AUTO-MANEJO EN DIABETES - Aula Virtual Regional. Campus ...

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AUTO-MANEJO EN DIABETES
Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.

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Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
Reducción de Complicaciones Crónicas en UKPDS y
La
STENO2
disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
Otros estudios han mostrado algo similar y aquí lo comparamos con otro clásico, el
Todos Steno2. los Se grandes trata del estudios tratamiento que han multifactorial podido demostrar (glucosa, el hipertensión, beneficio del lípidos, control otros de riesgos
cardiovasculares) diabetes sobre intensivo la aparición de y DM2 progresión en Dinamarca. de las complicaciones, Veamos cómo se han se repite, lo
basado microvascular en los valores (en amarillo) de Hemoglobina es mucho Glicosilada más sensible (HbA1c). a los descensos El más categórico de HbA1c en el
fue UKPDS, el extraordinario pero el Steno, estudio como llamado era de esperar, UKPDS logró (del Reino una reducción Unido) que significativa siguió a en ambos
más tipos de de 4000 complicaciones, personas con con Diabetes un de tipo 50% 2 (DM2) de reducción desde el tanto diagnóstico de complicaciones y por 10 micro
años. (amarillo), A la como mitad macrovasculares se le asignó el tratamiento (rojo). En este habitual gráfico (convencional) se muestra además que se algo muy
parece interesante bastante y es que al tratamiento el UKPDS, de que la vida tuvo real una de rama un Consultorio con tratamiento de Atención intensificado de la
Primaria hipertensión y a la arterial otra mitad, (HTA), se el le grupo asignó de un tratamiento tratamiento intensivo intensificado, de la suficiente HTA tuvo mejores
para resultados alcanzar preventivos. una HbA1c O sea, menor que de si 7%. no podemos El grupo con de tratamiento las metas de intensificado glucosa, insistimos
redujo en buen significativamente control de la HTA, podemos la aparición tener mejores y progresión resultados. de complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
la Esta enfermedad información macrovascular es base de las (cardiopatía Metas del Tratamiento. coronaria, accidente vascular
cerebral, ► Hemoglobina ateroesclerosis glicosada obliterante A1c < 7%. de extremidades inferiores). No parece
haber ► Glucosa un umbral capilar por ayuno sobre y el postprandial cual o bajo el lo cual, más cercano se protege a lo o normal. produce el daño.
Sin ► Colesterol embargo, por Total sobre < 200 7%, mg/dL; se observa HDL > un 40 incremento mg/dL; TG < mayor 150 mg/dL del riesgo.
Un ► hecho LDL < muy 100 (casos interesante con Riesgo que Cardiovascular por cada punto porcentual < 70) de descenso de la
HbA1c, ► Presión se obtiene arterial < una 130/80 reducción mmHg. de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, ► Disminución un 37% de en peso microangiopatía si es necesario. y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa ► Actividad que cualquier física: menos descenso 150 es minutos favorable semanales. para el paciente a pesar de que
no ► se Cese logre del la hábito meta. de fumar.
► Calidad de vida: prevención y detección precoz de complicaciones y su tratamiento
oportuno.

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Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
A pesar de que no es un objetivo discutir las metas, es indispensable
conocerlas para poder conversar de los medicamentos que nos
de complicaciones
ayudarán a conseguirlas. La regla de oro es la hemoglobina
glicosilada (HbA1c) y la meta es alcanzar niveles menores de 7%. Lo
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
más cercanas a la normalidad, al menor riesgo de cada paciente
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
particular. Este aspecto es multifactorial, debe considerar las áreas
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
psicosociales, emocionales y por supuesto incluye la prevención,
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
detección precoz y tratamiento oportuno de las complicaciones.
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
¿Cómo debiera ser entonces nuestro tratamiento?
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para INDIVIDUALIZADO, alcanzar una HbA1c LO menor MÁS de CERCANO 7%. El grupo A LOS de tratamiento NORMAL, intensificado
redujo CON significativamente LOS RIESGOS la MÍNIMOS aparición Y y CON progresión LA MEJOR de complicaciones
microvasculares ACEPTACIÓN (retinopatía, PERSONAL. nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber
Para comprender
un umbral por
mejor
sobre
la utilidad
el cual
de
o bajo
los fármacos,
el cual, se
es
protege
indispensable
o produce el daño.
Sin
conocer
embargo,
las
por
alteraciones
sobre 7%, se
fisiopatológicas
observa un incremento
de la DM2
mayor
y
del
los
riesgo.
Un
mecanismos
hecho muy
de
interesante
acción de los
es que
fármacos.
por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
Fisiopatología de la diabetes tipo 2: un conjunto de
defectos
Esta figura resume lo que conocemos sobre las alteraciones fisiopatológicas en DM2. Lo
más conocido: Resistencia a la acción de la insulina, (RI), presente en la gran mayoría
de los DM2, especialmente en el tejido muscular esquelético (a la derecha), donde por
ese defecto se produce disminución de la captación y utilización de la glucosa, que
tiende a elevar la glucosa en la sangre. La RI también existe en el hígado (a la izquierda),
como resultado, el hígado aumenta la producción de glucosa (especialmente en
períodos interprandiales), conduciendo también al aumento de la glucosa en sangre. La
RI está presente antes de la aparición de la hiperglicemia en niveles patológicos.
Es indispensable que se agregue un segundo defecto y es que el páncreas no sea capaz
de suplir toda la necesidad mayor de insulina causada por la RI, entonces, la deficiente
producción de insulina determina mayor hiperglicemia. La falla de secreción, la mayor
parte de las veces, es más bien relativa para la demanda y no es absoluta como en la
DM1.
Este círculo se cierra negativamente con el efecto deletéreo que causa la hiperglicemia
crónica y el aumento de los ácidos grasos libres causado por la falla de acción mantenida
de la insulina. Este efecto es conocido como: Glucolipotoxicidad (abajo al centro), que
provoca mayor deterioro de la secreción de insulina y de la acción de la misma. Vale
decir que, si permitimos que el paciente permanezca descompensado, estamos
causando mayor deterioro.

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Por último, existe un cuarto factor, cuya participación en la
La
fisiopatología
disminución
aún no está
de
definida
la HbA1c
en DM2
reduce
humanos y
el
es
riesgo
la
disminución del efecto incretina, que se ha descrito en animales DM
de complicaciones
y en algunos DM2 humanos. Esta falla tendría, además, una
alteración que consiste en un aumento del glucagon post prandial,
Todos que contribuiría los grandes más estudios a la hiperglicemia. que han podido Este demostrar efecto será el beneficio analizado del control de
la cuando diabetes discutamos sobre la el aparición mecanismo y de progresión acción de de algunas las complicaciones, drogas más se han
basado adelante. en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue Podemos el extraordinario concluir entonces, estudio que llamado la DM2 UKPDS resultaría (del de Reino un conjunto Unido) de que siguió a
más alteraciones: de 4000 personas resistencia con periférica Diabetes a tipo la 2 insulina, (DM2) desde disfunción el diagnóstico de la y por 10
años. célula A beta la mitad pancreática, se le asignó sobreproducción el tratamiento hepática habitual de glucosa, (convencional) por que se
parece resistencia bastante hepática al tratamiento a la insulina de y posiblemente la vida real de en algunos Consultorio casos, a de Atención
Primaria una deficiente y a la otra acción mitad, de se incretinas le asignó un y tratamiento aumento del intensificado, glucagon suficiente
para postprandial, alcanzar que una contribuiría HbA1c menor a la de hiperglicemia. 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares Por lo tanto, acción (retinopatía, de los fármacos nefropatía, puede neuropatía) dirigirse y a: de modo no significativo,
la ► enfermedad La resistencia macrovascular a insulina periférica (cardiopatía o central. coronaria, accidente vascular
cerebral, ► La secreción ateroesclerosis de insulina. obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber ► Efecto un umbral Incretina. por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin ► Otros. embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, Bien entendido se obtiene esto, una podemos reducción decir de que 21% la acción de las de muertes los fármacos relacionadas en con
diabetes, DM2 puede un 37% dirigirse en microangiopatía a corregir estos y factores 14% de y infarto otros del que miocardio. no Esto
significa conocemos que muy cualquier bien descenso en la actualidad. es favorable RI, para periférica el paciente o central a pesar de que
no (hepática). se logre Secreción la meta. de la insulina. Efecto Incretina y otros.

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Farmacoterapia en DM2
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
Tratando de acercarnos a la temporalidad de los trastornos y al
de conocimiento complicaciones
de las drogas, podemos clasificar los fármacos en DM2 en
Insulino sensibilizadores, entre los cuales, la biguanida Metformina es la
Todos más conocida los grandes y estudios la única que de han esta podido familia demostrar en el beneficio mercado del y control las de
la Tiazolidinedioneas diabetes sobre la o Glitazonas, aparición y con progresión sus exponentes, de las complicaciones, rosi y pioglitazona. se han
basado A continuación, en los valores los secretagogos de Hemoglobina de insulina, Glicosilada con (HbA1c). las sulfonilureas El más categórico y las
fue glinidas. el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más En tercer de 4000 lugar personas los inhibidores con Diabetes de la tipo alfa 2 glucosidasa, (DM2) desde como el diagnóstico la acarbosa y por y 10
años. por último, A la mitad las incretinas, se le asignó que pueden el tratamiento dividirse habitual en incretino (convencional) miméticos que o se
parece GLP1 miméticos bastante al como tratamiento exenatide la y vida los real inhibidores de un Consultorio de la enzima de Atención que
Primaria degrada y al a GLP1, la otra la mitad, DPP4, se como le asignó sitagliptina, un tratamiento vildagliptina intensificado, y saxagliptina. suficiente
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
Metformina
Comenzaremos con la metformina, el fármaco más utilizado en el tratamiento de la
diabetes en el mundo, con más de 50 años en el mercado europeo y latinoamericano.
MECANISMOS DE ACCIÓN
La Metformina, una biguanida muy simple, es capaz de ejercer múltiples acciones
sobre la acción de la insulina. La Metformina actúa en la membrana celular,
modificando la carga eléctrica superficial y aumentando la fluidez de la membrana,
haciéndola más plástica y flexible. Esto facilita la presentación de la porción externa
del receptor de insulina (al centro), por lo tanto la unión de la insulina a su receptor y
también la presentación de los transportadores de glucosa 4 facilitando el acceso de
la glucosa al interior de la célula. La Metformina estimula otras enzimas de las vías
metabólicas, lo que lleva a estimular el metabolismo de la glucosa. Finalmente existen
datos sobre un posible estímulo de los efectos genómicos de la insulina. Se entiende
entonces por qué la Metformina es insulino sensibilizadora.

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METFORMINA: EFECTOS DE REPERCUSIÓN CLÍNICA
La Metformina actúa preferentemente en el hígado,
disminución de la HbA1c reduce el riesgo
aumentando la acción de la insulina en este órgano. Esto se
traduce en una disminución de la producción hepática de
de complicaciones
EFECTOS METABÓLICOS Y CLÍNICOS
Los efectos señalados se traducen clínicamente en: disminución de la hiperglicemia, sin provocar
hipoglicemia, descenso de los niveles de insulina, lo que implica una mejor acción de la misma,
glucosa, disminuyendo la glicemia de ayuno y entre las
corrección de la hiperlipidemia aterogénica de la diabetes 2, aumento de la fibrinolisis y finalmente, y
comidas, sin causar hipoglicemia. Con menor intensidad,
esto es importante, no aumento de peso. Puede haber un descenso leve de éste en el primer año.
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
actúa mejorando la sensibilidad a la insulina en el músculo.
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
En el tejido adiposo, disminuye la lipólisis (acción insulínica).
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
Los dos últimos efectos son de menor trascendencia y más
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
discutibles en seres humanos. La acción intestinal parece ser
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
a través del incremento de la glicólisis anaeróbica en la pared
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
intestinal, con aumento del ácido láctico local. Se postula que
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
los efectos adversos gastrointestinales de la Metformina,
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
puedan deberse a esta acción. La preservación de la función
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
de la célula beta pancreática es sólo experimental.
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones FARMACOLOGÍA DE METFORMINA
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo, ► Absorción intestino delgado.
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente ► vascular Máxima concentración se alcanza a las 2 horas, vida media de 6 horas (la formulación normal debe
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece darse 2 o 3 v/día).
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce ► el daño. No se metaboliza; se excreta activamente por el riñón (depuración 3,5 veces mayor que la
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. depuración de la creatinina).
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso ► Cruza de la la barrera placentaria (concentración fetal equivalente al 50% de la de la madre).
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas ► Se con absorbe mejor sin alimentos, pero se tolera menos. Significado clínico de esto es menor, por lo
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. que Esto puede indicarse posterior a las comidas.
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar ► de Respuesta que clínicamente significativa con dosis de 1000 mg/día.
no se logre la meta.
► Acción farmacológica se inicia en 7 a 14 días.
► Los estudios muestran que baja la HbA1c en 12%.

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EFECTOS COLATERALES
En relación a los efectos colaterales de la Metformina, los más
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
frecuentes y que pueden ser una limitación importante para su uso,
son los gastrointestinales (diarrea, meteorismo, distensión
de complicaciones
La insuficiencia renal es una contraindicación formal de la metformina. Este es un tema
mayor en el cual el equipo de atención primaria tiene un papel fundamental. No olvidar
nunca el control de la función renal desde el diagnóstico de la diabetes, ya que como
sabemos, la diabetes puede haber estado presente por muchos años antes del diagnóstico
abdominal y náuseas). Su aparición se relaciona con la dosis, con su
efecto intestinal y se presentan con frecuencia variable (10-40%). y existir complicaciones crónicas en ese momento. Un valor de creatinina >1.5 mg/dL,
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
Los síntomas aparecen habitualmente al comienzo del tratamiento y contraindica el uso de metformina. Estudios más recientes parecen indicar que no habría
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
son menos intensos si la dosis se aumenta lentamente. Las fórmulas peligro si el aclaramiento de creatinina es >30 ml/min, siempre que el seguimiento sea
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
de liberación prolongada aumentan la tolerancia aproximadamente riguroso y seguro.
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
en un 40%. En algunas ocasiones los efectos gastrointestinales La insuficiencia hepática y la cardíaca descompensada, junto a los estados hipoxémicos
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
pueden aparecer varios años después de tomar el medicamento, lo crónicos son también contraindicaciones.
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
que lleva a confusiones diagnósticas.
El uso de medios yodados de contraste y la cirugía mayor, procedimientos más frecuentes
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Las alergias son muy infrecuentes, menos de un 0.5%.
en personas con diabetes, contraindica el uso de la metformina debido a la
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
La mala absorción de vitamina B y folatos, descrita en hasta un 30%, hemoconcentración que se produce en esas circunstancias. Por esa razón, la metformina no
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
es poco manifiesta, pero adquiere importancia en tratamientos es un fármaco que deban recibir los pacientes con diabetes que se hospitalizan por
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
prolongados y en personas con otros déficits nutricionales.
patologías intercurrentes de importancia.
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
La temida acidosis láctica se describe entre 00,03 casos/1000
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
pacientes año, habitualmente en pacientes con contraindicación ¿A QUÉ PACIENTE INDICAR METFORMINA?
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
para su uso.
► ¿Cuál sería el paciente ideal? Obviamente una persona con diabetes Tipo 2 con signos
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño. clínicos de insulino resistencia: obeso, o con sobrepeso (como la mayoría), con
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
CONTRAINDICACIONES
distribución adiposa central, acantosis nígricans.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
► Insuficiencia renal (Creatinina >1,5 mg/dl).
► Las Guías de ALAD, establece que la metformina se debe considerar como el ADO de
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
► Insuficiencia hepática.
primera línea en todas las personas con diabetes tipo 2 y en particular en las que tienen
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
► Insuficiencia cardíaca descompensada.
sobrepeso clínicamente significativo (IMC > 27 kg/m2), también, diferenciando según
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
► Estados hipoxémicos crónicos.
grado de descompensación.
no se logre la meta.
► Uso de medios yodados.
► El algoritmo de la ADA y EASD, al igual que las guías actuales, la recomienda en todo
► Cirugía mayor.
DM2 al diagnóstico, como indicación conjunta con las medidas no farmacológicas.

