Úlceras por presión.

PARTICIPANTES:
DR. ROBERTO LOURENCO
DRA. CRISTINA ALONSO
DR. MIGUEL FLORES
DRA. YALILE MUÑOZ
Presentacion
DRA. CECILIA DONDERIS L
TUTOR:
DR. PEDRO PABLO MARIN

Definición
• Área localizada de necrosis tisular que se desarrolla
cuando el tejido subcutáneo es presionado entre las
prominencias óseas y una superficie externa por un
período de tiempo prolongado, que puede ser causada
por presión, fuerzas de cizallamiento, fricción o una
combinación de ellas.
European Pressure Ulcer Advisory Panel www.epuap.org.uk

Epidemiologia
• La incidencia de la UP es 2,7% a 29,5%.
• La prevalencia varía de 3,5% a 29,5%.

Factores de riesgo intrínsecos
• Limited mobility
• Spinal cord injury
• Cerebrovascular accident
• Progressive neurologic disorders (ie,
Parkinson’s, Alzheimer’s, multiple
sclerosis)
• Immobilized patients (hip fracture
patients in traction)
• Poor nutrition
• Anorexia
• Poor dentition
• Medications
• Poverty or lack of access to food
• Decreased sense of smell affecting taste
• Depression
• Dietary restrictions
• Comorbidities
• Diabetes mellitus
• Congestive heart failure
• Renal failure
• Malignancies
• Chronic obstructive pulmonary disease
• Aging skin
• Loss of elasticity
• Decreased cutaneous blood flow
• Decreased dermal‐epidermal turnover
• Changes in dermal pH
• Flattening of rete ridges
• Loss of subcutaneous fat
• Disorganization of collagen fibrils:
photoaging
• Accumulation of abnormal elastin:
containing
Assessment and Management of Chronic Pressure Ulcers in the Elderly. Aime´e Dinorah Garcia, MD, CWSa, David R.
Thomas, MD. Med Clin N Am 90 (2006) 925–944.

Factores de riesgo extrínsecos
• Pressure:
• Unrelieved pressure on any
hard surface (ie, bed,
wheelchair, stretcher)
• Friction:
• Dragging across sheets
• Agitation
• Pushing up in bed with heels
(friction blisters)
• Shear:
• Sliding down in bed
• Moisture:
• Bowel or bladder
incontinence
• Excessive sweating
• Trapped moisture in skin
folds
Assessment and Management of Chronic Pressure Ulcers in the Elderly
Aime´e Dinorah Garcia, MD, CWSa, David R. Thomas, MD. Med Clin N Am
90 (2006) 925–944.

Hallazgos clínicos
• Las UP usualmente ocurren en áreas sobre
prominencias óseas las cuales son estadiadas o
clasificadas en diferentes grados según la lesión
tisular:
• Grado I,II,III,IV.

Diagnóstico diferencial
• Ulceras diabéticas
• Generalmente son ulceras crónicas en pacientes diabéticos
debido a factores externos (trauma, lesión) o factores
intrínsecos (ej. Neuropatía, enfermedad microvascular).
• Ulceras por estasis venoso
• La discontinuidad de la epidermis ocurre como resultado de
hipertension venosa y de insuficiencia venosa.
• Ulceras arteriales
• Son áreas de arteriosclerosis que llevan a una insuficiente
oxigenación de la piel y tejidos circundantes.
Practical guide to the care of geriatric patient 3° ed. Wachtel, T., Fretwell M. Wound care pag. 131‐
134.

Diagnóstico diferencial de las úlceras
Tipos de lesión Localización Causa Apariencia
Ulcera por Prominencia ósea Presión Cráter
presión
Ulcera diabética Puntos de presión Trauma repetitivo
Neuropatía
Bordes bien
marcados
Ulceras por
estasis venoso
1/3 inferior
externo de la
pierna
Estasis venoso
Irregular
Ulceras
arteriales
Puntos distales
Insuficiencia
vascular
Gangrena
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Metodología de trabajo
a. Muchas ulceras por presión son prevenibles . Debe
realizarse una evaluación integral del riesgo en el
momento de la evaluación.
b. Evaluación del riesgo
1. Considerar evaluar a todo paciente encamado o en
silla de ruedas o que tenga dificultad para movilizarse
y que estén en riesgo de desarrollar un UP.
2. Seleccionar y utilizar una escala de evaluación del
riesgo ya sea la escala de Braden o Norton que
permita realizar una evaluación sistemática de los
factores de riesgo individual.
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Wound care pag. 131‐134.

Metodología de trabajo
b. Evaluación del riesgo
3. Evaluar todos los pacientes en riesgo al inicio y a
intervalos regulares.
4. Identificar los factores de riesgo individuales que
permita dirigir un tratamiento específico preventivo y
modificar los cuidados de acuerdo a los factores
individuales.
Practical guide to the care of geriatric patient 3° ed. Wachtel, T., Fretwell M. Wound
care pag. 131‐134.

