupo, antes de cada ejercicio usted verá

las siguientes figuras:

Ejercicios individuales:

Usted deberá responder a las

preguntas realizadas y completar los

formularios, registros o informes que

se plantean, utilizando la información

que se le proporcione.

Ejercicios de grupo:

En estos ejercicios se le solicitará que

trabaje junto a otros participantes

analizando y discutiendo las respuestas

ante una determinada situación o

participando en una actuación. Un

facilitador dirigirá las discusiones

en pequeños grupos y observará y

comentará el rol de cada participante.

24 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


El rol del Facilitador

El facilitador es una persona que le ayudará a aprender las habilidades

presentadas en los contenidos del curso, es decir:

• Presentará cada módulo.

• Responderá las preguntas en el momento en que se

efectúen.

• Discutirá la información que usted encuentre confusa,

clarificándola.

• Le hará comentarios sobre su trabajo y determinará lo que

necesita ser aclarado.

• Dirigirá la discusión de grupo.

El facilitador es una de las varias fuentes de instrucción; otras comprenden

los módulos, las normas nacionales de TB, así como los otros participantes

del curso. Las habilidades, conocimientos o experiencias sobre el tema

que está siendo enseñado ayudan al facilitador a expresar sus ideas en mejor

forma y a dirigir discusiones. El facilitador le proporcionará la ayuda que usted

necesite para terminar el curso.

25


Listado de módulos del curso

Como fue mencionado previamente, el curso comprende 5 módulos de

enseñanza. Cada módulo representa una tarea importante del trabajo de un

coordinador del Programa de Tuberculosis. La siguiente es una lista de los

temas y secciones que comprenden estos módulos.

Módulo I

Diagnóstico oportuno de los casos mediante

la investigación de los sintomáticos

respiratorios

• Cómo asegurar la detección de los Sintomáticos

Respiratorios.

• Asegurar el examen del sintomáticos respiratorios.

• Toma, conservación y transporte de la muestra de

esputo.

• Clasificación de Casos por forma clínica y por condición

de ingreso.

• Registro de Pacientes en los libros rojos.

26 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Módulo II

Acompañamiento y administración del

Tratamiento Directamente Observado (TDO),

prevención de la multidrogorresistencia (MDR)

e investigación de los contactos y medidas de

bioseguridad.

• Introducción a la Administración del Tratamiento

Directamente Observado.

• Cómo llenar las Tarjetas de Control de Tratamiento de la

Tuberculosis.

• Información, Educación y Comunicación con los

pacientes antes y durante el tratamiento.

• Esquemas de tratamiento.

• Control de la administración de medicamentos.

• Control en la obtención de medicamentos.

• Introducción al seguimiento del tratamiento.

• Las baciloscopías de control.

• Identificación y registro de las baciloscopías de control.

• Identificación y registro de los resultados del tratamiento.

• Investigación de contactos y la quimioprofilaxis.

• Conceptos básicos sobre multidrogoresistencia (MDR).

• Medidas de bioseguridad.

27


Módulo III

Acciones relacionadas a la prevención,

diagnóstico y tratamiento oportuno de

coinfección TB/VIH-Sida.

• ¿Por qué ofertar el test de VIH a todo paciente con

diagnóstico de TB

• Historia Natural del VIH-Sida/TB.

• Datos epidemiológicos.

• Consejería pre y pos-test.

• Diagnóstico de TB/VIH – Actividades colaborativas.

• Seguimiento de los resultados de laboratorio.

• Adherencia del paciente TB/VIH al tratamiento

directamente observado (TDO) en los servicios de salud.

• Importancia del estudio de contactos en pacientes con

coinfección.

• Actividades Colaborativas con el Programa Nacional de

ITS/VIH-Sida en relación al tratamiento.

28 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Módulo IV Herramientas prácticas de programación,

supervisión, monitoreo y evaluación del PNT

(Informes trimestrales)

• Introducción a la Programación de metas del programa.

• Introducción al informe mensual de detección de casos.

• Informe Trimestral sobre resultados de tratamiento.

• El análisis de la información de Tuberculosis a través de

la sala situacional.

• Supervisión del programa nacional de Tuberculosis.

• Monitoreo y evaluación del programa de Tuberculosis.

Módulo V

Abogacía, Comunicación y Movilización Social.

• Promoción de la salud.

• Abogacía.

• Movilización social.

• Comunicación.

• IEC a la carta.

