Endoscopia en la hemorragia digestiva alta. - Asociación de ...
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ENDOSCOPIA EN LA<br />
HEMORRAGIA<br />
DIGESTIVA<br />
ALTA<br />
Dra Varinia Mazza
CLASIFICACION<br />
ALTA<br />
BAJA<br />
RELACIONADA NO RELACIONADA<br />
A HTP A HTP<br />
HEMATEMESIS<br />
MELENA<br />
HEMATOQUEZIA<br />
HEMATOQUEZIA<br />
MELENA
EVALUACION INICIAL<br />
INTERROGATORIO<br />
Forma <strong>de</strong> comi<strong>en</strong>zo<br />
Anteced<strong>en</strong>tes patológicos<br />
<strong>hemorragia</strong>s previas<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s<br />
concomitantes<br />
hepatopatía<br />
Medicam<strong>en</strong>tos<br />
AINES, anticoagu<strong>la</strong>ntes<br />
EXAMEN FISICO<br />
Parámetros hemodinámicos<br />
Estigmas <strong>de</strong> hepatopatías<br />
ESTABILIZACION<br />
HEMODINAMICA<br />
Expansión<br />
Transfusiones<br />
Corrección <strong>de</strong> coagulopatía
OBJETIVOS<br />
Id<strong>en</strong>tificar <strong>la</strong> causa y sitio <strong>de</strong> sangrado<br />
Det<strong>en</strong>er sangrado<br />
Evitar resangrado
ETIOLOGIA
Endoscopía <strong>en</strong> HDA no varicosa<br />
¿Es mejor más rápido<br />
La <strong>en</strong>doscopía temprana:<br />
Permite <strong>en</strong> forma segura y sin retrasos el<br />
<strong>alta</strong> <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> bajo riesgo <strong>de</strong><br />
resangrado<br />
Mejora los resultados <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
Reduce <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> recursos<br />
Cons<strong>en</strong>sus recom<strong>en</strong>dations for managing pati<strong>en</strong>ts with nonvariceal gastrointestinal bleeding<br />
Ann In Med Nov 2003<br />
Br<strong>en</strong>nan M. Et al. Arch Intern Med 2001;161:1393
Estratificación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> resangrado<br />
* criterios clínicos<br />
Edad, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s concomitantes, shock, requerimi<strong>en</strong>to transfusional, coagulopatía ...<br />
* criterios <strong>en</strong>doscópicos
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO<br />
Varios métodos:<br />
Térmicos ( <strong>de</strong> contacto y no contacto)<br />
inyección<br />
mecánicos<br />
combinados<br />
Endoscopic hemostatic <strong>de</strong>vices . Vol 69 No 6: 2009. GastrointestinalEndoscopy
TERMICOS<br />
Contacto:<br />
Heater probe<br />
Bipo<strong>la</strong>r (Bicap, Gold probe, Quick silver)<br />
Sin contacto:<br />
APC
APC<br />
• LESIONES VASCULARES SANGRANTES.<br />
• ULCERAS CON SANGRADO ACTIVO O VASO VISIBLE.<br />
• ULCERAS GASTRODUODENAL.<br />
• SANGRADO POSTPOLIPECTOMIA.<br />
• SANGRADO AMPULECTOMIA.<br />
• SANGRADO POSTESFINTEROTOMIA.<br />
• LESIONES MALIGNAS SANGRANTES.<br />
• HDA POR LESIONES MULTIPLES O DIFUSAS (WATERMELON).<br />
• TELANGIECTASIAS MULTIPLES EN PACIENTES CON SINDROME DE RENDU-<br />
OSLER.<br />
• REMOCION DE CANCER GASTRICO PRECOZ.<br />
• TUMORES DEPRIMIDOS O PLANOS.<br />
• FULGURACION DE POLIPOS ADENOMATOSOS.<br />
• FULGURACION DE POLIPOS < 3mm.<br />
• ENFERMEDADES ACTINICAS.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO<br />
INYECCION y MECANICOS<br />
Inyección :<br />
adr<strong>en</strong>alina, alcohol, polidocanol,<br />
cianoacri<strong>la</strong>to, trombina, fibrina<br />
Mecánicos:<br />
Clips Bandas<br />
Endoloops
LACOMBINACION DE DOS METODOS<br />
ENDOSCOPICOS ES SUPERIOR A LA<br />
MONOTERAPIA<br />
Cook DJ Laine L Endoscopic Therapy for acute nonvariceal<br />
Upper gastrointestinal hemorrhage: Meta-analysis. Gastro<strong>en</strong>terology 2002
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO<br />
n 240<br />
Ulcera + tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong>doscópico<br />
n 120<br />
80 mg omeprazol <strong>en</strong> bolo + 8mg/h<br />
Durante 3 días.<br />
Completan 2 meses 20mg ome oral<br />
n 120<br />
P<strong>la</strong>cebo iv 3 días<br />
Completan 2 meses 20mg ome oral<br />
RESANGRADO<br />
72hs 4.2% (n 5) 20% (n 24)<br />
30 días 6.7% (n 8) 22.5% (n 27)<br />
Lau et al NEJM 2000;343:310
HDA y Helicobacter pylori<br />
90% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s UD se asocian con <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> H.pylori.<br />
La asociación <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> UP sangrante y <strong>la</strong> bacteria es m<strong>en</strong>os<br />
c<strong>la</strong>ra (UG:57%, UD:73%), sin embargo <strong>la</strong> erradicación<br />
disminuye <strong>la</strong> recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l sangrado.<br />
AINES y H.pylori parecieran actuar <strong>en</strong> forma<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, sin embargo algunos trabajos reportan que<br />