Metodología de trabajo
b. Evaluación del riesgo
5. Todas las ulceras deben tener la siguiente
descripción:
a. Estadio de la ulcera, localización y tamaño.
b. Lecho de la ulcera: epitelización, tejido de granulación,
tejido necrótico y escara.
c. Presencia de exudado, indicando tipo y cantidad
d. Bordes de la ulcera indicando presencia de túneles,
tractos sinuosos o fistulas.
e. Signos de infección
f. Indicar si hay dolor
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Metodología de trabajo
b. Evaluación del riesgo
6. Test de laboratorios cuando se sospeche infección:
a. Cuenta leucocitaria
b. Velocidad de sedimentación
c. Referir a un nivel superior cuando haya deterioro de
la úlcera o signos de infección que orienten a una
osteomielitis o celulitis.

Bases para el manejo del problema
• Intervenciones específicas
• Manejo de la carga tisular
• Reduciendo la presión a través de cambios de posición y
utilización de las superficies de alivio
• Las superficies de alivio deben ser usadas para elevar las áreas
afectadas por las ulceras para que no mantengan contacto
con la superficie dura.
• Prevenir las lesiones por cizallamiento manteniendo el nivel
de la cabeza a la menor elevación posible y por cortos
períodos de tiempo.
• Cuidados de las ulceras

Superficies de apoyo para la prevención de úlceras por
presión (Revisión Cochrane)
Cullum N, McInnes E, Bell‐Syer SEM, Legood R
• Objectivos: Esta revisión sistemática pretende
contestar a las siguientes preguntas:
• ¿en qué medida las superficies de alivio de presión
como los cojines, las camas, los cobertores de
colchones y los reemplazos de colchones reducen la
incidencia de las úlceras por presión en comparación
con las superficies de apoyo estándar
• ¿cuán eficaces son las diferentes superficies de alivio
de presión para prevenir las úlceras por presión,
comparadas entre sí

Superficies de apoyo para la prevención de
úlceras por presión
• RESUMEN:Los colchones de espuma especial previenen las úlceras por presión más eficazmente
que los colchones estándar de espuma para hospital.
• Las úlceras por presión (también denominadas escaras de decúbito) son úlceras en la piel causadas
por la presión o el roce en los puntos de apoyo óseos que soportan el peso de las personas
inmovilizadas (como caderas, talones y codos).
• Se usan diferentes superficies que alivian las presiones (p.ej. camas, colchones, cobertores de
colchones y cojines) para proteger las partes vulnerables del cuerpo y distribuir la presión de la
superficie en forma más pareja.
• La revisión halló que las personas acostadas en colchones de
espuma estándar tienen mayor probabilidad de desarrollar úlceras
por presión que los pacientes acostados en colchones de espuma de
más alta especificación.
• Se necesita más investigación que compare las diferentes
superficies de apoyo.
• Cita bibliografica
Cullum N, McInnes E, Bell‐Syer SEM, Legood R. Superficies de apoyo para la prevención de úlceras
por presión (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford,
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update‐software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Efecto delas diferentes superficies de
soporte en la prevención de UP
• One Cochrane Review found that when compared to standard hospital beds,
constant low pressure supports (CLP) (including water supports, bead
mattresses and various faom mattresses)were effective in reducing the
incidence and severity of pressure sores in high risk patients.
• One Cochrane Systematic Review (search date 2006, 41 trials) included 6 trials (
participants) that compared CLP supports(including water supports, bead beds
and various foam mattresses) with standard foam mattresses (SFM) for the
prevention of pressure sores in at risk adult hospital inpatients and 6 trials (592
participants) that compared alternative CLP supports (including static air
mattresses, water mattresses, various alternative foam mattresses, sheepskin
overlays,gel mattresses foam averlays and silicore overlays) .
• Sub group analysis showed foam mattresses alone to be effective at
reducing the incidence of pressure sores.
• There was insufficient evidence to be able to recommend one CLP over another.
While some studies have reported dstifferences between different products
methodological limitations make it difficult to come to any firm conclusions.
• CLP were found to be as effective as alternating pressure supports (AP)
for the prevention of pressure sore. There is insufficient evidence to be
able to recommend CLP over AP supports.
Cochrane Reviews
Cullum N, McInnes E, Bell‐Syer SEM, Legood R . Support surfaces for pressure ulcer prevention .
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001735. DOI: 10.1002/14651858.CD001735.pub2.

Superficies de apoyo para la prevención
de úlceras por presión
Conclusiones de los revisores:
• En las personas en alto riesgo de aparición de úlceras
por presión, debe considerarse el uso de colchones de
espuma de más alta especificación en lugar de
colchones estándar de espuma tipo hospitalario.
• No es concluyente de que los cochones de baja
presión constante sean mejores que los de
presion alterna.
• Los cojines para asiento y los cobertores no se han
evaluado adecuadamente.

