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Embarazo y parto en la mujer con lesión medular en fase crónica

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 93-96)<br />

NOTAS CLÍNICAS<br />

<strong>Embarazo</strong> y <strong>parto</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>mujer</strong> <strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r <strong>en</strong> <strong>fase</strong> crónica<br />

B. Pardina a , T. Metje b , A. Vil<strong>la</strong>longa c , M. Navarro a , C.H. García b , C. Busquets b y X. Santiveri b<br />

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta.<br />

Resum<strong>en</strong><br />

Gestante parapléjica de 34 años <strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r <strong>en</strong><br />

T12 <strong>en</strong> <strong>fase</strong> crónica, sometida a una cesárea por desproporción<br />

pélvico-cefálica <strong>en</strong> <strong>la</strong> semana 37 de gestación.<br />

Tras fallo de <strong>la</strong> anestesia epidural por importantes dificultades<br />

técnicas, se practicó anestesia g<strong>en</strong>eral. En el<br />

transcurso de <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción pres<strong>en</strong>tó una crisis hipert<strong>en</strong>siva<br />

que se resolvió <strong>en</strong> pocos minutos tras <strong>la</strong> administración<br />

de hidra<strong>la</strong>cina. La evolución posterior de <strong>la</strong> madre<br />

y del recién nacido cursaron sin incid<strong>en</strong>cias.<br />

La gestación <strong>en</strong> una paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r <strong>en</strong><br />

<strong>fase</strong> crónica es <strong>con</strong>siderada de alto riesgo y precisa cuidados<br />

especiales debido a los extraordinarios cambios fisiopatológicos<br />

que ocurr<strong>en</strong> como resultado de <strong>la</strong> lesión, a<br />

los que hay que sumar los propios del embarazo. Las<br />

principales complicaciones que pres<strong>en</strong>tan son: disminución<br />

de los volúm<strong>en</strong>es respiratorios y de <strong>la</strong> presión arterial,<br />

aum<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> incid<strong>en</strong>cia de f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os tromboembólicos,<br />

anemia, infecciones del tracto urinario, <strong>parto</strong><br />

prematuro, alteración <strong>en</strong> <strong>la</strong> progresión del <strong>parto</strong> y <strong>la</strong> hiperreflexia<br />

autónoma, que es <strong>la</strong> más grave.<br />

Ante un pico hipert<strong>en</strong>sivo <strong>en</strong> estas paci<strong>en</strong>tes, hay que<br />

descartar <strong>en</strong> primer lugar <strong>la</strong> hiperreflexia autónoma,<br />

que ti<strong>en</strong>e una incid<strong>en</strong>cia del 85% <strong>en</strong> lesiones por <strong>en</strong>cima<br />

de T7 y también se ha descrito <strong>en</strong> lesiones torácicas<br />

bajas.<br />

Pregnancy and childbirth in a woman with chronic<br />

phase medul<strong>la</strong>ry lesion<br />

Summary<br />

A 34-year-old pregnant paraplegic woman with a T12<br />

medul<strong>la</strong>ry lesion in chronic phase underw<strong>en</strong>t cesarean<br />

delivery in the thirty-sev<strong>en</strong>th week due to pelvic-cephalic<br />

disproportion. After failure of epidural anesthesia re<strong>la</strong>ted<br />

to technical difficulties, g<strong>en</strong>eral anesthesia was<br />

provided. A hypert<strong>en</strong>sive crisis developed during surgery<br />

but was resolved within minutes after administration<br />

of hydra<strong>la</strong>zine. No further complications arose.<br />

Pregnancy in a pati<strong>en</strong>t with medul<strong>la</strong>ry lesion in chronic<br />

phase is <strong>con</strong>sidered high risk, requiring special care<br />

due to extraordinary changes in pathophysiology caused<br />

by the lesion in addition to changes directly re<strong>la</strong>ted to<br />

gestation. The main complications that arise are decreased<br />

respiratory volume and arterial pressure, increased<br />

incid<strong>en</strong>ce of thromboembolic ev<strong>en</strong>ts, anemia, urinary<br />

tract infections, premature birth, unusual progression of<br />

delivery and autonomic hyperreflexia, which is the most<br />

serious.<br />

Wh<strong>en</strong> a hypert<strong>en</strong>sive peak develops in such pati<strong>en</strong>ts,<br />

the anesthesiologist must first rule out autonomic hyperreflexia,<br />

which has an incid<strong>en</strong>ce of 85% in lesions over<br />

T7 and has also be<strong>en</strong> described in pati<strong>en</strong>ts with lower lesions.<br />

Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve:<br />

Anestesia obstétrica <strong>en</strong> lesión medu<strong>la</strong>r crónica. Complicaciones: hiperreflexia<br />

autónoma.<br />

Key words:<br />

Obstetric anesthesia. Chronic medul<strong>la</strong>ry lesion. Complications: autonomic<br />

hyperreflexia.<br />

Introducción<br />

En <strong>la</strong>s dos últimas décadas se ha detectado un increm<strong>en</strong>to<br />

<strong>en</strong> el número de paci<strong>en</strong>tes afectadas de lesión medu<strong>la</strong>r que requier<strong>en</strong><br />

at<strong>en</strong>ción obstétrica 1 . El avance <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />

a<br />

Médico resid<strong>en</strong>te. b Médico adjunto. c Jefe de Servicio.<br />

Premio Miguel 1999. Otorgado por <strong>la</strong> Societat Cata<strong>la</strong>na d’Anestesiologia,<br />

Reanimació i Terapèutica del Dolor.<br />

Correspond<strong>en</strong>cia: Dra. B. Pardina.<br />

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.<br />

Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta.<br />

Avda. de França, s/n. 17007 Girona.<br />

Correo electrónico: anestesia@htrueta.scs.es<br />

Aceptado para su publicación <strong>en</strong> noviembre del 2000.<br />

<strong>fase</strong> aguda de <strong>la</strong> lesión, <strong>en</strong> <strong>la</strong> rehabilitación y los esfuerzos<br />

por integrar <strong>en</strong> <strong>la</strong> sociedad a estas <strong>mujer</strong>es ha dado como resultado<br />

un increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el número de embarazos 2 , que no<br />

están <strong>con</strong>traindicados. Muchas <strong>mujer</strong>es <strong>con</strong> lesión espinal ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

una función reproductora y actividad sexual normales 3 .<br />

Más de 11.000 nuevos casos de lesión medu<strong>la</strong>r ocurr<strong>en</strong> cada<br />

año <strong>en</strong> EE.UU. Aproximadam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> mitad afectan a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />

compr<strong>en</strong>dida <strong>en</strong>tre los 15 y 25 años. Se estima que<br />

3.000 <strong>mujer</strong>es norteamericanas <strong>en</strong> edad de <strong>con</strong>cebir padec<strong>en</strong><br />

esta afección anualm<strong>en</strong>te 4 . Los accid<strong>en</strong>tes de tráfico son <strong>la</strong><br />

principal causa de lesión. El anestesiólogo puede ser requerido<br />

para analgesia o anestesia obstétrica de estas paci<strong>en</strong>tes que<br />

precisan cuidados especiales. Pres<strong>en</strong>tamos el caso de una cesárea<br />

<strong>en</strong> una paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r.<br />

93


Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 2, 2001<br />

Caso clínico<br />

Mujer de 34 años de edad, primigesta, <strong>con</strong> anteced<strong>en</strong>te de una<br />

paraplejía de 14 años de evolución por lesión medu<strong>la</strong>r <strong>en</strong> T12-L1<br />

tras accid<strong>en</strong>te de tráfico. La paci<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ía una esterilidad primaria<br />

y, por ello, <strong>la</strong> gestación se logró mediante fecundación in vitro.<br />

Durante el embarazo pres<strong>en</strong>tó infecciones urinarias de repetición,<br />

pielonefritis aguda, cálculos r<strong>en</strong>ales recidivantes que habían sido<br />

tratados <strong>con</strong> litotricia, úlceras de decúbito, anemia, dolores osteomuscu<strong>la</strong>res<br />

g<strong>en</strong>eralizados, espasticidad, diabetes gestacional y preec<strong>la</strong>mpsia<br />

leve. Fue programada para cesárea electiva <strong>en</strong> <strong>la</strong> semana<br />