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La
Como
disminución
se trata de un insulino
de
sensibilizador
la HbA1c
y la
reduce
resistencia
el
a la
riesgo
insulina
está en la base patogénica de prácticamente todos los DM2, la metformina
es una buena indicación. El paciente que obviamente se beneficiaría más
de complicaciones
es el que presenta sobrepeso u obesidad y tal vez con algunas otras
manifestaciones clínicas de resistencia insulínica.
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
La ALAD (Asociación Latinoamericana de Diabetes), recomienda el uso de
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
la metformina desde el diagnóstico, además de los cambios en el estilo de
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
vida, en los pacientes que se encuentren clínicamente estables, es decir,
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
aquellos que no presenten síntomas, ni baja de peso significativa o cetosis,
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
aunque como veremos más adelante, establece diferencias según el grado
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
de descompensación del paciente.
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
La American Diabetes Association (ADA) y el Grupo Europeo de Estudio de
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
Diabetes (EASD), propusieron desde el 2006, que se iniciara
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
simultáneamente, los cambios de estilo de vida, junto a metformina.
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
¿EN QUÉ OTRO PACIENTE SE INDICA METFORMINA?
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
► Asociada a antidiabéticos orales con otros mecanismos de acción,
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
como sulfonilureas, glitazonas, glinidas, con efecto incretina y otros,
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
para potenciar el efecto hipoglicemiante.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
► Asociada a insulina, cuando la respuesta a las drogas orales es
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
insuficiente para alcanzar la meta de control.
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
No nos referiremos a la indicación en situaciones como los estados pre
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
diabéticos, síndrome de ovario poliquístico y otros.
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
Puesto que la metformina tiene un mecanismo de acción específico, es posible
obtener una respuesta hipoglicemiante mayor (si se necesita) asociándola con otros
medicamentos que actúan por otras vías. También puede y debe asociarse a insulina,
cuando no se alcanza el control con las drogas orales. Esta combinación es muy útil,
porque permite que la insulina exógena sea más eficiente y por tanto la dosis
requerida sea menor. Estos aspectos serán revisados más adelante una vez
conocidas las drogas más importantes y su papel en el tratamiento de la DM2. No
abordaremos en este momento las indicaciones de la metformina en situaciones
diferentes a la DM2, como los estados pre¬diabéticos, síndrome de ovario poliquístico
y otros. Pueden quedar para discusión.
¿CÓMO INDICAR LA METFORMINA: TITULACIÓN DE LA DOSIS?
1. Comenzar con dosis bajas (500 mg) 1 o 2 veces al día, con comidas (desayuno y/o
cena).
2. Después de 5 -7 días, si no aparecen efectos gastrointestinales, aumentar a 850
mg o 2 de 500 mg 2 veces al día con desayuno y cena.
3. Si aparecen síntomas al aumentar la dosis, retroceder a la dosis previa e intentar
incrementar la dosis más adelante.
4. La dosis efectiva máxima puede alcanzarse con 2000 mg. El incremento a 2.500
mg aumenta modestamente el efecto clínico. Los efectos gastrointestinales
pueden ser el factor limitante para mantener dosis efectivas.
5. Las preparaciones de liberación prolongada pueden usarse una vez al día. La
fórmula genérica puede ser una buena alternativa.

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Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La Glitazonas disminución de la HbA1c reduce el riesgo
Otros insulino sensibilizadores, Tiazolideninedionas o más simplemente,
Glitazonas.
de complicaciones
Las Tiazolidinedionas o Glitazonas son fármacos insulino sensibilizadores
de más reciente desarrollo y de mecanismo de acción diferente e
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
interesante.
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
SISTEMA PPAR
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
El sistema PPR (receptores activados por proliferadores peroxisomales),
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
cuya abreviatura viene del inglés: Proliferator Peroxisomal Receptor, está
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
dentro de organelos que albergan enzimas que catalizan reacciones
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
metabólicas especialmente relacionadas con el metabolismo de
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
carbohidratos y lípidos. Estos organelos específicos, se conocen como
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
Peroxisomas.
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
Tiazolidinedionas: Agonistas o ligandos de PPAR γ, parte
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
superfamillia de receptores hormonales nucleares
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
Las tiazolidinedionas o glitazonas son agonistas o ligandos de estos
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
receptores nucleares conocidos como PPR, que pertenecen a una
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
superfamilia de receptores hormonales nucleares. Se relacionan con el
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
metabolismo lipídico, adipogénesis, diferenciación adipocitaria y
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
sensibilidad a la insulina y otros.
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
Se conocen varios tipos de PPR, cada uno de los cuales tiene un perfil distinto,
aunque presentan algunas acciones comunes. Los más identificados son los alfa,
gama 1 y 2. Cuando estos receptores son activados, son capaces de translucir, ya
sea, la síntesis de un gen que codifica para una enzima (acción coactivadora) o de
reprimir la expresión del gen de otra enzima (correpresora). No se conocen todas las
acciones ni tampoco todos los ligandos naturales de estos receptores. Los PPR se
unen a su propio receptor y al receptor retinoide x. A través del mecanismo descrito,
se activan genes específicos de: sensibilidad a la insulina, adipogénesis, metabolismo
lípidico, anti inflamación, antifibrosis, anti hipertrofia, diferenciación celular. Los
receptores PPR están presentes en muchos tejidos y células, incluyendo el endotelio
vascular.
Los PPR alfa están presentes en hígado, corazón, músculo y pared vascular y su
exógeno principal son los fibratos, drogas hipolipemiantes. Los PPR gama se
expresan espacialmente en el tejido adiposo, célula beta pancreática, endotelio
vascular y macrófagos, sus ligandos son las tiazolidinedionas y los inhibidores del
receptor de Angiotensina II (ARAII). Los PPR beta y delta, están presentes en la piel,
cerebro y tejido adiposo y su ligando conocido son los ácidos Omega 3.

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Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
GLITAZONAS Y ACCIÓN INSULINO SENSIBILIZADORA
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
En el contexto de la Diabetes, las glitazonas son básicamente
de complicaciones
insulino sensibilizadoras, tanto en músculo, como tejido adiposo,
hígado y, de modo probablemente mixto, indirecto y tal vez directo,
Todos sobre los la grandes célula beta estudios pancreática. que han podido En el demostrar músculo, el aumenta beneficio del la control de
la captación diabetes de sobre glucosa, la aparición al aumentar y progresión los transportadores de las complicaciones, de glucosa. se han
basado En el tejido en los adiposo, valores por de igual Hemoglobina mecanismo, Glicosilada aumenta (HbA1c). el metabolismo El más categórico
fue de la el glucosa, extraordinario incrementa estudio la síntesis llamado de UKPDS triglicéridos, (del Reino que es Unido) la forma que siguió a
más de acumular de 4000 grasa personas del organismo, con Diabetes aumenta tipo 2 (DM2) el número desde de el adipocitos diagnóstico y por 10
años. y disminuye A la mitad la lipólisis; se le todo asignó lo descrito el tratamiento es acción habitual insulínica. (convencional) Como que se
parece resultado bastante de lo anterior, al tratamiento baja la concentración de la vida real de de ácidos un Consultorio grasos libres de Atención
Primaria en el plasma y a la (AGL). otra mitad, En el se hígado, le asignó las un glitazonas tratamiento disminuyen intensificado, la suficiente
para producción alcanzar hepática una HbA1c de glucosa, menor lo de cual 7%. baja El grupo el nivel de de tratamiento glucosa de intensificado
redujo ayuno y significativamente pre prandial. El aumento la aparición de la sensibilidad y progresión a la insulina, de complicaciones
la
microvasculares disminución de los (retinopatía, AGL y de los nefropatía, niveles de neuropatía) glucosa plasmática, y de modo lleva no significativo,
la a una enfermedad disminución macrovascular de secreción (cardiopatía de insulina coronaria, y por lo tanto accidente la vascular
cerebral, insulinemia. ateroesclerosis Lo anterior es obliterante una demostración extremidades de que la inferiores). insulina es No parece
haber más activa un umbral y que por son sobre necesarios el cual o niveles bajo el más cual, bajos se protege para lograr o produce el el daño.
Sin control embargo, de la glucosa. por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
GLITAZONAS
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
► Rosiglitazona: 4 y 8 mg.
de ► Pioglitazona: complicaciones
15 y 30 mg.
► Una dosis diaria.
Todos ► Potencia los grandes hipoglicemiante: estudios que descenso han podido HbA1c demostrar 0,5¬-1,4%. el beneficio del control de
la ► diabetes Efecto terapéutico sobre la aparición se alcanza y en progresión 4¬8 semanas. de las complicaciones, se han
basado ► Requisito en los para valores su acción: de Hemoglobina presencia Glicosilada de insulina (HbA1c). y de resistencia. El más categórico
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más Las de Glitazonas 4000 personas disponibles con Diabetes son las tipo Rosiglitazona 2 (DM2) desde y la el Pioglitazona, diagnóstico y por la 10
años. primera A en la mitad comprimidos se le asignó de 4 y el 8 mg tratamiento y la segunda habitual de 15 (convencional) y 30 mg. Ambas que se
parece se administran bastante en al una tratamiento dosis diaria. de la Su vida potencia real de hipoglicemiante, un Consultorio o de mejor Atención
Primaria dicho normoglicemiante, y a la otra mitad, varía. se le Según asignó los un tratamiento estudios, entre intensificado, 0,5 y 1,4% suficiente de
para descenso alcanzar de la una HbA1c. Un menor hecho de importante 7%. El grupo de recordar, de tratamiento es que el intensificado efecto
redujo terapéutico significativamente de una dosis determinada, la aparición se alcanza y progresión no antes de 4 complicaciones
semanas,
microvasculares habitualmente entre (retinopatía, 4 y 8, de nefropatía, modo que neuropatía) es innecesario y de controlar modo no antes significativo, de
la ese enfermedad tiempo. Al igual macrovascular que metformina, (cardiopatía requiere coronaria, de la presencia accidente insulina vascular
cerebral, y de resistencia ateroesclerosis a la misma, obliterante para que de se ejerza extremidades su acción. inferiores). No parece
haber Como un se umbral desprende por sobre de su el mecanismo cual o bajo de el cual, acción, se protege las glitazonas o produce ejercen el daño.
Sin acciones embargo, en muchas por sobre áreas 7%, no se observa glucídicas, un entre incremento ellas, los mayor lípidos, del riesgo. el tejido
Un adiposo, hecho factores muy interesante inflamatorios, es que citoquinas por cada y punto otros. porcentual de descenso de la
HbA1c, Resulta se fácil obtiene comprender, una reducción al conocer de 21% su mecanismos de las muertes de relacionadas acción y las con
diabetes, diferentes un esferas 37% en microangiopatía que se ejerce, que y 14% las de glitazonas infarto del desencadenan
miocardio. Esto
significa efectos que extra cualquier glucídicos. descenso Revisaremos es favorable algunos para el de paciente ellos, a como pesar los de que
no relacionados se logre con meta. riesgo cardiovascular.
TIAZOLIDINEDIONAS EFECTOS SOBRE LOS LÍPIDOS
Desde la aparición de estas drogas, hubo gran expectación por sus efectos sobre los
factores de riesgo cardiovascular. Algunas de estas acciones son consecuencia del
aumento de la sensibilidad a la insulina y otros son consecuencia directa de la acción
sobre otros genes. Por ejemplo: resulta claro el efecto favorable sobre los triglicéridos
(descenso), considerando su efecto lipogénico. Al disminuir los VLDL, que transportan
los triglicéridos, se produce un aumento de HDL-C, que resulta beneficioso. Aunque la
Rosiglitazona produce un aumento del LDL-C, un efecto que parece como negativo,
dado que es el principal factor de riesgo cardiovascular, podría finalmente no ser
deletéreo, debido a que algunos estudios demuestran que, las partículas de LDL-C
aumentan de tamaño y disminuyen de densidad, lo que las hace menos susceptibles
a la oxidación y menos aterogénicas. Los estudios con las distintas Glitazonas,
parecen ser más favorables en cuanto a perfil lipídico, con Pioglitazona que con
Rosiglitazona; sin embargo, otros estudios demuestran un probable efecto de clase de
fármaco.
GLITAZONAS: EFECTOS COLATERALES
► Ganancia de peso.
► Edema, generalmente leve.
► Anemia leve.
► Inducción de ovulación.
► Insuficiencia cardíaca congestiva.
► ¿Hepatotoxicidad?: NO.
► Riesgo de fracturas.
► ¿Riesgo IAM?

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BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
Se informa un aumento modesto de peso en los tratamientos con ambas
glitazonas, éste alcanza un promedio de 3 kg en 12 meses. Este hecho se
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
explica fácilmente por el efecto sobre la adipogénesis y diferenciación de
adipocitos, multiplicación de adipocitos pequeños y maduros y acúmulo de
de complicaciones
triglicéridos. Estudios en animales y en tejidos, muestran que el aumento de la
grasa ocurre en el tejido celular subcutáneo y no en el visceral (que es el tejido
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
adiposo metabólicamente deletéreo).
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
En un porcentaje alto de pacientes se produce edema, de mecanismo no
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
conocido, el que es habitualmente leve. No cede fácilmente a diuréticos. Se
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
describe anemia leve, cuyo mecanismo tampoco es claro, pero a lo cual puede
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
contribuir la hemodilución.
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
En pacientes en edad fértil, con ciclos anovulatorios o con síndrome de ovario
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
poliquístico no diagnosticado, es posible que las glitazonas induzcan ovulación
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
y se produzca un embarazo no deseado.
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
En estudios y metaanálisis con grandes números de pacientes y con
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
seguimiento prolongado, se ha descrito para las 2 glitazonas, un incremento
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
significativo del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, cercana al 20-30%.
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
Este es un hecho que debe considerarse al indicar el fármaco; la retención de
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
líquido puede ser un factor en personas con falla cardiaca previa o riesgo de
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
desarrollarla.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
La hepatotoxicidad fue un temor muy presente en los inicios del uso clínico de
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
las glitazonas. De hecho la primera de ellas (troglitazona), fue retirada del
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
mercado por muertes por hepatitis fulminante. Posteriormente, se recomendaba
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
el control periódico de transaminasas para detectar esta complicación. Los
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
estudios de seguimiento y especialmente el estudio DREAM, de prevención de
no se logre la meta.
diabetes, demostraron que no se asocian a daño hepático y que incluso es
posible observar descenso de transaminasas.
Una sorpresa ha sido el mayor riesgo de fracturas, especialmente de
extremidades superiores, asociado al uso de ambas glitazonas. Es otro
factor a considerar, cuando existe osteoporosis u osteopenia previa.
La expectación y alarma se desató cuando un metaanálisis mostró más
infartos del miocardio y muertes cardiovasculares entre los pacientes que
recibieron rosiglitazona. Hubo dudas sobre la calidad del meta análisis.
Estudios posteriores confirmaron este posible riesgo de alrededor de
20-40%.
► Dudas sobre efecto CV de Glitazonas.
► Meta-análisis de Nissen, NEJM 2007;356. 42 estudios clínicos, 15.000
pacientes con DM2 con seguimiento mayor a 24 semanas.
► Odd ratio para IAM con rosiglitazona vs placebo u otros HGO:1.43 (IC
95% 1,03-1,98) p=0,03 y muerte CV: 1,64 (IC 95% 0,98-2,74) p=0,006.
► Críticas: estudios no fueron diseñados para ese objetivo. No hay datos
sobre el tiempo de exposición a la droga.
El estudio RECORD, publicado el 2009, fue diseñado para demostrar no
inferioridad. La pregunta a responder era: Rosiglitazona + Metfomina o
Sulfonilurea, ¿es no inferior a Metfomina + Sulfonilurea, respecto a riesgo
de hospitalización o muerte por causas CV? El estudio mostró que no se
produjeron más infartos ni muertes en el grupo que recibió rosiglitazona.

