Epidemiología y Nuevos Criterios de clasificación de las ...

sochire.cl

Epidemiología y Nuevos Criterios de clasificación de las ...

EPIDEMIOLOGIA

Y

NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACION

DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS

Dr. José A. Maldonado Cocco

Profesor Consulto Universidad de Buenos Aires

Director de la Carrera de Especialistas en Reumatología

Facultad de Medicina, UBA.


PREVALENCIA DEL HLA – B27 (en %)

EA Artritis Artritis EII Uveítis Ref.

Reactiva Psoriásica

90 75 < 50 50 1

90-95 70-80 24 7 2

> 90 70-90 18-22 * 6 40-50 3

50-60 ** 60**

1 – Arnet FC et al. Patient Care 1989;82-101

2 – Reveille J. Rheumatology 4 th . Ed, Mosby, Elsevier 2007 pp 1109-114

3 – Calin A. Rheumatology 3th.Ed Saunders 1989 pp 1021-1037

* Sin Sacroileítis

** Con Sacroileítid


CONCEPTO DE LAS ESPONDILOATRITIS (EspA)

Espondiloartropatías (EspA)

Sub - grupo

Espondilitis Anquilosante

Artritis Psoriásica

Artritis Reactiva

Artritis de las EII

Presentación Clínica

Compromiso axial

Comp. Articular Periférico

Entesopatías

Manif. Extraarticulares

EspA Indiferenciada


Baja prevalencia de EA / EspA axial

en individuos con dolor lumbar crónico

EA / EspA axial entre pacientes con dolor

lumbar crónico ( práctica de 4 generalistas )

5 %

( 13 de 313 pacientes con dolor lumbar crónico

tenían EA / EspA axial indiferenciada.

Underwood & Dawes Br J Rheumatol 1995;34:1074


CAUSAS DE RETARDO DIAGNOSTICO

DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Alta prevalencia de dolor lumbar en la población general

Las EspA. no son causa muy frecuente de dolor lumbar

Comienzo insidioso de la enfermedad

Evolución clínica lenta y poco sintomática

Retardo en desarrollar cambios radiológicos

Mayor retardo diagnóstico en : mujeres

niños y adolescentes

pacientes HLA B27 negativos


Dolor Lumbar Inflamatorio (DLI)

según diferentes criterios

Calin et al.¹ Rudwaleit et al.² Expertos ASAS³

Edad al inicio < 40 años

Duración dolor lumbar

> 3 meses

Inicio insidioso

Rigidez matutina

Mejoría tras el ejercicio

Rididez matutina > 30 min

Mejoría con el ejercicio, no

con el reposo

Despertarse en 2ª mitad

de la noche por dolor

Dolor en nalgas alternante

Edad al inicio < 40 años

Inicio insidioso

Mejoría con el ejercicio

No mejoría con el reposo

Dolor nocturno

(con mejoría al levantarse)

DLI si 4 / 5 están

presentes

DLI si 2 / están

presentes

DLI si 4 / 5 están

presentes

1 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:678

3 Sieper J et al. Ann Rheum Dis 2009;68:784


PREVALENCIA DE DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO

EN DOLOR LUMBAR

15%

85%

DLI

DLM

Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:535-43

DLI : Dolor Lumbar Inflamatorio

DLM: Dolor Lumbar Mecánico


PREVALENCIA DE DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO

EN LAS ESPONDILOARTRITIS

SUB - GRUPO PREVALENCIA Ref.

Enf. Inflam. Intestinal 5 a 12 % 1

Artritis Psoriásica 20 a 40 % 1, 3

Espondilitis Anquilosante 100 % () 5

Espondiloartritis ( ESSG) 75 % 6

1. Moll JMH. Clin Rheum Dis 1985;11:87-111

2. Gladman DD,et al. Q.J.Med 1987;238:127-41

3. Veale D, et al. Br J Rheumatol 1964;33:133-8

4. Richlin CT. Rheumatology 4 th . Ed. 2008. 1183-8

5. Reveille J. Rheumatology 4 th . Ed. 2008. 1109-18

6. Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218-27


Criterios de New York modificados para

Clasificación de Espondilitis Anquilosante

Criterios Clínicos:

1 - Dolor y rigidez lumbar por > 3 meses que mejoran

con el ejercicio pero no con el reposo

2 - Limitación de mobilidad lumbar en plano frontal y sagital

3 - Limitación de la expansión respiratoria x rango normal

por edad y sexo

Criterios Radiológicos:

1 - Sacroileítis unilateral grado 3 o 4, o

2 - Sacroileítis bilateral de grado ≥ 2

Graduación:

1 - EA Definida si el criterio radiológico se asocia con al

menos 1 criterio clínico

2 - EA Probable: a) 3 criterios clínicos presentes

b) criterio radiológico + sin criterios clínicos

Van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984;27:361-8


Criterios de New York para Graduación

Radiológica de Sacroileítis

Grado Nivel Descripción

0 Normal Márgenes claros, ancho uniforme, sin

esclerosis juxta - articular

1 Sospechoso Sospechoso pero no definidamente anormal

2 Mínima Evidencias de esclerosis y mínimas erosiones

sacroileítis pero sin estrechamiento notorio del espacio

3 Moderada Esclerosis definida en ambas márgenes articulares,

sacroileítis erosiones y ensanchamiento del espacio articular.

4 Anquilosis Obliteración articular completa con o sin

esclerosis residual

Barozzi et al. Eur J Radiol 1998;27 Suppl 1:S12


Dougados et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218

Criterios del Grupo de Estudio Europeo de

Espondiloartropatías (ESSG)

Dolor Espinal

Inflamatorio

o

y

Sinovitis

• Asimétrica o

• Predominante en MM Inferiores

Una o más de las siguientes variables:

• Historia familiar positiva

• Psoriasis

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda dentro de un

mes previo a la artritis

• Dolor glúteo alternante entre las áreas glúteas

derecha e izquierda

•Entesopatía

•Sacroiletis


Criterios de Amor para Espondiloartritis

Criterios

Puntos

Síntomas Clínicos o Historia:

Dolor lumbar o dorsal durante la noche, o rigidez matinal lumbar o dorsal 1

Oligoartritis asimétrica 2

Dolor glúteo alternante 1

Dedos de manos o pies en salchicha (dactilitis) 2

Talalgia u otra entesopatía bien definida (entesitis) 2

Iritis 2

Uretritis o cervicitis no gonocóccica acompañando o dentro de un mes

antes del comienzo de los síntomas 1

Diarrea aguda acompañando o dentro de un mes previo al comienzo artritis 1

Presencia o historia de psoriasis, balanitis, o enfermedad inflamatoria

intestinal (colitis ulcerosa o enf. De Crohn) 2


Criterios de Amor (continuación)

Criterios

Puntos

Hallazgos Radiológicos:

Sacroileítis (grado ≥ 2 si bilateral; grado ≥ 3 si unilateral) 3

Background Genético:

Presencia de HLA-B27, o Historia familiar de EA, Reiter, uveítis, psoriasis

o enterocolopatías crónicas 2

Respuesta Terapéutica:

Buena respuesta a AINEs en menos de 48 horas, o rebrote del dolor en menos

48 horas de discontinuarlos 2

Se considera que un paciente tiene una EspA si la suma de puntos es igual a 6 o más.

Amor et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85


ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Estadio Pre-radiológico

Estadios Radiológicos

( EspA. axial indiferenciada ) Criterios New York modif. 1984

Dolor Lumbar Dolor Lumbar Dolor Lumbar

Sacroileitis Radiol.

Sindesmofitos

Tiempo ( años )

Rudwaleit et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8


Detección Imagenológica de Sacroileítis

Centelleografía cuantitativa de S.I

( el turn - over aumentado disminuye su especificidad )

Tomografía Computada

( buena para cambios crónicos - esclerosis - anquilosis )

Resonancia Magnética

( detecta actividad inflamatoria articular y subcondral,

tanto lesiones activas como crónicas)

Ultrasonografía

( )

Inanc N et al. Rheumatol Int 2005;25:591

Ünlü E et al. J Rheumatol 2007;34:110


Resonancia Magnética de articulaciones

Sacroilíacas en Espondiloartropatías

Tipos de lesiones típicas de la articulación Sacroilíaca

‣ Lesiones Inflamatorias Activas (STIR / post-gadolinio T1):

- Edema de médula ósea (osteítis)

- Capsulitis

- Sinovitis

- Entesitis

‣ Lesiones Inflamatorias Crónicas (normalmente T1):

- Esclerosis

- Erosiones

- Deposito de grasa

- Puentes óseos / anquilosis


Edema de médula ósea / osteítis: las áreas afectadas se localizan periarticularmente.

