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LA AVENTURA DE SER PADRES guía para la educación grupal en el embarazo, parto y puerperio AHO en el puerperio En el tercer trimestre del embarazo existe un incremento de la síntesis y catabolismo de los derivados del fibrinógeno, que alcanza los niveles más altos en el puerperio. Se produce un estado de hipercoagulabilidad que no desaparece hasta pasadas tres semanas del parto vaginal y seis semanas del parto por cesárea. Por este motivo el inicio de AHO en el puerperio, será a partir de 21 dias del parto, tras la realización de una revisión obstétrica en la que no se encuentren hallazgos patológicos. Aunque no están contraindicados durante la lactancia, es más aconsejable la utilización de anticonceptivos hormonales solo con gestágenos Anticoncepción hormonal sólo con gestágeno. Minipíldora. Pill only progestagen (POP) Durante años se han utilizado diversos preparados hormonales cuyo contenido era exclusivamente un gestágeno (noretisterona, levonorgestrel, norgestrel, linestrol o diacetato de etinodial), aunque nunca se comercializaron en España. En la actualidad contamos en nuestro país con una formulación libre de estrógeno y que contiene 75 microgramos de desogestrel en cada comprimido. Este hecho permite una anticoncepción hormonal en mujeres con contraindicaciones para el uso de los AHO por su componente estrogénico y que puede usarse en el puerperio. El desogestrel es un gestágeno derivado del anillo del gonano de la testosterona, con alta afinidad para el receptor de la progesterona y una débil actividad androgénica. Tras la administración oral se absorbe y se transforma en su metabolito activo, el etonogestrel, responsable de sus efectos hormonales. El mecanismo de acción principal es la inhibición de la ovulación que junto al espesamiento del moco cervical, consiguen una alta eficacia anticonceptiva con un índice de Pearl 0,14. Se produce una reducción significativa de los niveles máximos de LH, de producción de hormonas ováricas y del desarrollo folicular. Se evidencia ausencia de ovulación en el 97% de mujeres con 75 microgramos de desogestrel. Puede existir cierto grado de desarrollo folicular, con folículos que pueden alcanzar diámetros de 10 a 30 mm en los primeros meses de tratamiento, que tiende a disminuir con el uso continuado. El impacto sobre el metabolismo lipídico y en los hidratos de carbono es mínimo y sin repercusión clínica. No se han evidenciado efectos en la coagulación, tensión arterial u otros sistemas fisiológicos. No se han descrito embarazos ectópicos a diferencia de lo referido a otros POP. 266
LA AVENTURA DE SER PADRES guía para la educación grupal en el embarazo, parto y puerperio Pueden utilizar este tipo de preparado en mujeres con contraindicaciones para los AHO con estrógenos: fumadoras, hipertensión mal controlada, lupus, migrañas con aura o valvulopatías. Utilización en el puerperio La administración de esta minipíldora en la mujer lactante no se asocia a modificaciones en la cantidad y calidad de la leche. Puede administrarse tras el parto o en el transcurso de las primeras cuatro semanas. Se recomienda esperar tres días tras el parto para que los niveles de estrógenos y progesterona del embarazo disminuyan y se establezca la lactancia. Si la mujer no lacta puede iniciar la toma en los primeros siete días tras el parto. Anticoncepción hormonal inyectable Se trata de una anticoncepción hormonal de depósito administrada cada mes o cada tres meses, que pretende incrementar la eficacia de la anticoncepción hormonal oral al mejorar el cumplimiento. Disponemos de dos preparados comercializados en nuestro país: - Depoprogevera inyectable (150 mg de acetato de medroxiprogesterona en suspensión acuosa de microcristales), cada 3 meses. - Topasel (150 mg de acetofénido de algestona y 10 mg de enantato de estradiol) en inyección mensual. La inyección mensual estroprogestativa presenta las mismas características que los AHO combinados, produciendo ciclos de 24 a 30 días. Debe inyectarse el 8º día del ciclo menstrual (entre el 7º al 10º) en inyección intramuscular profunda y jeringa de 2 cc. La inyección trimestral cuenta con una gran utilización a nivel mundial, principalmente en países subdesarrollados. Su mecanismo de acción es el descrito en los POP y su principal inconveniente son las alteraciones menstruales en forma de sangrado irregular y amenorrea que se presentan hasta en el 70% de las usuarias, produciendo amenorrea en el 50% de usuarias en el primer año. Las consideraciones descritas para los POP sirven para este método. En mujeres epilépticas se describe una disminución de la frecuencia de las convulsiones por las propiedades sedantes de los gestágenos y la elevación del umbral de las convulsiones. Aunque sin evidencia científica, se recomienda acortar el tiempo entre las dos primeras dosis a 30 ó 45 días para disminuir los sangrados. 267
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