<strong>la</strong> infección protege a los paci<strong>en</strong>tes que consum<strong>en</strong> AINES<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r sangrado ulceroso.<br />
El informe <strong>de</strong>l cons<strong>en</strong>so sobre H.p Maastricht 2000, todo<br />
paci<strong>en</strong>te con ulcera péptica sangrante, <strong>de</strong>be testearse para<br />
H.pylori<br />
Van Leerdam et al. Alim<strong>en</strong>t Pharmacol Ther 2002;suppl 1:66-78
RESANGRADO POSTERIOR<br />
• Hipot<strong>en</strong>sión<br />
• Hemoglobina m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 10 mg<br />
• Hemorragia activa<br />
• Ulcera mayor a 2 cm<br />
Wong. Gut 2002; 50: 322
SECOND LOOK<br />
ENDOSCOPY
HIPERTENSION PORTAL<br />
SANGRADO VARICEAL<br />
• Es <strong>la</strong> causa <strong>de</strong> sangrado <strong>en</strong> el 90% <strong>de</strong> los cirróticos<br />
• Mortalidad <strong>de</strong>l 20 % a <strong>la</strong>s 6 semanas<br />
• El 50% <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> sangrar espontáneam<strong>en</strong>te<br />
• Alto índice <strong>de</strong> resangrado temprano <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
primeras 6 semanas (40% <strong>en</strong> los primeros 5 días)
PREDICTORES DEL<br />
SANGRADO POR VARICES<br />
• A mayor tamaño, mayor riesgo.<br />
•Pres<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> puntos rojos<br />
• Cirrosis <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sada. (CHILD C)
PREDICTORES DE RESANGRADO POR<br />
VARICES DURANTE LA PRIMER<br />
SEMANA DEL EPISODIO AGUDO<br />
•Sangrado activo durante <strong>la</strong> VEDA y<br />
dificultad para contro<strong>la</strong>r el mismo<br />
•Cirrosis <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sada (CHILD B-C )<br />
•Infección<br />
•Gradi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> presión v<strong>en</strong>osa portal ( GPVH )<br />
> 20 mm Hg
Cuándo t<strong>en</strong>emos <strong>la</strong> certeza que el<br />
sangrado es por Várices<br />
Esofágicas<br />
• Varice con sangrado activo.<br />
• Varice con signos <strong>de</strong> reci<strong>en</strong>te sangrado<br />
• Cuando <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sangre fresca <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
cavidad gástrica <strong>la</strong>s varices son <strong>la</strong>s únicas<br />
lesiones pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te sangrantes<br />
<strong>de</strong>tectables por <strong>en</strong>doscopia.
TRATAMIENTOS<br />
Hpt. Portal<br />
esclerosis<br />
ligadura<br />
Endoscópico<br />
Cirugía<br />
Espl<strong>en</strong>o r<strong>en</strong>al<br />
distal<br />
Farmacológico<br />
TIPS<br />
A<strong>la</strong> et al NEJM 2001;345:669
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO<br />
80% control <strong>de</strong> sangrado<br />
Colocación <strong>de</strong> bandas elásticas<br />
Inyección <strong>de</strong> polidocanol<br />
Inyección <strong>de</strong> adhesivos tisu<strong>la</strong>res (Hystoacril)
LIGADURA CON BANDAS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO<br />
SOMATOSTINA: inhibe secreción hormonas<br />
vasodi<strong>la</strong>tadoras (glucagon) y disminuye hiperemia post<br />
prandial. Vida 1/2 <strong>de</strong> 3’. Disminuye GPVH. Pre<br />
<strong>en</strong>doscopía: disminuye sangrado, facilita estudio y mejora<br />
r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to. No mejora sobrevida. Bolo 250mcg. Luego<br />
250/hora hasta 3 días.<br />
TERLIPRESINA: <strong>de</strong>rivado vasopresina. Mejora<br />
sobrevida. 2-5% no toleran tto. 2 mg c/4 hs <strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras<br />
48 hs.
TRATAMIENTO COMBINADO<br />
Mejora control inicial <strong>de</strong>l sangrado<br />
Mejora hemostasia al 5 to día<br />
No mejora mortalidad<br />
Bernard et al. Hepatology 1999;29:165
BALON<br />
S<strong>en</strong>gstak<strong>en</strong>-B<strong>la</strong>kemore<br />
Muy efectivo<br />
Alto índice <strong>de</strong> resangrado<br />
Pu<strong>en</strong>te para otros tratami<strong>en</strong>tos
TIPS<br />
INDICACIONES:<br />
Control <strong>de</strong> sangrado cuando fal<strong>la</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong>doscópicofarmacológico<br />
Várices ectópicas<br />
Várices gástricas difíciles <strong>de</strong> esclerosar<br />
CARACTERISTICAS:<br />
Contro<strong>la</strong> el sangrado y evita resangrado mejor que<br />
<strong>en</strong>doscopía. Mayor <strong>en</strong>cefalopatía. 30% se ocluy<strong>en</strong> <strong>en</strong> 6<br />
meses
CIRUGIA<br />
Shunt<br />
Porto Cava (termino <strong>la</strong>teral, <strong>la</strong>tero <strong>la</strong>teral, calibrados)<br />
Meso Cava<br />
Espl<strong>en</strong>o R<strong>en</strong>al (Warr<strong>en</strong>)<br />
Devascu<strong>la</strong>rización
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