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Se puede concluir del estudio RECORD
La ► La disminución Rosiglitazona no es de inferior la a HbA1c Metformina reduce + Sulfonilurea, el en riesgo relación
a mortalidad por cualquier causa y muerte cardiovascular.
de ► No complicaciones
son concluyentes los resultados con respecto a infarto agudo del
miocardio.
Todos ► Existe los grandes un aumento estudios significativo que han de podido insuficiencia demostrar cardíaca el beneficio congestiva del control en de
la diabetes el grupo sobre de rosiglitazona. la aparición y progresión de las complicaciones, se han
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue A la el luz extraordinario de éstos y otros estudios, llamado se espera UKPDS dentro (del de Reino los próximos Unido) que días siguió un a
más comunicado de 4000 por personas parte de con la Diabetes FDA que tipo plantee 2 (DM2) su postura desde el oficial diagnóstico en relación y por 10
años. a la seguridad A la mitad cardiovascular se le asignó de el la tratamiento Rosiglitazona. habitual (convencional) que se
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria CONTRAINDICACIONES
y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para ► Insuficiencia alcanzar una cardíaca HbA1c (ICC). menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo ► ¿Cardiopatía significativamente coronaria? la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares ► Daño hepático (retinopatía, crónico con nefropatía, insuficiencia. neuropatía) y de modo no significativo,
la ► enfermedad Embarazo-Lactancia. macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber Resulta un obvio umbral que por la sobre presencia el cual de o una bajo insuficiencia el cual, se protege cardíaca o (ICC) produce es una el daño.
Sin contraindicación.
embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un También hecho pacientes muy interesante con un es alto que riesgo por de cada ICC. punto La cardiopatía porcentual de coronaria descenso nos de la
HbA1c, coloca en se una obtiene situación una poco reducción concluyente, de 21% lo de que las probablemente muertes relacionadas nos debe con
diabetes, llevar a actuar un 37% con en cautela microangiopatía y evaluar cuidadosamente y 14% de infarto los del riesgos miocardio. versus Esto
significa beneficios que de cualquier indicarlas descenso en un determinado es favorable paciente. para el Un paciente daño hepático a pesar con de que
no insuficiencia se logre la hepática meta. es también una contraindicación. El embarazo y la
lactancia, contraindican su uso.
TIAZOLIDINEDIONAS O GLITAZONAS: ¿EN QUÉ PACIENTE?
Es claro que un paciente DM2 con signos evidentes de Resistencia Insulínica, es el
más indicado, siempre que no tenga patologías o condiciones de contraindicación.
► En la práctica clínica: pacientes con intolerancia a Metformina, cuando se ha
prescrito como primera línea de tratamiento, cuando el uso de un secretor pudiese
tener desventajas.
► Asociado a Metformina en los casos en que no se logra la meta y un secretor no
sería conveniente.
► En casos especiales triple asociación con Metformina + Sulfonilureas.
► No es conveniente la combinación con Insulina.
Al pensar en la indicación de un fármaco, es importante considerar el mecanismo de
acción, su efectividad, seguridad, efectos adversos y por supuesto, el costo
económico.
Considerando esos factores, el control de la resistencia insulínica de estas drogas es
importante. Por esa razón, serán pacientes con características marcadas de esta
alteración los mejores candidatos, especialmente cuando no hay buena tolerancia a
Metformina, que es la droga sensiibilizadora más utilizada, conocida y segura. Como
potenciador de la acción hipoglicemiante, cuando no se alcanzan las metas con
Metformina o Sulfonilurea o en triple asociación, en casos especiales (habitualmente
en manos del especialista). Como regla general, no es conveniente asociar Glitazonas
a Insulina, por la sumación del efecto de retención hídrica de la Insulina.

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La Secretagogos disminución de de insulina la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
► Sulfonilureas: Su efectividad como monoterapia es un descenso de 1.5%
en la HbA1c.
► Todos Glinidas: los grandes bajan estudios 0,5¬0-6% que la han HbA1c. podido demostrar el beneficio del control de
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
Las basado sulfonilureas en los valores son de los Hemoglobina fármacos orales Glicosilada más antiguos (HbA1c). y El siguen más categórico siendo
utilizados fue el extraordinario ampliamente. estudio Son llamado capaces UKPDS de bajar (del la Reino HbA1c Unido) en un que 1,5%. siguió Las a
glinidas más de 4000 son de personas desarrollo con más Diabetes reciente tipo y 2 su (DM2) potencia desde inferior. el diagnóstico y por 10
El años. mecanismo A la mitad de acción se le asignó de las Sulfonilureas el tratamiento y Glinidas habitual es (convencional) muy similar. Existen que se
receptores parece bastante para al Sulfonilureas tratamiento y de para la vida Glinidas real de y receptores un Consultorio comunes de Atención para
ambas Primaria drogas y a la que otra se mitad, localizan se le en asignó la membrana un tratamiento de la célula intensificado, beta pancreática. suficiente
La para unión alcanzar receptor una HbA1c desencadena menor de la apertura 7%. El grupo de los de canales tratamiento de Potasio, intensificado lo que
provoca redujo significativamente la despolarización de la la aparición membrana, y aumento progresión de la de relación complicaciones ATP/ADP
y microvasculares salida del calcio (retinopatía, al espacio extra nefropatía, celular, neuropatía) lo que conduce y de modo a la liberación no significativo, de la
insulina la enfermedad que está macrovascular acumulada en (cardiopatía los gránulos coronaria, localizados accidente el citoplasma vascular
cerca cerebral, de la ateroesclerosis membrana celular. obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un Sulfonilureas
hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, Las sulfonilureas se obtiene en una general reducción están de clasificadas 21% de las en muertes generaciones relacionadas distintas, con
diabetes, conforme a un las 37% características en microangiopatía farmacodinámicas y 14% de de infarto los principios del miocardio. activos. Esto El
significa perfil terapéutico que cualquier más descenso adecuado es favorable es el de para las el sulfonilureas paciente a pesar de última de que
no generación, se logre la la meta. glimepirida, principalmente en función de los beneficios
terapéuticos ofrecidos.

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La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria De acuerdo y a la con otra Goldberg mitad, se et le al. asignó (Diabetes un tratamiento Care 19:849¬56,1996), intensificado, glimepirida suficiente presenta
para ventajas alcanzar terapéuticas una HbA1c por menor sobre los de 7%. agentes El grupo de segunda de tratamiento generación intensificado y por lo tanto es
redujo ahora clasificada significativamente como sulfonilurea la aparición de última y progresión generación. de Estas complicaciones
ventajas serían menos
microvasculares hipoglicemias y posibles (retinopatía, efectos nefropatía, tróficos neuropatía) sobre la célula y de beta modo pancrética. no significativo,
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, CARACTERÍSTICAS ateroesclerosis FARMACOLÓGICAS obliterante de extremidades DE LAS SULFONILUREAS
inferiores). No parece
haber Existen un distintas umbral por sulfonilureas sobre el cual en el o bajo mercado el cual, latinoamericano, se protege o produce tanto de el primera daño. como de
Sin segunda embargo, generación, por sobre entre 7%, las se observa cuales hay un incremento diferencias mayor en la vida del riesgo. media, la duración de
Un acción, hecho las muy vías interesante de eliminación es que y por dosis. cada Estas punto diferencias porcentual de deben descenso ser consideradas la al
HbA1c, momento se de obtiene tomar la una decisión reducción clínica de de 21% usar de una las sulfonilurea, muertes relacionadas en particular para con disminuir
diabetes, los efectos un adversos. 37% en microangiopatía Por ejemplo, las y 14% drogas de infarto de vida del media miocardio. más Esto larga pueden
significa administrarse que cualquier 1 vez descenso día, pero si es su favorable metabolismo para es el paciente renal y con a pesar metabolitos de que activos, el
no riesgo se logre de hipoglicemia la meta. es mayor, si existe una falla renal. La gliclazida tiene una fórmula
de liberación prolongada y otra regular.
CONTRAINDICACIONES SULFONILUREAS
► Diabetes tipo 1.
► ¿Embarazo?
► Cirugía mayor.
► Infección severa, estrés, trauma.
► Reacciones a sulfodrogas.
► Enfermedad hepática crónica.
► Insuficiencia renal.
En el caso de las sulfonilureas he considerado apropiado referirme en
primer lugar a las contraindicaciones, cuya falta de cumplimiento puede
causar y causa muchas complicaciones.
En primer lugar, un paciente con diabetes tipo 1, sin capacidad de
secretar Insulina, no se beneficiará en absoluto con un secretagogo y
sólo conduciría a una cetoacidosis el intentar dar sulfonilureas. Su uso
no está aprobado en el embarazo. La glibenclamida, sin embargo, que
no cruza la barrera placentaria, tiene algunos estudios que han mostrado
seguridad y buenos resultados. Falta más información. Todos los
estados de estrés severos, traumas, infecciones severas, cirugía mayor,
que limite la alimentación oral, son contraindicaciones para su uso. En
los pacientes con antecedentes de alergia a sulfas no deben indicarse.
Una enfermedad hepática crónica con daño en la función y muy
especialmente la insuficiencia renal, son también contraindicaciones
importantes porque pueden pasar desapercibidas en etapas iniciales y
medias y causar serias complicaciones.

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La
EFECTOS
disminución
COLATERALES
de
SULFONILUREAS
la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
► Hipoglicemia
► Aumento de peso.
Todos
► Reacciones
los grandes
alérgicas
estudios
0,5-1,5
que han
%.
podido demostrar el beneficio del control de
la
►
diabetes
Digestivos
sobre
1,0 -2,0
la aparición
%.
y progresión de las complicaciones, se han
basado
► Hematológicos
en los valores
(muy
de
infrecuentes).
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue
►
el
Hiponatremia
extraordinario
(clorpropamida).
estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más
► Intolerancia
de 4000 personas
al alcohol
con
(clorpropamida).
Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años.
► Ictericia
A la mitad
colestásica
se le
(muy
asignó
infrecuente).
el tratamiento habitual (convencional) que se
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria
La complicación
y a la otra
más
mitad,
severa
se
es
le
la
asignó
hipoglicemia
un tratamiento
que puede
intensificado,
ser muy grave,
suficiente
para
especialmente
alcanzar una
en
HbA1c
pacientes
menor
ancianos
de 7%. El
y
grupo
que puede
de tratamiento
dejar secuelas
intensificado
redujo
neurológicas
significativamente
definitivas. El incremento
la aparición
de peso
y progresión
se reporta y
de
se observa
complicaciones
con
microvasculares
el uso crónico de
(retinopatía,
sulfonilureas.
nefropatía,
Este es habitualmente
neuropatía) y de
moderado,
modo no significativo,
pero es
la
un
enfermedad
efecto indeseable
macrovascular
cuando el
(cardiopatía
individuo es
coronaria,
obeso previo.
accidente
Los otros
vascular
cerebral,
efectos son
ateroesclerosis
infrecuentes.
obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber
Puede
un
observarse
umbral por
un
sobre
cuadro
el cual
de severidad
o bajo el cual,
variable
se protege
con la
o
clorpropamida
produce el daño.
Sin
(que
embargo,
cada vez
por
se
sobre
utiliza
7%,
menos)
se observa
el síndrome
un incremento
se secreción
mayor
inapropiada
del riesgo.
de
Un
hormona
hecho
antidiurética
muy interesante
e hiponatremia
es que por cada
severa.
punto
Un
porcentual
hecho de interés,
de descenso
es que
de la
HbA1c,
los pacientes
se obtiene
presentan
una reducción
con una
de
frecuencia
21% de
de
las
aproximadamente
muertes relacionadas
5%,
con
diabetes,
intolerancia
un
al
37%
alcohol
en microangiopatía
con la clorpropamida,
y 14%
que
de
provoca
infarto del
enrojecimiento
miocardio. Esto
significa
facial intenso
que cualquier
y molesto.
descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.

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Glinidas
La CARACTERÍSTICAS disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
Las glinidas son drogas de más reciente uso, cuya característica principal es su
acción rápida y corta, lo que hace necesaria su administración con cada comida y
resultan de utilidad en el control de la hiperglicemia postprandial. La mejor respuesta
Todos se observa los grandes en pacientes estudios con que diabetes han podido de corta demostrar duración el (menor beneficio a 5 del años), control en de quienes
la capacidad diabetes sobre de respuesta la aparición Beta pancreática y progresión está de menos las complicaciones, deteriorada. Existen se han algunas
basado diferencias en los entre valores las dos de glinidas Hemoglobina disponibles: Glicosilada Nateglinida (HbA1c). y Repaglinida, El más categórico además de
fue la dosificación, el extraordinario y es la estudio forma de llamado excreción, UKPDS que (del es biliar Reino en Unido) la Repaglinida. que siguió a
más La Nateglinida de 4000 personas es de con exceción Diabetes urinaria tipo 2 en (DM2) un 30% desde y el con diagnóstico metabolitos y por activos 10 e
años. inactivos. A la Esta mitad diferencia se le asignó hace el que tratamiento la Repaglinida habitual pudiera (convencional) indicarse en que casos se de
parece insuficiencia bastante renal al no tratamiento terminal. de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para ELECCIÓN alcanzar DE una UN HbA1c INSULINO menor SECRETOR: de 7%. El grupo FACTORES de tratamiento A CONSIDERAR intensificado
redujo Características significativamente del paciente: la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares ► IMC: Obeso, (retinopatía, ¿lo necesita?; nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
la ► enfermedad Peso normal, macrovascular mejor indicación. (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ► Edad: ateroesclerosis ¿mayor?, pensarlo obliterante bien, baja de potencia extremidades o dosis inferiores). y si se puede, No Glinida. parece
haber De la Diabetes: un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin ► Antigüedad embargo, por y magnitud sobre 7%, del se trastorno: observa un reciente incremento y posprandial, mayor del Glinida. riesgo.
Un ► hecho Complicaciones muy interesante asociadas, es que de por la Diabetes cada punto u otras: porcentual de descenso de la
HbA1c, ► Función se obtiene renal una ¿alterada reducción moderadamente?
21% las muertes relacionadas con
diabetes, ● Preferir un 37% repaglinida. en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa ► Función que cualquier Hepática descenso ¿alterada? es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre ● Preferir la meta. nateglinida.
► ¿Neuropatía autonómica?
● Mucha cautela con las Sulfonilureas
¿QUÉ FACTORES SON IMPORTANTES PARA CONSIDERAR EN LA
ELECCIÓN DE UN SECRETAGOGO O INSULINO SECRETOR?
En primer término: Las características del paciente. Si es obeso, analizar
cuidadosamente la real indicación: si necesita de su uso (subirá o no bajará
de peso). Cuando el peso es normal, posiblemente es la mejor indicación. Si
se trata de un senescente, pensarlo muy bien y si es necesario, indicar dosis
bajas y de menor potencia y, si fuera factible, indicar una Glinida.
Factores relacionados con la diabetes también ayudan a tomar una mejor
decisión: si el trastorno es reciente y de predominio postprandial, una glinida
sería ideal.
Una persona con DM antigua y con complicaciones microangiopáticas debe
evaluarse cuidadosamente y estar alerta a la aparición de
contraindicaciones. La presencia de una neuropatía autonómica puede
abolir la respuesta adrenérgica frente a la hipoglicemia, de modo que las
Sulfonilureas deben indicarse con mucha cautela.
En resumen, determinar cuidadosamente la real necesidad de su empleo y
recordar los mecanismos de acción, potencia, metabolismo, costo y vigilar la
aparición de compromisos sistémicos que contraindiquen su uso.

