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Untitled - Seguridad del Paciente

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UNIDAD DIDÁCTICA 7:<br />

NO DEBERÍA OCURRIR Y ¿POR QUÉ OCURRIÓ?: ESTUDIO PROSPECTIVO<br />

DEL RIESGO ASISTENCIAL Y VALORACIÓN RETROSPECTIVA DE LOS<br />

SUCESOS ADVERSOS.<br />

1 Introducción y recomendaciones didácticas........................................................................................2<br />

2 Objetivos..........................................................................................................................................3<br />

3 Antes de empezar..............................................................................................................................4<br />

3.1 Una frase para la reflexión ........................................................................................................4<br />

3.2 Cuestiones para el debate ........................................................................................................4<br />

4 Contenidos.......................................................................................................................................5<br />

4.1 Estrategias de seguridad <strong>del</strong> paciente........................................................................................6<br />

4.2 Ingeniería de los factores humanos (Human factors engineering) ................................................7<br />

4.3 Estudio prospectivo de los riesgos asistenciales......................................................................10<br />

4.3.1 Análisis modal de fallos y efectos..................................................................................11<br />

4.4 Efectos adversos: prevención a posteriori................................................................................13<br />

4.4.1 Análisis de causas raíz (ACR)........................................................................................14<br />

4.4.1.1 Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? ...............15<br />

4.4.1.2 Grupo de trabajo: equipo y consultores.................................................................16<br />

4.4.1.3 Recogida de información .....................................................................................17<br />

4.4.1.4 Descripción <strong>del</strong> efecto y sus causas: mapa de los hechos. .....................................19<br />

4.4.1.5 Análisis de causas y factores contribuyentes .........................................................20<br />

4.4.1.6 Desarrollo de soluciones y plan de acción ............................................................21<br />

4.5 Conclusiones ........................................................................................................................22<br />

5 Anexo: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz .........................................................49<br />

6 Bibliografía.....................................................................................................................................56<br />

Carlos Aibar Remón<br />

Universidad de Zaragoza<br />

Jesús M. Aranaz Andrés<br />

Universidad Miguel Hernández<br />

1


1 Introducción y recomendaciones didácticas<br />

Una gestión efectiva <strong>del</strong> riesgo asistencial requiere erradicar de la mentalidad de pacientes, profesionales<br />

sanitarios, gestores, etc... dos creencias arraigadas, pero falsas: el cuento <strong>del</strong> castigo y el mito de la<br />

perfección. La seguridad <strong>del</strong> paciente no es sólo una meta, sino un modo de trabajar que requiere estrategias<br />

de trabajo diversas y, ante todo, perseverancia.<br />

En esta Unidad se examinan tres estrategias de prevención de sucesos adversos:<br />

- la ingeniería de los factores humanos, considerando aspectos relacionados con instalaciones,<br />

tecnologías y dispositivos relevantes para la seguridad <strong>del</strong> paciente.<br />

- el análisis prospectivo de los riesgos, mediante el instrumento <strong>del</strong> análisis modal de fallos y efectos<br />

(AMFE).<br />

- el análisis de causas raíz (ACR), un procedimiento para la investigación de sucesos adversos graves<br />

(incidentes y sucesos centinelas) con probabilidad alta de repetición, que han podido ocurrir en un<br />

determinado centro.<br />

Dichas estrategias son complementarias de la mejora de la llamada cultura de la seguridad y la atención<br />

centrada en el paciente, cuestiones que son consideradas en otras Unidades.<br />

El AMFE y el ACR son procedimientos bien estructurados que admiten distintos grados de profundidad y que,<br />

en cualquier caso, requieren equipos de trabajo adecuados.<br />

En el listado de referencias bibliográficas y en la Unidad “Aprendiendo más sobre seguridad clínica y<br />

prevención y control de efectos adversos” existe documentación adicional y de libre disposición, para<br />

continuar aprendiendo sobre ambos métodos.<br />

2


2 Objetivos<br />

- Examinar las relaciones entre personas (pacientes y profesionales) y el sistema asistencial<br />

(instalaciones, recursos, dispositivos,…).<br />

- Cuestionar las creencias conocidas como el cuento <strong>del</strong> castigo y el mito de la perfección.<br />

- Promover una actitud favorable hacia la mejora continua de la calidad.<br />

- Promover una actitud positiva hacia la comunicación y el trabajo en equipo.<br />

- Analizar los factores que influyen durante el trabajo nocturno en los hospitales.<br />

- Cuestionar cuándo se debe de solicitar ayuda a alguien con más experiencia o con menor fatiga.<br />

- Definir ingeniería de los factores humanos.<br />

- Identificar aspectos <strong>del</strong> escenario asistencial (instalaciones, tecnologías,…) que favorecen la<br />

aparición de errores.<br />

- Reconocer circunstancias personales y de organización <strong>del</strong> trabajo que facilitan la aparición de<br />

errores, en particular fatiga, sobrecarga, sueño, estrés, presión y entrenamiento insuficiente.<br />

- Analizar las ventajas e inconvenientes <strong>del</strong> análisis prospectivo <strong>del</strong> riesgo asistencial.<br />

- Describir las fases <strong>del</strong> AMFE.<br />

- Identificar situaciones en las que dicha metodología puede ser útil y aplicable.<br />

- Identificar las situaciones en la que procede realizar un ACR.<br />

- Describir las fases <strong>del</strong> ACR.<br />

- Reconocer los factores que convierten un suceso efecto adverso (incidente o accidente) en un suceso<br />

centinela.<br />

- Agrupar los factores que pueden contribuir a la aparición de un efecto adverso.<br />

- Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial o aparente de un efecto adverso.<br />

- Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la aparición de efectos adversos.<br />

- Promover una actitud positiva hacia la utilización de los sucesos adversos que han ocurrido<br />

(incidentes y accidentes) para aprender al respecto y mejorar el entorno asistencial.<br />

- Argumentar ventajas y limitaciones de los métodos de investigación de los efectos adversos a<br />

posteriori.<br />

3


3 Antes de empezar<br />

3.1 Una frase para la reflexión<br />

“Concédeme coraje para cambiar las cosas que debo modificar, serenidad para aceptar lo que no puedo<br />

cambiar y sabiduría para diferenciar unas de otras<br />

Reinhold Nieburh (1892-1971).”<br />

Oración de la serenidad<br />

“La mejor manera de evitar que un tigre te devore es montarte sobre él.”<br />

Proverbio chino<br />

“Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.”<br />

Confucio (551aC – 430aC)<br />

“Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras y más te<br />

hace llorar 1 .”<br />

Haig K.<br />

3.2 Cuestiones para el debate<br />

¿Existe la perfección?<br />

¿Están adaptados los dispositivos médicos y las tecnologías a los usuarios de las mismas?<br />

Cómo reaccionamos cuando estamos cansados o con sueño?<br />

¿Qué puede hacerse para evitar que ocurran sucesos adversos?<br />

¿Qué debe analizarse cuando se ha producido un suceso adverso?<br />

¿Debemos ser proactivos o reactivos?<br />

4


4 Contenidos<br />

1. Estrategias de seguridad <strong>del</strong> paciente<br />

2. Ingeniería de los factores humanos (Human factors engineering)<br />

3. Estudio prospectivo de los riesgos asistenciales.<br />

- Análisis modal de fallos y efectos<br />

- Identificación detallada de las fases <strong>del</strong> proceso<br />

- Análisis de fallos, posibles causas y efectos<br />

- Selección de acciones y evaluación de resultados<br />

4. Efectos adversos: prevención a posteriori<br />

- Concepto y etapas <strong>del</strong> análisis de causas raíz.<br />

- Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?<br />

- Grupo de trabajo: equipo y consultores.<br />

- Recogida de información.<br />

- Descripción <strong>del</strong> efecto y sus causas: mapa de los hechos.<br />