• Educación de adultos.

• Estigma y discriminación.

29


Glosario

Definición de términos más frecuentes

Abandono:

Paciente que dede tomar el medicamento por un mes o más tiempo

consecutivo.

Abandono Recuperado:

Paciente que está comenzando nuevamente un tratamiento después de haberlo

interrumpido por más de un mes en forma consecutiva.

Bacilo tuberculoso:

Término utilizado a menudo para referirse al Mycobacterium Tuberculosis.

Bacilos: Bacterias alargadas en forma de bastoncitos.

Baciloscopía:

Técnica de laboratorio que permite observar las micobacterias al microscopio.

BCG (Bacilo Calmette-Guerin):

Vacuna viva contra el bacilo tuberculoso derivada de una cepa de M. bovis atenuada,

producida por 2 médicos franceses, Calmette y Guerin.

Caso Nuevo:

Paciente que nunca ha sido tratado por Tuberculosis o ha tomado medicamentos

antituberculosos por menos de un mes.

30 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Controlar: Observar acuciosamente o verificar algo en forma rutinaria.

Datos:

Información organizada para su análisis o para ser empleada en la toma de

decisión.

Fracaso:

Paciente de Tuberculosis con baciloscopía positiva después del cuarto mes de

tratamiento directamente observado.

Guía de Supervisión:

Una lista completa de elementos que usted debe verificar durante las visitas

a las unidades de salud y laboratorios.

Hemoptisis:

Expectoración con sangre proveniente de los pulmones (se refiere generalmente

a la expulsión de sangre roja con el acto de toser bruscamente).

Incidencia:

El número de casos nuevos de una enfermedad en una población definida

durante un período específico (habitualmente 1 año).

Infección VIH:

Infección provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana. El virus es

transmitido a través del secreciones urogenitales, la sangre y los productos

sanguíneos y a nivel intrauterino o peri natal desde la madre al niño, provocando

una severa inmunodeficiencia, lo cual genera enfermedades oportunistas como

la Tuberculosis y de allí el término Co-infección TB/VIH-sida que a menudo

provoca la muerte.

31


Libro Rojo de Tratamiento y Seguimiento:

Es el libro de registro utilizado para la vigilancia de todos los pacientes con

Tuberculosis, que están recibiendo tratamiento en los servicios de salud.

Medicamentos antituberculosos esenciales:

• Isoniacida (INH): La Isoniacida es el medicamento antituberculoso

utilizado más ampliamente. Se administra a dosis de 5 a 10 mg/kg. Diario

en niños y hasta 300 mg para adultos; cuando se administra en forma

intermitente la dosis es de 10 mg/kg hasta 900 mg tres veces a

la semana (lunes, miércoles y viernes). La isoniacida puede utilizarse

durante el embarazo.

• Rifampicina (R): La Rifampicina es un medicamento muy potente,

relativamente atóxico y es administrado fácilmente. La dosis cotidiana para

adultos y niños es de 10 mg/kg hasta 600 mg y la dosis intermitente

es la misma. La rifampicina se excreta en la orina, lágrimas, sudor

y otros fluidos corporales, generando color anaranjado en ellos. La

rifampicina puede ser utilizada en forma segura durante el embarazo.

Puede interferir con el efecto anticonceptivo de los métodos orales.

Pirazinamida (Z):

• La Pirazinamida es el medicamento más activo

durante los primeros meses de tratamiento ( dos o tres), la dosis para

los adultos es de 20-30 mg/kg y para los niños de 30-40 mg/kg, hasta un

máximo de 2000 mg. La Pirazinamida puede ser utilizada durante el

embarazo.

32 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


• Etambutol (E): La utilización primaria del Etambutol es la prevención

de la emergencia de resistencia a otros medicamentos. La dosis en

los primeros dos meses de quimioterapia es de 25 mg/kg, en los

adultos y de 15 mg/kg en los niños. Cuando el medicamento se

administra por más de 2 meses, la dosis debe ser reducida a 15 mg/

kg. En el tratamiento intermitente la dosis es de 40 mg/kg. En los

niños debe monitorearse el tratamiento con evaluación de la agudeza

visual. (Discriminación del color rojo-verde generalmente en los menores

de 6 años). El etambutol debe ser utilizado con especial precaución y

después de considerar el uso de medicamentos alternativos.

• Estreptomicina: La estreptomicina tiene un efecto muy potente en la

eliminación de los bacilos tuberculosos de las cavidades pulmonares.