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Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de
Inhibidores
complicaciones
de alfa glucosidasa
Este grupo de medicamentos inhiben enzimas hidrolasas glucosidasas
Todos requeridas los grandes para la estudios digestión que de han carbohidratos. podido demostrar Dentro el beneficio de estas del enzimas, control de se
la encuentran diabetes las sobre enzimas la aparición alfa glucosidasas y progresión en el de borde las complicaciones, del intestino delgado se han y la
basado alfa amilasa en los pancreática valores de (inhibida Hemoglobina sólo por Glicosilada Acarbosa). (HbA1c). Así, se inhibe El más la categórico hidrólisis de
fue almidones el extraordinario complejos, estudio oligosacáridos, llamado trisacáridos UKPDS (del y Reino disacáridos, Unido) reduciéndose que siguió a la
más velocidad de 4000 de digestión personas de con carbohidratos Diabetes tipo complejos. 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. La Acarbosa A la mitad y el Miglitol se le asignó son los el representantes tratamiento habitual de este (convencional) grupo de medicamentos. que se
parece Como lo bastante demuestra al tratamiento una revisión de sistemática la vida real y metaanálisis de un Consultorio publicado de este Atención año, el
Primaria descenso y de a la otra HbA1c mitad, es alrededor se le asignó de un un 1%. tratamiento Mayores intensificado, dosis que 150 suficiente mg al día,
para no aumentarían alcanzar una su HbA1c efecto. menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo Dado su significativamente mecanismo de acción, la controlan aparición la y hiperglicemia progresión post de prandial, complicaciones por lo que
microvasculares deben darse con (retinopatía, las comidas. nefropatía, La Acarbosa neuropatía) no se absorbe, y de modo mientras no significativo,
que el Miglitol
la es de enfermedad absorción macrovascular sistémica y se excreta (cardiopatía sin metabolización coronaria, accidente por vía renal. vascular Son
cerebral, neutros en ateroesclerosis su efecto sobre obliterante el peso de corporal. extremidades La Acarbosa inferiores). se ha No asociado parece a
haber disminución un umbral de factores por sobre de el riesgo cual cardiovascular o bajo el cual, se con protege su uso o a produce largo plazo. el daño.
Sin La mayor embargo, limitación por sobre para 7%, su uso se observa es la elevada un incremento frecuencia mayor de molestias del riesgo. digestivas:
Un flatulencia, hecho muy meteorismo, interesante diarrea, es que que por disminuye cada punto al porcentual titular lentamente de descenso las dosis. de la En
HbA1c, nuestra población, se obtiene la una intolerancia reducción comunicada de 21% de con las Acarbosa muertes es relacionadas mayor. Su con costo
diabetes, puede ser un otra 37% limitante. en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
Incretinas
GLP1: REGULACIÓN Y ACCIONES
Las incretinas son hormonas intestinales, siendo la más estudiada e
importante por sus acciones fisiológicas, el péptido glucagón símil 1 o
GLP1. Esta hormona se produce en la pared intestinal del íleo, producida
por las células L neuro endocrinas.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
El estímulo del alimento que llega al intestino, provoca la
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
liberación muy rápida del GLP1, el cual actúa en muchos niveles:
en primer lugar, provoca un retardo en el vaciamiento gástrico,
de complicaciones
actúa a nivel del sistema nervioso central disminuyendo la
ingesta de alimentos y en el páncreas ejerce 2 acciones muy
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
interesantes: estimula la secreción de insulina por la célula beta y
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
frena la liberación de glucagón en el período postprandial. La
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
insulina liberada, actúa en el músculo, aumentando la captación
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
de glucosa y en el hígado, disminuye la producción hepática de
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
glucosa. Todos los efectos señalados contribuyen a controlar el
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
nivel de glucosa plasmática, tanto en ayunas como postprandial.
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
En el gráfico puede apreciarse cómo apenas ingerido el alimento
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
se produce un rápido aumento del GLP1 y un ascenso más lento
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
de la concentración de insulina.
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
Un hecho importante que expresa muy bien el efecto incretina es
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
la demostración de que la secreción de insulina es mayor y más
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
rápida cuando se administra glucosa por vía oral, que cuando se
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
da por vía intravenosa. Algo ocurre en el sistema digestivo que es
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
capaz de estimular la secreción de insulina, antes de que los
INCRETINAS PROPIEDADES DE GLP1
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
alimentos hayan sido absorbidos
El GLP1 es una incretina que se libera y es rápidamente degradado in vivo a través de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP4). Por esta razón la vida media del GLP1 es muy corta y
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto debe administrase por vía endovenosa continua, si se quiere mantener el efecto. Se han
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que diseñado análogos de GLP1 que son resistentes al DPP4, su acción es más prolongada, pero
no se logre la meta.
deben administrarse mediante inyecciones.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
GLP1 ANÁLOGOS: GENERALIDADES, EXENATIDE
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
El exenatide es un análogo de GLP1 obtenido del veneno de un Lagarto (el
monstruo Glia). Ejerce todas las acciones descritas en el efecto Incretina. Debe
inyectarse 2 veces al día, tiene un efecto anorexígeno, se asocia a baja de peso
Todos moderada. los grandes Se ha estudios descrito que una han posible podido acción demostrar restauradora el beneficio de la del función control de la
la célula diabetes beta, estudiada sobre la aparición experimentalmente. y progresión Se de están las desarrollando complicaciones, moléculas se han de
basado liberación en más los valores prolongada. de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
INHIBIDORES DE DPP4: POTENCIADORES DE LA FUNCIÓN DE LAS
INCRETINAS
Otra alternativa que permite la vía oral, es la administración de los inhibidores de
DPP 4 para inhibir la metabolización de GLP1 endógeno. Al administrar un
inhibidor de la enzima DPP4, el efecto de estímulo de liberación intestinal de
GLP1, logra ser mantenido activo por la inhibición de su degradación a GLP1.
Por lo tanto, el efecto Incretina persiste.
Los disponibles son: sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina de comercialización
reciente.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La Sitagliptina: disminución Generalidades de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
Aparentemente las nuevas gliptinas tienen características muy parecidas a la
sitagliptina. Falta tiempo de seguimiento para conocer su real utilidad en el
tratamiento de la DM2. No obstante lo anterior, resultan atractivas por el bajo
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
riesgo de hipoglicemia, su efecto neutro o favorable sobre el peso corporal y la
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
posible protección de la célula beta pancreática.
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
¿EN QUÉ FACTORES FIJARSE AL SELECCIONAR UN FÁRMACO
PARA DM2?
► Cuando se selecciona un fármaco es importante considerar su
efectividad, duración del efecto, efectos adversos (hipoglicemia,
aumento de peso, efectos cardiovasculares, digestivos) y por supuesto,
el costo que garantice la continuidad de la medicación.
► Cuando pensamos en la duración del efecto en el tiempo, el estudio
ADOPT nos da interesante información. Previamente contábamos con
la información del UKPDS, que mostraba fracaso progresivo en 10
años.
ADOPT: EVOLUCIÓN GLICEMIAS > 140 ML/DL
Este estudio se realizó en pacientes DM2 con monoterapia y se comparó la
duración de los pacientes bajo control en los 5 años de seguimiento. En esta
figura se demuestra que la Rosigltazona mantiene el mejor control de la
glucosa de ayunas de manera significativa, si se compara con
Glibenclamida, que presenta una falla de 30% a los 5 años, y Metformina,
que tiene un 20% de fracaso. La hemoglobina glicosilada mostró un
comportamiento similar, sólo que en el primer año, la glibenclamida fue
superior, para luego seguir la curva ascendente de falla a terapia con una
pendiente comparativamente mayor que las otras dos drogas.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.

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La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
ADOPT: EVOLUCIÓN DEL PESO CORPORAL
de complicaciones
En el mismo estudio se puede observar el comportamiento del peso
Todos
en los
los
5
grandes
años. Se
estudios
confirma
que han
que
podido
la metformina
demostrar
es
el beneficio
levemente
del control de
la
beneficiosa,
diabetes sobre
pero
la
no
aparición
significativamente.
y progresión
Los
de las
pacientes
complicaciones,
con
se han
basado
glibenclamida
en los
experimentaron
valores de Hemoglobina
un alza de
Glicosilada
peso en
(HbA1c).
el primer
El
año
más
y
categórico
fue
luego
el
se
extraordinario
mantuvieron.
estudio
En cambio,
llamado
la
UKPDS
Rosiglitazona
(del Reino
se asoció
Unido)
a un
que siguió a
más
alza de
de
4
4000
kg en
personas
los 5 años
con
de
Diabetes
seguimiento.
tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
parece
► No nos
bastante
referimos
al tratamiento
a la hipoglicemia,
de la vida
que
real
es un
de
riesgo
un Consultorio
importante
de Atención
Primaria
a medida
y a la
que
otra
el
mitad,
control
se
se
le
acerca
asignó
a la
un
normalidad.
tratamiento intensificado, suficiente
►
para
Ya
alcanzar
se ha
una
enfatizado
HbA1c menor
suficientemente
de 7%. El grupo
que las
de tratamiento
Sulfonilureas,
intensificado
redujo
especialmente
significativamente
la Glibenclamida,
la aparición
son los
y
hipoglicemiantes
progresión de
orales
complicaciones
microvasculares
que más se asocian
(retinopatía,
a hipoglicemia.
nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
►
la enfermedad
No se debe olvidar
macrovascular
la búsqueda
(cardiopatía
de síntomas,
coronaria,
de los
accidente
factores
vascular
cerebral,
de riesgo,
ateroesclerosis
como el deterioro
obliterante
de la
de
función
extremidades
renal.
inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
La
Sin embargo,
hipoglicemia
por sobre
es un
7%,
problema
se observa
mayor
un incremento
y se debe
mayor
evaluar
del riesgo.
constantemente
Un hecho muy interesante
la posibilidad
es que
de que
por cada
ocurra
punto
y detectar
porcentual
los factores
de descenso de la
de
HbA1c,
riesgo,
se
como
obtiene
la falla
una
renal.
reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
TRATAMIENTO DE LA DM2 ALAD 2006
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
Revisaremos el algoritmo de tratamiento propuesto el 2006 por la Asociación
Latinoamericana de Diabetes (ALAD), que propone que todo paciente con DM2 al
diagnóstico reciba como primer tratamiento indicaciones de cambio de estilo de
vida (alimentación saludable adecuada y actividad física) si su nivel de glucosa de
Todos ayuno los es inferior grandes a estudios 240 mg/dL que y/o han su podido HbA1c demostrar es < 8,5%. el Si beneficio al cabo del 36 control meses de de
la estas diabetes medidas sobre no la se aparición alcanza la y meta: progresión indicar de metformina las complicaciones, si obeso se o han con
basado sobrepeso en los o glibenclamida valores de Hemoglobina si es de peso Glicosilada normal. (HbA1c). Si el paciente El más tiene categórico niveles
fue superiores el extraordinario de glicemia estudio y/o HbA1c, llamado dependiendo UKPDS (del grado Reino de Unido) descompensación que siguió a y
más del estado de 4000 metabólico personas con de Diabetes catabolismo tipo 2 (DM2) (pérdida desde importante el diagnóstico de peso, y por gran 10
años. sintomatología), A la mitad se se propone le asignó comenzar el tratamiento de inmediato habitual (convencional) y simultáneamente que se una
parece asociación bastante de metformina al tratamiento + glibenclamida de la vida o real insulina de un inicial. Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para CONSENSO alcanzar ADA una / HbA1c EASD menor 2006 de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo El año 2006 significativamente la Asociación Americana la aparición de Diabetes y progresión (ADA) y de el Grupo complicaciones de Europeo
microvasculares de Estudio de (retinopatía, Diabetes (EASD), nefropatía, propusieron neuropatía) un algoritmo y de modo diferente no significativo, en el cual
la se inicia enfermedad el tratamiento macrovascular con cambios (cardiopatía de estilo de coronaria, vida + metformina. accidente La vascular segunda
cerebral, etapa (23 ateroesclerosis meses después), obliterante evaluar de la HbA1c, extremidades si es inferiores). > 7%, tres No alternativas: parece
haber metformina un umbral + insulina por sobre basal, el metformina cual o bajo + el sulfonilurea cual, se protege o metformina o produce + glitazonas. el daño.
Sin en embargo, esta etapa por no sobre se logra 7%, la se meta, observa propone un incremento la tercera, mayor que del es riesgo. distinta según
Un la selección hecho muy de interesante la segunda es etapa: que por si cada está punto con metformina porcentual de + insulina, descenso pasar de la a
HbA1c, tratamiento se obtiene insulínico una intensificado. reducción de Si se 21% eligió de las asociar muertes sulfonilurea, relacionadas agregar con ya
diabetes, sea glitazona un 37% o insulina en microangiopatía basal, y si se optó y 14% por de metformina infarto del + glitazona, miocardio. elegir Esto o
significa insulina basal que cualquier o agregar descenso sulfonilurea. es favorable Finalmente para si con el paciente la opción a seleccionada pesar de que en
no esta se tercera logre la etapa, meta. no se logra el control, se pasa a insulina intensificada +
metformina o glitazona.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La CONSENSO disminución ADA / EASD de 2009 la HbA1c reduce el riesgo
El consenso de la ADA/AESD publicado el año pasado, al igual que el año
de
2006,
complicaciones
sugiere inicio de metformina al diagnóstico de diabetes. De no
lograr las metas, se sugiere insulina basal o agregar sulfonilurea como
Todos
terapias
los
bien
grandes
validadas.
estudios
Si
que
no
han
se
podido
logra
demostrar
el control
el
metabólico,
beneficio del
debe
control de
la
iniciarse
diabetes
insulinoterapia
sobre la aparición
intensiva
y
asociado
progresión
a metformina,
de las complicaciones,
sin sulfonilurea.
se han
basado
Dentro de
en los
las
valores
terapias
de
menos
Hemoglobina
validadas,
Glicosilada
se encuentra
(HbA1c).
la
El
asociación
más categórico
fue
metformina
el extraordinario
+ pioglitazona,
estudio
cuyo
llamado
beneficio
UKPDS
es menos
(del Reino
hipoglicemias,
Unido) que
pero
siguió a
más
riesgo
de
de
4000
edema,
personas
insuficiencia
con Diabetes
cardíaca
tipo 2 (DM2)
y pérdida
desde
ósea.
el diagnóstico
También
y
la
por 10
años.
asociación
A la
de
mitad
metformina
se le asignó
y agonistas
el tratamiento
de GLP1,
habitual
con lo
(convencional)
que también hay
que se
parece
menos
bastante
hipoglicemias,
al tratamiento
pérdida de
de
peso,
la vida
pero
real
presencia
de un Consultorio
de nauseas
de Atención
y
Primaria
vómitos. Con
y a la
cualquiera
otra mitad,
de
se
estas
le asignó
alternativas,
un tratamiento
de no lograrse
intensificado,
las metas,
suficiente
para
se puede
alcanzar
ofrecer
una
metformina
HbA1c menor
+ pioglitazona
de 7%. El
+
grupo
sulfonilurea
de tratamiento
o la asociación
intensificado
redujo
metformina
significativamente
+ insulina basal.
la
Por
aparición
último, la
y
opción
progresión
final es
de
metformina
complicaciones
+
microvasculares
insulinoterapia intensiva
(retinopatía,
de fracasar
nefropatía,
las terapias
neuropatía)
previas.
y de modo no significativo,
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral,
ALGORITMO
ateroesclerosis
MINSAL 2009.
obliterante
CONDUCTA
de extremidades
TERAPÉUTICA
inferiores).
EN
No parece
haber
PERSONAS
un umbral
CON
por
DIABETES
sobre el cual
TIPO
o bajo
2
el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un
Para
hecho
tomar
muy
las
interesante
decisiones más
es que
apropiadas
por cada
es
punto
necesario:
porcentual de descenso de la
HbA1c,
► Conocer
se obtiene
mecanismos,
una reducción
efectividad
de
inicial
21%
y
de
a largo
las muertes
plazo de
relacionadas
los efectos
con
diabetes,
adversos
un
y
37%
seguridad
en microangiopatía
de los fármacos.
y 14% de infarto del miocardio. Esto
►
significa
Disponer
que cualquier
de estudios
descenso
comparativos
es favorable
de
para
monoterapias
el paciente
y
a
distintas
pesar de que
no se
asociaciones.
logre la meta.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La
MONOTERAPIA
disminución
EN DIABETES
de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
En esta tabla, que sirve como orientación, se puede apreciar las diferentes reducciones
de HbA1c esperables con monoterapia de acuerdo a la información de algunos
estudios. También muestra las ventajas y desventajas de las diferentes opciones
Todos
terapéuticas.
los grandes
Al comparar
estudios
las
que
drogas,
han podido
se debe
demostrar
considerar
el beneficio
los niveles
del control
de HbA1c
de
con los
la
que
diabetes
se hicieron
sobre
los
la
estudios.
aparición y progresión de las complicaciones, se han
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
COMBINACIONES EXITOSAS DE ANTIDIABÉTICOS ORALES CON
SU RECOMENDACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA
Esta tabla muestra las recomendaciones de acuerdo a la evidencia de las
diferentes combinaciones de antidiabéticos.
(Recomendaciones de acuerdo a US Preventive Services Task Force).