- Análisis de causas y factores contribuyentes.<br />

- Desarrollo de soluciones y plan de acción.<br />

5. Conclusiones.<br />

Material de apoyo<br />

- Presentación en PowerPoint de apoyo sobre los conceptos de la unidad.<br />

- Ejercicio: Lectura y discusión <strong>del</strong> relato “Cirujana de guardia”.<br />

- Ejercicio: Lectura <strong>del</strong> artículo de L. Donaldson titulado “Cadena de errores”.<br />

- Ejercicio: “Cuando las cosas no funcionan… como siempre” y presentación en PowerPoint de apoyo.<br />

- ANEXO: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz.<br />

5


4.1 Estrategias de seguridad <strong>del</strong> paciente<br />

La atención sanitaria es un servicio disponible durante veinticuatro horas por día, siete días por semana y<br />

doce meses por año. Evitar y reducir los riesgos asistenciales requiere prestar atención a tres factores que<br />

están interrelacionados (figura 1): el paciente, los profesionales de los servicios sanitarios y el entorno<br />

asistencial.<br />

La interrelación entre el paciente y los profesionales tiene dos componentes, el técnico y el interpersonal.<br />

Ambos se mejoran por medio de la formación en conocimientos, actitudes y habilidades técnicas y de<br />

comunicación.<br />

La interrelación de las personas, -el paciente y los profesionales-, con el entorno, requiere que los<br />

componentes <strong>del</strong> último, estén diseñados con criterios de seguridad y facilidad de manejo. En este sentido,<br />

debe destacarse que los avances tecnológicos en los campos de la información, el diagnóstico y el<br />

tratamiento han supuesto importantes beneficios para los pacientes, pero también, han creado un entorno<br />

complejo.<br />

Conseguir una atención más segura, en la que los efectos adversos sean más improbables requiere, en primer<br />

lugar, terminar con dos fábulas bastante extendidas: el cuento <strong>del</strong> castigo y el mito de la perfección.<br />

El primero asume que si se castiga y penaliza a las personas que cometen errores, estas se equivocarán<br />

menos; en tanto que el mito de la perfección, asume que ésta es un logro más que un camino y que se<br />

consigue con el suficiente tesón de las personas 2 . Es preciso asumir que el error forma parte de la condición<br />

humana y que los sistemas deben pensarse teniéndolo presente.<br />

Las estrategias para la mejora de la seguridad <strong>del</strong> paciente (tabla1) son, esencialmente, la ingeniería de los<br />

factores humanos, la atención centrada en el paciente, el análisis prospectivo de los riesgos, el análisis<br />

retrospectivo de los sucesos adversos y el fomento de la cultura de la seguridad:<br />

- La ingeniería de los factores humanos se ocupa de la interacción de las personas con los múltiples<br />

equipos y sistemas que manejan.<br />

- La meta <strong>del</strong> estudio prospectivo de los riesgos es identificar los fallos antes de que sobrevengan sus<br />

posibles consecuencias. Su finalidad es, al igual que la de la ingeniería de los factores humanos, evitar la<br />

incidencia de incidentes y efectos adversos.<br />

- El propósito <strong>del</strong> análisis retrospectivo de los sucesos adversos es examinar los factores que han<br />

contribuido a su aparición, a fin de corregirlos y evitar que vuelvan a producirse.<br />

- La atención centrada en el paciente requiere organizar la atención a la salud pensando más en los<br />

pacientes que en los que la facilitan. Esto implica involucrar a los pacientes y a sus familiares en todos<br />

los aspectos de la atención y, en particular, en los concernientes a su seguridad 3 .<br />

- La cultura de la seguridad es el resultado de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de<br />

conducta de los individuos y el grupo que desempeñan su actividad en un determinado hospital, centro<br />

de salud, servicio clínico, etc.<br />

6


4.2 Ingeniería de los factores humanos (Human factors engineering)<br />

Los servicios sanitarios son sistemas en los que existen gran cantidad de instalaciones, tecnologías y<br />

dispositivos complejos, equipos informáticos y su correspondiente software, etc... que son utilizados por<br />

profesionales de variada formación y especialización<br />

A la rama de la ingeniería especializada en el diseño eficiente y pensado en las personas de instalaciones,<br />

tecnologías y dispositivos con el fin de mejorar la seguridad y la fiabilidad de los procesos se la denomina<br />

ingeniería de los factores humanos 4 .<br />

Forma parte de un área <strong>del</strong> conocimiento cuyos límites no están definidos con precisión y están<br />

interrelacionados con los de la psicología social, los de la ingeniería de sistemas y, principalmente, con los de<br />

la ergonomía; rama de la psicología industrial cuya meta es el diseño de entornos de trabajo adaptados a las<br />

necesidades de las personas.<br />

En relación con la seguridad <strong>del</strong> paciente, su objetivo es el diseño de instalaciones, equipos, procedimientos<br />

dispositivos y sistemas que sean fáciles de manejar, factibles, seguros, confortables, sostenibles y adaptados<br />

a las necesidades de los usuarios.<br />

Un diseño de instalaciones, aparatos y dispositivos pensado en los interesados y en la reducción <strong>del</strong> riesgo<br />

de errores, exige considerar múltiples cuestiones (tabla 2). Destacan, entre otras, las siguientes 5,6,7,8,9,10 .<br />

- Manejo sencillo, cómodo y fácil de aprender, pensando tanto en los múltiples profesionales que los<br />

pueden utilizar como en la gran cantidad de dispositivos y recursos necesarios en los procesos<br />

asistenciales. En este sentido, es importante hacer énfasis sobre la necesidad de planes de formación<br />

continua, haciendo hincapié sobre los posibles errores y su prevención.<br />

- Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos, utilizando preferentemente aquellos aprobados<br />

por organizaciones dedicadas a la normalización y la seguridad.<br />

- Limitación de sistemas y procedimientos disponibles como bombas de infusión, sistemas de perfusión<br />

intravenosa, etc... para uso habitual en un centro, a fin de evitar errores relacionados con<br />

desconocimiento y falta de entrenamiento en su utilización.<br />

- Reducir la dependencia de la memoria mediante el uso de check-lists, recordatorios, protocolos y<br />

sistemas computarizados de ayuda a la toma de decisiones.<br />

- Automatización en la medida de lo posible, a fin de reducir los errores activos asociados a su manejo. La<br />

tecnología puede contribuir a evitar los sucesos adversos de diversas formas: diseñando dispositivos y<br />

aparatos que anulan su funcionamiento en caso de existir errores en su manejo (diseño a prueba de<br />

errores); mediante sistemas de alarma que facilitan su detección precoz y monitorizando la evolución<br />

clínica de los pacientes.<br />

- Mejorar el acceso y la visibilidad de la información sobre instalaciones y dispositivos, rotulando<br />

entradas, salidas de emergencia, uso de alarmas, camas de hospitalización, bombas de infusión,<br />

catéteres,…<br />

- Estandarización de la forma de indicar fechas, dosis de medicación, abreviaturas… (tabla 3)<br />