37 de gestación por desproporción pélvico-cefálica. Se realizó profi<strong>la</strong>xis<br />

antitrombótica, de <strong>la</strong> broncoaspiración y antibiótica. En el<br />

quirófano se monitorizó <strong>la</strong> presión arterial no invasivam<strong>en</strong>te, el<br />

electrocardiograma y <strong>la</strong> pulsioximetría, y se optó por una anestesia<br />

peridural lumbar; <strong>la</strong> realización de <strong>la</strong> técnica fue de extrema dificultad,<br />

ya que <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>taba una importante escoliosis y<br />

no pudo adoptar <strong>la</strong> postura requerida para este tipo de anestesia.<br />

Por el catéter peridural se le administraron de forma sucesiva hasta<br />

10 ml de bupivacaína al 0,25%, 50 µg de f<strong>en</strong>tanilo y 6 ml de lidocaína<br />

al 1%. Tras <strong>la</strong> administración de estas dosis no se <strong>con</strong>siguió<br />

un bloqueo por <strong>en</strong>cima del nivel s<strong>en</strong>sitivo lesional de <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te<br />

que era T12, por lo que se realizó una anestesia g<strong>en</strong>eral <strong>con</strong> 2,5 mg<br />

de droperidol, 2 mg de midazo<strong>la</strong>m, 200 mg de propofol y 8 mg de<br />

vecuronio. Se efectuó intubación orotraqueal <strong>con</strong> maniobra de<br />

Shellick, y para el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> anestesia se administró isoflurano<br />

al 1-1,5%, que fue disminuido posteriorm<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> extracción<br />

fetal, y N 2<br />

O/O 2<br />

al 50%. Tras el comi<strong>en</strong>zo de <strong>la</strong> cirugía <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te<br />

tuvo un pico hipert<strong>en</strong>sivo de 180/120 mmHg. Este cuadro se<br />

resolvió <strong>en</strong> pocos minutos <strong>con</strong> 20 mg de hidra<strong>la</strong>cina por vía intrav<strong>en</strong>osa.<br />

Una vez realizada <strong>la</strong> evacuación uterina se administraron<br />

0,20 mg de f<strong>en</strong>tanilo. El test de Apgar del recién nacido fue 6/9/10.<br />

La paci<strong>en</strong>te permaneció <strong>en</strong> <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> de reanimación durante 6 h donde<br />

estuvo hemodinámicam<strong>en</strong>te estable, pasó a <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> de hospitalización,<br />

y no pres<strong>en</strong>tó ninguna complicación, si<strong>en</strong>do alta hospita<strong>la</strong>ria<br />

a los 7 días.<br />

Discusión<br />

En el mom<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> lesión medu<strong>la</strong>r existe una breve pero<br />

explosiva descarga autónoma, debida a <strong>la</strong> compresión directa<br />

de nervios simpáticos 5 , que origina una grave hipert<strong>en</strong>sión<br />

arterial y arritmias. Esta <strong>fase</strong>, que dura unos pocos minutos,<br />

se sigue de un período <strong>con</strong>ocido como “shock<br />

espinal”, resultado de <strong>la</strong> disfunción del tono simpático, que<br />

ti<strong>en</strong>e una duración que osci<strong>la</strong> <strong>en</strong>tre 3 y 6 semanas 6 . Este período<br />

se caracteriza por alteraciones del sistema cardiovascu<strong>la</strong>r<br />

como bradicardia e hipot<strong>en</strong>sión, parálisis flácida, aus<strong>en</strong>cia<br />

de reflejos, pérdida de s<strong>en</strong>sibilidad y alteraciones de<br />

<strong>la</strong> termorregu<strong>la</strong>ción. Durante este período <strong>la</strong> principal causa<br />

de muerte son <strong>la</strong>s alteraciones de <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción e imposibilidad<br />

de protección de <strong>la</strong> vía aérea. Maniobras como <strong>la</strong> intubación<br />

o aspiración traqueal pued<strong>en</strong> precipitar una bradicardia<br />

grave e incluso asistolia, cuando <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción<br />

traqueal ocurre <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong> hipoxia 7 . El final de esta<br />

