Solicitud de ingreso - Issfam
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F15DPSS<br />
<strong>Solicitud</strong> <strong>de</strong> <strong>ingreso</strong><br />
Casa Hogar para Militares Retirados<br />
Individual (militar).<br />
Pareja (militar con cónyuge, concubina o concubinario).<br />
C. General <strong>de</strong> División D.E.M.<br />
Director General <strong>de</strong>l ISSFAM.<br />
Dir. <strong>de</strong> Prest. Soc. y <strong>de</strong> Salud.<br />
Av. Industria Militar 1053,<br />
Col. Lomas <strong>de</strong> Sotelo,<br />
Deleg. Miguel Hidalgo,<br />
CP 11200, México DF.<br />
Lugar Día Mes Año<br />
Datos <strong>de</strong>l militar<br />
Nombre completo<br />
Grado<br />
Edad<br />
CURP<br />
Matrícula<br />
RFC<br />
Datos <strong>de</strong>l cónyuge, concubina o concubinario<br />
Nombre completo<br />
Edad<br />
CURP<br />
RFC<br />
Estudio socioeconómico <strong>de</strong>l militar<br />
Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Concubinato No. <strong>de</strong> hijos<br />
¿Con quién vive actualmente Familia Amistad Otro (especifique)<br />
La casa o <strong>de</strong>partamento don<strong>de</strong> vive Propio Rentado Otro (especifique)<br />
¿Pa<strong>de</strong>ce alguna(s) enfermedad(es) Si No<br />
Tipo <strong>de</strong> enfermedad(es)<br />
Medicamento(s) que toma<br />
Estudio socioeconómico <strong>de</strong>l cónyuge, concubina o concubinario<br />
Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Concubinato No. <strong>de</strong> hijos<br />
¿Con quién vive actualmente Familia Amistad Otro (especifique)<br />
La casa o <strong>de</strong>partamento don<strong>de</strong> vive Propio Rentado Otro (especifique)<br />
¿Pa<strong>de</strong>ce alguna(s) enfermedad(es) Si No<br />
Tipo <strong>de</strong> enfermedad(es)<br />
Medicamento(s) que toma<br />
Acepto que se me <strong>de</strong>scuente un porcentaje <strong>de</strong>l (<br />
en caso <strong>de</strong> ser admitido(s) en la Casa Hogar: Si ( ) No ( )<br />
%) <strong>de</strong> mi haber <strong>de</strong> retiro para cubrir los gastos <strong>de</strong> administración y asistencia<br />
1
F15DPSS<br />
Domicilio actual <strong>de</strong>l militar para que la Dirección <strong>de</strong> Prestaciones Sociales y <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l ISSFAM, se ponga en contacto con usted<br />
Calle y número ext. int.<br />
Colonia/Población<br />
Mpio/Delegación<br />
Estado<br />
Correo electrónico<br />
CP<br />
Tel.<br />
Cel.<br />
Requisitos<br />
1. Presentar solicitud <strong>de</strong>l o los interesados.<br />
2. Ser militar retirado que cuente con 60 años o más <strong>de</strong> edad, que perciba haber <strong>de</strong> retiro.<br />
3. Ser autónomo(s) para las activida<strong>de</strong>s básicas <strong>de</strong> la vida diaria, como bañarse, comer, ir al baño, etc.<br />
4. Aceptar que se le(s) haga estudio socioeconómico y examen médico.<br />
5. Aceptar que se le(s) haga la evaluación geriátrica integral.<br />
6. Aceptar que se le <strong>de</strong>scuente un porcentaje <strong>de</strong> su haber <strong>de</strong> retiro, para cubrir los gastos <strong>de</strong> administración, asistencia <strong>de</strong> la Casa Hogar.<br />
7. Contar con dos familiares o personas ajenas a su familia que firmen una carta como responsables solidarios y que estén al pendiente<br />
<strong>de</strong>l o los usuarios.<br />
En caso <strong>de</strong> solicitar ingresar con su cónyuge, concubina o concubinario, anexar los siguientes documentos<br />
8. Acta <strong>de</strong> Matrimonio u Oficio <strong>de</strong> Concubinato.<br />
Domicilio actual <strong>de</strong>l militar para que la Dirección <strong>de</strong> Prestaciones Sociales y <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l ISSFAM, se ponga en contacto con usted<br />
Calle y número ext. int.<br />
Colonia/Población<br />
Mpio/Delegación<br />
Estado<br />
Referencia<br />
Correo electrónico<br />
CP<br />
Tel.<br />
Cel.<br />
Nota<br />
Para mayor información comunicarse a los números telefónicos (01 55) 2122-0641 y 2122-0600 Ext. 643, en un horario <strong>de</strong> 8:30 a 15:00 hrs.<br />
<strong>de</strong> lunes a viernes. La entrega <strong>de</strong> la presente solicitud no garantiza su <strong>ingreso</strong> a la Casa Hogar para Militares Retirados.<br />
Respetuosamente.<br />
Firma <strong>de</strong>l militar.<br />
Firma <strong>de</strong>l cónyuge, concubina o concubinario.<br />
Observaciones<br />
Nota<br />
Los datos personales recabados en el presente formato serán protegidos, incorporados y tratados en los Sistemas <strong>de</strong> datos personales correspondientes <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong><br />
Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, en don<strong>de</strong> el interesado podrá ejercer los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> acceso y corrección <strong>de</strong> datos personales ante el mismo.<br />