- Diseño adaptado a los pacientes, considerando su vulnerabilidad y posibles limitaciones físicas y<br />

psíquicas.<br />

- Mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología, pensando en los ciclos de<br />

envejecimiento de los mismos. En este punto es importante la participación de ingeniería biomédica y de<br />

7


los servicios de mantenimiento para garantizar la excelencia en el mantenimiento de aparataje y la<br />

reducción de errores y casi errores mediante simulación.<br />

- Vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologías médicas.<br />

- Prestar atención a aspectos relacionados con las condiciones ambientales en que desarrollan su trabajo<br />

los profesionales sanitarios como ruido, iluminación, mobiliario y ordenamiento adecuado de<br />

dispositivos, ubicación de la medicación,… a fin de minimizar la fatiga asociada a su manejo,<br />

distracciones, interrupciones,…<br />

- Atender a cuestiones laborales que influyen sobre la salud física y psíquica <strong>del</strong> personal como<br />

asignación de tareas y responsabilidades, turnicidad y guardias.<br />

Las condiciones laborales en que realizan su actividad los profesionales sanitarios, en particular la de los<br />

médicos jóvenes en periodo de formación, han sido motivo de atención reciente en diferentes publicaciones.<br />

Fatiga, sobrecarga, sueño, estrés, presión y entrenamiento insuficiente son factores que pueden incrementar el<br />

riesgo de cometer errores y disminuir la capacidad de respuesta ante situaciones comprometidas 11,12,13,14,15 .<br />

El trabajo nocturno da lugar a una serie de hechos con repercusiones sobre la propia calidad de vida y sobre<br />

la seguridad de los pacientes:<br />

- Los turnos de noche exigen a los profesionales sanitarios estar alerta, mientras que sus ritmos<br />

circadianos les inclinan hacia el sueño.<br />

- Trabajar de noche genera una deuda de sueño.<br />

- Los médicos jóvenes mal dormidos tienen más fallos de atención y cometen más errores clínicos y<br />

diagnósticos incorrectos.<br />

- Los médicos jóvenes tienen más accidentes de tráfico cuando están cansados.<br />

- El agotamiento dificulta el aprendizaje reciente.<br />

Partiendo de esta realidad, una guía para médicos jóvenes que realizan guardias nocturnas planteaba una serie<br />

de recomendaciones para preparar la guardia (tabla 4), para sobrellevarla y para recuperarse de la misma 16 :<br />

Una aportación particularmente relevante para la seguridad <strong>del</strong> paciente y la disminución de errores<br />

relacionados con el uso <strong>del</strong> medicamento es la proporcionada por los sistemas de prescripción computarizada<br />

(Computer Physician Order Entry, CPOE) 17 .<br />

Asumiendo que un porcentaje importante de los errores relacionados con el uso <strong>del</strong> medicamento en el medio<br />

hospitalario se producen por errores en la prescripción 18,19 , bastantes de ellos podrían evitarse mediante<br />

sistemas informáticos de prescripción (tabla 5). Se trata de sistemas todavía controvertidos y con poco<br />

desarrollo, pero prometedores ya que un buen funcionamiento de los mismos debería permitir, como señalan<br />

Koppel y cols 20 :<br />

- Integrar las prescripciones con el resto de información <strong>del</strong> paciente, pruebas complementarias,…<br />

- Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de las prescripciones manuales.<br />

- Uso de prompts y alertas sobre alergias e interacciones medicamentosas.<br />

- Identificar mediante código al médico prescriptor.<br />

- Evitar errores asociados al uso de medicamentos de nombre similar<br />

- Reducir errores causados por dosificación improcedente<br />

8


- Disminuir errores relacionados con el arrastre de las cifras decimales.<br />

- Proporcionar información precisa sobre consumo, efectos adversos, costes…<br />

- Reducir la posibilidad de elegir fármacos incorrectos.<br />

9


4.3 Estudio prospectivo de los riesgos asistenciales.<br />

El análisis de los riesgos asistenciales se puede realizar de dos formas complementarias (tabla 6):<br />

- Por medio de un enfoque prospectivo, con el fin de analizar aquellas áreas, servicios, procesos, productos<br />

etc. en los que es previsible que se pueden producir sucesos adversos, con el fin de modificar los<br />

aspectos que pueden ocasionarlos.<br />

- A través de una visión retrospectiva, una vez se ha producido el suceso; consistente en analizar a<br />

posteriori los factores que contribuyeron a su aparición, para que no vuelvan a ocurrir.<br />

Un enfoque prospectivo de los sucesos adversos, junto con una atención orientada al paciente, el fomento de<br />

la cultura de la seguridad, la práctica de una medicina fundamentada en la mejor evidencia disponible y la<br />

aplicación de los principios de la ingeniería de los factores humanos, conforman la prevención primaria de los<br />

sucesos adversos y son el fundamento de la seguridad <strong>del</strong> paciente.<br />

10


4.3.1 Análisis modal de fallos y efectos<br />

Aunque existen otros instrumentos con similar finalidad, como el Análisis de peligros y puntos críticos o<br />

Hazard Análisis and Critical Control Points (HACCP) , el árbol de fallos o Fault Tree Analysis (FTA) 21,22 , la<br />

técnica conocida como análisis modal de fallos y efectos (AMFE) (tabla 7) o Healthcare Failure Mode & Effect<br />

Analysis (HFMEA) es, probablemente, el instrumento más extendido para analizar los riesgos asistenciales de<br />

un modo prospectivo 23 .<br />

El AMFE puede definirse como el estudio sistemático y proactivo de procesos y de los productos con el fin de<br />

evitar fallos, problemas y debilidades antes de que aparezcan. La denominación <strong>del</strong> instrumento proviene de<br />

las tres preguntas que se plantean para resolver:<br />

<br />

<br />

<br />

¿Qué puede fallar? (failure modes)<br />

¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)<br />

¿Qué consecuencias puede producir el fallo? (failure effects)<br />

Si bien su introducción en los servicios sanitarios es reciente, su origen está en la ingeniería y es una técnica<br />

utilizada con frecuencia en sectores en los que la seguridad es un componente crítico de su buen<br />

funcionamiento, tales como el aeroespacial y de la aviación civil, la industria química o la <strong>del</strong> automóvil y, más<br />

recientemente en la salud laboral 24,25 .<br />

El instrumento puede ser de utilidad para reducir riesgos en técnicas diagnósticas, procesos, aparataje,<br />

procedimientos, protocolos, vías clínicas etc,… bien en la fase de “diseño” - antes de poner en<br />

funcionamiento-, bien cuando ya lo están, pero se considera que su rendimiento no es óptimo.<br />