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CON LA INFORMACIÓN ACTUAL PODEMOS CONCLUIR:
► El tratamiento de la diabetes debe iniciarse lo más temprano
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
posible.
► Debe intentar corregir los defectos patogénicos.
de complicaciones
Insulinas.
¿QUÉ ES LA INSULINA?
Es una hormona producida por las células beta del páncreas, está formada por 2 cadenas
► Se dispone de drogas eficientes, pero su efectividad disminuye
con el tiempo. La magnitud de su efecto debe medirse en
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de de aminoácidos, unida por 2 puentes disulfuro.
relación con los niveles de HbA1c iniciales.
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
► Algunas drogas como las glitazonas y tal vez derivados de
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
incretinas podrían tener efecto protector.
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
FINALMENTE
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
► Las metas glicémicas y multifactoriales son el foco del
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
tratamiento.
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
► Su vigilancia es fundamental.
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
► La precocidad y la oportunidad de los cambios son clave.
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
► Es probable que se demuestre que un enfoque de asociación
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
precoz de fármacos, mejora la historia natural de la Diabetes.
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.

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Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La insulina actualmente disponible para su uso en el control de la diabetes, se obtiene
a través de tecnología de ADN recombinante, en el que se elabora insulina humana
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
sintéticamente incorporando un gen de proinsulina a las células de una bacteria, en
donde se da la producción protéica para obtener proinsulina y luego la insulina humana,
de complicaciones
lo cual previene reacciones y alergia a las insulinas animales que eran las utilizadas
antes del desarrollo de esta biotecnología.
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
Las indicaciones del uso de insulina son:
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
► Diabetes tipo 1 siempre.
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
► Diabetes tipo 2 en algún momento de la evolución.
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
► Diabetes y embarazo.
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
► Cetoacidosis diabética.
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
► Estado hiperglucémico hiperosmolar.
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
► Diabetes secundaria con disminución en la producción de insulina.
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
► Diabetes + estrés: Infecciones graves, cirugía, traumatismos, hospitalización.
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
La insulina está compuesta por formas hexaméricas que al inyectarse, se disocian en
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
formas diméricas y monoméricas para poder actuar, en función a la velocidad con la
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
que se pasa de formas hexaméricas a diméricas y monoméricas se determina el inicio
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
de acción, su máximo efecto y la duración de su actividad.
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
En el caso de insulina de acción rápida, al inyectarse se incorpora en
forma de hexámeros, se disocia como dímeros y se une a los tejidos,
La luego disminución se divide en monómeros de la que HbA1c fácilmente reduce son difundidos el riesgo a los
capilares para poder actuar.
de complicaciones
Todos los grandes estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que siguió a
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. A la mitad se le asignó el tratamiento habitual (convencional) que se
parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo,
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
En cuanto a los tiempos de la insulina tenemos:
► INICIO DE ACCIÓN: el momento en el que la insulina alcanza el 50% de la
acción máxima.
► MÁXIMO EFECTO: cuando la insulina llega al 100% de su actividad.
► DURACIÓN: cuando aún persiste más del 25% de la actividad máxima.
► DURACIÓN FARMACOLÓGICA: hay insulina presente en la circulación pero ya
no es efectiva.
En el mercado existen insulinas en diferentes concentraciones, que se expresan en
U - x (x unidades por mililitro), por ejemplo:
► U - 100 (100 unidades por mililitro)
► U - 40 (40 unidades por mililitro)
► U - 80 (80 unidades por mililitro)
Existen varios tipos de insulina de acuerdo a sus tiempos de acción:
► Insulina de acción ultra rápida
● Lispro (análogo)
● Aspart (análogo)
● Glulisine (análogo)
► Insulina de acción rápida o corta
● R, Regular, Simple, Cristalina, Corriente
► Insulina de acción intermedia
● NPH
● Lenta

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BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
► Insulina de acción prolongada
La ● disminución Glargine (análogo) de la HbA1c reduce el riesgo
● Detemir (análogo)
de complicaciones
Existen factores que intervienen en la absorción de insulina, tales como:
► Anticuerpos contra insulina.
► Glucemia antes de la aplicación de la insulina.
● Ultralenta
► Cantidad y tipo de tejido en el sitio de la inyección.
► Insulina inhalada. Se dispusieron como aerosoles, al inhalar la ► El tipo y la cantidad de insulina aplicada.
Todos insulina, los grandes ésta estudios se absorbe que han por podido los capilares demostrar de el los beneficio alveolos del control ► de La profundidad de la inyección.
la diabetes pulmonares. sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han ► Temperatura ambiental y local.
basado ► En experimentación, en los valores de Hemoglobina aún no disponibles. Glicosilada (HbA1c). El más categórico ► Mezcla de insulinas.
fue el ● extraordinario Insulina oral en estudio aerosol, llamado que UKPDS se absorbe (del Reino en la Unido) mucosa que siguió a
más de orofaríngea.
4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por Para 10 que la insulina conserve su estabilidad, potencia y características tanto físicas como
años. ● A Insulina la mitad transdérmica, se le asignó se el coloca tratamiento parches habitual y se (convencional) absorbe a que funcionales, se es necesario tomar en cuenta algunas consideraciones importantes:
parece bastante través de al la tratamiento piel. de la vida real de un Consultorio de Atención ► Los frascos no puncionados deben permanecer en refrigeración a una temperatura de entre
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente 2 a 8º C y pueden almacenarse hasta la fecha de caducidad que aparece en la etiqueta
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado ► Los frascos iniciados pueden conservarse a temperatura ambiente (a menos de 30ºC) o en
redujo significativamente la aparición y progresión de complicaciones refrigeración hasta por 28 días.
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo, ► No congelarse.
la enfermedad macrovascular (cardiopatía coronaria, accidente vascular ► Mantenerse lejos de la humedad y fuentes de luz y calor directo.
cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño. La American Diabetes Association recomienda en el caso de frascos puncionados, éstos
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. pueden mantenerse a temperatura ambiente por 1 mes, los frascos que no están en uso,
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de mantenerlos la refrigerados hasta su fecha de caducidad.
HbA1c, se obtiene una reducción de 21% de las muertes relacionadas con Un paciente que cursa con incrementos inexplicables en sus glucemias, es importante
diabetes, un 37% en microangiopatía y 14% de infarto del miocardio. Esto considerar la posibilidad de la reducción en la potencia de la insulina y ante la duda, la
significa que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que recomendación es desechar el frasco en cuestión y utilizar uno nuevo y que se haya
no se logre la meta.
almacenado adecuadamente.

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La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
► Hipoglucemia
de ► Aumento complicaciones
de peso
Algunas de las complicaciones o efectos secundarios del uso de insulina son:
► Reacciones alérgicas
Todos ► Lipoatrofia, los grandes lipodistrofia estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
la diabetes sobre la aparición y progresión de las complicaciones, se han
basado La llamada en los terapia valores de de reemplazo Hemoglobina de la Glicosilada insulina, idealmente (HbA1c). consigue El más categórico el control de las
fue glucemias el extraordinario pre y postprandiales. estudio llamado Incorporando UKPDS (del forma Reino exógena Unido) que un aporte siguió a basal, a
más través de de 4000 insulinas personas de acción con Diabetes intermedia tipo o 2 prolongada:
(DM2) desde el diagnóstico y por 10
años. ► NPH A la o mitad lenta en se el le caso asignó de el insulinas tratamiento de acción habitual intermedia, (convencional) que tienen que un se pico de
parece efecto bastante máximo al de tratamiento 6 a 12 horas de la y que vida condiciona real de un menos Consultorio episodios de Atención de hipoglucemia.
Primaria ● La y inyección a la otra mitad, matutina se le predispone asignó un tratamiento hipoglucemia intensificado, por la tarde, suficiente mientras su
para alcanzar aplicación una nocturna HbA1c menor condiciona de 7%. una El hipoglucemia grupo de tratamiento después de intensificado la cena.
redujo ● Sus significativamente tiempos de acción la no aparición logran el aporte y progresión basal durante de las complicaciones
24 horas y sus picos
microvasculares “alargados” (retinopatía, se encuentran nefropatía, en horarios neuropatía) que generalmente y de modo no no significativo, corresponden a la
la enfermedad ingestión de macrovascular alimentos, lo (cardiopatía que representa coronaria, un riesgo accidente para vascular aparición de
cerebral, hipoglucemia. ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece
haber Insulina un umbral GLARGINA, por sobre que el cual tiene o bajo la gran el cual, ventaja se protege de tener o una produce actividad el daño. plana, sin
Sin embargo, pico, lo que por reduce sobre enormemente 7%, se observa el riesgo un incremento de hipoglucemia, mayor del sin riesgo. embargo, no cubre
Un hecho los picos muy glucémicos interesante generados es que por por cada el alimento. punto porcentual de descenso de la
HbA1c, ● Puede se obtiene asociarse una con reducción insulina de de 21% acción de las rápida muertes pre prandial relacionadas en pacientes con con
diabetes, diabetes un 37% tipo en 1 o microangiopatía bien con secretagogos y 14% de preprandiales infarto del en miocardio. el caso de Esto pacientes
significa con que diabetes cualquier tipo descenso 2. es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
y por el otro lado, un aporte preprandial variable que cubra los picos
de glucosa provocados por la ingestión de alimentos, este aporte
deberá suministrarse con insulinas de acción rápida o corta.
► Insulina REGULAR, su máximo efecto no coincide con los picos
glucémicos producidos por la ingesta de alimentos.
● Su máximo efecto post comidas condiciona episodios de
hipoglucemia.
► Insulina LISPRO o ASPART, las cuales, coinciden en su máximo
efecto con los picos postprandiales de forma inmediata, sin
embargo no hay efecto en el período postprandial tardío.
● Si se administra insulina lispro o aspart e insulina regular, se
estarían cubriendo los dos períodos, postprandial inmediato por
la lispro o aspart y el postprandial tardío por la R.
Los regímenes para el tratamiento con insulina en personas con
diabetes son dos: el CONVENCIONAL y el INTENSIFICADO, este
último es el que semeja más el patrón fisiológico de insulina, lo que lo
hace la opción de terapia fisiológica con insulina.

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Terapia convencional
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
Hablando del estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) se basa en administrar dos
dosis diarias, una por la mañana y otra por la noche de una combinación de insulina de acción
intermedia con insulina regular. El objetivo de este régimen terapéutico es minimizar el riesgo y
eliminar Todos los síntomas grandes de estudios hiperglucemia, que han podido así como demostrar lograr el un beneficio crecimiento del control y desarrollo normales en el
individuo. la diabetes Sin sobre embargo, la aparición no contempla y progresión reducir de las o retrasar complicaciones, el desarrollo se han de complicaciones
microvasculares.
basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
Actualmente fue el extraordinario NO ESTÁ estudio INDICADO llamado EN PACIENTES UKPDS (del CON Reino DIABETES Unido) que TIPO siguió 1. a
Se más establece de 4000 de personas la siguiente con Diabetes manera: tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
► años. Dosis A la matutina mitad se en le 2/3 asignó de la dosis el tratamiento diaria total. habitual (convencional) que se
► parece Dosis bastante vespertina al tratamiento 1/3 de la de dosis la vida diaria real total. de un Consultorio de Atención
► Primaria Insulina y a R: la 10 otra – 20% mitad, de se la dosis le asignó intermedia un tratamiento ó bien 1/3 intensificado, o 1/4 de la dosis suficiente intermedia.
► para Los alcanzar ajustes una se hacen HbA1c en menor base a de las 7%. glucemias El grupo preprandiales de tratamiento de intensificado
los 3 días previos, aumentando
redujo o disminuyendo significativamente 2 unidades la a aparición la vez. y progresión de complicaciones
Los microvasculares inconvenientes (retinopatía, de esta opción nefropatía, terapéutica neuropatía) es que y la de insulina modo no NPH significativo, antes del desayuno pretende
cubrir la enfermedad el requerimiento macrovascular basal del día (cardiopatía y esta insulina, coronaria, por sus accidente tiempos de vascular acción no logra completar
este cerebral, objetivo. ateroesclerosis Por otro lado, obliterante su efecto máximo de extremidades se observa inferiores). durante la tarde, No parece lo que aumenta el riesgo
de haber hipoglucemia. un umbral por La insulina sobre el NPH cual administrada o bajo el cual, antes se protege de la cena o produce tiene su el máximo daño. efecto durante la
noche, Sin embargo, lo que favorece por sobre la 7%, aparición se observa de hipoglucemia un incremento nocturna, mayor del además riesgo. no cubre el requerimiento
durante Un hecho la segunda muy interesante mitad de es la que noche, por cada lo que punto condiciona porcentual a hiperglucemia de descenso matutina. de la
La HbA1c, terapia se convencional obtiene una presupone reducción que de 21% todos de los las días muertes en los relacionadas pacientes son con iguales, hablando de
comidas, diabetes, actividad un 37% física, en microangiopatía estrés y también y respecto 14% de a infarto la farmacodinamia del miocardio. de Esto las insulinas.
Es significa necesario que cualquier en pacientes descenso que es siguen favorable este para esquema, el paciente se realicen a pesar identificación que temprana de
complicaciones no se logre la meta. microvasculares, tales como examen de fondo de ojo, de función renal como
presencia de microalbuminuria, así como la detección de hipertensión arterial, dislipidemia y
neuropatía.
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
Tratamiento intensificado
Es considerado como el reemplazo fisiológico de insulina, con este
esquema, se requiere administrar insulina a razón de:
► 0.5 a 1 unidad de insulina por kilo de peso.
► La insulina basal (GLARGINA o NPH) corresponde al 50% del
requermiento diario.
► Los bolos pre prandiales (LISPRO O REGULAR) dependiendo de
la cantidad de hidratos de carbono de la dieta y también se utiliza
para la corrección de acuerdo a las glucemias obtenidas por
automonitoreo.
► Los ajustes se realizan basados en las glucemias postprandiales
● Se usa insulina REGULAR o LISPRO:
- Las dosis suplementarias dependen de las glucemias
preprandiales, la cantidad y contenido de los alimentos y la
actividad física.
• Dosis anticipatoria: se basa en la comida que se tiene
planeada y los cambios en la actividad física
programada.
• Dosis compensatoria: corresponde a las cantidades
adicionales de insulina para corregir glucemias fuera del
objetivo que se tiene previamente establecido.
● El algoritmo para los ajustes se basa en que 1 unidad de
insulina reduce 30 – 50 mg/dl la glucemia.
- Generalmente se utiliza 1 unidad por cada 50 mg/dl. de
glucemia por arriba del objetivo establecido.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La terapia intensificada se contempla como indicada en pacientes con diabetes
tipo 1, en pacientes con diabetes tipo 2, los objetivos de esta terapia se
encaminan a maximizar el control glucémico con el menor riesgo de
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de hipoglucemia, complicaciones
aportando un patrón de insulina fisiológico.
El objetivo de utilizar insulina en la terapia de una persona con diabetes está en
Todos alcanzar los las grandes metas estudios glucémicas. que han podido demostrar el beneficio del control de
la En diabetes sobre tipo 2, la la aparición terapia intensificada y progresión se de encuentra las complicaciones, indicada en se casos han
basado específicos en los como valores hiperglucemia de Hemoglobina severa Glicosilada al diagnóstico, (HbA1c). pérdida El más de categórico peso y
fue cetosis, el extraordinario hiperglucemia estudio que no llamado se controla UKPDS con dosis (del Reino máximas Unido) de antidiabéticos,
que siguió a
más descompensación 4000 personas metabólica, con Diabetes hiperglucemia tipo 2 (DM2) y cetosis desde el durante diagnóstico procesos y por 10 de
años. enfermedad A la mitad intercurrente, se le asignó pérdida el tratamiento de peso no habitual controlable, (convencional) cirugía, embarazo, que se
parece alergia o bastante hipersensibilidad al tratamiento a la medicación de la vida oral. real de un Consultorio de Atención
Primaria y a la otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para Para alcanzar iniciar la terapia una HbA1c intensificada menor de es 7%. necesario El grupo primero de tratamiento establecer intensificado
los objetivos
redujo glucémicos, significativamente así como iniciar la un aparición plan de y alimentación progresión individualizado de complicaciones y un
microvasculares programa de ejercicio (retinopatía, programado nefropatía, y personalizado. neuropatía) Evidentemente y modo no significativo, el paciente
la deberá enfermedad recibir educación macrovascular en el automanejo (cardiopatía y después coronaria, de esto, accidente se selecciona vascular
cerebral, terapia farmacológica ateroesclerosis que obliterante más convenga de extremidades de acuerdo inferiores). a las necesidades No parece del
haber paciente. un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el daño.
Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un Si el hecho paciente muy no interesante se logra controlar es que por con cada el tratamiento punto porcentual no farmacológico de descenso a de base la
HbA1c, de alimentación se obtiene y ejercicio, una reducción se inicia de una 21% de las de siguientes las muertes opciones: relacionadas con
diabetes, ► METFORMINA un 37% en personas microangiopatía con obesidad y 14% o de sobrepeso, infarto del miocardio. Esto
significa ► SULFONILUREAS que cualquier en descenso personas es delgadas favorable o para con el normopeso, paciente a pesar de que
no ► se Terapia logre combinada, la meta. se agregan secretagogos cuando la metformina sola no
es suficiente o a la inversa.
Si aún con la terapia oral el paciente no logra el control, el paso siguiente es
iniciar con insulina, agregándola al esquema anterior o bien, cambiando la
terapia oral por la inyección de insulina, a la que puede agregarse el uso de
Tiazolidinedionas.
Con la terapia con insulina se busca reemplazar fisiológicamente la insulina que
el páncreas ya no produce o que no es eficiente, administrando el requerimiento
basal con insulina NPH o GLARGINA, que puede administrarse en caso de
pacientes aún con terapia oral, por la noche, antes de dormir sustituyendo el
antidiabético oral por la insulina y por otro lado, también se administran los bolos
preprandiales.
Para iniciar el régimen intensificado, se administran dosis bajas (8 - 10 unidades)
con ajustes basados en los resultados del monitoreo de la glucosa en ayuno. Se
pueden ir agregando 2 unidades de insulina conforme se requieran hasta que se
logren los objetivos glucémicos establecidos.
Para ajustar la dosis de la insulina intermedia NPH o GLARGINA, se considera
la glucemia en ayuno siguiendo estas recomendaciones.