<strong>fase</strong> está seguida de un período que se d<strong>en</strong>omina “<strong>fase</strong> crónica”<br />

de <strong>la</strong> lesión espinal, <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se <strong>en</strong><strong>con</strong>traba nuestra<br />

paci<strong>en</strong>te, durante <strong>la</strong> cual se recuperan los reflejos de forma<br />

gradual y exagerada, aparece espasticidad muscu<strong>la</strong>r y ciertos<br />

estímulos pued<strong>en</strong> des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar una respuesta de hiperestimu<strong>la</strong>ción<br />

simpática, que se <strong>con</strong>oce <strong>con</strong> el nombre de<br />

hiperreflexia autónoma, manifestada por una gran inestabilidad<br />

cardiovascu<strong>la</strong>r; éste es el cambio fisiopatológico más<br />

importante 6,8 . Otras secue<strong>la</strong>s de este estado crónico son <strong>la</strong>s<br />

alteraciones graves de <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción, infecciones crónicas<br />

tanto pulmonares como g<strong>en</strong>itourinarias, anemia, importantes<br />

alteraciones óseas y poiquilotermia. Todos estos cambios<br />

fisiopatológicos, producidos por <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de una lesión<br />

medu<strong>la</strong>r <strong>en</strong> estado crónico, se v<strong>en</strong> increm<strong>en</strong>tados por el<br />

embarazo 2 .<br />

La lesión espinal provoca disminución de <strong>la</strong> reserva respiratoria,<br />

de <strong>la</strong> capacidad vital y del volum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te, y alteración<br />

del mecanismo de <strong>la</strong> tos por mal funcionami<strong>en</strong>to<br />

muscu<strong>la</strong>r, provocando <strong>la</strong> aparición de atelectasias y neumonías.<br />

Durante el embarazo existe una disminución de <strong>la</strong> capacidad<br />

residual funcional, debido a <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia de un útero<br />

grávido, aum<strong>en</strong>to del <strong>con</strong>sumo de oxíg<strong>en</strong>o e increm<strong>en</strong>to<br />

de <strong>la</strong> difer<strong>en</strong>cia alveoloarterial de oxíg<strong>en</strong>o que provoca una<br />

disminución de <strong>la</strong> reserva materna. Se ha sugerido realizar<br />

mediciones seriadas de <strong>la</strong> capacidad vital como método de<br />

monitorización de <strong>la</strong> función respiratoria <strong>en</strong> <strong>la</strong>s embarazadas<br />

<strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r 9 . Las <strong>mujer</strong>es <strong>con</strong> capacidad vital inferior<br />

a 800 ml requerirán asist<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>toria y ejercicios<br />

respiratorios que facilitarán <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de complicaciones<br />

respiratorias durante el embarazo 10 .<br />

Un 70% de paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> lesión espinal pres<strong>en</strong>tan espasmos<br />

muscu<strong>la</strong>res abdominales y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s extremidades inferiores<br />

durante el embarazo 11 . Nuestra paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tó un aum<strong>en</strong>to<br />

de su espasticidad de base durante <strong>la</strong> gestación, si<br />

bi<strong>en</strong> no precisó tratami<strong>en</strong>to. El increm<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> espasticidad<br />

se ha <strong>con</strong>siderado como un síntoma predictivo del <strong>parto</strong><br />

y una manifestación clínica de <strong>la</strong> hiperreflexia autónoma 12<br />

hechos que siempre se deb<strong>en</strong> descartar <strong>en</strong> una gestante de<br />

estas características.<br />

La prolongada inmovilización provoca <strong>la</strong> aparición de osteoporosis<br />

y atrofia muscu<strong>la</strong>r que <strong>con</strong>dicionan frecu<strong>en</strong>tes<br />

fracturas patológicas e importantes alteraciones anatómicas<br />

que son <strong>la</strong>s responsables de <strong>la</strong>s dificultades técnicas que se<br />

<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran al realizar una anestesia espinal. En nuestro<br />

caso, <strong>la</strong> localización del espacio epidural, así como <strong>la</strong> colocación<br />

del catéter pres<strong>en</strong>tó gran dificultad. Con <strong>la</strong> dosis administrada<br />

del anestésico no <strong>con</strong>seguimos bloqueo s<strong>en</strong>sitivo<br />

por <strong>en</strong>cima del nivel de lesión de <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te, probablem<strong>en</strong>te<br />

debido a <strong>la</strong> falta de progresión del anestésico local por el espacio<br />

epidural, <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia de una alteración anatómica.<br />