La dosis es de 15 mg/kg para los adultos y de 20 mg/kg para los

niños, hasta un máximo de 1 gramo. Los adultos mayores de 50 años

y que pesan menos de 50 kg no deben recibir una dosis superior a 750

mg. La dosis intermitente es la misma. La estreptomicina no debe ser

utilizada durante el embarazo.

Muestra de esputo:

Material proveniente del árbol bronquial expulsado por la tos, utilizado para los

exámenes bacteriológicos (baciloscopía) en número de tres por paciente.

• Primer muestra de esputo: Una muestra de esputo que es

recolectada en el momento de la identificación del sintomático respiratorio.

Esta muestra es recolectada bajo la supervisión de un trabajador de la

salud utilizando la técnica adecuada para la obtención de la muestra.

Segunda muestra de esputo:

• Muestra de esputo matinal, que se

solicita para la confirmación del diagnóstico y que se obtiene por la mañana

antes de comer y lavarse la boca.

33


• Tercera muestra de esputo: Esta se obtiene al entregar la segunda

muestra, puede ser en el servicio de salud o durante la visita del personal

del servicio.

Mycobacterium:

Nombre del género al cual pertenecen Mycobacterium Tuberculosis y otras

micobacterias (por ejemplo, M. avium, M.bovis, M. kansaii).

Mycobacterium Tuberculosis:

Bacteria que provoca la Tuberculosis (a menudo abreviada como M. Tuberculosis)

M. bovis, M. africanum, junto con M. Tuberculosis constituyen el complejo M.

Tuberculosis.

Prurito:

Sensación espontánea de picazón en la piel o las mucosas, lo cual es un

signo funcional. Es común en la reacción alérgica a los medicamentos.

Púrpura:

Extravasación de sangre fuera de los capilares de la piel o de las mucosas.

Ocurre raramente como una reacción alérgica a los medicamentos.

Quimioterapia antituberculosa adecuada:

Combinación de varios medicamentos antituberculosos que han demostrado

ser capaces de destruir las micobacterias en el organismo y de provocar o

mantener una negativización de las baciloscopías y del cultivo por varios

años.

Quimioterapia de corta duración:

Quimioterapia basada en la combinación de por lo menos cuatro medicamentos

principales (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y Etambutol) administrados

34 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


por 2 ó 3 meses durante la fase intensiva del tratamiento y seguida por una

combinación de por lo menos 2 medicamentos administrados por 4 meses durante

la fase de continuación. Se administrarán durante la fase de continuación 3 veces

por semana (esquemas A y B).

Quimioterapia preventiva (Quimioprofilaxis):

Es el tratamiento preventivo a personas que se les ha descartado la presencia

de la enfermedad y que están en riesgo elevado de desarrollar Tuberculosis. Se

utiliza con el objeto de prevenir en ellos la aparición de la enfermedad. El

medicamento más utilizado actualmente para la quimioterapia preventiva es

la Isoniacida a dosis de 5mg/kg/día durante 6 meses.

Recaída:

Paciente que ha sido tratado previamente por Tuberculosis y que fue considerado

curado, pero actualmente presenta baciloscopías positivas.

Referido:

Paciente que ha sido encaminado a otro establecimiento por falta de capacidad

resolutiva del nivel en el cual se encuentra atendido.

Supervisión:

Es el proceso de ayudar a las personas a mejorar la calidad de su propio

trabajo.

Tasa de curación:

Para los propósitos del curso, la tasa de curación es definida como el porcentaje

de todos los pacientes con baciloscopía positiva que completaron su tratamiento

y presentan 2 baciloscopías negativas; una en la fase de acompañamiento y otra

al finalizar el tratamiento.

35


Toxicidad:

Son alteraciones graves del metabolismo humano provocadas por un

determinado medicamento, que pueden generar daño irreversible, poner en

peligro la vida del paciente y que necesitan de intervención médica.

Traslado:

Paciente que ha sido trasladado de un distrito y/o área de salud a otro para

continuar el tratamiento.

Tratamiento Directamente Observado (TDO):

Práctica de una tarea en la cual el personal de salud observa atentamente

la toma del medicamento de un paciente enfermo de Tuberculosis o de alguna

otra enfermedad.

Tuberculosis:

Enfermedad infectocontagiosa provocada por Mycobacterium Tuberculosis (o

menos frecuentemente Mycobacterium Bovis o Mycobacterium Africanum).