El AMFE consta de cinco etapas 26 (tabla 8):<br />

a) Identificación de la cuestión a analizar:<br />

Los criterios de selección de aspectos a los que se va a aplicar el AMFE son necesariamente estrictos, ya que<br />

exige tiempo y esfuerzo. La probabilidad de que haya fallos a priori y el número de personas que,<br />

previsiblemente, se pueden ver afectadas por el mismo, son los dos criterios de selección básicos de los<br />

problemas a analizar.<br />

Ejemplos de situaciones en las que puede plantearse su empleo son los siguientes: antes de poner en<br />

funcionamiento una nueva técnica diagnóstica que implique riesgos de exposición radiológica, en el diseño de<br />

un protocolo de preparación <strong>del</strong> paciente quirúrgico, etc…<br />

b) Selección <strong>del</strong> equipo de trabajo:<br />

El grupo de trabajo debe ser interdisciplinar e integrado por las personas involucradas y que conozcan el tema<br />

a analizar. El trabajo puede verse favorecido por la presencia de profesionales que conozcan la metodología y<br />

la dinámica de grupos, así como por un coordinador y por la planificación de un cronograma de reuniones.<br />

c) Identificación detallada de las fases <strong>del</strong> proceso:<br />

El objetivo de esta fase es esquematizar y precisar la secuencia de etapas que son necesarias para lograr un<br />

resultado. Generalmente el procedimiento más usado son representaciones gráficas, diagramas de flujo o flow<br />

charts que son representaciones gráficas de las diferentes etapas de un proceso.<br />

Es útil para tener una visión global <strong>del</strong> mismo, para ver las relaciones entre las diferentes etapas, identificar<br />

pasos innecesarios, oportunidades de mejora, generar ideas,…<br />

d) Análisis de fallos, posibles causas y efectos:<br />

11


Apoyándose en el diagrama de flujo, la finalidad de esta fase de AMFE es analizar para cada una de las etapas<br />

<strong>del</strong> mismo: fallos potenciales (failure modes) que pueden ocurrir, posibles causas de los mismos y efectos o<br />

consecuencias.<br />

Así mismo para cada fallo potencial (tabla 9), procede hacer una estimación de la probabilidad de aparición, de<br />

la probabilidad de detectarlo y de la trascendencia.<br />

En función de estos tres factores, puede estimarse el coeficiente de riesgo (RPN: Risk Profile Number = A x B x<br />

C); índice útil para priorizar las acciones de reducción <strong>del</strong> riesgo, o una matriz de riesgo (figura 2) en la que se<br />

relacionen gráficamente la trascendencia (impacto y gravedad) con la magnitud (frecuencia o probabilidad de<br />

aparición) de un riesgo 1 .<br />

La matriz permite agrupar los riesgos en las siguientes categorías: riesgos intolerables por su altísima<br />

probabilidad y trascendencia; importantes, con menor probabilidad y trascendencia; moderados, de<br />

trascendencia moderada o tolerable y probabilidad media de aparición; y bajos, debido a su escasa frecuencia<br />

y relevancia.<br />

e) Selección de acciones y evaluación de resultados:<br />

La finalidad <strong>del</strong> análisis de riesgos es su erradicación, su reducción –lo más frecuente- o, en el peor de los<br />

casos, su mitigación.<br />

Entre las acciones que pueden favorecer una reducción de riesgos destacan: rediseño de circuitos, cambios en<br />

el entorno, mejoras en la capacitación, asignación precisa de tareas,… A fin de conseguir que dichas acciones<br />

sean efectivas es conveniente asignar responsabilidades, recursos y tiempo, así como el planteamiento de<br />

unos criterios de evaluación de la efectividad de las acciones y el compromiso de los responsables<br />

institucionales.<br />

1<br />

Consultar Unidad Didáctica sobre Gestión <strong>del</strong> riesgo.<br />

12


4.4 Efectos adversos: prevención a posteriori<br />

El estudio de incidentes y accidentes una vez han ocurrido, puede realizarse por distintos procedimientos. Los<br />

más extendidos son el análisis de causas raíz (ACR) y el análisis sistemático de incidentes clínicos.<br />

El ACR es un proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes cuyo fin es<br />

determinar los factores subyacentes o causas más profundas que han contribuido a su aparición. Sus dos<br />

rasgos esenciales son los siguientes 27 :<br />

- Centrarse en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos), más que conductas<br />

individuales.<br />

- Su finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que<br />

ocurran en el futuro.<br />

El ACR ha sido desarrollado con perspectivas similares, en EEUU por la Joint Commision on Accreditation on<br />

Health Care Organizations (JCAHCO) 28 y el National Center for Patient Safety (NCPS) de la Veterans Health<br />

Administration 29 ; en Canadá por el Canadian Patient Safety Institute 30 , en Francia por el Comité de<br />

Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité d’Aquitaine (CECQA) 31 y en el Reino Unido por la<br />

National Patient Safety Agency (NPSA) 32 . En España, ha sido adaptado y desarrollado por Ruiz López et al 33 .<br />

El análisis sistemático de incidentes clínicos (figura 3), se basa en el mo<strong>del</strong>o <strong>del</strong> error de Reason (fallos<br />

latentes y errores activos) y ha sido desarrollado por la Clinical Safety Research Unit en el Reino Unido 34 35 36 .<br />

Ambos métodos se asemejan en el objetivo de analizar los factores que han contribuido a la aparición de un<br />

efecto adverso. Las diferencias entre ambos métodos radican, esencialmente, en dos cuestiones:<br />

- Los problemas que analizan: Mientras que el ACR se centra en sucesos centinelas que han implicado<br />

daño para el paciente, el análisis sistémico de incidentes clínicos se ocupa de aquellos problemas que se<br />

presentan en el proceso de atención médica, generalmente por acción u omisión de las personas y que<br />

pueden suponer daño para los pacientes (Care Delivery Problems, CDPs), tales como fallos en la<br />

monitorización o en la observación de un paciente, toma de decisiones incorrectas o decisiones<br />

complejas tomadas sin apoyo 37 .<br />

- La profundidad <strong>del</strong> análisis y por tanto en la estructuración <strong>del</strong> procedimiento y el tiempo preciso para<br />

concluirlos -mayor en el caso <strong>del</strong> análisis de causas raíz-.<br />

Sin embargo los objetivos son los mismos: una vez se ha producido un efecto adverso, averiguar: ¿qué<br />

ocurrió? y ¿por qué pasó? Y analizar, detalladamente los factores <strong>del</strong> sistema y de la organización que han<br />

facilitado que ocurriera.<br />

13


4.4.1 Análisis de causas raíz (ACR)<br />

Su finalidad última, como ya se ha comentado, es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir<br />

la probabilidad de que ocurran en el futuro. A tal fin el proceso de ACR se desarrolla en seis fases:<br />

1) Identificación <strong>del</strong> suceso.<br />

2) Formación <strong>del</strong> grupo de trabajo: equipo y consultores.<br />

3) Recogida de información.<br />

4) Descripción <strong>del</strong> efecto: Mapa de los hechos.<br />

5) Análisis de causas y factores contribuyentes.<br />

6) Exploración e identificación de estrategias de reducción <strong>del</strong> riesgo.<br />

14


4.4.1.1 Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?<br />

Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención sanitaria, deberían analizarse<br />

aquellos hechos inesperados que han ocurrido en el proceso asistencial y que producen o pueden producir<br />

muerte o lesión grave física o psíquica. Son los llamados sucesos centinela 2 .<br />

El término centinela refleja la relevancia que tiene su vigilancia para realizar con carácter inmediato un análisis<br />

cuidadoso de los factores condicionantes que han facilitado su aparición, así como establecer los cambios<br />

precisos para que no vuelva a ocurrir.<br />

La información sobre existencia de sucesos centinela puede obtenerse a partir de varias fuentes:<br />