La anemia es un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o habitual <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción obstétrica.<br />

Por otro <strong>la</strong>do, también es común <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong><br />

lesión espinal. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> anemia está asociada a frecu<strong>en</strong>tes<br />

úlceras de decúbito e infecciones del tracto urinario<br />

13 . En nuestro caso estos tres hechos se pres<strong>en</strong>taron asociados.<br />

Difer<strong>en</strong>tes estudios han demostrado que existe una<br />

corre<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> <strong>con</strong>c<strong>en</strong>tración de hemoglobina, los <strong>parto</strong>s<br />

pretérmino, el retraso de crecimi<strong>en</strong>to fetal y <strong>la</strong> mortalidad<br />

perinatal 14 . Los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os tromboembólicos, especialm<strong>en</strong>te<br />

<strong>la</strong> trombosis v<strong>en</strong>osa profunda y el tromboembolismo<br />

pulmonar, son más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> embarazadas <strong>con</strong> lesión<br />

espinal, debido al estado de hipercoagu<strong>la</strong>bilidad propio del<br />

embarazo y a <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tiva inmovilización de estos paci<strong>en</strong>tes.<br />

Hasta un 65% de embarazadas pres<strong>en</strong>tan bacteriuria, que<br />

si no se tratan correctam<strong>en</strong>te pued<strong>en</strong> derivar a pielonefritis e<br />

94


B. PARDINA ET AL.– <strong>Embarazo</strong> y <strong>parto</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>mujer</strong> <strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r <strong>en</strong> <strong>fase</strong> crónica<br />

incluso sepsis. En gestantes <strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r el riesgo de<br />

infecciones del tracto urinario es mucho mayor, debido al<br />

vaciami<strong>en</strong>to incompleto de <strong>la</strong> vejiga y a <strong>la</strong> situación crónica<br />

de sondaje vesical 15 . Es de vital importancia diagnosticar <strong>la</strong>s<br />

bacteriurias asintomáticas mediante cultivos seriados de orina<br />

e instaurar tratami<strong>en</strong>to. Nuestra paci<strong>en</strong>te era portadora de<br />

una sonda vesical y pres<strong>en</strong>tó bacteriuria, infecciones de orina<br />

de repetición, un episodio de pielonefritis aguda y litiasis<br />

r<strong>en</strong>al durante el embarazo.<br />

La hipot<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r es frecu<strong>en</strong>te,<br />

debido a <strong>la</strong> falta de autorregu<strong>la</strong>ción. Esta situación<br />

se ve agravada durante el embarazo por los cambios hormonales<br />

que provocan una disminución de <strong>la</strong>s resist<strong>en</strong>cias vascu<strong>la</strong>res<br />

sistémicas 2 . En nuestro caso se produjo una situación<br />

especial. La paci<strong>en</strong>te desarrolló una preec<strong>la</strong>mpsia leve,<br />

si<strong>en</strong>do ésta una <strong>en</strong>tidad poco frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el embarazo de<br />

una paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r 16 .<br />

La hiperreflexia autónoma es <strong>la</strong> complicación más grave<br />

que puede producirse <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> lesión espinal. Ti<strong>en</strong>e<br />

una incid<strong>en</strong>cia del 85% <strong>en</strong> lesiones por <strong>en</strong>cima de T7 17,18 .<br />

Esta alteración fisiopatológica puede des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>arse durante<br />

el embarazo, <strong>en</strong> el <strong>parto</strong> y <strong>en</strong> el pos<strong>parto</strong>. Una paci<strong>en</strong>te<br />