Se caracteriza por la formación de lesiones en cualquier tejido del organismo

pero principalmente en los pulmones.

Tuberculosis Extrapulmonar:

Es la Tuberculosis de otros órganos fuera de los pulmones tales como

ganglios linfáticos hiliares (por ejemplo: Tuberculosis pleural, periféricos,

abdomen, tracto genitourinario, riñones, piel, hueso, articulaciones y meninges).

Para el diagnóstico se requiere de cultivo positivo para mycobacterias de

una muestra proveniente del sitio extrapulmonar en donde se encuentra la

lesión o evidencia clínica y/o histológica compatible con Tuberculosis activa

y la decisión del médico de tratar con quimioterapia antituberculosa.

36 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


Tuberculosis Pulmonar con baciloscopía negativa:

Paciente con cultivo positivo y/o anormalidades radiográficas que el médico ha

determinado como compatibles con Tuberculosis pulmonar activa y sospecha

clínica, que presenta baciloscopías negativas en al menos 3 oportunidades

y para lo cual existe la decisión del médico de tratarlo con quimioterapia

antituberculosa.

Tuberculosis Pulmonar con baciloscopia positiva:

Paciente con al menos una muestra de esputo positiva para bacilos-acidoalcohol-resistentes

(BAAR) en la baciloscopía, o paciente con una muestra de

esputo positiva para BAAR y alteraciones radiológicas que el médico determinó

como compatible con Tuberculosis pulmonar activa.

Visita de supervisión:

Visita efectuada a un establecimiento de salud por parte del nivel inmediato

superior para verificar el cumplimiento de la normativa del programa nacional

de Tuberculosis y el cumplimiento de las metas establecidas por el mismo.

37


BIBLIOGRAFÍA

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WHO-recommended TB control strategy known

as DOTS. Geneva, World Health Organization,

1999 (document WHO/CDS/CPC/ TB/99.270).

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control. International Journal of tuberculosis

and Lung Disease, 2001, 5:213–215.

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the prevention of tuberculosis. Bulletin of the

International Union Against Tuberculosis, 1962,

32:643–653.

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combined chemotherapy. Medical Research

Council. British Medical Journal, 1952:1157–

1162.

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the new control strategy of the World Health

Organization. Tubercle, 1991, 72:1–6.

• Framework for effective tuberculosis control.

Geneva, World Health Organization, 1994

(document WHO/TB/94.179).

• Un marco ampliado de DOTS para el control

eficaz de la tuberculosis. Ginebra, Organización

Mundial de la Salud, 2002 (documento WHO/

CDS/TB/2002.297).

• Managing tuberculosis at the district level:

a training course. Geneva, World Health

Organization, 1994 (document WHO/

TB/96.211).

• Chowdhury AMR et al. Control of tuberculosis

by community health workers in Bangladesh.

Lancet, 1997, 350:169–172.

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observed therapy for tuberculosis in rural South

Africa 1991 through 1994. American Journal of

Public Health, 1996, 86:1094–1097.

• Walley JD et al. Effectiveness of the direct

observation component of DOTS for

tuberculosis.

• Norma Nacional de tuberculosis (Protocolo de

tratamiento). Guatemala, 2009.

• Normas de Atención en salud según ciclos de

vida. Guatemala, 2009.

• Cuáles son los indicadores de un Programa

de Control de tuberculosis de forma eficaz.

F. Luellmo, T.Frieden. capitulo 71 WHO. Año

2,000

• Global tuberculosis programme. Stop TB at the

source: 1995 annual report on the tuberculosis

epidemic. Geneva, World Health Organization,

1995.

38 MÓDULO INTRODUCTORIO: La Tuberculosis como problema de Salud Pública y las políticas para su control


CRÉDITOS

Este módulo ha sido elaborado gracias al compromiso, cooperación, esfuerzo y participación de las siguientes personas e instituciones:

Dr. Celso David Cerezo Mulet

Ministro de Salud Pública y Asistencia Social

Dr. Víctor Guerra

Vice Ministro de Salud Pública y Asistencia Social

Dr. Juan Felipe García

Vice Ministro de Salud Pública y Asistencia Social

Dr. Mynor Palomo Crisóstomo

Director General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud

Dr. Israel Lemus Bojorquez

Director Sistema Integral de Atención en Salud –SIAS-

Licda. María Martha Tuna

Jefa del Depto. Regulación de los Programas

de Atención a las Personas DRPAP

PROPUESTA METODOLÓGICA Y REVISIÓN TÉCNICA

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Dr. Carlos Manuel Paz Gálvez

