Diapositiva 1

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Diapositiva 1

LINFOMA GASTRICO

PRIMARIO


Linfoma extranodal primario

Linfoma que se presenta en un órgano o tejido

distinto a los ganglio linfáticos o el bazo

Los síntomas a su presentación son causados

por el compromiso extranodal y luego de la

estadificación el compromiso extranodal

permanece siendo el sitio clínicamente

dominante de la enfermedad

LEP: 25 – 40% de los LNH

Pueden ocurrir en cualquier órgano


LEP del tracto

gastrointestinal

El tracto gastrointestinal es el sitio más común

de los LEP

10 – 15% de todos los LNH

30 – 40% de los sitios extranodales

El sitio más comprometido es el estómago: 60 –

75% de los casos seguido por el intestino

delgado, colon y recto


LEP del tracto

gastrointestinal

Todos los tipos histológico de los linfomas

nodales pueden asentar en el TGI, pero los 2

subtipos más frecuentes son:

MALT

LDGCB

> 90% de los casos


Tipo histológico (REAL) LNH

TGI

Tipo histológico

Estudio griego

128 pacientes

Frecuencia (%)

Estudio alemán

371 pacientes

Frecuencia (%)

LDGCB 45 59

c/componente MALT 9 14

s/componente MALT 36 45

MALT 48 38

Linfoma folicular 2 0,5

Linfoma del manto 1 1

Linfoma T periférico 4 1,5


Linfoma gástrico primario

Constituye 20 -30% de los LEP

Incidencia 1 / 100.000 en la población

Incidencia en aumento

La infección por H pylori ha sido implicada en la

patogenia del linfoma MALT, su rol en el

LDGCB es controvertido


Linfoma gástrico primario

• Representa el 2-7 % de las neoplasias gástricas

• Aumento en la incidencia en las últimas décadas

• Clasificación de Isaacson 1988

• Clasificación de la WHO

• 40-50% linfoma marginal de células B de tipo

MALT

• 50-60% LDGCB (30% presentan áreas de MALT)


Antro es la localización más frecuente (40%)

Cuerpo gástrico (12%)

Fundus (11%)

Multifocal en un 1/3 de los casos

Presencia de H. pylori en más del 80% de los

casos


LGP clínica

Dolor abdominal

Dispepsia

Náuseas y vómitos

Anorexia

Pérdida de peso

El sangrado digestivo como síntoma de

presentación ocurre en 20 – 30% de los pacientes

La oclusión y la perforación son menos comunes

El compromiso de MO, el de LDH y los síntomas

B son menos comunes que en los LNH nodales


LGP endoscopía

Gastritis no específica

Lesiones ulceradas

Puede presentarse como una enfermedad

multifocal

Puede haber afectación en tejido

macroscópicamente no afectado


LGP paraclínica

Hemograma

LDH

Β2 microglobulina

TAC de tórax-abdomen y pelvis

BMO

Ecoendoscopía: grado de invasión de la pared y

presencia de ganglios perigástricos

Consulta con ORL para descartar el

compromiso del anillo de Waldeyer


LGP paraclínica

Estudio histológico con inmunohistoquímica

Estudio citogenético por FISH

Estudio histoquímico en búsqueda de H pylori

Si la histología es negativa realizar serología

para identificar los verdaderos LNH MALT H

pylori (-) que representan aproximadamente

el 10% de los casos

PET en el LDGCB


LGP ESTADIFICACION

Lugano

ESTADIO I

ESTADIO II

II 1

II 2

ESTADIO II E

Localizado en el TGI

Extensión abdominal

Afectación ganglionar local

Afectación ganglionar a distancia

Afectación de órganos/tejidos adyacentes a través de la

serosa

ESTADIO IV

Afectación extraganglionar diseminada o ganglionar

supradiafragmática


LGP ESTADIFICACION

Sistema TNM adaptado

T1 N0 M0

Mucosa, submucosa

T2 N0 M0

Muscularis propia

T3 N0 M0

Serosa

T1-3 N1 M0 Ganglios perigástricos

T1-3 N2 M0 Ganglios regionales más distantes

T4 N0 M0

Invasión de estructuras adyacentes

T1-4 N3 M0 Afectación ganglionar a ambos lados del diafragma

T1-4 N0-N3 M1 Metástasis a distancia


LGP ESTADIFICACION

Sistema Ann Arbor

IE

IIE

IIIE

IVE

Localizado en el TGI

Extensión abdominal

Afectación ganglionar a ambos lados del diafragma

Metástasis a distancia


LGP MALT

Se trata de un linfoma B de la zona marginal

Representa el 50% de los LGP

Frecuentemente multifocal

Pacientes > 50 años, pico en la 7ª década

En 90% de los casos asociación con infección crónica por H

pylori

CD 20 (+)

3 translocaciones:

t(11;18)

t(1;14) importan para resp a errradicación de H pylori

t(14;18)


LGP MALT

• Ecoendoscopía

• Estudio citogenético


Ecoendoscopía

Puede ser útil para predecir la respuesta del

linfoma a la erradicación del H. Pylori

La tasa de respuesta es alta para los linfomas

confinados a la mucosa : 70-90% y desciende

marcadamente y progresivamente en

aquellos linfomas que comprometen la

submucosa , la muscularis mucosa y la serosa


t(11;18)

