Espondiloartritis. Parte 2 - eTableros

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Espondiloartritis. Parte 2 - eTableros

Dr. Med. Diana Elsa Flores A.

Profesora del Servicio de

Reumatología.

Hospital Universitario

“José Eleuterio González”


ARTRITIS PSORIÁSICA


ARTRITIS PSORIASICA


Hay 5 patrones de afección de la artritis

psoriásica:

1. Artritis de la interfalángicas distales. 10-15%

2. Artritis destructiva mutilans. 5%

3. Poliartritis simétrica semejante a la de la Artritis

reumatoide. 15-30%

4. Oligoartritis asimétrica. Mas común

5. Espondiloartropatía. 20%


60% cambian su patrón inicial.


Artritis usualmente

de inicio insidioso

pero puede ocurrir

agudamente.

ARTRITIS PSORIASICA


ARTRITIS PSORIASICA

Dedos en salchicha 30%


ARTRITIS PSORIASICA

Psoriasis. Variedad poliarticular


ARTRITIS PSORIASICA

Psoriasis. Variedad mutilante


ARTRITIS PSORIASICA

Psoriasis. Oligoarticular


ARTRITIS PSORIASICA


La mayoría de los

pacientes con artritis

psoriásica tienen la

clásica psoriasis vulgaris


Aproximadamente en

15-20% de paciente la

artritis precede a las

lesiones cutáneas


ARTRITIS PSORIASICA


ARTRITIS PSORIASICA

Laboratorio

No hay pruebas especificas para el diagnóstico.

La VSG esta elevada en 40-60% de los pacientes

particularmente con la forma poliarticular.

El factor reumatoide es negativo

Niveles elevados de IgA

Incremento de la actividad del complemento.

Hiperuricemia


ARTRITIS PSORIASICA

H a l l a z g o s

radiográficos:

Erosiones marginales

marcadas que le dan

el aspecto de “lápiz

en la copa”


ARTRITIS PSORIASICA

sacroileitis asimétrica

sindesmofitos asimétricos


ARTRITIS PSORIASICA


CASPAR

(ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis)

A. Enfermedad articular inflamatoria (Columna, articulaciones

periféricas o entesopatia) y > 3 puntos de las siguientes 5

categorías:

1.Evidencia de psoriasis actual, o historia personal de psoriasis o

historia familiar de psoriasis.

2.Distrofia ungüeal psoriásica típica: onicolisis, pitings,

hiperqueratosis observada en la evaluación actual.

3.Factor reumatoide negativo: Cualquier técnica excepto látex.

4.Dactilitis actual o historia de dactilitis documentada por un

reumatólogo.

5.Evidencia radiológica de nueva formación de hueso

yuxtarticular con exclusión de osteofitos.

Sensibilidad de 91.4% y especificidad del 98.7%

Taylor W. Arthritis Rheum 2006;54:2665-73


ARTRITIS PSORIASICA

Curso clínico

El curso clínico se caracteriza por

exacerbaciones y remisiones.

Inicio a una edad joven, sexo femenino y un

modo de inicio agudo son más comunes en

pacientes con artritis grave.

57% de los pacientes pueden tener

enfermedad erosiva.


ARTRITIS PSORIASICA

Guías de tratamiento (GRAPPA)

Artritis

periférica

Enfermedad

en piel y uñas

Afección

axial

Dactilitis

Entesitis

Iniciar Tx

AINES,

Esteroides IA

FARMES

(Mtx, CsA,

SSZ, Lef)

Biológicos

(anti-TNF)

Iniciar Tx

tópico

PUVA/UVB

Sistémico:

(Mtx, CsA, etc)

Biológicos

(anti-TNF)

Iniciar Tx

AINES,

Fisioterapia

Biológicos

(anti-TNF )

Iniciar Tx

AINES,

Infiltración

Biológicos

(anti-TNF)

Iniciar Tx

AINES,

Infiltración

Biológicos

(anti-TNF)

Evaluar respuesta y toxicidad

Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) treatment guidelines.(From

Kavanaugh et al.: GRAPPA Guidelines for the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol 2006; 33: 1417-21).