- La detección en la práctica diaria.<br />

- Informes de incidencias de jefes y enfermeras supervisoras de guardia.<br />

- Sistemas de notificación voluntaria u obligatoria.<br />

- Análisis de las reclamaciones y quejas de los pacientes.<br />

- Conjunto mínimo básico de datos (CMBD).<br />

No todos los sucesos adversos son susceptibles de estudiar mediante la laboriosa metodología <strong>del</strong> ACR.<br />

Habitualmente, suele ser suficiente un análisis causal simple que permita clasificar los sucesos adversos en<br />

función de los factores contribuyentes para identificar las áreas de mejora de un hospital o un servicio concreto<br />

y plantear programas concretos de mejora.<br />

El ACR suele restringirse a sucesos caracterizados total o parcialmente por las siguientes cualidades:<br />

- Trascendencia y gravedad real o potencial. Particularmente aquellos que han supuesto un daño evitable<br />

para el paciente. Ej. Fallecimiento de un paciente en la sala de espera de urgencias, shock anafiláctico en<br />

un paciente ingresado,…<br />

- Carácter emblemático o representativo. En concreto aquellos en los que han concurrido una serie de<br />

factores o circunstancias contribuyentes, que son frecuentes y que podrían ocasionar daño en otras<br />

situaciones. Ej errores en la documentación clínica, retrasos en tratamientos,…<br />

- Evitabilidad, Su aparición sugiere que existen condiciones latentes que permiten su aparición y que es<br />

factible evitarlas Ej. Intervención quirúrgica en un paciente equivocado,...<br />

2<br />

Ver Unidad Didáctica correspondiente a Gestión <strong>del</strong> Riesgo.<br />

15


4.4.1.2 Grupo de trabajo: equipo y consultores<br />

El éxito <strong>del</strong> un ACR está en gran parte condicionado a la idoneidad <strong>del</strong> grupo de trabajo y a la profundidad y<br />

rigor de su trabajo (tabla 11).<br />

Es deseable que el grupo de trabajo esté formado por personas involucradas en el suceso que se está<br />

analizando; con visión y formación en instrumentos de mejora de la calidad y con una asignación precisa de<br />

tareas. La interdisciplinariedad contribuye a analizar desde una perspectiva más amplia el suceso o incidentes<br />

analizados.<br />

La coordinación <strong>del</strong> grupo, el establecimiento de un calendario realista de reuniones, la asignación de tareas, el<br />

acuerdo sobre unas normas de confidencialidad, la redacción de un informe final, etc... son cuestiones que<br />

pueden verse facilitadas por la designación en el grupo de un secretario y un coordinador.<br />

16


4.4.1.3 Recogida de información<br />

El conocimiento de un hecho es más que la acumulación de datos y números sobre el mismo. A tal fin, la<br />

recogida de información (tabla 12) procedente de la revisión de la documentación clínica y de indicadores de<br />

funcionamiento puede complementarse a través de entrevistas, examen de las instalaciones, revisión <strong>del</strong> estado<br />

de los equipos y dispositivos médico-quirúrgicos, etc.<br />

Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y además proporcionan<br />

información obviamente subjetiva, pero importante, sobre cómo puede explicarse lo sucedido.<br />

La descripción de un suceso centinela, precisa de información sobre los siguientes aspectos 38,39 (tablas 13 y<br />

14):<br />

1.Fecha: hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso.<br />

2.Características <strong>del</strong> paciente, como gravedad, comorbilidad, personalidad, grado de autonomía<br />

(comunicación, movilidad,…) y factores educativos y sociales.<br />

3.Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades, lo que incluye cuestiones sobre:<br />

o Departamentos y servicios involucrados: servicios clínicos, Anestesia, Quirófano,<br />

Radiología, Urgencias, Mantenimiento, Admisión.<br />

o Grado de competencia y calificación <strong>del</strong> personal para sus responsabilidades (experiencia,<br />

conocimientos, habilidades, salud física y psíquica).<br />

o Comunicación verbal entre estamentos profesionales (personal médico, de enfermería,<br />

servicios de mantenimiento, personal auxiliar, administrativos,…); entre departamentos y<br />

unidades; entre niveles asistenciales; entre los distintos niveles jerárquicos (jefes de<br />

servicio con facultativos y con residentes, supervisoras con personal de enfermería y<br />

auxiliar,…).<br />

o Comunicación escrita (legibilidad, abreviaturas, símbolos, disponibilidad, volumen de la<br />

información,…).<br />

o<br />

Asignación precisa de tareas.<br />

o Existencia de normativas y protocolos de actuación. Es, además, importante valorar si<br />

dichas normativas son conocidas por los involucrados, si están difundidas, si están<br />

accesibles y si cumplen unos requisitos mínimos de calidad y actualización. Existen<br />

cuestionarios validados que pueden ser de interés a este fin 40 , así como documentación de<br />

apoyo, accesible a través <strong>del</strong> portal <strong>del</strong> Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema<br />

Nacional de Salud (Proyecto Guía Salud) 41 .<br />

4.Factores relativos al entorno de trabajo, tales como los siguientes:<br />

a. Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de<br />

revisiones,..).<br />

b. Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,…).<br />

c. Instalaciones.<br />

17


d. Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido.<br />

e. Carga asistencial habitual y en el proceso con el paciente objeto de análisis.<br />

5.Contexto institucional:<br />

o Capacidad organizativa.<br />

o Restricciones económicas.<br />

o Satisfacción <strong>del</strong> personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,…<br />

18


4.4.1.4 Descripción <strong>del</strong> efecto y sus causas: mapa de los hechos.<br />

Tras la recogida de información, procede cartografiar la misma, de manera que se pueda tener una visión de<br />

conjunto.<br />

Para ello se necesario conocer la secuencia de los hechos acaecidos a lo largo <strong>del</strong> tiempo. Instrumentos útiles<br />

con este fin son, entre otros, las tablas de narración cronológica de los hechos (tabla 15) y tablas de<br />

ocupación persona-tiempo (tabla 16).<br />

Es recomendable que la revisión de los acontecimientos se realice conjuntamente con los involucrados para<br />

que puedan exponer su punto de vista sobre los factores causales.<br />

El mapa de hechos pretende reconstruir los hechos más relevantes en el proceso de atención al paciente hasta<br />

el efecto adverso final.<br />

19


4.4.1.5 Análisis de causas y factores contribuyentes<br />

Reconstruidos los hechos se deben identificar y analizar las causas subyacentes (ver el anexo en este<br />

documento). El análisis obliga a diferenciar entre causas próximas, cercanas al contacto con el paciente y<br />

causas más profundas origen de las primeras.<br />

Las primeras (figura 4) son las que se relacionan con las personas que realizan su trabajo en “el filo <strong>del</strong><br />

bisturí” o “al final de la cuerda” (sharp end). Sobre las que hay que profundizar o “escarbar” es sobre aquellas<br />

más remotas relacionadas con el entorno de trabajo y el contexto institucional. Metafóricamente, aquellas<br />

relacionadas con los que “trenzan la cuerda” o manejan “el mango” <strong>del</strong> escalpelo (blunt end).<br />