Coordinador Programa Nacional de Tuberculosis

Equipo técnico del Programa Nacional de Tuberculosis:

Licda. Araceli Vásquez de Godoy, Coordinadora de Supervisión

Licda. María José Aceituno, Coordinadora de IEC

Licda. Vivian Jiménez

Dr. Víctor Hugo Mancilla

Dr. Luis Rodolfo Sandoval

Licda. Zully Ovalle

Licda. Ana Yolanda Franco

OPS/OMS

Dr. Juan Carlos Millán, Consultor Internacional

Dr. Renato Estrada Chinchilla, Consultor

Visión Mundial Guatemala

Dr. Israel Cahuec del Valle

Gerente Proyecto Tuberculosis del Fondo Mundial

Dr. Mario Gudiel, Coordinador Técnico del Proyecto

Licda. Migdalia Solares, Supervisora de apoyo al PNT

Licda. Sonia Ixcoy, Supervisora de apoyo al PNT

E.P. Rosa Bonilla, Supervisora de apoyo al PNT

Licda. Erica Chávez, Supervisora de apoyo al PNT

Fundación Damián Bélgica para Guatemala

Dr. Luis Sánchez, Coordinador Médico

Licda. Zoila Bailón de Sánchez

Licda. Zenaida Morales

Licda. Etelvina Montenegro

REVISIÓN DEL CONTENIDO

Licda. Reyna De León de Contreras

Directora Nacional Visión Mundial Guatemala

Dra. Amelia Flores

Directora Proyectos financiados por el Fondo Mundial

ELABORACIÓN, EDICIÓN, DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN

Licda. Patricia De León Toledo, Coordinadora Unidad IEC

de los Proyectos Financiados por el Fondo Mundial

Licda. América Cruz, Coordinadora Técnica IEC Proyecto Tuberculosis

Licda. Jaroslava Lemus, Asistente Técnica Unidad IEC

VALIDACIÓN DEL MATERIAL

Direcciones de Áreas de Salud:

Licda. María Antonieta López, Alta Verapaz

Licda. María Elena Alas R., Chiquimula

Licda. Ruth Maribel Romero, Chiquimula

E.P. Sandra Ofelia Mazariegos, Escuintla

Licda. María del Rosario de Arango, Totonicapán

Licda. Francisca Micaela Chávez, Sacatepéquez

Licda. Alicia Elizabeth Pérez Gálvez, Quetzaltenango

Licda. Silvia Juárez de Orozco, San Marcos

Licda. María Elena Villagrán, Suchitepéquez

Licda. Sara Lorena López de Quiñones, Petén Norte

Licda. Rosa Estela Vega Salgado, Petén Sur Occidente

Licda. Patricia de Fernández, Petén Sur Oriente

Licda. Verónica López Ochaeta, Petén Sur Oriente

E.P. Evelyn Fabiola Quiroa Sandoval, Quiché

Licda. Adelfa Boj Fuentes, Guatemala Nor Occidente

Licda. Irma Consuelo Duarte, Zacapa

E.P.Catarina Brito Cuplay, Ixil

Licda. Glenda Arlett Herrera Juárez, Baja Verapaz

E.P. Edison Nery Jaminez Coj, Sololá

E.P. Conrado A. Gutiérrez, Ixcán

Licda. Dina Aracely Castañaza R., Jutiapa

E.P. Odilia Jiménez Veza, Santa Rosa

E.P. Rosa María Ayala, Santa Rosa

E.P. Jacqueline Andrea Gonzales, Huehuetenango

Licda. Gilda Elizabeth Valle de León, Guatemala Sur

E.P. José Manuel Chuy Alvarado, El Progreso

Licda. Aida Olinda Zepeda, Guatemala Central

E.P. Emilia Guzmán, Guatemala Nor Oriente

Sr. Nelson A. de la Torre, Chimaltenango

E.P. Lousie Locke, Izabal

Sr. Rutilio Calderón, Retalhuleu

Este documento fue realizado con fondos del Proyecto:

Fortalecimiento de la estrategia TAES dentro del marco de la nueva estrategia “Alto a la Tuberculosis”

en la República de Guatemala, financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.


Guatemala, 2009

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