fiebre_sin_foco_en_menores_de_36_meses

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COMENTARIOS (A) La fiebre suele definirse por la presencia de una temperatura rectal superior a 38°C, que suele corresponderse con una temperatura axilar de 37,5 °C. Los termómetros timpánicos ofrecen una lectura rápida pero menos fiable, con una temperatura promedio de 0.3°C por encima de la rectal. No hay evidencia suficiente para recomendar el empleo de termómetros de frente 1 . (B) Suele hablarse de fiebre sin foco cuando no se descubre el origen de la fiebre después de una historia clínica y exploración físicas minuciosas y el cuadro clínico tiene una evolución inferior a 7 días 2 . Un 20 % de los niños que consultan por fiebre no presentan foco aparente tras la anamnesis y exploración física iniciales. La presencia de hiperemia faríngea o timpánica aislada o de rinorrea leve no excluye el criterio de fiebre sin foco 3 . (C) La edad es el primer factor a tener en cuenta ante un niño febril. La probabilidad de presentar una infección bacteriana grave es mayor en niños menores de 3 meses (2‐3 %) y sobre todo menores de 1 mes (1 de cada 8) 3 . El riesgo disminuye entre los 3 y 36 meses y a partir de esa edad es muy raro que una infección bacteriana grave se manifieste sin síntomas focales. Todos los niños con fiebre sin foco y aspecto tóxico o edad < 3 meses deben ser derivados al hospital para realizar analítica urinaria, hemograma, hemocultivo, PCR y según resultados valorar Rx tórax y punción lumbar. (D) Existen diversas escalas clínicas para valorar el riesgo de padecer una infección bacteriana grave. Sin embargo no están fácilmente disponibles, precisan tiempo para aplicarlas y además con frecuencia los niños se presentan con fiebre de pocas horas de evolución y escasa afectación del estado general a pesar de tener una infección bacteriana subyacente, por lo que no sustituyen al “ojo clínico” y siempre habrá de tenerse en cuenta la impresión de los padres. Las más empleadas en menores de 3 meses son la escala YIOS (Young Infant Observation Scale) (tabla 2) y los criterios de Rochester, que incluyen el resultado de determinaciones analíticas para identificar lactantes menores de 3 meses con bajo riesgo de infección bacteriana (tabla 3). Para niños de entre 3 meses y 3 años también se emplea la escala observacional de Yale (YOS) (tabla 4).Si la puntuación es igual o menor a 10 sólo hay un 3 % de probabilidad de infección bacteriana grave; si está entre 10 y 15 asciende a un 26 % y alcanza el 92 % si >16. El Nacional Institute for Clinical Excellence (NICE) 1 propone una guía de práctica clínica con un sistema de luces de semáforo para identificar el riesgo de enfermedad seria en niños menores de cinco años con fiebre (tablas 5 y 6). La presencia de algún signo o síntoma de la columna roja indica riesgo elevado de enfermedad grave, alguno ámbar riesgo intermedio y la ausencia de síntomas o signos ámbar ni rojo se considera de bajo riesgo. La presencia de algún signo de alto riesgo indica la derivación inmediata del niño al hospital
Para detectar signos de infección potencialmente grave puede utilizarse una regla nemotécnica ABCD: “A”: alerta o actividad disminuidos, “B” (“breath”): signos de dificultad respiratoria, como tiraje y taquipnea, “C”: alteraciones en la circulación o el color (taquicardia, palidez, mala perfusión, petequias), “D”: disminución en la diuresis o hidratación 4 . La presencia de cualquiera de estos signos indica la derivación inmediata a urgencias del hospital. El riesgo de bacteriemia oculta e infección bacteriana grave se correlaciona con la edad (mayor riesgo a menor edad), estado general y, con menor fuerza, con la magnitud de la fiebre. La respuesta a los antitérmicos no se correlaciona con la gravedad de la infección (fuerza de la recomendación: A). (E) Infecciones bacterianas graves como la infección del tracto urinario (ITU) y la bacteriemia oculta son más frecuentes con temperaturas superiores a 39°C, por lo que en el niño mayor de 3 meses una fiebre de alto grado se considera un factor de riesgo. Sin embargo, muchas infecciones víricas cursan también con temperaturas entre 39°C y 40°C. Fiebres mayores de 40°C y sobre todo de 40,5°C son más propias de infecciones bacterianas. (F) El recuento leucocitario es en general poco útil para detectar o descartar una infección bacteriana grave. Tiene características diferentes según la infección se deba a un Gram positivo (neumococo) o negativo (salmonella o meningococo), de manera en estos últimos puede no existir leucocitosis aunque sí desviación a la izquierda. Se considera de riesgo una cifra de leucocitos totales superior a 15.000 o inferior a 5.000/mm 3 o de neutrófilos totales por encima de 10.000/mm 3 . Una cifra de leucocitos totales superior a 20.000/mm 3 se asocia a un riesgo aumentado de neumonía oculta 1 . (G) La PCR tiene mayor valor predictivo que el hemograma, es útil como marcador de infección bacteriana cuando se encuentra por encima de 150 mg/dl pero tarda al menos 12 h en empezar a elevarse, por lo que tiene poco valor en fiebres de corta evolución. Valores de PCR
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