Efecto de los diferentes agentes y
técnicas de limpieza para UP
• We found one Cochrane systematic review (last search date 2005), (including 3 RCTs
with 194 patients) that evaluated 3 differing strategies and comparisons of wound
cleansing. one of the trials (n 8) compared cleansing of chronic wounds with saline v
water irrigation. The sample size was too small to draw any conclusions.
• We found one Cochrane systematic review (last search date 2005) (including 3 RCTs
with 194 patients) that evaluated 3 differing strategies and comparisons of wound
cleansing.
One of the trials compared the use of immersion in a whirlpool filled with warm
water v no whirlpool, in both the groups the wounds were also irrigated with saline
and dressed with saline soaked gauze. More wounds in the whirlpool group improved
compared to the control group (14 v 5), however RevMan analysis identified no
statistical significant findings, RR 2.10, 95%CI 0.93 to 4.76.
Conclusion:
• saline v water irrigation. The sample size was too small to draw any conclusions.
• One Cochrane systematic review has found insufficient evidence to determine
the effect of immersion in whirlpool bath at improving the rate of pressure sore
healing
Moore ZEH, Cowman S . Wound cleansing for pressure ulcers

Efecto de los diferentes medios
oclusivos para el manejo de las UP
• Dressings for pressure sores
• Wound dressing pads
• Tulle dressings
• Semi‐permeable film dressings
• Hydrocolloid dressings
• Hydrogels
• Alginate dressings
• Bead dressings
• Evidencia
• systematic review – no hay datos concluyentes
Cochrane Reviews
• Bradley M, Nelson EA, Petticrew M, Cullum N, Sheldon T . Dressings for pressure sores.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2 Copyright © 2007 The Cochrane
Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

Intervencion nutricional con
Vit C,zinc and protein
Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J . Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers . The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003.

Manejo de la ulcera
• Manejo de la colonización bacteriana e infección
• Los estadio II,III,IV siempre estan colonizados con
bacterias.
• Solo limpieza efectiva y debridamiento puede
minimizar la colonización.
• Antibióticos tópicos: no usar
• No usar antisépticos tópicos.
• Cultivos con hisopo no tienen valor diagnóstico.
• Sin embargo, si la úlcera no mejora referir a nivel
superior.

INSTRUMENTO PARA LA MONITORIZACIÓN DE LA
EVOLUCIÓN DE UNA ULCERA POR PRESIÓN (PUSH)
Pressure Ulcer Scale for Healing
• Se trata de una escala heteroadministrada para valorar la evolución de las úlceras por
presión. A menor puntuación, mejor evolución en la cicatrización de la úlcera por
presión. evalúa
• Longitud x anchura: Medir la longitud mayor y la anchura mayor
utilizando una regla en centímetros. Multiplicar las dos medidas para
obtener la superficie aproximada en centímetros cuadrados. Las Heridas
cavitadas deben puntuarse de igual forma, utilizando una regla en
centímetros, y siempre utilizando el mismo sistema para medir la
superficie (largo x ancho).
• Cantidad de exudado: Estimar la cantidad de exudado (drenaje)
presente después de retirar el apósito y antes de aplicar cualquier agente
tópico a la úlcera. Estimar el exudado como ninguno, ligero, moderado o
abundante.
• Tipo de tejido: Se refiere a los tipos de tejidos que están presentes
en el lecho de la úlcera. Valorar como 4 si hay algún tipo de tejido
necrótico presente. Valorar como 3 si hay algún tipo de esfacelo
presente y no hay tejido necrótico. Valorar como 2 si la herida está
limpia y contiene tejido de granulación. Una herida superficial que se
esté reepitelizando se valorará como 1.
• Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) tool 3.0. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Cuddigan J, Ayelo EA, Sussman C.
(eds.). (2001).

Indicaciones para referir a
otro nivel
• The pressure sore is larger or deeper.
• More fluid drains from the sore.
• The sore does not begin to heal in 2 to 4 weeks.
• You see signs of infection
• Infected Sore: Thick green or yellow drainage, Foul
odor, Tenderness of surrounding area , Redness or
warmth around sore , Swelling
• Widespread Infection: Fever or chills , Weakness,
Confusion or difficulty concentrating , Rapid heart
beat
The management of pressure ulcers in primary and secondary care A Clinical Practice Guideline. Royal College of
Nursing

Conclusiones
1. La prevención es la piedra angular en el manejo de
las ulceras por presión.
1. Cambios posturales
2. Colchones de espuma de alta especificidad
2. La evaluación de la integridad de la piel es
fundamental para la detección temprana de
lesiones, en paciente con alto riesgo debe ser una
exploración habitual.
3. Lo que no se debe hacer en APS:
1. Aplicar cremas y antibióticos tópicos
2. Aplicar productos caseros

Gracias por su atención