ARTRITIS REACTIVA


ARTRITIS REACTIVAS

DEFINICION:

El término de artritis reactiva se refiere a una

inflamación aguda o crónica, recurrente o

persistente de la membrana sinovial y/o

entesis y con menor frecuencia de las

mucosas, piel o anexos asociada a una

infección previa extraarticular, generalmente

de vías genitourinarias o del tracto

gastrointestinal.


ARTRITIS REACTIVAS

Formas endémicas

Chlamydia trachomatis

Ureoplasma urolyticum

Formas post-disentéricas o epidémicas

Shigella

Salmonella

Yersinia

Campylobacter


Organismos etiológicos


Asociación frecuente

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealyticum

Salmonella enteritidis

Salmonella typhimurium

Shigella flexneri

Shigella dysenteriae

Campylobacter jejuni

Yersinia enterocolitica

Streptococcus sp

D. Flores et al / Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 37–59 41


Organismos etiológicos

Asociación menos común

Chlamydia pneumoniae

Neisseria meningitidis serogrupo B

Bacillus cereus

Pseudomona

Clostridium difficile

Borrelia burgdorferi

Escherichia coli

Helicobacter pilory

Lactobacillus

Brucella abortus

Hafnia alvei

Trophyrema whippelii

Propionibacterium acnes

Bacille Calmette-Guerin

Parásitos Intestinales

D. Flores et al / Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 37–59 41


ARTRITIS REACTIVAS

No se conoce una verdadera prevalencia de la

enfermedad debido a varias razones:

1) con frecuencia es una enfermedad no reportada o

subdiagnosticada

2) varía dependiendo el área geográfica, Chlamydia es más

frecuente en países desarrollados y las debidas a bacterias

enteropatógenas son mas comunes en países en desarrollo.

3) hasta un 36% de las ARe por Chlamydia y 26% de las entéricas

son desencadenadas por infecciones asintomáticas.

4) solo en un 40-56% de los casos con ARe se logra identificar el

agente causal

5) en etapas tempranas los diferentes subgrupos de las

espondiloartritis pueden presentar sobreposición


ARTRITIS REACTIVAS

Se estima que entre 1-10% de pacientes con

infección por Chlamydia y entre 1-4% de con

Campylobacter, Salmonella o Shigella

desarrollarán ARe.

Mas frecuente entre los 18-45 años de edad

La relación hombre: mujer es de 1:1 a 5:1.


ARTRITIS REACTIVAS

Bajas concentraciones de INF-γ favorecen

la persistencia de los cuerpos

elementarios en la célula huésped


ARTRITIS REACTIVAS


ARTRITIS REACTIVAS

La artritis típicamente

aparece 2 a 6 semanas

después del episodio

infeccioso.

Tiene un comienzo

agudo, frecuentemente es

una oligoartritis que afecta

predominantemente rodillas

y tobillos.


ARTRITIS REACTIVAS

Genitourinario

Uretritis

Cervicitis

Cistitis

Hematuria

Hidronefrosis

Ojo

Conjuntivitis

Uveitis anterior aguda

Corazón

Aortitis

Insuficiencia aórtica

Bloqueo cardiaco

Piel

Queratodermia Blenorrágica

Balanitis circinada

Úlceras en mucosa oral


ARTRITIS REACTIVAS

El involucro ocular más común es la conjuntivitis

no infecciosa y puede ser unilateral o bilateral.

Ocurre en 40% de los pacientes y es leve y

transitoria.

También puede ocurrir iritis, uveitis aguda,

epiescleritis y ulceraciones cornéales


ARTRITIS REACTIVAS

Balanitis Circinada

Pequeñas úlceras indoloras sobre el

glande del pene y el meato uretral,

ocurren en del 25-50%

En pacientes no circuncidados

puede pasar inadvertida


ARTRITIS REACTIVAS

Queratodermia Blenorrágica

Lesión cutánea hiperqueratósica,

empieza como vesículas claras sobre

una base eritematosa, progresa a

máculas, pápulas y nódulos.

Ocurre en 10% de pacientes y es

indistinguible de la psoriasis pustular.


ARTRITIS REACTIVAS

Úlceras Orales

A menudo son no dolorosas y

se localizan en paladar,

lengua, carrillos.