Señales hiperintensas en STIR y/o T1 aumentadas por contraste.


El edema de médula ósea puede asociarse con cambios estructurales,

como erosiones


Variables seleccionadas para construir un criterio

para EspA Axial

Criterios Clínicos:

1 – Dolor lumbar inflamatorio

2 – Manifestaciones Extra-espinales:

Artritis oligoarticular asimétrica

Entesitis del calcáneo

Uveítis

Dactilitis

Psoriasis

Enf. Inflamatoria Intestinal

Historia familiar positiva para EspA

Buena respuesta a AINEs

ERS o PCR elevadas

HLA – B27

Sacroileítis (imagenológica)

1 – sacroileítis activa en RM

2 – sacroileítis radiológica en Rx simples

(grado 2 bilateral o 3 - 4 unilateral)


Criterios de Clasificación ASAS para EspA Axial

(en pacientes con dolor lumbar ≥ 3 meses y edad de comienzo < 45

años)

Sacroileitis en imagen*

más

≥ 1 Característica de EspA**

o

HLA-B27

más

≥ 2 otras caract. de EspA**

*Sacroileitis en Imagen:

– Inflamación Activa (aguda) en

RM altamente sugestiva de

sacroileitis asociada con EspA

o

– Sacroileitis radiológica definida

de acuerdo a criterios de New York

modificados.

(Sensibilidad 82.9 %, Especificidad 84.4 %)

Rudwalieit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777

**Características de EspA:

• Dolor Lumbar Inflamatorio

• Artritis

• Entesitis (calcáneo)

• Uveitis

• Dactilitis

• Psoriasis

• Enfermedad de Crohn’s / Colitis

Ulcerosa

• Buena respuesta a AINEs

• Historia familiar de EspA

• HLA-B27

• PCR elevada


VALOR DIAGNOSTICO DE LOS CRITERIOS ASAS PARA EspA

* Validación en una cohorte de 649 pacientes con dolor lumbar

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Sens.

Espec.

ASAS Amor ESSG Amor* ESSG*

* Criterio modificado para RM

Rudwaleit M. Ann Rheum Dis 2009;68:777-83


• El concepto de EspA axial cubre todo el espectro

de la enfermedad (desde lo no radiográfico hasta la

columna de “bambú”.

• Los Criterios de New York modif. no son aplicables en

las fases tempranas de la enfermedad.

• Los criterios ESSG y de Amor no son suficientes para

el diagnóstico.

• Los nuevos criterios ASAS para EspA axial son útiles

tanto para clasificación como para diagnóstico.


Los nuevos Criterios ASAS de clasificación

de EspondiloArtritis Axial sirven para

clasificar confiablemente pacientes para

estudios clínicos y pueden ayudar a los

reumatólogos en la práctica clínica en el

diagnóstico de Esp.A axial en aquellos

pacientes con dolor lumbar crónico


CRITERIOS ASAS DE CLASIFICACIÓN PARA EspA PERIFERICA

( Pacientes con manifestaciones periféricas SOLAMENTE)

Artritis o Entesitis o Dactilitis

Más ≥ 1 de:

- Psoriasis

- Crohn’s /Colitis Ulcerosa

- Infección Precedente

- HLA-B27

- Uveítis

-Sacroileítis en imagen

( radiográfica o RMI )

O

Más ≥ 2 de lo siguiente:

- Artritis

- Entesitis

- Dactilitis

- EII en el pasado

- Historia Familiar positiva

para EspA.

Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31.

Sensibilidad: 77.8% - Especificidad: 82.2%

N = 266


MUCHAS

GRACIAS

More magazines by this user
Similar magazines