<strong>con</strong> lesión torácica baja (T10) desarrolló una hiperreflexia<br />

autónoma a <strong>la</strong>s 6 h después del <strong>parto</strong> 19 , aunque puede llegar<br />

a producirse hasta 5 días tras el <strong>parto</strong> 20 . Cualquier tipo de<br />

estímulo bajo el nivel de <strong>la</strong> lesión puede des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar<strong>la</strong>,<br />

si<strong>en</strong>do particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te nocivo el <strong>parto</strong>, ya sea espontáneo o<br />

provocado, así como <strong>la</strong> amniorrexis, dist<strong>en</strong>sión perineal o<br />

vaginal y <strong>la</strong> instrum<strong>en</strong>tación, que <strong>en</strong> muchas ocasiones es<br />

necesaria <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes parapléjicas debido a <strong>la</strong> falta de progresión<br />

del <strong>parto</strong> 21,22 . Hay estudios que sugier<strong>en</strong> que <strong>la</strong> hiperreflexia<br />

que puede des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar un <strong>parto</strong> inducido es de<br />

peor <strong>con</strong>trol que <strong>la</strong> que pudiera aparecer <strong>en</strong> un <strong>parto</strong> espontáneo<br />

23 y, sin duda, durante el estímulo quirúrgico de una<br />

cesárea. Estos estímulos bajo el nivel lesionado <strong>en</strong>vían afer<strong>en</strong>cias<br />

que <strong>en</strong>tran <strong>en</strong> <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> espinal y produc<strong>en</strong> <strong>la</strong> activación<br />

de nervios preganglionares simpáticos; esta actividad<br />

simpática, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin lesión, es inhibida por c<strong>en</strong>tros<br />

superiores del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral, pero no así <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />

<strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r. Como resultado de esta activación<br />

y <strong>la</strong> falta de modu<strong>la</strong>ción c<strong>en</strong>tral existe una vaso<strong>con</strong>stricción<br />

g<strong>en</strong>eralizada por debajo de <strong>la</strong> lesión que se traduce<br />

<strong>en</strong> una grave hipert<strong>en</strong>sión arterial. Ésta es percibida por el<br />

s<strong>en</strong>o carotídeo, dando paso al predominio del sistema nervioso<br />

parasimpático sobre el corazón y los vasos periféricos.<br />

Sin embargo, este predominio parasimpático sólo existe<br />

<strong>en</strong> el territorio supralesional. Todo esto se traduce <strong>en</strong> una<br />

int<strong>en</strong>sa hipert<strong>en</strong>sión arterial y bradicardia que son los signos<br />

princeps de esta patología. Otras manifestaciones clínicas<br />

son una marcada diaforesis, piloerección, obstrucción nasal,<br />

ansiedad y disnea 2 . La principal causa de muerte intra<strong>parto</strong><br />

está asociada a accid<strong>en</strong>tes cerebrovascu<strong>la</strong>res que son <strong>la</strong> <strong>con</strong>secu<strong>en</strong>cia<br />

de esta gravísima hipert<strong>en</strong>sión.<br />

No creemos que <strong>en</strong> nuestro caso se des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>a una hiperreflexia<br />

autónoma, ya que se autolimitó rápidam<strong>en</strong>te <strong>con</strong> el<br />

tratami<strong>en</strong>to, no había pres<strong>en</strong>tado episodios previos y <strong>la</strong> lesión<br />

medu<strong>la</strong>r era baja, lo que <strong>con</strong>diciona que el riesgo de hiperreflexia<br />

sea m<strong>en</strong>or. Consideramos que se trató de una<br />

respuesta hipert<strong>en</strong>siva al estímulo quirúrgico bajo una anestesia<br />

g<strong>en</strong>eral poco profunda <strong>en</strong> una paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> preec<strong>la</strong>mpsia<br />

leve.<br />

El <strong>parto</strong> pretérmino ocurre <strong>en</strong> un 30-40% de <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes<br />

<strong>con</strong> lesión espinal 24 . La pres<strong>en</strong>cia de una lesión completa no<br />

inhibe <strong>la</strong>s <strong>con</strong>tracciones uterinas. Éstas pued<strong>en</strong> no ser percibidas<br />

como tales y manifestarse como espasmos muscu<strong>la</strong>res,<br />

abdominales, de <strong>la</strong>s extremidades, dolor <strong>en</strong> <strong>la</strong> espalda o<br />

presión pélvica 15 . Las paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> lesiones por <strong>en</strong>cima de<br />

T10 pued<strong>en</strong> no id<strong>en</strong>tificar el mom<strong>en</strong>to del <strong>parto</strong>. Si <strong>la</strong> lesión<br />

es lumbar baja pued<strong>en</strong> percibir únicam<strong>en</strong>te el primer estadio<br />

del <strong>parto</strong>. En paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r de <strong>la</strong>rga evolución<br />

se pued<strong>en</strong> <strong>en</strong><strong>con</strong>trar alteraciones pélvicas, que <strong>con</strong>dicionarán<br />