La presencia de esta alteración citogenética

puede predecir la respuesta terapéutica del

linfoma a la erradicación del H. pylori

Está ausente en los linfomas MALT gástricos

que muestran regresión completa

Está presente en 77% de los no respondedores,

incluyendo 68% de aquellos en que la

enfermedad está confinada a la pared gástrica


LGP MALT tratamiento

Estadios tempranos H pylori (+)

Tratamiento ATB para erradicar H pylori

Test del aire espirado a los 2 meses de terminado el

tratamiento para demostrar la erradicación

Endoscopías con biopsias cada 6 meses por 2 años

y luego anualmente para documentar la remisión

del linfoma

La remisión del linfoma puede llevar varios meses y

la RC histológica puede llevar 18 meses

Cuando la remisión ocurre suele ser estable, y la

recaída usualmente se asocia a reinfección


LGP MALT tratamiento

Pacientes que no responden al tratamiento ATB

o que son H pylori (-)

Rt

Qt

Ac monoclonal anti CD 20 (rituximab)


Radioterapia

2 series pequeñas prospectivas han mostrado

100% de RC con una dosis media de 30 Gy

Tsang RW y col J Clin Oncol 2003

85 pac con LNH MALT (17 pac con MALT

gástrico) 90% de RC con excelente SLE y SG

a 5 años: 98% y 77%


Quimioterapia

Nakamura S y col Cáncer 2005

89% RC con ciclofosfamida como monoterapia y v/o

en pac refractarios al tratamiento ATB

El rol de la t(11;18) para la predicción de la respuesta al

tratamiento con Qt está aun en investigación

Levy M y col J Clin Oncol 2005

Agentes alquilantes: clorambucil o ciclofosfamida

RC luego de 1 y 8 años fueron 42% y 8% para pac con la

t(11;18) y 89% para pac sin la translocación


Quimioterapia

Análogos de las purinas

Jager G y col J Clin Oncol 2002 estudio fase II

pac con LNH MALT gástricos (16) y no

gástricos

2- clorodeoxiadenosina 0,12 mg/Kg en infusión

i/v en 2 hs días 1 – 5 y repetidas c/4 sem

84% de RC (todos los linfomas gástricos)


Rituximab

Martinelli y col J Clin Oncol 2005

27 pac con LNH MALT refractarios o no

elegibles para tratamiento ATB

Rituximab 375mg/m2 semanal por 4 semanas

46% RC

33%RP

Con una media de seguimiento de 33 meses

solo 2 pac recayeron. No hubo asociación

entre la t(11;18) y la respuesta al tratamiento


Cirugía

Aviles A y col Med Oncol 2005

Estudio randomizado en 241 pac con linfoma

MALT gástrico

Gastrectomía total, Rt (30Gy) o Qt (3 ciclos de

CHOP 21 seguidos de 4 ciclos de COP14 con una

media de seguimiento de 7,5 años

SLE fue significativamente inferior en el brazo de

Rt (52%) y cirugía (52%) comparado con el brazo

de Qt (87%) p


LGP MALT tratamiento

Pacientes con estadios avanzados

El linfoma gástrico MALT raramente se

presenta como un estadio avanzado

En forma similar a otros linfomas indolentes la

Qt no es curativa y los pacientes

asintomáticos pueden ser observados sin

tratamiento


LGP MALT

La t(11:18) así como la t(11;14 ) puede identificar casos

que no responderán a la erradicación del H pylori

Tratamiento ATB es un razonable tratamiento inicial

con seguimiento endoscópico

El seguimiento endoscópico es fundamental porque el

diagnóstico inicial no exluye la coexistencia de un

linfoma agresivo que requiere Qt

Rt, Rituximab o un simple agente quimioterápico

deberá ser usado para el tratamiento de pacientes

que no responden al tratamiento ATB o en los casos

H pylori (-)


LGP LDGCB

40 – 70% del los LGP

Linfoma agresivo que puede ser de novo o de la

transformación de un Linfoma MALT

Más frecuente en hombres

Media de edad 50-60 años

Presentación clínica similar al cáncer gástrico

Dolor epigástrico (70%), dispepsia (30%)

Pérdida de peso (40%) en general por la dispepsia,

menos a menudo por síntomas B

El sangrado y la perforación son raros al momento

del diagnóstico


LGP LDGCB

No se han demostrado claramente factores de

riesgo para estos pacientes

Hay cierta evidencia que la gastritis atrófica

especialmente si asienta en una

inmunodeficiencia puede ser un factor de riesgo

para este linfoma

El rol de la infección por H pylori es controvertido

H pylori se detecta en 35% de LDGCB gástricos, la

mayoría de los casos con áreas MALT

concomitantes


LGP LDGCB TRATAMIENTO

Rituximab + quimioterapia que tenga la

combinación de un antraciclínico con

ciclofosfamida, vincristina y prednisona

(CHOP)

El rol de la cirugía es controvertido

El rol de la consolidación con Rt es debatido

Erradicar H pylori

Pacientes en recaída o refractarios: altas dosis

de Qt y auto TPH


LGP LDGCB

El tratamiento es Rituximab + regimenes de Qt

que contengan antracilínicos (CHOP)

El rol de la gastrectomía es limitado en la

enfermedad localizada debido a la similar

efectividad, preservando el órgano del

tratamiento Qt solo o en combinación con Rt

La erradicación del H pylori con ATB debe

siempre realizarse

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