Para ello son útiles procedimientos clásicos de generación de ideas como las técnicas <strong>del</strong> grupo nominal, de<br />

lluvia de ideas, gráficos como el diagrama de Ishikawa (figura 5) o bien tablas de análisis al efecto y el<br />

diagrama “en cascada” de los ¿Por qué? (figura 6).<br />

Las causas raíz más comúnmente implicadas (tablas 17 y 18) en la aparición de efectos adversos son las<br />

siguientes:<br />

- Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades estamentos, niveles jerárquicos,<br />

equipos de trabajo…<br />

- Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de tareas,…<br />

- Insuficiente información disponible.<br />

- Problemas de la continuidad asistencial.<br />

- Escasa estandarización de procedimientos.<br />

- Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.<br />

- Instalaciones y recursos obsoletos.<br />

- Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.<br />

- Fallos en la evaluación <strong>del</strong> paciente.<br />

20


4.4.1.6 Desarrollo de soluciones y plan de acción<br />

La finalidad <strong>del</strong> análisis de causas raíz es aplicar las medidas necesarias para conseguir que el efecto adverso<br />

no vuelva a producirse o que sea mucho más improbable y que en caso de producirse sus consecuencias sean<br />

lo menos lesivas posibles. Estas medidas deben de concretarse en un plan de control.<br />

Para garantizar el éxito de cualquier plan es preciso actuar de acuerdo a una metodología sencilla (tabla 19),<br />

pero en la que siempre estén bien definidas las actividades a realizar, el cronograma de las mismas, los<br />

recursos necesarios, los indicadores de control y evaluación y los responsables y profesionales involucrados<br />

en su desarrollo.<br />

Complementariamente puede ser de utilidad la implementación de “barreras preventivas” como check-lists,<br />

códigos de barras, requerimientos de doble identificación, limitación de práctica de determinados<br />

procedimientos, uso de dispositivos y aparataje a prueba de fallos,….<br />

21


4.5 Conclusiones<br />

La aplicación de las estrategias retrospectivas y prospectivas para el conocimiento y prevención de los efectos<br />

adversos relacionados con la asistencia permite extraer las siguientes conclusiones (tabla 20):<br />

- Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias. La aplicación de la<br />

epidemiología puede contribuir a conocer mejor su frecuencia y distribución. La realización de estudios<br />

con metodología uniforme, pero de carácter local y repetido puede ser relevante para valorar su evolución<br />

y permitir la comparación entre centros.<br />

- La cultura <strong>del</strong> reproche y la culpa, conduce a que se oculten el error y los fallos. La aplicación <strong>del</strong> modo<br />

“médico” de pensar: Toda enfermedad tiene unos factores causales que interaccionan y producen una<br />

enfermedad que se diagnostica y se puede tratar, es la mejor fórmula para cambiarla.<br />

- Los errores tienen antecedentes. Por tanto hay que buscar las causas profundas o latentes para tratar de<br />

solucionarlas.<br />

- Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse. Un enfoque sistémico que aborde todas las<br />

causas es la prescripción más adecuada.<br />

- Los problemas de seguridad son crónicos y muy arraigados. Por tanto, requieren tratamientos<br />

prolongados y perseverancia.<br />

22


TABLA 1. La seguridad <strong>del</strong> paciente: fábulas y estrategias<br />

La seguridad <strong>del</strong> paciente: F ábulas y estrategias<br />

• Fábulas:<br />

– El cuento <strong>del</strong> castigo<br />

– El mito de la perfección<br />

• Estrategias:<br />

– Ingeniería de los factores humanos<br />

– Atención orientada al paciente<br />

– Estudio prospectivo de los riesgos<br />

– Análisis retrospectivo de los sucesos adversos<br />

– Cultura de la calidad<br />

23


TABLA 2. Diseño pensando en las personas<br />

Diseño: pensando en las personas<br />

• Dispositivos de manejo sencillo, c ómodo y f ácil de aprender.<br />

• Estandarizaci ón en el dise ño de equipos y dispositivos.<br />

• Limitaci ón de los dispositivos y equipos utilizados.<br />

• Reducir la dependencia de la memoria: check -lists, recordatorios,<br />

protocolos y sistemas de ayuda a la decisi ón,...<br />

• Automatizaci ón en alarmas, monitorizaci ón de pacientes, …<br />

• Mejorar la visibilidad y la forma de dar la informaci ón.<br />

• Estandarizaci ón en indicaci ón de fechas, dosis, …<br />

• Diseño adaptado a los pacientes.<br />

• Programas de mantenimiento y renovaci ón de instalaciones, equipos y<br />

tecnolog ía.<br />

• Vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad<br />

de tecnolog ías m édicas.<br />

• Condiciones ambientales: silencio, iluminaci ón, mobiliario, ergonom ía,...<br />

• Salud física y ps íquica de los profesionales: fatiga, estr és,…<br />

24


TABLA 3. Errores y formato de la información<br />

Errores y formato de la informaci ón<br />

• “El paciente fue intervenido el 8/12/2006 ”<br />

– ¿Fue el12 de agosto de 2006?<br />

– ¿Fue el8 de diciembre de 2006?<br />

• “Administrar a las 6 horas ”<br />

– ¿Es a las 6.00 AM?<br />

– ¿Es a las 6.00 PM?<br />

– ¿Es cada seis horas?<br />

25


TABLA 4. Guardias nocturnas: guía de supervivencia<br />

Guardias nocturnas: gu ía de supervivencia<br />

• Prepárese para la noche:<br />

– Construya una rutina de sueño normal exitosa.<br />

– Procure dormir más, antes de la guardia.<br />

– Intente dormir una siesta antes de la noche.<br />

• Sobreviva durante la noche:<br />

– Duerma periodos de 20-45 minutos para neutralizar la fatiga.<br />

– Su nivel de alerta mejorará en un ambiente bien iluminado.<br />

– No haga grandes comidas cuando tenga que trabajar por la noche.<br />

– Use las bebidas con cafeína con cautela.<br />

• Trate de recuperarse:<br />

– Si vive lejos, considere los riesgos de conducir cansado.<br />

– Cuando llegue a casa intente dormir.<br />

– Acostúmbrese a dormir durante el d ía.<br />

– Reduzca la deuda de sueño al mínimo.<br />

Horrocks N, Pounder R and Working Group. Working the night shift: preparation, survival and recovery<br />

A guide for junior doctors. London: Royal College of Phisicians of London, 2006.<br />

26


TABLA 5. Ventajas potenciales de los sistemas informatizados de prescripción<br />

Ventajas potenciales de los sistemas informatizados de prescripc<br />

ión<br />

• Integrar las prescripciones con el resto de información <strong>del</strong> paciente,<br />

pruebas complementarias,…<br />

• Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de las prescripciones.<br />

• Uso de prompts y alertas sobre alergias e interacciones medicamentosas.<br />

• Identificar mediante código al médico prescriptor.<br />

• Evitar errores asociados al uso de medicamentos de nombre similar.<br />

• Reducir errores causados por dosificación improcedente.<br />

• Disminuir errores relacionados con el arrastre de las cifras decimales.<br />

• Proporcionar información precisa sobre consumo, efectos adversos,<br />

costes…<br />

• Reducir la posibilidad de elegir fármacos incorrectos.<br />

Koppel R et al. Role of Computerized Physician Order Entry Systems in Facilitating Medication Errors .<br />

JAMA 2005; 293(10): 1198<br />

27


TABLA 6. Enfoques <strong>del</strong> riesgo asistencial<br />

Enfoques <strong>del</strong> riesgo asistencial<br />

• Visión prospectiva:<br />

– Antes de que se produzcan<br />

– Análisis “a priori”<br />

– Objetivo: El suceso adverso nunca deber ía ocurrir<br />

• Visión retrospectiva:<br />

– Una vez se han producido<br />

– Análisis “a posteriori ”<br />

– Objetivo: El suceso adverso no deber ía volver a<br />

ocurrir<br />

28


TABLA 7. Concepto <strong>del</strong> análisis modal de fallos y efectos (AMFE)<br />

Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)<br />

• Estudio sistemático y proactivo de los procesos:<br />

– ¿Qué puede fallar? ( failure modes)<br />

– ¿Por qué puede ocurrir? ( failure causes)<br />

– ¿Qué consecuencias tiene el fallo? ( failure effects)<br />

• Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o<br />

productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo<br />

• Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran<br />

errores.<br />

‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error -Prevention Efforts ’,<br />

Matthew Grissinger , RPh P&T , January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1<br />

29


TABLA 8. Fases <strong>del</strong> AMFE<br />

Fases <strong>del</strong> FMEA<br />

1. Identificación de la cuestión<br />

2. Selección <strong>del</strong> equipo de trabajo<br />

3. Identificación detallada de las fases <strong>del</strong> proceso<br />

• Representar gr áficamente<br />

4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos<br />

• Para cada fallo identificar posibles efectos<br />

– Probabilidad de que ocurra<br />

– Probabilidad de que se detecte<br />

– trascendencia<br />

• Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de rie sgos)<br />

5. Selección de acciones y evaluaci ón de resultados<br />

30


TABLA 9. Plantilla de trabajo para realizar un AMFE<br />

Plantilla de trabajo <strong>del</strong> FMEA<br />

Etapas<br />

1<br />

Modos<br />

de<br />

fallo<br />

Causas<br />

<strong>del</strong><br />

fallo<br />

Efectos<br />

<strong>del</strong><br />

fallo<br />

A<br />

Probabilidad<br />

<strong>del</strong> suceso<br />

(1-5)<br />

B<br />

Probabilidad<br />

de<br />

detección<br />

(1-5)<br />

C<br />

Gravedad<br />

(1-5)<br />

RPN<br />

Acciones de<br />

reducción<br />

2<br />

3<br />

......<br />

RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducci ón)<br />

31


TABLA 10. Fases <strong>del</strong> análisis de causas raíz<br />

Fases <strong>del</strong> análisis de causas raíz<br />

1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos<br />

adversos deben analizarse?<br />

2. Grupo de trabajo: equipo y consultores<br />

3. Recogida de informaci ón<br />

4. Descripción <strong>del</strong> efecto y sus causas: mapa de<br />

los hechos.<br />

5. Análisis de causas y factores contribuyentes<br />

6. Desarrollo de soluciones y plan de acci ón<br />

32


TABLA 11. ACR: equipo de trabajo<br />

ACR: equipo de trabajo<br />

• Personas adecuadas:<br />

– Líder/responsables<br />

– Individuos implicados y<br />

familiarizados con el proceso<br />

– Asignación de tareas<br />

– Interdiciplinariedad<br />

– Capacitadas para el trabajo<br />

en equipo<br />

– Ilusión y visión de mejora<br />

– Cronograma<br />

– En ocasiones: consultores<br />

• Profundidad y rigor:<br />

– Método<br />

– Claridad y precisión<br />

– Por qué de cada nivel de<br />

causa-efecto<br />

– Consistencia<br />

– Revisión de la evidencia<br />

disponible<br />

– Tiempo<br />

– Imparcialidad<br />

– No culpabilización de<br />

personas: cultura de mejora<br />

y seguridad<br />

33


TABLA 12. ACR: Fuentes para el análisis <strong>del</strong> problema<br />

34


TABLA 13. ACR: Información a recoger sobre un suceso adverso. 1<br />

ACR: Informaci ón a recoger <strong>del</strong> suceso adverso.1<br />

• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso<br />

• Características <strong>del</strong> paciente:<br />

– Gravedad, comorbilidad, personalidad<br />

– Autonom ía (comunicaci ón, movilidad, …)<br />

– Factores educativos y sociales<br />

• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:<br />

– Departamentos y servicios involucrados<br />

– Grado de competencia y calificaci ón <strong>del</strong> personal<br />

– Comunicaci ón verbal y escrita interprofesional<br />

– Asignaci ón precisa de tareas.<br />

– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y<br />

protocolos de actuaci ón.<br />

35


TABLA 14. ACR: Información a recoger sobre un suceso adverso. 2<br />

ACR: Informaci ón a recoger <strong>del</strong> suceso adverso. 2<br />

• Factores relativos al entorno de trabajo:<br />

– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso,<br />

envejecimiento, programa de revisiones,..<br />

– Dispositivos m édico-quir úrgicos (facilidad de manejo,<br />

entrenamiento, …<br />

– Instalaciones<br />

– Condiciones ambientales: comodidad, ergonom ía, ruido<br />

• Contexto institucional:<br />

– Capacidad organizativa<br />

– Restricciones econ ómicas<br />

– Satisfacci ón <strong>del</strong> personal, clima laboral, motivaci ón, cultura de la<br />

seguridad,..<br />

36


TABLA 15. ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos<br />

ACR: Tabla de narraci ón cronológica de los hechos<br />

Fecha<br />

hora<br />

Fecha<br />

hora<br />

Fecha<br />

Hora<br />

¿Qué ocurrió?<br />

¿Qué se hizo bien y<br />

funcionó<br />

adecuadamente?<br />

¿Qué no se hizo bien<br />

o falló?<br />

Informaci ón<br />

complementaria<br />

37


TABLA 16. ACR: Tabla persona-tiempo<br />

ACR: Tabla persona -tiempo<br />

Involucrados<br />

Facultativo 1<br />

Fecha<br />

hora<br />

Fecha<br />

hora<br />

Fecha<br />

Hora<br />

Enfermera 1<br />

Auxiliar<br />

Administrativo<br />

….<br />

38


TABLA 17. ACR: Por dónde “escarbar”<br />

ACR: Por dónde “escarbar”<br />

• Comunicación:<br />

– Relaciones personales y<br />

profesionales<br />

– Flujos de informaci ón<br />

– Disponibilidad de la informaci ón<br />

– Política y cultura informativa<br />

– Compartir informaci ón<br />

– Barreras<br />

• Formación y capacidad<br />

– Falta de supervisi ón<br />

– Falta de experiencia<br />

– Falta de formaci ón reglada<br />

• Fatiga, turnicidad y estrés<br />

– Distracciones y despistes<br />

– Errores<br />

• Equipo y recursos<br />

– Diseño a prueba de errores<br />

– Especificaciones e<br />

instrucciones<br />

– Controles de seguridad<br />

• Normas y procedimientos<br />

• Etc…<br />

– Disponibilidad<br />

– Actualizaci ón<br />

– Conocimiento<br />

– Evaluaci ón<br />

39


TABLA 18. ACR: Causas raíz más frecuentes<br />

ACR. Causas raíz más frecuentes<br />

• Fallos en la comunicaci ón efectiva<br />

• Fallos en la organizaci ón<br />

• Insuficiente informaci ón disponible<br />

• Problemas de la continuidad asistencial<br />

• Escasa estandarizaci ón de procedimientos<br />

• Falta de entrenamiento o habilidades en determinados<br />

procedimientos<br />

• Instalaciones y recursos obsoletos<br />

• Insuficiente automatizaci ón de procesos de control de<br />

pacientes<br />

• Fallos en la evaluaci ón <strong>del</strong> paciente<br />

40


TABLA 19. ACR. Tabla de seguimiento de acciones de mejora<br />

ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora<br />

Hechos<br />

Causas<br />

Raíz<br />

Posibles<br />

soluciones<br />

Tiempo<br />

Responsable<br />

Indicadores<br />

de evaluaci ón<br />

Ruiz P. Metodolog ía para la gesti ón de riesgos en unidades y áreas cl ínicas.<br />

Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006<br />

41


TABLA 20<br />

Conclusiones<br />

• Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves<br />

consecuencias:<br />

Aplique la epidemiología para conocerlos<br />

• El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:<br />

Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -<br />

tratamiento<br />

• Los errores tienen antecedentes:<br />

Analice las causas latentes<br />

• Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:<br />

Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes<br />

• Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:<br />

Persevere<br />

42


FIGURA 1: El riesgo asistencial como resultado de las interacciones asistenciales<br />

43


FIGURA 2.Matriz de evaluación de la magnitud y trascendencia <strong>del</strong> riesgo<br />

Matriz de evaluación <strong>del</strong> riesgo<br />

TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIAS<br />

MAGNITUD<br />

RIESGO<br />

44


FIGURA 3. Análisis sistemático de incidentes clínicos<br />

45


FIGURA 4. ACR: causas profundas e inmediatas de un suceso adverso<br />

ACR: causas profundas e inmediatas<br />

Sharp end<br />

Ej.<br />

Errores prescripción<br />

Infección nosocomial<br />

…<br />

Blunt end<br />

<strong>Paciente</strong><br />

Equipo<br />

Entorno<br />

Causas<br />

inmediatas<br />

Factores<br />

contribuyentes<br />

Ej.<br />

Comunicación<br />

Cultura<br />

Barreras<br />

Normativas<br />

….<br />

Gestión<br />

Organizaci ón<br />

Regulación<br />

Causas<br />

raíz<br />

Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute C anadian Root Cause Analysis Framework<br />

A tool for identifying and addressing the root causes of critic al incidents in healthcare. ISMP, 2005<br />

46


FIGURA 5. ACR: Diagrama de Ishikawa<br />

Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)<br />

Tareas<br />

Recursos<br />

Factores<br />

ambientales<br />

Factores<br />

individuales<br />

Organización<br />

PROBLEMA<br />

(efecto)<br />

Comunicación<br />

Formación y<br />

capacidad<br />

FACTORES CONDICIONANTES<br />

(Causas)<br />

Factores <strong>del</strong><br />

paciente<br />

Forma de<br />

trabajo en<br />

equipo<br />

Ruiz -López P, Gonz ález C, Alcalde - Escribano. An álisis de causas ra íz. Una herramienta útil para la prevenci ón de errores<br />

Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71 -8<br />

47


FIGURA 6. ACR. La cascada de los ¿Por qué?<br />

ACR: La cascada de los ¿Por qué?<br />

¿Por qué?<br />

¿Por qué?<br />

¿Por qué?<br />

¿Por qué?<br />

¿Por qué?<br />

48


5 Anexo:<br />

INSTRUMENTOS DE UTILIDAD PARA EL ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ<br />

1. Cartografía<br />

Mo<strong>del</strong>o de tabla para narración cronológica de los hechos<br />

Fecha<br />

hora<br />

Fecha<br />

hora<br />

Fecha<br />

Hora<br />

¿Qué ocurrió?<br />

¿Qué se hizo bien y<br />

funcionó<br />

adecuadamente?<br />

¿Qué no se hizo bien o<br />

falló?<br />

Información<br />

complementaria<br />

49


Mo<strong>del</strong>o de tabla persona-tiempo<br />

Fecha<br />

hora<br />

Fecha<br />

hora<br />

Fecha<br />

Hora<br />

Facultativo 1<br />

Facultativo 2<br />

….<br />

Enfermera 1<br />

Enfermera 2<br />

…..<br />

Auxiliar<br />

Administrativo<br />

50


2. Tabla de análisis de causas raíz 3<br />

Categorías Cuestiones Hechos Causa raíz<br />

Cuestiones sobre<br />

recursos<br />

humanos<br />

¿Hasta qué nivel está correctamente<br />

cualificado el personal y actualizado en su<br />

competencia para sus responsabilidades?<br />

¿Cómo está la dotación actual de personal<br />

comparada con los niveles ideales?<br />

¿Cuáles son los planes para resolver las<br />

contingencias de reducción efectiva de<br />

personal?<br />

¿Hasta qué grado se dirige el desempeño<br />

<strong>del</strong> personal en el proceso operativo?<br />

¿Son correctos la formación y el<br />

aprendizaje de los profesionales<br />

implicados?<br />

Cuestiones sobre<br />

la gestión de la<br />

información<br />

¿Hasta qué nivel está disponible toda la<br />

información cuando se necesita? ¿Es<br />

precisa? ¿Es completa? ¿Es inequívoca?<br />

¿Hasta qué nivel es adecuada la<br />

comunicación entre los participantes?<br />

¿Existían normativas de actuación?<br />

¿Eran conocidas? ¿Estaban accesibles?<br />

3<br />

Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006


Cuestiones sobre<br />

sistematización<br />

<strong>del</strong> trabajo<br />

Cuestiones<br />

relativas a la<br />

gestión <strong>del</strong> medio<br />

(entorno)<br />

¿Existían normativas de actuación?<br />

¿Eran conocidas? ¿Estaban accesibles?<br />

¿Hasta qué grado es el medio físico<br />

adecuado para llevar a cabo los procesos?<br />

¿De qué sistemas se dispone en el lugar<br />

de trabajo para identificar riesgos<br />

ambientales?<br />

¿Qué respuestas se han planificado y<br />

evaluado para las emergencias y fallos?<br />

Cuestiones<br />

relacionadas con<br />

el liderazgo<br />

¿Hasta qué grado es propicia la cultura de<br />

la organización para la identificación y<br />

reducción <strong>del</strong> riesgo?<br />

(cultura<br />

corporativa)<br />

Fomento de la<br />

comunicación<br />

Clara<br />

comunicación de<br />

prioridades<br />

¿Cuáles son las barreras para la<br />

comunicación de factores de riesgo<br />

potenciales?<br />

¿Hasta qué grado se comunica con alta<br />

prioridad la prevención de resultados<br />

adversos? ¿Cómo?<br />

Factores<br />

incontrolables<br />

Fallo en el<br />

equipamiento<br />

¿Qué se puede hacer para protegerse<br />

frente a los efectos de esos factores<br />

incontrolables?<br />

¿Funcionó el equipamiento<br />

correctamente?


Fallo en la<br />

coordinación <strong>del</strong><br />

equipo<br />

Factores<br />

individuales<br />

¿Se evidenciaron problemas de<br />

coordinación <strong>del</strong> equipo de trabajo?<br />

¿Existieron factores individuales (fatiga,<br />

estrés llamativo, etc?<br />

Factores <strong>del</strong><br />

paciente y la<br />

familia<br />

¿Se produjeron actuaciones inadecuadas<br />

o improcedentes <strong>del</strong> paciente o de sus<br />

familiares que repercutieran en el efecto<br />

adverso?


3. Tabla de seguimiento de acciones de mejora 4<br />

Hechos Causas Raíz Posibles<br />

soluciones<br />

Tiempo<br />

requerido<br />

Responsable<br />

Indicadores de<br />

Evaluación<br />

4<br />

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