<strong>la</strong> falta de progresión del <strong>parto</strong>. En nuestro caso,<br />

existía una alteración pelvicocefálica que hubiera provocado<br />

esta situación si <strong>la</strong> cesárea no se hubiera programado. En<br />

pres<strong>en</strong>cia de una pelvis intacta, el <strong>parto</strong> por vía vaginal no<br />

es una <strong>con</strong>traindicación, aunque <strong>con</strong> elevada frecu<strong>en</strong>cia se<br />

trata de <strong>parto</strong>s que requier<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>tación. La necesidad<br />

de una cesárea <strong>la</strong> determinará siempre una indicación obstétrica<br />

15 .<br />

La anestesia de un paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> lesión espinal <strong>la</strong> determina<br />

el tiempo de evolución de <strong>la</strong> misma. El principal objetivo<br />

durante <strong>la</strong> anestesia de un paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> lesión <strong>en</strong> estadio<br />

crónico es evitar el desarrollo de una hiperreflexia autónoma<br />

y <strong>la</strong> hiperpotasemia. Todas <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes embarazadas<br />

<strong>con</strong> lesión espinal precisan una visita preanestésica, donde<br />

se evaluarán los posibles riesgos y se establecerá <strong>la</strong> futura<br />

estrategia del tratami<strong>en</strong>to. El trabajo de <strong>parto</strong> y el <strong>parto</strong> son<br />

estímulos especialm<strong>en</strong>te nocivos que pued<strong>en</strong> provocar el<br />

desarrollo de una hiperreflexia autónoma. Este pot<strong>en</strong>cial<br />

riesgo es lo que establece todas <strong>la</strong>s pautas a seguir. Respecto<br />

a <strong>la</strong> monitorización, no hay <strong>con</strong>s<strong>en</strong>so <strong>en</strong> <strong>la</strong> bibliografía;<br />

para algunos autores es necesaria <strong>la</strong> monitorización invasiva<br />

21,22 , mi<strong>en</strong>tras que otros no lo <strong>con</strong>sideran así.<br />

El tratami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> hiperreflexia autónoma se basa <strong>en</strong><br />

evitar, <strong>en</strong> lo posible, todos los estímulos que pued<strong>en</strong> des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar<strong>la</strong><br />

y utilizar, cuando se pres<strong>en</strong>ta, fármacos antihipert<strong>en</strong>sivos<br />

que deb<strong>en</strong> ser de rápido comi<strong>en</strong>zo y corta duración,<br />

ya que son episodios paroxísticos.<br />

Los bloqueadores ganglionares, como el trimetafán, han<br />

demostrado ser altam<strong>en</strong>te efectivos. Otros fármacos de primera<br />

línea son los antagonistas alfaadr<strong>en</strong>érgicos, vasodi<strong>la</strong>tadores<br />

de acción directa y <strong>la</strong> hidra<strong>la</strong>cina 19,25 . El esmolol se ha<br />

asociado a f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os hipóxicos <strong>en</strong> fetos de ovejas, por lo<br />

que no se a<strong>con</strong>seja su administración 26 . La anestesia regional<br />

se <strong>con</strong>sidera actualm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> mejor prev<strong>en</strong>ción y tratami<strong>en</strong>to<br />

de <strong>la</strong> hiperreflexia autónoma 9,12,27 , si<strong>en</strong>do el bloqueo<br />

epidural el preferido y calificado como óptimo 21 , ya que es<br />

útil <strong>en</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis de <strong>la</strong> hiperreflexia <strong>en</strong> el trabajo de <strong>parto</strong>,<br />