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MODULO 1:
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La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
manera:
de complicaciones
La insulina en diabetes tipo 2 como monoterapia se maneja de la siguiente
► Requerimiento diario: 0.5 a 1 U por kilo de peso.
► Requerimiento basal: 40 - 50% del requerimiento diario total con insulina de
Todos acción los grandes prolongada. estudios que han podido demostrar el beneficio del control de
► la diabetes Bolos preprandiales: sobre la aparición de acuerdo y progresión al contenido de de las hidratos complicaciones, de carbono se de han las
basado comidas, en los con valores insulina de Hemoglobina R o Lispro Glicosilada (HbA1c). El más categórico
► fue La el extraordinario alimentación deberá estudio establecer llamado UKPDS cantidades (del fijas Reino de Unido) alimento que para siguió poder a
más programar de 4000 personas las cantidades con Diabetes fijas de tipo insulina 2 (DM2) de acción desde rápida. el diagnóstico y por 10
► años. La A cantidad la mitad de se insulina le asignó de acción el tratamiento rápida puede habitual variar (convencional) de acuerdo al que conteo se
parece de hidratos bastante de al carbono, tratamiento a razón de la de vida 1 unidad real de por un cada Consultorio 10 – 15 de gramos Atención de
Primaria hidratos y a de la carbono. otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
Recordemos redujo significativamente que el caso la de los aparición pacientes y con progresión diabetes de tipo 2 complicaciones
que requieren
insulina, microvasculares se trata (retinopatía, de personas nefropatía, con deficiencia neuropatía) absoluta y de o modo relativa no significativo,
de insulina,
debida la enfermedad a una falla macrovascular progresiva de las (cardiopatía células beta, coronaria, con resistencia accidente a la vascular insulina.
Se cerebral, dice que ateroesclerosis por cada 5 años obliterante de evolución de extremidades de la diabetes inferiores). tipo 2, declina No un parece 50%
la haber función umbral de las por células sobre beta, el cual por o lo bajo que el se cual, asume se protege que una o diabetes produce el de daño. larga
evolución Sin embargo, cursará por sobre con una 7%, notable se observa deficiencia un incremento de insulina. mayor Los pacientes del riesgo. pueden
tener Un hecho incluso muy una interesante glucosa es en que ayuno por normal cada punto con una porcentual alteración de descenso en la glucemia de la
postprandial, HbA1c, se obtiene sin embargo una reducción con el tiempo, de 21% la glucosa de las muertes en ayuno relacionadas y postprandial con
se diabetes, verán elevadas un 37% por en microangiopatía la falla en las células y 14% beta, de la infarto pérdida del progresiva miocardio. de Esto su
función significa limita que cualquier el tiempo descenso en que los es antidiabéticos favorable para sean el paciente efectivos. a pesar de que
no se logre la meta.
Por otro lado, si tomamos en cuenta la secreción normal de la insulina, tenemos
que la primera fase tiene una duración aproximada de 10 segundos, es un pico
de secreción rápida que inhibe la producción hepática de glucosa. La captación
de glucosa por el hígado corresponde al 30 – 40% de los hidratos de carbono de
la dieta. En los pacientes con diabetes tipo 2 esta fase no sucede, está ausente.
El educador debe pues informar que sólo algunos pacientes logran un buen
control sólo utilizando antidiabéticos orales, pero que la diabetes es una
enfermedad progresiva en la que se va deteriorando paulatinamente la función
de las células beta del páncreas, que son las encargadas de la producción de
insulina, por lo que en algún momento de la evolución de su diabetes, puede
requerir la administración de insulina exógena que inicialmente ayuda a
preservar la función de las células del páncreas y más tarde a suplirla.
La intención es que la hemoglobina glicada sea menor de 7%, si este objetivo no
se logra con dosis máximas de antidiabéticos orales, es momento de combinar el
esquema de tratamiento incorporando la insulina de acción prolongada antes de
dormir y tal vez, si el médico lo considera prudente, continuar con los
antidiabéticos antes de las comidas.

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MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La
Educación
disminución
en insulina
de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
Cuando un paciente inicia el tratamiento con insulina, se
Todos encuentra los grandes con muchas estudios dudas, que rodeado han podido de demostrar mitos y creencias el beneficio del control de
la sobre diabetes lo que sobre significa la aparición inyectarse y progresión insulina, por de las lo complicaciones, que el se han
basado educador en debe los valores informar de sobre Hemoglobina las características, Glicosilada ventajas (HbA1c). y El más categórico
fue las realidades el extraordinario del nuevo estudio tratamiento. llamado UKPDS Un hecho (del importante Reino Unido) que siguió a
más que hay de 4000 que personas dejar claramente con Diabetes establecido tipo 2 (DM2) con el desde paciente el diagnóstico y y por 10
años. sus familiares, A la mitad es se que le SÓLO asignó EL el MÉDICO tratamiento TRATANTE habitual puede (convencional) que se
parece indicar el bastante uso de al insulina, tratamiento así como de la el vida manejo real de del un esquema Consultorio de Atención Hay mensajes clave que el paciente y su familia debe conocer y que el educador en diabetes debe
Primaria establecido y a particularmente otra mitad, se para le asignó el paciente. un tratamiento intensificado, suficiente comentarle desde el inicio de su nuevo esquema de tratamiento con insulina.
para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado ► La insulina es una hormona que naturalmente producimos todos los seres humanos, el
redujo Ahora, ¿en significativamente quién está indicado la aparición el uso de y insulina? progresión de complicaciones páncreas es el órgano encargado de esta producción. Una de las funciones más importantes
microvasculares ► Generalmente (retinopatía, al diagnóstico, nefropatía, en el caso neuropatía) de pacientes y de modo con no significativo, de la insulina es la de ayudarnos a que los alimentos que consumimos, se absorban
la enfermedad diabetes tipo macrovascular 2, son inicialmente (cardiopatía tratados coronaria, con accidente vascular adecuadamente y se aprovechen en nuestro organismo para producir energía o bien que esta
cerebral, antidiabéticos ateroesclerosis orales, obliterante cuando estos de fármacos extremidades no logran inferiores). No parece energía se almacene para futuras necesidades, también favorece a la formación, crecimiento
haber alcanzar un umbral las por metas sobre de el cual glucemia o bajo pre el cual, y postprandial,
se protege o produce el daño. y reposición de células y tejidos. Cuando el páncreas ya no es capaz de producir suficiente
Sin tomando embargo, por como sobre referencia 7%, se observa los objetivos un incremento glucémicos mayor del riesgo. insulina o cuando esta no puede ser aprovechada, es necesario administrarla de forma
Un hecho establecidos muy interesante y por supuesto que las por metas cada punto acordadas porcentual con el de descenso de exógena, la mediante inyecciones o a través de una microinfusora portátil de insulina que
HbA1c, médico se para obtiene el paciente una reducción en particular de 21% tomando de las siempre muertes en relacionadas con sustituye a la producida por el cuerpo y que resulta igualmente funcional y efectiva que ésta
diabetes, cuenta un la alimentación 37% microangiopatía y el ejercicio. y 14% de infarto del miocardio. Esto en el control de la glucosa sanguínea. Entonces es importante que el paciente conozca la
► significa Pacientes que cualquier que iniciar descenso tratamiento es favorable se encuentran para el paciente con a pesar de que razón por la cual requiere la administración de insulina y la comprenda para que se adapte sin
no se más logre de 250 la meta. mg./dl.
problemas a su nuevo estilo de vida.

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Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La ► Cuando disminución a un paciente se de le indica la HbA1c inyectarse reduce insulina no significa el riesgo que
sea la última opción de tratamiento, de hecho, hay pacientes que la
de complicaciones
utilizan cuando recién los diagnostican con diabetes. Hay estudios
que constatan la efectividad del uso de insulina pues si el esquema es
Todos adecuadamente los grandes estudios establecido, que han este podido manejo demostrar se equipara el beneficio en del gran control de
la diabetes medida a sobre la fisiología la aparición normal y progresión en el metabolismo de las complicaciones, de los alimentos. se han
basado Para en los los pacientes valores de con Hemoglobina diabetes tipo Glicosilada 2, hay diferentes (HbA1c). esquemas El más categórico de
fue tratamiento, el extraordinario algunos estudio que llamado sólo incluyen UKPDS insulina, (del Reino sin Unido) embargo que hay siguió a
más pacientes de 4000 personas que requieren con Diabetes de tipo una 2 (DM2) combinación desde el de diagnóstico fármacos y por 10
años. antidiabéticos A la mitad se y además le asignó insulina. el tratamiento Recordemos habitual que los (convencional) antidiabéticos que se
parece orales bastante suelen al ser tratamiento efectivos en de un la inicio vida real en el de tratamiento, un Consultorio pero de al ser Atención
Primaria la diabetes y a la otra una enfermedad mitad, se le asignó progresiva un tratamiento y cambiante, intensificado, llega un punto suficiente
para en alcanzar el que se una requiere HbA1c combinar menor de con 7%. otro El grupo medicamento de tratamiento para alcanzar intensificado
redujo un buen significativamente control; con la la insulina aparición esto y no progresión sucede, ésta de siempre complicaciones
microvasculares igualmente efectiva. (retinopatía, En el nefropatía, caso de los neuropatía) pacientes y con de diabetes modo no tipo significativo, 1,
la enfermedad la insulina es el macrovascular único tratamiento (cardiopatía posible, en coronaria, este caso el accidente páncreas ya vascular
cerebral, no la ateroesclerosis produce y es obliterante por ello que de es extremidades necesario inyectarla. inferiores). Cada No parece
haber paciente un umbral requiere por sobre un esquema el cual o particular bajo el cual, dependiendo se protege de o su produce situación el daño.
Sin individual embargo, y por como sobre hemos 7%, se comentado, observa un debe incremento ser sólo establecido mayor del riesgo. por el
Un hecho médico muy tratante. interesante En conjunto, es que el por médico cada y punto el paciente porcentual establecerán de descenso las de la
HbA1c, metas se del obtiene control una glucémico reducción de particular 21% de y las con muertes esto, relacionadas médico con
diabetes, determina un 37% el mejor en microangiopatía y más adecuado y esquema 14% de infarto de tratamiento del miocardio. para Esto
significa conseguirlo. que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
► En cuanto a las dosis, como hemos comentado, sólo el médico establecerá el
esquema de tratamiento, el tipo de insulina, la cantidad y el horario para
administrarla, sin embargo el paciente y su familia debe saber que además de
la dosis habitual, hay situaciones en las que debe ajustar el esquema
establecido, por ejemplo en caso de hipoglucemia, de hiperglucemia, en días de
enfermedad, por citar sólo algunas. El paciente debe conocer la forma de
realizar estos ajustes y correcciones dependiendo de la situación que se
presente y hacerlo de manera prácticamente independiente del médico sin
pasar por alto sus indicaciones y manteniéndolo siempre informado.
► Uno de los mitos más comunes es que “la insulina causa ceguera”. La insulina
no deja ciegas a las personas, la ceguera es el resultado de una lesión
producida por un exceso de glucosa en sangre durante mucho tiempo de forma
constante y sostenida que aunada a la presencia de hipertensión arterial, puede
provocar una complicación crónica conocida como retinopatía diabética que si
no se atiende adecuadamente, puede llevar al paciente a perder definitivamente
la vista. El paciente debe saber que la insulina disminuye el exceso de glucosa
que resulta tóxica para el organismo, ayudando así a prevenir las
complicaciones, sin embargo, en muchos de los casos y debido al
desconocimiento, los pacientes suelen ser tratados con insulina en las etapas
más avanzadas del descontrol, donde se encuentran ya complicaciones como
la retinopatía, por lo que el paciente asocia la pérdida de la visión con la
inyección de insulina, sin ser esto de ninguna manera cierto.