ARTRITIS REACTIVAS

Cambios Radiológicos:

En 25% de pacientes existe sacroíleitis

unilateral o si es bilateral es asimétrica.

Los sindesmofitos son asimétricos, escasos

y a diferentes niveles.


ARTRITIS REACTIVAS

El Líquido Sinovial

Es estéril, con cuentas de leucocitos

de 5,000 a 25,000 con un predominio

de células polimorfonucleares.

Los niveles de complemento en el

líquido sinovial están aumentados.


ARTRITIS REACTIVAS

Diagnóstico

1. Cultivos uretral y/o endocervicales

pueden ser negativos al momento de

la artritis.

2. Serología para IgG e IgA: sensibilidad

de 76% y especificidad del 85%.

3. PCR.


ARTRITIS REACTIVAS

Diagnóstico

PCR

Presente en el 65% de los pacientes con

Artritis Reactiva, sin embargo, se ha

encontrado positivo en 21% de enfermos

con Artritis Reumatoide y 14% en

Osteoatrosis.


ARTRITIS REACTIVAS

Diagnóstico

Cuadro clínico típico de Artritis Reactiva

Cervicitis/Uretritis previa

Probabilidad pre-test 50%

No Cervicitis/Uretritis previa

Probabilidad pre-test 12%

Serología + (77%) o

Urocultivo + (93%)

Serología +

(31%)

Urocultivo +

(63%)

PCR + (72%)

LS, MS

B27 + (60%) B27 + (85%)


ARTRITIS REACTIVAS

Existe una alta proporción de remisión

espontánea de la enfermedad en menos de 6

meses y sólo un 30% evolucionan a una forma

crónica.

Los principales factores de mal pronóstico son:

1. la naturaleza de infección desencadenante

2. el género masculino

3. la presencia de artritis recurrente

4. antecedentes familiares de espondiloartritis

5. HLA-B27 positivo

6. artritis persistente

7. manifestaciones extra-articulares


ARTRITIS REACTIVAS

Tratamiento:

1. AINES

2. Doxiciclina 200 mg/día por 3 meses o

Azitromicina 1 gr como dosis única

En formas post-uretrales por Chlamydia.

En casos refractarios:

1. Sulfasalazina

2. Metotrexate

3. Azatioprina

4. Anti-TNF


ESPONDILOARTRITIS ASOCIADAS A

ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL

(ENTEROPATICAS)


ESPONDILOARTRITIS ENTEROPATICA

Dos tipos de afección:


Espondilitis. Con una sacroilitis muy semejante a la de la

Espondilitis anquilosante que no guarda correlación con

los períodos de exacerbación de la enfermedad

inflamatoria intestinal.


Artritis periférica. A menudo transitoria, oligoarticular,

migratoria, no erosiva y que aparece en brotes

asociados a exacerbación de los síntomas intestinales.


Manifestaciones extra-intestinales de

enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerativa

Artritis periférica 10-20% 5-10%

Sacroiliitis/artritis axial 2-7% 2-7%

Artritis séptica Rara No reportada

Eritema nodoso < 9% ?

Eritema multiforme Rara ?

Pioderma

0.5% 0.3–0.4%

gangrenoso

Aftas/ulceras Rara 8%

Nefrolitiasis (oxalato)


Prevalencia en

CUCI

Crohn

Curso clínico

Tipo de EII

ARTROPATIAS ENTEROPATICAS

ARTRITIS PERIFÉRICA Y

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Asociación con CMH

Tipo 1

(oligoarticular)

3.3%

6.0%

artritis

autolimitada

recaída en

85%

HLA-B27, -B35,

-DRB1 *0103

Tipo 2

(poliarticular)

2.5%

4.6%

artritis persistente

recaída en

30–40%

HLA-B44


ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADAS

Como su nombre lo indica estos

padecimientos comparten características

clínicas, radiográficas, genéticas etc. con

las espondiloartritis pero no se pueden

incluir en algunas de las categorías ya

definidas.


Posible algoritmo de cribado para EsP axial en

pacientes con dolor lumbar crónico


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Espondiloartritis axial

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