<strong>en</strong> el <strong>parto</strong> y <strong>en</strong> el pos<strong>parto</strong>. Se ha recom<strong>en</strong>dado mant<strong>en</strong>er el<br />

catéter epidural y <strong>la</strong> administración de anestésicos locales<br />

durante 24-48 h tras el <strong>parto</strong> como medida prev<strong>en</strong>tiva 28 . El<br />

bloqueo subaracnoideo <strong>con</strong>tro<strong>la</strong> los síntomas de forma eficaz,<br />

pero <strong>la</strong> administración <strong>en</strong> dosis única no permite su utilización<br />

como profi<strong>la</strong>xis durante el <strong>parto</strong> 29 : una posibilidad<br />

sería realizar un bloqueo subaracnoideo <strong>con</strong>tinuo. En estas<br />

paci<strong>en</strong>tes, el bloqueo epidural, además de pres<strong>en</strong>tar dificul-<br />

95


Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 2, 2001<br />

tades técnicas <strong>en</strong> su realización, pone de manifiesto un nivel<br />

de anestesia neuroaxial más impredecible, por lo que puede<br />

resultar demasiado ext<strong>en</strong>so y producir una grave hipot<strong>en</strong>sión<br />

30 . Por ello, <strong>la</strong> administración del anestésico local debe<br />

realizarse de forma l<strong>en</strong>ta y cuidadosa ya que <strong>la</strong> disminución<br />

del flujo p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>tario es muy mal tolerada para el feto. La<br />

posibilidad de administrar el anestésico de forma fraccionada<br />

es una gran v<strong>en</strong>taja del bloqueo epidural y el subaracnoideo<br />

<strong>con</strong>tinuo fr<strong>en</strong>te al bloqueo subaracnoideo <strong>en</strong> dosis única.<br />

Tras una adecuada hidratación se puede establecer el<br />

bloqueo epidural tanto <strong>con</strong> meperidina o bupivacaína o <strong>con</strong><br />

<strong>la</strong> combinación de f<strong>en</strong>tanilo y bupivacaína 2 . El uso de f<strong>en</strong>tanilo<br />

peridural de forma ais<strong>la</strong>da no ha resultado ser útil para<br />

<strong>con</strong>tro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> hiperreflexia autónoma 31 . Las <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones<br />

del anestésico local variarán según <strong>la</strong>s necesidades de profi<strong>la</strong>xis<br />

y tratami<strong>en</strong>to de <strong>la</strong> hiperreflexia, así como para mejorar<br />

<strong>la</strong> analgesia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> lesiones bajas que experim<strong>en</strong>tan<br />

dolor <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>con</strong>tracciones y para <strong>la</strong> realización de<br />

una cesárea. Ante una indicación obstétrica de cesárea, <strong>la</strong><br />

mejor opción anestésica es utilizar una técnica regional,<br />

si<strong>en</strong>do de elección <strong>la</strong> anestesia epidural; si fal<strong>la</strong>, se realizará<br />

una anestesia g<strong>en</strong>eral lo sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te profunda como<br />

para prev<strong>en</strong>ir y <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>r los síntomas de una hiperreflexia.<br />

Durante el primer año tras <strong>la</strong> lesión el re<strong>la</strong>jante muscu<strong>la</strong>r deberá<br />

ser no despo<strong>la</strong>rizante, ya que <strong>la</strong> utilización de succinilcolina<br />

puede provocar una hiperpotasemia grave 32 . Aunque<br />

el riesgo de hiperpotasemia disminuye 6 meses después de<br />

<strong>la</strong> lesión, se recomi<strong>en</strong>da usar de prefer<strong>en</strong>cia re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res<br />

no despo<strong>la</strong>rizantes.<br />

Concluimos que el embarazo y <strong>parto</strong> o <strong>la</strong> cesárea <strong>en</strong> una<br />

paci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> lesión medu<strong>la</strong>r es una <strong>en</strong>tidad compleja que requiere<br />

un <strong>con</strong>trol multidisciplinario debido a <strong>la</strong>s complicaciones<br />

pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te graves que pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar. La hiperreflexia<br />

autónoma es <strong>la</strong> complicación médica más<br />

importante, si<strong>en</strong>do <strong>la</strong> anestesia epidural <strong>con</strong>tinua <strong>la</strong> mejor<br />

prev<strong>en</strong>ción y tratami<strong>en</strong>to. Las alteraciones anatómicas de<br />

estas paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>dicionan grandes dificultades <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>con</strong>secución<br />

de esta técnica regional, así como una posible difusión<br />

anóma<strong>la</strong> del anestésico local <strong>en</strong> el espacio epidural, observándose<br />

un elevado número de fracasos.<br />

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