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BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
► El paciente debe conocer que la insulina se secreta ► El paciente también debe conocer que la insulina puede comercializarse en diferentes presentaciones para
La de disminución formas distintas, una de secreción la HbA1c basal que reduce es la el riesgo ser aplicada también por diversos dispositivos, desde jeringas hasta las que se encuentran disponibles que
que se mantiene constante en el día y la noche y parecen plumas o las microinfusoras que administran de manera continua y constante la insulina a través de
de además complicaciones
hay otra secreción pulsátil o en bolos que un catéter. El paciente y su familia deben obtener información sobre las opciones que tiene para la
responde a la presencia de alimentos. Por esta administración de insulina, recordando que tanto las jeringas como los dispositivos tipo pluma son distintos
Todos situación los grandes existen estudios diferentes que han tipos podido de insulinas demostrar con el beneficio y del puede control haber de diferencias entre uno y otro (jeringas de distintas capacidades), por lo que debe conocerlos y
la características diabetes sobre la físicas, aparición y farmacodinamia progresión de las e complicaciones, aprender se a han utilizarlos para evitar confusiones y errores en la dosis de insulina. Así mismo, es imprescindible
basado indicaciones en los valores distintas, de Hemoglobina la insulina que Glicosilada semeja (HbA1c). la El más que categórico tanto el paciente como su familia aprendan las técnicas de inyección y mezcla con cada una de estas
fue secreción el extraordinario basal es estudio la insulina llamado de acción UKPDS intermedia (del Reino o Unido) opciones. que siguió a
más prolongada de 4000 personas y la que con se Diabetes administra tipo para 2 (DM2) cubrir desde los el diagnóstico ● Antes y por de 10 inyectarse, el frasco o cartucho debe girarse suavemente entre las manos para mezclarla,
años. picos A glucémicos la mitad se para le asignó simular el la tratamiento secreción pulsátil habitual o (convencional) logrando que se homogeneizar la insulina. Es importante que el paciente evite agitar fuertemente el envase, ya
parece en bolos, bastante es al la tratamiento insulina de de acción la vida rápida real de o ultra un Consultorio de que Atención esto puede afectar la insulina.
Primaria rápida. y Es a la por otra ello mitad, que el se educador le asignó debe un tratamiento apoyar intensificado, ● Para suficiente elegir el sitio de inyección el paciente debe conocer las opciones con las que cuenta para su
para la explicación alcanzar una que HbA1c le permita menor al de paciente 7%. El identificar grupo tratamiento y intensificado administración, el educador puede elaborar materiales que le apoyen en la exposición de este punto. Los
redujo familiarizarse significativamente con el tipo de la insulina aparición que utiliza. y progresión de complicaciones sitios más adecuados disponibles para la inyección de insulina son: abdomen, donde se absorbe y
microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y de modo no significativo, distribuye más uniformemente por lo que se recomienda en pacientes que realizan ejercicio, sin embargo
► la Hay enfermedad personas macrovascular que tienen idea (cardiopatía de que la coronaria, insulina accidente se vascular evita en niños, personas muy delgadas, o durante el segundo y tercer trimestre del embarazo; los
cerebral, que se vende ateroesclerosis para inyectarse obliterante se obtiene de extremidades de animales inferiores). No brazos, parece piernas y nalgas, son sitios que también pueden utilizarse para la inyección, entre más grasa se
haber o un de umbral cadáveres, por sobre esto el cual es o bajo totalmente el cual, se falso, protege o produce encuentre el daño. en el sitio elegido hay menor cantidad de fibras nerviosas y por ende, menor será la sensación
Sin actualmente embargo, por la sobre insulina 7%, se se produce observa sintéticamente un incremento a mayor del riesgo. de dolor. Cuando se realiza ejercicio regularmente, se debe informar al paciente que evite aplicarse
Un través hecho de muy la biotecnología interesante es de que ADN por recombinante cada punto porcentual que de descenso insulina de en la los sitios que se expondrán a movimiento o ejercicio para no afectar su absorción y tiempos
HbA1c, la hace se igual obtiene a la insulina una reducción humana de y sin 21% los de riesgos las muertes de relacionadas de acción. con
diabetes, utilizar un insulina 37% animal en microangiopatía que hasta hace y 14% tiempo de infarto era del miocardio. ● La vía Esto de administración para la insulina, puede variar dependiendo de su tipo.
significa usada que provocando cualquier lesiones descenso o es reacciones favorable alérgicas para el paciente a pesar - La de insulina que de acción rápida puede ser inyectada vía subcutánea, intramuscular o endovenosa,
no importantes.
se logre la meta.
logrando una rapidez en el efecto de menor a mayor respectivamente.
- Para la insulina de acción intermedia y prolongada, la administración debe hacerse únicamente vía
subcutánea.

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La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
► Otro dato importante que el paciente debe tener en cuenta es el aspecto y
almacenamiento de la insulina, el educador debe hacer énfasis en la forma de
guardar y mantener la insulina así como los dispositivos, de manera que no se
exponga la calidad y la efectividad de los mismos.
● Antes de utilizar cualquier frasco o cartucho de insulina, es necesario revisar la
Todos los fecha grandes caducidad estudios y que sólo han utilizarse podido si demostrar está dentro el beneficio del período del de control vigencia. de La
la diabetes insulina sobre caduca, la aparición no garantiza y progresión la eficacia de y la las seguridad complicaciones, de la misma se por han lo que
basado debe en los desecharse. valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El más categórico
fue ● el Se extraordinario recomienda estudio al paciente llamado siempre UKPDS al (del iniciar Reino un nuevo Unido) frasco que siguió o cartucho, a
más de colocarle 4000 personas la fecha con de inicio Diabetes para tipo poder 2 (DM2) contabilizar desde los el diagnóstico días de uso y seguro por 10 de la
años. A insulina la mitad contenida se le asignó en estos. el tratamiento habitual (convencional) que se
parece ● Los bastante frascos al o tratamiento cartuchos que de se la han vida puncionado real de Consultorio ya para extraer de Atención insulina y que
Primaria el y paciente a la otra utiliza mitad, constantemente se le asignó un para tratamiento inyectarse, intensificado, pueden suficiente mantenerse a
para alcanzar temperatura una HbA1c ambiente menor sólo de durante 7%. El un grupo mes entre de tratamiento 15 y 30ºC. intensificado En cuanto a los
redujo cartuchos significativamente de insulina la pueden aparición mantenerse y progresión en estas temperaturas de complicaciones durante sólo
microvasculares 2 semanas. (retinopatía, Si el paciente nefropatía, decide neuropatía) mantenerlos y en de refrigeración modo no significativo, entre 2 y 8ºC,
la enfermedad debe recordar macrovascular que insulina (cardiopatía a esas temperaturas coronaria, puede accidente ocasionar vascular irritación o
cerebral, ardor ateroesclerosis al aplicarse, obliterante por lo que de puede extremidades prepararse inferiores). su jeringa No y dejarla parece unos
haber un minutos umbral a por temperatura sobre el cual ambiente o bajo el para cual, evitar se protege esta o reacción, produce el pero daño. nunca
Sin embargo, calentarla por o sobre exponerla 7%, se al observa calor directo. un incremento mayor del riesgo.
Un hecho ● Los muy frascos interesante o cartuchos es que intactos por cada que punto se mantienen porcentual como de descenso reserva del de paciente la
HbA1c, deben se obtiene almacenarse una reducción en refrigeración, de 21% de las temperatura muertes relacionadas a que con deben
diabetes, permanecer un 37% idealmente en microangiopatía es entre 2 y y 14% 8ºC. de infarto del miocardio. Esto
significa ● Frascos que cualquier abiertos descenso o cerrados es que favorable se mantienen para el a paciente temperatura a pesar ambiente de que (entre
no se logre 15 y 30ºC) la meta. sólo pueden garantizar seguridad y potencia durante un mes. Los
cartuchos sólo se almacenan a temperatura ambiente por 2 semanas.

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BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
● Antes de preparar la inyección siempre debe revisarse el aspecto de
la insulina, recordando que existen variaciones físicas entre un tipo y
otro, la insulina de acción rápida y ultra rápida es cristalina e incolora
mientras que la NPH es de apariencia lechosa y blanquecina. Los
Todos los
frascos
grandes
que
estudios
se aprecien
que
con
han
cambios
podido demostrar
de color, sedimentos
el beneficio del
que
control
no se
de
la diabetes
puedan
sobre
homogeneizar,
la aparición
partículas
y progresión
suspendidas
de las complicaciones,
o adheridas al cristal
se han
basado
del
en
envase,
los valores
deben
de Hemoglobina
desecharse pues
Glicosilada
estas son
(HbA1c).
muestras
El más
de
categórico
que la
fue el
insulina
extraordinario
ha sido
estudio
afectada
llamado
y no
UKPDS
puede garantizarse
(del Reino Unido)
su seguridad
que siguió
y
a
más de
eficacia.
4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
años.
●
A
Los
la
factores
mitad se
que
le
afectan
asignó
la
el
estabilidad
tratamiento
y
habitual
la potencia
(convencional)
de la insulina
que
son:
se
parece
-
bastante
Luz directa
al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atención
Primaria
-
y
Calor
a la
directo
otra mitad, se le asignó un tratamiento intensificado, suficiente
para alcanzar
- Humedad
una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensificado
redujo
-
significativamente
Frío extremo (congelación)
la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares
- Temperaturas
(retinopatía,
por arriba
nefropatía,
de 30ºC
neuropatía) y de modo no significativo,
la enfermedad
- Agitación
macrovascular
o manipulación
(cardiopatía
constante
coronaria, accidente vascular
cerebral,
● Los
ateroesclerosis
frascos o cartuchos
obliterante
que se
de
guardan
extremidades
en el
inferiores).
refrigerador
No
deben
parece
haber un
colocarse
umbral por
en la
sobre
parte
el
más
cual o
baja,
bajo
dentro
el cual,
de
se
algún
protege
recipiente
o produce
que
el
los
daño.
Sin embargo,
proteja
por
de
sobre
la humedad
7%, se observa
y evitar
un
almacenarla
incremento
en
mayor
la puerta
del riesgo.
(por el
Un hecho
constante
muy interesante
movimiento
es
al
que
abrir
por
y
cada
cerrar),
punto
las
porcentual
partes altas
de
(donde
descenso
el frío
de la
HbA1c,
puede
se obtiene
ser mayor
una
y
reducción
se corre el
de
riesgo
21%
de
de
congelación).
las muertes relacionadas con
diabetes,
● Un frasco
un 37%
o cartucho
en microangiopatía
que ha sido
y
congelado,
14% de infarto
pierde
del
su potencia
miocardio.
y las
Esto
significa
características
que cualquier
que
descenso
la hacen
es favorable
eficiente
para
y segura,
el paciente
por lo
a pesar
que debe
de que
no se logre
desecharse.
la meta.
● Debe evitarse también guardar la insulina que se transporta en sitios donde pueda
calentarse demasiado o exponerse a la luz directa del sol, tales como la guantera o
los compartimientos de puertas o tablero del auto.
● Para transportarla es recomendable hacerlo en una hielera o recipiente térmico para
mantener la temperatura lo suficientemente fría para que la insulina se mantenga
estable. Pueden usarse bolsas con geles congelantes alrededor de la insulina,
protegiéndola siempre de no tener contacto directo con el frasco o cartucho si el gel
está congelado pues puede congelar la insulina.
● Los dispositivos tipo pluma al ser portátiles son prácticos para transportar la insulina
y poder aplicar en cualquier momento y lugar, sin embargo, el paciente debe saber
que no son térmicos por lo que es necesario seguir las mismas recomendaciones
respecto a cuidar las condiciones ambientales a la que se expone la insulina
contenida en sus cartuchos. Estos dispositivos funcionan con los envases de
insulina tipo cartuchos, así como con agujas especiales que se colocan al prepararse
para inyectar y deben ser retiradas y preferentemente desechadas después de
usarse, si el dispositivo se guarda con la aguja puesta, se corre el riesgo de
contaminación y además la insulina podría desperdiciarse goteando a través de ella.
En muchos casos es necesario realizar una purga dejando salir insulina antes de
prepararla con la dosis necesaria para inyectar, lo que puede representar cierto
desperdicio de insulina al realizar este procedimiento. También resulta importante
mencionar al paciente que si decide utilizar estos dispositivos, el costo de los
cartuchos generalmente es más alto que el de los frascos viales y otra cuestión que
debe conocer es que si su esquema de tratamiento requiere de mezclar dos tipos
distintos de insulina, esto no es posible con este tipo de dispositivos de inyección.

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● Si el paciente viaja, la insulina debe guardarse adecuadamente para mantener la temperatura
ideal en el equipaje de mano que portará durante el viaje, evitando colocarla en el que se
documenta para prevenir que pueda ser maltratada o perdida en algún imprevisto. Respecto
a los objetos punzantes como jeringas y agujas deben ser guardadas en el equipaje
documentado para evitar que sean confiscadas por razones de seguridad, sólo deberán
Todos los
portarse
grandes
en
estudios
el equipaje
que
de
han
mano
podido
las que
demostrar
se vayan
el beneficio
a utilizar
del
durante
control
el
de
viaje. El paciente debe
la diabetes
solicitar
sobre
a su
la
médico
aparición
una
y
receta
progresión
donde se
de
especifique
las complicaciones,
el tipo de
se
tratamiento
han
que maneja, el
basado
tipo
en
de
los
insulina,
valores de
la dosis
Hemoglobina
y la forma
Glicosilada
de aplicación
(HbA1c).
para
El
justificar
más categórico
y documentar la portación de
fue el
frascos,
extraordinario
cartuchos,
estudio
jeringas
llamado
o dispositivos
UKPDS (del
de
Reino
aplicación.
Unido) que siguió a
más de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnóstico y por 10
►
años.
Existen
A la mitad
riesgos
se
y complicaciones
le asignó el tratamiento
con el uso
habitual
de insulina:
(convencional) que se
parece
● La
bastante
hipoglucemia
al tratamiento
es una
de
de
la
las
vida
complicaciones
real de un Consultorio
más frecuentes
de Atención
en los pacientes que se
Primaria
administran
y a la otra
insulina,
mitad, se
por
le
lo
asignó
que deben
un tratamiento
ser informados
intensificado,
sobre
suficiente
esta situación y orientarlos a
para alcanzar
identificar
una
los
HbA1c
síntomas,
menor
prevenir
de 7%.
y manejar
El grupo
la
de
hipoglucemia.
tratamiento intensificado
redujo
● Anteriormente,
significativamente
cuando
la
la
aparición
insulina que
y
se
progresión
comercializaba
de complicaciones
era de origen animal, se corría el
microvasculares
riesgo de reacciones
(retinopatía,
alérgicas
nefropatía,
y lesiones
neuropatía)
importantes
y de modo
en la
no
piel
significativo,
como lipoatrofia y lipodistrofia,
la enfermedad
sin embargo,
macrovascular
con la síntesis
(cardiopatía
de insulina en
coronaria,
la actualidad
accidente
y dada
vascular
su pureza, es prácticamente
cerebral,
improbable
ateroesclerosis
presentar
obliterante
lesiones dérmicas.
de extremidades
La única
inferiores).
condición
No
que
parece
debe cuidarse es rotar los
haber un
sitios
umbral
de inyección,
por sobre
si
el
se
cual
aplica
o bajo
la insulina
el cual,
en
se
el
protege
mismo lugar
o produce
repetidamente,
el daño.
la piel puede sufrir
Sin embargo,
daños.
por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo.
Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la
►
HbA1c,
Una
se
de
obtiene
las herramientas
una reducción
que sin
de
duda
21%
el
de
paciente
las muertes
debe
relacionadas
manejar es el
con
MONITOREO DE LA
diabetes,
GLUCOSA
un 37%
SANGUÍNEA,
en microangiopatía
recordemos
y
que
14%
la
de
información
infarto del
que
miocardio.
el paciente
Esto
registra en su diario de
significa
control
que
puede
cualquier
orientar
descenso
sobre el
es
patrón
favorable
glucémico
para el
del
paciente
paciente
a pesar
durante
de
el
que
día y la noche, por lo
no se
que
logre
resulta
la meta.
un recurso invaluable para el médico para realizar cambios en el esquema de
tratamiento en cuanto a dosis u horarios.
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones

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► En muchas ocasiones y dada la mala información que rodea
a la insulina, resulta muy complejo para el paciente decidirse
La
a
disminución
iniciar el tratamiento
de
aunque
la HbA1c
haya sido
reduce
indicado por
el
su
riesgo
médico. Poco a poco el paciente debe ser informado y
de complicaciones
● El educador debe iniciar escuchando y atendiendo sus necesidades, brindar información
apropiada sobre el nuevo tratamiento, como que la insulina es un buen recurso para lograr
su control, hablarles de las ventajas y beneficios que traerá a su vida si adapta
adecuadamente esta nueva conducta. Cuando el paciente adquiera estos conocimientos y
literalmente convencido de que la insulina, lejos de causarle
un daño, puede resultar la mejor terapia para el manejo y
comprenda su importancia, podrá tomar decisiones informadas que lo llevarán a vivir bien
Todos
control
los grandes
de su diabetes,
estudios
sin
que
embargo
han podido
debe
demostrar
hacerse a
el
través
beneficio
de
del control de con diabetes.
la diabetes
un proceso,
sobre
sin
la
imponer
aparición
su aplicación
y progresión
sino explicando
de las complicaciones,
cuál es
se han - La herramienta con la que cuenta el educador en diabetes, es el programa educativo, en
basado
la razón
en los
de
valores
esta
de
opción
Hemoglobina
terapéutica
Glicosilada
y los beneficios
(HbA1c). El
que
más categórico el que por ejemplo, la evaluación inicial debe ser integrada con la historia del paciente,
fue
invariablemente
el extraordinario
obtiene
estudio llamado
el paciente
UKPDS
al utilizarla
(del Reino
de
Unido)
forma
que siguió a siempre tomando en cuenta la situación psicosocial en la que se encuentra, si está
más
adecuada
de 4000 personas
y de acuerdo
con Diabetes
a lo indicado
tipo
por
2 (DM2)
el médico
desde
tratante.
el diagnóstico y por 10 angustiado, si tiene miedo a la inyección o a la insulina. El educador debe escuchar e
►
años.
Hay
A la
pacientes
mitad se
que
le asignó
llegan
el
a
tratamiento
sentirse frustrados
habitual (convencional)
y hasta
que se identificar las necesidades que el paciente tiene para iniciar su manejo, con la idea de
parece
culpables
bastante
cuando
al tratamiento
el médico
de
les
la
indica
vida real
el tratamiento
de un Consultorio
a base
de Atención prevenir o retrasar la aparición de complicaciones crónicas a través de un buen control
Primaria
de insulina,
y a la otra
piensan
mitad,
que
se
además
le asignó
de
un
que
tratamiento
lo dejará sin
intensificado,
vista o
suficiente de la diabetes. Debe orientarlo, motivarlo y con la información y la práctica constante de
para
sin
alcanzar
pies o piernas
una HbA1c
es completamente
menor de 7%. El
su
grupo
culpa
de
haber
tratamiento
llegado
intensificado conductas, como la técnica de inyección por ejemplo, hacerle ver que es perfectamente
redujo
hasta
significativamente
este “último recurso”.
la
Otros
aparición
se encuentran
y progresión
enojados
de
por
complicaciones capaz de lograrlo por él mismo siempre con el apoyo de su familia y de su equipo de
microvasculares
no haber logrado
(retinopatía,
el control
nefropatía,
con
neuropatía)
otras medidas,
y de modo
están
no significativo, salud, es sólo cuestión de que acepte su condición y que se adapte sanamente al nuevo
la enfermedad
preocupados,
macrovascular
angustiados y con
(cardiopatía
miedo sobre
coronaria,
lo que sucederá
accidente vascular estilo de vida.
cerebral,
si se
ateroesclerosis
aplican o no insulina,
obliterante
aunque
de extremidades
cabe comentar
inferiores).
que
No parece
haber
generalmente
un umbral por
estos
sobre
cuestionamientos
el cual o bajo el cual,
se
se
responden
protege o
con
produce ► el daño. Hay también una situación que se encuentra frecuentemente en pacientes que acaban de ser
Sin
información
embargo, por
errónea
sobre 7%,
y
se
es
observa
por ello
un
que
incremento
suelen
mayor
tomarse
del riesgo. informados sobre el nuevo tratamiento con insulina, la RESISTENCIA, pero no como el
Un hecho
decisiones
muy interesante
sin conocimiento.
es que
Por
por cada
otro lado,
punto
piensan
porcentual
que
de
no
descenso de síndrome la que se presenta en la patogenia de la diabetes, hablamos más bien de resistencia
HbA1c,
serán
se
capaces
obtiene
de
una
mantener
reducción
el tratamiento,
de 21% de
de
las
inyectarse
muertes
y
relacionadas
de en con otro sentido, a pesar de todos los beneficios reconocidos en el tratamiento con insulina, se
diabetes,
lograr
un
el control.
37% en microangiopatía
Aquí es donde
y
el
14%
educador
de infarto
debe
del
estar
miocardio. presenta Esto la llamada RESISTENCIA PSICOLÓGICA entendiendo por esto el hecho de no
significa
especialmente
que cualquier
atento
descenso
y ser lo suficientemente
es favorable para
proactivo
el paciente
como
a pesar de querer inyectarse en el caso del paciente o bien, evitar prescribirla por falta de conocimiento
no se
para
logre
apoyar
la meta.
al paciente y a su familia en este trance, la idea para establecer un esquema de tratamiento y manejar ajustes.
es crear un lazo de confianza y colaboración mutua.

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Bases de la terapia farmacológica en diabetes
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BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
► Hay barreras que los pacientes encuentran para no iniciar el tratamiento con
insulina, tienen sentimientos y percepciones negativas, sienten que han perdido
el control de su vida, que han fallado y por eso se tienen que someter a este
último recurso debido a que tienen una diabetes muy grave, porque no fueron
Todos
capaces
los grandes
de controlarse
estudios que
con
han
dieta,
podido
ejercicio
demostrar
o medicamentos,
el beneficio
o
del
bien
control
que a
de
partir
la diabetes
de ahora,
sobre
su calidad
la aparición
de vida se
y
va
progresión
a ver afectada
de las
por
complicaciones,
tener que comprar
se
insulina,
han
basado
por cargar
en los valores
con cosas
de
a
Hemoglobina
su trabajo o
Glicosilada
escuela, o bien
(HbA1c).
que no
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categórico
salir porque
fue
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llamado
inyectándose
UKPDS
todos
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los
Reino
días.
Unido)
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que
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a
que
más
significa
de 4000
el
personas
dolor de
con
una
Diabetes
inyección,
tipo 2
que
(DM2)
su
desde
alimentación
el diagnóstico
tiene que
y por
cambiar
10
años.
drásticamente
A la mitad se
y sujetarse
le asignó
a horas
el tratamiento
muy específicas,
habitual
sienten
(convencional)
que no son
que
capaces
se
parece
de lograrlo
bastante
ya
al
que
tratamiento
ven muy complicado
de la vida
llevar
real de
el tratamiento
un Consultorio
al tener
de Atención
que conocer
Primaria
jeringas,
y a
cuidar
la otra
sus
mitad,
frascos,
se le
preparar
asignó un
la
tratamiento
jeringa y por
intensificado,
supuesto, inyectarse
suficiente
ellos
para
mismos,
alcanzar
así
una
como
HbA1c
muchos
menor
otros
de 7%.
sentimientos
El grupo de
de
tratamiento
culpa y frustración
intensificado
que los
redujo
hace
significativamente
rechazar de primera
la
instancia
aparición
el tratamiento
y progresión
con insulina.
de complicaciones
microvasculares
● Aquí el educador
(retinopatía,
debe
nefropatía,
recordar al
neuropatía)
paciente que
y de
la diabetes
modo no
es
significativo,
una condición
la enfermedad
progresiva
macrovascular
y cambiante, que
(cardiopatía
probablemente
coronaria,
antes
accidente
podía controlarse
vascular
con
cerebral,
alimentación
ateroesclerosis
y ejercicio,
obliterante
pero
de
tiempo
extremidades
más adelante,
inferiores).
las cosas
No parece
cambian y
haber un
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por sobre
ya no
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suficientes.
o bajo el cual,
Que
se
la
protege
angustia
o produce
que le
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causan
daño.
las
Sin embargo,
inyecciones
por sobre
constantes,
7%, se observa
es comprensible
un incremento
y hasta
mayor
cierto
del
punto
riesgo.
normal, sin
Un hecho
embargo
muy interesante
que la insulina
es que
es
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la opción
cada punto
terapéutica
porcentual
que
de
más
descenso
le conviene
de la
para
HbA1c,
prevenir
se obtiene
complicaciones.
una reducción
Ante
de
el
21%
miedo
de
a
las
las
muertes
inyecciones,
relacionadas
el educador
con
debe
diabetes,
mostrar
un 37%
al paciente
en microangiopatía
y a su familia
y
los
14%
dispositivos
de infarto
y jeringas
del miocardio.
disponibles
Esto
en el
significa
mercado
que cualquier
para que
descenso
puedan
es
identificar
favorable
la
para
más
el
útil,
paciente
comentándole
a pesar de
al paciente
que
no se logre
que hay
la meta.
agujas de diferentes longitudes y calibres, por lo que puede elegir la
que menos dolor le cause.
► Las barreras a las que se enfrenta un médico que trata pacientes con
diabetes, aún sabiendo que hay muy pocos pacientes que logran un
adecuado control glucémico tratándose exclusivamente con plan de
alimentación y ejercicio, incluso es complicado con hipoglucemiantes
orales, sin embargo, se sienten inseguros y son reacios a incluir insulina
como plan de tratamiento a sus pacientes.
● Su idea es que el manejo con insulina es complejo, generalmente no
se conoce mucho al respecto y se duda de la eficacia del tratamiento
a base de insulina, por otro lado, temen que el paciente presente
complicaciones como la hipoglucemia o al aumento de peso. La
solución además de capacitar e informar adecuadamente a los
médicos, sería que el propio profesional de la salud asuma a la
diabetes como una enfermedad cambiante y progresiva, que si un
paciente estaba controlado con un esquema de tratamiento,
eventualmente habrá que modificarlo para mantener el buen control.
El médico debe evitar tratar a la insulina como el último recurso y
“amenazar” al paciente a que si no cumple con su dieta o su
medicamento, le indicará insulina, en parte este es uno de los
principales motivos por los que los pacientes temen a la noticia de que
tienen que usarla. Es necesario saber que la insulina no es el último
recurso y que lejos de ser perjudicial o dañina, le dará al paciente
mayor flexibilidad en su alimentación y ejercicio y le apoyará de
manera fisiológica a que alcance el control de la glucemia de manera
rápida y sostenida.

Curso de apoyo al
C
AUTO-MANEJO EN DIABETES
Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
● Las complicaciones que pueden presentarse con el uso de
La disminución insulina son poco de frecuentes la HbA1c si reduce ésta se administra
riesgo
adecuadamente, la hipoglucemia es la complicación más común
de complicaciones
y actualmente hay opciones terapéuticas que disminuyen aún
más el riesgo. Para esto el médico debe conocer la
Todos los farmacodinamia grandes estudios de que las diferentes han podido insulinas demostrar disponibles el beneficio en del el control de
la diabetes mercado sobre mexicano, la aparición por ejemplo: y progresión de las complicaciones, se han
basado - en La los inyección valores de de Hemoglobina insulina glargina Glicosilada disminuye (HbA1c). el riesgo El más de categórico
fue el extraordinario hipoglucemia estudio nocturna llamado a diferencia UKPDS de (del la insulina Reino Unido) NPH que siguió a
más ● de El 4000 médico personas debe conocer Diabetes perfectamente tipo 2 (DM2) el uso desde y funcionamiento
el diagnóstico y por 10
años. A de la los mitad medidores se le de asignó glucosa el tratamiento sanguínea, habitual de manera (convencional) que puedan que se
parece instruir bastante a su al paciente tratamiento para de utilizarlo, la vida recordemos real un Consultorio que el diario de de Atención
Primaria control, y a la es otra una mitad, de las se herramientas le asignó un tratamiento más valiosas intensificado, para realizar suficiente
para alcanzar cambios una en el HbA1c esquema menor de de tratamiento 7%. El grupo para poder tratamiento hacerlo más intensificado
redujo eficiente significativamente y seguro. la aparición y progresión de complicaciones
microvasculares ● Otra complicación (retinopatía, a nefropatía, la que temen neuropatía) los profesionales y de modo no y significativo,
por
la enfermedad supuesto los macrovascular pacientes, es la (cardiopatía ganancia de coronaria, peso, la insulina accidente por sí vascular
cerebral, misma ateroesclerosis no ocasiona obliterante aumento de de peso, extremidades sin embargo, inferiores). cuando No el parece
haber un esquema umbral de por tratamiento sobre el cual se da o bajo en dosis el cual, fraccionadas se protege de o produce insulina, el daño.
Sin embargo, se aumenta por sobre el riesgo, 7%, se por observa otro lado, un los incremento cambios mayor que se del dan riesgo. en
Un hecho alimentación muy interesante y la toma es de que otros por medicamentos cada punto porcentual pueden de aumentar descenso de la
HbA1c, el se riesgo obtiene de incrementar una reducción el peso. de 21% de las muertes relacionadas con
diabetes, - La un administración 37% en microangiopatía de insulina y en 14% una de sola infarto inyección del miocardio. al día, Esto
significa que disminuye cualquier el riesgo descenso aumento es favorable de peso para el paciente a pesar de que
no se logre la meta.
► Como educadores, comprendamos que existen muchos tabúes alrededor de la
insulina, todos debidos a la poca y mala información que se tiene sobre ella. Los
mitos suelen ser tan fuertes que ni los médicos ni los pacientes sienten confianza
para utilizarla, por el contrario, hay temor e inseguridad y es por ello que debemos
esforzarnos en informar adecuadamente sobre el uso de insulina, las ventajas y
beneficios que traerá al paciente y por ende, al médico. La idea es cambiar el
paradigma de que la insulina es el último recurso en diabetes, que es más como
un castigo que como una terapia adecuada que ayudará mucho al control del
paciente. Para esto debemos brindar las herramientas para lograr la autoeficacia
de profesionales y pacientes y a que la familia que rodea a quien vive con diabetes,
aprendan que se trata de una opción de tratamiento que si bien, puede ser
compleja, es la más adecuada y benéfica para el paciente en ese momento ya que
reduce la aparición de complicaciones crónicas como nefropatía y retinopatía
mientras protege del daño endotelial mejorando su función al disminuir la íntima
media de los vasos sanguíneos, también disminuye el riesgo de eventos en
pacientes con enfermedad cardiovascular, entre otros muchos beneficios,
► El punto es que la insulina es un recurso más de tratamiento para quien vive con
diabetes pero es responsabilidad del equipo de salud y en mayor medida del
educador en diabetes, informar al paciente desde el inicio del diagnóstico, la
historia natural de la diabetes, que el paciente conozca que es una condición
cambiante y progresiva y que la insulina deberá formar parte del esquema de
tratamiento en algún momento, cuando el paciente y la familia están
adecuadamente informados y cuando se logra aceptar la situación, se puede
adaptar perfectamente al nuevo estilo de vida.

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Bases de la terapia farmacológica en diabetes
MODULO 1:
BIOLOLOGÍA Y MARCO CONCEPTUAL DE LA DIABETES
La Bibliografía disminución de la HbA1c reduce el riesgo
de complicaciones
• American Diabetes Association: Standars of Medical Care in Diabetes – 2011. Diabetes care, volume 34, supplement 1, january 2011.
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basado • Lando en los HM. valores The new de Hemoglobina “designer insulin’s. Glicosilada Clinical (HbA1c). Diabetes El más 2000; categórico 18:154-160.
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más • de Rosskamps 4000 personas R. Park con G. Diabetes Long-acting tipo 2 insulin (DM2) analogs. desde el Diabetes diagnóstico Care y por 1999 10 (Suppl 2), B 109-113.
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parece • Valentine bastante V. al Educational tratamiento strategies de la vida at real diagnosis de un and Consultorio beyond on de diabetes Atención type 2 and what to do. Diabetes Spectrum. 2000; 13