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ANEXOS - Ministerio de Cultura

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ANEXO 2<br />

FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN PERSONAS JURÍDICAS<br />

FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN PERSONAS JURÍDICAS<br />

CONVOCATORIAS DE ESTÍMULOS 2013 - MINISTERIO DE CULTURA<br />

Nota: El participante que no diligencie el formulario en su totalidad, no lo firme y no especifique en qué<br />

convocatoria o en qué área participa quedará automáticamente <strong>de</strong>scalificado.<br />

INFORMACIÓN DE LA CONVOCATORIA EN LA CUAL PARTICIPA:<br />

Nombre <strong>de</strong> la convocatoria: ______________________________________________________________<br />

Área temática: ________________________________________________________________________<br />

Título proyecto u obra: __________________________________________________________________<br />

Seudónimo (si aplica): __________________________________________________________________<br />

Categoría (si aplica):____________________________________________________________________<br />

Información don<strong>de</strong> realizará el proyecto (si aplica):<br />

Departamento: ____________________Ciudad/municipio: _____________________________________<br />

INFORMACIÓN GENERAL<br />

Nombre / Razón Social: _________________________________________________________________<br />

NIT: ____________________________ Naturaleza: Pública Privada<br />

Departamento: ____________________Ciudad/municipio: _____________________________________<br />

Dirección: ____________________________________________________________________________<br />

Número telefónico: _________________________ Número celular: ______________________________<br />

Correo electrónico: _____________________________________________________________________<br />

Página web: __________________________________________________________________________<br />

INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL<br />

Nombres y apellidos: ___________________________________________________________________<br />

Tipo <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación: C.C C.E Pasaporte<br />

Número: _________________________Lugar <strong>de</strong> expedición: ___________________________________<br />

Número telefónico: _________________________ Número celular: ______________________________<br />

Correo electrónico: _____________________________________________________________________<br />

INFORMACIÓN DEL CONTACTO EN LA ENTIDAD<br />

(Si el contacto es el Representante Legal por favor <strong>de</strong>je este espacio en blanco)<br />

Nombres y apellidos: ___________________________________________________________________<br />

Número telefónico: _________________________ Número celular: ______________________________<br />

Correo electrónico: _____________________________________________________________________<br />

OTRA INFORMACIÓN<br />

¿La persona jurídica ha recibido recursos <strong>de</strong>l Estado para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l proyecto u obra que presenta?<br />

Sí No ¿Cuáles? __________________________<br />

1<br />

572 • Convocatoria <strong>de</strong> Estímulos 2013

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