Lo anterior se informa en cumplimiento a los Lineamientos <strong>de</strong> Protección <strong>de</strong> Datos Personales, publicados en el Diario Oficial <strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración el 30 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong>l<br />
2005. Este documento es oficial y gratuito, se prohíbe su venta. V.07.12<br />
2
F15DPSS<br />
Carta compromiso<br />
Casa Hogar para Militares Retirados<br />
Suscriben los CC. responsables <strong>de</strong>l militar<br />
1- Nombre completo<br />
Se i<strong>de</strong>ntifica con<br />
2- Nombre completo<br />
Se i<strong>de</strong>ntifica con<br />
y los CC. responsables <strong>de</strong>l cónyuge, conconcubina o concubinario<br />
1- Nombre completo<br />
Se i<strong>de</strong>ntifica con<br />
2- Nombre completo<br />
Se i<strong>de</strong>ntifica con<br />
A quienes en lo sucesivo se les <strong>de</strong>nominará “LOS RESPONSABLES” y “EL O LOS USUARIOS”, respectivamente, <strong>de</strong> acuerdo a las<br />
siguientes <strong>de</strong>claraciones y compromisos:<br />
Declaran “LOS RESPONSABLES” que son persona física con capacidad jurídica para suscribir la presente carta compromiso, que<br />
conocen que es voluntad <strong>de</strong> “EL O LOS USUARIOS” ingresar a la Casa Hogar para Militares Retirados ubicada en Jiutepec,<br />
Morelos, en lo sucesivo “CASA HOGAR”, así como el alcance <strong>de</strong>l reglamento interno <strong>de</strong> la “CASA HOGAR”, y señalan como<br />
domicilio particular para efectos <strong>de</strong> la presente carta compromiso, el ubicado en:<br />
Domicilio <strong>de</strong> los CC. responsables <strong>de</strong>l militar<br />
Calle y número ext. int.<br />
Colonia/Población<br />
Mpio/Delegación<br />
Estado<br />
Correo electrónico<br />
CP<br />
Tel.<br />
Cel.<br />
Domicilio <strong>de</strong> los CC. responsables <strong>de</strong>l cónyuge, conconcubina o concubinario<br />
Calle y número ext. int.<br />
Colonia/Población<br />
Mpio/Delegación<br />
Estado<br />
Correo electrónico<br />
CP<br />
Tel.<br />
Cel.<br />
3
F15DPSS<br />
COMPROMISOS<br />
PRIMERA<br />
SEGUNDA<br />
TERCERA<br />
CUARTA<br />
QUINTA<br />
SEXTA<br />
SÉPTIMA<br />
OCTAVA<br />
NOVENA<br />
DÉCIMA<br />
DÉCIMA<br />
PRIMERA<br />
Visitar a “EL O LOS USUARIOS” periódicamente, comprometiéndose a realizar como mínimo una visita al mes.<br />
Respetar los días y horarios <strong>de</strong> visita establecidos por la “CASA HOGAR” y/o su reglamento interno.<br />
Suministrar a “EL O LOS USUARIOS” las prótesis, ropa <strong>de</strong> uso diario y útiles <strong>de</strong> aseo personal que requieran, así como los<br />
medicamentos que no sean proporcionados por el servicio médico al que estén adscritos.<br />
Presentarse en la “CASA HOGAR” para tratar asuntos <strong>de</strong> “EL O LOS USUARIOS”, cuando le sea requerido por personal <strong>de</strong> la<br />
misma.<br />
Acudir a la “CASA HOGAR” en caso <strong>de</strong> que sea necesario hospitalizar a “EL O LOS USUARIOS” para recibirlos y hacerse cargo<br />
<strong>de</strong> ellos hasta su re<strong>ingreso</strong> a la “CASA HOGAR”.<br />
Realizar los trámites <strong>de</strong> servicios externos que “EL O LOS USUARIOS” requieran.<br />
Notificar por escrito a la “CASA HOGAR” cualquier cambio <strong>de</strong> domicilio, número telefónico u otro dato relevante <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 10<br />
días naturales siguientes a que ocurra el cambio.<br />
Cuando “EL O LOS USUARIOS” causen baja <strong>de</strong> la “CASA HOGAR”, presentarse a recibirlos en un término <strong>de</strong> cinco días<br />
naturales, contados a partir <strong>de</strong> la fecha en que se les comunique dicha <strong>de</strong>terminación.<br />
Dar aviso <strong>de</strong> manera inmediata a la “CASA HOGAR”, en caso <strong>de</strong> que “EL O LOS USUARIOS” sufran algún percance cuando se<br />
encuentren gozando <strong>de</strong> una autorización <strong>de</strong> salida con el responsable.<br />
El o los responsables SI ( ) / NO ( ) autoriza(n) a la “CASA HOGAR” para que “EL O LOS USUARIOS”, salgan <strong>de</strong> las<br />
instalaciones <strong>de</strong> la misma en compañía <strong>de</strong> familiares, amista<strong>de</strong>s o visitantes, siempre y cuando su estado físico y mental así lo<br />
permita.<br />
Dar cumplimiento a lo establecido en el reglamento interno <strong>de</strong> la “CASA HOGAR” por lo que a su persona le compete.<br />
Leída la presente carta compromiso lo firma en dos fojas útiles a los<br />
1 Firma <strong>de</strong>l responsable <strong>de</strong>l militar. 1<br />
Firma <strong>de</strong>l responsable <strong>de</strong>l cónyuge,<br />
concubina o concubinario.<br />
2 Firma <strong>de</strong>l responsable <strong>de</strong>l militar. 2<br />
Firma <strong>de</strong>l responsable <strong>de</strong>l cónyuge,<br />
concubina o concubinario.<br />
. Nombre y firma <strong>de</strong>l Testigo.<br />
4